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Fie. 14. — SfîiTc-nœutl à bout articule (le Rnica.

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\\w pliM oe. len drii\ eliel's en .sont engagés dans un siTH^uriid ,Mi|uel OH )H«iil augnieuttT rliaque jour la constriction. Connue

ëtroilessti des narines peut rendre quelquefois fort difficile l'usage du erre-nœud oixlinaire, Brocaen a proposé un dont rextrémilé A est articulée le façon à ]K>uvoir quitter la direction de la portion principale de Tinstrument pour lui devenir perpendiculaire (Kg. 14). Le volume du sen'e-nœud s'en tmuve, par suite, notablement réduit.

Malgi'é les perfectionnements de son instrumentation, la ligature n'en demeure pas moins une opération très-difficile à exécuter. L etroilesse naturelle des fosses nasales, augmentée encore par la présence du polype, rend très-malaisés 1 introduction et le maniement des instmments destinés à passer le lil ou à o|KH'er la conslriction ; en outre, l'obliquité de la région empêche de saisir d'une manière c(mvenable, avec un instrument dirigé le long du plancher des fosses nasales, le pédicule de la tumeur qui se trouve saisi suivant un plan horizontal, de niveau avec le plancher, tandis qu'elle a son grand axe parallèle à la paroi postérieure des fosses nasales ou à la voûte du pharjnx; il en résulte que, le plus souvent, elle n'est quemou^A^^. De plus, alors même que le fil constricteur porte bien sur le pédicule, celui-ci peut bien ne pas être le seul point d'implantation de la tumeur: celle-ci continuera à se développer après la chute de la ligature, et, comme dans le cas de Bryant, une nouvelle opération deviendra indispensable. Dans tous les cas, comme l'insertion du polype n'est pas détruite, la récidive est inévitable.

Eu dehors de ces incx)nvénients inhérents à la méthode générale de la ligature, il en est d'autres qui appartiennent plus spécialement à ses procédés. C'est ainsi que la ligature lente est fort douloureuse et suivie, dans certains cas, d'accidents inflammatoires fort gi*aves qu'on a vus même se communiquer aux méninges (Hecker). La tumeur restant en place pendant le travail de mortification, fournit une grande quantité de produits sanieux que le malade absorbe et qui finissent par déterminer chez lui de linfeetion putride. Enfin, lorsque le moment de sa chute est arrivé, le polype peut se détacher biiisquement, et, en obturant l'orifice du larynx, faire périr le malade de suffocation.

Ces dangers ne sont plus à craindre avec la ligature extemporanée ; mais passible des reproches déjà adressés à la ligature en général, cette méthode présente le sérieux inconvénient d'exposer à des hémonhagies, fort graves chez les sujets affaiblis. 11 est, toutefois, un mode de ligature qui met à l'abri de cette complication redoutable ; je veux parler de la ligature gai- ^m(hcauMique, qui est bien, comme l'a établi Eug. Bœckel, une véritable ligature extemporanée. Eug. Boeckel la croit applicable tant que la narine coritspondante permette passage d'une sonde, et que le polype n'envoie pas de prolongement dans les sinus voisins. Le manuel opératoire est le même qu'avec la ligature ordinaire; mais, comme cette dernière, l'anse galvanocaustique doit épargner toujours une certaine portion de la tumem*, la plus voisine de l'os, et faciliter les récidives. Cependant le procédé est trè&^imple, ne pai'att faire courir aucun risque sérieux au malade et nous pensons qu'on devra toujours y recourir lorsque le cas le permettra; pour prévenir la repullulation du mal, on pourra, comme traitement consé-

\KZ, K0S.1BS KA^AI.tS. -

Ic.prt'càlcnt, uiuis il csl iiioitis cuni)ili()iii' figure ci-jtiiiiti! iiinnlif d'uiitt iiiniiiôi'e siil'li II! (il cuiiâli-ii'li-ur ust siiisi ot ]H'ut i>li't! di-^a. l'Ius siiii|>li' fiicuiv fsl I iiislniiiient à>uiiiiino [f |)ir-('éili-iil, ]Hir une (-uui'bun.' li'^i iitt'uvn-r, il si- lci'iiiiii<; [kii- uiio Koutlièn! (-ii partie iiKtyciHH! qu'à si'S «'xliviiiilt-s : le (il \ suui' a faisiiiil jouer um- tiju; b sur rhac-uuc li

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chaque jour la i

cutir, détruire le moif^ion de la tumeur À l'aide du couteau galvanocauslique.

Dans la ligature estemporanée , il n'osl pas absolument nécessaire qur l'instrument constricteur agisscdans l'intérieur de la narine :Durhani a pa, chez un enfant, enlever un polype naso- pharyngien au moyen d'un soms noeud muni d'une anse de RI dtt feret* dont l'extrémité étaitassez recourbée pour conlounicr le bord |>osltirieur du voile du palais ■. L'écrasement linéaire deviendrait applicable dans ces conditions, tandis que le volume des instruments qu'il nécessile, si réduits qu'ils soient, empt^che de l'emplom par la voie ordinaire.

Pour en terminer avec les méthodes simples, signalons brièvement h i cotnprettion que Letenneur et Legouest ont essayé de remettre en koo- I neur. Ce dernier a même inventé une pince spéciale (lîg. 15), dont les branches, terminées par d»

mors de forme conique b, sonirapprochées par une vis de pressin c. Dansie cas où Legouest mitai usage celte pince, une opéraUao préliminaire avait été pratiquée; mais nous avons eu l'occasioi de voir appliquer dans le servicr du professeur Oré un instnment basé sur le même prineipt et introduit par les voies nttarelles : le résultat fut très-peu satisfaisant. La compressioii > tous les inconvénients de la ligtlure, sans on avoir la sim|dîdtt relative.

Pour mettre le malade à l'abii des accidents sepliqucs que pnt occasionner l'absorption dei liquides putrides provenant de II inortiftcalion du polype, Pétnt imagine de faire une compressioi que j'appellerai volontiers txtt»porauée. Il s'agit encore d'une pince; à pression, mais les mors (fig. 16) sont munis, l'un, d'une laine C, l'autre d'une rainure correspondanir, et les branches D exécutent l'une sur l'autre un mouvement de »**<vient à l'aide d'une vis de rappel A. La tumeur est séparée par mAcbrmeut. L'instrument est courbé de manière à agir par la bouche. Les avaiitages de ce pn>cédé nous échappent et les difficultés de son applicttîua rendent le champ do cette application singulièrement restreint. A vrai dire. nous ne l'avons signalé (]ue pour mémoire. h. Méthodes compoêéet. — Les opérations simples demeurent souvoil

inapplicables ou insuffisantes. Le chirurgien se trouve, dans ces cas difficiles, obligé de recourir à une opération préliminaire qui lui ou\Te un facile accès jusqu'à la tumeur.

Trois méthodes s'offrent à lui pour atteindre ce but : ou bien il peut juger assez étendu le champ d'action fourni par les foss(>s nasales et se contenter de s'assurer la libre introduction des instrumens, soit en faisant disparaître l'obstacle opposé par la pan>i antérieure et en agrandissant ainsi l'ouverture antérieure de ces cavités {méthode nasale), soit en créant artificiellement une ouverture suffisamment spacieuse par l'ablation de la Toute palatine {méthode palatine) ; ou bien, il peut craindre de se trouver trop à l'étroit, et désireux d'augmenter l'étendue dés fosses nasales, il enlève l'os maxillaire qui limite en dehors le côté affecté {voie maxillaire).

Notre intention n'est pas d'entrer dans le détail des nombreux procédés que comporte chacune de ces méthodes : il nous suffira d'en indiquer brièvement la valeur respective.

L'idée d'agir sur le polype par la voie palatine appartient à Manne, d'Avignon, {ilUl); mais ce chirurgien n'avait en vue que l'incision da voile du palais. Dieffenbach, frappé des inconvénieDts de la section totale du voile et désireux oepoidant de se procurer un libre accès dans la cavité nasale, prolongeait la section sur la voûte même, mais respectait le bord libre du voile et la luette. Cette boutonnière palatine, suivant l'expression de Maisonneuve qui reprit ce procédé en 1859, remplit d'ordinaire fort mal lebutquese propose le chirurgien, à cause de son étroitesse que ne peut compenser l'élasticité des lames osseuses formant les deux moitiés de la voûte.

Aussi, est-ce vraiment à Nélaton que revient l'honneur d'avoir créé (on peut le dire) la méthode palatine, en ajoutant à Tincision de Manne l'ablation de la moitié postérieure de la voûte osseuse. La région naso-pharyngienne se trouve alors largement découverte, et le chirurgien peut voir et toucher la tumeur, reconnaître son point d'implantation et agir directement et efficacement sur ses dilKrentes parties. L'ouverture peut être laissée béante tout le temps désirable, et les menaces de récidive sont ainsi reconnues aussitôt. Même elles paraissent moins fréquentes qu'avec les autres procédés, à cause de la facilité avec laquelle on peut porter sur le moignon du pédicule les agents destinés à le détruire.

On a reproché à cette méthode de ne point cx)nvenir aux cas où la tumeur est très-volumineuse, parce qu'alors la voie qu'elle fournit n'est pas assez l^ge pour attaquer le point d'implantation ; la masse centrale du polype qui se présente oblitère l'ouverture artificielle que l'on vient de créer, et il

FiG.i6. — Pince à scie de Péan.

faut recourir à des excisions partielles pour débarrasser le champ opératoire. De là, grands dangei*s d*une héniorrhagie qui a pu être mortelle. Cette objection, considérée comme capitale, nous parait avoir perdu beaucoup de sa valeur depuis Temploi de la ligature galvano-caustique et la découverte du thermo-cautère, qui conviendra très-bien pour de semblables cas et donnera une hémostase sérieuse là où Técraseur n'aurait pas offert des garanties suffisantes.

Ce n'est pas par les accidents immédiats que la méthode palatine prèle le flanc à la critique, mais bien plutôt par les délabrements qu'elle laisse après elle. Un obturateur pourra bien combler la perte de substance faite ait voûte palatine osseuse ; mais de Taveu même de Robin-Massé, grand par^ tisan de la méthode de Nélaton, la sta[yhylorrhaphie échoue dans la majorité des cas à cause des altérations que font subir au voile du palais les manœuvres destinées à prévenir la repullulation du mal. Nélaton n'y eut * recours que sur le premier de ses malades, et le résultat fut des moins satisfaisants. Cette persistance de l'incision staphyline a pour effet on nasillement fort désagréable et, consé(|uence plus fùcheuse, des troubles de la déglutition marqués par le passage des aliments et des boissons dans les fosses nasales.

La méthode nasale a subi un très-grand nombre de modifications opératoires avec les divers chinu*giens ([ui l'ont mise en pratique. Vemeuil préconise une incision médiane du nez mettant au jour l'ouverture antérieuie des fosses nasales, qui sera agrandie, si besoin est, par la résection des oi nasaux. Legouest se contente d'inciser latéralement l'aile du nez. Langoibeck, d'après les données déjà établies par Chassaignac, a fait une incision latérale suivant le sillon naso-génien, et luxé en haut l'os nasal et Tapophyse montante qu'il avait rendus libres à l'aide d'un double trait de scie. Bœckela recours à l'incision latérale et sectionne la racine du nez et l'apo* physe montante du côté malade ; le nez dans sa totalité est ensuite rabattu du côté sain. Enfin, Ollier, après avoir incisé les parties molles par une incision en fer à cheval, dont la partie moyenne répond à la racine du nei et dont les extrémités rejoignent chaque aile, scie parallèlement à la direction du frontal la charpente de l'organe, qu'il rabat de haut en bas. De tous ces procédés, le plus simple est celui de Verneuil ; mais il a l'inooDvénient de n'ouvrir qu'un passage étroit, et bien que l'éminent clinicien ait posé en principe que a l'espace créé est suffisant si on peut introduire le doigt D^ 1(^ plus souvent Tincision médiane, même compliquée de l'ablation d'un os nasal, ne donnerait pas au chirurgien une liberté assez grande. Le procédé de Bœckel, au contraire, en mettant très-largement à nu l'intérieur des fosses nasales, échappe à ce reproche; il a, sur le procédé de M. Ollier l'avantage de permettre au chirurgien de garder la plaie béante aussi longtemps que Ci»la est utile. J'ai vu employer avec succès le [Ht>cédé de Bœckel piu* Denucé, qui y joignit la résection de la paroi antérieure du sinus maxillaire.

On a voulu limiter les indications de la méthode nasale aux cas où le polype siège dans les fosses nasales proprement dites (Robert), quand il

déjette la paroi antérieure du sinus maxillaire et déforme le sillon nasogénien (Duplay). Elle se trouverait absolument contre-indiquée quand le polype est vraiment naso-pharyngien, quand la tumeur qu'il forme est trèsvolumineuse et qu'il existe des adhérences secondaires.

