OPIUM. ^ ACTION LOCALE DE U MORPHINE

Pour Cl. Bernard, d'accord en cela avec l'expérience quotidienne des praticiens, cette action locale ne parait pas douteuse. U en cite de nombreux exemples : < Hier, dit-il dans ses leçons, deux pigeons ont été gavés avec les mêmes graines, et tous deux avaient le gosier bien rempli. Sur Tun d'eux seulement on injecte 10 centigrammes de morphine dans le gésier avec les aliments. Cette dose, quoique forte relativement, n'a pas produit d'e&et hypnotique bien sensible chez le pigeon (cet animal est réfractaire à Taction soporifique de la morphine). Mais la digestion a été complètement arrêtée et Ton peut facilement constater aujourd'hui que le gésier est encore complètement plein, tandis que chez le pigeon non morphine il est entièrement vide. » Cl. Bernard pense qu'il s'agit ici d'une action locale, car les autres fonctions continuent à s'accomplir. Cependant, il ne se prononce pas d'une façon absolue et il fait des réserves sur la possibilité d'une action indirecte exercée par le cerveau sur Testomac. En eOet, la digestion est également arrêtée chez le pigeon par une injection hypodermique de morphine.

La thérapeutique, chez l'homme malade, fournit, ce nous semble, des arguments plus décisifs encore en faveur de l'action locale de l'opium. Nous avons vu que les doses très-faibles du médicament, quelques gouttes de laudanum, ingérées par la bouche, suffisent parfois pour calmer des crises gasiralgiques violentes, alors qu'il ne saurait être question d'effet somnifère général ; nous avons également insisté sur l'efficacité particulière, et liée évidemment à une action topique locale, des lavements opiacés dans les épreintes de la dysenterie, dans les menaces d'avortement, etc. Il est inutile de multiplier ces exemples.

Mais c'est surtout pour l'interprétation des effets des injections hypodermiques que la question de l'action locale de la morphine se pose depuis les origines mêmes de la méthode, sans encore avoir trouvé sa solution définitive. Dans les nombreuses discussions qui ont eu lieu à ce sujet, il faut distinguer deux choses : les faits et les interprétations.

Les faits sont péremptoires : il est certain qu'une injection hypodermique de morphine, pratiquée sur le trajet d'un nerf douloureux, calme souvent comme par enchantement la névralgie ; tel est le cas des injections faites au creux épigastrique dans la colique hépatique, dans les vomissements, etc. C'est relativement à la théorie de ces faits que les dissidences se manifestent. Pour les uns, il s'agit bien là d'une action directe, locale,, s'exerçant sur les nerfs sensitifs de la région où a été pratiquée la piqûre ; pour les autres, au contraire^ la disparition de la douleur locale résulterait uniquement de l'action exercée sur les centres eux-mêmes par le médicament absorbé et circulant dans le sang.

Qu'il y ait une action locale (quels qu'en soient du reste la nature et le mé« canisme), cela parait incontestable si l'on réfléchit aux faibles doses injectées et souvent à l'absence totale de toute action hypnotique générale, de toute influence appréciable sur le cerveau et les centres nerveux. Aussi les adversaires de l'action locale de la morphine ne nient-ils point l'efficacité des injections hypodermiques en tant que moyen modificateur de la sensibilité

66 i OPIUM. — CONTRE-INDICATIONS.

de telle ou telle région. Mais, pour eux, cette action résulte, non pas deVinjf'etioii de la morphine, mais du fait même de rinjection sous la peu d'un liquide quelconque, quelle que soit sa composition. On a reman|iié ce eiïet, et H. Bourdon surtout a fait connatti'e des faits intéressants à cel égard, que des injections d'eau claire produisent souvent le même sooU^ meut que des injections de morphine. L'effet local résulterait donc non {us de laction directe soporifique exercée par la morphine sur les nerfs itcc lesquels elle est mise en contact, mais du fait de la piqûre elle-même d des modifications anatomiquesquela pénétration d'un liquide dans un tisa imprime aux éléments histologiques, aux éléments nerveux notammeol Bref, si les injections de morphine produisent un eiïet local (ce qui esl incontestable), ce serait en tant qu'injection de liquide et non pas depv une action spéciale due à la morphine ; les effets de celle-ci ne se nufiifesleraient qu'en tant qu'effets généraux résultant de l'absorption de b substance et de son influence sur les centres nerveux.

