ŒIL. — EXTIRPATION DE L'ŒIL

[ue les tumeui*s pigmentaires, et en particulier le sarcome et le carci- Lome, et que le gliome sont réputés plus susceptibles de récidive que les LU très.

iRAiTEMEin'. — Le seul traitement à opposer au cancer de l'œil est Textir- )ation totale et complète du mal (voy. plus loin {Extirpation de F œil), toutes es fois que la chose sera possible. Si les lésions sont trop considérables, si 'envahissement des parties voisines est déjà eflectué, si Tâge du malade ou son état général contre-indiquent une opération, le médecin sera réduit à traiter le symptôme dominant. Désinfectants à l'extérieur, narcotiques à l'intérieur. Lorsque des hémorrhagies se feront à la surface de la tumeur, il ne faudra pas hésiter à employer le fer rouge. L'emploi du cautère actuel doit être préféré à l'emploi du perchlorure de fer et des astringents styptiques, parce qu'il permet, tout en arrêtant le sang, de détruire un peu de la production de mauvaise nature.

ExUrpation de Tceil. — Suivant les circonstances, on peut extirper l'œil en partie ou en totalité. L'extirpation partielle de l'œil ayant été décrite dans un volume précédent de ce dictionnaire (voy. Cornée, t. IX, p. 513), le présent chapitre est exclusivement consacré au manuel opératoire usité pour l'extirpation totale du globe oculaire.

Depuis la première opération de ce genre, qui aurait été exécutée par Georges Eartisch dans le courant du xvi« siècle, les procédés d'extirpation de l'œil n'ont guère varié que par quelques points de détail, tout en n'étant soumis à aucune règle. Bonnet (de Lyon) a le premier, en 1841, préconisé une opération régulière et répondant à une indication bien déterminée. C'est elle que nous exposerons d'abord.

La méthode de Bonnet consiste à enlever l'œil sans ouvrir l'aponévrose orbito-oculaire, de façon à éviter la section des vaisseaux et de façon à conserver les parties molles de l'orbite dans un moignon sur lequel |>ourra plus tard être adapté un œil de verre.

Les instruments nécessaires sont : un blépharostat ou des écarteurs des ;)ai>pières, une pince à griiïes, une pince de Museux, un crochet mousse à strabisme et des ciseaux courbes sur le plat à pointe émoussée ; des éponges, le la charpie, un irrigateur plein d'eau froide, une bande compléteront 'appareil instrumental.

Le malade étant couché sur un lit et anesthésié, on saisit de la main ;auche, et à l'aide d'une pince, un repli de la conjonctive tout près de la ornée et à son bord interne, puis aivec les ciseaux on coupe la conjonctive, i'abord dans la région de l'insertion du muscle droit interne ; puis on pro- )nge cette incision circulairement tout autour delà cornée. La conjonctive ne fois détachée, on introduit le crochet à strabisme dans le fond de la laie et au-dessous du muscle droit interne, que l'on coupe comme dans opération du strabisme. Ce même crochet est ensuite engagé sous les deux litres muscles, le droit inférieur et supérieur, qui sont coupés à leur tour. n laisse le muscle droit externe non coupé jusqu'à la tin de l'opération, et on glisse immédiatement les ciseaux courbes et fermés dans la direction du luscle droit interne. On décolle partout la capsule et l'on arrive rapide-

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ment au nerf optique, qu'on coupe avec les ciseaux. Ce moment de l'opération achevé, il ne reste plus qu'à luxer Toeil avec deux doigts de la main gauche portés derrière le globe, et Ton achève la section des muscles obliques et du droit externe, au moment où l'œil se trouve attiré hors de l'orbite.

Se fondant sur la direction et la résistance de la paroi externe de lorbite, et d'accord en cela avec Richet, Tillaux propose de modifier le procédé de Bonnet de la façon suivante : Diviser la conjonctive et le fascia sous-conjonctival avec des ciseaux courbes au niveau de l'attache à la sclérotique du muscle droit externe; diviser le tendon de ce muscle ; au lieu de continuer la section autour de la cornée, porter immédiatement les ciseaux par la boutonnière conjonctivale jusque sur le nerf optique; diviser ce nerf à son entrée dans le globe oculaire ; saisir le pôle postérieur du globe avec une pince à griffes et l'attirer en dehors à travers la boutonnière conjonctivale, achever ensuite l'opération en rasant la sclérotique. Cette énucléalion d'arrière en-avant se fait avec une grande rapidité et met, plus que les autres procédés, à l'abri de l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite.

