OPIUM. — PHARMACODYNAMIQUE ET THÉRAPEUTIQUE, — ALCALOÏDE

Un autre avantage de la méthode hypodermique, et que nous ne saurions asser sous silence quand il s*agit de la morphine, c'est V action locale, c'est efficacité de l'application loco dolenti. La morphine n'est pas uniquement n sédatir général, mais elle paraît agir sur les éléments histologiques lémes avec lesquels elle est mise en contact, d'une façon analogue à celle ont elle impressionne les centres sensitifs auxquels elle est amenée par le [>urant sanguin : elle enraye localement le jeu des nerfs sensitifs et moeurs, d'où le rôle d'anesthésique local qui lui est dévolu, et qui se maniîste surtout quand on a recours aux injections hypodermiques, où le rincipe actif est, pour ainsi dire, directement mis en contact avec les tis- Lis qui sont le siège et le point de départ de la souffrance.

On voit qu'en parlant de l'opium et de ses dérivés, nous avons instinctiement été amenés à signaler les principales méthodes nouvelles qui ont le lus contribué à l'avancement de la thérapeutique ; c'est qu'en réalité, c'est articulièrement en ce qui concerne ce médicament que le progrès a été Mrmel et éclatant et que les méthodes nouvelles affirment leur excellence.

Ce qui achève l'incontestable supériorité de l'opium, c'est que, selon expression de Gubler,ce médicament « n'a pas de substances synergiques; i,ucun agent de la matière médicale ne saurait le remplacer. » W les bronures, ni les narcotiques, ni les stupéfiants, ni les antispasmodiques ne remplissent les mêmes indications ni ne jouissent des mêmes propriétés ; 6t aujourd'hui, comme il y a deux siècles, malgré tous les agents précieux dont s'est enrichi la matière médicale, l'éloge magnifique de Sydenham n'a rien d'excessif, et chaque pas dans la pratique en proclame la justesse.

On ne s'attendra pas ici à une monographie complète de l'histoire médicale de l'opium ; une telle entreprise nécessiterait un volume et des développements de pathologie et de thérapeutique générales, dans lesquels Qous ne saurions entrer. Il doit nous suffire d'indiquer les grandes parties 'u sujet; les notions de détail, si importantes cependant en thérapeutique *ù tout est dans le détail, trouveront mieux leur place aux articles spéi^ux consacrés aux maladies si nombreuses dont le traitement est justifelble de lopium.

Alcaloïdes de ropinm. — L'opmm, est un produit extrêmement ^mplexe, dans lequel entrent des alcaloïdes, des acides (méconique, acide tan, acide sulfurique), des résines, de la matière gommeuse, un principe dorant, de l'albumine, du ligneux, etc. (voy. plus haut, page 626).

Les alcaloïdes sont les principes particulièrement actifs de l'opium, et ïar emploi tend de plus en plus à se substituer, dans la pratique, à l'opium li-méme : tendance logique et éminemment scientifique, puisqu'elle împlace des extraits mal définis et incertains par des produits nets, dont n peut doser exactement et les proportions et les effets.

Avant donc de passer à l'étude des propriétés physiologiques et des [fets thérapeutiques de l'opium et des différents extraits d'opium, nous rovoiis utile de procéder par voie analytique et de donner une idée préaible des caractères distinctifs des principaux alcaloïdes qu'il contient.

Le nombre de ces alcaloïdes, de neuf qu'il était il y a quelques années.

640 OPIUM. — PHARMACODYNAMIQUE ET THÉRAPEUTIQUE. — AUCàlOù

est de vingt aujourd'hui ; mais tous sont loin d'avoir une égale tance, et plusieurs n'offrent qu'un pur intérêt de curiosité chimi voici la liste complète, d'après Gubler :

ALCALOÏDES DE L'OPIUX.

Anciens,

Morphine.

Narcotinc.

Codéine.

Narcéine.

Méconine.

Tliébaïne ou paramorphinc.

Opianine.

Papavérinc.

PorphjTOxine.

Nouveaux.

Apomorphine.

Chlorocodide.

Codamine.

Cotarnine.

Cryptopine.

Hydrocotarnine.

Lanihopine.

Laudanine.

Laudanosine.

Méconidinc.

Protopine

Parmi ces nouveaux alcaloïdes, Tapomorphine est surtout iiitér en ce sens qu'elle possède une propriété en quelque sorte disps l'opium, et qu'elle est un émétique d'une extrême énergie ; il eu se; tion ailleurs {voy. Vomitifs).

C'est aux beaux travaux expérimentaux de Cl. Bernard que Toi principale notion des diflerences d'action et même, dans une certa sure, de l'antagonisme des alcaloïdes de l'opium. Ces expérien porté sur les six principaux alcaloïdes : la morphine, la narcéin< déine, la narcotine, la papavérine et la thébaïne.

Parmi ces corps, trois seulement possèdent la propriété h\ pnot soporifique; ce sont la morphine, la narcéine et la codéine. Euc< fèrent-elles dans la qualité de leur action hypnotique.

La morphine est franchement hypnotique ; mais ce qu'il importe de signaler, c'est la nature du réveil qui suit le sommeil provoque morphine et qui est caractéristique. Les animaux (chiens), en se rev sont eiïarés, inquiets, à demi paralysés des membres postérieurs; i sentent cette démarche particulière que Cl. Bernard désigne du nom noide; ils ne reconnaissent pas leur maître et cherchent à se cacher les endroits obscurs. Ces troubles intellectuels et neneux, coiisécut sommeil, mettent plusieurs heures à se dissiper. Hàtons-nous cepei d'ajouter que ces troubles du réveil particuliers aux animaux , surp quelque sorte par des doses violentes, ne s'observent pas dans lapn ordinaire ; chez l'homme le réveil est généralement gradué et mômec et doux.

La codéine, employée à dose égale et même à dose beaucoup plus que la morphine, ne provoque pas un sommeil aussi profond a insensibilité aussi prononcée. Aussi le réveil est plus franc, Taiiiii redresse sans effarement, sans affaiblissement du train postérieur,$a troubles intellectuels qui succèdent à remj)loi de la morphine.

Tout récemment Laborde a repris, au point de vue expérimeni recherches sur la codéine et il a, à son tour, constaté la légcretê i

OPIUM. — PIIAftMACODYN.VMIQUB KT TilKU.VPEUTIQCE. — ALCVKOÏDES. 6i1

constance de l'elTet hypnotique de cet alcaloïde. En revanche, il jouit d'un pouvoir convulsivant assez prononcé, quoiqu'il n'approche point de celui de la papavérine, de la narcotine, ni surtout de la thébaïne.

La narcéine produit un sommeil qui tient à la fois de la nature du sommeil de la morphine et de la codéine. « La narcéine est la substance la plus somnifère de l'opium : à doses égales, avec la narcéine, les animaux sont beaucoup plus profondément endormis qu'avec la codéine; mais ils ne sont pourtant pas abrutis par un sommeil de plomb comme avec la morphine (Cl. Bernard). Béhier, Debout, Delpech, Gubler ont constaté cliniquement sur l'homme la plupart de ces particularités observées chez les animaux.

Mais, outre l'action soporifique, l'opium jouit d'une action excitante, convulsivante; ce sont les trois alcaloïdes non narcotiques (thébaïne, papavérine, narcotine) qui possèdent le pouvoir convulsivant, à des degrés divers.

La thébaïne ou paramorphine le présente au plus haut degré. Magendie, déjà, avait vu que 5 centigrammes de cette substance faisaient mourir ranimai dans une sorte de tétanos rappelant l'intoxication par la strychnine. Cl. Bernard a observé les mêmes faits, confirmés ultérieurement par W. Mùller, par Vulpian et Arzerouni, etc. Aussi Gubler fait-il justement remarquer qu'il serait important de classer les opiums du commerce d'après leur richesse en thébaïne, ce principe étant le plus excitant et le plus dangereux; l'opium français n'en renfenne point (Pelletier). La papavérine, d'après Cl. Bernard, aurait des effets convulsivants » jiTesque aussi intenses que la thébaïne; cependant, plus récemment, Leidesdorf et Breslauer lui ont contesté tout pouvoir excitant, et lui ont JiUribué un rôle franchement hypnotique. Mais ces résultats n'ont pu être obtenus par un autre observateur, K. B. Hofman.

Enfin, la propriété toxique des différents alcaloïdes de l'opium est

^'^ariable, et n'est exactement en rapport ni avec le degré de pouvoir

*^poritif, ni avec le pouvoir convulsivant. De sorte que l'on peut tracer,

avec CI. Bernard, le tableau suivant des énergies des principaux alcaloïdes

"® i'opium.

