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ordinairement arrondis OU ovo!des, sont réguliers, très-brilluils ; ib possèdent toujours de un à trois nucléoles, extrêmement brillants et naf

ŒEL. — CANCER. 301

lables par l'intensité avec laquelle ils rérractent la lumière. Ils sont au ' tmbre de un à cinq dans chaque cellule, selon le volume de celle-ci. Le otoplasma cellulaire contient presque toujours un certain nombre de aoulatious, tandis que les noyaux paraissent homogènes. Dans la variété élanolique, les cellules du carcinome ne sont pas pimentées, ou tout 1 moins elles le sont très-peu. La matière noire se dépose de préférence ins la trame (fig. 40).

Pic. 40. — Cancer mjlanique dans un point où la [rame ctt seule pigmentée. ie en ^ments ta loio ds rlltijion (fmaiiticiuenl do 550 diim^lici (Comil, Mimoirti de VAi

La trame est constituée par des faisceaux de tissu conjonctif, parvenu le ]|iis souvent à l'état adulte, faisceaux qui délimitent les mailles ou espaces lans lesquels les cellules s'accumulent. C'est dans la trame que se déve- '(^pent les vaisseaux propres de la tumeur.

L'existence dans une tumeur du globe oculaire des éléments du carcinome ne peut pas être diagnostiquée pendant la vie ; l'examen microsco- [rique permet seul de les reconnaître. Mais la recherche de ces éléments s'en est pas moins importante à faire, car on peut tirer de leur présence les déductions pronostiques d'une grande valeur. Toute tumeur de 'œil renfermant du carcinome doit être considérée comme maligne Ju premier chef et comme susceptible de récidiver et de se généralispi-.

i' Gliohe. — Le gliome est pour ainsi dire une tumeur d'invention récente. bnnuG et décrite autrefois sous les noms différents de fongus médullaire, Tongus hématode, carcinome, cancer encéphalolde, sarcome médullaire, longoide de l'œil, etc., cette variété de tumeur a été déGnitivement déterminée par Robin, Virchow, RindHeiscb, Knapp, llirschberg, IvanolT, Gayet «1 Poncet (de Cluny). C'est au travail de Gayet et Poncet que nous empnintons la plupart des détails suivants.

Le gliome est un néoplasme dérivé du tissu cellulaire de la rétine, la oévroglie. Il se présente tantdt sous la forme d'un épais sjssement général ^ la rétine, tantâl sous la forme de petites tumeurs arrondies, assez sem- ^bles à des granulations tuberculeuses. Celles-ci sont ou isolées ou réu- ^ en amas; dans une période avancée de la maladie, elles constituent

un tout, une masse unique plus ou moins volumineuse. « Le tissu da gliome est composé d'éléments si petits, si abondants et tellement pressés les uns contre les autres, qu'il serait assez difficile, même sur des coupes minces, de bien distinguer leurs limites, si Ton n'avait soin d'en éliminer un certain nombre en frappant la section avec un pinceau. L'élément constituant du gliome est une petite cellule de 7 à 8 millièmes de millimètre, très-finement granulée, ne paraissant pas contenir de noyau à un grossissement de 200 ; toutefois, sur certains éléments isolés, même à 200, od saisit quelquefois un double contour marginal, un fin liséré non granoleux en dehors du pointillé central. A un grossissement de 850, la bandelette du protoplasma transparent devient très-visible; les granulations centrales sont isolées en noyaux, et de plus la portion centrale est plus vivement colorée. — En général les cellules du gliome sont remarquables parleur uniformité et leur régularité. — La tumeur parait formée non poini par des éléments simplement entassés, mais bien disposés en séries parallèles, cloisonnés par des fibrilles connectives. — Quel que soit le point examiné, intra ou extra-bulbaire, nous avons été frappés de la pauvreté de la tumeur en vaisseaux et même en capillaires. » (Gayet et Poncet.)

Le gliome détruit les tissus voisins du point où il prend naissance, en les envahissant : il se propage très-probablement par les lymphatiques et les cellules plates du tissu conjonctif.

