ORBITE. — PATHOLOGIE. — INFLAMMATIONS

La maladie peut se terminer par résolution. L'abcès sous-périosté est une terminaison plus fréquente. Il s'ouvre presque toujours sur un des points du pourtour de l'orbite. La propagation, d'ailleurs assez rare, de la phlegmasie aux méninges et au cerveau constitue le plus grand danger de •cette affection.

La périostite chronique, qui peut succéder à la périostite aiguë, mais qui plus souvent est le résultat d'une diathèse, présente quelques points intéressants à signaler. Les douleurs sont vives et contrastent avec l'absence presque complète de réaction générale ; la tuméfaction des pau^ pières est légère et purement œdémateuse; Texoplithalmie se produit peu à peu. La collection purulente met plusieurs mois à se former, et son ouverture, qu'elle soit spontanée ou chirurgicale, donne assez souvent lieu à l'établissement d'une fistule. L'écoulement fistuleux est entretenu par la présence d'un point carié ou nécrosé, qu'on reconnaît facilement à l'aide •du stylet.

Mais un caractère non moins particulier à la périostite chronique, c'est -que le travail de suppuration coïncide souvent avec un travail d'hypergenèse. De là des épaississements du périoste et de véritables exostoses amenant une exophthalmie définitive. Dans le cas très-connu du maréchal Radetzky, « le globe de l'œil droit, sain dans toutes ses parties, était complètement poussé en dehors de la cavité orbitaire par une tumeur, qui non-seulement la remplissait entièrement, mais la débordait même de beaucoup ». Frédéric Jœger et le professeur Flarer (de Pavie) déclarèrent, «d'un commun accord, que la maladie consistait dans une dégénérescence squirrheuse des parties molles de l'orbite. Peu de temps après, un écoulement copieux de pus s'effectuait, l'œil rentrait dans l'orbite : la guérison était complète.

Nous n'avons pas besoin d'insister sur la gravité de la périostite orbitaire, presque égale à celle du phlegmon. Le traitement est aussi le même : dans les premiers jours, arrêter l'inflammation; plus tard, donner issue au pus. Si la périostite est d'emblée franchement chronique, on devra insister sur les vésicatoires et le traitement général.

C. Abcès. — Nous avons peu de choses à dire sur les abcès de l'orbite. On trouve dans cette cavité des abcès chauds, des abcès ft*oids, des abcès métastatiques.

Les abcès métastatiques sont rares, ils se forment dans les mêmes conditions et avec les mêmes caractères que dans les autres régions. Ils ne , présentent aucune indication thérapeutique particulière.

Les abcès chauds succèdent au phlegmon et à la périostite : nous ne pouvons y revenir.

Les abcès froids sont idiopathiques ou symptomatiques. Les premiers, extrêmement rares, surviennent chez les individus profondément scrofuleux, et succèdent peut-être quelquefois au phlegmon chronique (?). Les seconds résultent ordinairement d'une carie, nécrose ou ostéite siégeant soit sur les parois orbitaires, soit dans les cavités voisines. Les affections chroniques de l'appareil lacrymal doivent entrer aussi en ligne de compte.

706 ORBITE. — pathologie. — inflammations.

Ces abcès viennent en général s'ouvrir vers la base de i orbite, au niveau du sillon orbito-palpébral ; mais on a vu le pus s'échapper dans les cavités voisines. La fluctuation n'est pas toujours Irès-nelte : pour la mieux obu*nir, on peut, selon le conseil de Lisfranc, refouler le globe oculaire vers le sommet de Torbile de façon à faire refluer le pus vers la base. Le pus «^ séreux, mal lié, mêlé à des parcelles osseuses, quelquefois fétide. Quand l'abcès est sous-périosté, le stylet introduit rencontre une surface osseosr plus ou moins malade ; il n'en rencontre pas quand l'abcès est en dehors du périoste. Très-souvent l'ouverture ne se ferme pas, et une fistule sV

tablit.

Une autre conséquence fâcheuse des abcès de l'orbite est la formation dm ectropiony quia été bien étudié par Cottret dans sa thèse inaugurale. Quad le pus est arrivé au voisinage du rebord orbilaire, la collection puruloile est limitée par une paroi fixe, le plan osseux, et par une paroi très-mobile, la paupière. La rétraction de la membrane granuleuse attirera forcément b paupièi*e vers le rebord de l'orbite, fera basculer le cartilage tarse et pn>duira un ectropion, qu'on pourrait appeler ectropion par adhérence profonde.

