Nouveau dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques

NEZ et NASALES (Fosses). — ivitomsk — L'appareil olfactif, destiné à percevoir les impressions odorantes étales transmettre à l'encéphale, se compose du nez et des fosses nasales. Le nez peut en être considéré comme la partie accessoire, le vestibule ; on a encore voulu en faire un organe de protection, ou bien une sorte de pavillon collecteur, chargé de diriger les impressions odoriférantes vers l'intérieur des fosses nasales. Celles-ci, tapissées par la muqueuse pituitaire dans laquelle viennent se répandre les ramifications du nerf olfactif, constituent la partie essentielle de l'appareil.

Nez. — Le nez, placé par Richet dans sa région faciale supérieure, est cette éminence triangulaire et pyramidale, située sur la ligne médiane audevant et un peu au-dessus des cavités nasales qu'il recouvre, entre le front et la lèvre supérieure d'une part, et, d'autre part, entre les orbites et les joues.

Le volume et la forme du nez varient beaucoup suivant l'âge, le sexe, l'individu : on peut dire que l'expression de la physionomie est subordonnée à ces variétés. D'une manière générale, elles se rapportent à trois types principaux, savoir : 1° les nez proéminents, auxquels se rattachent les nez aquilins, c'est-à-dire ceux qui sont convexes, minces, allongés et pointus , les nez droits ou grecs, ainsi dénommés parce qu'ils se continuent directement et sans ligne de démarcation avec le front ; 2° les nez retroussés, dont le lobe, plus ou moins pointu, est relevé; 3° les nez aplatis, dont le dos est plat à partir de la racine, quelquefois concave, tandis que les ailes sont très-larges et les narines tournées en avant : pour ces nez, la dimension prédominante est la largeur, à l'inverse de la forme normale, où le nez est plus long que large.

Les nez proéminents ou retroussés appartiennent spécialement à la race caucasique, qui en emprunte un de ses caractères distinctifs : les premiers se rencontrent surtout chez les hommes, tandis que les seconds sont fréquents chez les femmes et chez les enfants. Pour ces derniers, la situation

NOOV. DICT. DK MÉD. ET CHIH. XXIV. — 1

u2 NEZ. — ANATOMIE.

retroussée du lobule n'est souvent qu'apparente, et cet aspect tient plutôt au défaut de saillie du dos de l'organe, défaut qu'explique le peu de développement du squelette. Les nez aplatis se voient d'ar s les races nègre et mongole.

On est dans l'habitude de décrire au nez : 1° deux faces latérales, plus étroites en haut qu'en bas, se confondant en avant pour former le dos du nez, et inclinées en dehors où elles se continuent avec les joues dont elles sont séparées par le sillon naso-jugal dans la partie supérieure, et en bas par un petit sillon demi-circulaire, à concavité antérieure, qui remonte au-dessus d'une éminence appelée aile du nez; 2° un sommet ou racine, étroit et séparé du front par une dépression plus ou moins marquée ; 3° une base, ordinairement horizontale, quelquefois un peu tournée en avant et présentant l'orifice des narines. Celles-ci, ayant entre elles la sous-cloison, sont limitées en dehors par l'aile du nez. La réunion du dos et de la sous-cloison du nez forme le lobule.

Au point de vue de sa structure, le nez offre à considérer, dans l'ordre de superposition des plans, une enveloppe cutanée doublée de tissu cellulaire, une couche musculo-fibreuse, un squelette en partie osseux, en partie cartilagineux, et une membrane muqueuse.

La peau fait suite à celle du front et des joues ; elle s'enfonce dans les narines et y prend le caractère d'une muqueuse. Assez fine à la racine de l'organe, elle devient plus épaisse et plus adhérente au niveau des narines: en ce dernier point, elle est pointillée par l'orifice de nombreux follicule* sébacés. Dans les narines mêmes, la peau, au point où elle se confond avec la muqueuse, présente de petits poils roides, assez longs chez quelques individus et destinés, à empêcher l'introduction des corpuscules qui voltigent dans l'air.

La couche sous-cutanée qui double la peau n'est que peu chargée de graisse. Assez abondante et lamelleuse à la racine de l'organe, elle manque au niveau des cartilages, avec lesquels l'adhérence de la peau est intime.

Les muscles du nez sont en haut le pyramidal, sur les côtés le triangulaire ou pinnal transverse et l'élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure. Le myrtiforme ou pinnal radié , bien qu'appartenant plutôt à la lèvre supérieure, agit cependant sur la narine qu'il rétrécit. Les muscles d'un côté sont unis à ceux du côté opposé par une membrane fibreuse servant aussi à maintenir les cartilages et constituant sur certains points la seule charpente du nez.

Le squelette cartilagineux comprend les cartilages triangulaires, ceux du pourtour des narines et enfin la cloison cartilagineuse. Richet insiste sur la possibilité de mettre cette cloison à nu sans pénétrer dans les narines.

Le squelette osseux est formé par les os propres, articulés sur la ligne médiane entre eux et avec la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, en haut avec le frontal, sur les côtés avec l'apophyse montante.

La muqueuse qui tapisse l'intérieur du nez est moins rouge et moins épaisse que le reste de la pituitaire : elle est recouverte d'épithélium pavi-

menteux, tandis que, dans les fosses nasales, l'épithélmm est surtout vibratile.

Les artères du nez sont fournies par la faciale, le rameau nasal de lophthalmique et la branche sous-orbitairc de la maxillaire interne.

Les veines, très-nombreuses au lobe et qui affectent souvent l'aspect variqueux: chez les vieillards et les ivrognes, se rendent dans l'angulaire et dans la faciale qui lui fait suite.

Les lymphatiques vont aux ganglions parotidiens et sous-maxillaires.

Quant aux nerfs, très-abondants, les uns, présidant au mouvement, émanent du facial ; les autres, sensitifs, viennent de l'ophthalmique de Willis par le sous-trochléateur ou nasal externe et le naso-lobaire du fiiet elhmoïdal.

fosses îiasales. — Les uns leur reconnaissent comme limite postérieure un plan vertical passant par les points d'insertion du voile du palais (Hirschfeld, Paulet); les autres, au contraire, se basant sur des considérations de physiologie et de pathologie, rattachent aux fosses nasales la partie supérieure ou plafond du pharynx sous le nom d'arrière-narines (Richet, Jarjavay) ou mieux d'arrière-cavité des fosses nasales (Sappey, Dolbeau). Cette vue anatomique paraît surtout appropriée à l'étude des affections de la région nasale interne, qui, après avoir débuté par le plafond du pharynx ou dans les fosses nasales même, envahissent constamment la cavité voisine de celle où elles ont pris naissance. Aussi, nous rangeant à cette dernière opinion, décrirons-nous successivement : 1° les fosses nasales proprement dites; 2° leur arrière-cavité.

