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joue, puis, à laide d'un ténotome, il allait détacher les parties molles de leurs adhérences avec les os et avec les restes de la cloison. Cela fait, il pressait avec les doigts les téguments ainsi décollés, de manière à les faire saillir en avant, et passait en travers quatre ai^illes munies i la tète de rondelles de liège; il plaçait ensuite sur les pointes d'autres rondelles de liège. Les rondelles de liège de la tôle et de la pointe de Taiguille étaient ensuite rapprochées de façon à pincer le nez et lui maintenir la forme en saillie.

Pour soutenir le nez, l'opérateur plaçait au-dessous une bande de toik collodionnée prenant point d'appui sur les joues et resserrant celles-ci, après avoir au préalable porté dans les narines des bouts de sonde un pea gros.

Malgaigne, malgré l'enthousiasme qui illumine le chapitre de la Médedm opératoire, déclarait néanmoins qu'il se méfiait de la rétraction implacable du tissu inodulaire et que, à la longue, ses opérés n'avaient plus conservé de l'opération qu'un bienfait amoindri.

A cette opération, on doit faire la même objection qu'à la rhinoplaslie totale appliquée aux cas où le squelette ostéo-cartilagineux manque. Li restauration n'est pas durable, et on n'arrivera jamais à rendre le succès certain avant d'avoir confectionné des cloisons artificielles, soit en caoatchouc durci, soit en cellulose durcie, substance que Ton emploie avec tant d'avantage pour les pièces dentaires. — Au reste, les malades qui oot le nez efibndré sont souvent résignés, et il en est peu qui réclament une opération destinée à les embellir ; les sujets encore jeunes sont les seuls qui aient des tentations.

B. De la suture des plaies du nez. — replantation du nez. — rhinoplastie PAR replantation DU NEZ. — Les faits de plaie du nez par morsure soat très-nombreux, c'est souvent le dernier épisode d'un pugilat populaire. Lorsque le nez mordu n'est pas séparé, ce qui est le cas le plus comriiiuit toute suture est inutile et est quelquefois dangereuse : les morsures faites par des dents cariées sont des plaies destinées à suppurer, il faut les laisser suppurer sous un cataplasme.

Il y a des blessures du nez encore assez communes que l'on pourrait être tenté de réunir par suture et qu'il ne faut pas réunir cependant : ce sont les blessures par des éclats de meule. Comme il va des fractures des os (h nez en même temps que des plaies de la peau et de la muqueuse, il est encore sage dans ce cas de traiter la blessure ou bien par les compresses froides, ou bien par les cataplasmes froids. Sous l'influence de ce pansement, il peut y avoir réunion immédiate de toutes les parties susceptibles de se réunir.

Les plaies par instrument tranchant seules doivent être réunies ptf suture et, de toutes les sutures, la suture entortillée avec des épingles très-fines est la meilleure, d'autant que l'on ne laisse les épingles que vingt-quatre heures, et c'est ensuite le fil de la suture accolé aus parties réunies, qui, pendant les jours suivants, sert de moyen de ooo' tention.

Le nei, presque entièrement séparé et ne tenant plus que par une narioei

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est susceptible de reprendre. Dans ces conditions et d'après l'expérience acquise, on est autorisé à réunir, que la plaie soit très-contuse ou qu'elle ne le soit pas. En tout cas, on ne risque rien. On panse à l'eau à la température ambiante, et l'on attend. Les Indiens, pour les cas de ce genre, les Italiens même, appliquaient sur le nez remis à peu près en place une couche d'argile qu'ils laissaient plusieurs jours en place. Ce procédé peut avoir sa valeur, mais les sutures sont toujours plus à la portée des chirurgien^. Les faits de replantation du nez connus sont au nombre d'une trentaine. Le plus célèbre est celui qu'a rapporté Garengeot, et qui est si peu oi*dinaire (|ue d'aucuns l'ont traité de fabuleux. Le nez et les bouts des doigts sont les seules parties qui aient repris après replantation. La vascularilé remarquablement riche de ces parties permet exceptionnellement des réunions immédiates heureuses.