Telle est la conclusion à laquelle sont arrivés Bom*don, Luton et d'autres médecins, à la suite du parallèle qu'ils ont établi entre les effets des injections sous-cutanées de morphine et des injections d'eau distillée. Tout récemment Hilsmann, dans des expériences entreprises sous la direction do Jolly, est arrivé à des conclusions analogues : en pratiquant des injeetious hypodermiques dans un point déterminé du bras et en interrogeul la sensibilité à ce niveau, il n'a pu trouver, contrairement à l'obsenritioB d'Kuleubui^, aucune différence dans aucun des modes de la sensibilité uveo la sensibilité du point homologue de l'autre bras. 11 conclut en muk l'action locale de la morphine.

De nouvelles recherches sont nécessaii^s avant qu'il soit permis de se prononcer définitivement sur ce sujet ; cependant la plupart des faits cliniques militent eu faveur de l'action sédative locale de la morphine ; il esl douteux que, dans ces cas, de simples injections sous-cutanées d'eau produisent les mêmes effets.

CMite^laKltcatt«MS de roplam et de ses dérlTés. — Malgit ^a emploi pour ainsi dire illimité en thérapeutique, l'opium reconoait mk ooriaiu nombre de contre- indications sur lesquelles les anciens surtixit ilMÙfeitaiout et dont nous avons peut--être trop perdu le souci.

t opium ^t ooutre-indiqué dans la fièvre franche, avec pouls plein, fort,

Ctt UiiUaat«> av^ les signes de congestion vers la tête ; le médicaroenl iHk c^ caiift aua^tt^ cette fausse sédation que les anciens désignaient sûqs ll^liuitt ilti^r^ssit^ rtrtMW. Il est contre-indiqué également dans les «Hais Ai^ s^MUi^ciKW avec tendance au coma, surtout quand la somnolen(H\ aa livH^ vk^ tiWuiiv un ôUl aut'Mnl(|ue dos centres eiici3p!iali(|uns, résulte de U V^i^vitU^i activo ou |K»s^ivo do cet organe (Gubler).

tkuix Uvt uUiamuKilions, si l'on en excepte les inllainmations siiper-

lk^*oU\\x, vMtui^*<Kdvs. duns les grandes phlegmasies visc;Talcs, lopium n

4iMt \Uio .ulutui^Uv qu^ivoc lu plus grande préjaulion : sans partapT a iri

k^i\l Kvx vuw^ huuun\iU>s des anciens, il faut i*ecouuaitiv quo, dn.>

i V*^, K*^ ia\\lK<nuent, en tarissant les sécrétions, peut entraver Urik

OPIUM. — SUBSTANCES SYNERGIQUES ET AUXIUAIRES. 665

OU telle émonction salutaire, sinon critique dans l'ancienne acception du mot.

Par cela même qu'il est le plus merveilleux des palliatifs, Topium est volontiers employé d'une façon trop prolongée, et Tabus fait suite aisément à Tusage. C'est surtout dans les maladies chroniques qu'il faut savoir se modérer à cet égard, sous peine d'augmenter indéfiniment la dose et d'arriver ainsi à l'intoxication lente, au morphinisme. Un des premiers et des plus redoutables effets de cette intoxication est l'anorexie et, quand elle se manifeste, c'est un indice pour suspendre le médicament ou lui substituer un succédané, tel que le bromure alcalin, le chloral, etc.

Nous avons déjà signalé les précautions que réclament, dans l'emploi des préparations opiacées, l'âge trop tendre ou trop avancé du sujet, l'existence l*une affection rénale ou d'une phlegmasie cérébrale ; nous n'avons pas à y insister.

Sabstances synergiques et auxiliaires. Opium et chloroterme combinés. Substances anta^^onistes. — Ainsi que le fait remarquer Gubler, l'opium n'a pas, à proprement parler, de substances synergiques; cependant, le bromure de potassium, le chloral provoquent paiement le sommeil, mais un sommeil d'une autre nature et à l'aide d'un autre mécanisme ; les stupéfiants, à certains égards, ont une action qui se rapproche de celle de l'opium et qui peut s'y associer.