A. Fosses nasales. — La cavité des fosses nasales est située au-dessous de la base du crâne, au-dessus de la cavité buccale, derrière le nez, entre les fosses zygomatiques, les orbites et les joues ; en arrière, elle communique avec le pharynx, la bouche et les voies respiratoires par son prolongement postérieur. Ouverte en avant et en arrière, elle est divisée en deux cavités secondaires par une cloison médiane, cartilagineuse en avant et osseuse dans le reste de son étendue. Cette cloison, en se déjetant d'un côté, augmente ordinairement les dimensions d'une de ces cavités au préjudice de l'autre.

Chacune des fosses nasales présente à peu près la forme d'un parallélipipède irrégulier ; aussi peut-on lui considérer six parois : une supérieure ou voûte, une inférieure ou plancher, une interne, une externe, une antérieure, une postérieure. Cette dernière,. formée par le corps du sphénoïde et le cornet de Bertin, n'existe pas à proprement parler, ou plutôt elle se confond avec l'orifice postérieur de la cavité nasale. Il en est de même de la paroi antérieure, qui ne mérite son nom de paroi que dans la partie supérieure : en bas, elle est largement creusée pour former l'orifice antérieur des fosses nasales.

La paroi supérieure ou voûte, la plus étroite de toutes, est horizontale et se réduit à une rainure antéro-postérieure que limitent les parois externe et interne. Elle est constituée dans son entier par la lame criblée de Pethmoïde, à travers les trous de laquelle s'engagent les filets du nerf

olfactif: un de ces trous, situé en avant et affectant la forme d'une fente, livre passage au filet ethmoïdal de la branche ophthalmique, dont le nerf naso-lobaire est la terminaison.

La paroi inférieure ou plancher forme, comme la précédente, une gouttière antéro-postérieure, mais plus longue et surtout plus large ; elle est légèrement oblique en bas et en arrière. Deux os servent à la constituer : en avant, l'apophyse palatine du maxillaire supérieur, en arrière; la portion horizontale de l'os palatin. Elle sépare la cavité olfactive de la bouche et se continue en arrière avec le voile du palais.

C'est la cloison des fosses nasales qui, en les séparant l'une de l'autre,, sert à chacune d'elles de paroi interne. Etendue verticalement de la voûte au plancher, elle est assez exactement quadrangulaire. La lame perpendiculaire de l'ethmoïde et le vomer la forment en arrière : ce squelette osseux présente en avant une échancrure, dans laquelle est reçu le cartilage médian qui continue la cloison dans ce sens.

La paroi externe, la plus importante de toutes au point de vue opératoire, est légèrement déjetée en bas et en dehors. Elle est surtout remarquable par la présence de lamelles osseuses, auxquelles leur forme spéciale a valu le nom de cornets. Chacun de ces cornets, adhérent à la paroi et s'avançant dans la cavité nasale, se contourne sur lui-même de manière à présenter une convexité antéro-supérieure ; il se termine en avant par une extrémité pointue. La rigole antéro-postérieure que forme la paroi inférieure du cornet, ou mieux l'espace compris entre cette face et la paroi externe même, porte le nom de méat.

Les cornets sont au nombre de trois, que leur situation réciproque a permis de distinguer en supérieur, moyen et inférieur. Les deux premiers appartiennent à l'ethmoïde ; le dernier est à proprement parler un os de la face. Comme leur longueur n'est pas la même pour tous et qu'elle augmente du supérieur à l'inférieur; comme, d'autre part, leur extrémité postérieure se trouve sur une même ligne verticale (fig. 1), il s'ensuit que le cornet inférieur est plus rapproché que le moyen de l'ouverture antérieure des fosses nasales, et le moyen, que le supérieur.

Le cornet supérieur ou de Morgagni est une petite lame mince située à la partie postérieure et supérieure de la face interne des masses latérales de l'ethmoïde. Il limite en haut le méat supérieur : celui-ci communique avec les cellules ethmoïdales postérieures, et, par leur intermédiaire, avec le sinus sphénoïdal ; il répond^ en arrière au trou sphéno- palatin.

Le cornet moyen appartient à l'ethmoïde, comme le cornet supérieur, mais il est plus épais et mesure au moins le double de longueur; la concavité qu'il présente sert à former le méat moyen, obliquement dirigé de bas en haut et d'arrière en avant. Ce méat communique en haut avec les cellules ethmoïdales antérieures, et plus en avant par Yinfundibulum avec le sinus frontal correspondant. En bas, il présente un trou très-petit par lequel on pénètre dans l'antre d'IIigmore : suivant Richet, ce trou serait masqué, chez le vivant, par l'enroulement d'une lamelle osseuse dirigée en sens inverse du cornet.

Le cornet inférieur est le plus long et le plus résistant des trois : il mesure à peu près toute l'étendue des fosses nasales, depuis l'apophyse ptérygoïde jusqu'à l'apophyse montante, en dedans de laquelle se voit son extrémité antérieure aiguë et saillante. C'est un petit os mince, lamelleux,

a, Yofitc des fosses nasales, formée par la lame criblée de l'ethmoïde; — b, place occupée par le canal rachidien derrière le corps des vertèbres; — c, le voile du palais, en continuité d'une part avec la voûte palatine, et d'autre part avec la luette ; il sépare la cavité buccale de la partie supérieure ou nasale du pharynx ; — d, section de la mâcboire inférieure sur la ligne médiane, pour montrer les apophyses géni et î insertion du muscle génio-glosse ; — e, section de l'os hyoïde ; — f, coupe du larynx, montrant l'orifice de fion ventricule droit entre les cordes vocales supérieures et inférieures; — g, le nez; — h, lèvre supérieure; — i, sinus sphénoïdal; — A;, lèvre inférieure; — l, muscle génio-glosse formant la masse principale de la langue; — m, n, o, cornets supérieur, moyen et inférieur de la fosse nasale droite ; — p, artère vertébrale i» son entrée dans le crâne ; — q, sinus frontaux du côté droit; — r, muqueuse de la voûte du pharynx ou arrière-bouche : eellc-ci est représentée par l'espace compris entre les lignes s, t; — t, amygdale droite dans son excavation entre les piliers antérieur (u) et postérieur (v) de ce côté du voile du palais; ils limitent, avec les organes correspondants du côté opposé, l'isthme du gosier, que la luette divise en deux moitiés et qui fait communiquer la moitié de la bouche avec la portion du pharynx dite arrière-bouche; — x, série des corps des vertèbres cervicales et de leurs disques correspondant au pharynx, dont les sépare une couche de tissu laniineux, avec les plexus veineux et nerveux rétro-pharyngiens; — y, l'épiglotte redressée contre la base de la langue, un peu inclinée sur l'orifice supérieur du larynx qu'elle couvre lorsqu'elle se renverse en arrière pendant la déglutition; — », orifice du pavillon de la trompe d'Enstache.

