DOU

commencé.

TraTail

juste

commencé.

Travail

dur. moins

de 7 h.

Travail

durant plus

de 6 h. et

moins de 13.

Travail

durant plus

delSh.et

rooiuà de 25.

Travail durant plus

de 1 joar et moins de 2

Travail

darant plus

d« 2 jours

etmoiiiad«3

tScw

Tranii

di

U semble résulter des chiffres ci-dessus qu'il vaut mieux opérer, fpoA on a le choix, avant le commencement du travail ou dès que le tratxi commence, et, si l'on arrive le travail étant commencé, il est de l'iatcrt! de la parturiente de l'opérer le plus vite possible.

UTÉRUS. — HTSTÉRECT. OBSTfTRICALE. AMPUT. UTERO-OVAR. DE PORRO. 885

C'est aussi, d'ailleurs, l'intéi^ét de l'enfant, qui a d'autant plus de chances de yie que les forces de la mère sont moins épuisées et que les contractions auront duré moins longtemps. Breisky, qui a fait 4 opérations dePorroet a eu 4 succès complets, est d'avis qu'il faut, quand on le peut, opérer avant que le travail soit commencé.

Opération. — L'opération comprend des soins préliminaires et plusieurs temps que nous allons successivement exposer.

Soins préliminaires. — Ils seront ceux que nous avons déjà eu l'occasion d'énumérer dans Fhystérectomie pratiquée contre les grandes tumeurs utérines; toutes les recommandations devront encore, si possible, être plus strictement observées. La méthode antiseptique devra être employée dans toute sa rigueur.

Tout étant préparé, Ton procède à l'hystérectomie, qui comprend : IM'incision de la paroi abdominale; 2^ l'ineision de l'utérus et l'extraction du fœtus ; 3® l'amputation de l'utérus et des ovaires et la formation du pédicule ; 4^ le traitement du pédicule et la section de la paroi abdominale; 5' le pansement.

Nous énumérerons ensuite les soins consécutifs. I. Incision de la paroi abdominale. — L'incision de la paroi abdominale devra être faite sur la ligne médiane couche par couche, en arrêtant le sang à mesure que les petits vaisseaux seront divisés ; elle devra être suffisamment grande pour que la tête fœtale puisse passer facilement sans que Ton soit obligé d'en contusionner les bords: pour cela, elle devra avoir une longueur de f 6 à 17 centimètres, commencer à trois travers de doigt au-dessus du pubis, puis traverser l'ombilic et finir au-dessus de lui. Lucas Championnicre a fait une incision plus élevée, de façon à pouvoir ménager une partie de la face antérieure du corps de l'utérus, à pouvoir amputer dans le corps et à avoir de la sorte un pédicule plus long et par conséquent moins tiraillé.

Quand on est arrivé sur le péritoine et que l'hémostase est bien faite, on l'ouvre en dédolant, puis en le fendant dans toute l'étendue de l'incision, superficielle, et l'on tombe alors sur la face antérieure de l'utérus qu'il s'agit maintenant d'inciser.

H. Incision de V utérus et extraction du fœtus. — Cette incision est pratiquée sur la matrice ramenée sur la ligne médiane de façon que ^on milieu corresponde bien h l'incision abdominale. Elle est faite avec le bistouri, en ayant soin de bien éponger le sang qui coule alors en grande abondance. Pour éviter qu'il se répande dans Tabdomen, les aides placés de chaque côté devront fortement appliquer les parois abdominales contre le globe utérin. L'incision devra avoir une longueur suffisante pour que la tête de l'enfant puisse passer à travers la boutonnière utérine sans difficulté ; elle devra, autant que possible, parcourir la ligne médiane, qui est moins vasculaîre, et ne pas intéresser la région du col.

Le chirurgien divisera assez rapidement les différents plans musculaires pour éviter Thémorrhagie trop prolongée, et, dès que la bouton-

886 UTÉRUS. — hystérbct. obstétbicalr. amput. dtéeo-ovae. de roMo.

nière sera faite, il passera à Tcitraction de Tenlant. Kehrer a, dans od cas suivi de succès, fait Tincision sur le fond de Tutérus.

Tarnier, pensant atténuer rhémorrhagie, a déchiré avec les doigt< Tutérus sur sa face antérieure après y avoir pratiqué une petite ouverturr. Ce procédé lui a très-bien réussi, d'après Maygrier, dans une de ses opérations. Nous croyons que l'incision faite rapidement et suivie de l'application de deux grandes pinces à forcipressure courbes sur les lèvres d« la plaie utérine donnera un résultat peut-être plus satisfaisant.

Lorsque le placenta est inséré sur la face antérieure de ruténis, il est nécessairement intéressé par le bistouri et il s'échappe de la plaie nu flot de sang; l'opérateur prévenu devra l'agrandir le plus vite possible, décoller le placenta et extraire l'enfant.

L'utérus ouvert, les membranes sont rompues ; la main introduite n à la recherche des pieds et l'enfant est retiré. Certains chirurgiens ont retiré du même coup l'enfant et le placenta ; d'autres coupent le cordon et retirent le placenta et les membranes ensuite. Godaon a agi différemment dans le cas, ^uivi de succès, qu^il a opéré avec Thornton.

Tout d'abord il conseille de faire à la paroi abdominale une incision pas trop grande, mais suffisante pour laisser passer la tète ; la face sotrrieure de l'utérus découverte, il ne faut pas farop se fier à l'auscaltation et au maximum du bruit de souffle placentaire, pour trouver l'inserlioi» du placenta ; il donne, au contraire, une réelle importance à l'aspect violacé ou pourpre de la face antérieure, qui indiquerait que le placeoU y est inséré. C'est ce qui s'est présenté dans le fait qui lui apparlienl Au-dessous du point où Ton présume trouver l'insertion placentaire, h elle est en avants au niveau de l'union du tiers inférieur avec le tier^ moyen de la matrice, il pratique une petite incision qui admet le bout du doigt; les deux index y sont introduits et déchirent Iransversalemeoi le tissu utérin. La main va reconnaître immédiatement la position de l> tète dans la fosse iliaque, rompt les membranes et extrait Tenrant par It cou ; le cordon ombilical est lié et le placenta reste dans Futénis, poi^ est enlevé avec lui.

Voici les avantages qu'aurait la manière de faire du chirurgien anglais

L'incision par déchirement sur la partie inférieure de la matrice e: dirigée transversalement permet d'aller immédiatement i la recherche dila tête; elle n'intéresse pas le placenta. L'extraction du fœtus par le cou est préférable, d'après lui, à l'extraction par les pieds : car la tète e$l b partie la plus volumineuse, et il. vaut mieux l'extraire d'abord, car t't enlevant l'enfant par les pieds, lorsque la léte arrive à Tincision J' l'utérus, celle-ci lui forme comme un collier qu'elle a quelque difficuli*' à franchir. Enfin, il est bien préférable de laisser le placenta dans To^' rus : on évite ainsi l'hémorrhagie provenant du décollement et celle ({^ survient pendant la perte de temps.

On peut faire à l'opération de Godson quelques objections que void l'incision transversale se prôtera-t-elle toujours aussi bien a la sortie «V la tête que la longitudinale, qui est parallèle à l'incision des parois ski •

UTÉRDS. HY8TBRECT. OBSTÉTRICALE. AMPOt. OTÉRO-OVAR. DE PORRO. 887

mioales? Il est certain que non, si la tête ne se trouye pas placée dans une des fosses iliaques ; de plus, l'incision transversale se trouvant au niveau du tiers inférieur de l'incision de l'abdomen, il nous semble qu'il doit y avoir quelque difficulté à manœuvrer dans un espace nécessairement plus restreint que si les deux incisions se correspondaient. En second lieu, ainsi que l'a déjà fait remarquer Lloyd Roberts, la région que la section transversale traverse est beaucoup plus vasculaire que la ligne médiane, et l'on a grand'chance, si l'on est un peu bas, de blesser les rameaux de Tartère utérine. Enfin, il nous semble que l'extraction par la tête d'abord ne soit pas aussi facile que celle par les pieds ; l'opérateur, ayant une fois un pied ou deux, a une prise bien plus complète et arrive facilement, en faisant écarter les deux lèvres de l'indsion de l'utérus, au moment du passage de la tête, à en faire sortir cette dernière. Malgré ces quelques objections, l'opération de Godson a été très-bien conduite, et peut-être tomberont-elles devant des faits plus nombreux.

