ORBITE

' PATHOLOGIE

semble. Cependant les faits recueillis sont assez nombreux pour qu'on puisse tenter d'en donner une description séparée. Néannaoins, il est permis de penser <)ue beaucoup de descriptions de cancers de l'orbite s'appliquent à des sarcomes.

a. Sarcomes. — On appelle encore les sarcomes tumeurs ^bro-plastiguet, fibro-plaxomes. Dans son Traité des tumeurs de l'orbite, Oemarquay n'en cite que quatre observations, empruntées h Guersant, Nélalon, Uuain et Mackenzie. Depuis cette époque, les faits se sont multipliés et l'alfeclion commence à être mieux connue. On ne la confond plus avec les lumeurs fibreuses.

Nous n'avons pas à insister sur leur structun , qui est celle de toutes les tumeurs du même genre Dans quelques cas, les sarcomes df l'orbite sont creusés de nombreuses petites cavités et ont mérité de Kniddeisch le nom de fibroides caverneux, ils ne Innt que reproduire une disposition (jui n'est pas rare dans les autres parties du corps et dont la figure lâO donne une excellente idée. Ils adhèrent, en geneial, au périoste par une large base D'nprts Virchow, ils iiaitraient du tissu gnisseu\ de la cavité orbitaire. Ils se développent, en général, cbez les jeunes sujets, et c est à cela que se bonie ce que I on sait d< leur éliolo^ie. Les symptômes sont les mêmes que ceux que nous avons indiqués pour tes tumeurs prectdemmerit décrites. L'exophthalmie sera surtout très-accusée, car il estordinaue de \oir ces tumeurs atteindre un volume considérable IluUe a rapporte l'observation d'un sarcome de l'orbile qui s'accompagnaitdesouflleet de pulsations : ce fait n'a rien d'étonnant, car on sait que dans les autres parties du squelette les sarcomes sont souvent pulsatiles. Dans beaucoup de cas, la tumeur envoie des prolongements dans le crâne, les fosses nasales, le sinus maxillaire. Alasgana (de Smyrne) a enlevé avec succès un sarcome de l'œil qui avait perforé la voûte orbitaire.

Il est rare que la tumeur s'ulcère el donne lieu à des bémorrhagies, non moins rares sont l'altération de la santé générale et l'engorgement des ganglions voisins. En revanche, ces tumeurs récidivent souvent el parfois avec une incroyable opiniâtreté. Nélalon a opéra une jeune fille d'un sarcome orbitaire, qui déjà à trois reprises dilférentes avait été enlevé par Péan. Letenneur (de Nantes) a cité une tumeur de même nature et de même sîége ayant récidivé sept fois dans l'espace de douze années.

L'extirpation est le seul ti-ailemenl applicable au sarcome de l'orbite. .Malheureusement, les dimensions et surtoutles prolongements de ta tumeur le rendent parfois impossible.

ipri.s RiiiilllPi-i

b. Carcinome. — Son histoire est moins connue que celle da sarcome; néanmoins ce néoplasme offre quelques particularités qui permettent d'en donner une description à part.

Les auteurs qui désignent la plupart des tumeurs malignes sous le \iom de cancer divisent le cancer dé Torbite eu primitif ei secondairt: il est primitif quand il se développe sur les parois de la cavité ou sur des organes qui y sont contenus ; secondaire, quand il envahit l'orbite après s'être développé dans une région voisine .: il est évident qîie ces cancers secondaires ne sont que des épithéliomes des paupières, de la conjonctive, du sinus maxillaire, etc. Nous ne nous en occuperons pas.

Dans lorbite, les os et le périoste donnent rarement naissance au carcinome. Il se développe le plus souvent au milieu du tissu celiulo-graisseui: Wecker croit qu'il siège tout d*abord dans le globe oculaire, d*où il s'éteDd vers le fond de la carité en suivant le nerf optique. Telle n'est pas TopinioD de Follin, pour lequel un grand nombre de prétendus carcinomes mélâniques de Tœil sont tout simplement des carcinomes de Torbite ajint recouvert le globe oculaire parfaitement sain. Un autre point intéressant à noter, c'est que le carcinome primitif de Torbite n'a pas de tendance à ea sortir par les orifices naturels : il atteint les cavités voisines en détruisant les parois osseuses qui les limitent. Toutes les variétés de cancer ont été observées dans l'orbite ; la forme mélanigus est la plus fréquente (FoUin).