Lorsque l'on réimplante un nez, il y a toujours une bonne précaution à prendre, c'est de laver la partie détachée dans de l'eau tiède, puis de laver et de faire saigner la surface de section de la face. On réunit avec des fils de soie ou des épingles à insectes très-fines; on ne doit employer les sutures métalliques que dans les points creux, c*est-à-dire au sommet de l'aile du nez, à la. sous-cloison et au sillon naso-génien ; mais toutes les fois que l'on peut placer une épingle, ce procédé de suture est préférable.

Prothèse nasale. — On trouve dans Ambroisc Paré (1840, t. II, p. 005) la première mention d'appareils destinés à celer la mutilation du nez. Bien des essais de prothèse ont été tentés depuis. Les fabricants de nos jours, dit Spillmann, sont parvenus à dissimuler presque complètement la difformité en donnant à leurs appareils des formes imitant parfaitement la nature et en peignant le métal avpc une gi*ande perfection. Cependant, il est impossible de donner à l'argent ou à l'aluminium une teinte représentant exactement celle des parties environnantes ; Charrière a tourné la difficulté en recouvrant le métal d'une couche de caoutchouc, el Lùer a fabriqué des nez composés de cette seule substance.

La prothèse nasale peut être totale ou partielle; quelquefois, comme l'a fait remarquer A. Paré, elle se combine avec la prothèse labiale ; assez souvent il faut faire des appareils qui réparent des pertes de substances simultanées du nez et de la voùle palatine. Examinons successivement ces divers cas.

Quand le nez doit être réparé en totalité, on peut faire tenir l'appareil artificiel sur des branches de lunettes ou sur un ressort qui, passant sur le sommet de la tête, va chercher son point d'appui vers l'occiput.

Le dernier procédé est très-solide, mais il est impossible de cacher la partie du ressort qui passe sur le front ; il doit donc être rejeté. Quant aux nez qui reposent sur des lunettes, ils peuvent s'adapter aux parties avec tant d'art, qu'il faut une certaine attention pour reconnaître l'artifice. Ils tiennent avec une grande solidité, surtout si Ton a le soin d'unir l'extré- ^nilé postérieure des branches des lunettes par un lien passant derrière le ^ l'âne: le point d'appui sur les lunettes est l'œuvre de Charrière.

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Bien entendu, pour faire un nez artificiel dont les bords puissent s'adapter d'une manière presque invisible aux parties saines, il est indispensaÛe de se procurer comme modèle un moule de ces parties. Pour ce faire, on tamponne les narines du patient avec du coton couvert de taffetas d'Angleterre : on masque les yeux par le même moyen ; on enduit ensuite tout le milieu de la face avec une couche d'huile, puis on applique au-devant une lame de carton recourbée dans une étendue suffisante. La tête da sujet étant penchée en arrière, on coule au-dessous de la lame de carton du plâtre liquide qui donne un moule parfait de la partie moyenne du visage sur laquelle doit s appliquer Torgane artificiel.

Un nez fabriqué de cette façon peut servir non-seulement à masqiMr une difformité, mais encore à protéger les parties atteintes d'affd chroniques rebelles, en attendant qu'un traitement approprié ait une guérison plus ou moins radicale.

On a essavé aussi de faire tenir le nez artificiel sans aucun artifice e rieur. Charrière a adapté une éponge sur une tige partant de la ca formée par le dos du nez d'argent; Téponge enfoncée dans les fosses sales ne tarde pas, par son gonflement, à donner un point d'appui suffisarf! Ce moyen est rarement toléré par les malades ; l'éponge introduite dans les narines gène singulièrement la respiration; de plus, elle prend une odeur fétide qui devient insupportable pour le patient et pour les personnes qui l'environnent.

Lûer a fait un nez tout entier de caoutchouc; l'éponge est ici remplacée par un bouton à convexité tournée en arrière, qui ne peut pas être kÀké longtemps, ainsi que r<»xi)érienr(^ l'a appris.