De là le conseil de von Ammon qui veut qu'on incise la peau au-dessusè rebord orbitaire pour la paupière supérieure, au-dessous pour rinfériam. afin d'éviter la possibilité d'adhérences. Stœber faisait la suture des paupièm jusqu'à parfaite guérison du trajet fistuleux. On devra dans tous les cas ^ hâter de tarir la flstule à l'aide d'injections détersives ou légèrement excitantes.

D. Inflammation de la capsule de Tenon. — Entre la face antérieurfêî concave de l'aponévrose orbilaire et la partie postérieure du globe de l'ri. existe une faible quantité de tissu cellulaire lâche que Bogros a désip^ sous le nom de séreuse des tendons de VœiL

L'inflammation de ce tissu cellulaire constitue la maladie qui nouso^ cupe. C'est assurément une aiïection rare. O'Ferral le premier Tasignalêf^ décrite. Wecker admet son existence, mais il la regai*de le plus sooTf* « comme un symptôme commun à plusieurs inflammations du globe ocv- » laire ».

On lui assigne pour causes : les blessures de la capsule de Tenon daDsb strabotomie, dans l'opération de la cataracte, l'irido-choroldite puruleai*'. l'impression du froid, l'érysipèle de la face. O'Ferral fait jouer un n*»itct«sidérable au rhumatisme.

D'après Wecker, la capsulite présente trois symptômes carartéfijtiques :

i^^Unc injection sous-conjonctivale avec tuméfaction du tissu sous-m»queux.

L'iris et les membranes profondes sont sains. La conjonctive palpèbn* et les culs-de-sac ne présentent pas trace d'inflammation.

â<* Une légère exophthalmie, qui s'établit dès le début de la maladie'

'ont en durant autant qu'elle, n'atteint jamais de proportions notab^

e diminution delà mobilité du globe oculaire, ne se manifestai)! fv

OKBITE. — PATHOLOGIE. — TUMEURS. 707

dans les mouvements extrêmes de l*œil et donnant alors aux malades la perception d'images doubles.

O'Ferral regarde comme signe pathognomonique la localisation de la rougeur et du gonflement à la paupière supérieure et sans que le contour de Torbite soit atteint.

La maladie marche avec une lenteur très-marquée et n'aboutit jamais à la suppuration.

Le pronostic est sans gravité. On a cependant observé une rétraction cicatricielle dans le tissu cellulo-graisscux qui entoure le nerf optique et une compression secondaire de ce dernier : de là des troubles de la vue et même une cécité complète.

Le traitement est borné à des frictions belladonées autour de Torbite, des compresses imbibées d'eau chaude, une légère compression. Si une poussée aiguë se déclare, on doit avoir recours aux antiphlogistiques oitlinaires.

IV. Tamears. — On entend par tumeurs de l'orbite des tumeurs qui occupent cette cavité en totalité ou en partie, quel que soit leur point de départ. Or ce dernier est variable, car les unes naissent des parois mêmes de l'orbite, les autres des organes qui y sont contenus, d'autres enfin, parties d'une cavité voisine, ne viennent que secondairement se développer dans Torbite. De là trois groupes distincts.

Mais celte division, en apparence irréprochable, ne peut nous servir pour rétude de 1 anatomie pathologique. Le point d'implantation d'une exostose ou d'un cancer n'influe guère sur leur structure, et nous nous condamnerions à des répétitions continuelles si nous étudiions séparément les tumeurs nées dans l'orbite et celles qui l'ont envahie après coup. Il y a plus : quand une tumeur occupe l'orbite, il est de la plus haute importance pour le clinicien de rechercher d'où vient cette tumeur, — car avec cette notion on juge très-souvent s'il y a ou s'il n'y a pas lieu d'intervenir; — mais, dans un très-grand nombre de cas, les recherches sont infructueuses et l'origine du néoplasme reste ignorée. Ici encore notre division se trouve donc en dé- Taut.

Aussi, divisant les tumeurs de l'orbite en tumeurs solides, liquides et vasculaires, nous passerons en revue leurs principales variétés, en insistant sur les grands faits anatomiques et cliniques particuliers à chaque variété. Nous montrerons ensuite comment toutes ces tumeurs ont une symptomatologie en grande partie commune, et nous chercherons à établir les bases d'un diagnostic difl*érenliel.

