UTÉRUS. — PATHOLOGIE
amplialiony la matrice dc pouvait se fixer aux organes adjacents que pir son extrémité inférieure ; la conséquence facile à prévoir de cette disposition nécessaire est la fréquence des déplacements, des versions el de» flexions, suites d'une stabilité insuffisante. Placé en outre entre la vesâif et le rectum et uni à ces organes par des connexions cellulo-vasculaire^. Tutérus les entraine mécaniquement dans sa chute et les force i participer à ses affections inflammatoires ou autres ; rien de plus fréquent daD> les métrites que les troubles de la miction et de la défécation; ricact*' plus commun dans le cancer utérin que Textension du mai aux réservou> adjacents.
Envisagée dans sa conformation, la matrice est formée de deux segineDlo d*inégale importance, le col et le corps. Le premier, seul facilement accer sible à nos moyens d'exploration, nous renseigne de visu sur les modifications du reste de Torgane; et la facilité de son examen explique la tendance de beaucoup de médecins à exagérer Timportauce de ses lésions. Aussi ne faut-il pas oublier qu*il n'est pas tout Torgane, bien que, parun fâcheux privilège, son rôle pathologique soit considérable, puisqu'il e<t le siège presque exclusif des tumeurs malignes au début.
L'étude de la structure nous montre trois couches d'inégale épaisseur : une interne muqueuse, une moyenne vasculaire et muscuieuse formaol presque tout le tissu de l'organe, et la troisième séreuse. Cette structure nous donne la clef de bien des phénomènes pathologiques. Par \i muqueuse la matrice est en continuité avec les trompes d'une part et de l'nutrc avec le vagin : d'où l'on peut inférer que par propagation de voisinage les lésions inflammatoires devront s'étendre avec facilité de Tuna l'autre de ces différents organes. Avec l'ovaire il existe en outre un lien d'ordre physiologique, et à l'état normal cet organe commande le fonctionnement de l'utérus: aussi pcut-ou s'étonner à bon droit qu'il nW ait pas la même subordination dans l'état morhide et que bien souvent la instrice soit troublée dans ses fonctions sans altération appréciable dt Tovaire. Mais peut-être l'anomalie n'est-elle qu'apparente, due à la profondeur des ovaires qui rend leur exploration difficile.
Par contre In structure musculaire de la couche moyenne rend un compte très-satisfaisant de la fréquence des fibro-niyomes, tumeurs pour ainsi dire exclusives à la matrice; et d'autre part la facile amplialion. chaque mois mise en jeu, de son réseau vasculaire, nous explique la persistance morbide des tendances congestivcs qui forment le caractère dominant de bien des affections utérines chroni(|ues et que l'on pournil sans doute maîtriser plus facilement, si Ton disposait d'agents capables dc stimuler la conlractilité du parenchyme musculaire qui enserre le naseau sanguin. Grâce au revêtement péritonéal, on conçoit eufiu la facik transmission à la séreuse pelvienne des inflammations, de même qu«* b richesse du réseau lymphatique intra-utérin fait bien comprendre le dê>tloppcment des iidéno-lymphites qui sous le nom de périmétrite, pble::nions périutérins, sont une complication assez fréquente des afreclioii:^ dt matrice.
DTERDS. — Lésions trauxatjques. déchirures, rupturks. 603
Dans Tarticle suivant seront étudiés successivement : 1"* les lésions traumatiques; 2* les élats congesfifs et inflammatoires (métritcs); 3"* les dysirophies (hypertrophie» tumeurs); 4" les lésions mécaniques (déplacements, déviations).
L'article sera terminé par Texposé des opérations qui se pratiquent surrutéî'hj.
