de guéritons

36,3 % de morts.

Depuis le travail de Sânger de nouvelles observations ont été publiées ; »ous en avons recueilli 8U ; sur ces 80 cas il y a eu 57 guérisons et *23 morts. Ce qui nous donne :

Guéritons 71,25

MorU 28,75

En ajoutant ces 80 cas k ceux de la statistique de Sânger nous arrivons au chiffre de 213 cas qui se répartissent ainsi :

Guérisons • 152

Morts 61

Soit : 71,36 % do guérisons.

28,64 % de morU.

Le tableau ci-dessous indique les noms des chirurgiens auxquels ils sont dus, avec la mention guérison ou mort, et avec la source bibliographique.

Noms •des tuteurs.

J. Bockel

Dreisk?

Kivndel ,

fiurke

(Remous

ItuQcan

Dopoot. .......

fiaggtrSin

Prtnkeahafiser. .

Hoffmeier

Jobannowsky . . .

Kappeler.

KafTerath

Xariani

Nason.

Mûllcr

Netzcl

Scbsts

Prilsch

Staode

Solowjcff

Tauffer

DeVccchi

Wile

Zweifel

Soiurc6s bibliographiques.

Bull. Soc, ChirurgU, p. 449, 1884..

Prager med. Wochenêchr,, n* 41, 1883.

Cenlralbl, f. Gynmkologie, n* 44, 1883.

New York med. Beeard, p. 103, 1883.

Bull. Soc. Chirurgie,, 18 juin 1884....

Britith med. Journal, p. 415, 1884. . . . Bev. méd. Suiue hom.% p. 531, 1S8S..

Helêingforê, 1883

Brunner Inaug. Diêtert., Zflricb, 1884* Soc. Gynttkolog., Berlin, 13 STril 1883. Prager med, Woehemehr., n* 46, 1883.

Brunner Inaug. Ditêert., Zflrich, 1884.

Joum. de méd. de Bruxelles, mai 1884.

Gaz. degl. Oêpitali, n~ 60-63, 1883. . .

S. Bariholom. Ho$p. Reporlê, toI. XIX.

Wiener med, Wochenechr., n* 8, 1884.

Cenlralbl. f, Gynmkologie^ p. 05, 1884.

Arehinf. Gynmkologie, p. 409, 1883. ..

Amer. Joum. ofmed. Se., p. 1284, 1883.

DeuUehe med. Wochemchr., n* 45, 1883.

\Centralbl. f. Chirurgie, n* 31, 1884. . Cenlralbl. f. Chirurgie, n* 34, 1884.. . S. Francisco Western Laneet, mai 1883.

Boston med. Journal, 7 juin 1883 ....

Cenlralbl. f. Gynmkologie, n* 26, 1884.

Toul

Nombre d'opérations.

Guérisons.

Morts.

87z UTERUS. — nvsTBBicTOvn : nfiftPATiOH totaije db l'u. cAKiiin.

II est donc certain qu'au point de vue opératoire la colpo-bjslérectomie totale est devenue une opération bien moins meurtrièie. Quoique la proportion de 28 morts sur 100 soit encore très-forte, il 0*01 |)a8 douteux que, si elle donnait de bons résultats thérapeutiqaei, eUe devrait être encouragée et pratiquée plus souvent qu'on ne le bit ùna nous.

Voyons si cette abstention presque absolue est justifiée.

Les chirurgiens qui pratiquent l'ablation totale de Tutérus cancérau se divisent en deux catégories : les uns en sont partisans outrés et, le basant sur ce qu'il faut enlever le mal le plus largement possible dans les cas de tumeurs malignes, laissent absolument de côté les ablations partielles de la matrice, les accusent d'être la plupart du temps incoiDplètes et par suite inefficaces et même dangereuses ; les autres, an contraire, pensent que les amputations partielles comme l'ablation toUk ont leurs indications spéciales et que tel cas justiciable de l'ampulation du col ne doit pas être traité par l'extirpation totale et ré^^iproquemenl

Il est certain que, si celle-ci était une opération tout à fait bénigne, b vérité serait du côté de ceux qui enlèvent le plus largement possible ei qui par conséquent font la colpo-hjstérectomie totale même pour o»lésion localisée et limitée au segment inférieur de l'utérus ; il est eertiio que de la sorte on aurait plus de chances d'éviter les récidives et fe généralisations ; malheureusement l'opération est grave, puisqu'elle dooot encore 28 pour 100 de mortalité : de plus donne-t-elle une sécurité «is» absolue contre les récidives et les généralisations, condition qui poumil seule la justifier? Il est permis de répondre par la négative sans cniote d'exagération.

Nous avons parcouru un grand nanbre d'observations d'ablaûoos totales de l'utérus par le vagin faites dans les meilleures oonditiom. sans qu'il y eût envahissement des culs-de-sac du vagin, sans que ToDienlfl par le rectum des nodosités dans les ligaments larges, sans nulle tmf en somme de propagation et de générali«»tion, et malgré cela que votoos* nous? Les opérées, quand elles résistent i l'acte opératoire, aont atteinte» de récidive ou de généralisation du cancer quelques semaines, quelques mois au plus après l'intervention : un certain nombre aeulemeni, bien peu, dépassent 2 ans... Ainsi, des 10 opérées de Schaix, 3 meurent (k l'opération elle-même ou de ses suites immédiates ; des 7 autres, S meurent en 3 et 6 mois d'épuisement par une fistule uréthrale et de poeamonie ; les 5 autres, dont 1 atteinte de végétations de nature béoi^. restent guéries 9 mois, 6 mois, 1 an 1/2, 3 mois, 6 mois. Chet cette dernière on voit après le 6* mois se produire une récidive rapide. On «e demande si en faisant dans certains cas des opérations paiiielles on se serait pas arrivé à des résultats plus satislaisanis au point de vue opéittoire et aussi bons comme succès thérapeutique.