Ces restrictions sont loin d'avoir toutes un fondement sérieux, c En effet, dit Goguel dans son estimable travail, l'ouverture naturelle de l'orifice antérieur des fosses nasales, quand cette ouverture est agrandie par l'ablation de l'auvent nasal, donne vers la voûte du pharynx, aussi bien que vers la voûte des fosses nasales, dans toute son étendue, un très-large accès sur la base'du crâne. D'autre part, l'agrandissement de l'orifice nasal par l'ablation de l'auvent nasal raccourcit le diamètre anléro-poslérieur de la voûte naso-pharyngienne, de telle sorte que le doigt a la longueur suflisanle pour pénétrer directement et sans difficulté sur tous les points, quels qu'ils soient, de l'implanlation du polype. » La voie est toute directe, car il suffit de suivre la paroi supérieure des fosses nasales pour arriver précisément sur l'apophyse basllaire, où cette implantation se fait si fréquemment. Les polypes naso-pharyngieiis vrais sont donc justiciables de la méthode nasale, puisqu'elle permet d'attaquer le pédicule, ce qui est l'indication importante, poursuivie par toutes les méthodes. Le volume de la tumeur, l'existence de prolongements multiples ne s'opposent pas davantage à l'emploi de cette méthode : la voie qu'elle ouvre au chirurgien est toujours asseï large pour permettre d'agir sur toute l'étendue de la masse principale (Yemeuil), et cela suffit d'ordinaire, car on sait, depuis Nélaton, que les prolongements, abandonnés à eux-mêmes après la destruction de la tumeur centrale, sont susceptibles de disparaître spontanément (cas de Rondenay). Un résultat aussi favorable ne peut être espéré dans tous les cas : le fait de Brjant en est une preuve. Mais, si le chiiiirgien juge opportun de détruire du même coup le polype et ses prolongements, la méthode nasale lui en offre parfaitement les moyens. On pénètre très-facilement dans le sinus maxillaire en l'attaquant par sa paroi interne, toujours fragile et qui, dans le cas actuel, a disparu sous l'envahissement du néoplasme. La fosse ptérygo-maxillaire n'échappe pas à l'action des instruments, et l'on peut facilement arracher les digitations qui ont pénétré dans cette région à travers le trou sphéno-palatin agrandi. C'est ce qu'a fait Ollier dans une de ses observations. Enfin, les cellules sphénoïdales sont également très-accessibles.

Quant aux difformités que l'on a redoutées à la suite d'opérations intéressant la partie la plus évidente de la face, elles sont aisément coiTigées par une autoplastie bien faite.

Il n'en est pas de même avec les procédés ordinaires de la méthode fa~ ciale, dans laquelle c'est aux dépens du squelette de la face, en enlevant le maxillaire supérieur, que le chiinirgien entreprend de mettre à nu la tumeur polypeuse. Quand le maxillaire est enlevé dans sa totalité, comme k firent pour la première fois Syme en Angletene, Michaux en Belgique, A. Flaubert en France, l'aplatissement de la joue, balafrée par plusieurs cicatrices, la chute de l'œil qui souvent se perd, quelquefois de

62 ' NEZ, FOSSBS NASALES. — PATHOLOGIB. — POLYPES.

Tectropion ou une fistule lacrymale, constituent autant de difformités incurables. Les fonctions ne sont pas mieux traitées que la forme : la phonation, la déglutition demeurent difficiles, et la mastication est très-géoée ; un obturateur ne remédiera que fort imparfaitement à des inconvénients aussi graves. C*est pour les éviter que furent imaginés les procédés de Tablation partielle, qui fut vivement défendue par Chassaignac. Id le rebord orbitaire, la portion buccale du maxillaire sont respectés ; la paroi antérieure du sinus maxillaire est seule détruite. Mais alors Tavantage réclamé pour la méthode faciale, qui, disaient ses partisans, rend a d'une facilité extrême Textirpation du polype en le faisant apparaître dans son entier avec ses attaches et ses prolongements, d cet avantage disparaît : It voie créée par Tablation partielle est étroite, elle ne permet d'agir que de côté, et le chirurgien a pu être obligé de renoncer à poursuivre ^exti^ pation de la tumeur (Michaux).

Du désir de se créer un large champ d'oi)ération, et aussi de la crainte de voir se produire à la suite tant de déformations et de troubles, est né un pi*océdé spécial consistant à déplacer la plus grande partie du maxillaire, mais seulement pour la durée de l'opération. Ce pi*océdé, dû à Iluguier, t pris le nom de résection temporaire du maxillaire supérieur. Le résultit qu'en obtint Huguier n'était pas de nature à encourager dé nouvelles tentatives : le maxillaire ne se réunit pas, sa portion inférieure se nécrosa eo , partie, les dents tombèrent ou restèrent ébranlées, la suppuration fut tièslongue; enfin, suivant la remarque de Després, le malade se trouvait moins bien ([u'avec un appareil prothétique. Mais, modifiée par Dezannetn» la résection temporaire du maxillaire, avec abaissement de sa moitié inCirieure, a pu être employée avec avantage, et l'opéré de Dezanneau guérit rapidement et sans conserver de traces de l'opération. Malheureusement, la méthode faciale, ainsi comprise, perd encore de ses mérites. Sans doole la voie est large, quoi qu'en ait dit Dolbeau ; mais, comme dans la méthode palatine, on agit perpendiculairement à l'implantation de la tumeur, el non parallèlement à elle, ce qui est une difficulté sérieuse; c'est la masse de la tumeur qui est en vue; enfin, la région ethmoïdale échappe presque à l'action de Tinstrument, et Dolbeau; dans l'opération qu'il pratiqua suivant le procédé de Dezanneau, ne put enlever les portions du polj'pe qà étaient situées en ce i)oiut.

Le principe de la résection temporaire a été encore appliqué à l'ablation partielle du maxillaire et surtout à la méthode nasale.

Langenbeck, le premier, pratiqua la résection temporaire de la paroi antérieure du sinus maxillaire, qu'il rabattait de dehors en dedans, vers le nez. Ce procédé, employé encore par Simon, (de Rostock), et par Esmareh, a éU*. modifié |)ar Bœckel, qui renversa la paroi osseuse de dedans en dehors. R(£ckel et aprt>s lui Trélat ont pu extiri)er assez facilement un polype volumineux: mais on comprend que les reproches adressés à la résection {MU'tielle définitive conser>Tnt toute leur valeur vis-à-vis de oelte modificatitm o|M'*ratoire.

C'est surtout dans la méthode nasale que la résection temporaire parait

trouver son indication la plus vraie et donner les résultats les meilleurs ; c est même à propos de cette méthode qu'elle a été imaginée par Chassaignac, et non par Langenbeck et von Bruns^ comme Ta soutenu Bruns tils. l^ déplacement d'un organe servant, comme le nez, à la physionomie ne pouvait être que momentané, et ici le sens des mots tésection temporaire demande à être précisé, car, à proprement parler, toutes les résections de la méthode nasale sont temporaires ; mais il faut entendre, par la dénomination ayant cours en chirurgie, toute opération suivie de la restauration immédiate des parties. A ce point de vue, le pix)cédé d'OUier (ostéotomie bilatérale du nez) mérite surtout le nom de résection temporaire, car il nécessite une autoplastie immédiate, tandis que ceux de Langenbeck, de La^Tence et de Bœckel peuvent attendre plus ou moins longtemps cette opération.

Signalons enfin une application de la résection temporaire à la méthode palatine, tentée par Goguel sur le cadavre ; nous ne croyons pas qu'elle soit susceptible de trouver quelques indications dans la clinique.

Avant de faire le parallèle de ces méthodes opposées et d'étudier les indications de chacune d'elles, nous croyons utile d'examiner les différents moyens qui peuvent servir à l'ablation de la tumeur qu'a mise à nu l'opération préliminaire, parce que cette étude pomTa fournir des éléments préciem à notre détermination.

Ces moyens ne sont autres que ceux déjà étudiés dans les méthodes simples et leur valeur respective, en tant que médication isolée, nous est déjà connue. Mais lorsqu'ils sont mis en usage dans une des méthodes composées que nous venons d'examiner en dernier lieu, l'appréciation première demande à être quelque peu modifiée. C'est ainsi que l'excision^ absolument condamnée comme méthode simple, a été fort souvent praticpée dans le but d'enlever rapidement la tumeur que la résection des os aTait largement découverte ; il en a été de même de l'arrachement. La possibilité de détruire les derniers vestiges de la tumeur à Taide de la rugination ou de la cautérisation, et aussi de réprimer ThémoiThagie soit par le fer rouge, soit par la compression, ont fait conserver ces deux procédés dans la pratique ; mais, s'ils sont moins dangereux après une opération préliminaire, ils n'en mettent pas moins en péril la vie du sujet dans la plupart des cas. Dans presque toutes les observations qui s'y rapportent, se trouve notée une hémorrhagie s'arrêtant par une syncope, mais pouvant aussi déterminer la mort. Les recherches dePozzi, en établissant que, dans ces cas, la brusque soustraction d'une certaine quantité de sang aux organes encéphaliques prédispose à de tels accidents, doivent rendre le chinurgien fort prudent dans ^'emploi de ces moyens. L'indication principale ^ donc d'attaquer la tumeur par des procédés mettant à l'abri de l'hémor* rbagie, sans laisser cependant en place, pendant un laps de temps plus ou moins prolongé, le tissu en voie de mortification, comme le ferait la ligature simple : cette indication est remplie par l'écrasement linéaire et la galvano-caustique. L'écrasement linéaire, s'il était toujours possible d'appliquer la chaîne sur le pédicule, offrirait de grands avantages de sim-

Ci NKZ, FOSSES NASAI.es. — PATHOLOGIE. — POLYPES.

plicité, et la durée de l'opération ne serait point un obstacle ; malheureusemenl, il faut le plus souvent morceler la tumeur à cause de son volume, de ses prolonf2:ements, ce (|ui nécessiterait plusieurs applications de Tinstrument et obligerait à presser un peu le mouvement : de là des dangers d'hémorrhagie. Denucé fut, sous nos yeux, obligé de renoncer à l'emploi de l'écraseur par suite d'une perte de sang considérable. Le galvanocautère, convenablement manié, ne présente pas cet inconvénient : il permet de terminer l'opération avec une rapidité relative et assure une hémostase absolue. Aujourd'hui, les reproches adressés à ce moyen et se basant sur l'inconstance de son siction et les difficultés de son emploi, n'ont plus de valeur, o^ir il peut être suppléé par le thermo-cautCTe dp Paquelin, qui offre tous ses avantages sans avoir aucun de ses ennuis. Le galvano-cautère serait alors réservé aux. cas où il serait possible de jeler une anse sur le pédicule de la tumeur.

Il n'a jusqu'ici été question que des proches de la cure extemporwnk, dans laquelle le polype est enlevé dans une seule séanc^e; mais la crainte de l'hémorrhagie, les difficultés (jue présente cette extirpation immédiate ont fait préférer par (fuehjues chirurgiens un mode de traitement dit fÊt la cure lente, ejt (|ui consiste à détruire la tumeur en des séances successives. Cette cure lente ne j)eut, on le comprend, être tentée que si on t adopté la méthode |>alatine ou la méthode nasale; car, avec la méthode faciale, l'obligation où l'on se trouverait de laisser les lambeaux un ca\m temps sans les réunir, rendrait Tautoplastie infiniment plus difficile, sinon entièrement impossible. Demaniuay est le seul qui ait fait un essai dus cette voie, mais son exemple n'a i)oint été suivi. Aussi, lorsque nous pu»- , lerons de cure lente, devra-t-<m entendre que nous avons seulement en Mie les méthodes nasale et palatine.