F. SiREDEY et II. Daklos.
I. Lésions traumatiques. Déchirures. Ruptures de l'utérus. — Il est à priori facile de comprendre que, à Vétat de vacuité, les lésions traumatiques de Tutérus doivent être rares. Si lue profondément dans Texcavâtion pelvienne, protégé par des parties dures et molles, épaisses et résistantes, il semblerait devoir échapper au traumatisme : il n'en est rien cependant, et, comme le fait observer Courty, l'utérus est exposé «c non* seulement à des traumatismes indirects ou par contre-coup, mais à l'action directe de certaines causes vulnérantes, qui dans de rares occasions sont parvenues à l'atteindre. »
Ces lésions sont de plusieurs sortes. Tantôt elles sont chirurgicales, mais faites dans un but curateur : telles sont les cautérisations, les différentes opérations pratiquées sur le col ou sur le corps utérin, dilatation du col, scarifications, incision, excision, amputation du col, amputation supra et intra -vaginale de l'utérus, hystérectomie.
Tantôt elles sont le résultat du séjour trop prolongé dans la cavité Vaginale d'anneaux, de pessaires, de corps étrangers, qui par suite des pressions qu'ils exercent sur le col y déterminent des érosions, des plaies, des ulcérations plus oU moins profondes. Courty a observé même un cas plus rare. La partie du col engagée dans un pessaire s'était étranglée, et il fallut une intervention chirurgicale pour dégager le col et soulager la malade. Dans un cas qui nous est personnel, et que nous avons été à même de suivre avec Jobert (de Lamballe), il s'agissait d'une jeune créole de 14 ans, qui, à Tàge de 12 ans, s'était introduit dans le vagin un morceau de bois. Ce morceau de bois resta 2 ans dans le vagin, où il avait fini par déterminer des eschares qui, portant à la Tois sur le vagin, la vessie, le rectum et Tutérus, avaient déterminé une fistule vésico-vaginalc, une fistule recto-vaginale, et une ulcération profonde du col utérin.
Tantôt ces lésions sont le résultat d'opérations chirurgicales mal conduites ou mal dirigées, que ces opérations portent directement sur l'organe, ou qu'elles portent sur des organes de voisinage, vessie, rectum. Il existe un certain nombre de cas, dans lesquels l'hystéromèlre mal conduit a perforé les parois utérines, et est veuu pénétrer jusque dans la cavité abdominale.
Tantôt enfin ces lésions sont accidentelles, au vrai sens du mot. « Ce i^ontdes plaies, des contusions, des déchirures produites par des coups de feu traversant le bassin, des instruments piquants, perforants, pénétrant dans l'excavation par le détroit inférieur, et notamment parle vagin
604 UTÉRUS. — LÉSIONS tracmatiques. déchirures, ruptores.
plutôt que rhypogasire » (Courly), Telles sont les observations de Salvy. de Rey de Rordeaux, de Dufour, de Kill, de Rlœscko.
Comme le fait très-bien remarquer Courty, « généralement les blessures de la matrice intéressent d'autres organes. Profondément située dans Texcavation, entourée de tous côtés par une ceinture osseuse, des muscles, des viscères, la matrice ne saurait être atteinte sans que h vessie, le rectum, les intestins, le péritoine, le bas^n, parfois même des nerfs considérables et de gros vaisseaux, le soient aussi ; là est le danger principal de ces blessures, et une indication de traitement qui prime toute? les autres. y> Enfin, Larcher, en 1869, a publié un cas de ruptute utérine déterminée par un polype. Le col ne cédant pas, l'uténis >e rompit sous l'influence de contractions utérines violentes, causées par la présence de ce polype dans l'intérieur de la cavité utérine, et des eflort? faits de l'organe pour s'en débarrasser.
C'est surtout pendant la grossesse que l'on a observé les lésions traumatiques de l'utérus. Tantôt, comme à l'étal de vacuité, elles sont pratiquées dans un but curateur^ débridement du col dans le cas de rigidil»' anatomiquc ou pathologique de ce col, d'oblitération, de cancer ; ouverture de la matrice dans le cas d'opération césarienne, d'opération de Porrr»: opérations pratiquées pendant et malgré la grossesse, dans le cas i*' tumeurs fibreuses, de cancer; et après l'accouchement, de pot ypes. Tantôt elles sont le résultat d'erreurs de diagnostic : ponctions pratiquées sur l'utérus gravide pris pour un kyste de l'ovaire, incisions faites dans Ie< mêmes conditions, incisions faites pour remédier à une oblitération du col, admise alors qu'il s'agissait simplement d'un déplacement du roi qu'il était impossible d'atteindre.