Dans les premières périodes, les symptômes de l'affection n'ont rien de caractéristique : des douleurs continues ou lancinantes, qui d'ailleurs peuvent manquer, des troubles visuels, de rexophthalmie. Dans deux ciis, l'un publié par Lenoir, l'autre par Nunneley, on entendait des battements et un susurrus qui cessaient complètement par la compression de la carotide primitive correspondante. Une tumeur inégale, bosselée, dure, ne tarde pas à apparaître, car l'affection a une marche envahissante, ce qui la distin^ des précédentes. Celte tumeur chasse l'œil, le comprime, amène la perte de la vision. Devenue superficielle, elle ulcère les téguments : la surface ulcérée fournit un suintement sanieux et donne lieu à des hémorrfaagies qui se répètent. Les douleurs deviennent plus vives, les ganglions voisins s'engorgent, et la santé générale s'altère : le malade succombe à la cachexie cancéreuse, à moins que la tumeur n'ait gagné l'intérieur du crâne et provoqué des accidents rapidement mortels. L'affection récidive presque constamment.

Le pronostic extrêmement grave du carcinome de l'orbite commande l'extirpation ; mais une opération de ce genre ne peut être sagement entreprise que si on est sûr d'enlever la tumeur tout entière. L'œil doit41 être respecté ? Oui, s'il est sain ou si la vision n'est que légèrement travaillée ; non, dans le cas contraire. L'emploi des caustiques, conseillé par

^«vs, est douloureux et incertain.

« dans l'orbite des tumeurs solides d'une autre nature: hétéradénique de l'orbite, dont voici la préparation mi-

ORBITE. — PATnOLOciE. — TCUEOns.

croscopique empruntée à un mémoire de Ch. Robin (fig. 121), mais ces fails constituent des raretés. On conçoit que nous ne voulions pas y insister.

2' Tumeurs liquides.

— Ce second groupe est uniquement constitué par I es k)' ste s , dont on o bservedans l'orbite six variétés principales: kystes dermoïdes , glandulaires, séreux, hydaliques, kystes des parois orbitsires et les kystes huileux.

a. Nous ne dirons que quelques mots des kystes kuileux : leur histoire est encore à faire :

on n'en connaît qui' quelques cas qui appartiennent aux BuUctbis de la SocKté de chirurgie. Trois ont été rapportés par Venieuil. Perrin en connaît deux :

nous-mêmes en avons observé un. Ces kystes, dont le contenu est ana- , lo^e à l'huile d'olive, paraissent être congé- .

nitaux et se rapprocher ' ainsi des kystes der- ' moTdes : ils ont été tous

observés sur des jeunes gens; ils siègent, en général, au niveau du grand sDgIede l'œil, d'où le nom de kystes kuileux prélacrytaaux (\\ii3\em- a douiit: Vemeuil. Ils n'appartiennent donc pas, à proprement parler, à l'orbite ; néanmoins, étant connues les conditions du développement de l'orbite, il n'est pas impossible qu'on y en trouve; pour notre compte, nous n'en connaissons pas de cas.

b. Les kystes dermoiiles, toujours congénitaux, sont caractérisés, comme dans les autres régions, par les substances qu'ils renferment : débris d'épi thélium, poils, matières calcaires, dents (Barnes). Ils sont en général situés au niveau de la fente bi-anchiale fronto-maxillaire (voy. plus haut Ditetûpjientfnt, p. 695).

c. Les kystes séreux sont les plus fréquents, lis atteignent parfois un volume assez considérable. Le liquide qu'ils renfei-ment n'est pas toujours de la sérosité claire et limpide; il peut devenir purulent sous l'influence

ic lumeur hélér.iiléiiique de l'orbilt

^l.^ ORBITE. — PATHOLOGIE. — TCHEKRS.

d'une poussée inflammatoire (kyste punilenl) ; d'autres fois il est mélanse de sang (kyste sanguin).

