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intéresse pas toute Tépaisseur du derme, et sa cicatrice représente trait mr trait la cicatrice d'une brûlure au troisième degré, qui, comme on le it, n'adhère jamais aux parties profondes. Des courtes considérations 'écédentes il résulte que la restauration du nez présente des différences ès-grandes, suivant Tétat où une ulcération du nez ou de la cloison des sses nasales a laissé les parties molles et les cartilages. Malgaigne, dans son Traité de médecine opératoire^ avait divisé la ûnoplastie en quatre chapitres bien conçus : 1° Restauration de la sousoison du nez ; â*" Restauration de l'aile du nez ; 3"* Restauration du nez mt entier ou rhinoplastie proprement dite; i"* Rétablissement du nez en- >ncé par destruction de la cloison nasale. Nous conserverons cette division.

1" Restauration de la soiLS-cloison. — Le procédé le meilleur consiste à mprunter un lambeau à la lèvre supérieure ; ce procédé porte le nom de lupuytren. Ce chirurgien, nous dit Malgaigne, « après avoir rafraîchi e qui restait de la sous-cloison, tailla le lambeau nécessaire sur la èvre supérieure, sur la ligne médiane, sans aller jusqu'au bord libre, e lambeau fut retourné en tordant son pédicule de gauche à droite, et xé à la pointe du nez à l'aide de deux aiguilles. »

Cette opération laissa une difformité qui fut réparée par Gensoul. Le oint où le .pédicule était tordu était gros et saillant. Gensoul sépara de la îvre, par une incision en V le pédicule tordu, puis enleva une bandelette néaire sur toute l'étendue de la sous-cloison. Il en résulta plus tard, au ire de Velpeau, un bout de nez aplati.

J ai fait, dans un cas, une rhinoplastie en plusieurs temps et à distances loignées; la restauration de la sous-cloison a été le dernier temps de opération. Instruit par le fait de Dupuytren, je n'ai pas pris le lambeau or la ligne médiane de la lèvre; je l'ai pris sur le côté gauche et suivant ine ligne oblique allant de la ligne médiane de la sous-cloison du nez vers 1 commissure des lèvres, car, à mon sens, ce que l'on prend do tissu pour aire une sous-cloison n'est pas suffisant pour causer une difformité ultéieure dç la lèvre.

L'opération de la restauration de la sous-cloison donne d'excellents ré- •altats, lorsque la cloison des fosses nasales est intacte; mais s'il n'y a K»iDl de cloison, le résultat ultérieur est un aplatissement du nez. Le seul iTantage est de constituer deux narines et celles-ci, quelque difformes ju'elles soient, sont moins mal qu'une ouverture unique.

Les sous-cloisons restaurées sont toujours trop larges. Les chirurgiens, ^n effet, pour assurer la réussite de Tautoplastie, prennent une largeur le peau suffisante afin d'être à l'abri de la gangrène, et généralement on prend plus de peau qu'il ne faut pour faire la sous-cloison. On remédie ilors à cet inconvénient en retranchant un lambeau linéaire sur la sous- 'Joison obtenue. Inutile de réunir cette plaie, il suffit qu'il y ait perte de iQbstance pour que la sous-cloison soit diminuée. On peut tout au plus appliquer une serre-fine pendant une demi-heure.

2* Restauration de Vaile du nez, — Il faut faire une très-grande différence ntre les divers procédés de restauration des ailes du nez, suivant que la

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cloison existe ou qu'elle u existe pas. Dans le premier cas, le résultat est bon ; dans le second, il est une simple réparation de perte de substance de la peau, qui n'a aucun rapport même éloigné avec une narine.

Les procédés employés jusqu'à ce jour se résument en réalité à deux : abaisser sur la narine absente la peau de la face latérale du nez ; c'est le procédé de Denonvilliers, le mieux réglé de tous les procédés du même genre; ou amener sur la narine un lambeau quadrilatère emprunté à k joue ou à la lèvre.

Procédé de Denoncilliers. — Ce procédé a été appliqué sur une perte lie substance consécutive à une gangrène de la bouche et de la narine.

()n taille sur la face latérale du nez un lambeau triangulaire à base lihet tournée vers la joue, on le détache et on le fait glisser de manière à lej réunir au contour ancien de la narine perdue, préalablement avivé. Ce lambeau remonte toujours un peu, et la narine est plus grande.

I^ procédé de Nélaton consiste à tailler sur le côté dû nez un lambe«{ quadrilatère dont le pédicule est à la racine du nez, et que Ton abaisse pcxrj couvrir la narine manquante dont les contours ont été préalablemeiti avivés. Seulement, Nélaton rentrait en dedans à Taide d'un point de sutart] la pointe externe de son lambeau pour Temp^H^her d'adhérer à la joue(opéiition faite à la Clinique en novembre 1859); ou bien il taillait au préahhlej une languette de peau sur le côté interne de son lambeau , il déplaçait celui-ci et le faisait passer en dedans de la languette de peau. On qu'il s'agissait ici en petit d'une autoplastie avec échange de lambeau.