Cette tumeur n'est pas toujours composée d'éléments de même nature; elle est parfois mélangée d'éléments appartenant à d'autres variétés de tumeurs : de là les glio-sarcomes, les glio-carcinomes, etc. Nous n'insistons pas davantage sur son histoire anatomique, car elle sei*a décrite complètement à l'article Sarcome. Le gliome en effet n'est qu'une variété du sarcome simple, il n'en diffère que par son point de départ initial. Le sarcome est une tumeur résultant d'une modification pathologique du tissu conjonctif ordinaire ; le gliome est une tumeur résultant d'une modification pathologique du tissu cellulaire des centres nerveux, voilà toute la différence qui existe entre eux. Nous dirons plus loin, page 307, comment ils diffèrent au point de vue clinique.

5** Chondrome. La malignité bien connue de certaines espèces de chondromes justifie la mention que nous faisons ici du cas observé parChisolm. Il s'agit d'une tumeur datant de vingt-deux ans environ, du voluiue du poing, saillante entre les paupières, ovoïde, pouvant se mouvoir syntTgiquement avec IVidl du côté opposé, présentant en un mot tous les symp* tûmes d'une production néoplasique intra-oculaire, et qu'on croyait étrt w tumeur maligne. L'œil fut énucléé, et la tumeur examinée au microsi'ope par Knapp. Cet histologiste lui décrit : i"* une capsule fibreuse de structure analogue à colle de la sclérotique; 2* une partie fi bro -granuleuse contenant des éléments cellulaires, des vaisseaux, des cellules enibrvonnaires, de la graisse; 3* des nodules formés de cartilage fibreux (tibro-cartiiaire et de cartilage hyalin. — Terrier, Revue des sciences médicales, t. Il page 909, 1873.

Etiologie. — L'étiologie du cancer de l'œil est encore entourée de bien s obscurités ; nous sommes forcés d'être très-brefs sur ce sujet. Nous ne connaissons pas de statistique applicable aux tumeurs extraruiaires; mais les tumeurs intra-oculaires ont été étudiées à ce point de le par Brière. L'âge qui fournit le plus de sarcomes est celui de 40 à ) ans ; Tàge qui fournit le plus de gliomes varie entre la naissance et 10 a \^ ans.

Les femmes paraissent moins sujettes que les hommes au cancer e Tœil.

Pour beaucoup d'auteurs, de Graefe, Bowmann, Galezowski, de Wecker, Prière, les traumatismes accidentels ou chirurgicaux doivent être cx)nsilérés comme étant la cause occasionnelle indiscutable de bon nombre de limeurs malignes oculaires, des foiTnes sarcomateuses en particulier. La iiéme remarque s'applique aux inflammations simples des membranes de 'œil.

L'état constitutionnel des sujets, surtout pour les enfants scrofuleux et luémiques, et l'hérédité doivent entrer aussi en ligne de compte.

Un point intéressant à rappeler est la fréquence de la mélanose dans les limeurs du globe oculaire, ainsi que le montre le relevé de Cornil et Tras- >ot. Sur 114 cas de tumeurs mélaniques, ces auteurs ont trouvé que l'œil îtail atteint 50 fois, la peau 47 fois, les organes internes 17 fois (voy. les Bols Cancer et Mélanose). Cette prédilection de la mélanose pour l'œil est '^raiment remarquable, si l'on songe que sur 3G5 observations de cancers, ^get n'a rencontré que 25 cas de cancer mélanoïde {voy, aussi le mot

fUMEUR).

Signes et diagnostic. — La distinction que nous venons d'établir entre les liverses formes du cancer de l'œil était justifiée par la difl'érence de strucure afférente à chacune de ses tumeurs malignes. Mais au point de nie de la clinique proprement dite, cette distinction ne doit pas être igoureusement maintenue. Les tumeurs malignes, en effet, quelle que ^it leur structure anatomique, se traduisent toutes par un ensemble de )hénomènes généraux à peu près identiques; à une certaine période le leur évolution il est même impossible de les distinguer. D'un autre côté, îhacune des tumeurs cancéreuses présente un nombre restreint de signes )arliculiers qu'il n'est pas inutile de connaître. Pour être aussi complète lue possible, notre étude symptomatique et diagnostique du cancer de l'œil loil donc comprendre deux paragraphes : 1** Signes généraux du cancer le l'œil ; 2" caractères différentiels des diverses formes du cancer de œil.

