TYPHUS. — MÉNINGITE CÉRÉBRO-SPINALE. ÉTIOLOGIB
présente au moins un cas à l'hôpital militaire de Philippeville : nous avons compulse le registre des décès de cet établissement et nous y avons trouvé mentionnés explicitement 12 cas de méningite cérébro-spinale dont 2 sur des militaires; nous-méme en avons observé 4 cas. Nous avons actuellement dans notre service un jeune soldat du S"* zouaves qui huit jours après son arrivée au corps fut atteint d'une méningite à début très-bruyant et est aujourd'hui guéri.
En Suède on observe encore 100 cas en moyenne chaque annnée.
En Allemagne cette môme tendance à se perpétuer sous forme de cas sporadiques ou d'épidémies restreintes s'accentue de plus en plus : « La méningite, écrit Leyden (/. c, p. 304), semble à présent avoir élu droit de domicile dans notre pays et elle se montre sous la forme sporadique. mais avec une intensité plus grande à certaines époques de l'année. A Kônigsberg nous avons pu en observer un certain nombre de cas presque chaque année, surtout en hiver ; quelquefois le- nombre a été assez considérable pour qu'on ait pu prononcer le nom de petite épidémie. Nous avons eu également l'occasion de constater cette maladie à Strasbourg. » Depuis que ces lignes ont été écrites on a signalé en 1879 à Brcslau 50 cas de méningite cérébro-spinale à côté d'une épidémie de fièvre récurrente (Spitz), en 1870-80 à Leipzig 30 cas (Strumpell) et la même année des cas assez nombreux à Hambourg. En 1881 un commencement d'épidémie se déclara sur la garnison et la population civile de Dresde et fut étouffé par des mesures d'hygiène (évacuation et désinfection des casernes).
Depuis 1869 la méningite est endémique dans quelques villes d'Angleterre (Birmingham, Dublin).
En Amérique la méningite a exercé de grands ravages depuis le commencement du siècle : de 1806 à 18^29 elle fait une série d'épidémies (loy. Jaccoud, Traité de Path. int. Appendice, p. 276). En 1842 elle renaît pour ne plus s'éteindre jusqu'à nos jours. Nous la trouvons en 1842 dans le Tennessee et l'Alabama; de 1845 à 1847 dans l'Illinois, l'^Vrkansas, la Nouvelle-Orléans et encore TAlabama ; en 1856-57 à New- York et dans la Caroline du Nord, et enfin dans l'hiver 1862-1863 pendant la guerre de sécession elle se montre de nouveau dans ce dernier Etat et dans plusieurs autres. Eu 1872 on constate à New -York et à Boston une recrudescence de l'épidémie de méningite qui couvait dans ces deus villes, de môme qu'à Philadelphie, depuis plusieurs années et à la même époque la maladie apparaît pour la première fois dans le Canada, à Montréal.
ÉnoLOGiE. — La méningite épidémique a une prédilection marquée pour les climats septentrionaux et pour la saison froide : on a remarqué qu'elle se montrait de préférence pendant les hivers rigoureux. En France sur 52 épidémies 2 seulement ont été exclusives à Tété, tandis que 23 ont régné en hiver et 13 ont été communes à l'hiver et au printemps. Habituellement le retour de la saison chaude a fait cesser les épidémies. Malgré tous ces faits il est incontestable que le froid n'est qu'une cause
TYPHUS. — HéNIlIGITB CÉRéBRO-SPINÀLE. ÉTIOLOGIB. 53
occasionnelle, car la plupart des hivers rigoureux se passent sans méningite et les épidémies d'été, pour rares qu'elles soient, ont été notées quelquefois.
L'altitude, le sol et en particulier sa nature marécageuse, n'ont aucune action sur le développement de la méningite. Par contre, les prédispositions individuelles sont des causes de premier ordre. On sait que les maladies infectieuses et contagieuses frappent les soldats à la manière des enfants et que Tépidémiologie militaire et Tépidémiologie infantile ont beaucoup de points de ressemblance. La méningite épidémique justifie au plus haut degré ce rapprochement, car elle sévit de préférence sur les enfants et sar les soldats. Les épidémies militaires comptent parmi les plus fréquentes : ainsi sur les 57 épidémies de France 39 fois la population militaire fut seule atteinte et 11 fois elle le fut concurremment avec l'élément civil. Les jeunes soldats sont les plus éprouvés, l'arrivée des recrues apporte un aliment certain à l'épidémie, fait commun à beaucoup d*autres maladies infecto-contagieuses : pendant la première année de service rhomme non encore acclimaté à la vie militaire est bien plus exposé à contracter la maladie que d ms les années ultérieures. Ainsi à Saint- Etienne en 1848, sur deux escadrons de dragons, tous vieux soldats, et sur 1,100 hommes venant de l'armée d'Afrique, logés dans une caséine qui laissait beaucoup à désirer sous tous les rapports d'air, d'espace et de propreté, il n'y eut que six malades dont trois succombèrent, tandis que sur 1,100 hommes du 22"* d'infanterie légère, presque tous de nouvelles recrues, dont la caserne était dans les conditions les plus favorables, il y eut 107 sujets atteints et 30 morts. L'armée est plus éprouvée que la population civile parce qu'elle est formée d'éléments jeunes, vivant en commun, au milieu desquels la maladie se propage et se perpétue aisément. Mais l'élément civil est loin d'élre toujours épargné; nombre d'épidémies ont porté sur lui exclusivement, par exemple, en Suède, en Danemark et en Amérique. Dans ces cas les 6/7 au moins des malades étaient âgés de moins de 20 ans et dans certaines épidémies la victime la plus âgée n'avait pas 14 ans. De 1 à 6 mois l'immunité semble absolue ; quelques malades ont moins d'un an, mais la seconde enfance et l'adolescence sont particulièrement prédisposées. Cependant on observe des cas à tous les âges, même après la cinquantaine.
