jours

De 1 à 12 heures. . 48 cas. De 13 à 30 heures. 24 cas. De 35 à 60 heures. 17 cas.

3 jours 3 cas. | 4 jours 2 cas.

Durée moyenne du tra?ail 21 heures 6

2" Les rétrécissements du bassin, — Cette cause est admise par tous les auteurs, mais certains d'entre eux, comme Kormann et Franqué, veulent qu'il y ait en plus une prédisposition du tissu utérin qui expliquerait les ruptures, dans les cas où Taccouchement n'a duré que peu de temps. int les 13 cas de BandU il y eut 8 fois rétrécissement du bassin, 2 fois hydrocéphalie, 3 fois présentation de Tépaule. Trask, sur 300 cas, a noté ans 74 p. 100 des cas un rétrécissement du bassin. Les saillies^ les crêtes tranchantes du bassin rachitique, signalées par Kilian etDepauI, ont, on le conàprend, une inOuence incontestable.

D'après Radford, et cette opinion est admise par tous les accoucheurs anglais, et parBandl, les ruptures seraient plus fréquentes dans les rétrécissements moyens. Sur 32 cas de ruptures avec rétrécissement du bassin, 5 fois le rétrécissement était très-prononcé, et 27 fois modéré. Dans ces cas, l'orifice et le corps de Torgane descendent un peu, pendant le travail, lans TouYerture du bassin, si bien que, comme la tête fœtale tend à Rengager dans le bassin, les tissus utérins restent fixés entre ce corps et e pubis. Il y a là un point d'appui sur lequel les fibres de la matrice irent avec force pendant les contractions, et il y a une grande probabilité M)ur que les tissus cèdent, ou soient directement déchirés, contus et amollis. Quand, au contraire, le bassin est trcs-rétréci, l'orifice et le «1 utérin sont toujours au-dessus de la marge du bassin, et échappent à a compression, la partie fœtale ne pouvant s'engager.

3' Sexe masculin. — En Angleterre, on admet que cette influence est olabic. Les garçons étant plus volumineux que les filles, leur tête étant lus grosse, il en résulte que la rupture se produit plus facilement. Coins, sur 34 cas, a noté 23 garçons et 11 filles; M. Kerver, sur 20 cas, 5 garçons, 5 filles; Bandl, sur 13 cas, 10 garçons, 3 filles.

4^ Amincissement des parois de V organe gestateur^ soit général, soit arliel, observé dans les cas de grossesse gémellaire^ d'hydramnios.

L'amincissement partiel a été noté 14 fois par Trask, sur 49 ruptures.

Wilmart, sur 100 cas notés par les auteurs, a noté 21 cas où il y avait mincisscment partiel.

Murphy et Lehmann ont cherché à démontrer que les ruptures spon*

■omr. oicT. H<o. et cua. XXX VU — 30

610 UTÉRUS. — LÉSIONS tradmatiqdbs. déchirores. ruptdrks.

tanées ne pouvaieat se produire que si le tissu utérin était préalablemcol dégénéré.

Trask se rallie absolument à cette opinion, que Mme Lachapclt avait déjà combattue, et qui n'est admise par Jolly qu'à litre exceptionnfi.

5^ Le ramollissement des parois utérines, qui, suivant Wilauit pourrait être dû à la métrite chronique, à une infiltration purulente d^ parois de la matrice, à la gangrène, à l'apoplexie, à la dégénérescem'* graisseuse, tuberculeuse, encéphaloïde.

6° Les cicatrices des parois de Vutérus^ suites de blessures ou d'anciennes opérations césariennes.

Sur 6 cas cités par Kayser, il y eut 6 ruptures; à ces cas on peut ajuu ter ceux de Bourgeois (d'Étampes), Harbach, Eilian, Mme Boivin, Laro bron, Cauwenberghe (1846), Hast (1850), Maxwell (1851). Néanmoins,!» cas où ces cicatrices ont résisté à des accouchements ultérieurs ne éoo pas rares. Tels sont ceux de Fritzel (1820), deBrock (1828), deWhintr (1851), où après la guérison de la rupture il y eut un autre accoucheiDeDi normal ; de Parkinson, dont la malade accoucha prématurément, mab spontanément; de Drejer, de Dyer (1866) : les femmes curent deux fausses couches suivies d'un accouchement naturel; de Dunn, où il y eul trois accouchements ultérieurs; de Bamsbotham, où l'accouchement eiifi^a remploi du forceps et du céphalotribe ; de Radford, où il y eut, dans m cas, deux accouchements, puis un avortemeiit, puis un quatrième accouchement spontané à 7 mois, et un autre cas où il y eut quatre acciichements de 6 à 7 mois.