A. Signes généraux du cancer de VœU. — Le cancer de l'œil peut être îxtra -oculaire ou intra-oculaire : nous ne parlerons pas ici du cancer le l'orbite propagé au globe oculaire, nous renvoyons pour cette étude à article Orbite.

Le cancer extra-oculaire affecte la conjonctive, la cornée, la sclérotique >it isolément, soit en englobant ces trois membranes à la fois. C'est une 'meur plus ou moins volumineuse, formant une masse unique ou dis-

posée en petits grains accolés les uns aux autres. Elle est le plus souTenl mollasse, fongueuse, ulcérée, saignante. Les douleurs qu'elle ooeasionne sont peu intenses, parfois même nulles. D*abord assez nettement limitée, elle s'étend peu h peu et gagne en épaisseur et en largeur ; les tissus sousjacents subissent alors des lésions destructives parfois considérables. Ainsi le cancer conjonctival peut débuter par un des culs-de-sac de la conjonctive, s'étendre du côté de la cornée, la détruire peu à peu, la perforer et pénétrer dans le globe lui-même. La réciproque existe pour le cancer de la cornée. La vue est presque toujours sensiblement altérée dans le cancer extiti-oculaire : cela dépend évidemment du siège du mal et surtout des lésions consécutives. Lorsque TalTection siège sur l'hémisphère postérieur de l'œil, il y a exophthalmie, trouble ou perte complète des mouvemeots de l'œil, strabisme, déformation du globe. A ces signes viennent se joindre ceux qui caractérisent une gène circulatoire, développement des vaisseaux de la conjonctive, œdème sous-conjonctival, congestion irienne.

Le cancer intra-oculaire donne naissance à des phénomènes généraui qui varient avec les diverses périodes de son développement. Le début est presque toujours insidieux. Quelquefois il est marqué par des douleurs on par l'apparition sans cause connue de sensations lumineuses objectives: éclairs, étincelles, phosphènes, etc. Mais le plus souvent le malade ne se doute de rien, et c'est par hasard, en fermant un œil, qu'il s'aperçoit ponr la première fois que la vision de l'autre a diminué. Cette amblyopie s'accompagne ordinairement d'une lacune ou d'un rétrécissement du ebamp visuel correspondant au point d'implantation de la tumeur. C'est là un des signes les plus importants et les plus caractéristiques de cette période (Abadie).

L'œil n'oiïre d'abord aucune altération dans sa forme ni dans son volume, mais il présente un état particulier de son contenu, que l'on désigne sous le nom d'œil de chat amaurotique. C'est une sorte de reflet tantôt blane ou gris, tantôt jaunâtre ou verdàtre, quelquefois variable suivant la position de l'observateur, que Ton perçoit très-nettement en examinant le fond de l'œil à travers la pupille. Béer, qui a décrit ce phénomène avec beaucoup de soin, pensait qu'il était pathognomonique du cancer de l'œil ; mais aujoiu^ d'hui les ophthalmologistes l'ont rencontré dans diverses autres aflections, choroïdite plastique, décollement rétinien, etc. (Compendium de chiruift pratiqtie. — Abadie).

On peut quelquefois apercevoir la tumeur derrière le cristallin en eoH ployant l'ophthalmoscope.

Lorsque la tumeur a rempli le globe oculaire, les phénomènes génénux s'accentuent : la pupille s'immobilise, l'œil prend un volume de plus en plus considérable et parfois se déforme; la cornée, repoussée en avant. Suit par se troubler; la vue est complètement abolie, des douleurs violentes se déclarent, occupant non-seulement le globe lui-même, mais aussi les régions palpébrale, sourcilière, temporale, s'exaspérant parfois la nuit, déterminant une agitation et même un délire inquiétants. Chez les entuits»

i fièvre s'allume et peut acquérir une grande intensité. En même temps, n affaiblissement général commence à paraître.