L'électro-chimie, la compression sont essentiellement des procédés de cure lente; mais, nmlgré les succès obtenus par Guyon, malgi*é le résuitti heureux auquel est arrivé Legouest en lassant le i)olyi)e par des ablations partielles et successives, ces deux méthodes ne trouvent pas aujourd'huide partisans; elles ont succombé sous le poids des reproches dont nous nous sommes déjà fait l'écho et sur lesquels nous n'avons pas à revenir. C'est surtout la cautérisation (|ui assure le plus efficacement, et, il faut le dire, le plus sûrement la destruction lente du |)oly|)e, tout en mettant le mieoi à l'abri des récidives |)ossiI)les. Le cautère actuel, le cautère à gaz, les caustiques liquides ont été employés k leur tour: mais les difficultés de leur applic^ition, l'impossibilité de limiter leur action les ont fait rqeter tour à tour. Comme l'a ti*ès-bien établi Baudrimont, «il faut employer une cautérisation innntkliate et énergique; il faut du même coup détruire h tumeur <*t parvenir à dénuder la surface osseuse sur laquelle l'afTection i pris racine; il faut, de plus, (|u'on puisse limiter l'action du caustiqne d'unes façon presque certaine et (»mpécher (ju'il fuse ou qu'il aiTive dans les parties saines voisines de la tumeur. » Baudrimont, thèse 4869,

Tous VA^s avantages sont présentés par le causticjui^ de Can(|uoin, employé sous fonne de flèches; mais cette méthode, bien que peu douloureuse

iNEZ, FOSSES NASALES. — PATHOLOGIE. — POLYPES. 65

commode, a bien ses inconvénients. Le chirurgien doit, en eiïet, se uper de maintenir les flèches caustiques de manière à ce qu'elles ne it être avalées ; il s'établit une suppuration abondante et sanieuse, que ade absorbe et qui peut ainsi compromettre gravement sa santé le : un malade de Giraldès fut emporté par une gangrène du poumon ?lle cette absorption parut ne pas être étrangère ; enfin, le procédé t être rangé absolument parmi les procédés «non hémorrhagiques», 'un malade de Lanelongue succomba à une perte de sang foudroyante, éléments du problème étant ainsi connus, il nous reste, comme sion des pages précédentes, à établir quelle méthode, quel mode de lent offrent les plus grands avantages. La méthode palatine laissant elle de pénibles infirmités, la méthode maxillaire exposant à des îs fonctionnels non moins sérieux et défigurant en outre le malade, la méthode nasale que la préférence doit être accordée. Le reproche rfisance, pour les cas où le polype est volumineux, ne repose sur fondement, car, si le chiiiirgien se trouvait vraiment gêné par le d'espace, il lui serait très-loisible de joindi*e à l'ablation de l'auvent la résection temporaire de la paroi antérieure du sinus maxillaire, 'pation de la tumeur, quelque étendus que soient ses prolongements, dors être pratiquée immédiatement et avec une facilité relative, à du galvano-caatère ou du thermo-cautère, qui mettent à l'abri des sanguines si redoutées par les partisans de la cure lente. )olypc enlevé, le chirurgien doit choisir entre deux partis : laisser la béante afin de surveiller le point d'implantation et combattre toute alation du mal dès les premières menaces, ou bien rétablir les parï l'état. On a allégué contre celte dernière conduite qu'elle ne pert pas de surveiller les récidives. Celte accusation, fondée avant Tapon récente de moyens précis d'exploration, a perdu aujourd'hui sa •. Toutes choses remises en place, la rhinoscopie facilitera toujours rurgien l'inspection minutieuse de la région naso-pharyngienne : le ouvent, il suffit du spéculum deDuplay pour apercevoir, grâce à l'élarlent des voies naturelles produit par le développement de ]a tumeur, fond de rarrière-cavilé des fosses nasales. Dans le cas où l'exploralirecte ne donnerait pas de résultats assez complets, la rhinoscopie •ieure suppléerait toujours à celle insuffisance. Le chirurgien pourrait être averti en temps opportun de l'imminence d'une récidive ; mais lent s'opposer à celte nouvelle explosion d'une affection si redoualors que la voie créée pour un moment n'existe plus? C'est ici que iduite tenue par Trélat, chez le malade auquel il a pratiqué la ion temporaire du sinus maxillaire, peut servir de modèle. Le mal récidivé, l'éminent chiriurgien résolut de l'attaquer par les voies ûleSy sans aucune opération sanglante et à l'aide de cautérisations isives faites avec le galvano-cautère. « Chacune des séances se comde l'introduction dans la narine du spéculum de Duplay, puis de itérisation des bourgeons nouvellement développés, au moyen des lux et des cônes en fil de platine portés sur de longs manches très-

minces, qu'on faisait passer derrière le voile du palais divisé sur la ligne médiane. Par le spéculum nasal, le chirurgien apercevait nettement tous les points des an*ière-narines et de la base du crâne, et, grâce à la lumière très-vive répandue par les couteaux et les cônes chauffés au blanc, la cautérisation acquérait une précision mathématique (Trélat in Goguel, De la résection temporaire des os de la face, thèse de Paris, 1875). » La guérison complète fut obtenue au bout d'un an. Remarquez que, dans ce cas, l'incision staphyline peut aisément être réunie par une opération autopUstique, parce ((ue le galvano-cautère, ne jouant son rôle d'agent thérapeutique qu'arrivé dans le pharynx et sur le siège du mal, n'exerce sur les lèvres de la plaie qu'une irritation mécanique ; peut-être aussi pourrait-on, dans l'incision, respecter le bord libre du voile et faii*e une simple boutonnière.

Malgré ces perfectionnements opératoires, bien des chirurgiens ne sont point encore revenus de leurs craintes et demeurent convaincus de la nécessité de maintenir ouverte la voie artificielle créée dans le squelette de la face. Cette pratique, à la défense de laquelle Baudrimont a consacié si thèse, oblige le malade à rester plusieurs mois exposé aux influences nosocomiales, et en fait tout ce temps un objet de répulsion et de dégoût pour tous ceux qui l'entourent; de plus, et quoi qu'en ait dit Vemeuil, la réptration autoplastique ne donne alors que des résultats incomplets au point de vue de la forme. Le chirurgien n'aurait le droit de faire subir à son malade tous ces risques et tous ces ennuis que s'il n'existait pas d'aalre moyen efficace, et nous venons de voir qu'il n'en est pas ainsi.

Les polypes naso-pharyngiens ayant paru, dans certains cas, s*atrophier et disparaître lorsque le sujet avait dépassé l'adolescence, on s'est demandé si le mode d'intervention ne devait pas varier avec l'âge du malade, el à les méthodes simples ne pouvaient pas, suivant certaines conditions, suppléer les méthodes composées, là où ces dernières paraissaient le mîeox indiquées. Gosselin a même essayé d'établir à cet égard des règles piéeises. Si le sujet est encore loin de l'âge présumé (24 à 26 ans) auquel, l'adolescence étant finie, le fibrome n'aura plus de tendance à se reproduire, qu'il ait, par exemple, de 13 à 18 ans; si, d'autre part, la tumeor n'est pas très-grosse, c'est à l'arrachement, et, en cas d'insuccès, à la lig»ture que le chirurgien devra avoir recours : plusieurs opérations pourrai être n(k;essiiires, mais elles permettront d'atteindre répo(|ue d'immunilé. Dans les mêmes conditions d'âge, si la tumeur est volumineuse, eofois des prolongements nmltiples et menace la vie du sujet, une opération pré liminaire est de nécessité |)our permettre de détruire le polype. Enfin, le sujet a |)assé 18 ans et est plus près de la fin de l'adolescence. Comme il n'a {ms un grand nombre d'ann<Vs à rester sous l'influence du mal, le» méthodes palliatives doivent avoir la préférence : elles permettent, â une optTation complexe devient nécessaire, de la faire à un moment où les récidives ne sont plus à craindix' (Gosselin, Clinique chirurgiCÊkf tome II, page 108 à 114). Ces règles ne nous semblent pas absolument applicables, car il ne nous est pas démontré que les opérations successives,

\ crétifiés (J. Cloquet), des enchondromes ossifiés (Rokttansky) ou des mostoses — tumeurs développées dans Ie,diploé et ayant perforé t externe de Tes en s'exprimant, pour ainsi dire, à travers elle (Virt. II, p. 4048). Aujourd'hui on s'accorde, avec Dolbeau et Paul (1869), à les regarder comme prenant naissance dans la muqueuse re, spontanément et par suite d'une déviation de nutrition. Cette opiété con&rmée par les recherches de Yemeuil, qui a trouvé dans la mude certains sujets de petits corpuscules de nature réellement osseuse. 3stéomes, comme tout néoplasme digne de ce nom, sont constitués tissu osseux normal, avec ostéoplastes et canaux de Havers. Suite le tissu compacte ou le tissu spongieux prédomine, ils peuvent slingués en ostéomes durs et ostéomes mous. Les premiers sont les immuns. D'une très-grande dureté, ils sont formés de lamelles très- ( superposées les unes aux autres et disposées en couches conceni, si bien que, sur une coupe, leur aspect est analogue à celui de is calculs urinaires. Les ostéomes mous ne possèdent de tissu com- (u'à la surface, où il forme une sorte de coque peu épaisse. Leur est constituée par du tissu médullaire logé dans les aréoles que drivent les trabécules osseuses partant de la coque. i ou mous, les ostéomes sont recouverts d'une membrane fibro-muî, prolongement évident de la pituitaire et qui semble jouer vis-ànx le rôle de périoste. Les rapports qu'ils affectent avec le squelette itéressants à noter : tantôt ils en sont complètement indépendants et mt une cavité spéciale tapissée par une sorte de muqueuse ; tantôt, itraire, ils adhèrent à un os voisin par un pédicule qui est constitué lefois par un tissu osseux ébumé, mais qui d'ordinaire est simple- )Stéo-fibreux. Les ostéomes sont ordinairement uniques. Leur forme, )u, arrondie, s'accommode aux cavités qui les renferment. Leur voîst variable : il a du dépasser celui d'un œuf de ooule.

..aar^-^^ij*^'. •^Jrr>-^lf•JlJUiUl - ffEa*.^.. f iiiauviitf? dt- I cKkilecil flriné,k - ^j«^ ifcidiiU' i# JiiiiK «fi. Ud^ <- 'jaiiii. uasa. e»t conqinBP : à hi .»^^ ti* i! jjiiirr* i^U'-*Ljt»uu«ri.- uu* V niuiir. Gh*««i K it*sleiir. EnatetB^it; u /liu'ju^iiv : uj'.rT-^' •^' tf^ iir>.K]un^ saiiÉ^u^ qo! «ont inxwl «^i < ui -r; /Ui-riuru'. uu^udau: . ii^ i»-*uvrfii: auàs; être aislsél

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>6 i-i. y.A'-Mà* >rlLl^^ p!-'.i;:t>'»>:\^ ^1 qu^ c»'^ difiomiitês sssez nolahlei' i»nf'. f*'s>\/i'»'-f Ou r*:«ffi'.i|ipHiii»':jt Qr la luni^ur. J'iDdicatiiiO nKCBlf cA( 'pf*'/'y:*j*'f < »''i. *-:. ! !"a'Aj jij . C •-^l ^îj •■fît'l f \(-»']tlKtnDelk'!iD«iit qu'oo I HI

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k'f^**" ifiv**^i**rJij*rrjt <i«; la tuiij^u! : xiiais> ces teuUlîves soûl d< iiilf .>''i'>»:v?>^r <-. •:aj vr d»- la i«-ïi>taiiC*r d-r Cet OS iKiuveau, sur lequel sV w-îilj'ft jjit^f ufij^-iji- i»rïiiji»ru\ lr••^JJfl»-^. Aussi faul-il sedt-rider, enpirrtl( « j/fîi'i«j»i»ri un»- iaf p!»: voi4r qsji pr-r ij^rii.- i «'XinK-iion en masse de la li </:r>r!i->' ^ «'lït «'ii<y>H: la UU iJiotif jK^ui* «-iiâia^er à intenreuir hâtin t'4f, iu*fin*i U' ^oJijffi'; d«; \oiU'*jiu*' «M c'ôii>iderab]e. moins eteudn» sffîit *'\n- U'^. d»'Ulir«rfij<riil">. L action du rhiruràrien a d'ailleurs eU* aluihintuii :iui\i<: d un r*fsultat hrureux.

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08 le cas d'un polype simple.

lie pronostic et le traitement de ces tumeurs est le môme que lorsqu'elles

igent en toute autre partie du corps, avec cette réserve que les réci-

Ipes sont plus à craindre à cause de la difficulté d'enlever le mal au delà

ttes limites.

41. Vices de conformation. — On a observé assez fréquemment une étroi-

tie marquée des fosses nasales, tenant soit à un rapprochement anonnal

4iparois osseuses, soit à une déviation de la cloison.

t$àd premier de ces vices de conformation, qui peut gêner beaucoup la

4pration et même la phonation, est au-dessus des ressources de Tart :

i|Bi n'y insisterons-nous pas.