C'est ainsi que, si Schatx, dans une observation de aon mcflMM^^ anit coupé le col cancéreux au lieu de (aire l'extirpation totale, ce qui aèceft- *ito la lésion d'un uretère et fit courir i l'opérée de grands dangers

UTÉRUS. — HYSTBRBCTOHIE : SXTIBPATIOK TOTALE DE L*a. CANCéRBDX. 873

il s'en serait certainement aussi bien, sinon mieux trouvé. Lui-même a?oue que le corps de Tuténis était indemne de cancer : ce qui l'a déterloiaé à tout enleyer, c'était une rétroflexion combinée à un engorgement considérable.

La série d'opérations présentée par Brunner dans sa thèse n'est pas faite non plus pour inspirer grand enthousiasme.

Sur 10 opérées, 3 meurent de l'intervention chirurgicale même (péritonite).

2 femmes sont revues guéries quelques mois après Topération, mais Tune a une fistule Tésico-vaginalc, suite de la colpo-hystérectomie.

4 autres sont prises de récidives rapides, 1 mois, 3 mois 1/2, 7 mois après.

I dernière enfin sortie guérie n'est pas revue.

II faut avouer que ce n'est pas très-encourageant.

Taufler dans un récent mémoire étudie aussi la question de la valeur et des indications de la colpo-hystérectomie totale, dont il est fort partisan. Les adversaires de l'opération, dit-il, ont jusqu'ici fait le raisonnement suivant : « Celle-ci est très-grave et ne doit être pratiquée que dans les cas où les opérations moins sérieuses ne peuvent plus entrer en ligne, vu Textension qu'a prise le mal » ; il le retourne en disant à son tour : « La colpo-hystérectomie totale est grave, elle doit être pratiquée dans les cas où le mal est circonscrit, local, et lorsque, l'opérée guérissant de l'acte chinirgicaU on peut espérer soit une sérieuse prolongation de l'existence, soit même la guérison complète. L'opération n'a été et n'est encore trèsxrave que parce qu'elle est et a été appliquée à des. cas extrêmes. »

Teuftel, Schrœder, Hoffmeier, etc., divisent, au point de vue opératoire et de la large ablation du cancer, les tumeurs en cancers du museau de tanche, cancers du col proprement dit (cavité cervicale et parois) et cancers du corps (qui sont tantôt des carcinomes, tantôt des sarcomes) ; enfin le cancer peut occuper le col et le corps après s'être propagé de Tun i l'autre; c'est ce qui arrive fréquemment sans qu'il soit alors possible de dire dans quel point il a pris naissance. Si le museau de tanche est seul atteint, que la tumeur proémine dans le yagin, si le col en lui-même n'est pas envahi plus haut que ses insertions vaginales, tous ces auteurs conseillent, s'il n'y a pas d'autres contre-indications, l'ablation du col par le couteau et les autres moyens que nous avons signalés. Quand le cancer ne dépasse pas l'orifice interne, la limite du col et du corps, Schrœder pratique l'amputation supra-Taginale ; quand le cancer occupe le corps, le chirurgien a le choix entre l'ablation totale par le vagin ou l'amputation supra-vaginale par la laparotomie; la plupart des opérateurs allemands préfèrent l'ablation totale parce que des deux opérations la moins grave est celle-ci et parce qu'elle enlève tout l'organe.

Schalz, dans les cas de cancers du col dont la limite supérieure est toujours difficile à déterminer, préfère dans tous les cas enlever la matrice en entier ; l'opération ne dépasse guère en gravité l'amputatioD

874 UTÉRUS. — hyst^rkctomie : ExnRPATiOH totâlb db l'u. câiduci.

supra-vaginale de Schrœder faite par le yagin et a le grand avantage ii ne rien laisser. Enfin, quand le col et le corps sont pris, TexUipation par le vagin de toute la matrice est seule indiqué e» a moins qu'on ne veuille recourir à Topération de Freund comme Schrœder Ta bit quelquefois, la plupart du temps avec insuccès.

Outre le siège, la nature du cancer doit entrer aussi en ligne de compte, certaines formes restant locales et ne se généralisant pas : elles peuvent donc laisser espérer une guérison définitive, tandis que certainef autres envahissent rapidement tout autour d'elles et infectent Técono* mie. Parmi les premières Tauffer dans son travail range le cancroide du museau de tanche, Tépithélioma des glandes du corps et du col, le cm* croïde du canal cervical; cette dernière forme se propage rapidement à la cavité utérine, mais n'envoie que lentement des prolongements dam le tissu utérin. Il n'en est pas de même du carcinome proprement dit, qui se présente sous forme de tumeurs interstitielles qui s'ulcèrent ensnite et produisent rapidement l'infection ganglionnaire et celle de toute l'économie. Tandis que Fablation large des parties malades pourra dans le premier cas conjurer la récidive, si on arriye k temps, il n'en sen presque jamais de même dans le second, et le pronostic comporlen um gravité tout autre.

Quelles sont les limites dans lesquelles doit être faite l'opération? Nom trouvons là de grandes différences suivant le tempérament des opératenrs. Cependant, lorsque les culs-de-sac du vagin sont envahis de plus d*QB centimètre à partir du museau de tanche ; lorsque l'on sent soit par le toucher vaginal, soit par le toucher rectal, des masses ganglionnaires dio^ le petit bassin ; lorsqu'il est certain d'après l'examen que les ligameob larges sont envahis par la néoplasie, l'opération est contre-indiquée poor la plupart de ses partisans.