Ligueuse et convexe faisant saillie

recourbé sur lui-même, à face interne dans les fosses nasales, à face externe concave et moins rugueuse répondant au méat inférieur. C'est à la partie antérieure de ce méat que s'ouvre le canal nasal, dont l'orifice est fermé par un repli muqueux faisant

l'office de valvule. D'après Richet, la distance qui sépare cet orifice de l'ouverture nasale antérieure varie de deux centimètres à deux centimètres et demi ; il se trouve éloigné du plancher des fosses nasales d'environ deux centimètres. Sur le prolongement du méat inférieur, se trouve l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache, sur lequel nous devrons revenir en décrivant l'arri ère-cavité des fosses nasales.

La paroi antérieure, formée par les os propres du nez s'unissant à l'épine nasale du frontal, et limitée en dehors par l'apophyse montante du maxillaire supérieur, a été considérée par la plupart des anatomistes comme faisant partie de la voûte ; dont elle constituerait la partie antérieure, mais la direction oblique en bas et en avant des os du nez, d'où résulte un angle marqué avec la voûte véritable, la situation de ces os au-devant de la partie supérieure des cavités nasales qu'ils protègent, justifient leur description séparée en tant que paroi distincte. Nous ne pensons pas cependant, comme l'a fait Richet, que cette paroi soit continuée par les parties molles du nez : celles-ci limitent en avant les narines antérieures et non point les fosses nasales proprement dites. La paroi antérieure de ces dernières finit avec les os du nez et au-dessous d'eux s'ouvre l'orifice antérieur des cavités olfactives.

Comme la précédente, la paroi postérieure a été confondue avec la voûte : mais en dehors des différences de direction, des considérations pathologiques engagent à l'en séparer. Cette paroi est bornée en haut et en avant par la lame criblée de l'ethmoïde (voûte), avec laquelle elle se rencontre à angle droit, et en bas par l'orifice postérieur des fosses nasales. Elle est donc incomplète à l'instar de la paroi antérieure. Formée par le corps du sphénoïde, elle présente, de chaque côté, l'orifice du sinus sphénoïdal rétréci par le cornet de Bertin.

L' ouverture antérieure des fosses nasales n'est visible que sur une tête dépouillée de ses parties molles, ou lorsque le nez a été détruit par un travail ulcératif ou séparé par une blessure. Dans ce dernier cas, une portion de la cloison cartilagineuse persiste, et il existe en réalité deux ouvertures antérieures, une pour chaque cavité; mais sur le squelette l'ouverture est simple et commune aux deux fosses nasales. Elle se présente sous la forme d'un cœur de carte à jouer. Elle est limitée en haut, où son bord est tranchant et déchiqueté, par les os propres du nez ; en bas par les apophyses palatines des maxillaires, dont la réunion sur la ligne médiane forme l'épine nasale inférieure ; sur les cotés par les apophyses montantes. Sur le vivant, cette ouverture antérieure fait communiquer la fosse nasale avec la cavité de la narine correspondante.

Le bord inférieur de l'ouverture antérieure est toujours en contre-haut de l'orifice de la narine ; de là l'indication de relever la pointe du nez lorsqu'on veut explorer les régions internes de l'appareil olfactif.

L'ouverture postérieure des fosses nasales établit le passage entre ces fosses et leur arrière-cavité. Elle est divisée en deux orifices secondaires par la cloison médiane que forme le vomer. Chacun de ces orifices se présente sous l'aspect d'un carré allongé de haut en bas, limité en haut par le

corps du sphénoïde, en bas par la portion horizontale de l'os palatin, en dehors par l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde ; le vomer forme en dedans la limite commune. On comprend que ce pourtour osseux fournisse, par sa résistance, un appui suffisant au tamponnement des fosses nasales.

Les diamètres des fosses nasales ont été soigneusement établis par Richet. Les mensurations, faites sur douze tètes, ont donné à l'habile anatomiste les longueurs suivantes : pour le diamètre antéro-postérieur, pris à la paroi inférieure ou plancher et mesuré de l'épine nasale postérieure à l'antéroinférieure, quatre et demi à cinq centimètres; pour celui de la voûte, mesuré de la partie la plus reculée du vomer à lepine nasale supérieure, de six centimètres à six centimètres et demi. Le diamètre transversal n'a pas plus de six à huit millimètres à la voûte et de trois centimètres à la paroi inférieure. Malgré la grande autorité de Richet, les dimensions qu'il assigne au plancher nous paraissent singulièrement restreintes, et les recherches qu'il nous a été donné de faire sur ce point nous ont conduit à assigner, avecDolbeau, à cette paroi une longueur de sept à huit centimètres de l'épine nasale inférieure à l'épine postérieure.

Les fosses nasales sont en communication avec des cavités secondaires creusées dans l'épaisseur des os voisins de la face ou du crâne, et portant le nom de sinus. Ces sinus sont situés autour d'elles de telle façon que, quelle que soit la position de la tête, l'un d'eux est appelé à lubrifier de son contenu la surface muqueuse de la cavité olfactive. Ils n'existent pas au moment de la naissance et se forment par l'écartement successif des deux lames de tissu compacte. Ainsi que Tillaux l'a montré, le développement progressif de ces sinus se rattache à l'équilibre de la face et du crâne.

Les sinus avoisinant les fosses nasales sont au nombre de quatre de chaque côté, savoir : les sinus maxillaires, les sinus frontaux, les sinus ethmoïdaux, et les sinus sphénoïdaux. Le sinus maxillaire faisant partie d'un os dont la description a déjà été donnée, t. XXÏ, p. 136, voy. Mâchoires, il n'en sera point ici question.

Les sinus frontaux, au nombre de deux, sont creusés dans l'épaisseur de l'os frontal et séparés l'un de l'autre par une cloison verticale, souvent déjetée latéralement et présentant quelquefois une perforation qui fait communiquer les deux cavités. Ces sinus présentent quelquefois un développement considérable au point de s'étendre en dehors jusque dans l'apophyse orbitaire externe du frontal. Chacun d'eux s'ouvre à la partie antérieure et supérieure du méat moyen correspondant.