7^ Les résistances exagérées du col, par le fait de rigidité, d^oblitératicTi du col, d'atrésie du vagin et de la vulve, de dégénérescence cancéreuse, etc.

8* Les tumeurs delà matrice : polypes, corps fibreux, cancer.

9" Les obliquités utérines^ auxquelles les Anciens attachaient une importance exagérée, quoique leur influence soit réelle.

10*^ Certaines conformations vicieuses du fœtus ^ et en particule r Y hydrocéphalie.

Sur 64 cas d'hydrocéphalie, Keith a noté 16 ruptures utérines; Banil. sur 13 cas de rupture, a noté 2 fois l'hydrocéphalie; Kormann a nvî' 5 cas de rupture avec hydrocéphalie; Hohl, sur 77 hydrocéphalies, a v 5 fois la rupture utérine.

11* Le volume exagéré du fœtus, soit partiel; tête: Kormann li noté 10 fois sur 63 cas de rupture; du ventre : ascite congénitale tumeurs abdominales du fœtus, monstruosités; soii général : Levret en vu un cas, l'enfant pesait douze livres.

12° Les présentations vicieuses, et en particulier la présentation ol'épaule :

Bamll, sur 13 cas 5 ^•

Chiari, Braûn et Spacth, 8 4

Kormano, <)3 7

13* Vendavement du fœtus.

UTÉRUS. — LÉSIONS TRAUIIATIQUES. DéCHIRDRBS. RDPTURES. 611

14'' Le développement exagéré du fond de V utérus par rapport au reste de Torgaqe : Arneth, Nsegelé et Greaser, Chiari» Braûn et Spaeth, en ont cité des exemples.

IS"* Les malformations utérines^ utérus double : Taurin, Olltvier d'Angers; il y eut rupture au cinquième accouchement.

IG*" Enfin, l'emploi intempestif des médicaments destinés à exciter la contractilité utérine, surtout après la rupture des membranes, et ici il faut en première ligne citer Tadministration du seigle ergoté.

Quant aux ruptures traumatiques, elles sont dues surtout à des coups, à des violences extérieures (rares du reste pendant l'accouchement ), et aux manœuvres obstétricales, et en particulier à la version : 71 cas de nipture;soit dans les cas de présentation du tronc, 43» et dans les présentations de l'extrémité céphalique avec ou sans forceps ou céphalotribe, 28; BU forceps f 37 cas; au céphaiotribe^ 10; 30 fois enfin par manœu- Très sans indication.

On peut donc, avec Jolly, constituer le tableau suivant :

( Présentation du tronc 43

Versions. 7w Sommet avec ou sans forceps

Roptan» traumaliquc. 197 ca.. \ ^^^^ Ç «» .'ï^.'!'"'"'."'*.'!: ! ! ! ! ! ! ! ' 57

Céphalotripsie 10

Manœuvres obstétricales sans indication 30

n n'est même pas indispensable, comme l'ont avancé certains auteurs, que les membranes soient rompues, pour que la rupture se produise, et, si la règle est que ces ruptures ne se produisent qu'après l'ouverture des membranes, les cas de Gchler, Molitor, Kilian, Stoltz, Frémineau, Qaviland, Coperoann, Ramsbotham, Hamilton, prouvent que les déchirures de l'utérus peuvent se produire malgré l'intégrité des membranes.

Anatomie pathologique. — Siège. — La rupture de l'utérus peut se produire sur toutes les parties de Torgane, le col, le fond, le corps et les parties latérales, mais en général, si l'organe est sain, c'est sur les parties latérales que siège la déchirure; si au contraire l'organe est altéré dans une de sed parties, c'est sur cette partie que se fait la rupture. Au moment de l'accouchement, elle se fait surtout en arrière et en bas, le plus souvent à la paroi postérieure de Torgane, au point de la portion cervicale qui correspond au promontoire (Votj. fig. 83). Après la paroi postérieure du segment inférieur, ce sont surtout les parois latérales, et particulièrement le côté gauche du col, qui sont le plus souvent déchirées.