On n'est pas d'accord sur leur origine : les uns les font venir du lissu cellulaire, les autres de bourses séreuses préexistantes, d'autres de bourse muqueuses accidentelles qu'on rencontre au-dessus et au-dessous du muscle releveur de la paupière. La variété signalée par Carron du Villards doit être fort rare : elle est constituée par une hydropisie de la buurst séreuse de Bogros, qui n'est autre que le tissu cellulaire placé culw If globe oculaire et la capsule de Tenon.

d. Les V'jsles glandulaires se développent aux dépens des follicules de li glande lacrymale ou do derme. Les premiers apparlicnnenl aux affeclidOs de l'appareil lacrymal. Les seconds sont connus sous le nom de Jtjrstn mOttS, sébacés, coUdides, miltcirit, stéatomes', alhéromes. Comme ils naissent des paupières, ils sont, au moins au début, très-superticiels : • O n'est que plus tard qu'ils dissimulent, en se développant notablement, Irar origine primitive » (Wecker).

e. L'existence des kystes hyâaliques de l'orbite ne saurait être niée, mai.' il faut reconnaître la rareté des observations positivement concluanlei. Citons celles rie Goyrand (d'Aix), d'Ansiaux, de Bowman, de Graefe. ir Mac Giilivray. On aurait observé dans l'oibite les deux formes d'hydalides. le cysticerque et l'échinocoque. La figure 122 empruntée à de Graefe noui

S,3ictM.

■ B. U palite

I2i. — Kïilc de l'orbilP.

u tjJlircn]uo (A. ia Gratfc. Clini

( orhlkalstolsfi^a/ IV-

monlre un kyste hydatiquc développé derrière l'orbiculaire et l'apomir'* orbito-palpt'brale et ayant repoussé en avant la paupière inférifun'. '' considérable ment en baut le globe de l'œil. Notons i tumeur avait été le siège d'une suppuration partielle.

f. Les kystes des parois orbitaires sont tantôt des kystes hydaliques implantés sur les os, comme dans le cas de Keate, tantôt des kystes osseux, c'est-à-dire à parois en partie osseuses, contenant un liquide foncé, coloré en jaune, riche en cristaux de choleslérine, comme dans le cas de Gosselin. Nous avons observé cette année, dans notre service à Thôpital Saint- Antoine, sur une jeune fille de vingt-deux ans, un kyste de cette nature développé dans le sinus maxillaire et ayant déformé le plancher de Torbite. Saint-Yves a rapporté la curieuse observation d'un kyste des parois orbilaires divisé en trois loges : la première contenait du pus, la seconde une matière plâtreuse, la troisième un liquide muqueux.

Nous n'avons pas à insister sur les douleurs, les troubles visuels, l'exoplithalmie qui accompagnent les kystes de l'orbite comme toutes les tumeurs intra-orbilaires. Le diagnostic est surtout basé sur la présence d'une tumeur arrondie, lisse, fluctuante, rénitente, d'abord mobile, perdant peu à peu de sa mobilité à mesure que son volume augmente. Certains abcès froids présentent ces caractères : mais l'abcès froid est rarement îdiopathique, presque toujours l'état général du sujet ou quelque lésion du squelette orbitaire expliquent son apparition.

A cause du développement considérable qu'ils tendent à prendre, les kystes de l'orbite ont de la gravité et doivent être opérés de bonne heure. En général, la seule ponction ne suffit pas. Il faut de plus provoquer une inflam.mation adhésive des parois, soit par une injection iodée, soit en laissant dans la cavité quelques bourdonnets de charpie, ou encore en grattant simplement les parois avec le bout de la canule. Si l'ablation totale était facile, elle serait préférable, mais on s'expose à laisser une partie de la poche, qui suppure ensuite et peut donner lieu à une fistule difficile à guérir.

3" Tumeurs vasculaires. — Les tumeurs vasculaires de l'orbite se divisent naturellement en deux groupes de très-inégale importance : les tumeurs non pulsatiles et les tumeurs pulsaliles.

a. Tumeurs non pulsatiles, — Ces tumeurs ne présentent qu'un médiocre intérêt. Les unes sont connues sous le nom de tumeurs érectiles veineuses, les autres sous celui de tumeurs variqueuses.

Les tumeurs érectiles veineuses ont été observées par Velpeau, Ledran, Viguerie et Dieulafoy (de Toulouse), Carron du Villards. Le plus souvent elles sont congénitales ; quelquefois elles paraissent provoquées par un traumatisme. Elles siègent, en général, derrière la paupière supérieure. A la coupe, elles présentent une disposition qui leur a mérité le nom de tumeurs caverneuses. Nous en donnons un exemple emprunté à une préparation de Rémy (fig. 123). Une membrane celluleuse enveloppe ces tumeurs. Marche lente, absence de battements, troubles visuels probablement en rapport avec la dilatation des veines rétiniennes observée par Wecker : tels sont les principaux caractères qui permettent de les reconnaître. Carron du Villards, Viguerie et Dieulafoy ont pratiqué avec succès l'extirpation de ces tumeurs. Il est peut-être plus prudent de les attaquer par l'acupuncture ou les injections coagulantes.