Les sinus ethmoïdaux, ou mieux les cellules ethmoïdales formentde chaque côté deux séries, antérieure et postérieure, entre lesquelles une cloison complète établit la séparation. Les cellules antérieures, plus nombreuses et plus vastes, s'ouvrent par une ou deux ouvertures dans le méat moyen. Les postérieures s'ouvrent en avant dans le méat supérieur ; en arrière elles communiquent souvent avec les sinus sphénoïdaux.

Les sinus sphénoïdaux sont creusés dans l'épaisseur du corps du sphénoïde, et séparés l'un de l'autre par une petite cloison plus ou moins ver-

ticale et quelquefois percée d'un trou. Chacun d'eux est subdivisé en cellules par des cloisons incomplètes ; ils communiquent avec les cellules ethmoïdales postérieures et avec le méat supérieur.

Les parois des fosses nasales, avec les cornets et les méats, sont tapissées par une membrane muqueuse, dite membrane pituitaire ou de Schneider, qui pénètre également dans les sinus pour en revêtir les parois. Cette muqueuse se continue en avant avec celle des narines et en arrière avec celle du voile du palais et du pharynx ; en dehors elle s'unit, par le canal nasal et les voies lacrymales, à la conjonctive, tandis que le canal palatin antérieur lui permet de se continuer avec la muqueuse palatine.

La pituitaire, par la manière dont elle se comporte au niveau des anfractuosités des fosses nasales, contribue pour une large part à modifier l'aspect que ces cavités présentent sur le squelette. Elle rétrécit les orifices de communication des sinus, obiure certaines ouvertures donnant dans les fosses nasales, comme le trou sphéno-palatin et les trous de la lame criblée, allonge les cornets et diminue les méats.

Son épaisseur varie beaucoup suivant les points où on l'examine : mince et très-adhérente dans les sinus, cette membrane devient presque fibreuse au niveau de l'apophyse basilaire ; elle est épaisse et résistante sur le plancher des fosses nasales et à la partie inférieure de la cloison ; dans la portion que tapissent les cornets et la lame criblée de lethmoïde, elle est mollasse et presque pulpeuse.

Elle se compose de deux feuillets : l'un fibreux, profond, très-adhérent aux os et aux cartilages et renforcé à la voûte des fosses nasales par les nombreuses expansions que la dure-mère fournit aux nerfs olfactifs ; l'autre, muqueux, superficiel, possédant un réseau vasculaire veineux très-abondant, et tapissé dans la partie supérieure, où se ramifient les divisions du nerf olfactif, par de l'épithélium vibratile, et dans le reste de son étendue par de l'épithélium pavimenteux. Todd et Bowman se sont appuyés sur cette disposition anatomique pour diviser la muqueuse nasale en deux portions : l'une supérieure, olfactive; l'autre, inférieure, purement respiratoire. D'après Max Schultze, au milieu des cellules vibratiles, et confondues le plus souvent avec elles, existeraient des cellules spéciales, munies de deux prolongements, dont l'un, externe, demeure libre à la surface de la muqueuse, tandis que l'autre, pénétrant dans la profondeur du tissu, va rejoindre un filet nerveux ; ces cellules, véritablement olfactives, ne seraient autres que des cellules nerveuses, tout à fait comparables aux cellules ganglionnaires de la rétine. Cette vue de Schultze a été combattue par Exner, de Vienne, qui voit dans les cellules prétendues olfactives de simples déviations de la cellule épithéliale décrite ordinairement, dont elles se rapprochent par une série de types intermédiaires (voy. Olfaction).

La pituitaire possède un appareil glandulaire important, formé de glandes acineuses (Richet) et de glandes en tube (liirschfeld), tantôt réunies en groupes, tantôt disséminées sur la surface de la muqueuse. Ces glandes, plus nombreuses dans la muqueuse qui tapisse les cornets que dans celle

de la voûte, ont pour fonction de sécréter le mucus destiné à entretenir la pituitaire dans un état d'humidité nécessaire à l'olfaction.

La membrane pituitaire sert de support aux vaisseaux et aux nerfs des fosses nasales ; c'est donc avec elle qu'il convient de les étudier.

Les artères, peu importantes, proviennent de différentes sources qui sont les blanches ethnioïdales antérieure et postérieure de l'ophthalmique ; les branches sphéno-palatines, alvéolo-dentaires postérieures et supérieures, palatine et sous-orbitaire delà maxillaire interne; enfin le rameau de la sous-cloison venant de l'artère faciale.

Les veines sont plus nombreuses que les artères : en dehors des veines satellites, quelques-unes vont se jeter dans le sinus longitudinal supérieur par les trous de la lame criblée, et d'autres se rendent dans le sinus coronaire : suivant la remarque de Richet, la circulation des fosses nasales est donc jusqu'à un certain point liée à celle de la cavité crânienne.

Les lymphatiques, niés d'abord par Sappey, ont vu leur existence mise hors de doute par Jarjavay et aussi par E. Simon et Panas. Le reseau lymphatique, très-superficiel, existe sur les cornets, dans les méats el sur toute la muqueuse de la cloison ; les troncs qui en partent aboutissent à des ganglions situés sur les parties latérales du pharynx, au-dessus et en arrière de l'angle de la mâchoire.

Les nerfs sont de deux sortes. Les uns, destinés à la sensibilité générale, viennent du trijumeau et sont fournis par les branches ophthalmique et maxillaire supérieure; quelques-uns émanent directement du ganglion sphéno- palatin. Les autres, servant exclusivement à l'olfaction, ne sont que les filets d'épanouissement des nefrs de la première paire (voy. Olfaction). Notons l'existence de quelques filets sympathiques.

B. Arrière-cavité. — L'arrière-cavité des fosses nasales est, suivant l'expression de Sappey, une sorte de carrefour destiné à établir une vaste communication entre les fosses nasales d'une part et les voies respiratoires et digestives de l'autre.

Bien qu'affectant une forme cubique, elle ne présente cependant à considérer que quatre parois, une supérieure ou voûte, une postérieure, et deux latérales. La paroi antérieure n'existe pas, ouverte qu'elle est par les arrière-narines: quant à la paroi inférieure, que quelques auteurs admettent et qui est formée par le voile du palais, elle ne ferme l'arrière-cavité qu'a ce moment de la déglutition où le voile devient horizontal. En dehors de cet acte physiologique, le voile demeure oblique en bas et en arrière, et circonscrit avec la paroi postérieure l'orifice qui fait communiquer les cavités nasales, buccale et pharyngienne.