La méningite épidémique est une maladie transmissible, et la plupart des cas ont pour origine la contagion. La preuve de la contagion n'est pas toujours facile à établir de même que dans la diphthérite, et l'extension se fait comme dans cette dernière maladie par un contact intime et par cas peu nombreux à la fois. A Avignon trois femmes attachées à l'hospice où sont traités les militaires sont atteintes successivement : ce sont une sœur, une lingère et une infirmière : cette dernière est frappée en soignant une jeune fille atteinte de méningite et elle meurt en très-peu de temps (P.-E. Chauffard). Une caserne transmet la maladie aux casernes rapprochées et à la population avoisinante ; un corps de troupe infecte
souT. met, Mta, n om. XXX\U — 3
34 TYPHUS. — MÉMINGITE céaéBROHBPUlÂLE. ÉTIOLM».
SCS gîtes d'étape et ses garnisons successives : témoin le 18* léger qui contamine successivement Rocbefort, Versailles, Chartres et jusque Metz, a En Suède Taffection a progressé du sud au nord pendant six aos, reprenant chaque hiver naissance dans les lieux où elle s'était éleinte pendant Tété précédent et où sans doute elle avait laissé des germes de sa reviviscence, atteignant successivement chaque province sans ea ménager aucune» semblable en cela aux maladies virulentes dont la traînée épidémique est habituellement ininterrompue de leur point de départ à l'extrémité de leur parcours. La filiation de la méningite par contagion semble mieux établie encore en deux épisodes de sa marche sur rOrient; la garnison autrichienne de Lissa a été atteinte en 1868 a la suite de l'arrivée de matelots venant de Pola où régnait la maladie ; à Nauplie en 1869 le premier cas fut celui d'un malade qui en 20 heures succomba dans une auberge de la ville : or» cet individu arrivait de Gythion où la méningite avait déjà fait plusieurs victimes » (Léoo Colin» p. 691).
L'encombrement, l'air confiné» les logement» humides et bas, la raalproprelé, la misère» préparent un aliment au germe de la méningite comme à celui de toutes les maladies infectieuses en général : on a remarqué que dans le civil la classe ouvrière était presque seule atteinte, et d'autre part les casernes surchargées d'habitants ont été accusées par presque tous les médecins militaires dans les diverses épidémies comme les vrais foyers de la maladie.
Mais toutes les causes que nous venons de passer en revue sont purement occasionnelles» aucune d'elles ne fournit la solution vraie du problème étiologique. La méningite épidémique» maladie transmissible et infectieuse» est liée forcément à l'existence d'un microbe qui envahit tout l'organisme et a vraisemblablement son siège de prédilection dans les méninges : à ce double point de vue elle se place à côté de la ra^e. En outre une affection aussi nettement caractérisée dans ses symptômes que l'est celle qui nous occupe doit re/et;er d'un germe absolument sîen, et nous ne saurions partager l'opinion des auteurs qui veulent Yoir dans la méningite la forme fruste d'une maladie parasitaire telle que U scarlatine, le typlus, l'impaludisme» la grippe. On ne saurait nier que les épidémies de méningite aient coexisté quelquefois avec d'autres maladies épidémiques, mais il ne faut voir dans ce fait qu*une coïncidence, et jamais une identité dans la cause : de même qu'à L. Coliu « la méningite nous semble irréductible en aucun autre type patho^ logique connu ».
A:fAToifi£ PATHOLOGi^}UE. — Daus les cas foudroyants terminés par 1^ mort en quelques heures» les résultats de l'autopsie ont été négatifs, lej lésions n'ont pas eu le temps de se produire ; ce sont, suivant Texpres sion de Leyden, des cas de meningilis sine meningilide^ analogues aui scarlatines ou aux varioles sans éruption. Mais déjà après 12 heures d maladie on a trouvé les lésions caractéristiques.
Ces lésions consistent en une inflammation purulente de la pie*mèr
TYPHUS. — MSEUIIGITI C<AiBa(H8PIlfAI.I. CLUIIQ0B. 55
cérébrale et rachidienne. La convexité du cerveau eat recouverte d*un exsudât fibrino-purulent grisâtre ou jaunâtre, opaque, situé entre la pie-mère et Tarachnoîde viscérale; cet exsudât est étalé en couche continue ou ramassé dans les sillons ; à la base l'exsudat occupe les confluents moyens et postérieur, la scissure de Sylvius et le pourtour des nerfs crâniens ; il est particulièrement abondant aussi dans la scissure interhémispbérique. Sur la pie-mère rachidienne l'infiltration purulente existe surtout à la région cervicale et à la région lombaire, tandis que la région dorsale présente des dépôts â peine visibles. La face antérieure de la pie-mère n'est presque pas altérée, tandis que Texsudat forme une bande allongée courant sur sa face postérieure : cette inégale distribution de la lésion doit évidemment être attribuée à ce que le corps conserve pendant le vivant et avant l'autopsie le décubitus dorsal. L'exsudat est liquide dans les cas récents, crémeux et concret dans les cas plus anciens.