D'autres contre*indications sont tirées de l'impossibilité d'abaisser b matrice, de l'étroitesse des yoies génitales, du grand volume de l'utérus; toutefois ces dernières ne font pas reculer Martin, Schatz et d'autre» encore.

Voyons maintenant quels sont les résultats obtenus. Nous profiterons à cet égard de la statistique des opérations pratiquées par Schrœder di 1*' avril 1876 au l""' janvier 1884 et publiée parHoffmeier.

Dans ce laps de temps, Schrœder a vu 811 cancers de Tuténis, doot 256 cancers du col, 181 du canal cervical, 26 du corps, et 348 tumeur pour lesquelles il a été impossible de préciser si elles ont débuté dins le corps ou le col.

Schrœder a cherché à enlever radicalement le cancer dans 160 cas H pratiqué :

Pour le$ eancert du coi : 06 ampuUlions du col et ampoUtiont soprt-Taginâlet. 8 fHvK tioDs totales.

Pour let cancers du canal cervical : 9 ampuUtions aupra-Taginales, 30 exlifpaliooi toUi» Pour /m cancers du cortu : 13 ampuUtions supra-vaginales par la parotomie, 4 tiûn*^

UTÉRUS. — UYSTÉRSCTOMIB ÀPPL. AU TBAIT. M L*11IYBRS10H UT^R. 875

Le chiffre dei morts ptr l'opërtUon • été de 31, soit 19 %; de celles qui ont guéri i S ont été rerues guéries S sds iprès.

Toid maiotenant comiiient se décompose chacune des catégories ci-dessus : Caneerê du coi, — 96 amputations ont donné : il morts, 30 résultats douteux, 31 récidives après 6 mois.

S5 femmes ont été revues guéries 1 an après, il en est resté 14 guéries S ans après et 10 seulement guéries après 3 ans.

8 extirpations totales ont donné : 1 mort, 3 résultats douteui, 3 récidives. Cancert du canal cervical, — 9 amputations supra-vaginales ont donnéj S morts^ 1 résultat douteux, 4 réddives, 1 guérison pendant 6 mois, 1 guérison 3 ans 1/3. 30 extirpations totales ont donné : 11 morts, dont 5 par opération de Freund, 4 résultats douteux, 5 récidives, 10 guérisons 1 an, 4 guérisons S ans*

Caneerê du eorpi, — 13 amputations supra-vsginales abdominales ont donné : 4 mort«, 4 résoJlsts douteux, 1 récidive rapide, 4 guérisons 2 ans. 4 extirpations totales ont donné : 3 morts, 3 récidives.

En flomnie, Sclirœder a revu 24 femmes guéries de leur cancer encore 3 ans après l'opération, ^oil une proportion de 15 %.

On se âemandey en voyant ces résultats et en leur comparant ceux que l'on obtient par les opérations plus bénignes et moins radicales, par ies ablations aux caustiques, on se demande, disons-nous, s'il est permis d'exposer une femme aux dangers d'une opération encore aussi grave que la colpo-hystérectomie totale pour courir aussi peu de chances de guérison définitive.

Tant que la colpo-hystérectomie totale ne sera pas une opération moins meurtrière, elle ne devra être faite que dans des cas exceptionnels, pour les cancers du col justiciables de l'amputation partielle par lun des procédés que nous avons décrits et qui donnent certainement d'aussi bons résultats thérapeutiques sans exposer autant la vie des opérées.

Si les conditions opératoires s'y prêtent (largeur des voies génitales, facile abaissement de la matrice, peu de propagation aux tissus périitérins), on la pratiquera dans les cas de cancers du col dépassant les nsertions du vagin, et de cancers du corps. Alors elle est rationnelle, urtout si on a affaire à des sujets encore jeunes et vigoureux.

S"" Db L'HTSTÉRECroiaE APPLIQUÉS AU TRAITEIIEIIT DE l/llfVERSIOIf UTÉRIKE.

- Lorsqu'il est impossible de réduire et de maintenir réduit un utérus iversé soit par un polype inséré sur le fond, soit à la suite de l'accouhement, lorsque la femme loin de l'époque de la ménopause est minée ar 1«» douleurs et épuisée par les métrorrhagies, il y a lieu de songer l'ablation du segment utérin proéminent dans le vagin ou à la vulve, drsquc Tutérus est entraîné par un polype, il arrive assez souvent que inversion se réduise d'elle-même ou soit facilement réductible une fois

polype enlevé; alors, bien entendu, l'intervention doit avant tout déiter par l'extirpation de la tumeur fibreuse. Il n'en est plus de même >ur rinversion utérine produite pendant ou après l'accouchement.

Denucé, dans son remarquable Traité de linversion utérine^ nous ^nne un historique très-complet de l'hystérectomie externe appliquée I traitement de l'inversion utérine. Si Thémison, Soranus, Paul d^Êgine, aient dans Tantiquité indiqué comme possible l'ablation de l'utérus

876 UTÉRUS. — htstérbctoii» jlppl. ac trait, db L^iiivBasimi otki.

en inversion, si quelques chirurgiens aux quinzième et seizième siècb avaient appliqué ces vues, il n*en est pas moins vrai que la plupart de ce$ derniers ne semblent avoir enlevé que des polypes et que c'est a Ambroise Paré que revient encore Thouneur d'avoir coupé une partie de la matrice. Ce fut d*nilleurs aussi dans un cas de polype. La même opératioii a daos la suite été répétée nombre de foiç ; les premières observations ^éell^ ment authentiques d'extirpations d'utérus inversés à la suite de 1 accoacliement appartiennent à des chirurgiens du dix-septième et du dix-bai* tième siècle. Arnould (1678) et Deleurye ont excisé la matrice; leursopèrces sont mortes; Asselin, Faivre, de Bardol et Beaufils» Hunier, oot opéré par la ligature ; 3 des malades ont survécu sur quatre.