B|La déviation de la cloison présente plus d'intérêt, à cause de la fréquence de

3iReur qui consiste à croire à l'existence d'un polype par suite de la saillie

^ dans une des fosses nasales par la cloison déviée. Cet état gêne, comme

l)»^cédent, la respiration, surtout s'il existe simultanément des deux côtés, èdélennine un nasillement désagréable. Les moyens que le chirurgien ^ve à sa disposition pour corriger cette difformité sont fort restreints : est à la résection du cartilag;e médian qu'il faudrait avoir recours, après lisection de la muqueuse. Toutefois cette intervention active ne serait tptimée que par l'existence de troubles fonctionnels très-prononcés. Waladies de» sinus. — A. Sinus maxillaire. ^ a. Lésions trauma- \ftes. — Le sinus maxillaire est fréquemment intéressé dans les bles- |res de la face ; naturellement c'est la paroi antérieure qui, par son expo- IMon, est le plus souvent atteinte. Tantôt elle est simplement traversée hr l'instrument vulnérant (piquant ou tranchant), qui détermine une solubn de continuité nette et régulière ; tantôt la solution de continuité a tolé un fragment du reste de la paroi. L'action des corps contondants se orne rarement à un ébranlement du sinus ; le plus souvent elle en déterline la fracture; cependant la contusion simple peut être suivie d'un fKinchement sanguin dans cette cavité. Ces plaies et contusions du sinus t présentent aucune indication spéciale : dans le cas d'un fragment détahé de l'os mais adhérent aux parties molles, il conviendrait de le réappliaer ; la suture de la plaie extérieure suffirait à le maintenir.

Les fractures du sinus maxillaire reconnaissent toujours pour cause action directe d'un corps contondant agissant sur une petite étendue ; la hirurgie militaire offre un certain nombre de faits relatifs à des fractures lar armes à feu. Dubrueil, en 1870, a appelé l'attention sur une variété de facture, consistant en l'enfoncement de la paroi antérieure du sinus par anse zygomato-malaire préalablement rompue.

Les fractures du sinus sont comminutives, en général, et peuvent préenter de nombreuses complications (enfoncement des fragments, épan- ^ement sanguin, plaie des parties molles, corps étrangers). Les auteurs ^ssent d'ordinaire sous silence une complication possible de ces fractures, [ui se manifeste lorsque les téguments sont demeurés intacts : je veux parler lo Temphysème, signalé dès 1854 par Morel-Lavallée, et dont Jeannin, de

tude dans la fosse nasale, qui ne permet plus le libre passage de Tair. nasillement. Avee les progrès du néoplasme, le nez est déformé, le sillon naso-génien correspondant s efface, le plancher de Torbite est soulevé, la voûte palatine bombe en bas, le canal nasal est comprimé : de là une série de troubles fonctionnels que connaît déjà le lecteur. En même temps, la muqueuse s*ulcère et les produits sanieux qui sont sécrétés donoeat lieu à un écoulement abondant ; ils peuvent aussi être avalés et déterminar une sorte d'infection putride.

Le seul caractère qui appartienne en propre aux ostéomes et qui les distingue des polypes et des tumeurs malignes est la résistance qu'ils offirent lorsqu'on les examine avec un stylet. Cette dureté se retrouvant aussi dans les calculs, il p^ut être difficile de distinguer les deux affections; cependant Tétude minutieuse des commémoratifs peut mettre sur la voie; en outi'C, la dureté du calcul est presque toujours moins grande que celle de Tostéome, et laiguille à acupuncture qui s*émousse sur celui-ci traverse oixlinairement la coque crétacée du premier.

Bien que la marche de lostéome soit essentiellement lente, comme elle est en même temps progressive et que des difformités assez notables peuvent résulter du développement de la tumeur, l'indication urgente est de procéder à son extraction. C'est en effet exceptionnellement qu'on a vu ces tumeurs s'éliminer spontanément (Hilton, 183G). Quelques chirurgiens ont essayé d'enlever les ostéomes des fosses nasales par les voies naturelles, apr^ morcellement de la tumeur; mais ces tentatives sont demeurées infructueuses a cause de la résistance de cet os nouveau, sur lequel s'émous* sent les instruments les mieux trempés. Aussi faut-il se décider, en pareil cas. à pratiquer une large voie qui permette l'extraction en masse de la tumeur osseuse. C'est encoi'e là un motif pour engager à intervenir hàtivemenl; car, moins le volume de l'ostéome est considérable, moins étendus devront être les délabrements. L'action du chirurgien a d'ailleurs été constamment suivie d'un résultat heureux.

Diverses tumeurs malignes (sarcomes, carcinomes, epithéliomes) se développent dans les fosses nasales ou les envahissent consécutivement. Vemeuil et Robin ont cru y avoir trouvé des adénomes, mais la marche do mal, la récidive qui eut lieu après l'opération, et surtout l'examen histokh gique permettent de penser qu1l s agissait d'un épithélioma glandulaire.

Ces tumeurs débutent d'ordinaire par les os ou les englobent très* rapidement. Elles apparaissent de préférence aux deux extrêmes de b vie, chez les jeunes enfants et chez les personnes qui ont dépassé Tàgr moyen.

Ces conditions d'âge, la marche rapide du mal, Tapparence et la mollesse de la tumeur, son ulcération prompte, la facilité avec laquelle soii tissu saigne au moindre contact, les signes hâtifs d'une cachexie gny^ serviront à faire reconnaître la nature du néoplasme. Dans les casdouteui. le chirurgien pourrait détacher une petite portion de la masse morbide et en pratiquer l'examen microscopique.

Durham a insisté sur l'aspect spécial du voile du palais qui, distendu ^ i

abaissé, est rouge et plus épais, au lieu d^étre décoloré et aminci comme dans le cas d'un polype simple.

Le pronostic et le traitement de ces tumeurs est le môme que lorsqu'elles siègent en toute autre partie du corps, avec cette réserve que les récidives sont plus à craindre à cause de la difficulté d'enlever le mal au delà de ses limites.

F. Vices de conformation. — On a observé assez fréquemment une étroilesse marquée des fosses nasales, tenant soit à un rapprochement anormal des parois osseuses, soit à une déviation de la cloison.

Le premier de ces vices de conformation, qui peut gêner beaucoup la respiration et même la phonation, est au-dessus des ressources de l'art : aussi n'y insisterons-nous pas.

La déviation de la cloison présente plus d'intérêt, à cause de la fréquence de Terreur qui consiste à croire à l'existence d'un polype par suite de la saillie faite dans une des fosses nasales par la cloison déviée. Cet état gêne, comme le précédent, la respiration, surtout s'il existe simultanément des deux côtés, et détennine un nasillement désagréable. Les moyens que le chirurgien trouve à sa disposition pour ccHriger cette difformité sont fort restreints : c'est à la résection du cartilage médian qu'il faudrait avoir recours, après dissection de la muqueuse. Toutefois celte intervention active ne serait légitimée que par l'existence de troubles fonctionnels très-prononcés.

Maladies des ainaa. — A. Sinus maxillaire. — a. Lésions traumaliques. — Le sinus maxillaire est fréquemment intéressé dans les blessures de la face; naturellement c'est la paroi antérieure qui, par son exposition, est le plus souvent atteinte. Tantôt elle est simplement traverêée par l'instrument vulnérant (piquant ou tranchant), qui détermine une solution de continuité nette et régulière ; tantôt la solution de continuité a isolé un fragment du reste de la paroi. L'action des corps contondants se borne rarement à un ébranlement du sinus ; le plus souvent elle en détermine la fracture; cependant la contusion simple peut être suivie d'un épanchement sanguin dans cette cavité. Ces plaies et contusions du sinus ne présentent aucune indication spéciale : dans le cas d'un fragment détaché de Tos mais adhérent aux parties molles, il conviendrait de le réappliquer ; la suture de la plaie extérieure suffirait à le maintenir.

Les fractures du sinus maxillaire reconnaissent toujours pour cause l'action directe d'un corps contondant agissant sur une petite étendue ; la chirurgie militaire offre un certain nombre de faits relatifs à des fractures par armes à feu. Dubrueil, en 1870, a appelé l'attention sur une variété de fracture, consistant en l'enfoncement de la paroi antérieure du sinus par l'anse zygomato-malaire préalablement rompue.

Les fractures du sinus sont comminutives, en général, et peuvent présenter de nombreuses complications (enfoncement des fragments, épanchement sanguin, plaie des parties molles, corps étrangers). Les auteurs passent d'ordinaire sous silence une complication possible de ces fractures, qui se manifeste lorsque les téguments sont demeurés intacts : je veux parler ^^cTenaphysème, signalé dès 1854 par Morel-Lavallée, et dont Jeannin, de

Lyon, a rapporté une nouvelle observation en 1870. Dans œs faits, il existait une tumeur gazeuse au niveau de la fracture et un emphysème s'étendant à tout le côté de la face et ayant môme envahi le cou. Il suffit d'ôtre prévenu de la possibilité de cet accident pour ne point confondre la tuméfadion emphysémateuse avec le gonflement inflammatoire qui accompagne les fractures par cause directe.

Prévenir les accidents phlegmoneux, relever les fragments enfoncés^ extraire les esquilles libres en respectant les adhérentes, débarrasser la plaie des corps étrangers, s'il en existe, telles sont les indications à remplir dans les fractures du sinus. Il ne faut pas oublier qu'elles ont quelquefois des suites très-longues et très-fàcheuses à cause de l'inflammation du sinus et des abcès et fistules qui peuvent en résulter.

Le sinus maxillaire peut être le siège d'épanchements sanguins dans deax circonstances différentes : ou bien c'est à la suite d'une contusion du sinus que le sang s'accumulera dans sa cavité; ou bien, dans une hémorrhagie nasale traitée par le tamponnement, le sang ne pouvant trouver d'issue ao dehors se fraye un chemin par l'ouverture naturelle du sinus.

La quantité de sang épanché peut être fort considérable : dans un cas de Bermond (de Bordeaux), 1840, l'incision évacuatrice ne donna pas issue à moins de 1,000 grammes de sang presque liquide; mais il n'est pas bien démontré que cette quantité énorme fût réellement contenue dans le sinos. Le plus souvent, les épanchements sanguins du sinus maxillaire passent inaperçus ; mais quand ils atteignent les proportions considérables dont il vient d'ôtre parlé, ils déterminent un refoulement des parois, d'où résulte une tuméfaction de la joue, une saillie du globe oculaire en dehors de l'orbite, l'eflacement de la voussure palatine. Bermond a donné un signe diagnostique, tiré de l'auscultation du sinus : quand cette cavité est vide, le passage de l'air y détermine un bruit, qui cesserait de se produire quand elle est pleine de sang (Bull. méd. de Bordeaux, 1840).

L'intervention du chirurgien ne pouvant être réclamée que dans les cas où l'épanchement est assez considérable pour entraîner des accidents sérieux^ c'est à l'évacuation du sinus qu'il faut avoir recours. Les dangers auxquels donne lieu l'ouverture des collections sanguines d'origine tranmatiquc rendraient indispensable l'usage de nombreuses injections.

Des corps étrangers de nature variable ont pu séjourner dans le sinus maxillaire. On a même prétendu que des lombrics s'y étaient introduits des fosses nasales; mais l'étroitesse et la situation profonde de l'orifice qui fait communiquer ces cavités doivent faire accueillir ce fait sous la plus grande réserve. Langoni a signalé l'existence de calculs spontanés, mais c'est encore là un fait exceptionnel. Le plus souvent, c'est après une fracture du sinus (|ue le chirurgien est appelé à reconnaître le corps étranger, et celui-ci est presque toujours un projectile (balle), quelquefois une portion d'un instrument vulnérant, comme dans le fait de Héclard (extrémité ferrée d'un parapluie). La maladresse d'un dentiste a pu également avoir pour conséquence d'enfoncer dans le sinus une dent (|iril fallait extraire (Fauchard^ le Chirurgien dentiste, 1786).

rŒZ, FOSSRS N. — PATHOLOGIE. — MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE. 7f

Percy était d*avis d'abandonner les corps étrangers à eux-mêmes; mais cette pratique ne s'appuie sur aucune raison valable. La présence de ces corps détermine une inflammation du sinus et des fistules consécutives, qui, sans mettre précisément en danger la vie du malade, le condamnent cependant à traîner plus ou moins longtemps une existence pénible. La trépanation de la paroi antérieure du sinus et Textraction du corps étranger mettent à Tabri de tous ces inconvénients : l'opération est aisée, et faite, d après les recommandations de Legouest, dans le sillon gingivo-labial, en détachant les parties molles de Tos, elle ne laisse après elle aucune cicatrice.

b. Lésions inflammatoires. — L'inflammation du sinus, tant qu'elle demeure à l'état simple et n'est point arrivée à la suppuration, ne saurait être reconnue. Les signes donnés par Jourdain pour la reconnaître (douleurs de la joue s'irradiant dans les fosses nasales, l'arcade dentaire, l'œil ; larmoiement, tuméfaction, chaleur, rougeur) sont exactement ceux d'une fluxion dentaire. Aussi a-t-on pu trouver les lésions d'une inflammation du sinus (injection, épaississement de la muqueuse, infiltration gela- Uniforme du tissu sous-muqueux) chez des individus qui n'avaient pendant la vie présenté aucun phénomène susceptible d'attirer l'attention (Cmnpendium). C'est seulement au moment où la suppuration s'établit que le diagnostic clinique peut être porté : aussi passerons-nous immédiatement à la description des abcès du sinus.