7iC ORBITE. — PATHOLOGIE. — TIIM

Les twnmrs variqueuses, oa varicei fies veines de Vorbite, sont déail» par quelques auteurs sous le nom de tuinrurs de 1 otbih' im rot/iniHuicatùm avec le ainus cavenini i /' " ' '"'' ' ""''''"«'e des cetnes de l'orbite. Mais 1 1 < omiiiunication n'a jamais èif.

LU ilomiquement démonlnv, «t Miii existence esl admise pan* que la tumeur se confie mmk I influence des elTortsetde la position déclive. Ou a vu i-es tumeurs se produire à la suite i'a traumatisme, d 'une alla<{ui- d'épi- I psie Quel traitement faat4l I m appliquer? On les a guéni 11 des injections au perehlonin I U T (Nelaton). Mais le dan^ ' 1111 caillot s étendant auxsiiias I niin-: doit imposer unctrèi- . uideresei-ve.

ti Tumeurs pulsatile». — L'eludi. de ces. tumeurs est |)l<?iiw4t difticultes et lus opinions mis»

sur leur nature sont aussi vafiw!

que nombreuses. Pendant longtemps on les considéra, avec Tr»vers, comme des anévrjsnies p»

anastomose. Mais, en 1K43, Oathric publia un fait incoiiteMi^ d'anévrj'sme de l'artère opbtU- Tumcur caverneiwe de foititc, daprÈs mique. ' Aussi, en t853, DeiBW-

In nriln:]ralii»n rlH RiUnv. i . . ■ i

quay décrivait des tumeurs eroe-

tilcs artérielles et des anévTTMnw

de l'artère ophthalraiquc; »

derniers. Nunneley, de Leeds, en Anek-

a romplLcB Je

i de Rémy.

1859, il n'admettait plus que lerre, se rallia à son opinion.

Mais, en 1863, llulke publie un fait de Bowman, dans lequel on anii pratiqué la ligature de la carotide primitive pour une tumeur pulsalih it l'orbite, et oii, à l'autopsie, on ne trouva qu'une phlébite des sinus àt l> base du er&ne etde la veine ophthalmique. Déjà, en 1841, Gendrin anrt cité un fait analogue dans ses Leçons sitr les maladies du ccmr, Kabrj <* publie un auti-e en 1804, et, en 1805, dans un second mémoire, IStuuîdff déclarf qu'une obstruction ou une compression de la veine opbtbabnfK au voisinage de son embcAichure dans le sinus («vernoux, peutOMBV une dilatation passive de la veine, et consécutivement de l'exophllHlnieil des battements : ces idées sh sont plus tard vulgarisées eu Franee fÊth thèse de Dummée, en 1870.

Cepttndanl, en 18tit>. Fano émet celle opinion que la plupart

lart des tnoxas i

ORIÎITE. — PATHOLOGIE. — TOMEUfiS. 717

vasculaires pulsatiUs de l'orbite sont des varices artérielles, opinion ilùjù

admise par Bourg:uet, et bientôt adoptée par Dosormeaux (Ih. Laburthe).

Les choses en étaient là lorsqu'en 1870 Delens rapporte quatre cas de

I communication anormale entre la carotide interne et le sinus caverneux,

dont deux appartenant à son maitrc Nélaton, et il s'efforce de démontrer

qu'un très-grand nombre de tumeurs vasculaires pulsatiles de l'orbite

sont des anévrysmes arlérioso-veineux (lig. 12<t). L'année suivante, Ga-

lezowski se range à son avis en publiant une observation très-analogue à

^celles de Delens, mais qui manque de la vérification anatoraique.

