VERSION. — V. SIR LA TÊTE

« vemcnt la tête se rapproche d'elle-même de l'ouverture pelvienne ». Dans cette figure c'est la main gauche qui est introduite dans la cavité utérine pour y exercer l'action de soulèvement et de redressement, pendant que la main droite est placée sur le côté gauche de la matrice où se trouve la tête pour aider par une pression méthodique au mouvement de descente de la tète. « Ce procédé est plus long à exécuter que le premier, dans les cas difficiles il est plus sûr. » On pourrait appeler la méthode de Busch méthode par action directe, celle de d'Outrepont méthode par action indirecte ; comme on a pu le voir par les exemples que nous avons cités, les deux ont été employées, et cette dernière a été décrite en deux mots par Rôsselin : « humeri repellendiut cadat caput ». « Ces deux méthodes ont chacune leurs avantages et leurs inconvénients, dit Busch : la première a l'avantage considérable d'agir sur la mère et sur l'enfant d'une manière peu agressive et de pouvoir être terminée très-rapidement. Dans les versions difficiles elle a l'inconvénient de permettre d'amener la tête sur l'ouverture pelvienne sans donner au corps fœtal une situation qui fasse coïncider son axe avec le long diamètre de l'utérus, en raison de la mobilité de la tête sur le corps; des auteurs mentionnent cet inconvénient que je n'ai jamais eu l'occasion de constater. »

La méthode de d'Outrepont y obvie et donne une certaine sûreté pour l'exécution, mais la propulsion énergique du corps fœtal vers le fond de l'utérus a quelque chose de rude, qui fait que la plus grande prudence est nécessaire dans son exécution. Une main peu exercée peut facilement occasionner une déchirure utérine, ou la mort de l'enfant. On compte comme versions sur la tête les rectifications de positions défavorables : présentations de la face, de l'oreille, de la nuque, etc., et elles rentrent dans la première méthode opératoire. »

La version sur la tète dépouillée de toutes les rudesses de son origine est, en théorie, une opération bienfaisante, car elle rend l'accouchement absolument normal et place l'enfant et la mère dans les meilleures conditions de leur séparation : mais, qu'on ne l'oublie pas, ce n'est pas une terminaison du travail, et elle ne donne pas même toujours, dans les conditions même favorables, le moyen de le terminer sûrement tout de suite: il faut donc avant de l'entreprendre savoir si, quand la présentation ou la position du fœtus ont pu avoir été rectifiées, on peut compter sur une activité de l'utérus énergique et soutenue pour mener l'œuvre à bonne fin; si l'opération elle-même peut être accomplie sans effort sur l'enfant, sans douleur pour la mère, si on peut avoir l'espoir que la tête occupera d'une manière stable et seule la place qu'on lui a donnée dans l'ouverture pelvienne, car, si elle ne vient pas faire soupape sur l'orifice, le cordon, une main ou un pied, peuvent s'y engager et nécessiter alors une nouvelle intervention plus considérable que la première.

Sans doute on peut, dans l'intérêt de la vie de l'enfant, faire naître celui-ci par la tète, mais sera-t-on toujours aussi heureux que l'éminent accoucheur anglais?

154 VERSION. — v. par manœuvres externes, ponction de l'œuf.

Toutes ces considérations font hésiter la main de l'accoucheur, à moins qu'il ne s'agisse que d'une rectification de présentation, car le plus souvent il n'est appelé que quand le moment favorable de cette intervention est passé, et, si l'accoucheur est appelé au commencement du travail ou avant qu'il soit déclaré, il peut recourir à d'autres moyens plus doux, plus inoffensifs, que nous allons étudier.