Mûller de Berne a proposé et exécuté l'incision de l'utérus sur l'organe âorti hors du ventre et sur lequel il avait au préalable jeté une ligature. Ces manœuvres étaient destinées et à empêcher les eaux et le sang de s'écouler dans l'abdomen et à éviter l'hémorrhagie résultant de l'incision de l'utérus in situ,

Mûller pense que l'on pourra toujours employer sa manière de faire parce que 1® l'utérus, dans les cas de viciation extrême du bassin, est toujours dans un état prononcé d'antéversion et que le fond de l'organe se trouve toujours placé entre la cicatrice ombilicale et la symphyse pubienne; 2° parce que la suspension delà circulation fœto-plaoentaire n'est que temporaire, très-courte, et que l'extraction du fœtus est rapide. Litzroann, Fehling^ Tarnier, Breisky, 6. Braûn, etc., ont suivi le procédé de Mûller. Nous avons recherché, dans le précieux relevé fait par Godson, tous les cas traités de cette façon et nous en avons trouvé 42.

Sur ces 42 cas, 20 se sont terminés par la guérison et 22 par la mort; 34 enfants ont été extraits vivants, 8 seulement ont été retirés morts, et encore 3 étaient-ils morts depuis quelque temps déjà ; dans le cas de Tamier, il y avait des gaz dans l'utérus.

La méthode ordinaire, qui consiste à inciser l'utérus in situ sans ligature préalable, a donné sur 97 cas 55 morts et 42 guérisons.

Si nous comparons les chiffres de mortalité et de guérison pour 100, nous trouvons :

42 cas. ModiGcations de MOller Guérisons 47,0

Morts 52,4

97 cas. Méthode onlioaire. Guérisons 45,3

Morts 56,7

Breisky a fait les quatre amputations utéro-ovariennes toutes terminées par la guérison de la mère et la survie de l'enfant en employant la modification proposée par Mûller.

n semble donc que la ligature préventive avant l'incision de la matrice et l'ouverture de celle-ci hors de la cavité abdominale ne soit pas à

888 UTÉRUS. — htstébect. obstétricale, amput. otêiio-ovab. m rouo.

rejeter, loin de là, et nous la conseillerions très-volontiers, avec la restriction de ne paa y insister, si des difficultés se présentaient (Toluine coq sidérable de Tuténis, etc.).

3^ Amputation de Vutérus et des ovaires. Formation du pédicule. — Supposons Tutérus incisé in situ, et l'enfant extrait de sa cavité, il s'agit maintenant d'enlever la matrice et ses annexes. Pour cela, aprè< que deux fortes pinces auront été appliquées sur le bord de la plaie niérine, précaution que nous conseillons de suivre dès le début, Topérateur s'en saisit à pleines mains et tire l'organe en dehors; c'est à ce roomenl qu'il faut faire attention à la sortie des intestins, que Ton empéchen soit à l'aide de serviettes chaudes et désinfectées, soit à l'aide de grosse» éponges plates phéniquées et munies de pinces. Si l'intestin sortait, oo le repousserait doucement dans l'abdomen et on l'y maintiendrait ensuite par de douces pressions exercées sur les bords de la plaie, de chaque côté de l'utérus. Celui-ci une fois dehors, un aide le saisit à pleines mains au-dessous du col, sur lequel le chirurgien doit alors jeter une ligature. Pour la placer, l'on peut suivre plusieurs manières de faire différentes.

Primitivement on traversait le tissu utérin à Punion du col et du corps avec un trocart et, le poinçon étant retiré, l'on passait à traven la canule deux fils de fer qui étaient serrés Tun à droite, Tautre à gauche, à l'aide d'un serre-nœud et de préférence à l'aide du constricteur de Cintrât. Aujourd'hui nous conseillerons plutôt l'emploi du codstrideur de Mariaud qui offre encore plus d'avantages. Une seconde manière consiste à traverser le col utérin tout près du corps par une broche en acier ; une seconde broche est placée au-dessus en croix avec la première; un fil de fer entoure le col entre les deux broches et est serré à Taide du constricteur ; l'utérus est emporté au-desaus de la ligature.

On devra bien prendre garde de placer cette dernière bien aa-deasoQ5 des ovaires et des trompes qui doivent être enlevés par le couteau. Pour plus de précaution on pourra placer un second fil au-dessoas do premier entre les deux broches et couper au-dessus.

A côté delà ligature en fil de fer se placent comme agents constricteurs le clamp, la chaîne d'écraseur, qui ont été employés par un certain nombre d'opérateurs, et enfin la ligature élastique. Nous n'insiiterom pas sur la manière de les appliquer qui est absolument la même que eelle que nous avons décrite p. 813 : « Hystérectomie pour tumeurs utérines. »

Dans certains cas, la chaîne d'écraseur a été appliquée au-dessus d'une ligature simple ou double en fil de fer, comme ligature de sûreté. Dans d'autres, au-dessus d'une double ligature en fil de fer, l'opéralevr a appliqué une ligature élastique ou un clamp ; dans d'autres encore, la ligature avec le silk a été combinée avec une ligature élastique ou lU»^ ligature avec le constricteur de Cintrât.

C'est ce dernier qui a été le plus fréquemment employé; sur 158 a*

UTÉRUS. — HTST^RECT. OBSTÉTRICALB. AMPUT. UTÉnO-OVAR. DB PORRO. 889

OD s'eo est servi 50 fois environ. Vient ensuite la chaîne d'écraseur (Billroth, Péan, Chassaignac), qui a été employée une vingtaine de (ois, et qui est surtout en honneur en Autriche où elle semble avoir donné de trës^bons résultats, soit seule, soit combinée à un autre mode de coostriction.

Le clamp a été employé rarement seul.

Godson s'est servi dans son opération du serre-nœud de Kœberlé; Fehling, dans une opération publiée dans le commencement de cette année, s*est servi de la ligature élastique pure et a obtenu un succès. Cette dernière n'a été mise que peu en usage toute seule; par contre, elle a été combinée assez souvent aux autres procédés deconstriction du pédicule.

Celui-«i une fois pris dans la ligature ou le clamp, on l'observe pour se rendre compte de la perfection de l'hémostase obtenue, et l'on serre de temps en temps, se rappelant que le pédicule auquel on a affaire est gorgé de sang et revient peu à peu sur lui-même.

Le sang étant arrêté et la surlace du pédicule étant bien sèche, que Ta*t-on faire de lui? Deux façons de procéder ont été suivies par le chirurgien ; mais avant de les exposer n'oublions pas qu'il faut passer à la toilette du péritoine, qui doit être minutieuse^ surtout si des eaux et du sang sont tombés dans la cavité abdominale.

4^ Mode de traitement du pédicule et sutures de la paroi. — Comme pour l'hystérectomie pour tumeurs fibreuses, les chirurgiens ont suivi deux voies tout opposées. La plupart ont placé le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie de l'abdomen et ont suivi le traitement extrapéritonéal. Quelques-uns, plus audacieux, n'ont pas craint, après lavoir lié, dé le réduire dans le ventre tout comme le pédicule d'un kyste ovarique. Godson a dressé la statistique des cas opérés par l'une et l'autre méthode ; en y ajoutant le sien et celui de Fehling, nous trouvons les chiffres suivants :

Hélhode extra périlonéale . . . . 126 guértrant 50. Morts 67 Méthode iotra-péritonéale 13 guérirons 3. Morts 10

Ces chiffres pouvaient presque être prévus. Le pédicule utérin, après Tablation de l'utérus gravide, est en effet très-vasculaire, très-volumineux, et ne se prête absolument pas au traitement intra-péritonéal qui réclame des conditions tout à fait inverses^ quoi qu'en dise Chalot qui le préconise très-chaleureusement. Nous croyons donc qu'il faut prescrire cette manière d'agir et réserver pour l'opération de Porro le traitement extra-péritonéal exclusivement.

Le pédicule devra donc toujours être fixé au dehors pour que les produits de sécrétion de sa surface se déversent à l'extérieur et que l'inflamnuation dont il peut devenir le siège trouve une libre issue hors du péritoine. Ne laissons pas de côté l'hémorrhagie, bien plus à craindre, si le pédicule est réduit.

Cette question vidée, le chirurgien pratique les sutures de l'abdomen,

890 UTERUS. -^ hystbbect. obstétricale, amput. utbro-ovaiu bk pouo.

comme dans toute laparotomie ; il a soin d'adosser le péritoine pariébl contre la surface séreuse du pédicule et pour plus de sécurité, pour peu que celui-ci soit un peu court et tiraillé, il fera bien de traverser les parois abdominales en même temps que le moignon utérin d'une forte broche placée au-dessus de la ligature ou entre les deux ligatures superposées.

Lorsqu'on a suivi le procédé de Mûller, on jette, comme nous Iivods dit, une ligature sur l'utérus encore intact et sorti de l'abdomen ; cette ligature peut être provisoire et doit être remplacée alors par une ligature définitive : elle peut aussi être placée définitivement du premier coup el être renforcée par une autre mise au-dessus d'elle.

Ici se pose maintenant la question du drainage que nous voyons employé très-fréquemment par les chirurgiens italiens. Le drainage do cul-de-sac de Douglas peut être fait soit par Tabdomen, soit par le vagin. Dans les premiers temps, suivant en cela la conduite de Porro, la plupart des opérateurs ont fait le drainage abdominal en faisant passer pv la partie inférieure de la plaie de l'abdomen un gros drain qui par son autre extrémité plongeait dans le cul-de-sac de Douglas.