La paroi supérieure répond à l'apophyse basilaire. Elle est très-oblique de haut en bas et d'avant en arrière, et forme, en se réunissant avec la paroi postérieure, un angle obtus que Dolbeau évalue à 130°. Quand le sujet que l'on examine renverse la tète en arrière, cette paroi devient presque verticale et se continue sans interruption avec la paroi postérieure. Nélaton et d'après lui Robin-Massé ont insisté longuement sur cette disposition (thèse, 1864).

La paroi postérieure, verticale, répond à l'atlas, à l'axis, et aux muscles grand et petit droits antérieurs de la tête. Elle est limitée supérieurement par un plan horizontal dans lequel se trouverait compris le rebord postérieur de la voûte palatine osseuse, et ne mesure guère plus de quinze millimètres (Dolbeau).

La paroi latérale , également verticale et séparée par un sillon de la paroi correspondante des fosses nasales, présente l'orifice pharyngien de la trompe cVEustache. Cet orifice, dont le diamètre est d'environ un demicentimètre et qui regarde de haut en bas et de dehors en dedans, est situé sur le prolongement du cornet inférieur et à la même hauteur; il est distant de un centimètre et demi du rebord postérieur du plancher osseux des fosses nasales. En arrière de cet orifice et par suite de la saillie du cartilage, existe une dépression légère qu'il est très-important de reconnaître dans le cathétérisme de la trompe.

Cette paroi latérale entretient des rapports importants avec l'artère carotide, la veine jugulaire, les nerfs pneumogastrique grand hypoglosse, grand sympathique et glosso-pharyngien, tous situés dans cet espace triangulaire compris entre le ptérygoïdien interne en dehors, le pharynx en dedans, la colonne vertébrale en arrière.

L'arrière-cavité des fosses nasales est tapissée dans toute son étendue par une membrane muqueuse, qui se continue avec celle du pharynx et du voile du palais et fait suite à la pituitaire. Elle diffère cependant de cette dernière par sa couleur plus pâle, son épaisseur plus égale, l'existence de papilles et enfin par son revêtement épithélial, qui est partout pavimenteux. Le feuillet fibreux est surtout prononcé au niveau de l'apophyse basilaire, où Lorain a signalé l'existence, à l'état normal, d'une sorte de fibrome rudimentaire.

Les artères, peu considérables, proviennent de la pharyngienne ascendante, de la ptérygo-palatine et de la maxillaire interne.

Les nerfs, rares et grêles, sont fournis, ceux du haut par la cinquième paire, ceux des côtés par les glosso-pharyngiens et les pneumogastriques.

Quant aux lymphatiques, plus développés et plus nombreux que ceux de la pituitaire, ils se réunissent en deux ou trois gros troncs pour aboutir au ganglion volumineux qui est situé sur les côtés et un peu en arrière du muscle constricteur supérieur (Sappey).

pbysiologik. — La fonction principale dévolue au nez et aux fosses nasales est de servir à l'olfaction. Le nez joue le rôle d'auvent protecteur, empêchant le dessèchement de la pituitaire que ne manquerait pas de produire l'impression continuelle de l'air ; en outre, par la disposition de ses narines et la direction de leurs cavités, il sert à diriger les molécules odorantes vers la partie supérieure des fosses nasales, c'est-à-dire vers la partie la plus sensible.

Le nez prend encore une grande part à l'expression de la physionomie : les statuaires grecs considéraient le nez droit comme l'emblème de la sagesse et de la beauté, et l'on n'ignore pas quel rôle Lavater a fait jouer à cet organe dans son système physiognomonique.

NEZ. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS TRAUMAT1QUES. If

C'est dans les fosses nasales que réside le sens de l'odorat : les anfractuositeset les saillies que présentent ces cavités, en donnant plus d'étendue à la pituitaire, multiplient les points de contact destinés à mettre en rapport les molécules odorantes avec les ramifications nerveuses. L'humidité naturelle de cette muqueuse favorise l'exercice de la fonction olfactive en retenant et peut-être en dissolvant ces particules (voy. Olfaction).

Les fosses nasales servent encore à la respiration : c'est surtout sous ce rapport que leur humidité est favorable ; car l'air, en les traversant, se charge» de vapeur, tout en se réchauffant, et arrive dans le larynx à la température et dans le degré hygrométrique convenables pour qu'il ne soit pas irritant. L'importance de cette disposition se démontre par la fréquence avec laquelle apparaissent les inflammations de l'arrière-gorge toutes les fois que la respiration s'effectue seulement par la bouche.

Enfin, les fosses nasales sont nécessaires à la production de certains sons, dits pour cela sons nasaux. Dans ces sons, le voile du palais s'abaissant permet le libre passage de l'air à la fois par la bouche et par les fosses nasales, et la voix prend alors un timbre spécial. Au point de vue de la parole, ces sons nasaux sont représentés par les consonnes NG, N, M (voy. Voix).

pathologie;. — La plupart des lésions qui affectent l'appareil olfactii sont communes à la fois au nez et aux fosses nasales, lorsqu'elles résultent de violences considérables ou qu'elles durent depuis un certain temps : c'est même ce qui nous a engagé à en présenter l'étude dans un article d'ensemble. Mais comme, par leur origine au moins, elles se rattachent toujours, au début, d'une manière plus spéciale à l'une ou l'autre des deux, parties de cet appareil, il convient d'observer dans notre article cette division.

I. I\Tez. — À. Lésions traumatiques. — Le nez, proéminent au milieu de la face, est particulièrement exposé, par cette situation, à l'action des violences extérieures. Aussi les plaies de cet organe sont-elles fréquentes : qu'elles soient produites par un instrument piquant, qu'elles se présentent sous forme de section plus ou moins nette ou qu'elles reconnaissent pour cause une contusion forte, une morsure ou l'action d'un projectile de guerre, elles ne présentent comme indication spéciale que celle relative à la direction du travail réparateur. Cette indication est surtout marquée, ou plutôt elle n'existe immédiatement que dans les cas où aucune partie de l'organe n'a été irrémédiablement détruite. A ce point de vue, les plaies par instrument tranchant doivent attirer l'attention du chirurgien : souvent, en effet, elles ont pour résultat la formation d'un lambeau plus ou moins détaché, et, pour empêcher que la cicatrisation des bords de la plaie n'ait lieu isolément, le plus grand soin doit être mis à les réunir par la suture. Cette réunion n'est nullement contre-indiquée lorsque le lambeau, ou même une portion assez étendue de l'organe, ne tient plus que par un pédicule étroit : le plus ordinairement, l'adhésion peut être obtenue par des soins convenables, et Bérenger-Féraud n'a pas réuni moins de cinquante faits de cette nature (Gazette des hôpitaux, 1870).

iu2 NEZ. — PATHOLOGIE. — LÉSIONS THAUMATIQUES.