La préférence doit donc être accordé(î aux nez artificiels supportés par des lunettes, à moins que ton ne puisse recourir à un ingénieux artifice utilisé par une sous-surveillante de la Salpétrière dont Debout a ciléle fait h la Société de chirurgie en 1 803. Cette malade avait perdu le nez et la lèvre supérieure à la suite d'un lupus; c'est pour elle que Liier proposa à Gerdy de fabriquer un nez et une lèvre supérieure en caoutchouc vulcanisé. Le lupus n'étant pas encore guéri, elle ne put supporter le bouton de caoutchouc de Liier. Elle imagina alors de le supprimer et de fixer le n<»z artificiel tout simplement en collant sur ses joues les bords de la lame de caoutchouc avec de la gonmie laque ; cet artifice lui réussit parfaitement. Les figures :21 et ^:2 repn'seiiteiit mademoiselle D... avec et sans son appareil. Certaint^nenl, la rhinoplastie la mieux réussie laissera toujours des traces plus évidentes que la prothèse faite avec du * caoutchouc; Debout avait raison sur ce point.

Quand les |HMtes de substance sont plus limitées, quand il s'agit de restaurer, par exemple, une aile du nez, on peut encore recourir à des moyens de prothèse; il est difficile de rien dire en général sur ces petits appareils, <iar ils doivent varier à l'infini, selon chaque cas particulier; le plus souvient alors on S(^ sert de mélaux t(»ls que l'or ou l'argent coloré, parce que les pièces doivent tenir par leur élasticité en se glissant sous les bords de la périr de substance. Il est peut-être plus difficile de (!acher une prolhèse

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lielle qu'une prothèse totale. Spillmami a vu quelques cas de ce genre, )ujuurs il a constaté que l'arlilice sautait uu\ yeu\ pour peu que l'on appi-ochàt du patient : aussi , sans bannir ce genre de réparation qui le au moins ce qu'une ouverture béante peut avoir de repoussant, il la l bien inférieure à la rhinoplaslie, dans la grande majorité des cas. r ceux, au contraire, où la mutilation du nez est complète, le chirurgien, >i que le disait Lenoir à la Société de chirurgie en 1853, trouvera tou rs plus d'avantages à recourir à l'emploi des pièces mécaniques.

Fie. Ï1. — HademoiBClle D.,viicsans FiG. £i. — MademoiaolleD., portant aonneide

son appareil. caoutchouc collé avecdc la gomme laque.

I Ballttin de ta SoeUlé de chirurgie, 2° série, t. IV, p. 170 et 171.) Lorsque la cloison nasale a été détruite, la pointe du nez s'aiïaissc et nne à la physionomie un aspect des plus disgracreux. Pour rendre au I sa forme normale et créer une cloison artificielle, Jules Cloquet fit oix d'une lame de liège, colorée en rose. Le bord postérieur de celle ne creusée en gouttièi'e s'appuyait sur la portion restante de la cloison, idis que le bord antérieur, soutenant le dos du nez, le maintenait dans e direction convenable. Pour assurer la fixité de la lame de liège, Clolel avait traversé son bord inférieur par des crins de la couleur de la rbe, qui venaient se fixer h l'aide d'un peu de cire sur les poils de la oustache. Debout proposa de supprimer ces crins et de les remplacer par mi cercles elliptiques de métal faisant ressort et appuyés sur la circonfé- :nce interne de l'orifice nasal. Les ressorts sont plus sûrs que du crin et urtoul ils peuvent s'opposer au rétrécissement des narines ; nous devons aire remarquer, cependant, qu'ils gênent le libre mouvement des ailes du iKi, mouvement qui ajoute tant ù l'expression de la physionomie chez cer

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tains individus. Au lieu d'une laine de liège, on peut employer une laïup de caoutchouc, ou une lame d'argent, comme Ta fait Charrière d apn^ les indications de Legouest, pour un militaire qui s'était tiré un coup & feu dans la bouche. Ici la voûte palatine était détruite et Charrière a dû construire une plaque de gutta-percha supportée par un obturateur en métal.