Cependant Baudelocque formulait a la fin du dix-huitième siècle les conclusions suivantes : 1® qu'il ne faut pas opérer les inversions utérine> produites pendant l'accouchement et toujours tenter de les rédain; 2^ qu'il ne faut pas non plus enlever la matrice inversée par an polype parce qu'on doit toujours arriver à distinguer celui-ci et à le détacher da fond de l'organe. A partir de ce moment, l'amputation de Tuténis ne fut plus guère faite que pour des inversions de date éloignée et rebelles à li réduction; on ne fit plus l'hystérectomie pour les inversions récentes, et c'est à peine si on en retrouve quelques observations dans les 40 premières années de notre siècle.

Actuellement encore, selon la règle formulée par le professeur Denucé, dans le livre duquel nous avons beaucoup puisé, rhystérectomie externe doit exclusivement être réservée aux cas d'inversion ancienne, quand on n'en a pu obtenir la réduction. Ceci se base sur ce que, lorsque rulêros n'est pas encore revenu sur lui-même, il est beaucoup plus vasculaireet son ablation expose à des hémorrhagies bien plus graves que lorsque son involution est terminée.

Nous ne reviendrons pas, avant d'aborder la description de ropératioo. sur les différents caractères d'une inversion utérine exposés p. 760 par Siredey et Danlos. Qu'il nous suffise de dire que la tumeur formée pir l'utérus inversé se présente sous l'aspect d'une tumeur pédiculée, qv^ ce pédicule est constitué, suivant les degrés de l'inversion, tantôt pv la partie supérieure du col de l'utérus, tantôt par une partie du corpf. tantôt par le vagin, suivant que l'inversion est incomplète (2* et 3' degrés) ou complète (4* degré).

Lorsque l'inversion est incomplète et du 2^ ou 3' degré, c'est au nireap du pédicule que l'on trouvera le moins de vaisseaux ; c*est la que Ton aura le moins de risque de blesser l'intestin et la vessie ; c'est Va enfin que l'orifice faisant communiquer après l'ablation le vagin et la càvU du col avec le péritoine sera le moins considérable et le mieux dispo»* pour l'occlusion.

Quand l'inversion est complète ou du 4' degi*é, certains opcralean oot choisi comme lieu de section la partie supérieure du vagin ; d'autro? le col, en la faisant porter sur la partie inférieure du pédicule.

Il vaudra mieux, en général, suivre la seconde manière de (aire. *p

UTÉRUS. — HYSTÉRECTOIIIB APPL. AU TRAIT. DE l'inVERSION CTÉR. 877

expose moins à une lésion d*organes importants et donne une cicatrice plus solide formée par la reconstitution du col.

Méthodes d^ hy s ter eclomie pour F inversion utérine. — Les différentes méthodes employées par les chirurgiens peuvent se classer sous 4 chefs principaux :

1^ Tantôt la matrice a été enlevée par Tinstrument tranchant : c'est la méthode de Texcision ;

¥ Tantôt on a eu recours à Técraseur linéaire : méthode de récrascment;

S*" Tantôt on a employé les cautérisations : méthode de la cautérisation ;

i"" Tantôt enfin on s'est servi de la ligature : méthode de la ligature.

I. De Vexcision sanglante. — Yoici comment se pratique l'opération : une pince de Museux attirant en bas la tumeur utérine, le chirurgien sectionne le pédicule soit utérin, soit vaginal, avec le bistouri ou les ciseaux courbes.

Le sang est arrêté soit par la ligature préventive des artères vaginalen, dans les cas de pédicule vaginal, soit par la ligature in situ des artères qui donnent, comme cela a été fait par Gebhard.

Les dangers principaux de cette opération sont l'hémorrhagie, et. si repérée lui échappe, la septicémie par suite du redressement facile du col qui déverse dans le péritoine le sang ou les sécrétions inflammatoires ; quand la section porte sur le vagin comme dans les inversions complètes, cet accident n'est pas à craindre, puisque le col n'existe plus.

Pour l'éviter, quand il y a lieu, Higgins et Vcipeau ont proposé et exécuté la suture des lèvres du pédicule qui s'oppose et à l'hémorrhagie et à l'introduction de produits septiques dans la cavité péritonéale.

L'excision n'est guère recommandable.

II. De la cauiériscUion. — Valette eut en 1872 Pidée d'enlever un utérus inversé avec une pince à mors cannelés garnis de pâte caustique de pâte de Canquoin, par exemple. Le pédicule est saisi et fixé par la pince et se trouve ainsi soumis à une cautérisation linéaire progressive qui amène l'inflammation adhésive du revêtement séreux, puis la chute de la tumeur.

Valette a même, dans les 3 observations publiées, enlevé la plus grande partie de la matrice inversée au-dessous de la pince qui étreignait le pédicule, pour ne laisser s'éliminer spontanément qu'une petite portion de celui-ci. 11 a eu deux succès et une mort par infection purulente. (Valette, Clinique chirurgie, de F Hôtel-Dieu de Lyon^ 1875, p. 211.) il vaudrait mieux laisser la pince tomber d'elle-même avec la tumeur, au lieu d'exciser immédiatement cette dernière et d'enlever le 2* ou 3* jour l'instrument constricteur. Alors, en eflet, l'inflammation adhésive peut très-bien n'avoir pas encore oblitéré le canal péritonéal, et le col se redressant permet une communication facile du péritoine avec le vagin.

Courty a appliqué l'anse galvano-caustique à l'ablation de la tumeur utérine, et n'en a pas retiré gninds avantages (Ànn. degyn.^ 1876).