Ces abcès reconnaissent des causes multiples qu'avec Guyon nous diviserons en causes internes et causes externes.

Les premières n'interviennent qu'exceptionnellement : c'^st ainsi que Jourdain dit avoir vu un abcès du sinus suivre certaines fièvres éruptives, le rhumatisme; on en a également observé dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Plus nombreuses et plus variées sont les causes externes, qui tantôt agissent directement sur le sinus, tantôt n'y font sentir qu'une influence de voisinage. Toutes les lésions physiques du sinus maxillaire peuvent aboutir à la suppuration ; mais cela est surtout vrai des fractures, quand elles se compliquent de la présence de corps étrangers. Parmi ces derniers, il en est dont l'action a été longtemps méconnue, à cause de leur peu d'importance apparente : ce sont les parcelles alimentaires qui s'introduisent dans le sinus après que l'avulsion d'une grosse molaire aura ouvert sa cavité. Duplay, qui, le premier, a signalé ce fait, a observé plusieurs cas où labcès ne pouvait être rapporté à une autre cause.

Le plus souvent, l'inflammation suppurative du sinus se développe par propagation et consécutivement à une lésion analogue des parties voisines. Les rapports intimes des racines des dents avec la cavité maxillaire font aisément comprendre la facilité avec laquelle l'inflammation de l'alvéole s'étend à l'intérieur ; la propagation n'est pas moins aisée des nasales au sinus, dont la muqueuse continue directement la pitu aussi a-t-on vu le sinus suppurer dans le cours d'un coryza chroniqi lîi suite de l'extraction d'un polype. Chez les malades de Bordena>

7i NEZ, FOi^ES N. — PATHOLOGIE. — MALADIES OC SINUS MAXHillM,

SauU-Yvos« la suppuration intra-inaxillaire avait suivi et reomiiiAissait êvidenuiH'nt |H>ur caus^^ un abcès formé dans les parties molles de la joue ilk>rdonavo> ou dans lo tissu ceiiuiain' de Torbite, au voisinage du plancher (lUmlenavo, St^oîrrs df rAcaéémif ie chirurgie j Sainl-Yves).

l-ue inèdii'atiitn intemiK'sti>v dirigée contre TinBammation prétendue da siuus^ et «.consistant en la periî^ratiim immédiate de l'alvéole, a pu souvml dèlenniner ks atviiients c^ suppuraticm quVIle était destinée à prévenir.

L'akx's du sinus nVntratnant jamais la OKirt forlict-aM'aie, aucune étude anatt>im>-l^thok^liH^ n a pu en être fitite sur le cadavre. Les autopsie^ faitt'^ par IVvmvL vt^^^K FouohiT, Mair« d^indivîdus a\ant succombé à des tx^ni^icatiiuis •xMréhndes ne pixmv^^t rien |iar retendue même des désordres : iv S4int d^'s cas extvptionnels dimt on ne peut concluie aux faits simples. Cependant. i\>kskHr>^tkm sur le vi\^ant a permb de déterminer deux éiémeuts inii^^rtants do la qut^kui. la uaturv de la sappuratioD et l'état des pu\^s. Le )ms est ^^rdinairvmeut fetkk\ tantt^ seteux avec grumeaux, laiit%^ cvjiillelK^le. d^aspect «S de eiHisistauiv caseeux : trèsr-raraneiit il pié* jVHMait le::^ ^^Araotm^ du pus j^ile^UK^iieux. L\« ONtstituant les parob peut iMie auûii^^^ TvÀ^k' : sa peiî^watK^ se tait ak«^ AMnme par osove. Dans J Mires CAS. il e>t W sk^ d une ^v>lette qui si^ prèseale avec des caiar- Wte^ varvAbib^î^ lauM nuHiauteel akmtîsssaLnl à b caiîe. tanlâl coodeii- $MMe et a\;Aiil p^Hir ivsullat U n«\'fv<$e 4e la paivc «m un epûssisseiBeil qiK a >u ùke «m-ùv a iV\i>le«KV d^iuie mmew insseiise 4 LbkMi, Slankv L

Le 9ev«u>rr <\iii^>ttie jur k>iiMl ieèiule rûnftaouBalîaB s»ppnrative du :îàty;> ^:>4 xttK' À.w^ur i\iS.ci >i. «lU^ et <vtîni^ faè patsatile, bncîmuiMT. ^vjUL >aftfi«r jm tti^^rutu Àr It v-iae ei >'eVf«d a IMftf «ae ■oèlie de h .TAit.'àiKwrf. Vflfi>^ ÀKtîhftccr > xraJL^*^ iu vvieifc^ Toftl et *?:> iL-^&ises aasaksile nbùiMÔK A iu. iiÀmftMftiiKttC jt Au*vmse éA3fe> ta ■MMetfmn' ly lattlf — esta-

^muriUL-Oia Jjiiii>e« >ar^At£ 'nur-^tAee A\t luvifUiaÀ samiB^: e'es4i|se Faecanuntatia ol jfi2> i ^«i: mit «td^ Àr r\:«x aùer si lup.t aaCKfaeiKe. b"

%ia^. ivur iWfi ^r> i:rjiuHirs ià'»sim»'S Auoarii&iieac 1 iutfifve iiacnAec- .**?> ]muiife'*i««u>. •- nl;i^ > ;**fUir m i»fiiijr>- riua#l aiâir^ x stf^ra ha iw a lacTut- ^- >^uiuir i ui iumuf lu i *^:*f ouuii -;lr*f m 3ussw «h œi

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issue du pus doit se faire en ce dernier point ou par la paroi antérieure, ï chirurgien peut, dans les derniers temps, constater un amincissement de os, qui est facilement déprimé par le doigt; souvent même la fluctuation ^ut être perçue. Le cas le plus heureux, et, on peut le dire, le plus commun, est celui où le pus s'écoule par une alvéole^ soit qu'après avoir détruit la lamelle osseuse qui sépare le sinus de la cavité alvéolaire, il \ienne apparaître au collet de la dent, soit que celle-ci ait été enlevée et la cloison perforée par le chirm'gien.

L abcès du sinus ouvert à l'extérieur, tous les accidents peuvent dispanitre : la suppm*ation se tarit, l'ouverture spontanée ou artificielle se ferme et la guérison complète est obtenue rapidement. Mais il peut aussi arriver (surtout lorsque le pus is'écoule dans les fosses nasales par l'orifice étroit du sinus), il peut arriver que l'abcès se vide incomplètement; le pus, séjournant dans la cavité maxillaii'c, s'altère au contact de l'air, sa fétidité devient extrême. L'air que respire le malade se charge de cette odeur repoussante, et tous les signes de l'ozène se montrent successivement. C est ce qui avait fait donner par Desault à ces abcès de marche chronique la dénomination heureuse d'ozène du sinus maxillaire. Connue cela est oixiinaire dans les collections pmiilentes qui se vident de temps en temps et d'une façon incomplète, le foyer de l'abcès s'enflamme quelquefois, et aussitôt tout le cortège des accidents aigus reparait.

Si l'abcès du sinus n'est pas absolument gi^ave dans la majorité des cas, il peut cependant s'accompagner de complications qui en assombrissent singulièrement le pronostic. Chez deux malades de Smith et de Salter, l'ostéite des parois fut suivie d'une néci*ose étendue comprenant une grande partie du rebord alvéolaire. Des lésions du nerf optique, se révélant par une anémie de la rétine et de Tamum'ose (Galenzovs ski, 1830, Salter, 180:2), une paralysie plus ou moins complète du nerf moteur oculaire connuun, caractérisée par la dilatation de la pupille, le strabisme externe (Biiick, 1851), la chute de la paupière (Ch. Gaine, 1800) ont été observées en même temps qu'un abcès du sinus, et ont le plus souvent disparu après son évacuation. Nous avons déjà vu que la mort avait été trois fois déterminée par des complications cérébrales.

Le diagnostic de l'inflammation suppurative du sinus est difScile au début, car les symptômes peuvent tout aussi bien faire supposer une inflammation de la pulpe dentaire, un abcès alvéolaire, une névralgie faciale. Cependant, le siège précis de la douleur, son caractère, sa longue durée devront mettre sur la voie : s'il y avait une dent malade qui put être regardée comme entretenant la douleur, son extraction lèverait tous les doutes, car la persistance des souffrances indiquerait que la cause réside plus profondément.

Plus tard, lorsque l'abcès forme tumeur^ une des pai'ois accessibles à Texamen direct étant le plus souvent amincie, la fluctuation, la crépitalion osseuse démontreraient l'existence d'un abcès, caf elles ne sont possibles qu'avec une collection liquide et l'acuité des symptômes primitifs empêcherait de s'arrêter à l'idée d'une hydropisie du sinus. Si au contraire.

74 NEZ, FOSSES N. — PATHOLOGIE. — MALADIES DU SINUS M4inJAI>l.

ce qui est le cas rare, un travail ostéitique avait produit répdssigsemcnt de l'os, la confusion serait facile avec une tumeur solide; Liston dit s?oir vu un chirurgien commettre cette erreur et enlever le maxillaire. Ansn Félix Guyon recommande-t-il de plonger un trocart dans la tumeur, avant de prendre aucune détermination (Dict. encyclop.).

Enfin, Tabcès s'est évacué au dehors, soit par l'orifice naturel du sims, soit par la perforation d'une des parois : dans le premier cas, récoulemait de pus par la narine succédant aux phénomènes inflammatoireSy TiboBdance plus grande de cet écoulement quand le malade penche la tèle, mettent hors de doute l'existence et le siège de l'abcès. S'il s'agit dHine ouverture artificielle, le plus souvent il sera possible de faire pénétrer on stylet, et la profondeur à laquelle celui-ci s'enfonce indique surabondamment qu'il est bien dans le sinus.

Lorsque les premiers symptômes de l'inflammation apparaissent, le chirurgien peut essayer de prévenir la suppuration à l'aide de moyens antiphlogistiques (topiques chauds et émollients, applications de sangsues snr la gencive) ; les narcotiques à l'intérieur conviendraient, si les dookon étaient trop \ives. Mais dès que l'existence du pus est reconnue, il m faut plus songer qu'à son évacuation. En 1760, A. L. B. Jourdain, recollât devant la perforation du sinus, avait conseillé d'en pratiquer le cathélèrisme par l'orifice nasal, de manière à pouvoir faire dans sa cavité des injections détersives. Ce procédé, tombé en désuétude sous les mtiques it Bordenave, a été repris par les auteurs du Compendiumy qui en ont limilé l'emploi aux cas où toutes les dents sont saines, où la cavité n'est pis dilatée, où le pus ne révèle sa présence que par Tozène et l'écoulemeal nasal. F. Guyon a reproduit ces indications en les acceptant : il croit anw que le cathétérisme est toujours facile, sinon par l'orifice même du sûrai» qui est trop haut et trop profondément situé pour être atteint aisément, da moins par une ouverture située au-dessous : si l'on venait à fracturer la lamelle osseuse qui sépare en ce point les fosses nasales du sinus, il nV aurait pas lieu de s'en inquiéter, car lopératiou a toujours été d'une oom* plèle innocuité.

Toutefois, avec le cathétérisme, l'évacuation du sinus serait le plus son* vent incomplète: aussi n'est-il pratiqué qu exceptionnellement et préRret-on avoir recours aussitôt à la |)erforation du sinus. Celle-ci peut être pratiquée «*n différents points : si une des parois est distendue et amincir, c'est naturellement par là qu'il convient de pénétrer dans le sinus, sois peine de voir s'établir en ce point une ouverture spontanée en outre de celle que Ton \ient de créer. Mais si le pus ne menace pas encore de hkr issue, c'est le bord alvéolaire qui est habituellement choisi : le lieu d'élection est l'alvéoltî de la pn^mière grosse molaire, parce qu'elle correspond à la parr»i infêrieun* du sinus. Toutefois si une des molaires voisines élait proCrMidémPNt cari«'*e ou si le pus s'étaiit déjà montré au collet d'une d'elles, c'est son ahviile qu'il serait préférable de perforer. Quelquefois l'avulsion e de la d«*nt suffit, et le pus s'écoule aussitôt et on peut dire spontaoê- ;:eTi s'appuyant sur ces faits, Meibomius (vers 1660) conseillait d'i

cher simplement la dent et d attendre la perForation consécutive ; mais rouverture est presque toujours insuffisante, et il vaut mieux en pratiquer d'emblée une artificielle. Telle est la conduite conseillée par Cowper et Drake ot généralement suivie depuis eux. L'opération est d ailleurs de la plus grande simplicité. Elle peut être faite soit avec un perforateur ordinaire, soit avec un gros^ trocart : il importe, en eiïet, que Touverture puisse admettre la pulpe du doigt (Bérard, Dict. de méd. m 30 vol, y t. XXVIII, p. 354-355). Un autre procédé a encore été recommandé par Lamorier (1740) et Desault pour l'évacuation du sinus : il consiste à traverser la paroi antérieure au-dessus du bord alvéolaire, après avoir incisé le sillon gingivohbial et relevé la lèvre.