I^ans l'ordre d'activité soporifique, en commençant par le plus puissant, * feut mentionner : i** la narcéina^ 2** la morphine, 3** la codéine; les autres '^■caloldes ne possèdent pas d'action hypnotique. Dans l'ordre d'activité ^nvulsivante : i** thébainey ^"^ papavérine, 3^ narcotine, 4" codéine, 5" mor- ^iiine, G" narcéine.

f-ntin, l'ordre de puissance toxique est le suivant : 1° thébaïne, 2" co- ^***€, ^"^ papavérine, 4* narcéine, 5** morphine, 6*^ narcotine.

^ Les recherches les plus récentes ont généralement confirmé ces résul- ^^^» au moins en ce qui concerne les animaux. Chez l'homme, les choses

^J^ passent différemment. Ainsi, le pouvoir hypnotique de la narcéine, loin

^ ^tre supérieur, est, au contraire, quatre ou cinq fois moindre que celui

^^ la morphine. La codéine, très-active chez les animaux, n'a que peu de

^Jeur dans l'espèce humaine. Mais, encore une fois, le tableau dressé par

NOUV. DICT. ht MÉD. ET CHIR. XXIV. — il

Oi-2 OPIUM. — ACTION PUYSIOLOGIOUB.

noire grand physiologiste reste vrai dans son ensemble et dans ses Iralu essentiels » (Gubler).

Parmi les nouveaux alcaloïdes, nous devons faire mention de la crf/ftêpine, découverte par T. et H. Smith ; elle est douée de propriétés hypnotiques et excitantes supérieures à celles de la morphine ; à doses éleTécs elle détermine la mort par le trouble qu'elle apporte à la respiration et à la circulation ; dans ces cas, contrairement aux autres alcaloïdes bypnotiiiiKS de Topium, elle amène la dilatation des pupilles.

Il n'est pas permis de passer sous silence les caractères si intéressuiU et récemment mis en lumière de Tapomorphine ; mais, comme ces propriétés sont toutes spéciales et qu'elles ne rappellent, pour ainsi direct rien, ni celles de l'opium ni celles de la morphine, nous croyons bin faire en renvoyant à l'article Vomitifs.

Action physioloiiqae. — Après cette dissociation préalable des prôcipaux éléments constitutifs de l'opium, il nous faut étudier les propriélei de la substance prise en bloc, telle qu'on l'employait exclusivement anil la découverte des alcaloïdes, telle qu'on l'emploie encore courammcil aujourd'hui en thérapeutique, soit sous forme d'opium brut, ou d'extnil gommeux, ou d*alcoolats (laudanum). Les quelques notions qui précédai et qui ont trait aux propriétés essentielles des principaux alcaloïdes, «m serviront à mieux comprendre l'action de l'opium dans sou enseoUt Enfin, disons-le par anticipation, sous beaucoup de rapports, les propriêi» de la morphine résument, avec plus de puissance et de précision, cdksk l'opium, et souvent nous les confondrons dans une exposition commiiie. En eiïel, la morphine est de beaucoup le principal alcaloïde de l'opioB.' elle s'y trouve en proportions bien plus fortes que tous les autres rémi. et à ce titre, comme du reste pour l'action physiologique et thérapeatif«^ l'histoire de l'opium et celle de la morphine se confondent souvent, qÊBt qu'il faille cependant se garder de les identiKer tout à fait.

L'opium, placé sur la langue, possède une saveur amère, lé$èreai^ nauséeuse, vireuse; il en est de même de ses alcaloïdes. Ceux qui sontsi^ tout hypnotiques ne donnent qu'une simple sensation d'amertume; lèse** vulsivants et les toxiques sont en même temps acres et styptiques(CaÉfa^

Appliqué sur la peau dénudée, sur la conjonctive, l'opium, linsifKk morphine, détermine d'abord une irritation plus ou moins vifei ^ f^^'i sensation de brûlure qui, au bout d'un certain temps, fait pliceàk l'engourdissement et de l'anesthésie. I ^ J'

Pris à l'intérieur à faible dose (i à 2 centigrammes d'extrait), oncoi**!^'^ une légère accélération du pouls, une sensation de bien-être et d'alifl^l^ une plénitude des activités intellectuelles et somatiques. ■^''

A doses plus fortes (5 à 15 centigrammes), les effets sont avtits-' pouls est plein et fréquent, la peau chaude, la bouche et la gorge sèA*- ■ '' il y a de la soif, de la lourdeur de télé, une certaine difficulté et une*^ ■*'taine confusion dans les actes intellectuels; bientôt vient le soai* i^^^i presque toujours accompagné de rêves. Pendant la période de souihk*'*'^ pouls, de plein et accéléré, devient petit et se ralentit.

OPIUM. — ACTION PHYSIOLOr.lQLE. 643

A doses toxiques, on arrive au tableau émouvant du morphinisme aigu : 'ertiges, bourdonnements d'oreilles, rougeur de la face, constriciion des pupilles, tels sont les phénomènes du début ; bientôt le malade tombe sans :oimaissance, inerte, insensible aux excitations; la respiration est sterto- "euse, le visage d'une pâleur mortelle, les pupilles contractées. La mort irrive par les progrès de Tasphyxie et du coma, ou bien le sujet est enlevé lar une sorte de collapsus, avec refroidissement rapide, sueurs froides, letitesse et fréquence extrême du pouls. Dans les cas plus heureux, le !oma se dissipe graduellement, et l'individu reprend connaissance après in lourd sommeil de douze à vingt-quatre heures. Au réveil, l'abattement, El prostration musculaire, les nausées, la lourdeur des idées persistent penlant un temps variable, en même temps qu'un état saburral avec dégoût our les aliments.

Les vomissements sont un symptôme fréquent, quoique non constant, e l'empoisonnement par l'opium; ces vomissements, quand ils se produisent au début, ont parfois un effet salutaire, en rejetant au dehors les ortions du poison qui n'ont pas encore subi l'absorption dans l'estomac.

Parfois, dans l'intoxication aiguë chez l'homme, les phénomènes d'exciaiion cérébrale précédant la somnolence et le coma sont beaucoup plus iccusés; il y a du délire, des hallucinations, des convulsions comme tétaûques, qui peuvent donner le change sur la nature de l'empoisonnement.

Les phénomènes d'excitation et les convulsions semblent, du reste, plus béquents chez les animaux que chez Thomme. Dans presque toutes les expériences de Cl. Bernard, les animaux (chiens, lapins, pigeons) succombaient en présentant des convulsions violentes et une raideur tétanique.

La toxicité de l'opium n'est pas tant le fait de la morphine qu'il contient tf|ae celui des principes toxiques et convulsivants, de la thébaïne notamment. (( On peut déterminer la dose d'opium qui est toxique pour un ■nimal; et si l'on donne ensuite à un animal semblable une dose égale de norphine, de codéine ou de narcéine, on constate que cette dose ne le tue MIS, bien qu'on opère ici avec des substances pures, tandis que l'opium ontient beaucoup d'impuretés tout à fait inertes » (Cl. Bernard). Un igeoïi résiste fort bien à l'injection sous la peau d'un décigramme de ^lorhydrate de morphine; si on lui injecte un décigramme d'extrait >n[inaeux d'opium, il meurt avec des convulsions en moins de dix iïiuies (Cl. Bernard).

^^s données établies, et avant de passer à l'étude du morphinisme chro- *|Ue, cherchons à nous rendre compte de l'action ou mieux des actions ^îiies qu'exerce l'opium, ou plutôt (car c'est ainsi que se pose le pro- ^^e physiologique pour toutes les substances toxiques ou médicamen- '^^©s), voyons comment et sur quels éléments l'opium agit.

action sur le système nerveux. — Le premier et principal effet de l'opium ^^te évidemment sur le système nerveux, dont l'opium augmente d'abord, ^is diminue bientôt l'excilabilité. J. Mûller. de Humboldt, Brodie, Wil- ^^ Philip ont fait un gi*and nombre d'expériences consistant dans l'ap- **^<^tion directe d'extrait d'opium sur des nerfs, des muscles, le cœur, la

- ACTION PHÏSIOLOCrOUE.