Roberton (1834), sur 31 cas, a noté :

La région antérieure 8 fois. La région antéro-latérale. ... 3 fois.

— postérieure.... 11 — postéro-latérale... 3

— latérale 5

Le plus souvent il n'y a qu'une seule rupture, mais il peut y en avoir plusieurs ; le cas de Clarke, où il y avait 60 lacérations de la face postérieure de l'utérus, en est un exemple. Tantôt constituée par une simple

612 UTÉRUS. — LÉsioKs triuhatique». déchirches. ruptoiu.

perforaUon du tissu utérin, la lésion présente le plus ordinairement hik étendue plus considérable, elle peut aller jusqu'à S Genlimèlres el qkik plus; quclquerois elle est telle, que l'utérus est presque complélpmnl détaché de son insertion vaginale, d'autres (ois elle s'étend depuis iewfment inrérieur de l'ulérus jusqu'à son fond ; elle peut même s'étendiru col, au vagin, au rectum et à la vessie. En général, complète, c'eat-i^in comprenant les 5 tuniques de l'uléius, elle peut, dans d'autrescas, sclwner aux tuniques muqueuses et musculeuscs. le péritoine restant inlad. Dans ces cas, le péritoine est soulevé et détaché de la paroi ulérÎDe pir un épanchement de sang qui peut s'étendre jusque dans les ligamtoli largos, et arriver ainsi jusque dans le tissu cellulaire du bassin et dti lombes. Dana des cas plus rares enfin, le péritoine seul peut être lacéré, les deux autres tuniques restant intactes. Le fœtus, dans le premier as. peut, suivant l'étendue de la déchirure, passer en totalité ou en pul»- , dans la cavité abdouiinate, ou rester contenu dans la matrice. Au p«iil de vue de la direction, elles peuvent être verticales, transversales ouobbques; tantôt arrondies, comme dans le cas do perforation simple, ell»

UTÉRUS. LJÉSIONS TRACUATIQOES. DICHIRURES. BUPTORES. 613

sont le plas ordinairement curvilignes, les bords sont le plus souvent inégiiox, frangés, déchiquetés, de couleur bleuâtre, jaunâtre, quelquefois rougebrun foncé. L'épanchement sanguin, variable en quantité, peut se faire directement dans Pabdomen, ou s'étendre plus ou moins loin sous le péritoine qu'il décolle ; le vagin peut-être plus ou moins compris dans la déchirure ; ordinairement pourtant il est intact. Elle part en général du col pour s'étendre sur les parties latérales jusq'au fond de Tuté* rus (Foi/, fig. 85).

Mode de production. — On a invoqué successivement 3 modes de production.

Dans la première théorie, la contraction utérine fait seule les frais de la rupture. En présence de Tobstacie à vaincre, la contraction utérine redouble d'énergie, et la matrice, impuissante à résister à de si grands efforts, éclate et se brise.

Dans la secondCy la rupture est due aux manœuvres obstétricales, le danger de ces manœuvres augmentant avec la disproportion entre les parties fœtales et le canal pelvien.

Dans la troisième enfin, c'est la compression de la paroi utérine entre la télé d'un côté et les parois du bassin de l'autre qui est la cause vraie. n se produit une inflammation, un ramollissement, une gangrène de la partie ainsi comprimée, et la rupture en est la conséquence. Soutenue par Denman» Dewees, Ramsbotham, Simpson, Poidevin, Radford, Fleetwood Churchill, c'est-à-dire par les accoucheurs anglais, cette théorie ne peut s'appliquer qu'aux ruptures spontanées.

PourJolly, la vraie cause est la contraction utérine plus ou moins violente, et elle agirait de deux façons, ou bien en comprimant la surface utérine entre la léte et les parois osseuses du bassin, et en amenant l'inflammation et la gangrène consécutives, ou bien directement et par sa Tiolence même; cette violence serait surtout exagérée dans les cas d'administration intempestive du seigle ergoté.

C'est BandI qui a le mieux expliqué le mécanisme le plus fréquent de la rupture utérine.