Dans une troisième période, la tumeur, après avoir détruit la cornée ou i sclérotique, se fait jour au dehors et se développe à Textérieur sous forme 'une masse plus ou moins volumineuse, fongueuse, saignante, qui prend n développement très-rapide. A ce moment, les symptômes généraux sont larvenus à leur maximum d'intensité : exophthalmie, troubles circulatoires )alpébraux et périorbitaires, déformations de Torbite, envahissement des .issus voisins, accidents cérébraux variables, engorgement ganglionnaire, èlat cachectique prononcé, parfois signes de généralisation dans les viscères et surtout les poumons et le foie. La douleur peut être vive, mais aussi elle peut manquer absolument, ce qui est intéressant à noter.

L'énumération des signes précédemment indiqués s'applique à toutes les tumeurs malignes de l'œil sans distinction. Voyons maintenant comment on peut établir le diagnostic différentiel des diverses espèces de tumeurs malignes.

. B. Signes différentiels des diverses formes du cancer de VœiL — ^{'Vépithéliome siège de préférence à l'extérieur de l'œil, sur la conjonctive et la cornée. Il se présente sous l'aspect de petits bourgeons fongueux, saignants, d'une couleur rouge plus ou moins foncée, quelquefois parsemés de points jaunâtres. La tumeur est d'abord mobile, puis peu à peu elle adhère au tissu sous-jacent et le détruit par ulcération. Elle peut rester pendant longtemps stationnaire ; mais quand elle progresse, elle prend une marche envahissante très-rapide. L'épithéliome de la cornée surtout perfore l'œil de bonne heure; il faut en faire l'ablation le plus tôt et le plus complètement possible, par crainte de la propagation et de la récidive.

Il est facile de distinguer celte variété de cancer d'avec les autres tumeurs qu'on rencontre sur la conjonctive bulbaire ou sur la cornée, telles que polypes de la conjonctive, pinguécula, lipomes, kystes dermoïdes, kystes séreux ou parasitaires. Pour cela, on se fondera principalement sur l'état ulcéreux du mal et sa tendance constante à l'envahissement.

L'épithéliome de l'œil est une maladie de l'âge adulte et de la vieillesse ; on la rencontre rarement dans l'enfance.

2' Le sarcome extérieur est rare : son caractère principal est de saigner très-facilement au moindre contact. Il a parfois pour point de départ les taches pigmentaires congénitales de la conjonctive, auquel cas il est alors pigmenlaire lui-même.

Le sarcome intra-oculaire est, au contraire, extrêmement fréquent et nécessite une description un peu étendue. Brière a fait, dans sa thèse inaugurale, une élude complète du sarcome c^oroïdien; nous lui empruntons les principaux détails qui suivent.

Le développement et la marche des sarcomes de la choroïde peuvent être divisés en quatre périodes :

1** Développement de la tumeur choroïdienne primitive, sans signe apparent extérieur du côté de l'œil; 2» développement de symptômes d'irritation du globe à forme glaucomateuse ; S"" apparition de petites tumeurs dans les

parties eavironiiantes du globe oculaire ; 4<' généralisation du sarcome par métastase sur des organes éloignés.

Ce que nous avons dit dans le paragraphe précédent des signes généraux du cancer intra-oculaire s'applique au début du sarcome choroïdien, nous n'y reviendrons pas ici. Nous ajouterons seulement qu'à ces signes généraux vient s'ajouter un phénomène ophthalmoscopique d'une grande valeur pronostique, c'est V apparition d'un réseau vasculaire de nouvelle formation appartenant à la tumeur et indépendant de celui de la rétine. Si Ton pratique méthodiquement l'examen du fond de l'œil chez un individu affecta d'un sarcome choroïdien à la première période, on remarque qu'il exisl^ deux couches de vaisseaux : l'une formée par les artères et les veines normales de la rétine, l'autre formée de fins ramuscules indépendants des susdits vaisseaux; le réseau rétinien est superliciel et se voit très-facilement, le réseau anormal est profond et diflicile à reconnaître. Cette production de vaisseaux est pathognomonique ; elle n'appartient ni au cysticerque, ni à la choroïditc parenchymateuse, ni au décollement de la rétine, seules affections qui puissent élre confondues avec les tumeurs de la choroïde (Brlèrv, Abadie).