Le drainage vaginal a, par contre, été très-peu employé.

Depuis cinq ans il semble qu'on laisse de cAté le drain ; si Ton pir* court la table dressée par Godson, on remarque immédiatement que presque toujours dans les opérations les plus récentes le drainage de li poche de Douglas est abandonné.

Godson dans son mémoire est pour la fermeture complète du veotre et croit que le drain non-seulement est inutile, mais peut encore doQoei lieu à des complications après l'opération. En somme, il fait commuiiiquer le péritoine avec Pair extérieur, et si le pansement antiseptique est défectueux, ou si encore les liquides sécrétés ne s'écoulent pis. il fait plus de mal que de bien. Tarnier et Lucas Championnière ne Foot pas employé dans leurs opérations; à moins d'indications spéciales il no* dra donc mieux ne pas drainer et fermer hermétiquement la cavité al^ domina le.

Schmallfuss, élève d'Hegar, insiste dans une publication récente surlir drainage du col de l'utérus qui constitue le pédicule, lorsque celui-ci i subi des contusions par suite de manœuvres faites dans le but d'extraire l'enfant.

Une femme de vingt-cinq ans, multipare, voit ses eaux se rompre : l'accoucheur constate une présentation de l'épaule, on essaye la versioo.b décapitation, l'exentération, tout sans résultat. Il existe une rigiditié coosidérable du col qui contient les cuisses de l'enfant dépouillées en certains points de parties molles.

Hegar, appelé, aima mieux pratiquer l'opération de Porro que de sortir l'enfant par le vagin, ce qui aurait nécessité de nouveaux traomattsoie^ sur un organe déjà très-sérieusement lésé. Après avoir incisé l'abdooMO il jeta autour du col une ligature élastique provisoire, puis ouvrit rutéras Il en sortit des gaz fétides et l'enfant fut enlevé sans difficulté. On pk^

UTÉRUS. — HYSTÉRICT. OBSTÉTBIGALB. iklIPDT. UTJBRO-OTAR. DE PORRO. 891

uoe ligalure élastique définitive et l'on fit le traitement oxtra-péritonéal (lu moignon d'après Hegar. Comme l'intérieur du col avait été contus, celui-ci fut drainé par le vagin et par l'abdomen. Malgré, tout l'opérée mourut de septicémie.

Schmallfuss conseille celte manière de faire dans les cas où le futur pédicule aura subi de graves lésions par suite d'opérations essayées antérieurementy pour dégager le fœtus. Du même coup, nous trouvons posée une nouvelle indication pour l'opération de Porro, indication qui nous parait difficilement acceptable, puisque l'enfant était mort et que les lésions qui auraient pu encore être produites pour extraire le fœtus par les Toies naturelles n'auraient certainement pas dépassé en gravité l'amputation utéro-ovarienne.

Les sutures faites, l'opérée sera pansée, comme lors d'une hyslérectomie pour tumeur fibreuse, et tous les soins consécutifs seront tout à fait identiques.

Soins consécutifs. — Il faudra veiller à ce qu'elle ne fasse dans son lit aucun mouvement pouvant déranger le pansement ou agir sur le pédicule. Les douleurs seront calmées par les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Les vomissements ou les nausées seront combattus par des boissons glacées ou de petits morceaux de glace.

On observe fréquemment du côté de la respiration et de la circulation toutes les modifications que nous avons déjà signalées à l'occasion de rhystéreclomie pour tumeurs fibreuses. L'accélération des mouvements respiratoires, l'affolement du pouls qui bat quelquefois 120 à 140 fois à la miuute, sont dus à l'ébranlement du grand sympathique et du système nerveux en général par cette action brutale exercée sur le col de Tutérus et sur ses annexes. — Ces troubles peuvent devenir très-intenses et amener la mort, comme dans un cas rapporté par Maygrier et opéré pa r Lucas Championnière. L'opérée mourut cinquante heures après l'intervention avec une température de 42^,8.

Le pansement devra être renouvelé dès qu'il sera souillé ou déplacé» Le pédicule sera traité comme nous l'avons déjà indiqué dans le chapitre Hystéreciomie pour tumeurs fibreuses. Les broches et les liens constricteurs tombent généralement dans la deuxième ou troisième semaine .

Les fils sont enlevés du huitième au dixième jour, en un mot, lorsque Ton juge que la cicatrice abdominale est suffisamment solide.

Il est remarquable de voir que, malgré l'ablation du corps de l'utérus et de ses annexes, la lactation s'établisse néanmoins ; le gonflement des seins et la montée du lait se font régulièrement et certaines femmes peuvent nourrir leurs enfants : tel le cas de l'opérée de Wasseige de Liège.

Telle est Topération de Porro.

Voyons quels en sont les résultats.

Valeur de V opération de Porro. — Laissant de côté les statistiques qui ont été dressées avant Godson, nous ne tiendrons compte que de cette dernière qui est de beaucoup la plus complète et la plus satisfaisante.

Godson laisse en effet de côté toutes les amputations utéro-ovarien-

892 UTÉRUS. — iiystérbct. obstétricale, amput. nTéR(H>vRR. db pomo.

nés faites pendant la grossesse, avant la viabilité de l'enfant, et nécessitèb par de gros fibromes ou des tumeurs fibro-kystiques. 11 met aussi i part les laparatomies pratiquées pour extraire un enfant sorti de Tuténis par rupture de ce dernier, et suivies de Tamputation utéro-ovarienne.

Tout cela défalqué, il reste 130 opérations de Porro proprement dites* faites en vue de sauver la mère et l'enfant.

Ces 139 opérations ont donné 62 guérisons delà mère

77 morts idem.

so-'p»-!»» iSiîsSr"

L'opérateur a extrait 115 fois un enfant vivant

26 fois un enfant mort

Il y a eu 2 fois 2 jumeaux.

c •» ^ jAA ) St«5 enfants vivants

Soit pour 100 î jrt K f â 4

'^ ) iv,b enfants morts

Les causes de la mort pour la mère ont été par degré de fréquence les suivantes :

Péritonite scptique 24 fois. Hémoirliagieprimit. par le pédicole 1 fn^

Septicémie 0 — Étrangleaient intestinal ! —

Péritonite 14 — Embolie 1 —

Shock 16 — Empoisonnement pbéniquc .... 1 —

Tétanos 3 — Rétraction du pédicule 1 -

Hémorrbagie secondaire 2 — Anémie i ^

Pneumonie et bronchite (préexistante) 2 —

Ce tableau, emprunté à Godson, montre que la complication la plH< fréquente est la péritonite, soitseptique, soit simple, puisque les opérée5 y ont succombé 58 fois. Disons toutefois que dans un certain nombre ie cas la complication a éclaté à la suite de fautes opératoires, par suite d'un manuel encore peu connu, comme le fait déjà remarquer Maygrier.

C*est ce qui s'est aussi présenté pour d'autres complications telles qm la septicémie et les hémorrhagies.

De plus, un certain nombre de fois l'opérateur est intervenu chez anc femme déjà épuisée et à bout de forces par suite d'un long travail ou dr tentatives de forceps ou de crâniotomie, ou par suite encore de complications générales. Sur les 139 cas, Godson en a trouvé 75 seulement din$ lesquels on peut dire que l'état de la mère était favorable: sur ces 75 ca. 50 guérirent, 25 moururent, ce qui feit une proportion de 2 sur 3.

Tels sont les résultats fournis par l'opération de Porro qui a donné entn' les mains d'opérateurs privilégiés des succès vraiment remarquables.

C'est ainsi que Breisky n'a pas perdu une de ses opérées ; C . Braûn von Femwald a eu 7 succès sur 12 cas, et encore réduisit-il une fois le pédicule, ce qui fut cause d'une péritonite suraïgue. Porro sur 5 cas a eu 4 guérisons ; Fehiing sur 4 cas a sauvé 3 fois la mère.

Mais laissons de côté ces faits exceptionnels qui tiennent autant au mérite du chirurgien qu'à la série heureuse au point de vue des coodilions, à laquelle il a eu affaire.

L'amputation utéro-ovarienne précédée de la section de Putérus et àt Textraction de l'enfant est certainement une des belles conquêtes de U

UTERUS. — HÏSTÉHKCT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DE PORRO. 895

chirurgie actuelle, et c*est le temps qui décidera si la section césarienne seule, faite avec les précautions antiseptiques, arrivera à des résultats analogues. Il ne nous reste plus pour terminer qu'à discuter les indications et contre-indications de l'intervention.

Indications et contre-indications. — Presque toujours l'amputation utéro-ovarienne de Porro a été faite dans des cas de rétrécissements considérables du bassin ne permettant pas l'accouchement par les voies nalurelles d'un enfant vivant. Le rétrécissement peut tenir, soit à une lésion du squelette, soit à une lésion des parties molles du bassin.