878 UTERUS. — hystebectoiiib appl. a0 trait, db l*i9veiisio5 utù.

EnGn la cautérisation a été combinée à la ligature que nous aurons i étudier tout à Theure. C*est ainsi que Courty, après avoir creusé on silloo dans le pédicule avec Tanse de platine rougie, la retira et la rempU^ par une forte ligature végétale qu'il serra peu à peu. La malade gaéril Spencer Wells, après avoir appliqué une ligature élastique sur le pélicale au-dessus de l'épingle passée dans lui, sectionna la tumeur au thermocautère. L'opérée guérit. Tout le mérite revient dans ces cas plulit i li ligature qu'à la cautérisation.

m. De V écrasement linéaire, — L'écraseur linéaire semble avoir été appliqué pour la première fois sur l'utérus en inversion par Ma&€liotock. L'opération est très-simple. Elle consiste à mettre la tumeur à découTerl, puis à la saisir avec une pince de Museux et i jeter sur sa base um chaîne d'écraseur. Celle-ci est serrée progressivement. Grénéralement ao début une douleur très-vive marque les progrès de la constrietion. La section doit être faite très-lentement et peut durer selon les cas de 1 à 2 heures et même davantage. Disons toutefois que les chirurgiens anglais qui se servent très-souvent de l'écraseur de Chassaignac contre rinversion ne mettent guère plus de 8 à 10 minutes et n'en ont pi$ moins des succès très-réels. Mac-Clintock a essayé la ligature préTentiTe du col combinée à l'écrasement. La ligature est retirée au bout de 3 i 3 jours, et la suture est faite ensuite.

La méthode de l'écrasement ne s'est guère acclimatée ebex noos: un cas que j'ai eu l'occasion d'observer n'est guère fait pour provoquer l'enthousiasme. L'un de nos maîtres, enlevant un polype de l'utérus qui avait produit une inversion utérine, sectionna avec l'écraseur le fond de la matrice ; l'opérée mourut de péritonite suraiguë, quoique l'opéntion eût été faite avec toutes les précautions usitées. Nous devons dire toute fois que, si l'on avait reconnu l'insertion du polype sur le fond de l'utê rus et l'inversion incomplète, on aurait probablement enlevé en un pre mier temps la tumeur au-dessous de son insertion pour se débarraœef dans un second de l'inversion utérine, si celle-ci ne s'était pas réduite spontanément.

Par contre, notre collègue le docteur Delens a été plus heureux. Il pratiqua l'ablation d'un utérus inversé par un polype à l'aide de Téeraseur. L'opérée guérit sans accidents.

Karafîath a tout récemment publié une observation presque analogue. En enlevant un polype utérin inclus dans le vagin, Tauffer trouva que le pédicule qu'il sectionna avec l'écraseur était formé par le fond de l'utérus en inversion. La malade guérit et l'opérateur put constater quel* que temps après la reconstitution du col avec son orifice vaginal (Orroii /i^^i/ap, n'41,1883).

JV. Ligature, — La dernière méthode dont nous ayons à nous occuper est. aussi la plus importante ; c'est elle qui est presque etelosivameot mise en usage par les chirurgiens français depuis les récents perfectioonements apporta à l'opération par Périer. Par la ligature le ehimfyieo cherche à obtenir la mortification lente de la tumeur ayant comme r^

UTERUS. — UYSTÉRSCTOlflE APPL. AU TRAIT. DE l'i.^VSRSIOK UTÉR. 879

lats principaux Toblitération des yaisseaux, l^adossement du revêtement séreux et la fermeture du canal mettant en communication le vagin et le péritoine.

La ligature peut être fixe ou à pression soutenue. Dans le premier cas, le lien constricteur appliqué autour du pédicule est serré une fois pour toutes et son action décroit à mesure que se fait la section des tissus ; dans le second cas, la constriction est progressive et à peu près de même intensité pendant toute la durée de la séparation. Dans le premier cas, comme Ta bien montré Denucé, Thémostase, l'inflammation adhésive et tous les avantages recherchés et indiqués plus haut ne sont pas obtenus aussi sûrement que dans le second.

Nous laisserons donc de côté la ligature à pression fixe pour ne nous occuper que de la ligature à pression continue successive (ligateurs), ou â pression continue (ligature élastique).

La première observation bien nette de ligature & pression successive est celle de Chevalier; la ligature fut appliquée sur un utérus inversé par un gros polype ; elle fut resserrée de temps en temps, la tumeur se mortifia et le lien constricteur fut enlevé 20 jours après son application. On se servit surtout pour assurer la constriction des serre-nœuds de Levret, de de Graefe, de Mayor, des tubes de Gooch. Actuellement nous avons à notre disposition des instruments plus perfectionnés, tels que le ligateur de Cintrât, qui permet de faire une constriction très*sévèro et de la graduer â mesure que le relâchement se produit. L'usage de fils de fer recuits qu'on peut considérer comme incassables et inaltérables n'est pas pour peu dans les succès obtenus récemment par cette méthode (Cazin, Courty) .

Cazin enleva l'utérus tout entier au niveau du vagin, ce que démontra l'absence complète du col une fois la cicatrisation effectuée.

Denucé s'est servi pour faire la constriction lente et progressive d'un petit écraseur et il insiste bien sur ce point que la chaîne ne doit pas couper, mais serrer.

Nous arrivons maintenant à la ligature élastique. C'eBt à Courty que nous devons le procédé. U jeta autour du pédicule d'une inversion utérine chronique une anse de caoutchouc qu'il serra fortement et qu'il maintint à l'aide d'une ligature de soie. Le 14* jour la tumeur se détacha, Tanse de caoutchouc fut facilement amenée au dehors et la malade guérit. Deux mois après on pouvait constater la reconstitution du col (1874).