Dans ces derniers temps, Cl. Bernard, à la suite de ses mémorables recherches sur les substances anesthésiques, proposa de combiner l'action de la morphine et du chloroforme, et il dota ainsi la physiologie expérimentale, aussi bien que le thérapeutique chirurgicale, d'un moyen anesthésique d'une puissance imprévue. Voici comment il fut amené à cette découverte : a Un chien qui avait subi l'action du chloroforme revenant à lui, ^t la cornée ayant déjà recouvré sa sensibilité, on lui injecta sous la peau les aisselles 5 centigrammes de chlorhydrate de morphine. L'animal tomba bientôt en narcotisation, ce qui était naturel, puisqu'on lui avait donné a dose de morphine nécessaire pour obtenir cet effet; mais, chose cuieuse, l'insensibilité chloroformique revint en même temps. Il n'était pas ^tonnant que les deux effets coexistassent, puisqu'on avait donné les deux iubstances; mais il était fort singulier que l'insensibilité chloroformique \e manifestât de nouveau après avoir disparu, puisqu'on n'avait pas donné le nouvelle dose de chloroforme qui pût expliquer ce retour de l'anesthésie.o Leçons sur les anesthésiques, p. 225.)

A la même époque (1864), et sans avoir connaissance de l'expérience de ;i. Bernard, Nussbaum (de Munich) constata le même phénomène sur 'homme. 11 extirpait une tumeur du cou et l'opération, fort laborieuse, l'clait pas terminée, quand Tanesthésie chloroformique se dissipa. Il eut 'idée d'injcclcr de la morphine au niveau de la tumeur, mais au lieu l'obtenir simplement les effets locaux de l'injection, il vil reparaître et perûslcr pendant Irès-longlemps i'auesthésic chloroformique.

Si, procédant comme rindi(|ue Cl. Bernard, d'une manière inverse, 3n administre d'abord la morphine, puis le chloroforme, les résultats

OPIUM. — MODE d'administration. 667

roforme, au début de son administration, irrite la muqueuse respii*atoire et provoque ainsi des réflexes dangereux, le spasme de la glotte, des paralysies respiratoires ou Tarrét du cœur. L'injection préalable de morphine, en émoussant la sensibilité des muqueuses et de la muqueuse respiratoire en particulier, empêcherait ces phénomènes réflexes de se proluire.

L'opium s'associe, en outre, avec avantage aux stimulants, aux excitants iliffusibles, aux sudoritiques. Dans la pratique, il se combine à une foiHe le médicaments, à titre d'adjuvant, et dans le but d'en assurer la tolérance.

Sont antagonistes de l'opium les excitants du système nerveux, tels que le café, le thé, les convulsivants, le froid (Gubler). Nous avons vu plus haut que le tannin et les préparations tanniques sont, dans une certaine mesure, Tantidote de Topium, avec les alcaloïdes duquel ils forment des sels peu solubles. L'antagonisme do Tatropine, ainsi que nous l'avons signalé, n'est que partiel et problématique. C'est le sulfate de quinine qui, d'après Tautorité de Gubler, constitue Tantidote à la fois le plus énergique et le plus inoffensif.

Modes d^administration. — Doses. — L'opium et ses dérivés s'administrent par la bouche, par le rectum, par la méthode endermique, qui est beaucoup moins employée depuis qu'elle a été remplacée par une méthode incomparablement plus commode et plus active, la méthode hypodennique. 11 faut y ajouter les frictions, embrocations, etc., à l'aide de préparations opiacées, dont l'effet narcotique local et môme général, sans être aussi accusé que par les procédés sus-mentionnés, ne laisse pas que d'être réel et indiscutable. Ajoutons aussi qu'un élève du professeur Subler, le docteur Armand, a proposé les inhalations de fumée d'opium, à la mode orientale, contre la coqueluche, la laryngite aiguë, l'asthme, les névralgies dentaires et du trijumeau, etc.