La cavité arachnoîdienne et la dure-mère cérébrale ne présentent habituellement aucune altération. La dure-mère rachidienne au contraire est assez souvent recouverte sur sa face interne d'un exsudât fibrineux, et Ziemssen a rencontré 4 fois entre la dure-mère et le canal vertébral une infiltration hémorrhagique. Les ventricules cérébraux renferment dans quelques cas un liquide trouble purulent ; Zenker a constaté une fois ce même liquide dans le canal central de la moelle.
La substance cérébrale est injectée, œdémateuse, parfois ramollie par l'imbibition du liquide méningé ; l'hyperémie peut, dans certains cas, aboutir à des foyers localisés d'hémorrhagie, de ramollissement ou même de suppuration. La substance corticale, la substance blanche et les ganglions centraux présentent ces diverses lésions au même degré.
La rate est constamment augmentée de volume ; dans les cas à marche traînante on la trouve flasque et ridée. Les plaques de Peyer sont tuméfiées, le cœur et les muscles striés présentent la dégénérescence granulograisseuse ou vitreuse. Mannkopfa signalé la myo>^rdite dans une épidémie de méningite cérébro-spinale. Les cellules du foie et du rein sont en état de tuméfaction trouble. Souvent on observe de la broncho-pneumonie ou de la pneumonie lobaire. Klebs a rencontré une endocardite récente. Les diverses séreuses, articulaires, plèvre, péricarde, tunique vaginale, sont souvent le siège d'épanchements séreux ou purulents.
Cluiique. — Les formes cliniques de la méningite peuvent se ramener à trois : la forme moyenne, la forme suraiguê et la forme légère.
Forme commune. — Les prodromes sont rares; quand ils existent, ils durent peu, un ou deux jours au plus, etconsistent en lassitude et céphalée. Ordinairement la scène s'ouvre par un frisson suivi de chaleur, puis apparaissent des douleurs de tête, des vomissements et la raideur caractéristique de la nuque ; la face est vultueuse, le front est ridé et la bouche contractée par la douleur. Cet état constitue la première période que nous appellerons période irritaiive et qui dure de 12 heures à trois jours. La seconde période dite paralytique ^i caractérisée par des phénomènes de
36 TYPHUS. MÉmnGITE CéBéBBO-SPINALI. ANALYSB DES DIVERS STVPTÔMES.
dépression, perte de connaissance, stupeur, face pale, œil sans expression ; il survient des contractures et de l'hyperesthésie, de raccéléralioD du pouls et de la respiration, de la constipation et de la rétention d'urine. Celte période est très- variable quant à sa durée et à son intensité : elle est de deux à trois semaines lorsque la maladie doit avoir une issue heureuse, et dans ce cas on assiste à une diminution graduelle des symptômes; quand au contraire elle se termine par la mort, celle-ci survient au cinquième ou huitième jour deJa maladie; les traits se relâchent, la pupille se dilate, Tœil est souvent dévié par le strabisme, injecté ; les contractures des membres sont remplacées par des mouvements automatiques, de la carphologie; la somnolence fait place au coma, l'insensibilité est complète, le pouls est large, mou, sans résistance, ou petit et irrégulier. Des palpitations violentes soulèvent la région précordiale, les bruits du cœur sont soufQés, les mouvements respiratoires se répètent à de plus lonjs intervalles ; ils sont irréguliers, suspirieux. Une transpiration abondante recouvre la face et le tronc, la peau se cyanose, les extrémités se refiroidissent (Laveran). A côté de ces cas moyens il existe des cas suraigus où la mort arrive en 6-36 heures. L'individu est frappé brusquement en pleine santé, il ressent des maux de tête, puis surviennent des convulsions, des vomissements, de la raideur de la nuque, enfin de l'oppressiou et du collapsus. a Des militaires, dit Tourdes, tombaient comme foudroyés, et l'on transportait à l'hôpital dans un état désespéré des homma qui peu auparavant faisaient leur exercice sans se plaindre.
A l'opposé de ces cas il en est d'autres où la maladie est à peine ébauchée : une légère raideur de la nuque, un peu de céphalalgie sans rien plus ; ces symptômes persistent une quinzaine et se dissipent ensuite. Entre ces formes bénignes, abortives, et les formes foudroyantes, il y a toute une gamme de nuances intermédiaires.
Analyse des diveos syuptôhes. — La céphalcUgie ne manque jamais : elle occupe le front et les tempes et est d'habitude très-violente, airscbe des cris aux malades ; elle est parfois si poignante que les malades lancent des coups autour d'eux, renversent tout ce qui est a leur portée, enragés par le fait de la douleur ^ suivant l'expression de Tourdes. La nuit ils sont réveillés par la douleur et poussent le cri hydrencéphalique.
Les vomissements sont précoces; ils cessent ordinairement à une période plus avancée de la maladie, mais peuvent persister et compro^ mettent alors la nutrition.
La rétraction du ventre et la constipation sont la conséquence de U contracture des intestins qui tient elle-même^ comme les vomiseemeots, t l'irritation du pneumogastrique.
Les mouvements respiratoires sont accélérés, mais réguliers, dans te cas moyens, accélérés et irréguliers dans les cas graves ; à la périod ultime les muscles de la respiration se paralysent et la mort arrive pa asphyxie : le phénomène respiratoire de Cheyne-Stokes n'est pas rare. L méningite épidémique se complique volontiers de pneumonie ; in^ers^ ment celle-ci se complique fréquemment de méningite en tempe d*ép
TYPHUS. — MÉniNCITE OÉRÉBBO-SPIRALE. AKALTSB DBS DIVERS STXPTÔBBS. 37
demie. La fréquence des pneumonies dans le cours de la méningite cérébro-spinale est très-variable suivant les épidémies : rares à Dantzig^ elles se sont montrées nombreuses en Amérique.