Vinrent ensuite les observations de Montpellier d'Arles, de Corradi. de Jude Hue (de Rouen), de Spencer Wells, de Chauvel et de Périer,

Ce dernier a lu à la Société de chirurgie un mémoire très-intéressant avec deux observations à l'appui et contenant l'exposé d'uu procédé trèsiogénieux que nous allons décrire en détail, parce qu'il nous parait trèsrationnel et très-bien combiné. Il réunit pour ainsi dire les avantages de la ligature fixe et ceux de la ligature élastique que l'on pouvait accuser de se desserrer après sa mise en place.

Ayant attiré l'utérus en bas à l'aide d'une pince à mors semi-lunaires garnis de caoutchouc et qui entourent l'utérus au niveau du pédicule.

880 UTERUS. — nTSTéREcroviB appi.. au trait, db l*invbrsioi otéi.

le docteur Périer place autour de lui un fort fil de soie qu*il serre iiwi fort que possible ci qu'il noue très-solidement après que Jes chefs ea sot été passés dans l'orifice dont est munie à son extrémité supérieare qik tige garnie de dents mousses et inclinées en bas de façon à former aaliol de crans d'arrêt. Contre le nœud du fil de soie le chirurgien applique i Taide d'un triple nœud un anneau de caoutchouc qu'il distend ensuite et accroche à l'une des dents de la crémaillère, suivant le degré de tnetion qu'il veut obtenir. Dans un dernier temps on remet Tutérus i h place qu'il occupait dans le vagin et l'extrémité libre de la tige sort de la vulve sans exercer aucune pression sur les parties molles. Dans la première observation, la partie sous-jacente à la ligature prit de suite om teinte violacée ; il y eut le même jour des douleurs trèe-vives qui forent facilement calmées par une injection de morphine. Le 5"^ jour, famieiu fut reculé d'un cran, le 13' jour de 3 crans; la ligature tomba le 14* joor Périer constata k cette occasion que le détachement de la partie i eDl^ ver avait porté à 1 centimètre au moins au-dessus du point d'apphcation du fil, fait expliqué par Denucé, et qui montre bien que ce o'ett pis |ttr section que le fil agit, mais par constriction. Le 24* jour, le col fut trooTf tout à fait normal. Dans la deuxième observation, la traction élastiqne^vt être de plus longue durée, puisque la tumeur ne se détacha qœ le 18' jour.

Poinsot (de Bordeaux) appliqua la ligature élastique dans un sillon tracé par le galvano-cautère. Després appliqua sur le pédicule Ibmé par le col un clamp qu'il serra avec un tube de caoutchouc et 48 heure après enleva tout ce qui était au-dessous du clamp. L'opérée de Despréf mourut, celle de Poinsot guérit. Trélat est revenu au procédé de Périer. et le bon résultat obtenu ne fait ((ue confirmer sa valeur (thèse d'Aodige. Paris, 1881). Aussi est-ce lui que nous recommanderons tout partieolièr^ ment, en insistant bien sur ce fait quMl vaut mieux laisser la tumeur se détacher seule, contrairement à ce qui a été fait par Corradi, Spencer Wells, Kroner, qui se sont débarrassés d'elle presque inunédiatemeDt après la ligature, de peur de phénomènes septicémiques. Geux-cî seront facilement évités par des lavages et des pansementa antiseptiques, et Ton n'aura pas à craindre des inflammations graves, comme cela est arriw dans le cas de Kroner et dans celui de Després, quoique nous ne crofoa» pas trouver dans ce fait la cause de la mort dans ce dernier cas.

Tout récemment Schûlein a exposé devant la Société de gynéoolofrie d d'obstétrique de Berlin (10 janvier 1884) un nouveau procédé qui senttache à Texcision et à la ligature.

Une femme de 28 ans eut une inversion utérine produite par ose délivrance un peu brutale. On fit en vain des essais de réduction. La tmncor resta irréductible et donna lieu à des hémorrhagies profoaes qui nÛRot les jours de la malade en danger.

' Aussi Schûlein se proposa-t-il d'intervenir. Il s'agissait d'une iovenioii incomplète. Le pédicule était formé par le col de l'utérus. Ce qu*il t^^ d'après lui éviter avant tout, c'est la reconstitution du col, son ^BdresB^ ment. Il passa trois ligatures à travers le pédicule. Ces ligatures tant^

UTERUS. — HTSTÉRECT. APPL. AUX HYPERTBOP. VA6. DU COL ET AU PROL. 881

forlemeni serrées; il excisa la tumeur au-dessous, puis plaça sur les lèvres et le col une ligature qui les traversait tous trois de façon à empêcher le redressement. L'opérée guérit après élimination du moignon nécrosé placé 2u-dessous des ligatures. Ce procédé est une modîGcation du procédé de Schrœder, qui conseille aussi la ligature suivie d'excision ; 29 cas traités ainsi ont donné 24 guérisons et 5 morts.

De nouveaux faits seraient nécessaires pour permettre de juger cette luauière de faire, et jusqu'à nouvel ordre nous conseillerons de s'en tenir au procédé de Périer qui a donné 3 guérisons sur 3 opérées.

4* De L'ursTÉRECToioE APPLIQUÉE AU traiteme:(t des hypertrophies sus et soïïs-vAGiMALE DU COL DE l'utérus. — Los indications et la description de ramputation soit sous-vaginale, soit sus-vaginale et conoïde du col de l'ulérus, ont été exposées (Voy. Hypertrophie de VtUérus^ p. 673).