- AnÉvrysaiB arliirioso- veineux de i'orbile, collectioa ttiii

m, Vaine ophlholniique diltUe et fleiaense. — t. Ftolo rpb&oidils. — s, A[»p1ij!e cliiMiila fotlérïcate. — d. Orifice ilu tinui coroniire. — t, Pcetanlioa ie 11 urDlide <Dlrra« (la jumi Nip^rionn de l'irlcrn a m incii^ pour monlrûr l'orillco ia commDnlcaUoii). — f, EMpifllc poinlue du loinnwl du rodior eaiHhr. ■jaat àétBtttùaè tu pftfonlion de l'arlèn. — g. Simu pélraux «pcrlnir jiaiKho. — /i, Bu)iiiUa du fommul dD tocbet droil. — i, Kraclnra IrausToraale du tpWnpiJa iiniDddii4aineiil nu demnl ia l'BpophyH Imi- Wrc, — t. Cirotide iDlerno du cAuJ droit, — I, Sert a]ilïitu« fintha pdn^inni dini l'arbïli avec l'irlèm Ophlbalm^ue (E. Dolung, IAdt<i it Paru. ISTO. plmdic II),

Celte diversité d'opinions s'explique aisément : la plupart des auteui's ont observé et bien obsené les faits qu'ils rapportent; mais le désir de généraliser leur a fait admettre à tort que tous les faits antérieurs ressemblaient à ceux qu'ils venaient d'avoir sous les yeux. Aussi croyonsnous que des lésions très-différentes peuvent donner lieu aux tumeurs

718 ORBITE. — PATHOLOGIE. — TUMECRS.

vasculaires pulsatiles de Torbile, el le chirurgien qui se Irouve en présence d'une de ces lumeurs doit se demander s'il n'a pas affaire à :

Un anécrysmc du tronc de l'ophthalmiqtie ; . Une tumeur cirsoide;

Une dilatation anomale de la veine ophthalmique ;

Une communication entre la carotide interne et le sinus caverneux.

D'après Âbadie, il n'exisle que deux exemples incontestables d*«Aévrvsmes de l'artère ophthalmique. Le premier est dû à Carron du Villards; gros comme une noisette, siégeant à l'entrée de l'artère ophthalmique dans l'orbite, il fut découvert par hasard à l'amphithéâtre. Dans le second, qui appartient à Guthrie, on trouva un anévrysme de la grosseur d'une noii sur chaque artère ophthalmique. Demarquay a admis sans preuve l'existence des ané vrvsmes dilTus.

Les anévrysmes cirsoïdes ont été décrits par Fano, qui n'hésite pas à leur rapporter la plupart des tumeurs pulsatiles de l'orbite. Tout en regardait leur existence comme probable. Terrier dit qu'elle n'a jamais été anatomiquement démontrée.

Nunneley a bien étudié les cas où pendant la vie on avait observé tou> les symptômes d'une tumeur pulsatile de l'orbite et où. le diagnostic anévrysme ayant été porté, on ne trouva à l'autopsie qu'une dilatation df la veine ophthalmique. Les trois observations les plus remarquables sont celles de Geudrin, Bowman et Aubry. La dilatation de la veine se fait passivement par suite d'obstacle apporté au cours du sang : cet obstacle «â le fait d'une tumeur qui comprime la veine au voisinage du sinus cavtfneux, ou de caillots remplissant à la fois la veine et le sinus.

La rupture de la carotide a amené dans quatre cas la comaïunicationdr ce vaisseau avec le sinus caverneux. Le plus souvent cette rupture succède à un traumatisme porté directement dans la région : dans le cas de Nèlatou, publié par Henry, un coup de parapluie avait fracturé le sommet de l'orbite. Pour Delens la rupture pourrait être spontanée à la suite d'un excès de tension artérielle. Tantôt la carotide est largement ouveiie ; d'autres fi»i> il n'exisle qu'une fissure qui se dérobe aux recherches. Le sinus cavtrneux a été trouvé rempli de caillots et la veine ophthalmique flexueuse et dilatée.

Le début symptomatique de lafTection varie suivant qu'elle naît spouUnément ou succède à un traumatisme.

Si l'afTection est spontanée, elle est annoncée quelquefois par des céphalalgies péri-orbitaires, des bourdonnements d'oreille, plus rarement dr> accès fébriles. Au bout d'un certain temps, souvent sans cause appréciable, d'autres fois à la suite d'efforts, des efforts de l'accouchement par exeropit, le malade est violemment surpris par une sensation brusque de ruptun* interne : s'il dort, il se réveille en sursaut, et croit qu'un pistolet est parti * «on oreille. A partir de ce moment, un souffle résonne constammtutJ eille : les malades le comparent au bruit du rouet, plus souvmt i me machine à vapeur. Dans certains cas, le souffle est si fort <p' k ne peut dormir; quelquefois même il est perceptible à di:>taDct*.