Ioutes les discussions (\ae soulève le soi le sommeil provoqué, soit par le clilororom»;, i c'est surlout par des modificnlions eirculam à inlerpréler le phénomène du sommeil et, vDurhain e( de W. Ilammond, on admet ^énéra- ■iccompngne d'anémie encéphalique et est déler- ^l'opinion inverse, attribuant le sommeil h une ^oe laisse pus que de garder des défenseurs (Gu- 0! dans cette délic^ile querelle, non encore résolue gansons que de part et d'autre on a attribué aux ^tion cérébmle, envisagés comme cause du som- ^érée;el l'opinion de Vulpian nous semble la plus ^ilogisle, la cause du sommeil ne résulterait pas de primitive apportée ii la quantité du sang circulendrait à une mudilicalion particulièi'e éprouvée 'iques eux-mêmes, ceux, par exemple, de la subparlies de l'encéphale, chez les animaux supét, pour ainsi dire, et cela primitivement, d'une " modilic.-ilions vasculaires, cardiaques, etc., ne '"intes, qu'elles soient d'ailleurs concomitantes ou Eurles éléments nnalomiques eux-mêmes, sur liphaliques, que les substances hypnagogues ction et qu'elles agissent primitivement , quitte lelle ou telle direction, lu circulation de l'or-

indent de plusen plus à confirmer cette manière Dineil n'est pas purement le résultat des modifcnémiquesde la circulation cérébrale. Durham longtemps déjà émis l'hypothèse que le travail pisait, de même que le travail musculaire, des iiubstances entravant le fonctionnement de ces • sommeil. Cette idée a été corroborée récemt\»r Preyer.

i-qu'à la suite de l'injection sous-cutanée ou de

juanlité de laclate de soude, on provoque chez

il de la somnolence qui ne tardent pas it aboutir

[His égards semblable au sommeil naturel. Le

l'homme après l'usage de lait caillé (riche en

ions riches en sucre et se transformant en

Didc lactique. Preyer compare ces substances à

musculaire (acide sarcolactique) et les désigne

mbatances engendrant la fatigue (Ermudungs-

■s du reste, qu'en pratique, l'on connaissait et

'jve du petit-lait ou du lait caillé. Il est donc

^furel résulte d'une action analogue exercée par

M>isîns sur la suhslancr cérébrale.

moelle, etc., mis à nu; et, après une légère excitation, ils ont coustatéun aiïaiblissement et llnalement l'abolition des propriétés de ces orgianes. Cfes expériences un peu primitives soulèvent des critiques sur lesquelles il est inutile dinsister. Arrivons aux expériences modernes et plus rigoureuses.

L'action de la morphine (et de Topium), ainsi que le fait observer Cl. Bernard, diiïère tout à fait de l'anesthésie chloroformique, par exemple; elle produit la stupéfaction de Tanimal, sans toutefois supprimer sa sensibitilé. L'animal est engourdi, mais ni insensible, ni paralysé; il ne réagit quaox douleurs très-fortes, et encore ne se réveille-t-il bien qu*après plusieurs sollicitations. La sensibilité n'est donc point complètement supprimer, comme par le chloroforme. Il y a mieux, la morphine ou l'opium déterminent chez les animau.x une sorte d'exagération particulière de leicilabilité sur laquelle Claude Bernard insiste avec soin :

(c Celte sensibilité spéciale se manifeste lorsqu'on frappe sur la planck où repose l'animal, ou lorsqu'un bruit un peu intense a lieu non loindr lui. On le voit aussitôt tressaillir dans tous ses membres et faire un soubresaut plus ou moins étendu, ou même se sauver les yeux hagards... 1/ battement des mains, l'ouverture subite d'un robinet coulant dans un tisp plein d'eau sont des bruits éminemment propres à mettre en jeu Mt sensibilité spéciale de l'animal morphine... Vous avez vu, à la fin de li dernière leçon, un chien, profondément endormi par la moq>hiDe, étf réveillé en sursaut par des applaudissements et se sauver dans lamphithéâtre, d'un air eiïaré et stupide. »

Wilkowski, plus récemment, est arrivé aux mêmes résultats, el tiasi que Cl. Bernard il a constaté que la morphine, en même temps qu'eft^ diminue la sensibilité, augmente l'excitabilité de la moelle. Otte eicit^ bilité réllexe, en revanche, s'épuise plus rapidement qu'à Télat nonnat.

Ce n'est que dans la période soporeuse complète que cette excitahilik elle-inêmc disparaît, pour reparaître quand l'animal revient à lui. OmM les phénomènes intellectuels qui sont' les premiers atteints et qui smI aussi les derniers à être récupérés.

C'est donc sur le cerveau que la morphine agit dune manière élertiw, et dont elle modifie l'action « non-seulement comme manifestation inl^ktuolle, mais encore comme influence modératrice sur le reste du s^sUiue nerveux, el c'est sans doute ainsi qu'il faut expliquer Texcitabilité nerret* qui se produit toujours en même temps que l'action soporifique quand <» administre la morphine » (Cl. Bernard). Les nerfs sensitifs, tout en àh meurant excitables, le sont avec plus de lenteur et de difiiculté; qiBril aux nerfs moteurs et aux nerfs glandulaires , leur excitabilité e$l c» servée, ({uoiqu'elle semble également ralentie. Disons toutefois que Wikowski n a pu constater aucune modification de T excitabilité des vi |x*ripliéii(|ues, tant moteurs que sensitifs, sous l'influence de la morphiv

(axI nous amène, après avoir constaté le caractère du morphioi^ aigu, à étudier le mode de son action sur les. centres nerveux el sortie sur le cerveau, et à aborder à notre tour la fameuse interprélaliou de ^ vertu dormit ive de l'opium.

Toutes les difficultés et toutes les discussions que soulève le sommeil naturel se retrouvent pour le sommeil provoqué, soit par le clilorofonue, soit par Topium. On sait que c'est surtout par des modlHcations circulatoires que Ton a cherché à interpréter le phénomène du sommeil et, depuis les expériences de Durham et de W. Hammond, on admet généralement que le sommeil s'accompagne d'anémie encéphalique et est déter- 31 miné par elle. Cependant Topinion inverse, attribuant le sommeil à une s hyperhémie encéphalique ne laisse pas que de garder des défenseurs (Gu- - bler, Langlet). Sans entrer dans cette délicate querelle, non encore résolue i (roy. art. Sommeil), nous pensons que de part et d'autre on a attribué aux phénomènes de vascularisation cérébrale, envisagés comme cause du sommeil, unesignification exagérée; et l'opinion de Vulpian nous semble la plus probable. D'après ce physiologiste, la cause du sommeil ne résulterait pas de telle ou telle modification primitive apportée à la quantité du sang circulant dans le cerveau ; elle tiendrait à une modification particulière éprouvée « par les éléments anatomiques eux-mêmes, ceux, par exemple, de la sub- : stance grise de certaines parties de l'encéphale, chez les animaux supéu rieurs, qui s'engourdissent, pour ainsi dire, et cela primitivement, d'une façon indépendante. Les modifications vasculaires, cardiaques, etc., ne . sont qu'accessoires, adjuvantes, qu'elles soient d'ailleurs concomitantes ou ^ consécutives». C'est donc sur les éléments anatomiques eux-mêmes, sur ^ les cellules nerveuses encéphaliques, que les substances hypnagogues portent probablement leur action et qu'elles agissent primitivement, quitte ^ ensuite à influencer, dans telle ou telle direction, la circulation de l'or- ^^ gane.

Les récentes recherches tendent de plus en plus à confirmer cette manière de voir et à établir que le sommeil n'est pas purement le résultat des modifications hyperhémiques ou anémiques de la circulation cérébrale. Durham el Heynsius avaient depuis longtemps déjà émis l'hypothèse que le travail des cellules cérébrales produisait, de même que le travail musculaire, des substances à réaction acide, substances entravant le fonctionnement de ces cellules et amenant ainsi le sommeil. Cette idée a été corroborée récem- ""^ ment d'une façon importante par Preyer.

^^ Cet observateur a constaté qu'à la suite de l'injection sous-cutanée ou de ringestion d'une certaine quantité de laclate de soude, on provoque chez les animaux de la lassitude et de la somnolence qui ne tardent pas à aboutir ^* à un véritable sommeil, à tous égards semblable au sommeil naturel. Le ^ * inéme effet s'observe chez l'homme après l'usage de lait caillé (riche en --' acide lactique) ou de solutions riches en sucre et se transformant en ^ partie, dans l'estomac, en acide lactique. Preyer compare ces substances à '■^- celles que produit le travail musculaire (acide sarcolactique) et les désigne "-^ sous le nom significatif de substances engendrant la fatigue (Ermùdungs* '^^ producte). Il y a longtemps du reste, qu'en pratique. Ton connaissait et "^ Von utilisait l'action sédative du petit-lait ou du lait caillé. Il est donc ^"^ possible que le sommeil naturel résulte d'une action analogue exercée par ^^ des lactates ou des corps voisins sur la substance cérébrale.

Dans la pensée de Preyer, Tacide lactique provoquerait le sommeil, non pas par son action directe sur les éléments du cerveau, mais par son ividité pour Toxygène et en s'emparant, dans l'intimité du cerveau, d'une ceilaiiie quantité de ce gaz destinée, à l'état normal, à se combiner avec lescelloks cérébrales et à en activer l'excitabilité.

L'opium, Téther, les divers agents hypnotiques se comportent-ik de b même façon ? c'est ce qu'il est bien difficile de déterminer. MentîoniK» cependant, à ce sujet, les recherches intéressantes et toutes réceDles dt Binz. Il enlève rapidement, sur des mammifères qui viennent d'être sacrifiés, des parcelles de la substance grise des circonvolutions; il en pb» des fragments les uns dans de leau légèrement additionnée de chlorure de sodium, les autres dans une solution de 0^,2 0/0 de sulfate de morpUncL La préparation placée dans le premier liquide et examinée au microscope: révèle l'aspect normal des cellules cérébrales, à protoplasma clair, i peine troublé, au milieu d'une substance intercellulaire transparente, 6»ment granulée. Dans la solution de morphine, au contraire, les éléiiMiib ganglionnaires ainsi que la substance interposée prennent un aspd trouble, foncé, fortement granuleux. Une solution d'atropine (qui n'est p» un agent hypnotique) ne détermine pas ces modifications, non plus que b caféine, le camphre, etc. L'éther et le chloroforme, au contraire, emploià sous forme de vapeur dans la chambre humide, amèneraient daiks ks éléments nerveux, des modifications analogues à celles que produit b morphine.