Nous n'ajouterons qu'un mot : c'est que l'amputation sous^vaginale se fait actuellement presque toujours à l'aide de l'anse gai vano-caustiquc, qa doooe d'excellents résultats et dont l'application ne diflère pas ici de la manière de faire pour l'amputation du col cancéreux, si ce n'est que (outes les manœuvres sont plus faciles, le col étant plus accessible et non ulcéré. Le fil de platine doit être placé à 5 ou 6 millimètres des insertions iu ?agin. Les eschares blanc-grisâtre se détachent du 5* au 10" jour, ît la plaie circulaire qui résulte de leur chute guérit habituellement en \ ou 5 semaines. Nous ne préconiserons nullement l'ablation à l'aide du ustouri et la suture consécutive des lèvres de la plaie, telles encore que lous les avons décrites au chapitre ilm;>u^a^ion du col cancéreux ^ p. 847. Quanta l'hypertrophie 8us->vaginale, elle est justiGable de l'amputation onoîde d'Huguier déjà décrite (Voy. Hypertrophie suS'Vaginale^ traitelent).

0** De L'UYSTÉRECTOMflB APPLIQUÉE AU TRAITEMENT DU PROLAPSUS UTÉRIN. —

ablation de l'utérus en partie ou en totalité n'a été faite que très-rarement ms les cas de prolapsus proprement dit de la matrice. Nous ne pouvons I aucune façon conseiller cette opération, qui ne peut être indiquée que ins des cas tout à fait exceptionnels ou qui s'impose par suite d'accidents éciaux comme dans le fait rapporté à la Société de Chirurgie par lomas de Tours (16 avril 1884).

Chez une femme atteinte d'un prolapsus complet de l'utérus ulcéré ec un sphacèle superficiel il se fit pendant la réduction une déinire de la paroi postérieure du vagin renversée sur le corps de l'uté- I. Thomas appliqua alors sur le corps de l'utérus à travers la boutonire une ligature élastique qui coupa la tumeur au-dessus du col. L'opérée érit radicalement et de l'accident et du prolapsus. Le vagin se recontua avec un col presque normal au fond de lui. Les ablations totales de l'utérus prolabé se comptent. Sânger en a réuni as :

de Hahn, Tun teiminé ptr laguériaoD, l'autre ptr la mort. <ie K«Ueiib«ch, guérisoo.

de ILehrer* mort.

• Hte. IT (amu UXVII ~ M

882 UTÉRUS. — htstbrbctovib appl. au traitbmkht dd pbolafsus nÉiu.

1 de Htrlin, guérison.

1 de TeufTcI, guérisoa.

En 8omni6, 4 gaérisons et 8 morts.

Kaltenbach ne se proposait nullement de faire rablation totale; il voulait enlever une partie du col ; dans le cours de ropéraiion ilouvritlt péritoine en arrière et pensa alors à faire l'extirpation de toute lamalhœ.

Comme la chute du vagin persistait, il fit ensuite la colpo-périnéonluphie antérieure, puis la postérieure.

Hahn, chez une femme de 65 ans, enleva l'utérus en prolapsus toUlel gangrené, avec une portion des parois du vagin; dans un autre os, lep lapsus était total, irréductible et incompatible avec la vie de la femoe. Cette dernière mourut de péritonite, la première guérit.

Dans le cas de Martin rapporté par Duvelius, il s'agissait d'une femo de 46 ans atteinte de prolapsus utérin complet qui avait résisté ilaoolpo rhaphie antérieure et postérieure, à l'amputation du col de ruténis uloérr. Martin proposa l'extirpation totale. Il libéra ce qui restait du col etplaçi. pour arrêter une hémorrhagie assez abondante, une anse de caoutcho» autour de la base de la tumeur; après avoir détruit les oonnexioDsi: l'utérus avec la vessie, puis des adhérences dans le cul-de-sac de Douglas. il fit la ligature en 3 parties des ligaments larges sans renverser Yn\m qu'il enleva ensuite. Le péritoine fut suturé avec le vagin, les petiU nk^i gnons ligamenteux furent amenés au dehors de la cavité péritonêak: (f finit l'opération en enlevant les parties ulcérées du vagin. La femme guéri

Plus récemment, Sigfried Stocker (de Lucerne) et Stewart ont enkv l'utérus en prolapsus; dans un cas, le prolapsus était compliqué de I présence de tumeur fibreuse; dans le second, l'utérus étaitgravideeti) > avait eu avortement. Dans le fait de Stocker, la chute datait de 16id^ on avait pratiqué en vain la colporrhaphie et l'épisiorrhaphie. L*uténtsli: alors enlevé, on ne fit pas de sutures du péritoine, on draina, et lopenr guéiît. Quatre mois après l'ablation on compléta rinlerventioo par colporrhaphie antérieure et postérieure et l'épisiorrhaphie. 11 j eutguérisa complète de la chute du vagin. Dans le fait de Stewart, l'utérus fut eoleiavec les ovaires et une partie de la paroi vaginale postérieure. La oê^ guérit encore.

Il semble donc, d'après les observations, que l'extirpation de Futen.* prolabé ne soit pas aussi grave qu'on pourrait le croire; malgré tas^ nous ne conseillerons jamais cette manière défaire, à moins d'j être fa^ par des conditions spéciales, comme celles qui se sont préaaoiées datquelques cas (immobilité absolue, gangrène^ ulcérations). Pour tenv* ce qui a trait à Thystérectomie pour prolapsus, nous ne saofiotts fÊ» sous silence l'opération proposée par MûUer, qui consiste a bin la lap rotomie, à attirer l'utérus dans la plaie, à le suturer i la paroi* pw-* réséquer tout ce qui dépasse la cavité utérine. Kuhn a exécuté cette op ration pour un prolapsus total de l'utérus et du vagin. L'opérée goént fut revue en bon état six mois après l'opération. Mûller conseille dans ^ cas de faire la castration pour éviter toute grossesse future.