D'après Brière, le diagnostic du sarcome choroïdien, à la première période de son développement, se base sur les données suivantes : i** décollement de la rétine et siège anormal du décollement en haut ou en dehors, ou mène obliquement en bas et en dehors ; â° immobilité ou mobilité très -restreinte de la partie centrale et supérieure de la lésion ; 3** réseau vasculaire de nouvelle formation situé derrière la rétine ; 4" apparition successive sur II tumeur d'îlots diversement colorés du blanc au noir ou de petits fojers hémonhagiques ; 5** restriction progressive de la même partie du chani| visuel.

La seule affection avec laquelle on puisse confondre le sarcome ainsi caractérisé est le gliome rétinien, qui se présente entouré d'une série de symptômes presque semblables. Il faut alors faire intervenir Tàge du malade, d'après lequel la question sera tranchée sur-le-champ. Au-dessous de quinze ans, dans la première enfance, on aura affaire à un gliome: audessus de quinze ans, on aura affaire à un sarcome.

Dans la seconde période de son développement, la tumeur sarcoraateus*

\\i'.. tl. — SarcoiiHî aniérieunle la clioroïde visible à roplitlialmosropeVGalezowski).

FiG. ^t. — Posili(Mi ilu sarcome de lachon)i»*' dans riiitérieur de l'œil (Galeiowski -

se voit IÎ'j:. il et 4:2) facilement quand elle a pris naissance dans l'htiaisphère antérieur de l'œil. Lorsqu'elle siège sur rhémisphère postérieur, b

onstatalion du mal est un peu plus difficile. C'est alors que Ton doit s'apuyer sur les phénomènes suivants : reflet chatoyant (œil de chat amauroque de Béer) de la pupille; atrophie, décoloration, déchirures de l'iris; Lgrandissemenl et immobilité de Touverlure pupillaire ; rétrécissement de a chambre antérieure, dont le contenu est parfois troublé par des épancheaients de sang ; état trouble et parfois glauque des milieux de l'œil, ce qui est dû en partie au dépolissement de la cornée, en partie à une modification du corps vitré; décollement de la rétine, exsudations blanchâtres s'étendant en éventail au pourtourdu nerf opitque (Galezowski),et surtout augmentalion de tension du globe oculaire.

L'ensemble de ces symptômes s'applique aussi bien au sarcome qu'au glaucome aigu simple : le diagnostic diiïérentiel de ces deux maladies est doncdiflicile. D'après Brière, le caractère particulier d'intensité et de persislanc^c des douleurs ciliaires permettrait seul de pencher pour le sarcome.

Dans la troisième période, c'est-à-dire quand les parties contenues dans l'œil ont été détiniites et chassées à travers une ouverture de la cornée, le diagnostic ne présente aucune difficulté. Le sarcome se montre sous l'aspect d un bourgeon jaune-rougeàtre, de vilain aspect, qui donne lieu souvent à une légère hémorrhagie et à l'écoulement d'un liquide sanieux, parfois assez abondant (Brière). Ce bourgeon comble l'ouverture pathologique du ^lobe oculaire, grossit progressivement et constitue bientôt une tumeur volumineuse, saillante entre les paupières, d'une couleur plus ou moins foncée, sanieuse, qui parfois se recouvre de .croûtes noirâtres par simple dessiccation de l'humeur sécrétée à sa surface.

Le sarcome peut faire issue sur un point quelconque de la sclérotique et se développer dans l'orbite : la déviation de l'œil et l'exophthalmie sont caractéristiques de cette disposition. Si la rupture a eu lieu vers le pôle postérieur, le nerf optique est envahi et le néoplasme peut alors gagner la cavité crânienne et faire naître des accidents cérébraux faciles à reconnaître.

La quatrième période, enfin, est caractérisée surtout par les phénomènes <! infection générale; nous les avons signalés plus haut.

