G1L. — EXTIRPATION DE L'ŒIL

ment au nerf optique, qu'on coupe avec les ciseaux. Ce moment de l'opération achevé, il ne reste plus qu'à luxer l'œil avec deux doigts de la main gauche portés derrière le globe, et l'on achève la section des muscles obliques et du droit externe, au moment où l'œil se trouve attiré hors de l'orbite.

Se fondant sur la direction et la résistance de la paroi externe de l'orbite, et d'accord en cela avec Richet, Tillaux propose de modifier le procédé de Bonnet de la façon suivante : Diviser la conjonctive et le fascia sous-conjoncti val avec des ciseaux courbes au niveau de l'attache à la sclérotique du muscle droit externe; diviser le tendon de ce muscle: au lieu de continuer la section autour de la cornée, porter immédiatement les ciseaux par la boutonnière conjonctivale jusque sur le nerf optique ; diviser ce nerf à son entrée dans le globe oculaire ; saisir le pôle postérieur du globe avec une pince à griffes et l'attirer en dehors à travers la boutonnière conjonctivale, achever ensuite l'opération en rasant la sclérotique. Cette énucléation d'arrière en avant se fait avec une grande rapidité et met, plus que les autres procédés, à l'abri de l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite.

Après l'une ou l'autre opération, l'hémorrhagie est presque nulle ; quand elle ne se suspend pas rapidement, une irrigation d'eau froide ou un peu de compression du fond de la plaie suffisent pour l'arrêter. Le pansement consécutif est des plus simples. Galezowski préfère panser à plat plutôt que d'introduire à la place de l'œil enlevé des boulettes de charpie, ainsi que le conseillent la plupart des chirurgiens. D'après ses observations personnelles, cette pratique est inutile et même retarde la cicatrisation.

Les suites de l'opération sont toujours très-simples ; la suppuration se termine au bout de quelques jours, et les parties molles de l'orbite, capsule de Tenon, graisse, muscles, se réunissent en un petit moignon sur lequel on peut appliquer très-facilement un œil artificiel jouissant d'une certaine mobilité.

La méthode de Bonnet est expressément indiquée dans tous les cas où le globe oculaire seul est atteint : plaies graves, fonte purulente de l'œil, lésions oculaires donnant lieu à l'ophthalmie sympathique du côté opposé^ tumeurs intra-oculaires, tumeurs extra-oculaires ayant commencé à envahir l'œil après perforation. Mais dans quelques circonstances, quand, par exemple, une tumeur cancéreuse, après avoir détruit l'œil, se propage aux tissus voisins, il faut pratiquer une opération plus complète et enlever l'œil avec sa capsule fibreuse et ses muscles.

L'extirpation de l'œil s'exécute alors de la façon suivante. Les objets nécessaires pour l'opération sont : un bistouri ordinaire, droit plutôt que convexe, une pince à disséquer, une pince à griffes, une pince de Museux et de bons ciseaux courbes sur le plat. On n'a pas besoin d'instruments spéciaux pour fixer l'œil.

Le. malade étant couché et chloroformé, le chirurgien pratique une incision transversale, longue de 3 à 4 centimètres, à partir de la commissure palpébrale externe, qui intéresse la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Cette incision a pour but d'agrandir la fente palpébrale et de faciliter les manœuvres opératoires et la sortie de la masse à enlever (Desault).

Dans un second temps, on isole de tous côtés l'œil et la tumeur, en se servant du bistouri ou des ciseaux. Il faut avoir grand soin de suivre exactement les parois orbitaires, et surtout de ne pas les enfoncer. On ménagera autant que possible les gros vaisseaux, afin d'épargner au malade une trop grande perte de sang.

Lorsque la masse est isolée et ne tient plus au fond de l'orbite que par le nerf optique, les muscles droits et l'artère ophthalmique, on l'attire le plus possible en dedans, du côté du nez, et, à l'aide des ciseaux courbes dirigés le long de la paroi orbitaire externe, on va sectionner le pédicule. L'opération est terminée.

Aussitôt que l'œil est enlevé, il faut porter rapidement le doigt au fond de l'orbite pour arrêter le jet assez abondant fourni par l'artère ophthalmique, tandis qu'on explore toute la cavité à laide d'un autre doigt, pour s'assurer qu'il ne reste plus rien de suspect.

Au bout de quelques instants, l'hémorrhagie s'arrête ; on place de suite des boulettes de charpie au fond de l'orbite et l'on remplit la cavité entière; on réunit ensuite la plaie externe par deux ou trois points de suture et l'on termine par l'application de compresses et d'un bandage contentif.

La méthode d'exérèse par le galvano-cautère ou le cautère à gaz d'invention plus récente, n'est pas indiquée d'une façon spéciale pour pratiquer l'extirpation de l'œil. Cependant, on pourra tirer quelque avantage de l'emploi de ces instruments dans les deux premiers temps de l'opération, l'incision libératrice de la peau et des tissus sous-jacents destinée à agrandir la fente palpébrale, et l'isolement de la masse à enlever au moins pour ses portions antérieures. Mais on devra éviter de porter le cautère jusqu'au fond de l'orbite, à cause des accidents cérébraux que pourrait déterminer le rayonnement toujours très-intense de la chaleur.

La cicatrisation de la plaie anfraclueuse résultant de l'ablation totale de l'œil et des parties molles intra-orbitaires nécessite un temps assez long, 25 à 30 jours, pour être complète. La cavité se remplit d'une substance fibreuse cicatricielle vers laquelle les paupières sont attirées. Il est malheureusement impossible de faire porter à l'opéré un œil artificiel.

L'extirpation de l'œil est rarement suivie d'accidents inflammatoires du côté des organes encéphaliques, malgré leur voisinage assez immédiat des parties soumises au traumatisme chirurgical,