Pour Binz donc, les substances hypnotiques agiraient directement sor b éléments nerveux des circonvolutions en v déterminant des raodificatioK histo-chimiques appréciables au microscope. Quant à l'anémie cérébnk. il estime que, loin d'être la cause du sommeil, elle en est un résultat, et qu'elle dérive du re|)os de l'organe au même titre que l'anémie d'une ^Mtèt résulte de son défaut de fonctionnement. Toutes ces explications et fxpèriences nous devions les relater comme constituant les points de m» f^ cents fournis par la science expérimentale, mais nous nous abstiendroes de toute conclusion prématurée.

Action sur la pupille, — L'action de la morphine sur la pupille ioilèm mentionnée avec détail, à cause de l'importance peut-être exagérée quoi y a attachée. L'un des cflels les plus fréquents de l'empoisonnement matphiné, chez l'homme, est la contraction de la pupille. Cependant, k iMphine instillée à la surface de la conjonctive ne provoque pas de ms9» appréciable; elle n'agit donc pas directement sur la pupille, à la hçm è l'atropine, de la muscarine ou de la calabarine (Witkowski). Il résulte • outre des observations recueillies sur l'homme, aussi bien que des el|^ riences sur les animaux, que le rétrécissement pupillaire ne se produiip chez tous les individus, ni dans toutes les espèces, ni au même stade • l'intoxication. Cl. Bernard, est porté à croire que le myosis raorphioitif est surtout le résultat du rétrécissement pupillaire que l'on constate toa|o«^ dans le sommeil et qui marche de front avec le strabisme interne Âai^ ment constant dans cet état; si, par une forte excitation, oo vii>l'

réveiller des chiens endormis par la morphine, la pupille se dilate en même 4emps que les paupières s'ouvrent et que le strabisme interne s*eflace.

Action mr la circulation^ la respiration. — L'opium et la morphine, selon Cl. Bernard, agissent sur l'appareil vaso-moteur et provoquent la •dilatation des petits vaisseaux, d'où la rougeur de la face, de la pommette, ■celle des conjonctives, qui se produit en même temps que le rétrécissement pupillaire; seulement, l'éminent physiologiste ne se prononce pas ■sur la question de savoir s'il s'agit là d'une action vaso-paralysante ou vaso-dilatatrice. Gubler enseigne également que l'opium diminue la toni- •cité du système capillaire, d'où l'augmentation de la calorification, le peu •de tension et l'accélération du pouls. Yulpian cependant est arrivé à des résultats moins positifs : « Rien, dit-il, ne démontre d'une façon bien nette <|ue l'opium fasse dilater les vaisseaux... L'examen des muqueuses accessibles à la vue, chez les animaux narcotisés à l'aide de cette substance, n'y révèle pas une rougeur bien nette; il en est de même de la membrane muqueuse de la bouche, chez l'homme, dans les cas d'absorption volontaire on involontaire de doses toxiques. »

D'après les recherches expérimentales de Gschleiden, la morphine agirait d'abord en excitant, puis finalement en paralysant les centres vasomoteurs. L'action du poison sur le cœur est analogue et consiste, après une Jégère et transitoire accélération des battements, en un ralentissement notable et progressif de ces derniers. D après Gschleiden, le ralentissement des mouvements du cœur serait le résultat de l'excitation du nerf vague, -car il ferait défaut, lorsqu'on a pratiqué préalablement la section des deux pneumogastriques .

La tension artérielle, légèrement augmentée au début de l'intoxication, diminue ensuite, ce qui tient sans doute à la paralysie vaso-motrice et .aussi à l'alTaiblissement de l'action du cœur (Bordier, Martin, d'après des 4racés sphygmographiques, Witkowski).

La respiration, après une accélération transitoire, est notablement ralentie sous l'influence de l'opium, par suite de l'action exercée par le poison sur le bulbe; ce ralentissement de la respiration peut aller jusqu'à la âus|)ension totale, jusqu'à l'apnée et entraîner l'asphyxie.

Lal)orde, Calvet et Fieuzal ont pratiqué l'examen ophthalmologique chez «des chiens soumis à la narcose morphinée ; ils ont constaté une pâleur prononcée de la papille, une véritable anémie des parties profondes de l'œil, avec légère congestion veineuse.

Action sur V appareil digestif. — L'opium produit une diminution remarquable des sécrétions des parties supérieures du tube digestif, d'où la sécheresse de la bouche, du pharynx, la difficulté de la déglutition, la soif vive. Cette sécheresse des muqueuses, selon la remarque de Vulpian, pourrait même faire songer à une action vaso-constrictive du médicament, s'il n'était plus rationnel de voir dans cette diminution des sécrétions une action directe de l'opium sur les nerfs sécréteurs eux-mêmes. En même temps que les sécrétions digeslives sont amoindries, l'appétit est aboli; il existe, même en dehors de la nausée, du dégoût pour l'alimentation : la digestion

(iiS OPlt'M. — ACTION PHYSIOLOGIQUE.

stomacale est nolablement ralentie, ainsi, du reste, que la fonctioD de défécation ; la constipation est, pour ainsi dire, la règle, et résulte de U double action du médicament sur les sécrétions intestinales, d'une part, que Topium tarit, et sur la péristaltique intestinale, de lautre, qu'il assoupit.

Cependant, d'après 0. Nasse, la morphine, loin de ralentir les mouvements du tube digestif, en augmenterait au contraire l'excitabilité, et c est par une manière de spasme qu'il cherche à expliquer la constipation qu'elle détermine?

Pour peu que la dose absorbée soit forte, l'opium déterraine des nausée^ et des vomissements, surtout quand l'absorption s'effectue brusquement, comme à la suite des injections hypodermiques; les femmes y sont plus exposées que les hommes (Trousseau et Pidoux).

Action sur les sécrétions. — Vers la peau, l'opium détennine un effort vasculaire et sécrétoire manifeste, se traduisant par de la rougeur, Télévation de la température périphérique et des sueurs profuses. Ces sueurs s'accompagnent fréquemment de démangeaisons vives, et parfois d'éruptions rappelant la roséole, la scarlatine, l'urticaire ou l'eczéma. Il est permis d'y voir l'eflet de l'irritation directe déterminée par réliniination do médicament par les glandes cutanées.

La sécrétion urinaire subit une diminution proportionnelle à l'aboodance des sueurs; assez souvent, il s'y joint des difficultés à l'excrétion de l'urine, pouvant aller jusqu'à nécessiter le cathétérisme. Si les sueurs son^ habituellement plus abondantes chez les femmes, en revanche, chez elles^ les accidents urinaires sont exceptionnels. La peau chez les femmes, l'appareil urinaire chez les hommes, sont donc plus particulièrement influencés. Dans les cas, rares du reste, où la diaphorèse fait défaut, on peut constater une véritable diurèse (Trousseau et Pidoux).

L'influence exercée par la morphine sur la fonction glycogénique mérite d'être mentionnée. Depuis longtemps, Cl. Bernard a constaté que l'intoxication par la morphine détermine un diabète passager, et le fait a été vérifié par Coze (de Strasbourg), récemment par Levinstein, par Quincke et surtout par Eckhard. Il résulte des recherches de ce dernier observateur que, cbei le lapin, l'injection de 3 à G centigrammes de sulfate de morphine dans la veine jugulaire détermine constamment, au bout d'une à deux heures, de la glycosurie avec plus ou moins de polyurie, d'une durée de plusieu^ heures. Eckhard pense qu'il s'agit là d'un phénomène d'excitation exerm» par le cerveau sur le foie par l'intermédiaire de la moelle et des nerfs spUnchniques. Cl. Bernard envisage autrement le mécanisme de la glycosaiix' morphinique; d'après l'illustre physiologiste, l'opium n'agii*ait qu'indirectement dans la production de la glycosurie, en ralentissant la respiration et les oxydations organiques et en permettant ainsi l'accumulation, dans le sang artériel, d'une quantité de sucre suffisante pour déterminer le diabèl*'. Pour lui, c'est là un exemple et comme le type du diabète par défaut de combustion du sucre (communication orale).