Bientôt rexophthalmie apparaît et le globe de Tœil est animé de battements isochrones aux battements du cœur, appréciables au toucher et même à la vue. En même temps, gonflement des paupières, vascuiarisation de la conjonctive, chémosis: les petites veines faciales se dilatent du côté correspondant, et la température de la région peut même s'élever notablement. La vision est en général conservée, mais souvent les malades sont très-fatigués par les douleurs violentes péri-orbilaires.

L'aflection succède-t-eile à un traumatisme, son début est masqué par les phénomènes qui appartiennent au traumatisme. Souvent on a affaire à une fracture du crâne avec écoulements divers par les oreilles et le nez ; d'autres fois, à une forte contusion avec commotion cérébrale. On conçoit que dans de pareilles conditions la sensation de déchirure, les bourdonnements et les douleurs de l'orbite ne puissent attirer lattention du malade ni celle du médecin. Mais il arrive un moment où Texophthalmie, les battements et le souffle ne permettent plus dé méconnaître Taflection. Ces symptômes apparaissent au bout d'un temps qui a varié enti^e quelques jours et onze mois.

Quel que soit le mode de début, la symptomatologie de l'affection se borne assez souvent à ces trois grands faits : exophthalmie, battements, souffle. Mais dans un plus grand nombre de cas, l'apparition d'une tumeur vient confirmer le diagnostic. Cette tumeur unique ou multiple a pour siège d'élection l'angle supéro-interne de la base orbitaire. Elle est en général bosselée, indolente, fluctuante, réductible. Une peau fine et violacée la recouvre. Enfin, elle est le siège maximum des battements et du souffle. Le frémissement connu sous le nom de thrill a été noté dans quelques observations. Il n'est pas rare que l'apparition de la tumeur soit accompagnée d'une dilatation plus considérable des vaisseaux du nez, de la face, du front et des paupières. L'exophthalmie, les battements et le souffle disparaissent ou sont très-diminués par la compression de la carotide primitive correspondante. Dans quei(|ues cas où l'affection existait des deux côtés, la compression de la carotide droite produisait son effet à gauche et réciproquement.

L'examen du fond de l'œil a révélé une dilatation marquée des veines rétiniennes avec un peu d'oedème de la rétine et de la papille.

L'affection a une marche progressive. L'exophthalmie peut devenir tellement considérable que l'œil est perdu sans retour. Les cas terminés par ulcération et hémorrhagies sont douteux ; non moins douteuse est la possibilité de la guérison spontanée. Sur 60 faits par lui analysés. Terrier n'en a trouvé qu'un, appartenant à Ficke, où cette guérison ait été positivement observée. On a signalé des récidives.

Malgré quelques faits favorables de Langenbeck, Collard (de Berne), Holmes, le traitement de Valsalva n'est pas applicable à ces tumeurs.

Le traitement chirurgical comprend trois méthodes :

Les injections coagulantes au perchlorure de fer ont été pratiquées avec succès par Bourguet et Desormeaux. Braillard a employé le lactate de fer et Walton une solution concentrée d'acide tannique.

720 ORBITE. — pathologie. — tumeurs.

La compression de la carotide primitive a donné de beaux succès à Sciramazza et à Gioppi, mais a échoué entre les mains de Bowman, Morton, Legouest.

La ligature de ce vaisseau a fourni des résultats très-remarquables : sur 33 cas, il y a eu 22 guérisons complètes, 5 partielles, i insuccès, 5 morts (Delens, p. 70).

En 1871, Galezowski a obtenu une amélioration considérable et persistante en associant la compression digitale de la carotide primitive à Tadministration interne de Tiodure de potassium.

B. Symptomâtologib générale des tumeurs de l'orbite. DiAGifosnc mnt- RENTiEL. — Très-diOerentes comme nature, les tumeurs deTorbite se rappiochent par de nombreux symptômes communs. Ces symptômes résolteot de l'action mécanique exercée par le néoplasme sur le globe oculaire, snr les vaisseaux et nerfs de l'orbite. D'une façon générale, toute turaeor qii occupe Torbite, quelle que soit sa nature, quel que soit son point de départ, peut déterminer et détermine les phénomènes suivants :

1<^ Des douleurs intra et péri>orbitaires, tout au moins des tiraillements ' et une sensation de pesanteur, de plénitude dans Torbite.