Vherpès a été observé dans la moitié des cas au moins, le plus souvent à la face et aux oreilles, plus rarement sur le tronc et sur les membres» Dans certains cas on a observé sur le tronc quelques taches de roséole disparaissant sous la pression et parfois une éruption presque confluente de péiéchies ; ces exanthèmes ont été tellement fréquents et prononcés en Irlande et en Amérique que la maladie en a reçu les noms de purpuric fever cl de spotted fever. On a noté, mais plus rarement, un exanthème scarlatiniforme, de l'urticaire, des sugillations, de la varicelle et d'autres manifestations cutanées.
Les séreuses peuvent s*enflammer et souvent Texsudat tourne rapidement à la purulence : les péricardites, les pleurésies, les arthrites purulentes, ont souvent été signalées au cours des épidémies de France, et Klebs les a constatées également en Allemagne. On a trouvé du pus dans les gaines tendineuses et jusque dans la vaginale.
Uurine est claire, acide, abondante malgré la fièvre, et renferme souvent de Talbumine, rarement du sucre. Traube a attiré rattcnlionen 1873 sur Phydnirie de la méningite cérébro-spinale épidémique. La cystite et la néphrite sont rares, de même que la paralysie isolée de la vessie sans paraplégie : mais pendant la durée du coma il peut survenir de la rétention d'urine.
La nutrition est très-compromise dans les cas à longue durée; la désassimilation est rapide en raison de la continuité de la fièvre, de Tinsomnîe et de la douleur, et Talimentation est souyent impossible à cause des vomissemeuts et du spasme œsophagien. Alors les sujets succombent à rinanition avec une maigreur squelettique que Klebs a comparée à celle des eancéreux et des phthisiques.
Le pouls est le plus souvent accéléré, parfois ralenti. Quand dans la deuxième période il devient extrêmement rapide (jusqu'à 160^), probablement par suite d'une paralysie du pneumogastrique, le pronostic est à peu près désespéré.
La température n'a rien de caractéristique dans sa marche : elle monte rapidement après le frisson initial; dans les cas à marche rapide elle conserve un niveau continu très-élevé (40* et au-dessus, on a noté une fois 43^,75) jusqu'à la mort. Dans les cas à marche lente la courbe est irrégulière avec des rémissions qui durent quelques jours, puis survient une nouvelle ascension quelquefois très-forte : on peut observer trois ou quatre récurrences analogues. La défervescence est rarement brusque, habituellement lente. Dans certains cas, pendant tout le cours de la maladie la température se maintient à un niveau peu élevé et les symptômes nerveux se continuent pendant des semaines avec quelques simples mouvements fébriles passagers.
La raideur de la nuque est avec la céphalalgie le symptôme le plus constant de la maladie : elle est due à une contracture réflexe des muscles
38 TYPHUS. MÉRIKGITE CéRÉBRO-SPIIlALB. DIAGMOSTIC.
de la nuque, notamment du splénius. Lorsque le malade est couché cette raideur n'est pas toujours très-appréciable à foeil, mais, pour peu quil essaie de fléchir la tête ou qu'on cherche soi-même à la fléchir, le symptôme se montre aussitôt dans toute sa netteté. Les mouvements de rotation restent possibles. La raideur de la nuque occasionne une douleur trèspénible, plus pénible souvent que la céphalalgie elle-même. Leyden a vu dans deux cas, à une période avancée de la maladie, la raideur remplacée par une paralysie des muscles de la nuque.
La rachialgie peut occuper toute la longueur de la colonne vertébrale, mais elle est quelquefois limitée et toujours plus prononcée aux lombes; la pression des apophyses est douloureuse, le malade ne peut se dresser dans le lit qu'au prix de grandes souffrances, et dans certains cas la contracture réflexe des muscles racliidiens est telle qu'elle empêche tout mouvement et que le malade est obligé de garder le décubitus latéral et ressemble à un tétanique ; pour peu qu'il y ait encore du trismus et de la contracture des membres, ce qui arrive parfois, la ressemblance avec le tétanos devient complète.
Vhyperesthësie manque rarement, elle est cutanée et musculaire; elle occupe surtout les membres inférieurs qui sont fréquemment aussi le siège exclusif de douleurs irradiées ; Hirsch parle de douleurs épigastriques souvent très-pénibles.
Les symptômes cérébraux autres que ceux déjà cités sont de riasomnie, de l'inquiétude, de la stupeur, du délire, des hallucinations et plus tard de la somnolence et du coma.
Des convulsions épileptiformes généralisées ont été observées^ en particulier chez les enfants. Les convulsions du facial et le nystagmus sont communes, de même que le spasme pharyngé et œsophagien.
Les paralysies appartiennent à la seconde période ou à la convaleseen:e : elles dérivent surtout des lésions des troncs nerveux dans leur trajet intra*crànien ou intra-rachidien, il est rare qu'elles reconnaissent une origine centrale : leur siège le plus fréquent est roculo-moteur commun (dilatation de la pupille, strabisme divergent, chute de U paupière supérieure), l'oculo-moteur externe (strabisme convergent) ou le facial ; elles ont le caractère des paralysies d'origine périphérique.