A Vautopsie des animaux ou des individus ayant succombé à Tempoi-

OPlUiM. -— ACTION PHYSIOLOGIQUE. G4l>

sonnement par Topium, les lésions que Ton constate sont peu significatives; elles consistent en une légère hyperhémie de restomacetderintestin, quand le poison a été absorbé par la voie digestive; le cœur est flasque, distendu par du sang noir, non coagulé, de couleur foncée. Le cerveau et ses enveloppes sont congestionnés, parfois le siège d'extravasations etd*hémorrhagies (Tardieu). Il est possible, dans certains cas, de retrouver chimiquement la présence de Topium et de ses alcaloïdes dans le sang et dans Turine.

L'action de Topium présente des variétés importantes, et que le médecin doit bien connaître, suivant Tàgc des sujets, leur degré d'accoutumance, etc. I^s jeunes sujets, et surtout les petits enfants, sont extrêmement sensibles à l'action du suc de pavot, et Trousseau cite des cas où quelques gouttes de laudanum administrées à des nourrissons ont entraîné une terminaison funeste. Les vieillards aussi supportent mal l'opium, et ce fait est à mentionner, vu leur tolérance au contraire plus grande à l'égard de bon nombre d'autres médiaunents. Il est probable que dans ce cas, il s'agit, non pas d'une impressionnabilité exagérée de l'économie pour l'opium, mais plutôt d'un trouble apporté à l'élimination du poison, par suite des altérations de l'appareil rénal, si fréquentes à cet âge.

Dans les grandes souffrances, dans les douleurs intenses, dans la colique hépatique ou néphrétique, par exemple, l'individu supporte, sans inconvénients et sans accoutumance préalable, des doses qui, à l'état normal, provoqueraient chez lui, à coup sûr, des accidents. Il en est de même de la rage (iMagendic), du tétanos et chez certains aliénés (Aug. Voisin), toutes conditions dans lesquelles le système nerveux, pathologiquement modifié, présente des résistances et des tolérances particulières.

La tolérance pour l'opium varie singulièrement, non-seulement selon l'âge, l'accoutumance, le mode d'introduction, etc., mais encore selon les individus. C'est ce qui ressort surtout de l'étude des cas d'empoisonnement par l'opium ou par la morphine. D'après Taylor, la dose minima d'opium ayant déterminé la mort d'un adulte est de O^^i^ d'extrait d'opium,, soit O0'',25 d'opium brut ; la dose de 1 centigramme de morphine, injectée sur la peau, peut déjà déterminer des accidents graves.

Christison relate le fait d'un homme qui ayant pris 0,0^2 d'opium tomba dans le sopor, et Donyan a publié un cas d'intoxication grave à la suite de l'administration, par la voie endermique, de O'ï'jOO^ de morphine !

En revanche, en dehors même du fait de Taccoutumance, il faut signaler des exemples de résistance remarquable à l'action de l'opium. H existe des cas de guérison, après l'ingestion de 120 à 150 grammes de teinture d'opium (Taylor). Bare a vu guérir un homme qui absorba 40 grammes de teinture d'opium, sans vomir.

D'après Gubler, la différence des races ferait aussi varier les effets de l'opium ; c'est ainsi que, chez la race jaune, il produirait volontiers de la fureur avec tendance au meurtre.

Mais ce avec quoi il faut surtout compter quand on manie l'opium ou ses dérivés, c'est Y accoutumance. Â cet égard, on cite des faits de tolérance qui tiennent du prodige : Gubler a » connu un pharmacien militaire qui

avalait 4 grammes au moins d'extrait gommeux d*opium à la fois ». et, a ce propos, il rappelle le fameux malade de Trousseau qui était arrivé k prendre la ration quotidienne de 750 grammes de laudanum de Sydenham ! Hérard nous a communiqué le cas d*un malade auquel il injectait sous la peau jusqu'à 3 grammes de chlorhydrate de morphine, sans amener de phénomènes d'intoxication.

Ceci nous amène à une étude que nous n'avons pas abordée jusqu'id. celle des modifications qu'éprouve l'économie à la suite de l'administratioD de^doses longtemps continues et progressives d'opium, à l'étude du merphinisme chronique, en un mot.

Morphinisme chronique. — Opiophagie. — L'usage prolongé de l'opimB produit une sorte d'imprégnation de l'économie par le poison, une intoxication lente dont les effets s'accusent surtout chez les mangeurs oo chez les fumeurs d'opium. On sait que dans beaucoup de contrées de l'Orient, en Chine, dans l'Inde, dans la Perse, en Turquie, l'opium est d'œi usage aussi répandu que l'est le tabac painmi nous. L'opiophagie, du reste, paraît même gagner l'Occident, surtout l'Angleterre, où elle tendnit de plus en plus à se répandre parmi la population ouvrière des comtés de Lincoln et de Norfolk (Hawkins).

Enfin, par l'extension qu'a prise la pratique des injections hypodffmiques, le morphinisme chronique gagne tous les jours du terrain, sdt que les sujets, une fois l'habitude de l'opium ainsi contractée, ne parvieinent plus à s'en défaire, même après que la cause qui a fait instituer h médication a cessé d'exister; soit que cette cause elle-même, par sa persistance, nécessite la continuation et l'accroissement graduel des doses du médicament. Cela est si vrai que dans la marche aussi bien que dans U symptomatologie du cancer utérin, par exemple, ou de la tuberculose. c« du cancer de l'estomac, le clinicien doit faire la part et de la cacbeiie propre à l'affection, et du marasme que le traitement moq)hiné proloofê auquel l'on a recours dans ces cas entraîne inévitablement à sa suite.

Sous le nom de morphinotnanie ou manie morphinique^ Levinsteini récemment étudié l'abus déplorable que bon nombre d'individus font de$ injections hypodermiques de morphine et qui, outre la cachexie, entruw des troubles psychiques plus ou moins graves qui peuvent aller josqu'i l'aliénation mentale. Cette intoxication produit chez ceux qui s'y liTreot des sensations agréables, analogues à celles que développe l'alcool. La cou»paraison que Levinstein établit entre le morphinisme chronique et Tab^vlisme est aussi juste que frappante; et l'opiophage, ainsi que le buveur w tarde, pas à tomber dans une apathie profonde, dont il ne peut sortir momentanément que par l'absorption de nouvelles doses du poison. Il est aussi rapidement conduit à une perversion totale des facultés intellectuflb et affectives, conduisant à un véritable état maniaque souvent caractérisa par la prédominance des idées de suicide.

L'intoxication chronique par l'opium ou ses dérivés se traduit ptrde^ signes frappants et terribles : les individus deviennent d'une maipvur affreuse ; ils sont phles, sans force musculaire, sans appétit, sans éiHYpe

La constipation est la règle ; parfois elle alterne avec des diarrhées dysen* tériformes. Les facultés intellectuelles s'éteignent en môme temps que les forces physiques; la mémoire, le jugement, la volonté fléchissent; assez fréquemment surviennent des paralysies et l'individu succombe avant Tàge, enlevé soit par une complication cérébrale, soit par une maladie intercurrente dont son organisme délabré est incapable de faire les frais.

On voit que le caractère essentiel de Fempoisonhement chronique par Topium, c'est le trouble apporté à la nutrition générale et l'amaigrissement progressif de l'individu; amaigrissement qui résulte d'une double cause : d'abord des troubles digestifs qu'entratne l'intoxication, et en outre et surtout de la diminution qu'éprouve la sensibilité dans tous ses modes, d'où la paresse de l'appétit et la perte, pour ainsi dire totale, de la sensation de la faim. On a souvent écrit, depuis Bôcker, que l'opium avait pour résultat de diminuer les combustions intra-organiques ei que, par conséquent, il entrait dans la classe des médicaments dits d'épargne. Cette action restrictive exercée sur les actes de la nutrition intime est incontestable; mais elle n'est pas directe, elle ne résulte pas d'une influence immédiate du poison sur lesélémentshistologiques. Si les déperditions sont diminuées, si la chaleur dégagée, la quantité d'acide carbonique «t d'urée éliminée diminuent dans le morphinisme, cela tient à l'engourdissement qu'il entraîne à sa suite, à la diminution de l'activité musculaire, sécrétante, etc. En effet, quand l'opium, au lieu de produire le sommeil, détermine chez les animaux des convulsions et de l'agitation, la production d'acide carbonique et d'urée, loin de s'abaisser, augmente (J. Bauer et V. Bœck).

Laborde et Calvet ont institué des expériences sur les animaux (chiens) auxquels ils injectaient des doses quotidiennes et croissantes de morphine pendant plusieurs semaines ; ils déterminèrent ainsi un amaigrissement excessif, de l'anorexie, une torpeur habituelle, une tendance au refroidissement, en un mot un ensemble de symptômes rappelant tout à fait le morphinisme chez l'homme.

La similitude que nous avons signalée plus haut entre l'alcoolisme et le morphinisme chronique se retrouve dans toute sa rigueur quand on essaye d'enrayer le mal et que l'on cherche à soustraire les opiophages à leur funeste habitude. Quand on prive brusquement un tel sujet du poison qui lui est devenu indispensable, il tombe dans un état des plus inquiétants. Il pâlit, devient blême et se sent tout à coup pris d'une étrange faiblesse sans cause appréciable. Bientôt se manifestent de l'angoisse précordiale, de la tendance à la syncope, au refroidissement périphérique, des sueurs froides, une insomnie invincible, et l'individu peut ainsi succomber dans le collapsus.