112 fois le bassin était rétréci par le rachitisme (bassin rachiliquc). 37 fois il éUit rétréci par l'oatéomaUcie (bassin ostéomalacique). î fois on avait alTaire i un bassin nain.

1 fois le bassin était rétréci par une fracture ancienne, une autre fois par une arthrite déformante des articulations.

VoiU poar le squelette.

5 fois l'obAtacle à l'accouchement était une tumeur fibreuse soit du corps, mais surtout du col

(le la matrice.

3 fois c'était un cancer du col.

"1 fois eniin le vagin éUit rétréci à la suite de lésions cicatricielles. Voilà pour les parties molles.

D'après Pinard, si le bassin ne permet pas de pratiquer l'embryotomie, s'il ne laisse pas passer les instruments, on devra sans conteste pratiquer l'opération de Porro.

Si le bassin permet le passage des instruments, s'il a moins de 7 centimètres, ou l'enfant sera mort et on devra préférer Tembryotomie, ou bien Tenfant sera Tivant et alors l'opération de Porro deviendra discutable el sera admise par les uns, repoussée par les autres, suivant leur inspiralion, leur expérience, leur habileté opératoire, etc.

Si le bassin ne mesure pas plus de 7 centimètres, on ne devra pas songer à l'opération de Porro.

Mais connail-on toujours assez l'espace utile d'un bassin vicieusement conformé pour poser des règles précises? Cela nous semble difficile.

D'après îlaygrier l'opération de Porro s'impose lorsque le rétrécissement antéro-postérieur est de 5 centimètres et au-dessous. Au-dessus de 6 centimètres, il devient très-difficile de se prononcer, et c'est alors que plusieurs facteurs entrent en jeu, l'opérateur, le sujet à opérer, l'état de l'enfant, les tentatives faites antérieurement (forceps, céphalotripsie,

embryotomie, etc.).

Le professeur Charpentier pense que l'opération de Porro ne doit être réservée qu'aux cas d'absolue nécessité. Toutes les fois qu'on aura le choix entre ce procédé opératoire et un autre, c'est à ce dernier qu'on devra

avoir recours. , ,,

H nous faut encore parler des cas ou 1 amputation utero-ovanenne a

été faite pendant la grossesse avant la viabilité du fœtus pour enlever un vaste fibro-myome ou une tumeur fibro-kystique, et de ceux où, la laparotomie ayant été faite pour extraire un fœtus passé dans la cavité abdominale par suite de rupture de l'utérus, l'amputetion utéro-ovarienne a été pratiquée ensuite.

S94 UTÉRUS. — HYSTÉRECT. OBSTÉTRICilLB. AHPUT. UTÊRO-OTAH. DE FOIIO.

Ces faits ne doivent pas rentrer dans le même cadre que l'opération de Porro, et Godson dans sa statistique a eu raison de les en distraire. Les conditions ne se ressemblent en aucune façon.

Il rapporte 5 cas d'amputation utéro-ovarienne pendant la grossesse, avant la viabilité du fœtus; ces 5 cas dus àKaltenbach, Wasseige,Hayes. Agnew, Knowsley Thornton et Savage, se sont terminés par 3 guérisoos et 2 morts (Wasseige et Haycs, Âgnew); 4 fois le pédicule a été maintenu au dehors et fixé à Tangle inférieur de la plaie; i fois il a été réduit {as^ de Wasseige), l'opérée est morte.

6 fois on a fait l'amputation utéro-ovarienne à la suite de ruptures de l'utérus ayant donné issue au fœtus qui se trouvait dans le ventre; toutes les opérées sont mortes ; 4 fois on a fixé le pédicule au dehors, 2 fois il a été réduit dans le ventre. Les observations appartiennent à Oscar Prévost de Moscou, Sâxinger de Tubingue, Pasquali, Fornari, Marchand et Grigg. Dans toutes, Tenfant était mort avant l'opération.

Halberstma d'Utrecht a f^it une vraie opération de Porro au moment de l'accouchement, à la suite d'une rupture partielle de Tutérus, et a sauvé la mère ; l'enfant était mort. Pinard, à la suite d'Alessandrini, préconise ce traitement de la rupture utérine avec issue du fœtus. Nous renvoyons pour la discussion du traitement à lui appliquer au chapitre Ruptures de V utérus.

T Du CURAGE ou RACLAGE DE l'utérus. — C'est Récamier qui l'a introdoil en 1846 dans la pratique chirurgicale ; il inventa alors la curette dite encore aujourd'hui curette de Récamier ; on a imaginé depuis d'autre modèles de curette, telles que celles de Sims, de Simon, etc.

Le curage consiste, après avoir ou non dilaté le col, a enlever te» végétations soit fongueuses (endométrite végétante), soit néoplasiqutf (adénome, sarcome, épithéliome, carcinome), contenues dans la cavité utérine ou étalées sur le col de l'utérus. Les curettes utérines sont eida* sivcment destinées à être introduites dans la cavité, tandis que pour enlever des parties néoplasiques du col on emploie les curettes en cuiller de Volkmann.

Le curage de la matrice est une opération généralement inofTensife ; elle est accompagnée d'un écoulement de sang quelquefois considMik lors de métrite hémorrhagique et nécessite alors le tamponnement do vagin. Le plus souvent elle est sans danger; dans certains cas cependant (3 fois sur 100 Récamier, 1 fois Spiegelberg) l'opérateur a foktr l'utérus et il en est résulté une péritonite aiguë par perforation. Ce^ surtout dans les cas de dégénérescences nuilignes de ruténia que ces accidents ont été observés.

Comme résultats thérapeutiques, le curage est une excellente optation quand elle est appliquée à la métrite hémorrhagique, et l'on goérit radicalement ses malades ; il n'en est pas de même pour le curage dav les cas de cancers, alors l'opération est souvent palliative ; elle est d*ail* leurs le plus souvent associée à la cautérisation; quelquefois elle a ft^ cédé l'extirpation totale.

UTÉRUS. — HTSTÉROTOIIIB CERVICALK. 895

II. HysCéFotomles. — L'hyatérotomieou section de l'utérus consiste soit dans Tincision du canal cervical pour agrandir celui-ci et permettre un plus libre accès dans la ca?ité utérine, soit dans Tincision du tissu utérin enveloppant un rayome, lui formant comme une capsule, incision que Ton fera suivre de Ténucléation de la tumeur. L'hystérotomie ou opération césarienne a été décrite à l'article Césarienne (opérât.), t. VI.

l"" De L*HT8TÉROTouiË CERVICALE. — Désignée par Peaslee sous le nom de trachélotoroie, par d'autres auteurs sous celui d'hystérostomatomie, elle comprend Tincision de l'orifice externe du col et celle de toute l'étendue de la cavité cervicale.

Indiquée dans les cas de rétrécissements soit de l'orifice du museau de tanche, soit de tout le canal cervical comme moyen curatif. soit contre la dysménorrhée, soit contre la stérilité, elle est alors curative; mais on la fait aussi comme opération préliminaire pour arriver sur une tumeur Gbreuse sous-muqueuse qu'on veut énucléer ou extirper, ou kien encore pour pouvoir agir plus facilement sur une altération de la muqueuse utérine (végétations cancéreuses ou autres). Enfin l'incision du col pourra être pratiquée dans un but de diagnostic d'une affection intra-utérine. Lorsque Tincision de Torifice externe ou du canal cervical est dirigée contre une sténose, on la pratique généralement avec le bistouri boutonné en coupant successivement à droite, puis à gauche, le tissu utérin, le col étant fixé avec une pince à griffes; il faut avoir soin de ne pas aller trop profondément pour ne pas ouvrir des branches de l'artère utérine qui rampent au niveau de l'orifice interne, mais assez loin de la cavité.

Au lieu du bistouri boutonné, l'on peut se servir de lames cachées simples ou doubles montées comme celles du lithotome caché simple ou double. Simpson a fait construire un hyslérotome simple qui sectionne de dedans en dehors d'un côté, qu'on retourne ensuite pour sectionner de l'autre. L'écartement de la lame est gradué et permet de la sorte de limiter la profondeur de l'incision.

Greenbalgh a modifié l'hystérotome de Simpson en ce qu'il y a adapté deux lames: l'incision bilatérale se fait ainsi en une seule fois.

On a accusé ces hystérotomes cachés de faire sur toute la longueur du col une incision de même profondeur, et de couper souvent plus qu'on ne veut.

Les hytérotomes de Peaslee et Kuchenmeisler coupent de dehors en dedans, de même que celui de Sims. Ce dernier consiste en une lame étroite articulée au bout d'un manche et pouvant prendre toutes les directions. Sims fend toute la partie vaginale du col avec des ciseaux courbes et ne se sert de son hystérotome que pour sectionner ensuite tout le tissu qui le sépare encore de l'ostium internum.