Version par manœuvres externes, ponction de l'œuf et manœuvres com- RiNÉEs. — Nous ne croyons pas comme d'autres devoir attribuer l'honneur de son invention au père de la médecine, nous ne pouvons trouver une tentative sérieuse dans la succussion que nous avons mentionnée dans Y historique, il faut jeter le voile respectueux du silence sur cette grave erreur; c'est assez d'avoir été obligé de la signaler, ce serait trop de la rappeler encore. Nous ne voyons rien non plus dans les passages de Rueff mentionnés par Kilian, après lui par Siebold, puis par M. Belin et E. Hubert. La lecture attentive des passages cités par ces auteurs ne permet pas d'y voir la plus légère esquisse de la méthode opératoire dont nous nous occupons. Par la ceinture, Rueff voulait empêcher les bras du fœtus de se mettre à côté de la tête (Voy. la figure jointe au chap. ii du livre IV). Le mérite d'avoir créé cette méthode revient tout entier à Wigand. C'est en étudiant avec une grande patience et une attention soutenue des changements de présentation survenus spontanément, en en recherchant les causes, qu'il arriva à créer la méthode nouvelle, ainsi qu'il l'a dit dans la préface de son livre publié par Nœgele après sa mort.

De la Motte avait déjà remarqué et publié des cas où des changements de présentation du fœtus étaient survenus spontanément pendant le travail.

La conséquence pratique que le célèbre accoucheur français avait tirée de ces observations fut le précepte de ne pas intervenir avant la rupture des membranes, pour changer une présentation en une autre. Des faits analogues Wigand tira une conclusion bien plus importante; il créa une méthode opératoire nouvelle, dont voici le résumé :

« La version par manœuvres externes est indiquée toutes les fois que la présentation du fœtus est anormale au début du travail, elle a pour but et pour effet de régulariser cette présentation, c'est-à-dire d'amener à l'orifice pelvien l'une ou l'autre extrémité de l'ovoïde fœtal.

Elle est contre-indiquée quand il se présente des accidents qui commandent de terminer l'accouchement avec rapidité ou quand il y a procidence du cordon, à laquelle le changement de présentation opéré ne remédierait pas, quand il y a grossesse gémellaire, maladie fœtale qui a altéré son volume, etc.

Elle doit être précédée d'une exploration minutieuse qui donne une idée exacte de la situation du fœtus à laquelle il s'agit de remédier. (Que de clarté l'auscultation, que Wigand ne connaissait pas, ne donnc-t-elle pas aujourd'hui à l'accoucheur!) Le moment choisi pour pratiquer cette opération est la période du travail qui correspond à la dilatation de l'on-

VERSION. V. PAR MANŒUVRES EXTERNES. PONCTION DE l'ŒFF. 155

fice utérin, qui précède ou suit immédiatement la rupture des membranes, car la rupture de la poche, qui a pour effet la déplétion de la matrice, entraîne une application plus directe de la poche utérine sur le corps fœtal, par conséquent une immobilisation relative de celui-ci dans la situation nouvelle qui lui a été donnée par les manœuvres.

La condition essentielle du succès de l'opération est la normalité des contractions utérines: s'il y avait de ce côté une anomalie, il faudrait la combattre par les moyens connus, et ne procéder à l'opération que dans le cas où les contractions auraient repris leur régularité.

Ces conditions préliminaires remplies, on fera coucher la femme sur le côté dans lequel se trouve la partie fœtale qu'on veut engager dans l'ouverture pelvienne. On engagera l'extrémité de Tovoïde fœtal qui sera la plus rapprochée de l'ouverture pelvienne, on fera donc selon l'occurrence une version sur la tête ou sur le siège.

A cet effet les deux mains appliquées sur la surface de la matrice feront des pressions douces et successives sur les pôles fœtaux, en sens inverse l'une de l'autre, c'est-à-dire que, pendant que l'une poussera en bas vers l'orifice l'extrémité céphalique, l'autre repoussera en haut l'extrémité podalique.