Tantôt elles sont le fait de tentatives criminelles d'avortement (ceci e5t surtout vrai dans les premiers mois). Courty, Tardieu {Étude médicolégale sur Vavortenœnt, 1881), et tous les auteurs qui se sont occu(>è> de médecine légale en ont cité de nombreux exemples.
Tantôt enfin il s'agit de blessures accidentelles, et celles-ci présentent une particularité qui les identifie avec les cas où les lésions traumatiquef résultent d'une erreur de diagnostic. C'est que, presque toujours, il y a en même temps lésion des parois abdominales.
Mais cette lésion des parois abdominales peut être bornée à la paroi, sans pénétrer dans la cavité, comme dans le cas de compressiou, de froissements, de contusions, à la suite de chutes, de coups de pierre, de pied, etc., et néanmoins ne pas le céder en gravité aux lésion* directes de l'utérus, et être rapidement et souvent suivie d'accident* mortels.
Rembold a rassemblé ainsi un certain nombre d'observations, dans lesquelles il n'y a pas eu rupture, déchirure de l'utérus, et où le fœlu> i été plus ou moins atteint dans la cavité utérine, à la suite de coups, de chutes, de violences ayant porté sur le ventre pendant la grossesse. TeU sont les faits de :
D'Oulrepont-Kôrbcr. Deux ouvertures sur le côté gauche du tronc et sur le rrootal droit.
UTERUS. — LÉSIONS TRAUM^T. DÉCHIRURES. RUPTURES PEND. LA GROSSESSE. 605
Lôwenhardr, Caspera Wocheruchr., 1840, rrocture de Toccipital;
ïïagnor. /. de Loeler^ 1800, fracture du fémur gauche;
Sachse, J. de Hufeland^ 1809, fracture du temporal et de l'os malairc ;
Klein, Kopp*8 Jahrb., 1817, fracture du temporal, os malaire, lésion du pied;
Carus, Gmei/iff. deuUh. Klinih, 1828, blessure de la cuisse droite, arrachement de l'épiplirse du tibia;
Itbsius, Klin. Zeit. f, Chir., 185G, lésions des membres inférieurs ;
Diclcricb, Medic, Con'espoiidenzblalt d, Wurtemberg. Veretn ; lésions du frontal, de l'occiput ;
Grenser, JfoM. f. Geb, u. Wisi,^ 1836, fractures guéries de la clavicule et du bras giuche ;
Burdach, Physiologie, 1828, fracture de l'avant-bras et de la cuisse;
Osiiinder, Handb. der Entbindungtk.^ fracture du pied;
banyau. Gaz. hep., 1853, fracture de la cuisse;
Chassaignac, Gaz. hop., 1853, fracture du tibia;
Gucrsent, Gaz. hop., 1855, fracture cuisse :
Roilriguca, /l;#t«r. /. ofObst., 1857, luxation de l'humérus, fracture des deux avant-bras;
bevcrgic, Acad. de méd., 1825, fracture consolidée de la clavicule gauche ;
Fcist — — cal sur la clavicule gaiiclic;
Û'Outrcpont, — — fracture guénc, clavicule gauche;
Schubert, 1818, grossesse gémellaire, un des jumeaux présente une fracture de cuisse ;
Scbmitt, i\fi«? Denfuchrift. f. Phys., 1812, cntoncement du temporal droit;
Sclinur, Med. Zeilschr. d. Veretn f. Heilk., 1834, dépression frontal droit;
Itecbcr, Hedinger v. Rembold, fracture du crâne ;
Diesterbcrg, Schmidt» Jahrb., 1842, ecchymose allant d'un temporal à l'autre;
Abclc, Med. Corregpondenzblatt d. Wurtemberg. A^rzte, 1835, plaie du frontal;
Hartmann, Correspondetizblatt der Wurtemberg, ^rzte, 1851, enfoncement temporal droit ;
P..., ïïenke Zeitschr. f. Chir., 1830, céphalématouie du temporal gauche, déjiudatioo deso» au-dessous ; Piifkor, Med. Jahrb. f. Ilerzgoth. Nassau, tumeur du pariétal droit, épancliement sanguin ; Sl<i$chka, Prag. Vierteljahrsrhr,^ 1856. fracture des pariétaux, épanchement sanguin; lîlot, Bull, de VAcad. de tnéd. 1847-48, t. XIII, p. 1032, fracture des deux pariétaux.