Peu importe, d'ailleurs, la nature du traumatisme initial : les plaies eon tuses se prêtent aussi bien à la suture que les plaies par instrument tranchant; la pratique hospitalière le démontre par des exemples journaliers. J'ai obtenu la réunion immédiate chez un saltimbanque qui, dans une chute de son trapèze, avait eu le nez fendu de sa naissance à sa base; les cartilages des narines étaient séparés l'un de l'autre. Le résultat de la suture entortillée, à laquelle j'eus recours, fut absolument satisfaisant.

Il arrive quelquefois que le nez presque entier (du moins dans la partie qui n'est pas défendue par la charpente osseuse) soit entièrement détaché uar un instrument tranchant ou par l'effet d'une morsure. Même alors, le devoir du chirurgien est de tenter la réunion. Les exemples de succès obtenus dans ces conditions ne manquent pas dans les recueils scientifiques. G. Martin, dans sa thèse (1873), en a réuni vingt-sept observations. De la lecture de ces faits, il résulte que la réapplication de l'organe n'a pas besoin d'être immédiate, pour que l'adhésion ait lieu. Elle a pu n'être tentée qu'au bout d'une demi-heure, d'une heure même, comme dans les faits de Galin, dTIoffacker. Ce dernier chirurgien considère même ce délai comme fort avantageux, car il oblige à attendre la cessation de Phémorrhagïe. On comprend, en effet, que la réapplication de la portion séparée a pour condition une hémostase préalable, et il vaut mieux que celle-ci soit obtenue spontanément. Cependant, si l'hémorrhagie présentait une persistance fâcheuse et était due à la division de branches artérielles, le chirurgien, après avoir essayé de la torsion, pourrait pratiquer la ligature des vaisseaux béants. La présence du fil constricteur, bien que jouant toujours le rôle de corps étranger, n'est point incompatible avec la réunion immédiate (Hoffacker). L'écoulement de sang arrêté, spontanément ou par le secours de l'art, la plaie sera débarrassée, par un léger filet d'eau ou une douce éponge, de la couche de caillots qui la revêt : il sera fait de même pour le morceau détaché, qui devra être passé dans l'eau pure ou additionnée d'alcool. La coaptation sera alors assurée par quelques sutures (l'entortillée convient le mieux, à cause de la facilité avec laquelle elle est enlevée au moment voulu) ; ces sutures devraient, d'après certains chirurgiens, intéresser les cartilages. Les soins consécutifs sont assez simples : le malade sera condamné au repos absolu dans un appartement clos, et des compresses humides seront maintenues sur la partie. Quant à la nature, à la température du liquide à employer, elles peuvent être variables suivant les cas, car Immisch, cité par G. Martin, « fait appliquer immédiatement des compresses glacées qu'on change à chaque instant », tandis qu'Hoffacker condamne « l'emploi des compresses froides, qui retarderaient la sécrétion de lymphe plastique, si importante pour la réunion ». Dans les cas heureux où l'adhésion est obtenue, le nez demeure quelque temps sans reprendre sa coloration et sa température normales : il a le même aspect que sur un cadavre ; il est plus pâle et notablement plus froid que les parties voisines de la face. La remarque est fort importante à faire, car elle peut empêcher le chirurgien de désespérer trop vite et d'abandonner une tentative qui aurait abouti suivant ses désirs. Ce n'est guère qu'au bout de douze heures

NEZ. — PAÏIIOLOC.IK. — LÉ3IONS TRAUMATIQUES. 13

que le nez commence à avoir son aspect normal (Immisch); d'après Holmes Goote,la teinte naturelle ne réapparaîtrait qu'après plusieurs alternatives de rougeur ou de pâleur, et ce rétablissement ne demanderait pas moins de deux ou trois jours.

Quand, après cette replantai ion du nez, la mortification n'a pu être évitée OU que le nez a subi une perle de substance ne laissant pas l'espoir d'une restauration immédiate, le chirurgien trouvera dans l'autoplastie secondaire le moyen de remédier à la difformité (voy. Rhinoplastie, p. 83).

Les fractures du nez sont loin d'être rares. La raison de leur fréquence se trouve dans les mêmes conditions qui nous ont servi à rendre compte de la production des blessures des parties molles.

Les causes de ces fractures sont une chute sur le nez, ou plus souvent un coup violent porté de face ou de côté. Elles se rencontrent le plus commune! lient chez l'homme et ne paraissent pas avoir été observées dans le premier âge (Malgaigne).

Tantôt la solution de continuité ne porte que sur un seul os (J.-L. Petit), tantôt les deux os sont intéressés (Duverney) ; dans ce dernier cas, il peut arriver que la partie antérieure de la charpente osseuse soit comme détachée du reste du squelette. Le musée de l'hôpital Saint-Barthélémy, de Londres, contient un exemple de cette fracture (Holmes Coote). Depuis Hippocrate, on connaît la possibilité d'un arrachement des cartilages. La fracture peut être simple et sans déplacement; mais, si la violence a été considérable, les fragments subissent un enfoncement plus ou moins marqué, et, suivant la direction du coup, ils sont poussés directement en arrière ou jetés de côté. Dans les cas de violence extrême, les os peuvent être brisés comminutivement ou une plaie des parties molles mettre en communication le foyer de la fracture avec l'air extérieur.

Une solution de continuité plus ou moins étendue ou une forte contusion des parties molles accompagne presque toujours les fractures du nez. Il se produit aussi d'ordinaire, dès le moment de l'accident, une hémorrhagie nasale qui a pu être assez abondante pour entraîner la mort (Rossi). C'est qu'alors la muqueuse nasale a été le siège d'une déchirure : il se produit alors un autre phénomène, peu grave en réalité, mais qui effraye toujours le malade et son entourage ; je veux parler de l'emphysème. Il apparaît dès que b' malade se mouche et envahit les parties latérales du nez et les paupières, en donnant la sensation d'une traînée de feu. Cet emphysème peut gagner assez loin, amener l'occlusion complète des yeux (Duplay) et même envahir toute la face et le cou, comme j'en ai vu un exemple à l'hôpital Saint-André, de Bordeaux.