Le changement de présentation obtenu, on fera la rupture de la poche amniotique pour fixer le fœtus dans la situation nouvelle, comme nous l'avons dit plus haut. »

Dans un cas (trad., p. 8), Wigand a fait la double manœuvre d'une autre manière, nous citons ses paroles, car on voit que longtemps avant Hohl et Braxton Hicks on avait agi de la même manière qu'eux : « Je

trouvai une obliquité gauche de la matrice très-prononcée la tête

obliquement placée au-dessus du pubis droit; je fis coucher la femme sur le côté droit, je rompis la poche pendant une contraction (l'orifice était largement ouvert), et, à l'aide de l'indicateur et du médius de la main gauche, je fis descendre la tête du bord supérieur et antérieur droit du bassin, en même temps que je pressais fortement de la main droite, appliquée à l'extérieur, sur le côté gauche et supérieur du ventre, de façon à faire correspondre le fond de l'utérus et l'axe longitudinal de l'enfant avec l'axe du détroit supérieur. Immédiatement après cette manœuvre la tête descendit dans l'excavation, et en moins d'une heure l'accouchement était terminé. »

Froriep conseille de chercher à modifier déjà pendant la grossesse ou peu de temps avant l'accouchement la présentation anormale à l'aide de pressions externes faites avec soin sur le corps de l'enfant : « Je suis heureux, dit Wigand, d'avoir eu la même pensée qu'un homme aussi distingué et de pouvoir lui donner l'assurance que déjà plusieurs fois j'ai suivi son conseil, et cela avec quelques avantages réels ».

« Autant de fois que j'ai le temps ou l'occasion d'observer la forme, le développement et le volume du ventre chez les femmes qui ont recours à moi, pendant les derniers mois de leur grossesse, et qu'une distension inégale de l'utérus ou d'autres signes me font soupçonner que

156 VERSION. — v. par manœuvres externes, ponction de l'œuf.

l'enfant n'a pas une position tout à fait normale, je conseille de porter une large ceinture en tricot de laine ou de soie, et je prescris le décubitus sur le côté opposé à celui où la matrice se trouve le plus développée »

La doctrine de Wigand se répandit en Allemagne avec moins de rapidité que cela eût été désirable, toutefois dès 1820 Ritgen lui donna place dans son traité; peu après la version par manœuvres externes fut vulgarisée ; il proposa même un moyen nouveau (Gem. deutsche Zeitschr. f. Geb., III, p. 54, 1828).

Il regarde comme un des résultats les plus importants de sa pratique d'avoir pu obtenir une présentation régulière du fœtus par la simple ponction de Vœuf et à l'exclusion de tout autre moyen, dans les cas où l'abondance du liquide amniotique avait occasionné une présentation du tronc. Pour représenter la chose succinctement il a appelé accommodation de V utérus le retour insensible de l'organe à son volume ordinaire par l'écoulement du liquide qui en avait distendu la cavité, et version par accommodation le changement de position du fœtus ainsi produit. La plupart des présentations transversales que Ritgen a observées avant la rupture des membranes coïncidaient avec une grande abondance de liquide amniotique; quand il a eu pratiqué quelquefois la ponction des membranes il eut la pensée que par l'écoulement insensible du liquide on pourrait arriver à obtenir une diminution de la largeur excessive de l'organe, un retour à sa forme normale ovoïde et, par celle-ci, un change ment de présentation, la conversion de la présentation transversale en une présentation longitudinale ; qu'ainsi la main de l'accoucheur deviendrait superflue pour opérer la version. Ses essais dans la maternité de Giessen ont eu pour effet d'y rendre inutile toute version par manœuvre externe ou interne.