Ruptures. — Les ruptures de l'utérus ont été observées, soit pendant la grossesse, soit pendant le travail, et elles doivent être étudiées dans deux chapitres distincts.
I. Ruptures pendant la grossesse. — Les ruptures de Tutérus pendant la grossesse sont rares, et elles sont d'autant plus rares, qu'on se iDpproche davantage du début de la grossesse. Cependant Taurin, en 1855, cite un fait de Collineau à 2 mois, et un autre de Dupareque et Chapotin à 4 mois. Wilmart cite une observation de Pietro d'ell Ara à "i mois, une de Moulin à 2 mois et demi ; Dezeimeris 2 cas à 4 mois, et Bandl en cite un de Mayer à 5 mois, et un de Cooper à 3 mois.
a A ces cas on peut ajouter un cas de Planchon (traité de l'opération césarienne), clou ayant traversé l'abdomen et l'utérus, brisé l'épaule du fœtus, et causé la mort en 60 heures; un cas de Deneux, coup de corne de taureau; six cas de C. Czazewski (J. de Malgaigne^ 1846), dont une ;;uéri8on ; 2 cas (Revue médicale, 1841-1844), et enfin un cas de Fritze 1'/. de médecine^ 1786, t. LXVI, p. 354); on dut agrandir la plaie pour avoir le fœtus. On fit la gastrorrhaphie et la femme put reprendre la direc* tioQ de son ménage dès la neuvième semaine. Redevenuc enceinte au Lout de 6 mois, elle accoucha spontanément à terme, mais 6 heure» après elle succomba à une hémprrhagie interne. L'autopsie démontra que la cicatrice était ferme et intacte > (Courty).
•606 UTËRUS. — LÉSIONS traumat. déchirures, ruptures pe>d. la ghossessf.
A partir du quatrième mois, l'utérus devient accessible par la cavilê abdominale, et il se trouve exposé à des plaies, à des Icsionit, résultaot de coups, de blessures : aussi les faits de rupture, de déchirure utérine, i^e multiplient-ils. Ainsi, Lair Corigni cite un fait de blessure deTutérus à 8 mois, HoII-Dionis à 6 mois, Saxtorph à 7 mois, floll à 5 mois, Pigoé, 1835, à 8 mois, Duparcque à 9 mois, Mangold, Churchill, à 5 mois. ■Guéniot à 8 mois, Geissler à 9 mois, Grenser à terme, firaûo cite quelques cas oii Tutérus a été blessé dans l'opération de rovariotomie, et où Tutérus, pris pour un kyste, a été ponctionné et incisé. Trask enfin, en 1868, avait recueilli 12 cas de déchirure de la matrice survenus pendanl les six premiers mois, et terminés par la guérison, et 26 à partir du dixième mois jusqu'au terme de la grossesse, terminés par la mort, ou dont la terminaison n'est pas indiquée.
Tantôt ces ruptures utérines surviennent spontanément, sous l'influeuci de lésions utérines récentes et aiguës: les points de la matrice qui en ^ont atteints subissent un amincissement quelquefois tel, qu'ils ne peuvent résister autant que le tissu sain et cèdent, au moindre effort musculaire, à une pression extérieure exercée sur l'utérus à travers les parois •du ventre ; tantôt elles sont déterminées par des lésions anciennes et chroniques, cicatrices d'anciennes opérations césariennes, tumeurs du tissu utérin, etc., toutes causes, en un mot, qui amènent ramîncisseroent des parois utérines; tantôt onGn elles sont déterminées par des violences extérieures, coups de cornes d'animaux, plaies d'armes à feu, coups de couteaux, chutes, etc. Enfin, Duparcque admet les ruptures par compression ou par contre-coup ; les ruptures se produisent alors : soit directe ment sous l'influence d'une pression extérieure exercée à travers le> parois abdominales, soit à la suite de la contraction brusque et violente des muscles abdominaux sur l'utérus.