De là l'indication de ne pas brusquement supprimer l'opium chez les sujets en question, mais de diminuer graduellement la dose. C'est ainsi que l'on s'y prend en Orient, où l'on mêle une quantité de plus en plus forte de cire à l'opium, pour les opiophages, de tabac pour les fumeurs

G52 OPIUM. — ACTION PHYSIOLOGIOUE. '

d*opium. Chez les individus trop nombreux aujourd'hui, qui s'intoxiqueul à l'aide des injections hypodermiques, on substitue à la substance adiVe des doses graduellement croissantes d'eau distillée. Cette méthode de sevrage gi'aduel, si Ton peut ainsi s'exprimer, offre cependant de graves inconvénients, dont le principal est d'exposer le malade à reprendre invinciblement son ancienne habitude ; en outre, la simple diminution de la dose accoutumée suflit parfois pour provoquer un collàpsus aussi redoutaUe que la cessation soudaine et totale. Aussi Fleming, Levinstein, V. Boeck s'accordent- ils à recommander cette dernière pratique et suppriment-ils radicalement et d'un trait la morphine. Dans ces cas, quand le coilapsus menace de s'établir, il faut le combattre à Taide de vin généreux, d'excitants diiïusibles ou bien encore d'un mélange d'acide phosphoriqiie et de teinture delupuline dont Fleming se loue beaucoup. La réapparition de l'appétit, du sommeil naturel, le retour de l'embonpoint sont d'excellent augure et, si le sujet renonce définitivement à l'opium, la guérison ne tarde pas à s'établir.

Voies d'élimination. — Un certain nombre d'expérimentateurs. Vassal Flandin, Gloetta pensaient que l'opium, une fois absorbé, était entièremeot détruit dans les tissus, et que, par conséquent, on ne pouvait le retraaver ni dans le sang, ni dans les liquides sécrétés. Lassaigne, Orlila, Boucbardat, Lefort montrèrent que cette opinion est erronée, et récemment DragendorlT et Kauzmann, à la suite de recherches très-précises, arrivèrent i établir que la morphine ne fait guère que traverser l'économie, et qu'elle s'élimine, à l'état de morphine, par les urines. Sans doute, toute la quantité de morphine absorbée ne se retrouve pas ainsi, mais une notable portion, et tout au moins faut-ii admettre qu'une partie seulement de la morphine ingérée est détruite dans l'économie.

La morphine apparaît très-rapidement dans l'urine; chez l'homme, après une injection de 0^%01 sous la peau, la morphine peut être déterraiDér dans l'urine pendant douze heures, au bout desquelles elle cesse d'élnr appréciable. Après l'injection de fortes doses, chez les chiens, la présence de la morphine dans les urines peut être constatée au delà de quatre-vinrtquatre heures (Dragendorff).

Une petite pailie de l'opium introduit paraît s'éliminer par les selles, surtout quand le médicament a été pris par la bouche (est-ce simplement un résidu non absorbé?). Cependant DragendorfTy après une injection sooscutanée de morphine, a trouvé dans les fèces un alcaloïde donnant avec l'acide sulfurique seul une réaction violette et qui pourrait bien être de b morphine.

La présence de la morphine a été maintes fois constatée dans le san^ dans les organes, surtout dans le foie et dans les tissus; toutefois Drmgendorff n'a jamais réussi à la retrouver dans la substance cérébrale.

Antidotes y contre-poison. Antagonisme de V opium et de la belladone, — Quand l'opium a été ingéré par la bouche, Tindication première et touHnaturelle, dans les cas d'empoisonnement, consiste dans l'emploi d'un vomitif (ipécacuanha, tartre stibié, etc.). Cependant il peut arriver que ces

substaiK'.es demeurent impuissantes à provoquer le vomissement, Tinsensibilité du sujet, et surtout celle de la muqueuse stomacale, étant trop grande pour réagir. Les vomitifs constituent du reste une arme à double tranchant et qui, par la dépression qu'ils déterminent, peuvent faciliter la dépression du collapsus. L'emploi de la pompe stomacale, qui vide mécaniquement Testomac, est indiqué en pareille circonstance.

Il n'existe pas de véritable antidote de Topium ou de la morphine, c'està-dire de substance capable de les neutraliser complètement ; cependant le tannin, en se combinant avec les alcaloïdes, forme des tannâtes qui, sans être insolubles ni inoiïensifs, sont néanmoins absorbés avec plus de difficulté et de lenteur que les autres sels de morphine. Il est donc utile de recourir à l'emploi du tannin en nature, ou mieux du café, dont l'action tonique et vaso-motrice contrarie en outre les effels de l'opium. Une forte infusion de café ou de thé, l'élher, les excitants diiïusibles, rendront des services.

On a aussi proposé la saignée génémle et les saignées locales dans la période comateuse de l'empoisonnement par l'opium : c'est une méthode qui semble oITrir plus d'inconvénients que d'efficacité, et qui augmente encore les chances de collapsus ; il faut noter aussi que la saignée, en augmentant la faculté d'absorption de l'économie, expose à faire pénétrer dans la circulation les portions non absorbées du poison demeurées dans Festomac (Taylor).

Il n'en est pas de même de ce que les Allemands appellent la transfusion déplétoire, et qui consiste à retirer par la saignée une certaine quantité de sang vicié par la substance toxique et à la remplacer par la transfusion d'un sang normal et généreux. C'est une méthode séduisante et logique au point de vue théorique, et que l'on a préconisée, dans ces derniers temps, non-seulement pour les empoisonnements, mais pour les dyscrasies aiguës, telles (pie la lièvre typhoïde, le typhus, etc. Pour ce qui est de l'empoisonnement par l'opium, on n'y a pas encore recouru, et il serait désirable, ainsi que le fait remarquer Bœck, que des recherches expérimentales fussent instituées dans cette direction.

Quand le coma est établi, que le collapsus est imminent, que la cifculation et la respiration fléchissent, il faut recourir à tous les moyens qui réveillent l'excitabilité réflexe des centres nerveux : tels sont les révulsifs cutanés énergiques, les douches, les alTusions froides, l'urtication; l'excitation électrique de la peau et surtout celle des nerfs phréniques a pour effet de réveiller la fonction respiratoire prête à s'éteindre et on lui doit quelques succès (Bird, Yram, Van Ilolsbeck).

« L'antidote par excellence, dit le professeur Gubler, parce qu'il est le plus sûr et le plus inoffensif, est le sulfate de quinine; » et, à lappui, il cite un cas d'empoisonnement par un gramme d'extrait gommeux thébaïque avec torpeur, coma, vomissements incessants; un gramme de sulfate de quinine, administré en lavement, dissipa rapidement cet état si grave.

Un point que nous ne saurions passer sous silence, c'est la fameuse question de l'antagonisme de l'opium et de la belladone^ ou ce qui retient

au même, de la morphine et de Tatropine ; celte étude est intéressaule, non-seulement au point de vue de la thérapeutique spéciale, mais eocwt au point de vue de la doctrine de Tantagonisme en général.

Dès le XVI* siècle, au dire de Giacomini, Prosper Alpin et Nobel avaient remarqué que 1 opium, comparé à la belladone, affaiblit l'action de cette dernière; plus tard Lippi publia plusieurs obsen'ations d'empoisounemeuts par la belladone guéris par le laudanum de Sydenham. Corrigan, Grives. Ângelo Poma, Lindsey apportèrent des faits à l'appui de l'antagonisme de Topium et de la belladone, dont on trouvera Texposé dans la thèse de Constantin Paul sur Vantagonisme en pathologie et en thérapeutique. U professeur Béhier, dans ses recherches sur la méthode hypodermique, se prononce nettement en faveur de Tantidotisme de Topium par rapport à h belladone.

En 1805, Camus aborda le problème par la voie expérimentale : il empoisonnait des lapins et des moineaux à laide de morphine, puis leur injectait de Tatropine; d'après lui cette dernière injection, loin de guérir les animaux empoisonnés, en hâtait la mort ; il se prononce donc francliement contre Tantagonisme des deux substances. Mais on peut reprochera ces expériences de Camus plusieurs défectuosités : il employait des doses décidément trop fortes pour les animaux en question ; en outre, il faisait suivre de trop près Tadministralion de Tatropine et celle de la morphine.

S. Weir Mitchell, W. Keen et G. R. Moorehouse étudièrent sur ThonuK l'action combinée des injections hypodermiques de morphine et d'atropine. Leur conclusion fut que, pour ce qui est de l'action sur le cœur et le tube digestif, l'antagonisme des deux substances n'existe point ; il existe m contraire quant à linfluence sur la pupille et, dans une certaine mesuiY. sur le cerveau. V. Graefe admet Tantagonisme compWt en ce qui concerne Tactiou oculo-pupillaire ; l'atropine, selon lui, provoque une paralysie des muscles de l'accommodation aussi bien que de l'iris, la morphine, au oootraire, un spasme de ces mêmes muscles. Il faut remarquer que c'est surtout sur l'action différente des deux substances sur la pupille que repose b doctrine de l'antagonisme.