Uopium brut est très-exceptionnellement employé en thérapeutique.

lu extrait aqueux ou extrait gommeux d^opium, extrait tMbaiique {vay. pour les détails pharmacologiques, p. 634) est, au contraire, une des préparations les plus usitées dans la pratique. 11 s'administre chez l'adulte, en pilules ou en potion, à la dose de Ç^^fib à 0<?'^,10 dans les vingt-quatre lieures. L'accoutumance progressive fait supporter des doses énormes de ce médicament (voy. p. 050). On l'incorpore avec avantage à l'emplâti^e de sparadrap, dans le traitement des névralgies (sparadrap de Schaeuffele).

Le sirop diacode renferme 1 centigramme d'extrait gommeux pour 20 grammes. Il se donne pur ou dans une potion.

Les pilules de cynoglosse^ de 20 centigrammes, contiennent 2 centigrammes d'extrait gommeux d'opium. Le sirop de Karabé contient environ 4 centigrammes d'extrait thébaïque pour 20 grammes de sirop. Ces deux préparations sont utiles dans les cas surtout où l'on a affaire à des sujets timorés et qui s'effrayent de la rubrique : opium.

Le laudanum de Sydenham se donne par la bouche, depuis la dose de quelques gouttes jusqu'à celle de 20 gouttes, qui équivalent environ à

OPIUM. — - CHIMIE LéGALK. 67i

poisonnement par le laudanum, Tourdes a constaté une coloration safranée de la muqueuse des voies digestives, depuis la bouche jusqu'à 2 centimètres aa-dessous du pylore. « On aurait pu croire, dit le savant professeur de > Strasbourg, à un empoisonnement par Tacide nitrique, si Tabsence de toute I lésion de la muqueuse n'eût suffi pour dissiper cette erreur. » Barbier prén tend que ceux qui meurent par Topium présentent un état d'érection trèsprononcé ; Tardieu s'élève contre cette assertion. La peau est décolorée, n pftle, « offrant par place Taspectde la chair de poule o (Tardieu). La putré- » fiiction serait généralement retardée.

i * Les signes auxquels on peut reconnaître l'empoisonnement par Topium r eu par ses dérivés sont puisés, les uns dans les symptômes offerts par le I malade et par les lésions découvertes après la mort, les autres sont empruntés à l'analyse chimique.

An point de vue des symptômes aussi bien que des lésions, l'intoxication par l'opium peut être confondue surtout avec l'intoxication aigué par Taleool d'une part, avec la congestion ou Tapoplexie cérébrale de lautre. Dans tous ces cas, il y a un certain nombre de symptômes et de lésions analogues, le coma, la résolution générale, le stertor, la congestion de ihencéphale et du poumon. Mais il existe aussi des caractères différentiels ^i, le plus souvent, permettent de se prononcer. Chez les sujets morts dans l'état d'ivresse, l'odeur alcoolique trahit généralement la nature de rempoisopnement ; les apoplexies méningées et pulmonaires sont bien plus fréquentes et plus prononcées que dans l'intoxication par l'opium. Dans l'apoplexie cérébrale, il y a, malgré la résolution générale, presque toujours possibilité de reconnaître l'existence d'une hémiplégie; à Tautopsie, on trouve un foyer hémorrhagique ou un foyer de ramollissement, cause et explication de tout le mal, Quant à la congestion cérébrale, fait tfès-rare, du reste, elle présente, quand elle a entraîné la mort, une intensité qui ne se constate pas dans le morphinisme aigu et mortel.

L'asphyxie par la vapeur de charbon rappelle aussi, par certains points, Tempoisonnement par l'alcool ; mais le cadavre présente, au simple aspect extérieur, des caractères différents : la peau est pâle, décolorée, a l'aspect de chair de poule chez les individus tués par l'opium^; elle est cyanoséc, marbrée de larges plaques rouges chez les asphyxiés (Tardieu).

Quant aux poisons stupéfiants, tels que la belladone, la nicotine, la ci*^ Itat etc., ils déterminent des phénomènes et des lésions qui diffèrent tota-* Resnent de ce que Ton observe dans l'empoisonnement par l'opium.