Organes des sens. — L'inflammation peut se propager le long dunert acoustique jusqu'au labyrinthe et même à Toreille moyenne : il en insulte une surdité le plus souvent incurable. Elle peut également descendre le long du nerf optique et gagner le globe oculaire où elle détermine une panophthalmie avec rougeur de la conjonctive, chémosU< ulcérations de la cornée : une amaurose persistante ou temporaire est la conséquence de ces lésions.
DiÀGNOSTiG. — Le tableau clinique est tellement caractéristique que le diagnostic n'est pas difficile : les tout premiers cas peuvent être pris pour une méningite idiopathique, mais celle-ci est très-rare et la multiplication des cas lève bientôt tous les doutes. Lorsqu'il survient deux eu trois cas isolés comme ceux qu'on signale de distance en distance
TYPHUS. — VÉKISGITB c£RÉBR(HSPnVALE. DUGNOSHC. 39
^ans Tarmée et la population civile, il sera le plus souvent impossible d'affirmer que Ton a affaire h une petite épidémie de méningite infectieuse : mais, si le lieu où Ton observe a été anciennement un des théâtres favoris de la maladie, si de distance en distance il s'est montré au même endroit des cas éloignés de méningite cérébro-spinale, il y aura •de fortes présomptions en faveur de la nature infectieuse de la maladie.
La méningite tuberculeuse a une invasion plus lente, une marche plus traînante, et s'accompagne d'une moindre réaction fébrile.
La confusion avec le tétanos n'est guère possible : dans la méningite le trismus est accidentel et rarement intense, il est le symptôme saillant •dans )e tétanos ; ce dernier en outre se distingue par l'absence de fièvre, de céphalalgie, de vomissements, et par l'intégrité de l'intelligence.
Dosée et prorosug. — La durée est très- variable : nous avons vu que la maladie peut tuer en quelques heures ; ordinairement la mort arrive dans les 6 premiers jours. Les cas moyens mettent 15 à 20 jours pour arriver à la convalescence, mais généralement la durée est beau- -coup plus longue ; 6 semaines ne représentent pas une durée exceptionnelle, au contraire; souvent la maladie se prolonge 2 ou 3, voire même 6 mois, et davantage encore, en tenant compte des maladies consécutives.
La méningite épidémique est d*une gravité extrême : dans les épidémies de France la moyenne de la mortalilé a été de 61 7o ^^^^s la population militaire, de 65 Vo d^^s 1^ population civile ; elle s'est élevée jusqu'à 90 Vo d*o^ l'épidémie de Douera (Algérie). Hirsch lui assigne une moyenne de 37 */o. Les variations dans le chiffre de la mortalité s'expUcpieraient d'après L. Colin : 1^ par la facilité avec laquelle certaines statistiques admettent les cas aborlifs ; 2^ par la fréquence des pneumonies dans certaines épidémies (Amérique) ; 3^ par la proportion variable des enfants atteints, la méningite étant beaucoup plus grave à cet âge de la vie; 4* par les conditions antérieures mauvaises du groupe atteint (78 Vo âu bagne de Rochefort). Nous croyons en outre que le poison de la méningite, comme celui de toutes les maladies infectieuses et virulentes, possède une intensité variable suivant les épidémies. Dans chaque épidémie prise en particulier cette intensité va eu décroissant, les premiers cas étant toujours les plus graves : on voit que c'est tout l'inverse de ce qui se passe pour d'autres maladies infectieuses telles que le typhus, la fièvre typhoïde, et que sur ce point la méningite se rapproche des maladies virulentes.
Plus l'invasion est violente, plus le cas est grave, mais exceptionnellement des cas à début foudroyant peuvent guérir et des cas à début insidieux prendre subitement une tournure grave. Nous avons eu l'occasion de voir récemment à l'hApital de Philippeville un jeune soldat arrivé au corps depuis 8 jours et atteint brusquement de symptômes très-Tiolents de méningite : douleur de tête très-vives, perte de connaissance, agitation telle que trois hommes étaient employés à maintenir le malade dans son lit; sous TinDuence des émissions sanguines locales
40 TYPHUS. — ii£hui6itb céb.-spimale. compuc. prophtlaiib it ruinMERT.
et d'injections morphinées cet état bruyant se calma au bout de 20 heures ; le coma se prolongea quelques jours, il y eut du stiabisme, de la diplopie, mais le malade entrait en conyalescence dès le 10' jour. La qualité de jeune soldat, l'absence de toute cause appréciable et l'apparition sporadique habituelle de cas semblables à Phh lippeyiHe, nous permettent de croire que nous avons eu affaire dansa cas à une méningite infectieuse.
C*est chez les enfants au-dessous de 3 ans que le pronostic est plus sérieux ; dans la seconde enfance et la jeunesse il est meilleur qu'a toat autre ftge; il est plus mauvais chez la femme que chez rhoiume. Les signes fâcheux sont : les symptômes de dépression, les convulsions, les vomissements incoercibles, l'inanition.
CoMPucÀTioNs. — Les inflammations avec tendance suppurative des séreuses ont été mentionnées : elles constituent, de même que la diarrhée, l'ictère et la néphrite, des complications sérieuses aggravant encore le pronostic. La maladie peut laisser comme conséquences de la faiblesse intellectuelle, de l'anamnésie, de la céphalalgie et des paralysies i rome hémi, para ou monoplégiques. Le pronostic de ces accidenta consécutifs est en général assez favorable, quoique la durée puisse en être longue. Les affections de l'œil ou de l'oreille qui se déclarent au cours de li maladie sont souvent rebelles à tout traitement et laissent une infirmité persistante.