Aussitôt qu'il constatait une présentation transversale pendant la grossesse, il appliquait et faisait porter une ceinture abdominale moyennant laquelle il exerçait une pression latérale et prévenait l'obliquité antérieure ; quand la grossesse était arrivée à son terme et si la présentation transversale persistait, Ritgen pratiquait la ponction des membranes, la femme étant couchée sur le côté. Pendant l'écoulement insensible du liquide amniotique la présentation fœtale se rectifiait insensiblement, et quand les eaux étaient presque écoulées on trouvait toujours une des extrémités du long diamètre du fœtus à l'entrée du pelvis. La procidence du cordon est le plus sûrement évitée par ce procédé, ainsi que l'entrée de l'air dans la matrice et ses conséquences pour la mère et la respiration prématurée de l'enfant. On évite aussi la déplétion trop rapide de l'utérus, l'accouchement trop prompt, le décollement prématuré du placenta et les autres dangers et inconvénients de la version par manœuvres internes et de l'extraction consécutive du fœtus. Pour exécuter la ponction il faisait usage de l'instrument de Kluge légèrement modifié ; dans un très-grand nombre de cas, ajoute Ritgen, on peut moyennant la ponction des membranes éviter la version par manœuvres internes, opération toujours désagréable et parfois si périlleuse. La version

par manœuvres externes de Wigand peut produire la rupture prématurée des membranes quand elles sont fortement distendues, et nécessiter alors la version par manœuvres internes ; quand les eaux sont très-abondantes, la méthode de Wigand peut être appliquée quand, après la ponction, une partie du liquide amniotique s'est écoulée.

A Strasbourg, elle était enseignée par Stoltz avant qu'il fût nommé à la chaire de Flamant (1854), mais elle resta à peu près ignorée en France.

L.-J. Hubert (de Louvain) avait, en 1841, pratiqué pour la première fois la version par manœuvres externes; en 1843, il avait essayé et réussi quatre fois, et, dit-il, ne lit plus dans ses quarante dernières années de version interne pour remédier à un vice de présentation. Malgré cela la version par manœuvres externes resta peu connue et ne fut pratiquée en France que très-exceptionnellement.

Mattei en 1855 ne recommande que la version sur la tète, même dans les présentations du siège bien constatées, et même quand le bassin de l'enfant est déjà engagé dans le détroit supérieur; le temps pendant lequel la version doit être pratiquée est celui qui sépare le sixième mois du milieu du neuvième mois.

L'opération se décompose en 3 temps : dégager la partie engagée déjà, opérer le changement de présentation en pressant de bas en haut la partie engagée, de haut en bas la partie qu'on veut engager (toujours la tête), la fixer par des pressions sur le détroit supérieur.

Je revendiquai pour Wigand la priorité de cette méthode opératoire (Gaz. mécL, 7 juill., p. 426), et fis ressortir la supériorité de sa doctrine sur celle de Mattei ; je montrai l'inutilité de l'opération pratiquée si loin du moment du travail, puisque la forme anormale de la matrice est la cause et non l'effet de la présentation vicieuse du fœtus, que celui-ci reprend forcément sa situation première, s'il n'est pas fixé dans la position nouvelle, comme dans la méthode de AVigand; je contestai l'opportunité de pratiquer la version céphalique dans les présentations du siège et encore moins dans celles où cette partie fœtale esc engagée.

Peu après, Ed. Belin (de Strasbourg) choisit pour sujet de thèse « la version du fœtus par manœuvres externes ». Stoltz voulut bien donner pour ce travail plusieurs observations tirées de sa pratique : je traduisis une partie du mémoire de Wigand pour cette dissertation qui fut soutenue le 17 avril 1856. Je m'empressai de publier la traduction du mémoire complet que M. le professeur Stoltz voulut bien honorer d'une préface.

Cazeaux consacra à cette méthode opératoire un chapitre (1858, p. 791) dans lequel le travail de Wigand est exposé et sa méthode appréciée, ainsi que les efforts de l'École de Strasbourg pour la vulgariser et la faire prévaloir.

A dater de ce moment elle eut droit de cité en France; ou pouvait la discuter, la rejeter, mais il n'était plus permis de l'ignorer. La méthode de Wigand fut expérimentée à la Maternité de Paris par Danyau, et le

158 VERSION. — v. par manœuvres externes, ponction de l'œuf.

23 décembre 1862 M. Nivert, interne, soutint une thèse (n° 200) sur la version par manœuvres externes dans les présentations vicieuses du fœtus et donna 42 observations dont 15 personnelles où elle avait été appliquée.