Quel que soit le procédé employé, les soins consécutifs deviennent les mêmes : au début, on emploiera des injections tièdes, émollientes, qu'on pourra additionner d'acide phénique, pour combattre la putridité ; plus tard, quand la suppuration est moins abondante et plus séreuse, c'est aux injections astringentes ou légèrement stimulantes qu'il conviendra d'avoir recours. L'ouverture tendant à se fermer trop tôt sera maintenue béante à Taide de mèches de charpie ou de tiges de laminaria : Guyon conseille à «et effet l'usage d'une petite canule imaginée par Salter, et qui peut jouer en même temps le rôle d'obturateur. C'est en effet une indication importante à remplir que de s'opposer à la pénétration des parcelles alimentaires dans la cavité du sinus ; ordinairement, on y arrive en bouchant l'orifice avec de la cire.

Les abcès du sinus, surtout lorsqu'ils s'ouvrent spontanément, demeurent fréquemment fistuleux. Une fistvle peut aussi être le résultat d'une plaie, d'une fracture du sinus ; elle a été quelquefois obsen^ée à la suite de l'avulsion d'une dent communiquant avec la cavité maxillaire.

Les fistules du sinus doivent être divisées, relativement à leur siège, en cutanées ou buccales : les premières s'ouvrant plus ou moins sur la joue ou du côté des téguments ; les secondes s'ouvrant du côté du bord alvéolaire (fistules alvéolaires et gingivales) ou du côté de la voûte palatine (fistules palatines). Elles sont d'ordinaire uniques, mais il peut aussi en exister plusieurs en même temps. Les deux variétés se trouvent quel- ({uefois réunies.

Le symptôme fondamental de ces fistules, celui que le malade accuse tout d'abord , est l'écoulement par l'orifice d'un pus plus ou moins fétide, quelquefois purement séreux. Le malade remarque aussi que l'air s'échappe aTec le pus, lorsqu'il fait effort pour se moucher. Le chirurgien, averti, constate qu'un stylet pénètre profondément par l'orifice et que les injections faites dans ce dernier reviennent par les fosses nasales. Le diagnostic est alors fait : il ne reste plus qu'à savoir si la fistule est simple ou entretenue par une nécrose de l'os, un corps étranger, etc.

D'une manière générale, les fistules situées en un point déclive et assez larges pour assurer l'issue du pus ont une grande tendance à guérir spontanément. Sont-elles, au contraire, situées en un point élevé, qui ne per- Mte pas l'écoulement des produits inflanunatoires, ou constituées par un

|K*rluis étroit, elles persistent indé&niment. Ces dernières sont les plu fâcheuses, parce qu'elles s'oblitèrent de temps en temps sans que lasup puration soit tarie et que cette oblitération donne lieu à une sorte de cm

Si la fistule est sj-mptomatique, le premier soin devra être de la simpli fier en enlerant le séquestre ou le corps étranger. Est-elle, au oontrake simple d'emblée et s'ou>Te-t-eIle dans la région buccale, on se bomeri i Um dans la cavité du sinus des injections destinées à modifier Tétat de li maqueose et à tarir la suppuration. Mais tant que le pus continue à élR ir«rélé, il faudra bien prendre garde à ce que la fistule ne se Terme poini *< MtèititT ne se rétrécisse pas : pour cela, il suffit d'y passer fréquemmcfll ail iAjltî f$a une corde à boyau. S'agit-il, au contraire, d'une fistule coti- A^, U ftffff/nàium du sinus dans sa partie déclive sera de rigueur.

«. TmmemrM. — Les tumeurs du sinus se divisent en deux grandes classa^ MÛt^utî qo'dies sont constituées par une collection liquide ou par des pMiiidr^fpbuwne» solides.

V Tmmeurê liquida. — En dehors des abcès, qui se présentent souveil ufn.% Vsêi^f^ d*une véritable tumeur, les tumeurs liquides comprenne^ îkl^r(^iêi€ et l#^ kyntes.

l/kpdropiMtef dans le sens où l'entendait Jourdain (1760), c'est--à-dre ci Uiit qii'ar^rumulaiion de sérosité dans le sinus, n'existe pas. Ainsi que fi AhtUfUtfét Giraldès en 1851, il n'existe pas un seul fait de collectia Wr^riiv où l'on n'ail trouvé une poche distincte. La confusion avec ■ k)%U', volumineux et remplissant la cavité maxillaire est donc manifeste. \'Hr rofitre, la possibilité d'une accumulation du mucus normal — fi h'Uftiiiépu — à la suite de l'oblitération de l'orifice nasal du sinus ou méae ^ vm r/ftr/;<:ijuMniient, dans le cas où la muqueuse est enflammée et éptiitf^; *M |K»rikitenient démontrée. Verneuil en a rapporté, en 1852, uv ^Mt^t^stiê^m qui ne laisse pas place au doute. Cette aflection est rare, ci t^04i ^^ ff$Mr wmsi dirons des kystes lui est absolument applicable.

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I a pu en compter vingt et au delà), ils sont tantôt transparents, tantôt is ou moins opaques, diiïérences d'aspect qui tiennent à la nature s-variable de leur contenu liquide. Ce contenu est visqueux, filant, nsparent, assez semblable au mucus normal dans un cas, et dans l'autre is épais, opaque et diversement coloré ; on y trouve alors des globules iguins altérés, des globules graisseux et surtout des cristaux de choiesine. L'enveloppe du kyste, fonnée par du tissu fibreux, est le plus sou- Dt mince; une couche épithéliale, complète dans les petits kystes, maniant par places dans les grands, en tapisse la face interne. Dans cette iriété, le volume de la tumeur peut être assez considérable pour remplir

sinus et même en refouler ou en détruire les parois.

Tant que le kyste, conservant des dimensions restreintes, demeure enrmé dans la cavité du sinus, aucun signe ne vient en révéler l'existence : est à peine si le malade éprouve de temps en temps dans la région quel- |ues douleurs sourdes. Mais lors((ue la tumeur prend un volume supéieur à celui de la cavité qui la renferme et en refoule les parois, aparaissenl des déformations caractéristiques et les troubles fonctionnels onrélatifs. La pression ne se faisant pas également sur tout le pourtour du inus, c'est d'abord en tel ou tel point que la dilatation sera d'abord marnée. L'abaissement de la voûte palatine, Télargissement de larcade denlire et la chute des dents, la déviation du àez et Tobstruction de la nane, le soulèvement du plancher de l'orbite et Texophthalmie, lapparition une tumeur au niveau de la joue, sont les divers s\inptômes observés, livant que telle ou telle paroi a cédé la première. Chacune de ces déforlations a son retentissement fonctionnel : difficultés de la mastication, §ne de la respiration, nasillement, troubles de la vue. Chose digne de relarque, Tobstruction du canal nasal et la tumeur lacrymale consécutive, I fréquente dans le cas des tumeurs solides , ne s'observent presque jalais avec les kystes.

Jusqu'à ce moment, les parois du sinus étant simplement refoulées, mais on amincies, la tumeur est restée dure et lisse; mais, avec les progrès de i collection liquide, l'os se réduit à une mince lamelle, et le chirurgien onstate alors ies deux signes pathognomoniques des collections liquides itra-osseuses : la crépitation, analogue au bris de coquilles dœuf, et la actuation. On comprend que si l'os, au lieu de s'amincir, s'épaissit et e sclérose, le diagnostic devient très-malaise, et une ponction exploatrice peut seule révéler la véritable nature du mal. A quelque moment |ue l'on observe la tumeur, la peau qui la recouvre est lisse, saine, sans 'hangement de couleur.

Les kystes du sinus se développant sans phénomènes douloureux, ne pourraient être confondus avec un abcès que dans le cas très-exceptionnel où celui-ci ne s'accompagnerait d'aucune réaction inflammatoire. D'ailleurs la confusion ne serait guère préjudiciable. On verra plus loin à quels caractères se reconnaissent les tumeiurs solides.

Le traitement consiste à évacuer le kyste de son contenu, soit en perforant le sinus dans un point où los est aminci, soit en adoptant pour cetet

pcrtuis étroit, elles persistent indéfiniment. Ces dernières sont les plus fâcheuses, parce qu'elles s'oblitèrent de temps en temps sans que la suppuration soit tarie et que cette oblitération donne lieu à une sorte de crise aiguë. ,

Si la fistule est symptomatique, le premier soin devra être de la simplifier en enlevant le séquestre ou le corps étranger. Est-elle, au contraire, simple d*emblée et s'ouvre-t-elle dans la région buccale, on se bomen à faire dans la cavité du sinus des injections destinées à modifier l'état de k muqueuse et à tarir la suppuration. Mais tant que le pus continue à élre sécrété, il faudra bien prendre garde à ce que la fistule ne se ferme point et même ne se rétrécisse pas : pour cela, il suffit d'y passer fréquenumiil un stylet ou une corde à boyau. S'agit-il, au contraire, d'une fistule câlinée, la perforation du sinus dans sa partie déclive sera de rigueur.

c. Tumeurs. — Les tumeurs du sinus se divisent en deux grandes classes, suivant qu'elles sont constituées par une collection liquide ou par des pseudoplasmes solides.

i° Tumeurs liquides. — En dehors des abcès, qui se présentent souvcii sous l'aspect d'une véritable tumeur, les tumeurs liquides coniprennai Vhydropisie et les kystes.

Vhydropisie^ dans le sens où l'entendait Jourdain (1760), c'est-à-dre et tant qu'accumulation de sérosité dans le sinus, n'existe pas. Ainsi que fa démontré Giraldès en 1851, il n'existe pas un seul fait de coUedioi séreuse où l'on n'ait trouvé une poche distincte. La confusion avec ■ kyste volumineux et remplissant la cavité maxillaire est donc manifestf' Par contre, la possibilité d'une accumulation du mucus normal — f» rétention — à la suite de l'oblitération de l'orifice nasal du sinus ou wèm de son rétrécissement, dans le cas où la mu(|ueuse est endammée et éfiér ■* sie, est parfaitement démontrée. Veriieuii en a rapporté, en 185Î, uif obser\'ation qui ne laisse pas place au doute. Cette affection est nire,cl tout ce que nous dirons des kystes lui est absolument applicable.

Les kystes du sinus maxillaire se développent aux déiK>ns des glandes d grapi)e décrites par Giraldès dans l'épaisseur de la muqueuse, et qui sort surtout nombreuses sur la iKiroi internci'el près de l'orifice. L'accumulatitf . des produits de sécrétion dans les culs-de-sac glandulaires, par suite k ' " l'oblitération du ciinal excréteur ou sous l'influence d'autres causes iwl — connues, telle est la raison pathogéni(|uo du dévelop|)emenl de ci*s kyslrt.

On |K»ut en distinguer deux espèces : 1" les uns, kystes miliaireSy fonw* par la dilatation d'une portion périphéri(|ue du c^nal excrtUeur; i 1» autivs, plus considérables, constitués pju* la dilatation de tout le corps fol- 1 liculaire. Les premiers n'ont (jue peu d'im|K)rlance : ils sont transparents, du volume d'un grain de millet et remplis d'une sorte de gt»lt»e. Laseoonk variélé, au contraire, vu l'obligation d'intervenir où se trouve le chinffgien, à (îause du développement que peut prendre la tumeur, mérite d'étn' bien connue.

(les kystes varient beaucoup sous le rapport du nombiv, du volume, (k la coloration. Quelquefois uniques, mais d'ordinaire en assez grand doiiiIh^

on a pu en compter vingt et au delà), ils sont tantôt transparents, tantôt »lus ou moins opaques, différences d'aspect qui tiennent à la nature rès-variable de leur contenu liquide. Ce contenu est visqueux, filant, lansparent, assez semblable au mucus normal dans un cas, et dans l'autre plus épais, opaque et diversement coloré ; on y trouve alors des globules sanguins altérés, des globules graisseux et surtout des cristaux de choieslérine. L'enveloppe du kyste, formée par du tissu fibreux, est le plus souvent mince; une couche épithélialc, complète dans les petits kystes, man- (joant par places dans les grands, en tapisse la face interne. Dans cette nriété, le volume de la tumeur peut être assez considérable pour remplir le sinus et même en refouler ou en détruire les parois.