Prophylaxie et TRArrEMEirr. — La prophylaxie est celle des maladies infectieuses en général : évacuation, désinfection, aération des casernes et des habitations contaminées. Si une épidémie se déclarait dans une ville, il faudrait ne pas y envoyer de recrues, celles-ci étant la principale proie du fléau : si elles étaient arrivées, on s'empresserait de les licencier. Oo fera camper les régiments atteints et on évitera leur contact avec la population.
La saignée générale doit être proscrite d'une façon absolue. Les «ngnées locales^ sangsues ou ventouses, sont indiquées pour combattre la céphalalgie et la rachialgie et leur emploi est en général suivi d*onboo effet. Il ne faut pas dépasser 12 sangsues à la fois et ne pas y revenir trop souvent pour ne pas anémier le malade. Le froid sous forme de vessies de glace placées sur le front ou de coussins en caoutchouc remplis d'eau avec des fragmenta de glace est un excellent moyen, à la coodition d'être employé d'une manière ininterrompue. Les bains froids et les affusions doivent être rejetés, parce qu'ils nécessitent des manœuvres douloureuses et que d'ailleurs Thyperthermie n'est jamais que passagère. Le calomel à dose fractionnée ou massive, la quinine à forte dû$< (M% 50 en 2 ou 5 fois) peuvent être employés. Les douleurs seront cal mcespar les injections hypodermiques de morphine (1 à 2 centigramme!^ eu l'extrait d'opium (3 à 5 centigrammes) ou encore le chloral (0 '', 50 i 5 grammes). A Boston, Read a employé avec succès l'extrait de bi'lla donc : il donnait 7t« de grain d'extrait toutes les 4 heures. L'iodure d< potassium pourra être employé pour favoriser la résorption des exsudais
ULCÉRATION. ULCÈRE. — défucition. 41
Gu. Biocssàis et Boumk, Résumé des docomeoU eoroyés au Conseil de santé de la méningite cérébro-spinale épidémiquef io Ree, deê mém* deméd, mt'/., l'*»érief t. LIY, et 2* série, t. IX, p. 1. — TouioBS, Hist. de la méningite cerebr.-sp. qni a rég:né k Strasbourg en 1840 et 41. Paris, iM3. — HnscB, Hist. u. geogr. Pathologie.— L. Latbur, Art. Méningite cerebr,-9pin.^ in. Dirt. eneycl. de» Se. méd.^' k, Lateban, Traité des mal. et épid. des années. — L. GoLm, Traité des mal. épidemiqucs. — Jâccocd, Traité de Path. int., p. 271, où on trouvera des indications bibliographiques très-eomplètes. — Lktdek, Traité clin, des mal. de la moelle épinièr«, trad. Eugène Richard et Yirj. Paris, 1870, p. 303.
Eugène Richard.
UliC^RATIOM. UliCÈRE. — DÉFUfmoii. — Nous nous contenterons de la dé6nition habituelle et nous dirons : Un ulcère est une perte de substance des téguments qui montre peu ou point de tendance à la dcatriscUion. — On voit combien cette définition est élastique. Où conunence en effet cette tendancie d'une solution de continuité à devenir persistante ou même incurable? Les auteurs ont essayé de nous renseigner à ce stijet. J.-L. Petit a écrit : a Qu'une plaie ne se réunisse pas en vingt ou trente heures, que par conséquent elle suppure et qu'il s'y forme une cicatrice sensible, cette solution de continuité suppurante n'est plus une plaie, mais un ulcère ». B. Bell et Samuel Cooper adoptent cette opinion. On le voit, les chirurgiens sont sévères pour le^ phies, et, à les en croire, le plus grand nombre de celles-ci devraient porter le nom d'ulcères. Au contraire, Boyer tombe dans un excès opposé et dit : c La plaie est une solution de continuité qui tend vers la guérisoo, tandis que l'ulcère persiste indéfiniment, entretenu par quelque vice local ou par quelque cause interne qui en retarde ou en empêche la guérison ». Or on sait que les ulcères peuvent guérir, lentement, il est vrai, mais d'une manière définitive : nous ne saurions donc adopter ni l'opinion de J.-L. Petit, ni celle de Boyer. D'ailleurs nous ne voyons pas bien l'importance qu'il peut y avoir à mettre tel ou tel nom sur une aflection comme les ulcères. Les caractères de cette lésion sont trop peu tranchés pour qu'on puisse tracer dans tous les cas une ligne de démarcation entre la plaie et l'ulcère. Nous laisserons donc de côté ces distinctions subtiles et nous n'envisagerons que les cas bien tranchés. Enfin nous ne savons pourquoi Billroth définit Tulcère : Une perte de substance cutanée. Le mot ulcère doit s'entendre aussi bien à propos des muqueuses qu'à propos des téguments cutanés. On connaît en effet les ulcères de l'estomac, de l'intestin, etc.