2"^ L'exophthalmie qui, d*abord peu marquée, peut arriver à ce degré oà Toeil est complètement chassé de la cavité orbitaire. L'exorbitisme est direct ou latéral, selon le sens dans lequel la tumeur agit sur l'œil.

3** L'immobilité du globe oculaire, produite directement par Faction de la tumeur sur l'œil, ou résultant de la compression de quelques-uns (k$ nerfs moteurs de l'œil.

A"" Les troubles visuels, depuis la simple photophqbie jusqu'à la diplopif et Tamaurose complète. Souvent ces troubles manquent.

5^ La vascularisation excessive, avec ou sans œdème, des paupières, du sourcil, du nez, de la face.

ô"" Les lésions du globe oculaire succédant en général à un phlegmon de cet organe : la cornée se perfore, l'œil se vide.

7^ Les déformations du squelette orbitaire aux dépens des cavités voisines, avec ou sans lésions des organes contenus dans ces cavités.

Ce n'est pas tout : ces symptômes se succèdent dans un ordre qui varie peu et qui permet d'assigner à l'évolution clinique des tumeurs de l'orbite trois périodes distinctes. La première est marquée par les phénoroènesi subjectifs, douleurs, sensation de pesanteur, etc., que nous avons signalés ; la seconde est caractérisée par l'exophthalmie ; la troisième, par ie$ symptômes qu'entraîne l'apparition de la tumeur au dehors. Il est facile de comprendre la marche d*un néoplasme^ né vers le sommet de l'orbite, se développant peu à peu d'arrière en avant, et dont la symptomatologie, d'abord obscure, s'enrichit peu à peu et se précise, jusqu'au mom«it où la tumeur, faisant saillie à l'extérieur, atteint, si nous pouvons ainsi dirp« son maximum de symptômes. Toutefois, des réserves sont nécessaires : toutes les tumeurs de l'orbite ne suivent pas ce chemin classique et ne parcourent pas Catalement ces^ trois périodes. Il en est qui s'arrêtent à Ii seconde, par exemple, se bornent à l'exophthalmie» et, au point de vut-

ORBITE. — PATHOLOGIE. — TUMEURS. 72i

clinique, sont en quelque sorte frustes. Mais ces cas ne sont pas les plus nombreux : d'ailleurs, le seraient-ils que nous n'en garderions pas moins notre division, empruntée au Compendiumy et qui va nous permettre d'établir facilement les bases d'un diagnostic différentiel. Nous ferons, en effet, ce diagnostic période par période.

1" période. — La tumeur, très-profonde, ne donne lieu qu'à quelques phénomènes subjectifs. Non-seulement il n'est pas possible de savoir à quelle tumeur on a affaire; mais le plus souvent il est impossible d'affirmer que la tumeur existe, on ne peut que la soupçonner. Cette règle souffre deux exceptions : l"" quand une tumeur pulsatile a produit un brusque craqueineAt suivi d'un souffle continu ; 2"" quand le néoplasme a débuté par le pharynx ou les fosses nasales et qu'il y est appréciable au toucher et à la vue.

2* Période. — L'exophlhalmie existe. Le chirurgien doit se poser les questions suivantes : Texophthalmie est-elle réelle? Résulte-t-elle d'une tumeur de l'orbite ? Quelle est cette tumeur ?

L'exophthalmie existe-t-elle ? Deux affections peuvent donner le change : rhydrophthalmie et le phlegmon de l'œil. Dans rhydrophthalmie, l'œil est augmenté de volume, bosselé; la chambre antérieure est agrandie, bosselée. De même, dans le phlegmon de l'œil, l'asymétrie entre les deux régions orbilaires résulte d'une augmentation de volume de l'œil luimême; la rougeur de la conjonctive, le chémosis, les douleurs très-vives, la fièvre facilitent encore le diagnostic.

L'exophthalmie résulle-t-elle d'une tumeur de l'orbite? Laissons de côté l'exophthalmie due à un épanchement de sang d'origine traumatique ou à un corps étranger ; la notion du traumatisme, jointe à la brusque apparition du phénomène, suffit pour éclairer la question.

L'exophthalmie atonique ou l'ophthalmoptosis, due à la paralysie d'un certain nombre de muscles moteurs du globe oculaire, présente un caractère pathognomonique : c'est que l'œil, qui n'est chassé de sa cavité que par son propre poids, peut très-facilement être remis en place.

