VERSION. ÉVOLUTION SPONTANÉE

été admises, qu'il est constant pour tout le monde que la présentation irrégulière du fœtus est un effet de la forme irrégulière de la matrice, que le fœtus se place dans cet organe comme sa forme le lui permet, on comprend que, quand cette forme se régularise sous l'influence des premières contractions, reprend la forme ovoïdale normale, le fœtus s'inscrive dans cette direction et prenne une direction droite au lieu de la direction inclinée, que la forme irrégulière et la laxité des parois de l'organe lui avaient imposée. La régularisation de la forme de la matrice sous l'influence du travail peut donc avoir pour effet la réduction spontanée en situation normale du fœtus, qui glisse sur le plan incliné de l'entonnoir du segment inférieur, pour arriver, avec le pôle qui reposait sur un des côtés, jusqu'au milieu du détroit supérieur, absolument comme il a pu y arriver par les manœuvres externes, les pressions méthodiques, et s'y maintenir moyennant la ceinture.

Quand on a l'occasion d'observer pendant le dernier mois des femmes enceintes, et d'en faire une exploration exacte, les occasions de constater des réductions spontanées se présentent fréquemment ; pour notre part, nous en avons vu un certain nombre et même dans des cas où nous nous étions proposé de faire au commencement du travail la version par manœuvres externes.

La contraction de l'utérus en régularisant la forme avait régularisé la présentation fœtale, et la où nous avions pu craindre, en cas d'insuccès ou de surprise, une présentation de l'épaule, la tête s'était engagée, l'épaule s'était élevée et le travail s'était terminé de la façon la plus heureuse.

b) Version spontanée. — Le changement complet de présentation, celle de l'extrémité céphalique en une présentation podalique, ou vice versa, s'observe aussi, mais moins souvent, et dans des conditions de forme spéciales de l'utérus. Ce changement de présentation, qui pour se produire exige un espace relativement grand, ne se produit que quand il y a une certaine disproportion entre le volume du fœtus et celui de la capacité utérine dans laquelle il se meut. On l'observe souvent avant le septième mois où la forme globuleuse de la matrice n'impose au fœtus aucune situation spéciale, où il peut se mouvoir dans tous les sens, comme un poisson dans l'eau. Ces mêmes conditions peuvent se produire à la fin de la grossesse dans des cas d'hydramnios, qui ont pour effet une forme globuleuse de la matrice, et une facilité pour le fœtus de s'y mouvoir dans tous les sens, sans y être assujetti à aucune situation spéciale.

Ainsi que tous les accoucheurs ont pu l'observer, ces conditions spéciales permettent un changement de situation avec la plus grande facilité, et ne donnent pas la moindre sécurité à l'accoucheur sur le mode de présentation qui aura lieu quand le travail sera commencé, ni sur les procidences qui pourront se produire alors, et compliquer l'accouchement lors de la rupture subite des membranes et de l'écoulement rapide du Ilot de liquide amniotique.

166 VERSION. — évolution spontanée.

Le fœtus sera maintenu dans une situation normale, surtout quand un prévoit la rupture prochaine de la poche amniotique.

N'est-ce pas dans ces cas spéciaux que Ritgen a obtenu les résultats avantageux, que nous avons relatés plus haut, par la ponction des membranes, de façon à permettre l'écoulement du trop-plein du liquide amniotique, le retour de la matrice à son volume et à sa forme normales, d'où la régularisation de la présentation et la préparation de l'accouchement normal?

On comprend que ni les manipulations externes pour changer l'attitude du fœtus ni la ceinture pour la maintenir n'auront pour résultat la stabilité de l'effet désiré. La forme de la matrice est globuleuse, le volume excessif du liquide amniotique permet une mobilité du fœtus parfaite en tout sens ; manipuler et vouloir maintenir est une œuvre inutile, les seules choses utiles sont une attention rigoureuse, des pressions méthodiques lors de l'écoulement du liquide, peut-être l'écoulement lent de celui-ci.

Toutefois, il peut se présenter des circonstances intermédiaires où les choses ne se présentent pas d'une manière aussi absolue, où le fœtus peut prendre en effet telle ou telle position, et où, une fois mis dans une présentation régulière, il n'en reprend pas aussi facilement une autre ; ce sont ces cas qui sont particulièrement favorables aux manœuvres externes et au maintien dans cette position par la ceinture; nous avons observé des cas pareils, où ils sont parvenus à maintenir le fœtus dans la présentation régulière. Ce qui peut arriver de plus favorable dans ces cas, c'est l'engagement dans l'ouverture pelvienne de la partie qui y a été amenée ; une fois ce résultat obtenu, on peut espérer un travail régulier et surtout ne plus craindre les procidences, celle du cordon surtout, qui est une des conséquences les plus fréquentes du non-engagement de la partie fœtale dans l'ouverture pelvienne pour l'occuper comme une soupape, ainsi que l'a dit Nœgele avec tant de justesse.

On a aussi observé de véritables versions spontanées pendant le travail, tant qu'aucune partie fœtale n'est engagée, alors que les eaux se sont écoulées depuis un temps plus ou moins long. Le mécanisme suivant lequel se fait ce changement de présentation n'est pas autre que celui de la réduction spontanée et est le résultat de la modification de la forme du sac utérin qui force le fœtus à y occuper la situation le plus en rapport avec elle. Quand pareil fait se présente, la conduite de l'accoucheur est fort simple : il faut favoriser par des pressions extérieures, par la situation donnée à la femme, l'évolution favorable qui se prépare et, si elle menace de ne pas se produire, procéder le plus tôt possible à la version podalique et faire l'extraction du fœtus.

c) Evolution spontanée. — Le fœtus engagé par l'épaule, poussé en deux dans la cavité pelvienne, peut être expulsé des voies génitales en opérant dans cette cavité une véritable version par les pieds, observée pour la première fois par Denmann en 1772, décrite par lui sous le nom d'évolution spontanée.