Vu accident plus dangereux consiste en l'apparition de troubles cérébraux, dus au retentissement de la violence extérieure sur la masse encéphalique. Cet accident n'est pas très-rare; ce qui l'est davantage, c'est l'extension de la fracture à la lame perpendiculaire et à la lame criblée de lethmoïde. On observe alors le cortège habituel des symptômes de la fracturc du crâne : même l'issue de la matière cérébrale a été constatée.

En dehors de ces complications primitives, il en survient quelquefois

d'autres ultérieurement : l'inflammation peut amener un abeès, qui se montre tantôt entre les os et la muqueuse, tantôt entre les os et la peau, ou dans les deux points à la fois ; on comprend qu'alors la nécrose de l'os peut s'ensuivre. J'ai vu, chez une jeune servante, une fracture du nez être suivie d'un ozène très-fétide et donner lieu consécutivement à une nécrose étendue.

Il n'est pas rare que la fracture, au lieu de se limiter aux os propres du nez, s'étende à l'apophyse montante du maxillaire : le plus souvent, cette complication passe inaperçue. Mais, quand la solution de continuité intéresse la portion de l'apophyse où est creusé le canal nasal, la formation du €al a pour conséquence habituelle le rétrécissement ou même l'oblitération de ce conduit, et le malade demeure en proie à un épfphora très-gênant, s'il n'est même atteint d'une tumeur lacrymale des plus rebelles.

Malgré la facilité avec laquelle peut être explorée la région du nez, le diagnostic des fractures de cet organe est souvent rendu fort difficile par le gonflement et la douleur. C'est rarement que la mobilité des fragments et la crépitation sont observées et lèvent tous les doutes.

Les fractures du nez sont peu graves en elles-mêmes. Qu'elles existent à Fétat de simplicité ou qu'elles soient comminutives, la consolidation en est toujours obtenue dans un temps relativement court, dix ou vingt jours au plus. Ce pronostic varie avec les complications : c'est ainsi que le déplacement des fragments peut entraîner des déformations fâcheuses au point de vue esthétique : il peut également en résulter une gêne de la respiration, ou une perte de l'odorat due à la compression des filets nerveux olfactifs. On comprend que la lésion du canal nasal, l'existence de troubles cérébraux viennent aussi, à un degré différent, assombrir l'avenir.

Le traitement des fractures du nez est ordinairement fort simple. Lorsqu'il n'existe pas de déplacement des fragments, les seules indications à remplir consistent en l'application de compresses froides et résolutives, et l'occlusion de la plaie si les parties molles ont été divisées. Les fragments sont-ils enfoncés vers les fosses nasales, il suffit de les redresser à l'aide d'une sonde de femme ou des mors d'une large pince introduite dans les fosses nasales.

Le déplacement ainsi corrigé n'a généralement pas de tendance à se reproduire, ce qu'explique l'absence de toute action musculaire s'exerçant sur les os fracturés. Aussi, l'usage des appareils contentifs (tubes métalliques, canules diverses) est-il reconnu inutile dans la majorité des cas. Cet abandon a cependant été poussé trop loin, car, suivant la remarque de Malgaigne, les os du nez sont quelquefois réduits en fragments nombreux dont la petitesse s'oppose à ce que la réduction se maintienne. C'est pour «Je semblables cas que A. Dubois, et tout récemment Adams, ont imaginé l'appareil fort compliqué qui porte leur nom. Fort encombrants, coûteux, enserrant la tête dans un cercle métallique qui leur fournit un point d'appui, ces appareils nous paraissent pouvoir être remplacés avec avantage par de simples vessies en caoutchouc, gonflées d'air, analogues à celles qu'on a proposées pour le tamponnement. Ces vessies suffiraient ample-

ment à maintenir les fragments dans leur situation normale, car ici il ne s'agil point de neutraliser l'action musculaire, mais simplement de soutenir les os. Elles auraient sur les canules ordinaires, que leur rigidité rend toujours tort irritantes, l'avantage de pouvoir être supportées facilement. En dehors de cet enfoncement des fragments vers les fosses nasales, le chirurgien peut trouver une indication à remplir dans la déviation du nez vers l'un ou l'autre côté de la face. L'application d'une gouttière en plomb ou en gutta-percha, modelée avec soin, permet le plus souvent de prévenir toute difformité.

Le traitement de l'emphysème, de l'hémorrhagie nasale, ne présente pas d'indications spéciales (voy. Emphysème, t. XII, p. 723; Epistaxis, t. XIII, p. 652).

B. Lésions vitales et organiques. — Le nez, comme le reste de la face, -est fréquemment atteint d'érysipèle; même les narines forment comme l'entrée du chemin que suit la phlegmasie cutanée quand elle rétrocède pour envahir le pharynx. Toutefois, comme l'érysipèle ne tire de ce siège aucun caractère spécial, une simple mention nous paraît suffire. La même remarque s'applique aux furoncles, si fréquents au nez, el aux abcès. Pour ces derniers, il convient de faire une double remarque : la tendance qu'ils ont à fuser du côté des paupières et du front, quand ils siègent à la racine de l'organe, nécessite leur ouverture rapide ; d'autre part, comme ils proéminent à la fois du côté de la peau et de la muqueuse, «c'est en ce dernier point, et pour éviter toute cicatrice, que l'incision doit être faite.

Les ulcères du nez ne sont pas rares. En dehors des ulcérations scrofuleuses, si fréquentes dans le jeune âge, et dont le pourtour des narines est le siège d'élection, on peut observer des ulcérations syphilitiques, tant primitives (chancre) que secondaires ou même tertiaires.

Parmi les ulcères du nez, il est deux formes qui doivent fixer notre attention, à cause de leur physionomie particulière : je veux parler de l'ulcère du lupus et de l'ulcère rongeur (rodent ulcer).