Les accoucheurs de l'Allemagne et de l'Angleterre avaient toujours plus ou moins employé cette méthode ; plusieurs ont cherché à y apporter des modifications qui dans leur pensée devaient la perfectionner ou en étendre les applications.

Ilohl (de Halle) publia en 1845, dans Vortrâge ûber die Geburt cler Menschen, une modification de la version par manœuvres externes, que fauteur reproduit en 1862 : « Nous donnons à la parturiente une position très-horizontale.... un aide maintient à pleines mains les portions latérales du fond de l'utérus et l'incline lentement du côté vers lequel la tète aura été dirigée par les manœuvres de l'accoucheur, et au moment où elle y sera arrivée l'incline à gauche, si la tête a été déviée dans la fosse iliaque gauche.

Dans ce cas, la main gauche de l'accoucheur sera appliquée au-dessus de la branche horizontale gauche du pubis où il aura senti la tête, pendant que la main droite aura été introduite dans le vagin; l'index et le médius seront appliqués sur le moignon de l'épaule incliné du côté de la tête; les doigts soulèveront un peu le tronc et le dirigeront vers le côté droit du bassin de la mère, dans l'intervalle des douleurs, quand les membranes sont intactes, pendant la douleur même, si les eaux sont écoulées, pendant que la main gauche appliquée au-dessus du pubis pousse la tète dans l'ouverture pelvienne. Quand le mouvement est produit, la parturiente change de position et la main est retirée du vagin; suivent quelques préceptes pour éviter la rupture des membranes pendant l'opération, « elles ne sont rompues que quand l'opération est terminée. »

Hohl ajoute à cette description, qui date de 1847, qu'en 1857 John Hardin décrit cette méthode opératoire comme nouvelle.

La même année (1857) C. Braun (de Vienne) publia un procédé de version que plus tard il intitula « Méthode de version combinée de Vienne » et indiqué en 1881 dans la 2e éd. de son Lehrbuch, p. 736, comme étant en usage à la lre clinique obstétricale de Vienne depuis cette époque. Elle consiste dans les manœuvres suivantes : « Après avoir soigneusement constaté la présentation transversale, je choisis pour opérer la main qui n'est pas de même nom (hétéronyme) que le côté dans lequel se trouve la tête (la main gauche, si la tête est dans la fosse iliaque droite) ; je me place au même côté du lit, et au côté de la femme dans lequel se trouve le siège (c'est-à-dire à gauche dans la 2,! position). Je place la femme en situation dorsale, le siège élevé, ou je la couche sur le [côté, dans son lit ordinaire, jamais sur le lit en travers. L'accoucheur se placera toujours derrière elle, debout ou assis quand elle est couchée sur le côté. La main soigneusement graissée est introduite dans le vagin dans f intervalle d'une douleur; la main libre

presse sur la tète à travers les parois abdominales et utérines et la dirige vers l'ouverture pelvienne pendant que la main introduite dans le vagin pénètre dans l'orifice dans l'intervalle d'une douleur, pour recevoir la tète dans l'orifice avec les doigts étendus en cercle à travers les parois de la poche flasque et pendante.