•> Le carcinome de l'œil ne mérite pas une description spéciale ; il se ^'^niporle comme le sarcome. La seule difl"érence qu'on ait signalée entre ^'^s deux variétés de tumeurs, c'est que la première parcourt les phases suc- ^'<^ssives de son développement dans un* temps beaucoup plus court.

i ' Le gliome de la rétine a beaucoup de rapports avec le sarcome de la choroïde au point de vue symptomatique. Voici les caractères cliniques ^Hncipaux à l'aide desquels on pourra le reconnaître. Ce tableau est em- ^îUrité au travail de Gavet et Poncet.

Apanage des enfants. — Sur ^A cas, Wardrop avait déjà dit que 20 appar- ^naient à des enfants de moins de 12 ans, et surtout de 2 à 4. La période filiale est souvent méconnue. L'œil présente une certaine paresse pour accommodation. Tension oculaire exagérée. Symptômes glaucomateux. Couleurs et cris de l'enfant. Pas d'inflammation. Aspect particulier de l'œil,

qui devient hypermétrope, et laisse voir la tumeur à leclairage simple. Reflets blanchâtres, fixes, éclatants, riches en vaisseaux irréguliers (Sichel, Perrin). Pas de troubles du corps vitré, ni du cristallin au début. Persistance de l'intégrité de la cornée pendant longtemps. Exorbitisme. Productions extérieures. Opacité des milieux. Amaigrissement du malade. Intelligence conservée (Gayet). Mort.

Diagnostic. — État profond de Tœil analogue, très-rare chez les enfants, par sarcome ou rétinite interstitielle; à la lumière du soleil, reflets jaunes éclatants du gliome; blanc gris dans les altérations de la choroïde (Knapp).

Pronostic. — Mortel : les cas de guérison ne sont pas suffisanmient établis. La division du gliome en bénin ou malin ne peut être admise. Quelques cas d'opération, au début, paraissent n'avoir pas été suivis de récidive (Schiess Gemuseus, Hirschberg, Hatz, Knapp). Toutefois, robservation oe dépasse pas un an.

L'opération, à la dernière période de la maladie, paraît abréger la vie do petit malade (de Wecker); mais elle diminue assurément les douleurs (Gayet).

Durée. Terminaison. — Le mal peut durer de dix-huit à vingt mois. U généralisation n'est plus douteuse aujourd'hui; le gliome peut envahir h base du cerveau (Hyort, Heiberg), le périoste crânien et le diploé (Knapp), le foie et les reins (Ulrico Rusconi), les ovaires (Heymann et Fiedler).

Statistique. — Graefe, sur 6,500 malades, l'a observé iO fois. Sur 77 cas, 5 fois le gliome était congénital (Hirschberg), 18 fois double, et atteignant plus souvent les garçons. Kerche a observé celte maladie dans une maison de 7 enfants, dont 4 (trois garçons et une fille) étaient atteints de gliome. Sichel a vu 4 enfants de la même mère affectés de cette tumeur.

Pronostic. — D'après l'étude rapide que nous venons de faire de la structure, des signes et du diagnostic du cancer, ou plutôt des tumeurs malignes de l'œil, d'après ce que Ton sait du pronostic des néoplasies cancéreuses en général, il est facile de prévoir quel pronostic le chirurgien doit poser en présence de semblables affections. La mort est la conséquence fatale de tout cancer de l'œil abandonné à lui-même; elle survient soit par infection et cachexie générale, soit par lésions concomitantes du cerveau. Dans le> cas où le mal a été enlevé en totalité, et dans la première ou la seconde période de son développement, on a pu constater des guérisons radical ou tout au moins des guérisons qui -se sont maintenues pendant longtemp^ Mais l'impossibilité dans laquelle les opérateurs se trouvent souvent de pouvoir suivre leurs opérés, enlève beaucoup de leur valeur aux renseignements statistiques enregistrés dans la littérature chirurgicale. Il est donc prudent de s'en tenir aux données générales.

Certaines formes de cancers et certaines variétés sont plus malignes qne d'autres : voilà encore un point qui est assez généralement accepté. Noos ne pouvons entrer dans aucun détail sur ce sujet, les tumeurs malignes de l'œil ne différant pas, quant au pronostic, des tumeurs malignes de même nature siégeant en d'autres points de l'économie. Disons cepeodaot