Ruptures du corps. — Bandl commence par rappeler que Braûn a montré que pendant Taccouchement le col se comporte passivement, et comme une gaine élastique, qui est allongée et élargie par la tête qui la pousse au devant d'elle. Jusqu'au moment de l'accouchement, où la tête ie trouve complètement enveloppée par le col , la façon dont se comportât les parties molles est facile à comprendre, mais le mécanisme à l'aide luquel le col se rétracte au-dessus de la tête fœtale, depuis la période de lilatation jusqu'à la période d'expulsion, n'est pas élucidé. Deux cir- 4>D8tancea le déterminent : la contractilité musculaire de l'utérus, et 'élasticité du tissu. Sous l'influence de la contraction utérine, le coi est leu à peu attiré au-dessus de la tête et, lorsque l'orifice externe est arrivé a niveau de la partie la plus saillante du crâne, l'élasticité du col entre son tour enjeu, et joue le rôle capital. Ce phénomène se produit plus aut chez les multipares que chez les primipares.

614 UTÉRUS. — Lésions tradmatiqoes. déchirures, rdpturbs.

Chez les primipares ^ pendant la période de dilatation, tout se dispose peu à peu pour le plus grand développement de la force utérine. L'utërusa son orifice interne au niveau du plan du détroit supérieur, et tous les agents qui concourent à l'expulsion du fœtus sont au mieux disposé pour agir puissamment dans le sens de cette expulsion. La couche musculaire externe de Tutérus embrasse en forme de coiffe le fond et la plus grande partie de la face antérieure et postérieure de l'utérus» et s^élend jusque dans les annexes de l'utérus , en particulier le ligament rond. Lorsque cette couche se contracte, elle exerce donc une double action. D'une part, ses fibres exercent une action concentrique sur le contena utérin ; de l'autre, elles tendent à faii^ remonter ces parois utérines sur l'ovoïde fœtal. La pression concentrique tend donc à engager Teobnl dans le col, et ce n'est que lorsque ce col est laidement distendu par la partie fœtale que le second facteur entre en action, c'est-à-dire Vé\»ticité du col, qui le fait remonter au-dessus de la tète fœtale.

Lorsque rien ne s'oppose à cette ascension du col, tout se borne chez les primipares à ces petites déchirures latérales, insignifiantes, que l'on constate dans la portion in tr a- vaginale, et qui peuvent même manquer quelquefois.

Lorsque les proportions entre la tête et le bassin sont à peine suffisantes, l'accouchement est un peu plus difficile, et les déchirures du c^t sont plus profondes. La plupart du temps, la paroi antérieure do eol se trouve pour ainsi dire enclavée entre la tête et le bassin, à un niveau plus ou moins élevé, et la tète en descendant pousse ce col par en bas, et le distend à ce point qu'on peut le voir apparaître à la vulve soie forme d'un bourrelet bleuâtre, rougefttrc, plus ou moins tuméfié. Daa« ce cas, il n'est pas rare de voir des déchirures plus profondes se produire, surtout lorsqu'il en existe déjà de petites, car la tête poussant par eu bas, et la contraction musculaire tirant par en haut, agissent toutes deux sur le col, dont la paroi postérieure est déjà rétractée sur la tête, alors que l'antérieure se trouve encore enclavée. Bandl a vu souvent, dam ce cas, les déchirures du col comprendre la moitié du col et les coucha internes de ce col, saus entraîner la mort des femmes. Mais elles soot souvent suivies de maladies du col et des parties avoisinantes, et plQ> tard d'un véritable renversement du col en dehors (Emmet, Sims). U forceps détermine souvent des lésions analogues. Lorsqu'elles sont spontanées, elles sont, presque sans exception, situées sur les parties latérales: lorsqu'elles sont produites par le forceps, à côté des déchirures latérak^^ on peut en trouver d'autres en d'autres points du col.

Ces déchirures peuvent de même se produire, lorsque le fœtus est extrait par la vei*sion. Si le col est largement ouvert, elles sont légères» et siègent sur les parties latérales du col; mais, si le col existe eoeore, c( fût-ce que dans une étendue de 1 centimètre, les déchirures ont tout it suite une profondeur plus considérable, elles siègent plus haot* tMùàt que dans le premier cas elles sont limitées à Torifice externe. Lor^ la version est rendue difficile par le défaut de proportion qui esiste entre