A. Tumeurs de l'orbite en particulier. — 1° Tumeurs solides. — a. Lipomes. — Le lipome de l'orbite est extrêmement rare. Duplay n'en cite que trois observations auxquelles on peut ajouter celles de Hauser (Wecker). Dans ce dernier cas la tumeur était congénitale. Le lipome se développe-t-il de préférence dans l'espace pyramidal circonscrit par les muscles droits ou en dehors de cet espace ? Les avis sont partagés et le seront longtemps si la rareté des observations se maintient. Tout le monde reconnaît eu revanche que ces tumeurs molles, presque fluctuantes, marchent avec une

708 ORBITE. — pathologie. — tumeurs.

très-grande lenteur, sans déterminer de douleur, sans altérer les paoïiièRs, sans nuire à la santé générale. Une fois l'œil a été compromis par nie d'une exophthalmie exagérée ; une autre fois la vision était empêdiée |v l'abaissement des paupières. Si la fluctuation était très-nette, comme cà arrive quelquefois, et si on avait des doutes sur la nature du mal, une p» tîon exploratrice serait indiquée. L'extirpation le serait aussi, si TcnlàÉ menacé.

b. Fibromes, — Un peu moins rare que le précédent, le fibrome lui ressemble par sa marche lente, son indolence et sa bénignité. Sa durelé ffi distingue complètement. 11 atteint parfois un développement considénhit et gagne les cavités voisines : Tœil peut être alors détruit et des oomplio* tiens encéphaliques peuvent être provoquées.

Le point de départ ordinaire de ces tumeurs est le périoste ; il n'est p complètement démontré qu'elles puissent naître de la gatne du nerf opli^ Le tissu qui les constitue ne diffère en rien de celui des autres fibrona Quelquefois on trouve dans leur intérieur des noyaux osseux, mais jaiw une ossification complète. Wecker pense que la tumeur est presque toajaB rattachée au périoste par un pédicule à une ou plusieurs branches. Gk couche de tissu cellulaire condensé, sous forme de kvste ou de bourse se» reuse, l'isole des parties voisines et facilite son extirpation.

Si la tumeur est petite et tend à rester stationnaire, on peut s'abstoir de toute intervention. Dans tous les autres cas on doit l'enlever.

c. Enchondromes. — L'existence des enchondromesdeTorbite estprobiêmatique. Il ne faut pas, en effet, regarder comme telle une tumeur, eutilagineuse, il est vrai, au moment de l'extirpation, mais qu'attendait xm •ossification ultérieure: on a alors affaire à une exostose jeune, non an •enchondrome. Demarquay parait avoir commis cette erreur. Toutefois» a signalé quelques observations qui semblent indiscutables : telles soi celles d'Anderson et de Fano. Ce dernier pense, contrairement à la pluput des auteurs, que les enchondromes n'ont de connexion ni avec les parois osseuses de l'orbite, ni avec le périoste. Les symptômes ne diffèrent ft •de ceux des tumeurs osseuses. Le même traitement doit leur être applique.

d. Tumeurs osseuses. — On trouve dans l'orbite deux variétés de tumeim osseuses : les exostoses simples^ et les tumeurs dites ébumées. Les fitmières, d'après Siebel et Mackenzie, résulteraient dans quelques cas d use i inflammation traumatique. Plus souvent la scrofule et la syphilis joueH un rôle prépondérant dans leur production. On les observe à tous les à^

Les tumeurs ébumées se rencontrent en général chez les jeunes suj^ Leur pathogénie est fort obscure, (quoique, d'après Knapp, leur évoluù': soit souvent précédée des symptômes d'une périostite. On a cru y voir ace manifestation de la vérole héréditaire.

Duplay se demande si ce ne sont pas des exostoses de développemen:-

amenées par l'activité nutritive des os dans le jeune âge. Déjà, en l^

dans un rapport lu à la Société anatomique, Dolbeau exprimait une idcv

analogue en rangeant ces exostoses sous la dépendance de la même ciit!^

'qui amène Thyperostose généralisée.

ORBITE. — PATflOLOCIB. — TCKEDRS. 709

Les exostoses simples de l'orbite se développent dans tous les points de la cavité, souvent même dans les fosses nasales et les sinus Tronlaux. Elles naissent tantAt du périoste (périostose), tantôt de l'os lui-même (exostose). Lear pédicule, en général assez large, a peu de tendance à s'étendre, l'accroissement de la tumeur se faisant surtout par la périphérie: c'est un fait important sur lequel Mackenzie a beaucoup insisté. Leur volume est parfois considérable. En 1863, Maisonneuve en a enlevé une, dont la grande circonrérence mesurait 17 centimètres et la petite 14. Leur forme est très-variable. A lacoupe on rencontre souvent une masse carlilagineose avec un noyau osseux au centre. D'autres fois c'est une coque de tissu compacte enveloppant du tissu spongieux.