L'exophthalmie de Basedow, quand elle est nettement caractérisée, ne peut donner lieu à aucune erreur. On sait que l'exorbitis est alors toujours accompagné de goitre et de palpitations cardiaques. Malheureusement, ces deux derniers symptômes n'existent pas toujours. Dans ces cas difficiles, la présence d'une exophthalmie double survenant sans cause connue, sans douleurs péri-orbitaires, chez une personne anémique , ayant quelques troubles, même légers, du côté du cœur et des poumons, ne doit pas amener ridée d'une tumeur orbitaire.

La thrombose de la veine ophthalmique et du sinus caverneux s'accompagne aussi d'exophthalmie par œdème du tissu cellulaire ; mais il existe -en même temps une réaction très-vive et le plus souvent des phénomènes cérébraux qui compromettent la vie des malades.

Signalons pour mémoire le cas où l'exorbitis est dû à de l'emphysèmci loujoui-s facile à reconnaître à sa crépitation caractéristique.

L'exophthalmie est donc symptomalique d'une tumeur : quelle est cette tumeur? La question ne peut être résolue que dans le cas où l'exophthalmie

722 ORBITE. — pathologie. — tumeurs.

s'accompagne de souffle et de battements. Alors plus de doute : on a affaire à une tumeur pulsatile {voy. art. Exophthalmie, t. XIV, p. 321).

3" Période. — La tumeur fait saillie au dehors et est venue se placer en quelque sorte sous la main du chirurgien. Le diagnostic, pour lequel on a le droit d'être plus exigeant, devra porter : !• sur la nature de la tumeur; 2* sur son siège, son origine, son volume, ses rapports.

Si la tumeur est pulsatile, elle aura été reconnue à la période précédeule, et l'apparition de la tumeur n'aura fait que confirmer le diagnostic déjà porté. Il faut savoir cependant que certaines tumeurs solides, notamment les sarcomes, peuvent être pulsatiles; mais, outre que dans ces cas la réduction est difficile, on sera autorisé, pour lever tous les doutes, à pratiquer une ponction exploratrice.

La tumeur est-elle très-dure, et donne-t-elle aux doigts qui tiennent le stylet la sensation d'un corps très-résistant, on est autorisé à admettre Texoslose, étant donnée la rareté de l'enchondrome.

La tumeur est-elle demi-dure, on doit encore éloigner le fibrome à causf de sa rareté, et choisir entre le sarcome et le cancer; mais ce dernier se révèle toujours par sa marche envahissante, sa coloration en général doh râtre, l'engorgement des ganglions, la cachexie.

Si la tumeur est molle, fluctuante, non réductible, la question doitélre jugée par la ponction exploratrice, entre un abcès froid et un LTste. li existe, il est vrai, des kystes dont le contenu, sous l'influence d'une poussée inflammatoire, est devenu purulent; le diagnostic est alors fort difficile et n'est guère éclairé que par les commémoratifs.

Le lipome, aflection très-rare dans l'orbite, peut ressembler à une tameor molle, fluctuante, non réductible ; mais la ponction évitera toute erreur.

Quant aux tumeurs molles, fluctuantes, mais réductibles, ce sont (i»> tumeurs vasculaires veineuses ; elles se tendent sous l'influence des efforts et la peau qui les recouvre est bleuâtre.

La nature de la tumeur étant connue, il importe beaucoup au cbirurgies de savoir son point de départ, sa forme, son volume, ses rapports.

Pour apprécier le point de départ de la tumeur, il faut tenir compte de? commémoratifs, du temps qu'elle a mis à se développer, de la direction ik l'exorbitis, de l'état des cavités voisines.

La forme et le volume seront appréciés, surtout par l'exploration directe: le degré d'exophthalmie et la déformation de^l'orbite doivent entrer aussi et jigne de compte.

Quant aux rapports contractés par la tumeur, ils sont le plus souTesi fort difficiles à préciser. Toutefois, la paralysie isolée d'un muscle, une doQ leur limitée sur le trajet d'un filet nerveux, une altération de la papille, sont autant d'éléments précieux dont on peut se servir avec avantage.

Le lecteur comprendra facilement, du reste, qu'il est impossible de fo^ muler des règles générales et précises. A côté d'un cas très-facile, s'en pr*^ sente un autre où la plus minutieuse analyse des symptômes ne pennet p4> de porter un diagnostic absolu. Nous avons simplement voulu indiquer i» marche à suivre pour étudier cliniquement les tumeurs de l'orbite.

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