Presque toujours l'incision soit de l'orifice externe seul, soit du canal cervical, est bilatérale; quelquefois cepen4lanton la fait radiée ou encore antéro^postérieure dans les cas de déviations de la matrice.

Lorsque l'utérus contient une tumeur (polype ou tumeur à large base), généralement le col est effacé et est réduit à une coque de tissu utérin

896 UTERUS. — hysterotomie appl. a l éhucléatioh dbs corps nBRsci.

percé à son centre d*un orifice plus ou moins grand- Pour rînciser, il suffit de le couper à Faide de ciseaux ou du bistouri boutonné ; il vaut mieux encore, afin d*avoir une section exsangue et de n*étre pas gèoé dans les manœuvres ullérieures» couper le col en 4 à Tatde du couteau galvano-caustique, en ayant bien soin de ne pas aller trop loin et de oe pas léser la vessie en avant, le cul-de-sac du péritoine en arrière.

Lorsque le col n*est pas effacé, qu*il a encore une certaine longueur, il n'y aura guère possibi lité d'extraire la tumeur et il vaudra mieux attendre que de faire Tincision et de procéder à une opération rendue très-difficile par la résistance du col.

Lorsque Thystérotomie sera préliminaire à un curage ou à une cautérisation intra-utérine, elle sera faite comme nous Tavons indiqué précédemment ; beaucoup de chirurgiens dans ces cas préfèrent dilater le col autrement que par la méthode sanglante.

En effet, cette dernière n*est pas exempte d'inconvénients et d'accidents. C'est ainsi que Hegar et Kaltenbach, dans leur traité, rapportent comme pouvant compliquer Topération ou ses suites les hémorrhagies, les blessures du paramètre, du péritoine, et dans un cas celle d'un uretère, enfin la paramétrite et la péritonite. Il faudra éviter de faire la section du col pendant ou immédiatement avant les règles, tous les accidents étantbeaucoup plus imminents pendant ou juste avant la période de la congestioa menstruelle.

Hegar recommande aussi de ne jamais faire suivre la dilatation, parles éponges préparées, de Thystérotomie cervicale. Il rapporte un cas de mort par pelvipéritonite k la suite d'une discission faite pour reconnaître no corps fibreux intra-utérin : on avait déjà fait la dilatation avec une éponge

préparée.

Le traitement consécutif, destiné dans les cas de sténose du col à inaintenir l'ouverture pratiquée par l'instrument, consiste, soit dans l'application de tampons glycérines, de corps dilatateurs. 11 est évident que ceux-ci ne seront plus nécessaires lorsque la dilatation aura été préliminaire. Là encore des accidents pourront survenir. Olshauaen perdit deux de ses opérées après leur avoir appliqué dans le col incisé de Téponge préparée; elles moururent de septicémie ; Greenhaigh vit mourir une de> siennes, au 9^ jour, de péritonite après l'application d'un crayon médicamenteux.

Malgré tout, Thystérotomie cervicale bien conduite et faite dans de bonnes conditions ne donne que rarement des accidents, puisque Beigel. sur un total de 900 cas appartenant à Tanner, Ballard, Sims, Emmet et Greenhaigh, n'a trouvé qu'une mort par péritonite, deux hémorrhagies graves, et 6 cas de pelvipéritonite. Certains auteurs ont modifié l'indsioa du col en lui ajoutant l'excision des portions plus ou moins grandes de soo tissu, de façon à éviter sa reconstitution telle qu'elle était avant Toperation (Hegar, Chrobak).

HtSTÉROTOIUE àPPUQUÉE a L'ÉffUCLÉATION DES CORPS mUIEDX Dl l'oTÛIDS.—

La section du tissu utérin ou plutôt de la capsule musculaire entourant

UTERUS. -— IITSTËROTOMIB APPL. ▲ L^JÊHUCLÉÂTiON DES COHPS PJBREOX. 807

les fibromes de l'utérus a été préconisée la première fois par Amussat, qui pratiqua la première énucléation en 1840; 3 cas furent suivis de 2 guérisons et d*une mort.

Velpeau fit l'opération 2 fois ; 1 fois son opérée mourut, une autre fois il oeput achever Ténucléation commencée; Demarquay la pratiqua 4 fois arec un succès seulement. Ces revers amenèrent les chirurgiens français à considérer Ténucléation des fibromes comme une opération dangereuse et à la rejeter. En Angleterre et en Amérique, les tentatives furent un peu plus heureuses, puisqu'on 1857 Hutchinson pouvait rassembler 34 observations d'énucléation dont 6 incomplètes, et une mortalité de 1/3.

En Allemagne, l'énucléation fut faite par Braûn, Hegar, Frankenhaûser, Martin, etc. Gusserow a pu rassembler! 54 énucléations avec 51 morts, ce qui est considérable et explique comment Thystérotomie suivie de Ténucléation des corps fibreux n'est pas entrée chez nous dans les opérations courantes. Peu de cas sont mentionnés dans les Bulletins de la Sociélé de Chirurgie: nous citerons ceux de Tillaux et de L. Le Fort. Encore le cas de Tillaux est-il exceptionnel, il énucléa un fibrome sur un utérus efl inversion ; l'utérus se réduisit ensuite et la femme guérit (Bull. Soc. Cftir., 29 mars 1882).

L. Le Fort, croyant avoir affaire aussi à une inversion utérine, incisa m thermo-cautère la capsule d'un fibrome, puis énucléa celui-ci ; il enleva insuite la tumeur prise pour l'utérusen inversion après avoir appliqué sur slleun serre-nœud. L'opérée mourut, on reconnut que la tumeur s'était léveloppée dans la partie vaginale du col de Tutérus qui était intact.

Pozzi a présenté (5 nov. 1884) à la Société de Chirurgie un fibrome ;ros comme une orange qu'il a enlevé de l'intérieur de la cavité utérine; [uoiqu'il intitule son observation « Énucléation », ce n'est pas là une nucléation proprement dite, mais bien une extraction d'un corps fibreux Qtra-utérin à large base et adhérant aux parois de la matrice.

L'énuclcation jusque dans ces dernières années a été toujours pratiquée ar le vagin. Des opérateurs plus audacieux n'ont pas craint pour les orps fibreux non accessibles par la voie vaginale de faire la laparotomie, 'ouvrir la capsule utérine qui entourait un corps fibreux des parois et enlever la tumeur sans enlever l'utérus.

Martin, d'après Hugo Burckardt, dès 1880, se trouvant en présence d'un >rps fibreux interstitiel qui donnait lieu à des métrorrhagies profoses )mbattues en vain par le traitement d'Hildebrandt, fit la laparotomie, lit une ligature élastique autour du col, sectionna la paroi antérieure de utérus et tomba sur un corps fibreux de la paroi postérieure proéminant lus la muqueuse. Celle-ci fut fendue et le corps' fibreux énucléé sans 5rte de sang notable. Des sutures profondes formèrent la cavité qui la ntenait ; des sutures intra-utérines réunirent la muqueuse postérieure ; ifin l'on sutura la paroi antérieure et l'on referma le venti*e après avoir aine la cavité de l'utérus. L'opérée guérit {Deutsche medizinische 'ochenêchrifl, p, 357, 1880).

Dans un cas de Môrike le résultat lut moins favorable, l'opérée mou-

■ofiT. Mcr. vÉB, n cHiB. XXIYU — > 57

898 UTÉRUS. — hystéhotomie appl. a L*éiiucLéATio!i DBS CORPS niunx.

rut de collapsus (Zeitschr. fur Geburtsk. und Gynâk., p. 419» 1882).

Plus récemment, Kûter fît une opération analogue et sauva son opérée. Il constitua avec la poche d'où il avait énucléé le fibrome une sorle de pédicule dont la cavité fut drainée, tamponnée avec la gaze iodoformée; le drain passait par la partie inférieure de la plaie abdominale (CenlrulU, fur Gynsekol.y if 1, 1884).

Schrœder (Soc. gynéc. de Berlin, 11 mai 1883) montra un vaste fibrome énucléé après la parotomie sans ouvrir la cavité de Tutérus ; on avaitplaoê sur celui-ci une ligature élastique préventive; on réséqua les parois de b poche et on en fit ensuite la suture. Rien du résultat de ropération.

En résumé, T hystérotomie préliminaire à Ténucléation a été faile comme Thystérectomie, tantôt par la voie vaginale, ce sont les cas de beaucoup les plus nombreux, tantôt par la voie abdominale ; les derniers sont encore en trop petit nombre pour qu'on puisse faire autre chose qoe de les rapporter. Nous n'aurons donc en vue que rhystéroiomie faite pir le vagin pour énucléer des fibromes abordables de ce côté.