« Les parties fœtales qui sont en rapport avec l'orifice utérin (bras, épaules, côtes) sont mises en contact avec les extrémités des doigts et poussées par des mouvements de flexion de ceux-ci vers le côté opposé à celui où se trouve la tète; la pression exercée par la main libre à l'extérieur devient de plus en plus énergique, jusqu'à ce que la tète soit arrivée sur l'orifice pelvien. Aussitôt que la face ou une oreille pourront être atteints, la tète sera saisie dans sa plus grande circonférence par les doigts et attirée dans l'ouverture pelvienne ou dans l'excavation. S'il y a peu de liquide amniotique, si l'orifice est dilaté, le col effacé, la tête basse, la poche sera ouverte et l'accouchement abandonné à la nature. Si le col n'est pas effacé, si la tête reste au-dessus [du cercle utérin saillant de l'orifice, si le liquide amniotique est abondant, on se gardera de rompre les membranes, car dans ces conditions la situation nouvelle du fœtus peut n'être pas fixée par l'écoulement des eaux et la version peut n'être pas regardée comme accomplie, car la tête pourra dévier encore et l'épaule s'engager de nouveau. Jamais la version sur la tête ne pourra être regardée comme terminée quand on n'aura obtenu qu'une présentation de la face au lieu d'une présentation du crâne. Après l'écoulement des eaux la main devra rester dans l'orifice jusqu'à ce que les contractions aient poussé la tète en présentation crânienne profondément dans la cavité pelvienne. »

A la suite de cette description se trouve la note suivante :

« llohl en 1855, Braun en 1857, ont été les premiers à recommander d'engager la tête moyennant les manœuvres combinées.... Suit la description du mode opératoire de Ilohl, qui ne diffère de celui-ci qu'en ce que l'accoucheur de Halle n'introduit que 2 doigts dans l'orifice x>

« Un procédé analogue à celui de Vienne a été décrit par Ilicks en 1860 ; il ne diffère de celui de Vienne qu'en ce que la main appliquée à l'extérieur n'est pas du même nom que celui du côté où se trouve la tète. »

En 1860 parut un travail de Braxton Ilicks sur une Nouvelle méthode pour pratiquer la version, appelée par l'auteur version bimanuelle. La méthode opératoire repose sur ce fait : 1° que dans la présentation transversale, dans laquelle l'abdomen du fœtus est tourné vers l'orifice, on réussit toujours, même quand l'orifice est peu dilaté, à atteindre avec un ou deux doigts le genou ou un pied; 2° que, quand le dos est dirigé en bas, un côté étant toujours plus bas que l'autre, le genou est également très-accessible par l'orifice; o° que les premières douleurs ayant pour effet de rectifier la forme de l'utérus et la situation du fœtus, en donnant à l'axe des deux une direction verticale, une coopération légère suffit pour seconder l'effet de la nature. En conséquence l'auteur recommande de

repousser en haut, puis sur le côté, la partie qui se présente (la tête, quand il s'agit de faire une version sur le siège dans une présentation céphalique), moyennant deux doigts introduits dans l'orifice, pendant'que la main libre à l'extérieur repousse le siège en bas dans le côté opposé de la matrtce, ou en alternant ces pressions vers le haut pratiquées sur la tête avec celles vers le bas sur le siège : on réussirait ainsi à amener dans le voisinage de l'orifice un genou qui serait saisi par les autres doigts qui en pratiqueraient l'extension, l'attireraient de façon à engager les hanches du fœtus dans l'orifice utérin.

Dans une présentation transversale l'effort à faire pour obtenir une présentation pelvienne serait naturellement bien moindre.

Le mémoire de Braxton Ilicks fut traduit en allemand et publié avec additions par Kûneke à Gôttingue en 1865, sous le titre de « Les versions interne et externe combinées de J. Braxton ïïicks (Die combinirle àussere und innere Wendung). »

Siebold dit avec raison qu'il ne « voit rien de nouveau dans cette méthode ; » il pense qu'on doit rarement avoir occasion de l'appliquer. Cette méthode particulière se trouve décrite dans les leçons sur les opérations obstétricales de Barnes sous le nom de méthode bipolaire et représentée comme spécimen de version podalique dans une présentation crânienne dans la traduction faite par le Dr Cordes.

Depuis la publication du mémoire de Braxton Ilicks le mode de version décrit par lui porte dans les auteurs le nom de version Braxton Hicks, comme s'il en avait été réellement l'auteur; il faut attribuer cette erreur et cette confusion aux dénominations diverses sous lesquelles la même opération a été désignée :

1° Rectification ou version sur la tête par manœuvres internes et externes Hohl;

2° Méthode de Vienne ; 3° Version bimanuelle par Braxton Hicks ;

4° Version combinée interne et externe (du traducteur allemand de ce mémoire) ;

5° Version bipolaire de Barnes.