Tant que le kyste, conservant des dimensions restreintes, demeure enfermé dans la cavité du sinus, aucun signe ne vient eu révéler l'existence : c'est à peine si le malade éprouve de temps en temps dans la région quelques douleurs sourdes. Mais lorsque la tumeur prend un volume supérieur à celui de la cavité qui la renferme et en refoule les parois, apparaissent des déformations caractéristiques et les troubles fonctionnels corrélatifs. La pression ne se faisant pas également sur tout le pourtour du sinus, c'est d'abord en tel ou tel point que la dilatation sera d'abord marquée. L'abaissement de la voûte palatine, Télargissement de larcade dentaire et la chute des dents, la déviation du Éez et lobstruction de la narine, le soulèvement du plancher de l'orbite et lexophthalmie, l'apparition d'une tumeur au niveau de la joue, sont les divers symptômes obsenés, Suivant que telle ou telle paroi a cédé la première. Chacune de ces déformations a son retentissement fonctionnel : difficultés de la mastication, ^ne de la respiration, nasillement, troubles de la vue. Chose digne de remarque, l'obstruction du canal nasal et la tumeur lacrymale consécutive, si fré(|uente dans le cas des tumeurs solides, ne s'observent presque jamais avec les kystes.

Jusc|u*à ce moment, les parois du sinus étant simplement refoulées, mais non amincies, la tumeur est restée dure et lisse; mais, avec les progrès de ia collection liquide, l'os se réduit à une mince lamelle, et le chirurgien constate alors les deux signes pathognomoniques des collections liquides intra-osseuses : la crépitation , analogue au bris de coquilles d'œuf, et la luctuation. On comprend que si l'os, au lieu de s'amincir, s'épaissit et se sclérose, le diagnostic devient très-malaise, et une ponction exploratrice peut seule révéler la véritable nature du mal. A quelque moment que l'on observe la tumeur, la peau qui la recouvre est lisse, saine, sans changement de couleur.

Les kystes du sinus se développant sans phénomènes douloureux, ne pourraient être confondus avec un abcès que dans le cas très-exceptionnel où celui-ci ne s'accompagnerait d'aucune réaction inflammatoire. D'ailleurs la confusion ne serait guère préjudiciable. On verra plus loin à quels caractères se reconnaissent les tumeurs solides.

Le traitement consiste à évacuer le kyste de son contenu, soit en perforant le sinus dans un point où l'os est aminci, soit en adoptant pour cetet

78 NEZ, FOSSES N. — PATHOLOGIE. — MALADIES DU SINUS MA¥nj.Anig-

ouverture un lieu d'élection, qui dans ce cas est la fosse canine. Le sim ouvert, le chirurgien aura soin de promener un stylet dans sa cavité poi reconnaître s'il n'existe pas de kystes secondaires, et, dans ce cas, ks d^ truire. Afin d empêcher la reproduction de la collection muqueuse, il sa bon de pratiquer à la paroi perforée une petite perte de substance, doi Touverture pourra être maintenue à l'aide d'une canule d'argent. Quelqai injections compléteront le traitement.

3° Tumeurs solides. — Il ne sera ici question que des tumeurs se dèvi loppant librement dans la cavité du sinus. Les néoplasmes nés dn l'épaisseur des parois appartiennent spécialement à la pathologie génénd de l'os maxillaire et ont déjà été étudiés (roy. Mâchoires, t. XXI, p. Slft).

Les tumeurs solides du sinus maxillaire présentent les plus grandi analogies de nature avec celles des fosses nasales : ce sont, dans les deo cas, des fibromes^ des enchondromes^ des ostéomes et des iumeun maligm (épithéliales, sarcomateuses, carcinomateuses). Aussi, sous peine é tomber dans des redites, faut-il renvoyer le lecteur aux données anatoroo pathologiques établies dans le chapitre précédent. Tout ce que nous avoi dit à cet égard des tumeurs des fosses nasales est applicable à celles A sinus. Les fibromes se présentent surtout sous forme de tumeurs plus o moins pédiculées, et méritent le nom de polypes; ils sont susceptibles i prendre un grand développement et peuvent subir diverses modification dans leur structure (crétification , suppuration, transformation sarcoms teuse). Les enchondromes sont très-rares et ne sont jamais purs : on y reii contre toujours quelques points d'ossification ou une certaine quantité i tissu fibreux. Les ostéomes, comme ceux des fosses nasales, sont taoM durs et ébumés, tantôt mous et spongieux ; leur indépendance vis-à-vi de l'os sous-jacent est complète. Ces différentes tumeurs se rencontra surtout dans le jeune âge ; il n'en est pas de même des suivantes, qui al fectent de préférence les sujets ayant dépassé la période moyenne de I vie. Vépithéliome se présente sous l'aspect de végétations petites et senrâ très-vasculaires, se réunissant pour former des masses dures, inégales, dn rouge framboise. Quant au sarcome, au carcinome, ils présentent leurs ca ractères habituels de processus destructeurs.

La situation de ces tumeurs à Tintérieur d'une cavité où elles sont limi téesde toutes parts par des parois osseuses, établit dans leur symptomatolo gie des analogies telles qu'il est essentiellement désirable, au point de vu clinique, d en donner une idée d'ensemble. Avec Duplay, nous distingue rons, dans 1 étude des symptômes, trois périodes auxquelles correspondm des signes particuliers.

Dans la première, le mal est latent : aucune déformation n'a encore et le temps de se produire, et l'apparition prochaine des premiers acddent extérieurs n'est annoncée que par des douleurs névralgiques, parfois ex* trêmement vives, et que l'on rattache habituellement à la carier dentairfi mais contre lesquelles l'ablation d'une ou plusieurs dents demeure natiiHlement impuissante. La durée de cette période varie avec la rapidité dtt développement de la tumeur; mais, bénigne ou maligne, celle-ci arriif«

NEZy FOSSES N. — PATHOLOGIE. — MALADIES DU SINUS MAXILLAIRE. 79

dans un moment donné, à remplir le sinus, et la pression qu elle exerce sur la paroi détermine alors les phénomènes caractéristiques delà deuxième période. C'est d'abord une tuméfaction diffuse de la joue, que Ion reconnaît nettement appartenir à Tos; les dents s'ébranlent et tombent, Tœil devient plus saillant, la voix prend un timbre nasillard ; enfin le larmoiement est continuel. L'exagération de ces troubles marque le début de la troisième période, dans laquelle la tumeur apparaît au dehors. Le plus ordinairement, la paroi antérieure du sinus cède la première au niveau de la fosse canine, et c'est dans ce point que la tumeur devient accessible au dcHgt. Quelquefois, au contraire, la néoplasie gagne du côté de l'orbite, refoule l'œil en avant, et comprime le nerf optique : d'où des troubles divers de la vision, tels que diplopie, affaiblissement ou perte de la vue, inflammation de la conjonctive, et enfin perte de l'œil. Quand la tumeur se , développe du côté des fosses nasales, le malade accuse une gène notable '. de la respiration et des épistaxis fréquentes se déclarent. Enfin, l'abaissement, puis la perforation de la voûte palatine, sont le résultat de la pression plus marquée de la tumeur sur ce point. Mais, quelle que soit la direction primitive suivant laquelle se sont faits les progrès de la tumeur, œile-ci, abandonnée à elle-même, ne tarde pas à s'accroître dans tous les . . sens. Elle se développe, à la fois, dans les fosses nasales, dans la bouche, ... derrière la joue; elle est d'abord recouverte par la muqueuse, puis, lors- ^ que celle-ci s'est ulcérée, elle se montre sous forme d'une masse fon- 4 gueuse, saignante, gênant la mastication, la parole, la respiration. La peau *- de la joue devient tendue, luisante; des veines variqueuses la parcourent ^ et contribuent à lui donner une coloration violacée; toute sensibilité a dis- -^ paru à ce niveau, par suite de la destruction du nerf sous-orbitaire ; en der- ^ nier lieu, la peau s'ulcère et la tumeur s'épanouit au dehors.

La mort, qui arrive par épuisement et par la perturbation de fonctions es- ,.« sentielles, peut être hâtée par l'apparition de phénomènes cérébraux dus ^ aux progrès de la tumeur vers la base du crâne, qu'elle aura détruite et

. perforée. . ; Impossible au début, le diagnostic des tumeurs solides du sinus pré- . sente toujours de sérieuses difficultés. On a vu que, dans certains cas > . depaississement et d'ébumation de l'os, les collections liquides pouvaient . ftre confondues avec elles ; mais le plus fréquemment . la crépitation osseuse et la fluctuation qui existent dans la première, ne laissent pas de j place au doute. Il est important de se rappeler que les encéphaloîdes ramollis ^ peuvent aussi présenter une sorte de fluctuation : cependant, outre que c'est plutôt alors une sensation de rénitence, cette fluctuation fausse ne se transmet pas, comme la véritable, d'un point à un autre de la tumeur. Si , le chirurgien conservait quelque hésitation, il ne devrait pas hésiter à pratiquer une ponction exploratrice.

La nature solide de la tumeur définitivement établie, il reste à démon- ^ trer en quel point elle a pris naissance. La question peut être embarrassante lorsque le néoplasme a envahi les fosses nasales. On a vu que Burham (1870) prétendait que toute tumeur demeurant limitée pendant un

80 NEZ, FOSSES N. — PATROLOGIE. — MALADIES DU SINUS MAXtLLAIU.

temps assez long h une seule fosse nasale avait débuté dans le sinus. Ce fait n'a, croyons-nous, qu'une importance restreinte; mais il n'en est pas de même des commémoratirs, qui montreront la région du sinus tuméfiée avant qu'aucune manifestation n ait eu lieu du côté des cavités olfactives. L'exploration directe par le toucher ou à l'aide d'un stylet pourra également fournir des r^Hiseignements précieux.

Quant à la distinction des différentes variétés de tumeurs solides, elle a été faite à propos des néoplasmes des fosses nasales, et nous n'y reviendrons pas. Il est bien entendu que cette distinction n est possible que lonque la tumeur est directement accessible aux moyens d'investigation, c'est-à-dire lorsqu'elle a détruit une des parois.

Comme pour les tumeurs de toutes les régions, le traitement est exclusivement chirurgical. Dès que la vraie nature du mal a été reoonnue, Y'vt ter^^ention ne saurait être trop hâtive, car lors même qu'il s'agit d'une tumeur bénigne, tout retard, en lui permettant de se développer, aaiii pour résultat de créer au chirurgien des difficultés plus grandes et d'eiposer le malade à des dangers plus sérieux, puisque les délabrements opératoires seraient plus étendus.

Le mode de rintervention varie avec l'espèce de la tumeur. Lorsqu'il a affaire à un fibrome, à un enchondrome, à un ostéome, il suffit de meUie la tumeur à nu par l'ablation d'une des parois du sinus, sans touchera reste de l'os. L'opération comprend alors deux temps : dans le premier, une résection partielle découvre la tumeur ; celle-ci est extraite dans le second temps.

Naturellement c'est dans le point où proémine la tumeur qu'il convicit d'ouvrir le sinus. Si la paroi osseuse est déjà perforée, on agrandira Tonverlure ; si au contraire la tumeur est toute entière contenue dans le sinnii c'est à la résection partielle de la paroi qui parait le plus distendue que le chirurgien aura recours. Cette résection a pu, dans certains cas, être isseï étendue et comprendre le bord alvéolaire et une portion de la paroi iili-; rieure (Siebold), le bord alvéolaire et une portion de la voûte palatntf (Dupuytren).

Les divers procédés employés pour détruire la tumeur comprennent 11 cautérisation, l'arrachement et l'excision. La cautérisation na guère éli employée que comme moyen complémentaire d'une autre opération, àsh tiné à arrêter une hémorrhagie inquiétante ou à faire disparaître lesdemien vestiges du tissu morbide. L'arrachement a pu être souvent pratiqué ifte succès : il parait être seul applicable aux ostéomes. Enfin, quand la tumetf est très-volumineuse et peut être facilement morcelée, l'excision, sous h réserve dune trop grande vascularité des tissus, répond parfaitement aux indications. Le lecteur est déjà sunisamment édifié sur la valeur respective des agents mis en usage dans chacun de ces procédés.