Lomer, dans un mémoire sur Ténucléalion des myomes utérins (Zeitschr, fur Geburtsk,^ p. 277, Bd. IX), pense que les fibromes quon peut enlever de la sorte sont ceux des lèvres du col, ceux qui, partant dei parois, font saillie à travers le col utérin dilaté, ceux encore qai sont contenus dans la cavité utérine et séparés d'elle par une mince capsule, le col étant dilaté et permettant le passage des instruments et des doigU de l'opérateur. Hegar pense qu'il faut au moins que deux doigts puisseot passer pour que l'opération s'exécute assez facilement.

Il est certain qu'outre cette condition l'abaissement possible de la matrice à l'aide d'une forte pince de Museux ne fera qu'ajouter à labcilité de l'opéri^tion qui est, somme toute, toujours difficile. Loroer pense que l'intervention par la voie vaginale est discutable pour les fibromes sous-péritonéaux de la partie inférieure de l'utérus en contact avec lun des culs-de*sac du vagin. Si la tumeur est petite, à base étroite, libre d'adhérences, il préfère l'énucléer par le vagin : si les conditions inversa se présentaient, il aimerait mieux faire la laparotomie.

L'énucléation, ce nous semble, ne doit être mise en œuvre que lorsque le chirurgien pourra facilement aborder la tumeur (fibromes inclus dao? les lèvres du col) ou lorsque, l'utérus étant largement ouvert, il ponm sans difficulté l'abaisser et y introduire le doigt et les instnimeotB.

Hegar regarde l'énucléation comme contre-indiquée dans les cas Je grosses tumeurs, lorsque, quoique de médiocre volume, elles ne aontpa^ encapsulées, lorsqu'enfin le col de l'utérus est long et rigide.

Certains chirurgiens, tels que Braxton Higgs et Danyau, n'ont p» craint d'énucléer des myomes du col gênant le passage de la tête pendant l'accouchement, et c'est là une conduite louable quand on pense qiii' aurait fallu faire l'opération césarienne.

Une condition qui paraît favorable à l'énucléation après liystérotcmie. c'est la suppuration du corps fibreux, dont les rapports sont alors vaoitf intimes et qui devient de la sorte plus facilement isolable. Il faut nky

LTËRl'S. — MYSTKROTOHIE AITL. A l'ÉMUCLBATIOK DES CORPS FIBREUX. 899

moins ajouter qu*alors l'opération devient dangereuse et pour le chirur. giea et pour l'opérée, par suite de Tabsorption de produits septiques par une piqûre des doigts ou la plaie utérine. Nous eûmes une fois affaire à un myome suppuré intra-utérin et encapsulé, ayec suppuration par suite de manœuvres d'extraction. Après avoir dilaté le col, nous pûmes saL sir la tumeur, mais il nous fut impossible de Ténucléer de sa capsule. Pendant les tentatives une des érignes employées nous atteignit à l'index : il en résulta un panaris grave, qui guérit après incision. L'opérée présenta elle-même des phénomènes de septicémie* qui se dissipèrent ensuite par l'administration d'injections antiseptiques dans la matrice. Cest donc avec une grande circonspection qu'il faudra entreprendre Ténucléation des corps libreux interstitiels atteints de suppuration.

Technique op&i^atoire. — Si les myomes sont développés dans le col de Tuténis et dans Tune de ses lèvres, il suffira, la femme étant placée dans la position de la taille ou encore dans la position latéro- dorsale, de mettre à nu le col, d'inciser la capsule soit au bistouri, soit au thermocautère ; il peut arriver que, dès que la capsule est incisée, la tumeur fasse ttiliie on dehors d'elle ou même s'énuclée d'elle-même ; mais généralement c'est avec le doigt ou avec un instrument mousse comme une spatule ou des ciseaux courbes que le chirurgien libère le corps fibreux, pour l'extraire ensuite. La capsule revient sur elle-même très-rapidement, et il faudra, pour elle aussi, un traitement spécial.

Lorsque la tumeur est interstitielle et située dans la cavité utérine» dans laquelle elle proémine, alors l'opération est bien plus difficile et aussi bien plus grave. La première condition pour énucléer sera d'avoir un libre accès jusqu'à elle ; pour cela il faudra une dilatation du col soit naturelle, soit artificielle, permettant l'introduction des doigts et des nstruments. La malade devra être chloroformée pour permettre l'abaisseîtent de la matrice et le relâchement des fibres du col et de l'utérus. Avec le bistouri à long manche ou avec le thermo-cautère, ou bien encore ivec l'ongle de l'index ou un instrument mousse, on ouvre la capsule 'a corps fibreux que l'on fixe ensuite avec une pince de Museux ou une rigne, et que l'on attire en bas. L'enveloppe de la tumeur ouverte, il 'agira de la détacher d*avec ses connexions, soit avec des ciseaux [)oosses ou les doigts, soit avec des instruments spéciaux (énucléateur de ims). Ce dernier se compose d'une tige d'acier de 12 à 15 pouces de )ng, ayant une certaine cour\)ure et dont l'extrémité s« contourne en irconscrivant un ovale vide. Comme les liens fibreux qui rattachent la imcur à la capsule résistent quelquefois à cet instrument, Sims a sublitué à l'anse un crochet mousse courbé à angle droit avec la tige. Pendant tout le temps de l'opération, un aide déprimera par la paroi bdominale le fond de l'utérus, de façon à rendre ce dernier plus accesible; il faudra, par contre, avoir soin de ne pas trop tirer sur le corps hreux, de peur d'occasionner soit une inversion de l'utérus, soit une ôchirure de cet organe, accident surtout à craindre, si une mince couche c tissu utérin sépare le fibrome du péritoine.

900 UTÉRUS. — HTSTKUOTOXIL APPL. A l/ÉllDCLÉATIO^f DES COUPS PlBtETI.

Lorsque la tumeur est petite, une fois détachée elle franchit facitemeot rorifice du col de l'utérus ; mais, si elle est volumineuse, elle trouve b un obstacle qu'il est souvent difficile et quelquefois impossible de sur monter. Maisonneuve a imaginé de sectionner la tumeur en deux, touten l'énucléant, de façon à manœuvrer plus facilement dans la cavité utérioe et à extraire plus aisément les deux moitiés. D'autres chirurgiens foDtsor le fibrome des incisions et, tirant sur lui, l'allongent en l'amincissant; il se prèle alors au passage qui lui est fait et sort sans grandes difficulté». G. Braûn a, pour réduire le volume des myomes, employé le cranioclaste, et a réussi.

Baker Brown, dans un autre cas suivi de succès, enleva le centre de h tumeur au moyen de la gouge.

Quoi qu'il en soit, celle-ci sortie, il s'agit de constater s'il n'y en a pa^ d'autres voisines d'elle et que l'on puisse enlever, s'il ne reste pas de fragments qui, suppurant ou se nécrosant, puissent donner lieu à des accidents septiques. Il faudra emporter avec les pinces et les ciseaui h lambeaux de c<ipsule ou de muqueuse utérine qui flotteront dans la canté. Certains chirurgiens, se basant* sur l'énucléation plus facile des corp> fibreux suppures, ont fait l'opération en deux temps, le premier temp^ consistant à amener la suppuration et le sphacèle, le second temps t extraire le néoplasme (Mathews Duncan, M. Sims). Cette manière de fairv doit être absolument rejetée à cause des accidents septicémiques qu'elle provoque très- fréquemment.

Atlee a pensé sectionner d'abord la capsule pour laisser ensuite te fibrome s'énucléer spontanément sous l'influence des contractions de li matrice; par une seconde opération il va l'extraire alors qu'il est plu^ facilement accessible.

Il a été impossible dans un assez grand nombre de cas d'achever Topération, soit que le myome fût très-considérable ou très-adhérent, soit qu'il se présentât sous forme d'une tumeur lobulée. C'est alors que l'énacléation est très-grave, car la plupart du temps éclatent des accidents de septicémie ou d'infection purulente qui emportent rapidement l'opérée. Comme accidents opératoires proprement dits, il faut citer l'hémorrhagie, qui est rarement très-considérable, l'inversion de la partie àt l'utérus qui contient le myome, la perforation de la matrice par les instrvments ou la rupture par les tractions. Bischoff observa après rénoclêation d'un fibrome sous-péritonéal une inversion grosse comme un œof de poule qui contenait des anses intestinales et qui pénétrait à traven le col jusque dans le vagin. Il fut impossible de réduire la tumeur: oo chercha à l'empêcher de se développer en tamponnant : l'inversion diminua spontanément de volume pour guérir ensuite complètement.

Schrœder montra à la Société de gynécologie de Berlin, Ie8 février i^^^■l• un myome gros comme une tête de fœtus, qu'il énucléa des parois utr rines chez une accouchée. L'énucléation du myome sous-muqueux tôt facile; par contre l'extraction fut très-difficile; il y eut une rupluni l'utérus qui amena la mort de l'opérée.

UTÉRUS. OPÉRATION n*BV)iBT ou TRACHÉLORRHAPIIIB. 901

Xâis les complicatioas suiioul à craindre après I enucléation sont la septicémie et la pyohémie. C'est presque toujours elles qui ont tué la plupart des opérées.