Les signes varient légèrement, suivant que la rupture se produit dan> les quatre premiers mois de la grossesse, ou après cette époque.
Dans les quatre premiers mois, la femme éprouve une douleur me, poignante, comme angoissante, siégeant à la partie inférieure de Tabdomen. En même temps, un craquement se fait entendre dans le ventre, les traits de la femme s'allèrent, la Oice devient pâle, se coun-e d'une sueur froide, le pouls est faible, fréquent; il survient du hoquet, de5 vomissements, des convulsions, des lypothymies, des syncopes, Kab'iomen se tuméfie, il est tendu, dur, douloureux, le col est dur, fermé, et généralement il n'y a pas d'hémorrhagie. La femme succombe ordinaire ment peu après la rupture. D'autres ibis les accidents cessent, se caN ment, mais il survient de la péritonite avec ses conséquences fatales.
A partir du cinquième mois, les premiers phénomènes qui accompagnent la rupture sont les mêmes, mais l'enfant passant souvent dans U cavité abdominale, il en résulte des symptômes particuliers. Outre que dans ces cas il y a toujours écoulement de sang, la forme de l'abdomen se trouve modifiée, les inégalités fatales deviennent souvent appréciable^ au palper, et quelquefois les mouvements sont perceptibles à la vue. Le
UTÉRUS. — LÉSIONS TRAUHAT. DÉCHIRURES. RUPTURES PE!>iD. LE TRAVAIL. 607
toucher fait constater des modîGcations dans Télat du col de la matrice. Enfin, dans le cas de plaies de l'utérus, on constate un écoulement parla plaie, de sang mélangé au liquide amniotique, et, dans quelques cas, la plaie a été assez grande pour laisser sortir le fœlus en partie ou en totalité.
On comprend toute la gravité de ces ruptures, et pourtant la mort n'en est pas toujours la conséquence. Nous avons vu que Trask a pu en recueillir 12 cas, terminés par la guérison.
Cest surtout au moment de l'accouchement et pendant le travail que s'observent les ruptures utérines; ce sont elles que nous allons étudier.
H. Ruptures pendant le travail. — Les ruptures de Tutérus pendant !e travail peuvent être complètes ou incomplètes, suivant qu^elles comprennent toute répaisseur de l'organe, ou suivant que le péritoine est resté intact. Elles peuvent être exclusivement limitées à l'utérus, ou porter à la fois sur Tutérus et le vagin, mais il faut en séparer nettement les déchirures plus ou moins profondes des bords de l'orifice utérin, qui se produisent pendant l'accouchement, et ne présentent en général pas de .;'ravité. Ce n'est que lorsqu'elles dépassent l'orifice interne qu'elles deTiennent sérieuses, car elles peuvent devenir alors le point de départ de ruptures s'étendant consécutivement jusqu'aux parois du corps de la matrice. Enfin, elles peuvent être spontanées, ou être la conséquence de manœuvres obstétricales.
Les ruptures spontanées de l'utérus sont celles qui méritent le plus l'attention de l'accoucheur, car il est dans l'immense majorité des cas possible d'empéchcr la production des autres.
Au point de vue de la fréquence, il est difficile de donner des chiffres exacts et précis, car sous le nom de rupture de la matrice presque tous les auteurs confondent les lésions de la matrice et les déchirures vaginales. Ainsi Trask, dans son premier mémoire (1848), était arrivé au chiiïre de 303 cas, qui s'est élevé jusqu'à 417 dans son mémoire publié en 1856, et Jolly a pu recueillir 580 observations.
Comme le fait remarquer Jolly, en France, on semble généralement disposé à admettre que la rupture spontanée de la matrice est extrêmement rare. Ilervieux, Devillez, ont insisté sur ce fait.