Mai^, même pour la pupille, l'antagonisme n'est pas complet; cheikh animaux, on parvient bien à élargir, par injection d'atropine, la pupille préalablement rétrécic par la morphine ; mais la réciproque n'est pas vnie et la morphine est le plus souvent impuissante à dissiper la mydriise déterminée par l'atropine (Frôhlich).

Denis, à la suite d'expériences pratiquées sur lui-même, et en employaU de faibles doses, se prononce également contre l'antagonisme.

Il résulte des recherches de Frôhlich, de Koning, de von Bezold, et surtout de celles de F. Harley, que l'action paralysante exercée par la m»phine sur le cœur, sur les vaso-moteurs et sur la respiration, loînd'étr neutralisée, est au contraire renforcée par l'atropine; les effets des deai agents, au lieu de se contrarier, s'ajoutent» du moins pour ce qui a tnii aux grandes fonctions de l'économie. Il y a donc lieu de soumettre à o» critif|ue sévère les observations nombreuses que Ton rencontre dais h

OPIUM. — liNDICATIONS ; EMPLOI THÉRAPEUTIQUE. 655

littérature et qui se rapportent à des guérisons d'empoisonnement par Topium à laide de l'atropine ; il faut se demander s'il ne s'agit pas là de coïncidences, et si les sujets n'ont pas échappé à la mort malgré l'antidote auquel on a eu recours.

Indications; emploi thérapeutique. — C'est sur le système nerveux que s'exerce surtout l'action physiologique de l'opium ; c'est aussi dans les aiïections, protopathiques ou deutéropathiques, centrales ou périphériques, de ce système que se trouvent ses principales indications thérapeutiques.

En tête, il faut mentionner Vinsomnie, qu'elle soit primitive ou consécutive à une autre maladie ; la propriété hypnotique de l'opium trouve là son emploi et ne peut être suppléée que partiellement et imparfaitement par le chloral, le bromure potassique, etc.

Il en est de même du symptôme douleur; l'opium (ou Ja morphine) administré à l'intérieur ou par la voie hypodermique, constitue là encore notre suprême ressource. De là, l'emploi classique de l'opium dans les névralgies, dans les coliques hépatiques ou néphrétiques, dans les crises souvent si douloureuses du cancer de l'estomac, de l'ulcère simple de cet organe, dans le cancer de l'utérus, etc. Si nous voulions être complet, il nous faudrait énumérer ici la liste innombrable de toutes les aiïections où le symptôme douleur, par son intensité ou sa durée, devient la source d'une médication impérieuse, quoique purement palliative.

Dans les, accès de coliqm hépatique ou néphrétique^ l'opium a pour résultat non-seulement de calmer la douleur, mais encore d'apaiser le spasme des conduits musculaires le long desquels chemine le calcul ; or ce spasme entre pour un élément important, sinon essentiel, dans la production de celte douleur particulière que l'on désigne sous le nom générique de coliques (Gubler). C'est dans ces cas que réussissent surtout les injections sous-cutanées de morphine, appliquées près du point douloureux.

Les névroses douloureuses de l'estomac, les gastralgies sont souvent très -heureusement modifiées par l'opium; dans ces cas de très-faibles doses du médicament (deux à trois gouttes de laudanum avant le repas) sont parfois plus efficaces que des doses plus élevées (Trousseau, Lasègue) et ont en outre l'avantage de ne pas provoquer l'anorexie.

Les grandes névroses convulsives, l'hystérie^ Vépilepsiey la chorée sont heureusement modifiées par l'emploi des préparations opiacées qui diminuent l'excitabilité morbide des centres cérébro-spinaux, comme elles émoussënt les réflexes périphériques qui sollicitent les convulsions.

Uéclampsie puerpérale ou albuminurique, Vencéphalopathie saturnine (Laboulbène) ont été traitées avec succès par l'opium à l'intérieur et surtout par l'action plus rapide et plus énergique des injections hypodermiques.

Le délire alcoolique, ou delirium tremens, reconnaît dans l'opium le remède le plus efficace. Dans ces cas, c'est à des doses massives (10, 15 centigrammes d'extrait thébaïque toutes les heures) qu'il faut recourir, jusqu'à ce que l'agitation, l'insomnie et le délire fassent place au sommeil (Simmons, Saunders, Dupuytren, Stokes).

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ihk4K-v.i ' ^ -•• ^*«»» > ^'-i Ji»"sî» prati^iutH» avant il tluru :

OPIUM. — indications; emploi thérapeutiqui. 657

le traitement, loin de dénoter Tanémie, auraient permis, dans la plupart lés cas, de constater une énergie plus grande de Thématopoièse.

Quant aux indications de la morphine dans la folie, A. Voisin en idmet deux catégories principales, c Dans la première se rangent les maadeschez lesquels le médicament produit des eiïets intenses, sans amender eùr état. La non-efficacité du traitement tient alors le plus souvent à un îtat congeslif permanent ou à un état inflammatoire. Dans ces cas, le mélicament détermine du collapsus, un abattement excessif. Dans la deuxième »ttégorie sont compris les malades chez lesquels le médicament ne proluit aucune action physiologique ni thérapeutique, par suite d'une résisance inexpliquée. Ces cas sont principalement des vésanies chroniques, systématisées et héréditaires, compliquées d'un état cachectique. »

Les observations que nous venons de résumer sont à coup sûr intéressantes; toutefois il est nécessaire, avant d'ac>cepter les conclusions de 'auteur, d'attendre le contrôle de nouvelles recherches dans celte direction.

Ces faits sont particulièrement instructifs au point de vue de l'action physiologique de l'opium chez certains aliénés et de la tolérance fabuleuse {u'ils peuvent présenter. Chez plusieurs, sans accoutumance préalable, il i bllu, pour obtenir des effets physiologiques, injecter jusqu'à 13 centi- ^mmes et plus de chlorhydrate de morphine. « J'ai eu des malades chez lesquels la morphine n'a déterminé aucun phénomène physiologique, bien |ue j'aie élevé les doses quotidiennes données en une fois jusqu'à 45 cciiti- ^mmes, et bien que je sois arrivé à ces doses élevées en une semaine, par quantités quotidiennes croissantes de 6 à 8 centigrammes, ce qui Bxclut ridée d'accoutumance. L'estomac, l'intestin, le cerveau, les artères oe ressentent aucun effet chez ces aliénés, et il semble que vous leur inectiez une solution non médicamenteuse. » (Aug. Voisin.)

Les affections du tube digestif forment une des sources les plus riches 'indications pour l'emploi des préparations d'opium. Nous avons déjà lentionné plus haut l'utilité de ces préparations dans la dyspepsie doulou- 3use et dans les crises de gastralgie. Dans les vomissements incoercibles » la grossesse ou dans les vomissements hystériques, l'opium agit, d'une %rij en calmant l'excitabilité réflexe de la muqueuse stomacale, d'autre trt, en diminuant la contractilité de la musculeuse de cet organe. A l'époque où régnait la doctrine physiologique, l'emploi de l'opium ins les affections du tube digestif était tombé en défaveur; la gastrite >ininait tout et réclamait surtout un traitement antipblogistique. Ce ne it pas une deç moindres audaces thérapeutiques d'Andral de revenir, dans t traitement d'un certain nombre de dyspepsies et de diarrhées, à Tanenne méthode de Sydenham et de substituer aux sangsues et aux délyants l'emploi de l'opium.

C'est en effet dans les diarrhées de toute espèce que l'opium est d'un cnploi séculaire et héroïque, toujours en vertu de l'action complexe (ju'il lerce sur la sensibilité de la muqueuse, sur les sécrétions et sur les mouements périslaltiques de l'intestin. 11 n'est pas de praticien (jui n'ait encontre de ces diarrhées rebelles ayant résisté aux astringents, au ra-

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tanhia, au Colombo, aux absorbants, au bismuth, à la noix Yomiqoe, et que l'opium guérit avec une rapidité remarquable. Dans la diarrhée prémonitoire du choléra et dans la cholérine^ Topium surtout est indiqué, et même dans le choléra confirmé, c*est encore à l'emploi de ce médicament, associé aux excitants diffusibles, que Ton est redevable des meilleurs résohits thérapeutiques.