Cette dernière dénomination exprime moins le mode suivant lequel agissent les mains de l'opérateur que celui de son action simultanée sur les deux extrémités (pôles) du fœtus.

Par ce qui vient d'être dit on voit qu'en France il régnait encore quelque obscurité sur cette question : aussi avons-nous vu avec une vive satisfaction le Dr Pinard publier en 1878 un livre sur cette matière. Nous n'en extrayons que les propositions qui ont trait directement à la version par manœuvres externes. Se fondant sur des statistiques importantes qui prouvent une mortalité considérable chez les enfants venus par le siège, l'auteur dit que « les efforts faits pour substituer une présentation du sommet à une présentation du siège .sont légitimes et doivent être tentés dans tous les cas (p. 199).... Quand, après 8 mois de gestation, la tête occupe soit une des fosses iliaques, soit le segment inférieur de Pu-

térus, il est nécessaire de pratiquer la version céphalique par manœuvres externes » (p. 192).

Ainsi : version céphalique exclusivement, pratiquée dans le 9e mois. Comme l'enfant peut ne pas rester dans la situation nouvelle qui lui a été donnée par l'accoucheur, Pinard la maintient moyennant une ceinture appliquée à la mère, ceinture dont les pressions sont calculées de façon à donner à l'utérus une forme ovoïde et à la lui maintenir; cette ceinture a été appelée par lui ceinture eutocique.

Le mode opératoire décrit pour changer la présentation est à peu près celui indiqué par Wigand.

A. Mattei et Eug. Hubert de Louvain se sont empressés de revendiquer, le premier pour lui, le second pour son père, la priorité de ce mode opératoire que Pinard ne s'attribue en aucune façon, puisqu'il connaît et mentionne le traité de Wigand, dont naturellement il ne partage pas toutes les idées, puisqu'il ne conseille que la version céphalique. L'historique que nous avons fait donne les éléments pour porter un jugement impartial sur la légitimité de ces revendicalions.

Version par manœuvres externes. — Indications, Procédé opératoire. — Cette opération est essentiellement indiquée dans les présentations du tronc où nous conseillons de préférence la version céphalique. Dans les présentations pelviennes, qui chez les primipares peuvent se terminer normalement pour la mère et pour l'enfant, il ne nous paraît pas indiqué de changer cette présentation en présentation céphalique : celle-ci pourrait fort bien ne pas pouvoir être maintenue, ainsi que cela a été observé, et la présentation de l'extrémité céphalique pourrait avoir pour résultat une variété faciale qui serait moins favorable que la présentation podalique. Nous croyons devoir nous en tenir aux préceptes de Wigand de préférence à ceux donnés par notre collègue et ami M. Pinard.

Le moment opportun pour pratiquer cette opération s'étend à tout le 9e mois, le moment du choix est un peu avant ou au commencement du travail. Au 8e mois et avant, l'opération est sans utilité, puisque le rapport qui existe entre la capacité du sac utérin et le volume exigu du fœtus permettra à celui-ci un changement de présentation avec une grande facilité, par conséquent peut rendre inutile le changement de présentation qui avait été obtenu, même après l'application de la ceinture de fixation de M. Pinard.

Voici maintenant comment il faudra procéder à l'opération : La femme sera couchée sur le dos, l'accoucheur se placera à côté d'elle, constatera avec la plus grande exactitude la situation qu'occupe le fœtus dans la matrice, en procédant à une exploration attentive et complète. Supposons que la tète se trouve dans la fosse iliaque gauche, les fesses en haut et à droite, ce qui en cas de non-rectification de la présentation aurait pour résultat une présentation de l'épaule droite (fig. 34).