Aussi rénucléation n'est-elle guère reçue parmi nou»; nous conseillerons de la réserver pour les fibromes interstitiels des lèvres du col remon* tant dans les parois et ne pouvant pas être enlevés par Técraseur ou l'anse galvano-caustique ou l'excision simple. C'est ainsi que tout récemment encore Bidder (Pelersburger Med. Wodum8chr,,n^ 1, 1884) rapporte une observation d'énucléation de Gbrome suivie de guprison.

II s'agit d'une femme de 39 ans atteinte d'un mjome interstitiel de la paroi postérieure et de la lèvre postérieure du col. On fit sur sa capsule deux incisions cruciales» puis on procéda à l'énucléation en la tirant en bas avec des pinces de Muscux. Il fut impossible de l'extraire, on se contenta alors d'enlever un coin de la tumeur et on fit un pansement à l'iodbforme. Une semaine après, elle était d'elle-même descendue dans le vagin et on parvint alors à Ténucléer facilement. Ici l'opérateur forcé a fait Topératioa en deux temps.

Là, plus peut-être que dans toutes les autres opérations pratiquées sur Tatérus, l'antisepsie la plus sévère est de rigueur.

De l'opération d'Emmet ou trachélorrhaphie. — On désigne sous ce nom une opération qui consiste, après les avoir avivées soit au bistouri, soit au cautère, à suturer les lèvres du col de l'utérus déchirées par un traumatisme chirurgical ou obstétrical, ou lacérées à la suite d'un accouchement.

Les déchirures du col de Tutérus, surtout celles qui sont consécutives à raccouchemeat et à la délivrance, ont été observées par tous les chirurgiens. Mais aucun avant Emmct n'avait eu l'idée de leur rapporter les troubles sérieux qui les accompagnent (leucorrhée, névralgie, accidents inOammatoires chroniques du côté de l'utérus et de ses annexes) et de chercher à guérir ceux-ci en réparant la brèche du col utérin. Beaucoup d'auteurs aujourd'hui sont encore d'avis que les déchirures du col ne sont pour rien ou à peu près darts les accidents qu'on observe chez les femmes qui en sont atteintes et conseillent de traiter ces derniers et de ne pas s'occuper de la lésion elle-même.

Cette opinion est peut-être aussi exagérée que celle des chirurgiens américains qui après Emmet ont pratiqué la trachélorrhaphie tant et plus, pour peu qu'il y eût une solution de continuité du col, et nous croyons que là encore comme presque toujours la vérité est entre les deux extrêmes. Nous devons dire d'ailleurs qu'en Amérique même on en est un peu revenu de l'enthousiasme manifesté tout d'abord : c'est ce que semblent démontrer de récents travaux parmi lesquels nous remarquons surtout celui de Mundé.

Certes, il y a un grand nombre de déchirures du col petites et grandes, soi ou bilatérales, qui ne donnent lieu à aucun symptôme grave et qu K^érissent ou persistent après s'être cicatrisées, sans apporter de sérieux dérangements dans la santé de la femme; mais il y en a aussi, et cela

902 UTERUS. OPÉRATIOII D*ENMET oit TKACHiLORBHlPHIB.

paraît incontestable quand on parcourt certaines observations prises sjih parti-pris, où, la déchirure permettant la production d'un ectropioD de la muqueuse cervicale, cette dernière s'enflamme et s'ulcère. De là à b métrite chronique du col et du corps il n'y a qu'un pas qui est facilem^rA franchi, pour peu que d'autres causes prédisposantes ou efficient >'; surajoutent. De plus, il y a là une porte ouverte pour les inflaromate périutérines. Nous croyons donc que l'opération d'Emmet est indiqiHt dans certains cas et nous avons eu nous-méme l'occasion de la pntiqM il y a trois ans chez une femme atteinte d'une déchirure bilatérale do r avec ulcération profonde de la muqueuse et douleurs très-vives lorsquV..: faisait les moindres mouvements. Après avoir épuisé tous les inoreik ordinairement mis en usage, nous avons avivé, puis suturé les lèvre^ ij col. Malheureusement l'opérée fut prise deux jours après d'une péfitonit' aiguë à laquelle elle succomba le quatrième jour. Malgré cet insuci». nous n'hésiterions pns à suivi-e la même conduite dans un cas analogie. mais nous appuyons aussi sur la grande réserve quMI faut mettre à p tiquer uue opération qui n'est pas sans danger.

C'est en 1862 qu'Emmet fit la première suture du col.

Uue malade avait eu pendant son accouchement une déchirure bilitérale du col remontant jusqu'aux culs-de-sac vaginaux : Emmet ariTiK rapprocha avec des sutures de fil d'argent la lèvre antérieure et la lèT* postérieure de cette déchirure. Cette dame souffrait d'une hypertrophde l'utérus compliquée d'une érosion incurable sur un col qui mesurj environ deux pouces de diamètre. Grâce à un traitement bieo instituf. on avait pu à plusieurs reprises guérir l'érosion, mais celle-ci se reproduisait, dès que la malade reprenait son train de vie habituel. L'aUeDÙ" d'Emmet fut attirée en pratiquant le toucher par la largeur du col aooiparée à celle du corps; ces volumes étaient relativement comparabb ' ceux de la tête et de la queue d'un champignon. Il saisit avec ud téca* culum chaque lèvre et par une légère traction fit rentrer dans le ami cervical les tissus qui avaient glissé au dehors; à la suite de cette manœuvre, le col n'était guère plus volumineux qu'à l'état normal. Cd alors qu'il conçut et fit la trachélorrhaphie dont le résultat fut la di$pantK>L complète de l'hypertrophie utérine et de l'ulcération du col. Ceca5f-. d'une grande importance, car Emmet sutura depuis toutes les laoéntK-^ latérales du col consécutives à l'accouchement; il le conduisit in^^' considérer le même état pathologique comme la conséquence de la <)'>'• * rare latérale du col.

Cette observation princeps ne fut publiée qu'en 1869.

Deux autres mémoires du même auteur parurent en 1874 et 18m- •' fut immédiatement suivi par la plupart des chirargiens aiDéricain^- < l'on compte par centaines les trachélorraphies pratiquées eo Anénf-* puisque Wells a pu en réunir 637.

En Europe l'opération fut accueillie avec moins d'enlhwtf'**'* néanmoins elle fut étudiée et pratiquée en Angleterre et en K\lt^^ comme en témoignent les travaux de Bennett qui en est ïté^ftr*'^

UTERUS. — OPÉRATION D*EM1IET OU TRACHÉLORRHAPHIE. 903

ceux dcMacan, Macdonald, Playfaîr, deSchrœder, HofToieier, Spiegelberg»

de Breisky, Hegar, Kaltenbach, elc.

En France, au conlrairey on compte les opérations et les travaux

faits sur cette question. La trachélorrhaphie fut pratiquée par Tarnier,

Peyrot ; leurs observations ont servi de base à la thèse de Fage : Paris, 1 881 ;

plus récemment par Marchand, et il y a trois ans déjà par moi-même.

Un Mémoire d'Eustache dans les Archives de Tocologie (septembre 1884)

et la thèse de Jacquelot (Paris, 1884) compléteront cet aperçu historique. L'opération se compose de plusieurs temps qui sont : l"" La fixation du col; 2"" Tavivenient; S"" les sutures et rafTronte-

ment,

Emmet conseillait, avant de l'entreprendre, de faire subir aux femmes on traitement préparatoire qui consistait en injections vaginales chaudes (15°), qui ont le grand avantage, en diminuant la congestion des organes du bassin, de rendre plus facile l'hémostase. Outre cela, Ton aura soin de faire garder le lit à la malade quelques jours avant l'opération ; on traitera les granulations, s'il y en a au niveau de l'ulcération de la muqueuse euectropion, par les cautérisations, des attouchements de liquides astringents ; on percera avec une aiguille les petit) kystes glandulaires et on badigeonnera toute la surface avec de la teinture d'iode. Il est bien entendu qu'il ne devra exister aucun signe de pcrimétrite ou d'inflammation des annexes ; s'il y en avait, on combattrait l'inflammation suivant les règles de façon à In faire disparaître.

l"" La femme étant ainsi préparée, si les accidents les plus pénibles n'ont pas cédé, l'on procède à l'opération.

L'opérée est placée soit dans la [)Osition de la taille, le siège élevé, soit dans la position latérale, comme pour l'opération de la fistule vésico vaginale*

Une valve de Sims ou de Bozeman sert à écarter les parois vaginales. Le col est saisi avec une pince de Museux. On [)asse à travers lui et au niveau de la déchirure un (il d'argent ou de soie, ou encore un crin de Florence qui puisse servir de moyen de fixation et en même temps de sature.

Certains auteurs conseillent Topération in situ (Reamy) ; la plupart préfèrent attirer lentement l'organe à la vulve, car ainsi Tavivement est plus facile et par cela même peut être fait plus minutieusement. Le col étant maintenu par un aide, le chirurgien procède au deuxième temps.