Les tumeurs ébumées ne se développent guère que sur l'ethmoide et le frontal : c'est ce qui résulte des faits de Haynes-Walton, Mackenzie, Knapp, Wecker, Lenoir. En général leur point d'attache est très-petit : on les a même trouvées complètement libres. Lentement développées, elles ne dépassent jamais les dimensions d'un petit œuf. Une enveloppe séreuse les isole quelquefois. Le tissu qui les compose est d'une extrême densité. Les instruments se brisent sur elles sans pouvoir les entamer. Leur coupe est celle d'un morceau d'ivoire. La surface de section offre souvent des zones de stratification : ia tumeur parait s'être développée par l'apport successif de couches osseuses qui sont venues se déposer à sa périphérie. Celte disposition est bien indiquée dans la figure ci-jointe empruntée à Bindlleisch. La vitalité de ces tumeurs doit êlre fort obscure, car Mackenzie cile un cas où, après quelques tentatives faites avec la scie, on dut renoncer à l'opération, et où, dix ans après, la tumeur se présentait avec le même trait de scie qui semblait dater de la veille.

vj

yiG. 119. — Exoïloae i^burnée (Rindfleiich, HàMogie palltologiq.).

Quand la tumeur est née dans les parties profondes de l'orbite, et tant qu'elle n'a pas atteint un notable développement, la symptomatologie reste bornée à des douleurs névralgiques plus accusées la nuit que le jour, des phénomènes de compression nerveuse et vasculaire, une légère exopbtbalmie presque toujours indirecte : la tumeur est encore appliquée sur la paroi osseuse qui lui a donné naissance, et l'œil se trouve repoussé en haut.

710 ORBITE. — PATHOLOC'^ — tumecbs.

en bas, en dedans, en dehors selon le cas, mais presque jamais direcle-

ment en avant

Quand la luraourapour poinl de départ le voisinage de la pase orpitaire, ou que par son développement elle est arrivée à occuper cette région, on a sous la main une tumeur dure, arrondie, bosselée, immobile. Cne aignUk très-fine enfoncée dans la masse donne la sensation caractéristique de U résistance osseuse.

Dans les premières périodes, un kyste osseux ressemble beaucoup à une exostose : il n en est plus de même quand les parois du kyste sont asseï amincies pour donner lieu à une sorte de crépitation. L'erreur est plus facile, et a d'ailleurs été commise, quand il s'agit d'une simple hypertrophie des parois osseuses de Torbite, de la dilatation des cellules ethmoiclaies et des sinus frontaux.

Ijb pronostic est sérieux, car la maladie est souvent au-dessus des ressources de Tart. De plus, la lenteur de sa marche ne doit pas en imposer: parfois une tumeur, qui semblait définilivement stationnaire, prend es quelques mois un énorme accroissement.

De là l'indication d'agir toutes les fois que l'opération est possible, d après que le traitement antisyphilitique, qu'on doit toujours essayer, est resté sans résultat. L'intervention chirurgicale a pour but soit d'extirper la tumeur, soit de l'isoler des parties molles voisines pour la cautériser ensuite

Pour l'extirpation, on arrive sur la tumeur par une incision à travers les fibres de Torbiculaire des paupières ou par un agrandissement de la commissure palpébrale externe. Une fois Texostose isolée, on se sert de la scie, du davier, ou de la gouge, selon la solidité du pédicule. Si ces moveos échouent, on peut se contenter de mettre à nu le périoste qui recou\Teb tumeur et l'attaquer alors par les caustiques. D'ailleurs toutes les difficultés de l'opération dépendent du point d'implantation de la tumeur. Est-il voisin du sommet de l'orbite, l'opération est impossible ou grosse de dangers. Est-il voisin de la base, l'opération devient très-indiquée. On s'explique donc que des opérations de ce genre, entreprises par des chirurgiens de grande valeur, aient dû rester inachevées (roj/. à ce sujet VàiXicU Face).

e. Cancers, — A toutes ces tumeurs solides, bénignes, que nous vom»o> de passer en revue, nous opposerons les tumeurs malignes désignées autrefois par le terme générique de cancers, dénomination que les progrès (fe rhistologie ne permettent plus d'accepter.

Ces tumeurs malignes peuvent en effet être divisées en deux graDdt> classes ; celle des sarcomes et celle des carcinomes avec toutes ses varitHês squirrhe, encéphaloïde, colloïde, mclanique, etc.

La même obscurité qui règne sur Tétiologie du cancer en général se r^ trouve pour le cancer de Torbile. Ou n'a pas manqué d'invoquer le traumatisme, et peut-être ici, comme pour le cancer du sein, faut-il en tenir compte. Sa fré(|uencc extrême dans le jeune âge est bien connue. D'aprr^ Lehert, dans un tiers des cas les sujets affectés n'auraient pas dix ans

Ces doux groupes de tumeurs ont été assez longtemps confondus et-