L'accoucheur placé à la droite de la femme posera sa main droite sur la tète placée dans la fosse iliaque gauche, la main gauche sur les fesses

Fig. 54. — Version céphalique par manœuvres externes. Présentation du tronc (Pinard).

situées en haut et à droite ; la première amènera la tête de haut en bas et de gauche vers la droite sur l'ouverture pelvienne, pendant que la main gauche poussera les fesses de bas en haut et de droite à gauche pour donner au corps fœtal une direction coïncidant avec une perpendiculaire élevée sur le milieu de la conjugata; nous ne disons pas : perpendiculaire élevée sur le plan du détroit supérieur, ce qui serait une expression inexacte, puisque la ligne courbe du détroit supérieur ne peut être inscrite dans un plan, Quand, par des pressions harmoniquement combinées entres elles, le changement de présentation est obtenu, que la tête se trouve vis-à-vis de l'orifice pelvien, l'extrémité au milieu du fond de l'utérus, même un peu à gauche, on fera coucher la femme sur le côté gauche, conformément au précepte général de Wigand, qui dit « qu'il faut faire coucher la femme sur le côté dans lequel se trouve la partie qu'on veut faire descendre ; » et, si on est au 9e mois, on maintiendra la situation normale en appliquant la ceinture de Pinard, qui agit en maintenant la forme normale de la matrice dont dépend la présentation fœtale (fig. 35, 36).

Si l'opération a été faite pendant le travail, dans la période de dilatation, on rompra les membranes pour fixer la tête comme le conseille Wigand,

VERSION. V. PAR MANŒUVRES EXTERNES. PROCEDE OPERATOIRE. i 6ï

Fie. 3o. — Ceinture eutoeique de Pinard. Fig. 56. — Ceinture eutocique de Pinard.

Vue de profil. Vue de face.

Les parties postérieure P et antérieure T sont en coutil baleiné, réunies sur le coté par un tissu

élastique C, en arrière par des boucles avec courroies en tissu, servant à allonger ou à raccourcir la

ceinture suivant l'ampleur de l'abdomen et en avant lacées en croix à l'aide d'œillels en crochets

appelés œillets américains.

ou plutôt on pourra, à l'exemple de Ritgen, ponctionner les membranes avec un trocart fin et suivre, les mains appliquées sur la matrice, la modi-

Fig. 57. — Version dite bipolaire, version podalique. Méthode de Braxton Hicks.

164 VERSION. — évolution spontanée.

(ication de forme qui résultera de cette déplétion lente, qui facilitera moins que la rupture subite une procidence du cordon, si facile quand la tète fœtale ne forme pas soupape dans le segment inférieur, ou la procidence de toute autre partie fœtale.

Les figures 37 et 58 empruntées au traité de Charpentier, donnent une représentation schématique de la version bipolaire dite méthode de Braxton Hicks. Ce qui a été dit plus haut rend superflue toute explication.

Fig. 58. — Version bipolaire, version podalique. Méthode de Braxton Hicks.

La nature se charge souvent de rectifier elle-même les présentations; M serait imprudent toutefois de compter toujours sur l'action seule de la matrice, et de ne pas employer les moyens si simples, si faciles et si inoffensifs, dont nous venons de parler.

Version, évolution spontanée. — 11 est constaté : qu'une présentation irrégulière peut se régulariser pendant le travail; qu'une présentation peut se changer en une autre, et que dans certains cas exceptionnels un lœtus engagé par l'épaule peut, en exécutant certains mouvements, être expulsé ainsi hors des parties génitales. De là trois modes qui ont reçu les noms de : a) réduction spontanée, b) version spontanée, c) évolution spontanée, dont les mécanismes particuliers doivent un instant attirer l'attention de l'accoucheur, et dont l'explication est aujourd'hui facile à donner.

c) Réduction spontanée. — Depuis que les idées de Wigand, que nous avons défendues dans notre dissertation inaugurale en 1859, ont