CUaile léi^ale. — Quand l'autopsie, d'accord avec l'examen des >lnptômes, des déjections, des organes du sujet, et en môme temps avec s renseignements recueillis dans l'instruction, conduit à supposer un •iIKiisonnement par l'opium, il convient de procéder aux recherches chiit{ues propres à éclairer la justice.

L'expert, commis à cet efl'et, devi*a tout d'abord examiner avec le plus . l'iind soin les boissons, potions, médicaments quelconques saisis chez t inculpé ou chez la victime. Il reprendra ensuite l'examen minutieux des inatières vomies, des linges, etc., et plus spécialement des parois internes

•\ il.

;ii : iM:i

OPIUM. — CaiNIE LÉGALE. 673

tous les produits liquides ou semi -liquides, tels que déjections, sang, vomissemenU, etc., puis additionnées d'une solution saturée d'acide tartrique pur. Jusqu'à réaction nettement acide. On étend cette bouillie uiimale d'une quantité d'alcool à 95 degrés, telle que toute la masse devienne bien liquide, et qu'une nouvelle addition de ce liquide ne déternÙDe plus aucun précipité sensible.

» Après une digestion de quelques heures dans un ballon de verre maintenu à la température d'un bain-marie chauiïé à -|~ ^ degrés, on laisse refroidir complètement et l'on passe sur on morceau de toile, fort propre, préalablement lavé à l'eau acidulée par l'acide chlorhydrique. On ïiivime fortement le résidu insoluble, qu'on épuise une seconde fois par l'alcool à 95 degrés, et qu'on soumet de nouveau à l'expression. Toutes les liqueurs alcooliques, étant réunies, sont filtrées au papier Berzélrus, liais soumises à une évaporation ménagée à la température du bain- marie l'eau chaude.

> Lorsqu'elles sont arrivées à la consistance d'un sirop épais, on délaye se lésidu dans cinq fois son volume d'eau distillée tiède, et l'on filtre sur in papier Berzélius, préalablement mouillé; le résidu insoluble est épuisé MUT l'eau distillée tiède sur le filtre lui-même. Ces solutions aqueuses, ivBporées au bain-marie, en consistance d'extrait semi-li(|uide, sont traiées par cinq ou six fois leur volume d'alcool absolu, filtrées et évaporées Ib nouveau. C'est dans ce nouveau résidu qu'il convient de recheriher la présence des éléments constitutifs et des principes spéciaux de lV>pium. A cet eiïet, on le dissout dans une petite quantité d'ammoniaque, [«'addition de celte substance doit être faite avec beaucoup de ménagenrats ; il importe surtout de n'en pas ajouter un excès trop considérable. Le liquide, après saturation, doit seulement exhaler une très-légère odeur inunouiacale, et ramener très-longtemps au bleu un papier de tournesol rougi, maintenu quelques instants ù 1 centimètre de la surface. Dans tous Im cas, qu'il y ait ou non empoisonnement par l'opium, il se produit un laible précipité blanchâtre, [jorsqu'il n'y a aucune substance étrangère iuu la liqueur soumise à cette réaction, le précipité (jui se forme par l'aïUition de l'ammoniaque est presque exclusivement composé de phosphates calcaires et ferriques, imprégnés d'un peu de matière animale. Dans ce cas, ce précipité, lavé à l'eau distillée, refuse complètement de se iQudre dans l'ali^ol, même bouillant, et laisse à la calcination un |rabondaiil, qui se charbonne en partie et ne disparaît pas, Itexposition prolongée à une tempéiature rouge cerise. Si les miques soumises à l'analyse, organes, vomissements, etc., Rï, au contraire, de l'opium ou une préparation dérivée de cette ^ le dernier extrait alcoolique, dissous dans l'eau et additionné nUque, en même temps qu'il laissera déposer les composés ciaormalement contenus dans l'économie humaine, fournira un ,.i(é de morphine qui se mêlera aux autres produits. Ce dépôt de diine ne se produit pas toujours instantanément; il est important de -r en repos pendant quelques heures la liqueur ammoniacale, pour n. UCT. DE xto. n caut. SSIV. — 43