Quant au mol ulcération, il a été pris par les auteurs dans deux sens différents. Pour les uns, Tulccration est un petit ulcère. C'est ainsi qu'on dit : ulcération du col utérin, ulcération intestinale. Ces expressions sont assez impropres, surtout cette dernière (ulcération intestinale), quand elle s'applique aux pertes de substance de la muqueuse intestinale dans le cours de la fièvre typhoïde. Ces solutions de continuité ont en effet une tendance très-marquée à la guérison, et, sauf des cas exceptionnels, elles suivent une marche fixe et pour ainsi dire prévue à l'avance. Pour
4'2 ULCÉRATION. ULCÈRE. — divisio:^.
d'autres (Follin, Littré, Compendium de chirurgie) V ulcération est le processus pathologique qui produit Vulcère. C'est à cette dernière définition qu'il y a lieu de se rattacher. Elle est plus conforme à la nomenclature de la pathologie générale et aux expressions eimilaircs, par exemple, cicatrice, cicatrisation, etc.
Nous résumerons donc ainsi cette trop longue discussion par les deux déGnitions suivantes :
V ulcère est une perte de substance des tégumeuts qui montre peu ou point de tendance à la cicatrisation;
Vulcération est le processus pathologique qui produit Culcère.
Division. — Les anciens chirurgiens essayaient de classer les ulcères d'après des caractères tout à fait secondaires. C'est ainsi que les notions tirées du siège, des complications ou du traitement, intervenaient pour la plus large part dans ces classifications. Mieux inspirés, les chirurgiens modernes ont cherché à classer les ulcères d'après les notions et iologiques : d'où la grande division des ulcères en ulc. purement locaux et ne dépendant d'aucune maladie générale (ulc. locaux de B. Bell, ulc. simple, ulc. idiopathiques de Billroth), et en ulc. symptomatiques dépendant de quelque désordre constitutionnel (ulc. généraux de B. Bell, ulc. symptomatiques, ulc. diathésiques de Follin, ulc. spécifiques de Rigaud). Cest *à Benjamin Bell que nous devons cette division fondamentale. Et pour tant de cette division si rationnelle et si simple la plupart des auteurs n'ont tiré que des classifications compliquées et artificielles. Des variétés trop nombreuses ont été créées. Des lésions, qui n'étaient que de simples complications (ulcères sinueux, fistuleux, purulents), ont été érigées en véritables espèces. Les ulcères locaux forment une catégorie beaucoup moins nombreuse que ne le croyait Benjamin Bell. Voici d'ailleurs comment cet auteur divisait les ulcères. Les ulc. locaux sont de huit sortes; ce sont : 1" l'ulc. purulent simple; 2"* l'ulc. vicié simple* 3* l'ulc. fongueux; 4"* l'ulc. sinueux; 5* l'ulc. calleux; 6** l'ulc earieux; 7" l'ulc. cancéreux; 8* l'ulc. cutané ou dartreux. Les ulc.g^iw raux se divisaient en : 1"* ulc. vénérien; 2® ulc. scorbutique; 3" ulc. scrofuleux. On voit que B. Bell faisait rentrer dans les ulcères locaux l'ulcère cancéreux et l'ulcère cutané dartreux, affections qui sont aujourd'hui considérées comme étant sous la dépendance d'un état général constitutionnel. Nous ne reproduirons pas les classifications des auteurs qui ont suivi B. Bell (Boyer, Richerand, Blandin). Elles se ressemblent toutes comme disposition générale et comme complication; sauf quelques points de détail, c'est toujours la classification de Bell. Nous signalerons seulement l'opinion de Delpech (de Montpellier), qui n'admettait comme ulcère que les solutions de continuité dépendant d'une dialhèse. Tout le reste devait d'après lui être décrit avec les plaies, les abcès, les brûlures, etc. 11 n'admettait que quatre espèces d'ulcères : i"" l'ulc. vénérien; 2** l'ulc. scrofuleux; 3* l'ulc. scorbutique; 4* l'ulc. dartreux. D'après les auteurs du Compendium de chirurgie, les ulcères peuvent se diviser en trois groupes : 1^ ulc. sympathiques, c'est-à-dire qui
ULCÉRATION. ULCÈRE. — anatoiiib pathologiqub. 43
coexistent avec «ne autre altération plus grave qu'eux-mêmes , dont ils dépendent et dont ils sont seulement un accident, un sjmptôme. Telles sont les solutions de continuité entretenues par une carie, une néerose, un corps étranger (cautère, parasites), exfoliation d'un tendon, rup* lure d'une veine variqueuse, surface d'un cancer, etc.; 2^ les ulc« généraux de Bell et de Boyer, c'est-à-dire ceux qui se rattachent à quelque disposition vicieuse de la constitution, à quelque diathèse. Ce sont les ulcères vénériens, scrofuleux, scorbutiques, dartreux, teigneux, psoriques, morveux, etc. ; S"" les ulc. qui ne se rattachent pas comme s^ptôme à une affection locale coexistante, et qui d'un autre côté ne reconnaissent point pour cause une altération constitutionnelle, un vice général bien défini : ce sont les ulc. simples. Nous adopterons cette dasaification, sauf quelques modifications de détail. Celles*ci nous paraissent nécessaires : nous pensons en effet que les ulcères cancéreux doivent être placés dans les ulcères d'origine constitutionnelle. Dans la pre<> mière catégorie on ne peut placer que les surfaces ulcérées dans lesquelles l'ulcère s'est produit par la compression d'une tumeur, d'un sarcome^ par exemple; mais on doit en distraire celles où l'ulcère se fait dans la tumeur elle-même, dans le cancer, pair exemple, lorsque celui-ci a envahi les téguments. Nous devons aussi réserver la question des ulcères variqueux, question sur laquelle nous reviendrons à propos de la pathogénie. Comment aussi mettre dans les ulcères généraux les ulcères teigneux dus à la présence de parasites et qui doivent rentrer dans la catégorie des ulcères symptomatiques?En résumé, on doit décrire trois sortes d'ulcères : 1* les ulc. d'origine générale, qui pour nous forment la grande majorité des ulcères (scorbutiques, scrofuleux, tuberculeux, syphilitiques, etc.); 2^ les ulc. symptoma tiques, tels que les définissent les auteurs du Compendium, et enfin 3^ les ulc. simples.