Après l'une ou l'autre opération, l'hémorrhagie est presque nulle ; qaand elle ne se suspend pas rapidement, une irrigation d'eau froide ou un peu de compression du fond de la plaie suffisent pour l'arrêter. Le pansement consécutif est des plus simples. Galezowski préfère panser à plat plutôt qœ d'introduire à la place de l'œil enlevé des boulettes de charpie, ainsi que le conseillent la plupart des chirurgiens. D'après ses observations personnelles, cette pratique est inutile et même retarde la cicatrisation.

Les suites de l'opération sont toujours très-simples; la suppuration <<* termine au bout de quelques jours, et les parties molles de l'orbite, capsule de Tenon, graisse, muscles, se réunissent en un petit moignon sur lequel on peut appliquer très-facilement un œil artiliciel jouissant d'une certaiw mobilité.

La méthode de Bonnet est expressément indiquée dans tous les cas où k globe oculaire seul est atteint : plaies graves, fonte purulente de rofil. lésions oculaires donnant lieu à l'ophthalmie sympathique du côté opposé, tumeurs intra-oculaires, tumeurs exlra-oculaires ayant commencé à envahir l'œil après perforation. Mais dans quelques circonstances, quand, p^ exemple, une tumeur cancéreuse, après avoir détruit l'œil, se propage aui tissus voisins, il faut pratiquer une opération plus complète et enlever Id avec sa capsule fibreuse et ses muscles.

L'extirpation de l'œil s'exécute alors de la façon suivante. Les objets nécessaires pour l'opération sont: un bistouri ordinaire, droit plutôt que convexe, une pince à disséquer, une pince à griffes, une pince de Musifui et de bons ciseaux courbes sur le plat. On n'a pas besoin d'instrunaenU spéciaux pour fixer l'ceil.

Le malade étant couché et chloroformé, le chirurgien pratique une incisioii transversale, longue de 3 à i centimètres, à partir de la coniroissure palpébrale externe, qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutan*.

^ette incision a pour but d'agrandir la fente palpébrale et de faciliter les nanœuvres opératoires et la sortie de la masse à enlever (Desault).

Dans un second temps, on isole de tous côtés l'œil et la tumeur, en se ervant du bistouri ou des ciseaux. Il faut avoir grand soin de suivre exacemenl les parois orbitaires, et surtout de ne pas les enfoncer. On ménagera lutant que possible les gros vaisseaux, afin d'épargner au malade une trop grande perte de sang.

Lorsque la masse est isolée et ne tient plus au fond de l'orbite que par le nerf optique, les muscles droits et l'artère ophthalmique, on l'attire le plus possible en dedans, du côté du nez, et, à l'aide des ciseaux courbes dirigés le long de la paroi orbilaire externe, on va sectionner le pédicule. L'opération est terminée.

Aussitôt que l'œil est enlevé, il faut porter rapidement le doigt au fond de l'orbite pour arrêter le jet assez abondant fourni par l'artère ophthalmique, tandis qu'on explore toute la cavité à l'aide d'un autre doigt, pour s'assurer qu'il ne reste plus rien de suspect.

Au bout de quelques instants, Thémorrhagie s'arrête; on place de suite des boulettes de charpie au fond de l'orbite et Ton remplit la cavité entière; on réunit ensuite la plaie externe par deux ou trois points de suture et l'on termine par l'application de compresses et d'un bandage contentif. La méthode d'exérèse par le galvano-cautère ou le cautère à gaz d'invention plus récente, n'est pas indiquée d'une façon spéciale pour pratiquer l'extirpation de l'œil. Cependant, on pourra tirer quelque avantage de l'emploi de ces instruments dans les deux premiers temps de l'opération. Tincision libératrice de la peau et des tissus sous-jacents destinée à agrandir la fenle palpébrale, et l'isolement de la masse à enlever au moins pour ses portions antérieures. Mais on devra éviter de porter le cautère jusqu'au fond de l'orbite, à cause des accidents cérébraux que pouiTait déterminer le rayonnement toujours très-intense de la chaleur.

La cicatrisation de la plaie anfractueuse résultant de l'ablation totale de 1 œil et des parties molles intra-orbitaires nécessite un temps assez long, -5 à 30 jours, pour être complète. La cavité se remplit d'une substance fibreuse cicatricielle vers laquelle les paupières sont attirées. Il est malheureusement impossible de faire porter à l'opéré un œil artificiel.

L'extirpation de l'œil est rarement suivie d'accidents inflammatoires du côté des organes encéphaliques, malgré leur voisinage assez immédiat des parties soumises au traumatisme chirurgical.