Relativement à l'usage de l'opium dans les diarrhées, la question è pratique soulève une question de doctrine et, à une époque surtout, m s'est demandé s'il était logique, s'il était légitime de couper oortan» diarrhées, au risque de se priver ainsi du bénéfice de la vertu critiqve, émonctoire de ces flux intestinaux. Le problème, sans justifier les proportions qu'on lui avait attribuées, ne laisse pas que de devoir être po» en certaines occurrences. Il est incontestable que les évacuations séreoscs ou muqueuses qui s'effectuent par l'intestin semblent bien, dans quelqaa cas, destinées à rejeter au dehors, à expulser des substances nuisible qui méritent, dans une certaine mesure, la qualification de matière wmhifique. Ainsi de la dysenterie et de la fameuse discussion sur l'opportunité du traitement de cette maladie par l'opium ou par les évacoanli Tout porte à croire, et les récentes recherches confirment de plus en phs cette manière de voir, que la dysenterie, particulièrement la dvsentm épidémique, est le résultat d'une véritable intoxication, sinon génénde, Ai moins locale et déterminée par la présence, à la surface de la muquen» du gros intestin, de principes toxiques, peut-être de nature parasiUiif. L'administration de l'opium, dans une semblable affection, parait dtac contraire à la physiologie pathologique de la maladie, comme aussi i h simple logique, et c'est ici que le célèbre reproche « d'enfermer le loop dans la bergerie » parait vrai au pied de la lettre, en tout cas pour ce qui concerne les matières fécales et les gaz. Les faits, dans bon nonihi de cas, justifient les appréhensions que dicte la théorie, et la plupart èa médecins s'accordent à reconnaître que Topium, administré dès fe dèM des dysenteries graves, entraîne des effets plus nuisibles qu'utiles, endcrt la douleur plutôt qu'il ne guérit la maladie et en éternise la durée, kisi, la méthode évacuante (ipéca, purgatifs salins, calomel) est-elle prélénkfe, surtout dans les premières périodes de la maladie, alors que la déterM pai^ l'intestin n'a pas encore eu le temps de s'effectuer. L'opium, cepenbit. peut être associé avec succès aux purgatifs et aux évacuants pour en wt tiger l'effet et pour calmer les épreintes et la douleur.

L'action dépurative, émonctoire et par conséquent salutaire de It (^ rhée dans certaines toxémies est rigoureusement et scientifiquement élikkr aujourd'hui. C'est ainsi que, dans la maladie de Bright, lïntestin suppkt à certains égards, à Faction défaillante des reins et élimine au dehors k substances que le filtre rénal est devenu impuissant à évacuer. Les tvfr rienccs de Cl. Bernard et Barreswill ont bien mis en lumière ce n>le titiriant de reslomac et de l'intestin chez les animaux néphrotomisôs, et ^ clinique, il est facile de s'assurer que les vomissements el la diankée è» individus atteints de maladie de Bright avancée sont riches en unêeil <■

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arbonate d'ammoniaque. II s'agit donc là d'une véritable émonction, et le lédecin avisé, loin de lutter contre ces évacuations salutaires, doit au ontraire savoir les respecter et au besoin les provoquer.

Les médecins anglais, Todd, Dickinson, Roberts, Dice Duckworth, s'ac* ordent à signaler le danger que présente l'emploi des préparations narcoques chez les sujets atteints de maladie de Bright, et dans de récentes Bcherches, Ch. Bouchard a particulièrement appelé l'attention sur ce fait ueles maladies des reins rendent toxiques certains médicaments administrés léme à petite dose. Il n'est pas douteux que la difficulté apportée, par la ision rénale, à l'élimination du médicament par les urines doit amener accumulation du poison dans le sang et dans les tissus, d'où des accidents lent la gravité est en contradiction apparente avec la faible dose administrée, lais, pour ce qui touche à l'usage de Topium chez les brightiques, nous ensons que cette donnée ne constitue qu'un des éléments du problème, I que, dans bon nombre de cas, les phénomènes graves survenus à la uite de l'ingestion de doses minimes d'opium, tels que le coma, le colipsus, l'algidité, tiennent moins à l'action du toxique non éliminé et resnu dans le sang qu'à l'influence exercée par l'opium sur les sécrétions,

la cessation de la diarrhée, des vomissements, qui évacuaient en partie urée et les principes auxquels le rein ne donne plus suffisamment pasage. Telle est, du reste, aussi la manière de voir de Lancereaux; comme tous, il incHne à voir dans ces cas, moins le fait d'une intoxication par 'opium que de phénomènes urémiques dus au ralentissement des sérétions par lesquelles se fait, d'une façon supplémentaire, l'élimination les principes excrémenlitiels de l'urine.

Cullen, Hufeland, Forget, s'appuyant sur la grande autorité de Sydenham, onnaient l'opium dans les pyrexies, notamment dans la fièvre typhoïdey our combattre la diarrhée. Aujourd'hui, cette pratique est justement aban- [>nnée, depuis que Bretonneau surtout et Chomel en ont fait voir les in* mvénients et les réels dangers.

L'opium à haute dose est, pour ainsi dire, le seul remède dont nous dis^ >sions dans la terrible éventualité que crée la perforation intestinale; il ^it en paralysant l'intestin et en mettant ainsi obstacle à la pénétration ( nouvelles portions du contenu intestinal dans le péritoine; il oakne itroce douleur, et il s'oppose ainsi, en partie, à l'action réflexe particu* ;re qui s'exerce toutes les fois que la séreuse péritonéale est brusqueent inondée, d'où la dépression des forces, l'altération des traits, le re- [>idi$sement périphérique et finalement le colla'psus. Dans ces cas, It •écaution principale consiste à administrer le médicament large manu, la dose de 30, 40, 50 centigrammes d'extrait thébaîque en une seule fois; ^s doses réfractées demeureraient sans effet.

Moutard-Martin, dans la thèse de son élève Tariote, fait connaître des iservations intéressantes d'occlusion intestinale, probablement par ranglement interne, où l'opium à forte dose (10 à 30 centigrammes extrait) a donné d'heureux résultats.

Dans la celique de plomba l'opium étak prescrit à àaiute dode |MrH|iib<

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de Haen et Stoll pour combattre la douleur et faire tomber le sptsnie de rintestin, d'où cessation à la fois et de la colique et de la constipttioi. Bourdon a réussi à couper, en moins de quelques minutes^ des coliques violentes de plomb, à l'aide d'une injection hypodermique de 15 à 20 centigrammes de chlorhydrate de morphine, pratiquée au niveau de l'abdomea.

Il est peu d'affections de Yappareil respiratoire dans lesquelles TopiiB ne soit indiqué, surtout dans le but de calmer le symptôme le plus fréquent et le plus pénible de ces affections, la toux. Forget estime qu'à l'aide de ce médicament on peut enrayer, selon son expression, le corynelb bronchite. « Dès qu'une bronchite, dit-il, s'annonce par la toux, on pot presque à coup sûr en arrêter le développement au moyen de l'opium. J'a . fais l'expérience presque journalière dans mon intérieur, où le sirop k morphine est en permanence. » Sans accepter dans toute sa rigueur oeUe prétention de Forget de faire avorter presque à coup sûr la bronchite, il faut reconnaître cependant que l'on peut ainsi, dans bon nombre de cis, en supprimant la toux, en endormant la susceptibilité réflexe de la n» queuse respiratoire, arrêter les progrès de l'hyperhémie, et prévenir aissi l'installation définitive de Tinflammation.

Dans les bronchites confirmées, aiguës ou chroniques, dans les Tieox catarrhes humides, l'opium est encore un remède précieux, en dimiDBttt la fréquence de la toux et l'abondance de la sécrétion du mucus. Aussi, h plupart des sirops médicamenteux employés contre les rhumes et les catarrhes doivent-ils leur activité à des préparations d'opium.

Il est à peine besoin de rappeler les immenses services que rend l'opiM dans la phthisie pulmonairej en modérant la toux, les vomissemrats, h diarrhée, l'insomnie, les douleurs, qui forment le cortège habituel de odk terrible maladie. Dans l'hémoptysie tuberculeuse, Topium à haute àm (20 à 50 CQntignunmes d'extrait) a été employé avec succès par Forget el par Bébier.

Dans les accès d'asthme nerveux, ou symptomatique de Temphysènieoi d'une affection cardiaque, la morphine, administrée par la voie hypode^ mique, parait avoir donné de bons résultats entre les mains deLéni* Venise) et de Vibert.

En obstétrique, les indications de l'opium sont des plus nomlmises. C'est surtout dans les menaces (ïavortemerU que ce m^icam^nt raid à précieux services en diminuant la contractilité utérine et en émooatft la sensibilité réflexe de cet organe. L'opium, dans ces cas» doit être adainislré par la voie rectale, sous forme de quart de lavement avee iO à 20 gouttes de laudanum : l'action locale du médicament sur les or|ai0 contenus dans le petit bassin est ainsi bien plus puissante que par tort autre mode d'administration. On y adjoindra le repos horizontal, hëét etc., et le lavement sera renouvelé de demi-heure en demi-heure jusqi' la suspension des douleurs. Celles-ci se calment habituellement dès k^fi^ mières heures de ce traitement, si le fœtus n'est pas mort et si Tœnf o'c^ pas décollé ou rompu.

Les préparations opiacées sont également d'une grande utilité daas ks