En dehors des plaies entretenues par un traumatisme et prenant ainsi momentanément le caractère d'ulcère, nous verrons que les prétendus ulcères simples doivent le plus souvent eux aussi être considérés comme d'ordre constitutionnel (arthritis, herpétisme). Nous ne parlerons pas de tous les ulcères dont nous avons donné ici les noms; la description de ces affections doit être cherchée aux articles STPHn^is, Tubercules, SgrofXTLE, etc.
Nous ne uous occuperons que des ulcères dits simples, dans lesquels les auteurs rangent les ulc. simples proprement dits et les ulc. variqueux. Nous aurons surtout en vue les ulcères de nature chirurgicale et particulièrement ceux des membres inférieurs.
Akatomie pathologique. — Les lésions évidentes des ulcères et les détails concernant le siège et l'aspect général de ces derniers seront étudiés avec les symptômes. Nous ne parlerons ici que de l'histologie pathologique des ulcères et des lésions des organes voisins en connexion avec la surface ulcérée.
Début de Vulcère. — Dans ces cas, dit Billroth, la peau est rouge et enflammée. Elle est sensible a la pression et en même temps elle est
44 ULCÉRATION. ULCÈRE. — ahatoxib pathologique.
infiltrée d'un liquide séreux. Les cellules épidermiques de la couche de Malpighi prolifèrent alors et la couche superficielle de Tépiderroe ne se kératinise plus comme à l'état normal. La couche cornée de Tépidenne reste mince et peu consistante. Survienne alors le plus léger frollement, cette couche cornée est détruite, la couche de Malpighi est mise à nu et il apparaît une surface suppurante plus ou moins étendue. il est probable qu'à ce moment le repos et des soins de propreté viendraient facilement à bout de ce début d'ulcère. Mais la solution de continuité est si petite que les malades ne s'en occupent guère. Les traumatismes se répètent et la surface suppurante ne fait que s'agrandir. — Le même processus existe sur les muqueuses ; on constate dans les épithéliums les mêmes lésions que sur la peau» et on voit apparaître une surface suppurante analogue à celle de la surface cutanée. On n'a pas souvent l'occasion d'observer l'ulcère au début» si ce n'est lorsque les malades succombent d'une maladie intercurrente. Lorsque l'ulcère est ancien, les lésions sont toutes différentes. Voici celles qui ont été observées.
Peau. — La peau doit être examinée au niveau de l'ulcère lui*méine et dans les parties voisines. Au niveau de l'ulcère, on voit une surface légèrement papillaire formée par des bourgeons charnus. Dans ces points on n^observe que des cellules rondes embryonnaires sans aucune trace de tissu épithélial. A ce niveau la peau a disparu, et au lieu du denne on ne trouve au*dessou8 du tissu embryonnaire que nous venons de signaler qu'un tissu fibreux très-dense. On ne rencontre généralement dans ces points ni glandes sudoripares ni glandes sébacées. Aux environs de l'ulcère on retrouve les différentes couches de la peau, mais singulièrement modifiées. La couche cornée est fortement épaissie. les papilles sont hypertrophiées et, comparées à celles de la peau normale, par exemple à la peau qui avoisine Tulcère dans un point beaucoup plus éloigné, elles paraissent d'un volume considérable. Dans le derme on Toit les vaisseaux dilatés et des cellules embryonnaires nombreuses qui témoignent de l'inflammation de la région. Souvent le derme et le iissu conjonctif sous-cutané sont transformés en une véritable gangue fibreuse. Cette sclérose du derme est telle que les glandes sudoripares et sébacées sont atrophiées. Dans beaucoup de cas même on ne trouve aucun vestigt de ces glandes (fig. 2).
Dans les deux figures 2 on voit reproduites à un faible grossissement la plupart des lésions que nous venons de signaler. Elles montrent un fragment d'ulcère variqueux avec la peau qui l'avobine.
Lésions des artères. — Dans les neuf autopsies où l'état des artères a été recherché, six fois celles-ci ont été trouvées athéromateuses; c'est ce qui résulte d'une autopsie de Pallenc, d'une autre de Rienzi» de cinq autopsies faites par Quénu et de deux autopsies faites par nous même. Ces faits peuvent ne pas paraître très-probants à certains esprits à cause de l'âge des malade autopsiés ; mais nous verrons à propos de l'examen clinique des malades que la coexistence des ulcères variqueui
ULCÉRATION. ULCËRg. — uitoxii pàtholmiqdi.
LeittmitW r
tili
Liodii«|
pour U aéetuia da l<iaipre»loD. Di
inila
première oo
foi( ua rngnuBl di
ipri.
m ale«re. A giocb* de 1i
, llgun (A] on toiL
1» peau Bomule.
1 droilt ik )■ agun IBj
on
roit 11
pci
lu dini
, aa point qui k .
ripproche ua peu
^pln.
de r ulcère.
D^l l« pipill» [al
plia
uiqus
ciTiiiiriuiltipri
Il un «libre
II* \tûoa>
r. plu.
pronoucétt daiu II •«coude Uiture