Enfin quelquefois la prothèse nasale doit se combiner avec la prothèse buccale. Schange, Tun des premiers, a fait un obturateur supportant un nez artificiel. L appareil, représenté par la figure 23, a été fabriqué pour un jeune

homme qui avait perdu le nez à la suite d'une affection syphilitique en même temps que la voûte palatine était perforée. Il se compose de deux pièces quon réunit à volonté, le nez et Tobturateur. Le dernier oITre, au centre de la surface convexe de sa plaque, une tige creuse pour qu'elle soit plus légère, et repliée en avant à angle droit :1a portion verticale de cette tige a ^^'lOmillimètn^ de longueur, la portion horizontale n en i que 18. Celte dernière, vers Tangle de réunion, présente à sa face supérieure une échancrure. Le nez contient à son intérieur ui tube creux, destiné à recevoir la portior horizontale de la ligt» de 1 obturateur; sur ce tube est un levier basculant à laide d'un ressort d'or; à l'extrémité postérieure du levier trouve un |)elil crochet destiné à s'enfoncer dans l'échancrure dont il vieil d'être pjirlé. Ce levier est recourbé de manière à venir sortir, par son exUémité antérieure, contre la cloison du nez, en restant toutefois caché par h narine; l'ongle le fait mouvoir aisément et, quand on appuie sur lui, U plus légèn» traction sépare les deux pièces. Pour mettre l'appareil en place, après avoir fait pénétrer la tige coudée dans les fosses nasales, on fixe soli* dément Toblurateur, puis on présente le nez, dans le tube creux duquel fait filer la tige horizontale jusqu'à ce que l'on entende claquer le du levier dans Téchancrure ; ce petit bruit annonce que tout 1 ap| bien fixé.

Prélerre a fait aussi un obturateur supportant un nez artificiel homme au(|uel un coup de feu traversa le plancher buccal et la brisa les maxillaires inférieur et supérieur, déchira largement la lèfre périeure H emporta la totalité du nez, laissant une plaie affireuseinenl béante (HuUetin de la Soc, de cAtr.). La figure 24 représente letendue du dégât (|ue devait rt»|)arer Préterre. Les figures ^b et :2r> rendent compte de la manière dont les pit»ces agissent.

Muni de ces pièces, cet ouvrier put parler: il ne perdit plus sa salive e recouvra la faculté de brover des aliments solides. L«* fait de Gerdv, ci* pagi' 9i, montre qut* TapiNireil pi*olhétique |Hnit accomplir aujourd'hui k

Fifi. 23. — Nez artificiel (le Schange.

- PROTHEiE HAaAU

île. 2i. — Destniclion de la voûte palatine et du nei. (Prelntre.) W atiU biiiiite, bomds ra bst lur dam nuingbi» BB. ddbrii iln luriiut rscoquillii». t.os oi !■ Hi. lu ipophj'iist tninualis dui ui nuiUliIrsi tupJHsurt, U «cHllii palillnc si la pirlii) anlè it ¥m*ie dsnliin loM flaiismngnl ddiruïli. Sur l« cAléi, Isi muHi lildraloa dat puilllurei

^ë» la deui darnièm oiolAirH du chaiiiia cAtA, U- La loAchoîrB iflTiJTÙiirfl a p^rdu u fbmii ta modiGcatinn Eii dus 1 Ii prrls du nibiLanes da li porlisn ds l'ai qui rsroniil loi quntri hV. Ia Hm upjrisure, qui ■ tU nftitettUn divises nliii da maiiinr l'^lcndus do li niiilïlitiaii K 1 1*" fit à u inrtîE mofeons. uns cicalriee Uoésirg <l lonniliidiada rdiulUnl de li rdaniai "•■ HllHi sllD sil coupIdliiniMl euhria pur lu polli du lujuilulici. EdSii Id Llsn iiildiisur d> •, c'*M-l-dirB loulD la pariïe libn dscot argaoo. ■ éli diiniit, dis ast rcmplas^s par un maiDSloi Il la uillls dei [lindo »bliiiKui1si du <Alé gmcha. Lei iDjuvemciiti, du rt^ltt, sn uitii « te Ui StKiili dt chirurgie, ftérte. l. IV|.

et cô plau pur îet eivildi S,C,C. Au