Le lupus ulcéreux débute ordinairement sur l'une ou l'autre aile, à la pointe ou sur le dos du nez. Il peut affecter séparément la peau ou la muqueuse, ou les envahir à la fois, auquel cas ses progrès sont relativement rapides (Durham, 1870). Il se montre dans le jeune âge et plus fréquemment chez les filles que chez les garçons. Il s'accompagne d'ordinaire des attributs de la diathèse scrofuleuse et se lie à une forme de dyspepsie que quelques auteurs qualifient de dyspepsie strumeuse. Son début a lieu par l'apparition de papules rouges qui augmentent très-lentement de volume et finissent par se confondre sur certains points pour former de véritables tubercules. Ceux-ci ont environ le volume d'une lentille ; leur surface est luisante ou recouverte de lamelles d'épiderme épaissi. À un moment donné, ces tubercules, devenus très-confluents, prennent le caractère pustuleux : l'épiderme s'enlève et, après l'écoulement d'une sérosité purulente, une croûte se forme. Cette croûte tombée ou enlevée, apparaît à découvert une surface ulcérée, saignante, fongueuse par places ; les bords

en sont déchiquetés, taillés on biseau, mais toujours de niveau avec la peau environnante ; celle-ci est plus ou moins violacée, mais sans présenter de gonflement ou d'induration. Ce travail ulcératif détruit la peau, le tissu cellulaire et même les cartilages et les muscles qui les font mouvoir: quelquefois môme les os peuvent être intéressés, mais bien des cas, donnés comme exemples du lupus ulcéreux ayant exercé des ravages considérables, doivent être rattachés aujourd'hui à l'ulcère rongeur. Pendant ces progrès de l'ulcération, le travail réparateur de la cicatrisation peut commencer sur les points qui ont été affectés les premiers ; même le processus cicatriciel peut marcher plus vite que le processus ulcératif, et il en résulte, au bout d'un temps toujours fort long, la guérison spontanée du mal. Elle a lieu par la formation de cicatrices d'abord minces et laissant voir par transparence la coloration rouge des tissus sous-jacents, puis blanchissant, prenant un aspect gaufré et se rétractant au point de déterminer des déviations du nez.

Un des caractères principaux du lupus ulcéreux est la tendance aux récidives. Celles-ci doivent être considérées comme probables quand la cicatrice demeure rouge et indurée, ou quand elle continue à se présenter sous l'aspect d'une pellicule mince, transparente, traversée par de nombreux vaisseaux sanguins.

Les ulcérations du lupus se distinguent par des signes assez tranchés des ulcérations syphilitiques : tandis que ces dernières sont limitées par un bord net, taillé à pic, que leur surface est plus ou moins enfoncée au-dessous du niveau des téguments voisins, les ulcères du lupus, demeurés de niveau avec ces téguments, ne présentent point une délimitation précise. L'âge des sujets fournit une donnée importante au diagnostic, le lupus se montrant surtout chez les jeunes sujets, ce qui est le contraire pour la syphilis. Des antécédents syphilitiques dans un cas, les attributs de la diathèse scrofuieuse dans l'autre, complètent l'ensemble diagnostique.

Le lupus, par ses relations étroites avec la diathèse scrofuieuse, réclame essentiellement un traitement général, et c'est aux moyens considérés comme anti-strumeux , l'huile de foie de morue, l'arsenic, les amers végétaux, l'iodure de potassium, les préparations de fer, qu'il convient d'abord d'avoir recours. Toutefois, la situation des ulcérations sur le nez comporte des indications spéciales ; il convient, en effet, d'enrayer localement la marche du mal, sous peine de voir se produire des pertes de substance, que la prothèse seule serait apte à réparer. Les caustiques énergiques (chlorure de zinc, acide nitrique et mieux nitrate acide de mercure), le cautère actuel (fer rouge, cautère à gaz, thermo- cautère) trouvent alors leur emploi pour modifier les surfaces atteintes et faire succéder au processus de destruction un travail réparateur. Celui-ci sera efficacement aidé par des cautérisations légères destinées à réprimer l'exubérance des bourgeons charnus (Hébra), et par des applications de pommades à base de bi-iodurc de mercure (Alfred Hardy) ou de nitrate de mercure (Durham).

Lorsque des difformités sérieuses se sont déjà produites au moment où la cicatrisation est enfin obtenue, le chirurgien a recours à lauloplastie pour essayer de les pallier ou même de les faire disparaître. La prothèse, offre une dernière ressource dans les cas où tous les autres moyens ont échoué.

Sous le nom d'ulcère rongeur (rodent ulcer) ou de cancer rongeur, les auteurs anglais décrivent une forme d'ulcération qui a été ordinairement confondue en France avec le lupus ulcéreux, mais qui s'en éloigne par certains côtés : elle se rapprocherait plutôt du cancer, n'était l'indemnité des ganglions et l'intégrité de la santé générale.

Cette affection, redoutable par sa marche envahissante et par les dégâts qu'elle exerce, commence habituellement par les paupières ou le bord de la lèvre supérieure; mais tôt ou lard elle envahit le nez. Elle se rencontre chez des individus possédant tous les attributs d'une santé parfaite et apparaît exceptionnellement au-dessous de cinquante ans : Moore et Hutchinson l'ont cependant observée, dans deux cas, chez des sujets âgés de trente à trente-trois ans.

Comme le lupus, l'ulcère rongeur débute sous forme de tubercule; mais, contrairement à ce qui arrive pour l'affection lupeuse, ce tubercule est isolé au début ; c'est plus lard, et seulement dans des cas fort rares, que d'autres tubercules peuvent apparaître pour se joindre au premier. Ce tubercule est induré : son ulcération se produit, non plus par un soulèvement de l'épidémie , mais par une sorte de fissure, d'excoriation superficielle qui gagne en profondeur et détruit les tissus sous-jacents. En même temps la néoplasie s'étend en surface, infiltre les parties avoisinant l'ulcération ; au-dessous de celle-ci, l'infiltration se continue et envahit les tissus mous. Lorsque l'ulcération arrive sur les os, sa marche n'en est point arrêtée : le squelette du nez est souvent détruit avec une grande rapidité, et on a vu, dans quelques cas, la néoplasie continuer son travail de destruction sur la base du crâne et même, après l'avoir perforée, dans la substance même du cerveau (Moore). Cependant les ganglions demeurent habituellement sains, et le malade continue longtemps à jouir d'une santé parfaite. Même au début, la douleur est légère; elle peut, toutefois, devenir intolérable dans la dernière période du mal.

Ce tableau symptomatique montre quelles différences capitales séparent l'ulcère rongeur du lupus ulcéreux : l'âge et les conditions de santé du sujet, l'isolement et l'induration du tubercule primitif, le mode de début de l'ulcération, son aspect, l'élévation de ses bords, l'induration des parties voisines et des tissus sous-jacents, la destruction presque constante du squelette, tout contribue à distinguer l'ulcère rongeur. La confusion avec les ulcérations syphilitiques ne serait pas plus aisée : les tubercules syphilitiques sont multiples et existent sur d'autres régions du corps: ils s'ulcèrent plus vite et s'accompagnent des autres signes d'infection. L'intégrité de la santé générale et l'indemnité des ganglions serviraient, nous l'avons déjà dit, à écarter l'idée d'un cancer ordinaire.

L'ulcère rongeur exerçant une action purement locale, c'est au traite*