On a utilisé, pour restaui*er les narines, la peau de la lèvre avec sa mh\ qaeuse (Blandin) ; la muqueuse de la cloison des fosses nasales (iMichoo);] la peau de la joue (Mutter, de Philadelphie); la peau de la région massélé-| rioe même (Sédillot).

Dîeiïenbach, pour les cas de ce genre, avait suivi une voie diamétnk-{ ment opposée et avait traité les pertes d'une narine par la diminution la narine saine. U rétablissait la symétrie du nez. Comme il ne s'agit ici de rhinoplastie, nous ne citons ce procédé que pour mémoire. JL'ai vu II riH^pital Oichin une malade atteinte do lupus du nez, chez laquelle m narine était entièrement détruite ; le mal n'était pas encore arrêté : penMj l'hiver de 187.'), elle eut une rechute, le lupus reparut sur l'autre nariae» H la détruisit, la malade guérit, grâce à un érysipèle de la face que DOill avon^k eu la plus grande peinç à provo([uer. Après la guérison, elle tfék letrouvé la symétrie de ses narines, celles-ci étaient réduites au mâi^ àfscrt. Mai* la malade n'était pas belle pour cela : elle avait un nés 4^ cbal, et le cartilage de la cloison, faisant saillie sous la peau, lui domtfi louA 1^ rararrlères d'une cicatrice. C'est assurément un fait dcccj«i* qoi avait C»ît g^frmer dans l'esprit de Dieiïenbach l'opération qu*il a eié-

'i* henîauration du u^z en entier ou presque entier. — Il faut d'afcoH dîMingu^r un premier cns : absence de narines et de lobule du neii^ erinvrrratiori dune partie de la cloison des fosses nasales.

f^ fmfcéàé Ui meilleur pour ce genre de lésion est celui de NâcUMi: ^

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i'v trouve réuni. Ti les hôpitaux) a

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t Je taille deux nez. Ces iambeauiL

TapophTse mouianle éit ïmt maaàlairi^ Tourf^^ir ''. »r^ lal'TI*rr^ aiiuirroûf^*. Leur pédicule cùms^^smA MWL^fÊeut soiKsrt^nr*t m ia£L ?c x a. >.ç«(ii m sa: bcHTnal. On peal k» m/àiSDsm a^^f-aittac fi jr< nnHa»? ul riaiibC sir u ligne médiane ee bissac ér •on^iift stOf oi it^s im^. suruir' sfajzuinv.

Si Ton se bomail à <«ftt. 411. v^rno: JinooiC ^l sullitt ixirsu»^ urîaiinilr^ sous rinfluenœ de b tmetûtt «iisrtfir 7HiîFK;^rsiifMnttaj. iiur t' ^^t^ i»: ^tr catrice qui doit icuimiié b saciKi^ JB^Ktîis^ h ul luc 1^ ;lii it^ao.!. À^ placés. Pour parer à cet ■enai-auenc I :iilttic i:^-? tJULTzo»^ Dr•^ iii.«u^^> du nez aux apopkTscs WÊmÈaa^sk ^b^ -të^ usLiilitr»^ i âJyOL fa xa i:*>. obtenir aux bords cxftefBO 4e» kouiKain iik^ •stscrjc^t ucinr^a >>. i t^

dans ce but que je m/t riosle de la rânoo afs di^ sait en eiïet que c'est < adhérentes... j

Pour maintenir le tobnk- du bach. une tige d*arzenl diBS k »z >:-r=jr feible, les ailes du nei, c"«t-A-dî» le* deux lambeaux réunis sur b l££»^ z&rdiane au moyen de b salure CHlnK»a>e^ avec des flis de soie. Sur les parties olrraies, ils étaient ainsi fixés «fif. 17» : ia tige d'argent, de b grosseur d'un stvM ordinaire et terminée par ooe pointe en Ter de lance en acier, est enlbiieée à b lase des os nasaux de telle bçon qu*elle traverse le lambeau d'un côté, les parties conservées du nez primitir et le lambeau Je lautre côté. Une fois en place, t»n coupt* les extrémités avec un sécateur, en leur laissant la longueur qui représente b largeur qu'on veut donner au nez.

Toutefois, chaque extrémité dépasse les parties molles de 5 millimètres environ, afin qu'elle puisse recevoir l'anneau d'un cerceau mélalliquo et une petite rondelle de liège de i millimètre d'épaisseur et d'un diamètre de quelques millimètres, destinée à proléger les lambeaux du contact immédiat des anneaux. Le cerceau, en forme do pince-no/, est relevé vers la racine du nez et immobilisé par un fil fixé au fmal ^ l'aide d'une bandelette de diachylon. Il est d'un calibre î\ ihhi pi*ès égiil à celui de la tige d'argent, et il peut être serré ou dossorré ii volonlt» (Nélaton).

Les résultats immédiats des opérations de Nélaton étaient toujours hù\\%\

Fk. 17. — Pr\»ci>U' de NoIaU^u