UTERUS. — HTSTÉRECT. OBSTÉTRICALE. AMPUT. UTÉRO-OVAR. DB PORRO. 883 6* IlTSTÉRKCrOMie OBSTÉTRICALE OU AMPUTATION UTÉRO-OVARIEimE DE PORRO.

— ?)ous décrirons sous ce nom l'opération qui consiste, après avoir fait Topératioa césarienne et retiré Penfant, à enlever, au niveau du col, Tutcrus avec ses annexes.

La priorité effective de cette conception chirurgicale revient, sans contredit, au professeur Porro (Je Pavie). Si Cavallini (1769), Geser (1864), Fogliala (1874), ont pu, par leurs expériences, préparer le terrain; si Storer même a, après une section césarienne, enlevé l'utérus et les ovaires pour combattre une hémorrhagie grave qu'il ne pouvait maîtriser, dans le cours d'une ablation de tumeur fibro-kystique, il n'en est pas moins vrai que c'est Porro le premier qui, chez une femme atteinte d'un rétréassement du bassin, après des expériences réitérées sur des femelles d'animaux, fit, de propos délibéré, l'amputation utéro-ovarienne après aroir extrait l'enfant vivant.

Voici d'abord le résumé de l'observation de Storer : le 21 juillet 1868, il faisait la gastrotomie sur une femme enceinte pour enlever une tumeur fibreuse qui rendait l'accouchement impossible ; il fut arrêté, dès le début de l'opération, par une hémorrhagie grave; il ouvrit alors l'utérus el retira l'enfant; Thémorrhagie continuant, il jeta une ligature sur le corps de Tutérus et l'excisa au-dessus avec les trompes et les ovaires. L'opérée mourut trois jours après. Le fait resta isolé, et Storer ne vit pas là une méthode nouvelle applicable à des cas déterminés.

L'opération de Porro date du 21 mai 1876.

Le professeur de Pavie fit, de propos délibéré, pour éviter l'hémorrhagie et la septicémie consécutives k la plupart des sections césariennes simples, presque toujours mortelles, l'amputation utéro-ovarienne. Il avait affaire à une jeune femme rachitique ayant un bassin rétréci, qui ne mesurait pas plus de 4 centimètres 1/2 de diamètre antéro-post/rieur. Après avoir ouvert le ventre, il sectionna l'utérus sur la ligne médiane, en retira l'enfant et le placenla, jeta un ligateur de Cintrât au-dessous du corps, enleva l'utérus et ses annexes et fixa le pédicule ainsi formé par le col à la partie inférieure de la plate abdominale.

La femme guérit et l'enfant vécut.

Porro rapporte en partie le mérite de sa conception opératoire aux chirurgiens qui pratiquaient avec succès les hystérectomies pour les grosses tumeurs utérines, et parmi eux il cite au premier rang Péan. Quoi qu'il en soit, l'amputation utéro-ovarienne de Porro eut un grand retentissement.

Porro fut suivi de près par Inzani, dont l'opérée mourut de péritonite ^optique ; l'enfant vécut.

En Allemagne, c'est Hegar qui la pratiqua le premier et perdit son opérée le S*" jour; il est vrai qu'elle était albuminurique et éclamplique. L'enfant vécut.

En Autriche, l'opération de Porro fut d'abord entreprise par le profes- "^cur J. Spâlh, qui guérit sa malade; l'enfant fut sauvé aussi. Vinrent ensuite les opérations de Braûn de Vienne, de MûUer de Berne, de Was-

884 UTERUS. — uystéhect. obstétricale, avput. utéroh>tar. dk porbo.

seige de Liège, etc., etc. Les Italiens avaient rapidement imité la cooduite du professeur de Pavie, tandis qu*en France il faut arriver à Taiinée 1879 pour trouver le premier cas d'amputation uléro-ovarienne pratiquée par Fochier de Lyon ; le second cas appartient au proiesseur Tvnier. Depuis, Topération a été répétée chez nous par Lucas-ChampioDnière, Fochier, Tarnier, Dumas de Montpellier, Guicbard d'Angers.

Imbert de la Touche, dans sa thèse, en publiait 6 cas en 1878 ; Pinard, dans un mémoire des Annales de Gynécologie^ en 1879, en publiait déjà 37, auxquels Maygricr ajoutait 16 faits nouveaux en 1880.

En 1883, Charpentier réunissait (Accouchements^ t. Il) une statistique de 99 cas d'amputation utéro-ovarienne d'après Porro, et cetle année. Godson, dans un excellent mémoire, nous donne le résumé de 139 ca<, dont un lui est personnel. Il résulte de ce rapide aperçu historique que la conduite du chirurgien de^ Pavie trouva de plus en plus d*imitatcunt. et que les succès obtenus ont fait justice des accusations lancées contre la nouvelle venue. A Tavenir de démontrer si l'opération césarienne, pratiquée avec les précautions de la^méthode Liatérienne, pourra donner des résultats aussi bons ou meilleurs dans la grande pratique hospitalière. Deux conditions peuvent se présenter : ou le travail n'est pas encore commencé, et l'opérateur peut choisir le moment d'opérer ; ou le travail est commencé.

Si le travail n'est pas commencé, vaut-il mieux opérer avant le commencement de l'accouchement ou faut-il attendre rétablissement de^ contractions utérines ?

Pour l'opération césarienne, la plupart des chirurgiens sont d'avi» qu'il vaut mieux attendre que le travail soit commencé, pensant avec Barnes que tout est alors mieux disposé pour le retrait de Tuténis; dao> le cas actuel, il n'y a pas à s'occuper de ce facteur, et nous croyons qa*!' y aura d'autant plus de chances de succès que la femme sur laquelle oo opérera sera moins fatiguée et moins épuisée.

VOMBIfT DE L'iNTERVBNTIOIf. SORT 08 l'oPÉRÉE.

25 as.

Travail