2"* Muni d'un bistouri à long manche droit ou incliné suivant les cas, le chirurgien saisit chacune des lèvres du col avec une pince k griffes et enlève tout le tissu cicatriciel, jusqu'au niveau de l'angle supérieur de la déchirure. Il faut enlever avec soin tous les nodules cicatriciels, soit avec le bistouri, soit encore mieux avec des ciseaux courbes, et surtout bien aviver l'angle supérieur. Si la déchirure est bilatérale, on fera attention de laisser au milieu entre les lèvras antérieure et postérieure une portion de muqueuse intacte, qui reconstituera le canal cervical après la suture.

904 UTÉKCS. OPÉRATION D*ENMET on TRACHéLORRUAPUIE.

Ce second temps est un peu modifié par certains opérateurs. C'esi ainsi que Skène, lorsqu'il y a encore une plaie bourgeonnante, se sert des surfaces munies de bourgeons charnus sans les aviver et les affronter. On pourrait aussi aviver au thermo-cautère les lèvres de la déchirure, puis adosser par des sutures les deux surfaces débarrassées de leurs eschares.

L'avivement par le bistouri et les ciseaux est préféré en général. U perte de sang est peu considérable et peut encore être atténuée par des injections chaudes dans le vagin avant Topératioe et même pendant. Emmet dans les premiers temps plaçait un lien constricteur sur le col au-dessus des surfaces à aviver; il y a complètement renoncé depuis.

Une fois l'avivement bien complètement fait, il faut affronter et soturer. C'est ce qui constitue le 3^ temps.

3° On se sert comme sutures soit de fils d'argent, soit de fils de soie, soit encore de crins de Florence. Le chirurgien muni soit du chasse-fil, soit d'une aiguille courbe de Reverdin, soit encore d'une aigoille montée sur un bon porte-aiguille, transperce Tune après l'autre les lèvres du col au niveau des surfaces avivées, en en prenant une certaine épaisseur, de façon à amener un large adossement. Il faut bien veiller à ne pas fermer le col tout à fait» au niveau du point où doivent se trouver le canal cervial et l'orifice du museau de tanche. Les fils doivent être distants de 5 milli* mètres environ. Une fois placés, les fils sont serrés , et on les laisse pendre dans le vagin assez longs pour qu'ils sortent par la vulve et que l'on puisse plus tard facilement les enlever. '

L'opération est alors terminée. Le col estrentré dans le fond du vagin: les fils sont enveloppés dans du sparadrap de façon i ne pas blesser la malade, et l'on pratique une irrigation antiseptique d'eau phéniquée au 1/50'.

Reportée dans son lit, l'opérée devra le garder de 10 a 15 jours. Tou$ lesjoursonfera des injections désinfectantes dans le vagin : les gynécoiogistes américains, suivant la recommandation d'Emwet, font prendre à la malade des douches chaudes, comme pendant le traitement préparatoire. Un bon pansement consiste tout simplement dans l'application d'uo tampon de gaze iodoformée, renouvelable tous les 3, 4 jours. Les sutures seront laissées en place pendant 8 ou 10 jours. Pour les enlever on plaœn l'opérée dans la position latérale, et on aura soin de ne pas exercer sur eux de trop fortes tractions, de façon à ne pas désunir les surfaces fraîchement réunies.

Une conséquence possible de l'opération est la venue prématurée des règles. Ce fait a été observé dans les deux cas de Tarnier et de Pejrot. La suture tint malgré cela.

Si par hasard on avait obturé le col, la malade accuserait des douleurs, des coliques qui donneront l'éveil et devront faire explorer l*utéms pr le chirurgien. Il faudra alors enlever 1 ou 2 fils de façon à permettre on écoulement facile.

Telle est l'opération de la trachélorrhaphie.

UTERUS. »- OPÉRATION d'emmet ou trachélorrhaphie. 905

Quelles en sont les complications et les suites? Celles-ci peuvent être de deux sortes : immédiates et opératoires ; consécutives et lointaines.

Parmi les accidents opératoires immédiats, Wells cite l'hcmorrhagie. Celle-ci est généralement peu alarmante, à moins que la déchirure ne remonte très-haut et que Ton n'ait blessé Tartère coronaire du col. Elle cède presque toujours à une injection d*eau très-chaude.

On a observé quelquefois des hémorrhagîes secondaires du 14' au iS* jour, et l'on a même été obligé de tamponner. Munde recommande à cinse de cela de ne pas faire en même temps la trachélorrhaphie et la périoéorrhaphie, les sutures de cette dernière pouvant être compromises par les manœuvres du chirurgien pour aiTéter le sang.

Les fils peuvent étrangler les lèvn>s du col et donner lieu à du sphacèle, d'où Téchec de l'opération. Wells en a relevé 44 sur 637 opérations. C'est à l'opérateur à éviter une trop forte constriction.

Les complications opératoires les plus graves sont sans contredit les inflammations de l'utérus, du tissu cellulaire périutérin et du péritoine. Hovitz, sur 20 opérations, a vu survenir la métrite une seule fois.

Wells rapporte 43 cas où il y eut des accidents inflammatoires sur 637 opérations. Il se produisit 34 cellulites ou paramétrites et 9 péritonites, suivies 6 fois de mort.

Nous avons déjà signalé ce cas qui nous est propre et qui s'est aussi terminé par une péritonite mortelle. C'est donc une complication avec laquelle il faut compter et qui n'est pas pour rien dans la balance.

il peut résulter de l'opération un rétrécissement du canal cervical qui fasse obstacle au cours normal des règles et donne ainsi lieu à de la dysménorrhée. Ce fait n'a été que très-rarement observé ; jamais il n'y a eu atrésie complète.

La déchirure peut se reproduire à un accouchement subséquent. C'est affaire du chirurgien de prévoir le danger et d'y parer.

La suture du col peut constituer un obstacle à la marche facile d'un accouchement suivant.

Enfin la trachélorrhaphie serait une cause de stérilité. Murphy a examiné ce dernier point dans un mémoire récent; 11 des opérées d'Emmet ont eu une grossesse consécutive.

Wells cite 126 femmes qui ont été suivies après l'opération ; 32 sont redevenues enceintes. Il semble donc bien qu'il y ait là une dimution de 'a fécondité, mais non une stérilité complète. Reamy, de Cincinnati, pense aussi que l'opération d'Emmet n'amène pas la stérilité ; et de fait cela se comprend, si le canal cervical conserve à peu près ses dimensions et s*il n'y a pas occlusion de l'orifice du museau de tanche.

Murphy a enfin prétendu que les femmes suturées avaient une certaine tendance à avorter quand elles devenaient enceintes.

Tous ces faits ne seraient-ils pas plutôt dus à un certain degré de catarrhe utérin subsistant malgré l'opération? Ceci nous amène à en examiner les résultats.

906 UTÉRUS. — OPÉHATION d*ehmbt ou trachéi^hrrapiiib.

Il ne faut pas croire que, la plaie opératoire à peine guérie, la malade va se trouver dans le même état de santé qu'auparavant. Quinze jours, 1 mois, sont suffisants pour qu'au lieu delà déchirure on trouve une cicatrice linéaire solide ; mais les inconvénients éprouvés sont la plupart du temps à peine diminués; ce n'est que dans la suite que la subinvolutien, l'hypertrophie et le catarrhe de l'utérus, s'atténuent peu à peu, ia cause essentielle de leur entrelien étant supprimée. U faut donc continiMf à lutter contre ces états pathologiques qui guérissent généralement sans difficulté, et ce n'est que 6 mois à 1 an après l'opération que Ton peut juger du résultat définitif. C'est ce qui fait que beaucoup de chirorgiens se demandent si dans le même temps on n'aurait pas obtenu aussi bien sans opération.

La leucorrhée, les douleurs diminuent à mesure que se fait l'involutioo du col et du corps de l'utérus, et tout rentre dans Tordre.

Comme l'opération d'Emmet ne donne k peu près que 1 mort sur 200 a 250 opérées et que la plupart des chirurgiens américains semblent eu avoir tiré profit dans un assez grand nombre de cas, nous croyons qu'il y a lieu de ne pas la laisser de côté autant que nous le faisons en France. Lorsqu'après une déchirure du coi, malgré tous les moyens mis en usage, on constatera un état pathologique persistant des organes génitaux que Ton pourra logiquement rattacher à la lésion utérine, la trachélorrhaphie sera foimellement indiquée, en l'entourant de toutes les précautions que nous avons énumérées.

De nombreux travaux relatifs au traitement chirurgicti det aflections utérinei sont citéifiafes 803 i 813. Nous y renvoyons, en complétant U bibliographie do Siredey et Danlos, par quelques indications à ajouter à celles que je donre dans le cours de mon article.

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Edouard ScRWAim.

UVA URSI. Voy. art. Busserole.