S'il s'agit d'une tumeur maligne, comme les limites ne peuvent en être établies d'une manière exacte et qu'une extirpation incomplète serait suivie d'une récidive prompte, l'unique ressource est fournie par l'ablation totale du maxillaire supérieur. Les conlre-indications de cette opération se tirent

la participation des ganglions à la maladie, de l'existence de signes cachec- |ues, enfin de Timpossibilité d'enlever toutes les parties malades. Malheuusement cette dernière condition n'est pas toujours aisément reconnue, la récidive est souvent venue déjouer les espérances du chirurgien. B. Sinus frontaux. — Les lésions traumatiques des sinus frontaux ne ésententrien de spécial, rien qui ne leur soit commun avec celles du sinus axillaire. iMais ici Temphysème est constant toutes les fois que les téguents sont intacts dans une fracture du sinus, ou que la plaie des téguments i correspond pas exactement à la solution de continuité de la paroi »seuse. Ces lésions sont peu graves par elles-mêmes; mais comme la iroi postérieure du sinus sert aussi de limite à la cavité crânienne, il peut ès-bien se faire que celle-ci soit intéressée en même temps (Larrey).

Les plaies et les fractures des sinus frontaux se compliquent assez équemment de Texistence de corps étrangers demeurés dans ces cavités : t plus souvent ce sont des pointes d*épée, de fleuret, de couteau, etc., des ailes de fusil. Ces corps peuvent rester assez longtemps sans déterminer ucun trouble, et même leur expulsion spontanée a été observée par une 3rte d'usure de la paroi osseuse. Mais ils peuvent aussi déterminer des ccidents inflammatoires, que le voisinage de la cavité crânienne rend ssentiellement redoutables. Aussi vaut-il mieux les extraire, en agrandis-^ int, si besoin est, l'orifice d-entréc à l'aide d'une couronne de trépan.

Lorsque des larves d'insectes s'introduisent dans les fosses nasales, les inus frontaux ne tardent pas à être envahis à leur tour : c'est une nouelle espèce de corps étrangers, mais ceux-ci sont animés et les troubles u'ils exercent sont toujours effrayants [voy. plus haut, p. 33).

L'inflammation du sinus frontal s'observe dans le cours du coryza aigu ou hronique, ce qui s'explique par la propagation de l'inflammation sur une mqueuse continue. Elle peut aussi débuter d'emblée, et reconnaît alors pour luse une lésion inflammatoire de l'os (ostéite, carie, nécrose) ou la prêtée d'un corps étranger. On a prétendu que l'inflammation du sinus t)ntal était fréquente dans la teigne, dont elle constituerait une sorte de létaslase.

Les premiers signes de cette inflammation consistent en une sensation e plénitude, de pesanteur, que le malade éprouve au front, près de la raine du nez ; puis se déclarent des douleurs d'abord sourdes, gravatives, ui prennent bientôt un caractère aigu, quelquefois névi-algique. Ces douîurs s'exaspèrent par les éternuments et par l'action de se moucher. En léme temps, se fait par les narines un écoulement plus ou moins aboniant, tantôt simplement muqueux, tantôt muco-purulent.

L'inflammation peut s'arrêter là et se terminer par résolution, comme mssi elle peut aboutir à la suppuration et déterminer la formation d'un ibcès. Dans ce cas, les douleurs deviennent plus vives ; il survient des rissons, de la fièvre ; toutefois l'existence de l'abcès ne devient absolument îvidente qu'au moment où la collection tend à s'ouvrir au dehors. Cette évacuation se fait quelquefois par les fosses nasales; mais le plus souvent le pus refoule la paroi antérieure et il se forme au niveau du sourcil une

tumeur d'abord dure au toucher, puis perdant peu à peu de sa' consistance et devenant fluctuante lorsque la perforation de l'os a permis au pus de s épancher SOUS les tissus mous. La situation de cette tumeur la rend trèsgénante pour les mouvements de Tœil, et quelquefois la compression exercée sur ce dernier a pu être poussée assez loin pour déterminer une cécité complète, avec dilatation de la pupille et œdème de la conjonctive. On a vu exceptionnellement le pus passer dans la cavité orbitaire ou perforer II paroi postérieure du sinus et pénétrer dans le crâne. Notons qu'en dehors de cette complication nécessairement mortelle, des phénomènes céré- ■ braux ont pu être observés par suite du retentissement éloigné de la phlegmasie.

L'inflammation simple des sinus frontaux est facilement méconnue an début : elle peut en imposer pour une migraine; mais la persistance des douleurs, leur localisation, l'absence de troubles gastriques, l'existence d'un coryza antérieur suffiront bientôt à mettre sur la voie. Le diagnostic de l'abcès n'est pas plus aisé tant que la collection demeure à l'intérieur du ' sinus : on peut hésiter entre une tumeur solide ou liquide,^ et le seul moyen d'éclairer le diagnostic est fourni par la ponction exploratrice. Lorsque le pus a détruit la paroi et s'est mis en contact avec les tissus mous, la fluctuation fait disparaître tous les doutes.

Les indicatigns du traitement varient suivant la période à laquelle est an*ivé le mal. L'inflammation simple réclame les mêmes moyens que le coryza {votj, Cohvza, t. IX, p. 527) ; il en est de même des cas où le pus s'est évacué dans les fosses nasales. Si l'ouverture de l'abcès se fait sous les parties molles, au niveau du sourcil, une incision lui donnera issue à rextérieur: puis on agrandira avec un bistouri ou avec le trépan l'ouverture spontanée '] de l'os, qui devra être maintenue béante à l'aide de mèches introduites dam la cavité ; celle-ci doit être soigneusement lavée à l'aide d'injections répétées. Généralement la suppuration se tarit assez vite ; si elle persiste et qu'on ait des raisons de penser que cette persistance est due à l'oblitérttion de rorifice de communication du sinus avec les fosses nasales, il serait indiqué de créer une voie artificielle, en perforant la partie déclive de la lame criblée de l'ethmoïde à l'aide d'un trocart, comme le fit Soelberg Wells.

Tel est aussi le procédé à mettre en usage dans le ras d'une fistule consécutive à l'inflammation. Dans le cas où la fistule reconnaîtrait pour cause la présence d'un corps étranger dans le sinus ou serait entretenue par une afl'ection diathési(|ue faisant sentir son action sur le squelette, comme la syphilis, la scrofule, l'indication serait de faire disparaître la cause par l'extraciion du corps, un traitement spécifique. La fistule s'oblitérerait ensuite spontanément ; quelquefois cependant une opération autoplastique est alors néct»ssaire.

(lertaines fistules du sinus frontal pourraient se former spontanément: telles sont celles donnant naissance au Pneiimatocèle du crâne (rof. tlllANE, i. X^p. 180).

(40 que l'on sait des tumenrs liquides du sinus frontal est relatif à son

NEZ. — RIHNOPLASTIE. 83

sie, constituée par raccuniulation dans sa cavité des produits de n, dont l'écoulement normal est gêné soit par Toblitération de Toriommunication avec les fosses nasales, soit par leur consistance plus qu'à l'état habituel. Cette hydropisie se confond, au point de vue natologique, avec l'abcès.

re de Duplay, il n'existerait dans la science qu'une seule observation Ides du sinus frontal, due à Langenbeck. Un deuxième fait a été ï à la Société de médecine de Bordeaux par mon ami le docteur aile. Dans les deux cas, le diagnostic précis ne fut porté qu'après n de la tumeur et l'examen des hydatides.

brameSy des ostéomes ont été observés dans le sinus frontal ; on y a encontre des polypes rauqueux. Les symptômes déterminés par ces 5, absolument analogues à ceux des tumeurs de même nature rens dans les fosses nasales, consistent essentieilement en une disten- (canique des parois, qui ne cèdent qu'au bout d'un temps assez long, îstension a pour conséquence une tuméfaction de la région sourie refoulement du globe oculaire, quelquefois des accidents cérélar suite de compression des lobes antérieurs. Ce sont là les signes ; tumeur du sinus, liquide ou solide, et le diagnostic ne peut, comme 5 tumeurs du sinus maxillaire, être porté exactement qu'après une n exploratrice ou lorsque les parois osseuses ont été détruites et umeur est devenue directement accessible au doigt, mer le sinus frontal pour mettre à nu la tumeur, extraire celle-ci à 3 nmyens appropriés, telle est l'indication qui s'impose au chirur-

Georges Poinsot.

Boplastie. — Â. Restauration totale ou partielle du nez. — La astie proprement dite est une opération par laquelle on se propose it de remédier à une cicatrice vicieuse qui remplace le nez détruit, it la rhinoplastie dans trois conditions :

la suite d'une plaie contuse avec destruction du nez, telle qu'une ir arme à feu. Dans ces cas, toutefois, comme il y a généralement lu nez une destruction étendue des os, une pièce prothétique donne iltats plus avantageux que toute opération. Le lecteur trouvera à bec-de-lièvre (t. IV, p. 705) une variété d'opération autoplastique nez, la restauration de la sous-cloison, dans les cas de gueule- I ou bec-de-lièvre compliqué.

la suite d'une morsure, d'une brûlure du nez ou d'une ulcération le scrofuleuse ou autre, et particulièrement à la suite d'un lulelquefois l'ulcère existe sur la cloison des fosses nasales et la déle nez s'enfonce progressivement, de manière à constituer une diftrès-apparente. Les ulcères syphilitiques, les ulcères consécutifs à î typhoïde et les ulcères des ouvriers qui travaillent au sulfure de , sont les causes ordinaires de cette déformation du nez. la suite de l'ablation d'une tumeur cancéreuse du nez immédiale- )rès l'opération. Je cite ce cas parce que des opérations de rhino- >nt été faites dans ces conditions; mais nous sommes aujourd'hui

84 NEZ. — RIIINOPLASTIE. ^

peu porlés à faire de ces restaurations prématurées, dont le succès est toujours fort douteux. Lisfranc a bien indiqué que les cancroîdes du nez respectant les cartilages, on pouvait toujours ménager la partie importante du nez, la charpente cartilagineuse. La peau de la face, attirée par la cicatrice, finit toujours par recouvrir le nez, et un nez ainsi recouvert et imparfait est toujours moins laid, moins incommode qu'un nez restauré. En premier lieu, il est absolument démontré que les ablations de cancroide du dos du nez, même assez étendues, ne laissent point de perte de substance appréciable ; la peau des joues vient combler la plaie, et s*il y a quelque chose à craindre, ce n'est point une déviation du nez, c'est un ectropioo. Pour ce qui est des cancroîdes du lobule du nez, fussent-ils gros connue un petit œuf, si l'on ménage le cartilage de la cloison, quoique l'on m fasse aucune tentative de réunion immédiate, on a un nez difforme, nm des narines ouvertes et un nez en saillie. J*ai enlevé Tannée dernière deux cancroîdes du nez de ce genre. Le mal s'était développé sur le lobule do nez; l'ablation a été faite en ménageant le cartilage de la cloison qui était absolument sain, et chez ces deux malades une narine seule a été défiormée : elle était agrandie et remontait sur le dos du nez, mais le nez était saillant et sa face dorsale était recouverte par la peau des joues qui avait glissé de manière à recouvrir le nez. Il s'agissait, au surplus, d'hommes âgés, à qui la forme de leur nez était à peu près indifférente. Denonvillien et Venieuil ont professé d'ailleurs que, quand les cartilages n'étaient poiot perforés et(|ue la perle de substance était petite, on pouvait abandonner la cicatrisation aux seuls efforts de la nature, sans tenter ni réunion immédialf ni rapport d'un lambeau. Même si la perte de substance est grande, si ks cartilages d'une aile du nez sont détruits, il faut observer la même conduite. Mes deux malades ont guéri sans réunion immédiate et sous l'influence d'un pansement humide en vingt jours. Je ne voudrais pas affirmer qu'il en eût été de même si j'avais tenté l'autoplastie : un érysipèle aurait sans doute suivi les tractions exercées sur des lambeaux pris au loin. Lais- Mti donc la plaie se réparer naturellement; elle se recouvrira seule, vous aurez tout le temps plus lard de refaire une aile du nez à vos malades, s'ils le désirent, ce qui est rare : les malades en effet, à de trèsrares exceptions près, supportent sans peine une difformité du nez.

Larhinoplastie, en résumé, ne convient donc que pour les difformités dtt nez résultant d'ulcères serpigineux. Cette opération toutefois ne doit être tentée que quand les conditions suivantes se trouvent réunies :

1" Le mal entièrement guéri depuis plus de six mois; â*" une peau du visage à peu près intacte, c'est-à-dire des éléments de lambeaux autoplastiques suffisants. Ici c'est le lieu de dire que des cicatrices souples, telles que celles d'un ancien lupus, ne s'opposent pas à ce qu'on les utilise pwff un lambeau. Denonvilliers était de cet avis. Il est facile d'ajouter que U nature même du lupus comporte une cic^itrice spéciale; le lupus n'intéresse pas toute réjmisseur des [mrties molles lorsqu'il a détruit la peau, il s'arrête et il n'y a que chez lt»s sujets franchement tuberculeux que le lupu* est compliqué de phagcHlénisme profond. Le plus souvcTiit même le lu|Nii