« Si en effet on veut désigner sous le nom de ruptures traumatiques, < non-seulement les plaies de la matrice, suites de coups ou de manœuvres malhabiles, mais toutes celles qui arrivent sous la seule influence des contractions utérines, alors que le bassin est rétréci, et l'enfant mal conformé ou vicieusement placé, le tissu utérin malade, etc., il est bien ^Wident que les ruptures spontanées sont très-rares. Si les déchirures qui arrivent, alors que l'utérus, comprimé en un point entre la tcte fœtale et le rebord du bassin, se gangrène rapidement et cède sous la pression, sont considérées comme traumatiques, ce que quelques auteurs semblent disposés à admettre, il est clair que celles-ci sont beaucoup plus fréquentes que les spontanées. Mais, à notre avis, ce n'est pas ainsi que doit être faite la distinction. Selon nous, on doit comprendre dans la catégorie
G08 UTÉRUS. — LÉSIONS tradmat. déchirures, ruptures te^h. le TRàTUL.
des ruptures spontanées toutes celles qui surviennent en dehors de toute Tiolencc extérieure, de toute intervention obstétricale de quelque nature qu'elle soit, manœuvres ou administration intempestive de substances destinées à provoquer l'expulsion du fœtus, et qui sont le résultat de Taclion seule de la contraction utérine, plus ou moins aidée par des causes prédisposantes variées. Bien loin d'être rares, les ruptures spontanées ainsi comprises sont plus fréquentes que les traumatiques. i>
Sur 573 cas où la cause est indiquée, JoUy trouve 376 ruptures spontanées, et 197 ruptures traumatiques, dans lesquelles sont compris les cas 011 le seigle a été employé ; 7 cas, suites de compressions, de chutes, de coups sur le ventre ; 4 cas où la rupture survint après un efTort plus ou moins violent, ou même un mouvement léger.
Tardieu rejette cette manière de voir, et ne croit pas à la rupture spontanée par la contraction seule de la matrice, si toutes les aulres coaditions sont normales.
Causes. — Elles sont prédisposantes ou déterminantes.
l"* Multiparilé, — Tous les auteurs, sauf Tyler-Smith, admettent cette influence ; ainsi :
Cliurclitll, sur 75 cas, ne trouve que 9 primipares et 6d miihipares.
Trask, 320 — — 59 — 285 —
Wilmart, iOO — — 15 — 85 —
Kormann, 63 — — 7 — 5« —
KIob. 28 — — 5 — 23 >-
Franquc, 28 — — 1 — 20 —
BandI, 546 — — 65 — 481 —
D'après Bandl, les ruptures seraient beaucoup plus fréquentes dans la classe pauvre que dans la classe aisée.
La multiparité agirait en amenant l'amincissement des parois utérines. certaines transformations dans le tissu de la matrice, et entre autres une dégénérescence graisseuse plus ou moins avancée à la suite de grossesses répétées, un affaiblissement de la puissance utérine, ayant pour conséquence la durée plus longue du travail et, d'après Scanzoni, la fréquence plus grande des présentations du tronc.
La durée du travail, — Simpson.
Durée du traTsil.
Rupturr».
Sur 13,412 accouchements....
6 heures.
7 = WMt
De 7 à 24 —
Plus de 24 —
Trask, de son côté, donne les chiffres suivants, qui permettent de krendre un compte à peu près exact de l'influence de la durée du travail sur la fréquence des ruptures utérines. — Nous disons à peu prè exact, car pour avoir les chiffres exacts, il faudrait ajouter à la deuxième colonne les chiffres de la première, et à la troisième les chiffres de la deuxième, ce qui changerait notablement les proportions •
UTÉRUS. — LÉSIONS TRAUMATIQUBS. DECHIRURES. RUPTURES. 609
Durée Durée Durée
duiranil. du travail. du Ira rail.
1 heure 3 cas. 15 heures i cas. 33 heures 1
îheurw i 14 — 3 55 — 1
fi - 9 20 — 1 44 — 2