Voici comment ce mouvement s'opère : l'épaule (nous supposons que

VERSION. — LNDICATIOHS. 167

ce soit la droite) est fortement poussée vers la cavité pelvienne, pendant que la tête reste appuyée dans la fosse iliaque gauche, les contractions continuent avec énergie, lassent le corps fœtal dans le grand bassin et l'engagent de plus en plus dans la cavité pelvienne. La tête et le cou ne peuvent se mouvoir à gauche (Voy. art. Accouchement, 1. 1, p. 265, fîg. 18).

Le corps fœtal commence à être pelotonné, puis se plie en deux à la région supérieure du thorax, et c'est la partie inférieure du tronc, plus mobile que la partie supérieure fixée par le cou, qui est poussée en arrière dans la concavité du sacrum, où elle chemine pour y avancer de plus en plus pliée en deux et arriver enfin à se dégager sur la commissure vulvaire inférieure.

Une fois les extrémités inférieures sorties de la vulve, il ne reste plus à sortir que le bras gauche relevé à côté de la tète de celle-ci.

Busch, qui relate un cas pareil, en fait un tableau navrant: la femme expira peu après l'expulsion de la tête du fœtus, qui était mort depuis longtemps.

On a voulu diviser cette évolution en 6 temps : 1 . pelotonnement ; 2. engagement; 5. rotation de la tête; 4. dégagement; 5. rotation de la tête ; 6. expulsion de la tête. Ce sont là, croyons-nous, des divisions artificielles qui, au point de vue pratique, n'ont absolument aucune importance.

La chose plus utile est de connaître les conditions dans lesquelles ce mode d'expulsion peut avoir lieu, et de savoir jusqu'à quel point le praticien peut y compter.

Cette expulsion du fœtus en double ne peut se faire par les seules forces de la nature que si le fœtus est mort depuis quelque temps, de très-petit volume, et si le bassin offre une capacité exceptionnellement grande.

Il ne faut donc jamais compter sur cet ensemble de circonstances favorables, mais bien avoir présent à l'esprit ce mode de dégagement, afin de le favoriser par une éviscération, ou le rendre inutile par la section du cou de l'enfant qui, suivant la judicieuse remarque de Celse, permet de retirer séparé ce qui ne peut arriver uni.

Compter sur un effort heureux de la nature dans ces cas, et en dehors des conditions que nous avons exposées, serait s'abandonner aux espérances les plus dangereuses.

Indications. — ' La version qui a pour objet de changer la présentation fœtale en une autre peut être entreprise pour trois motifs différents : 1° rectifier une présentation anormale qui empêche l'accouchement, pour déterminer une présentation qui le rend possible ; 2° créer un mode de présentation qui permet de terminer l'accouchement rapidement, quand les circonstances le commandent; 3° créer un mode de présentation qui dans certaines angusties pelviennes puisse rendre l'accouchement plus favorable à la mère ou à l'enfant.

1. Toute présentation anormale impose au médecin le devoir de la changer pour donner à l'enfant une présentation normale.

Il y a des distinctions à faire quant au mode opératoire qui devra être préféré.

168 VERSION. — indications.

a) Avant le travail, ou au commencement de celui-ci, aussi longtemps que le fœtus jouit de sa mobilité normale par suite de l'intégrité de la poche amniotique, il est indiqué de faire de préférence la version céphalique par manœuvres externes, ou manœuvres externes et internes combinées : c'est en effet, quand le bassin est normal, l'opération qui est la plus avantageuse pour la mère et pour l'enfant.

b) Quand la poche vient d'être rompue, quand le fœtus a encore assez de mobilité, et si les contractions de la matrice sont dans un état tel qu'on puisse espérer la terminaison spontanée du travail, la version céphalique par manœuvres internes peut être indiquée, elle crée pour la vie de l'enfant les meilleures chances et peut être favorable aussi à la mère.

c) Si les conditions ne sont pas telles que nous venons de le dire, c'està-dire si les eaux sont écoulées, si le fœtus est plus fixé, s'il y a procidence du bras, ou s'il y a une présentation compliquée, la version podalique, avec engagement des fesses dans l'orifice pelvien, est un moyen plus sûr pour la mère et qui peut être avantageux pour l'enfant, qui se trouvera dans les conditions d'un accouchement ordinaire par le siège.

2. Quand l'accouchement est compliqué d'accidents qui imposent de le terminer rapidement dans l'intérêt de l'enfant ou dans celui de la mère, la version podalique est seule indiquée.

a) Du côté de Y enfant l'accident le plus fréquent est la procidence du cordon, qui ne crée par lui-même aucun embarras à la mère; la version podalique est indiquée dans une présentation céphalique après des tentatives infructueuses de réduction ou de maintien instable du cordon au-dessus de la tête; si facile et si rapide que puisse être le passage de la tête à travers le canal pelvien, même à l'aide du forceps, il ne donne pas les garanties de sûreté pour la vie de l'enfant.

b) Les accidents qui, du côté de la mère, imposent la terminaison rapide du travail moyennant la version podalique, sont : des hémorrhagies par implantation vicieuse du placenta, ou par une autre cause, assez graves pour troubler profondément le jeu des organes, une eclampsie qu'on n'a pu modérer par le chloroforme ou les émissions sanguines, une rupture utérine qui suspend les contractions, dans le cas où l'enfant n'aurait pas passé en entier dans la cavité péritonéale. La conduite de l'accoucheur dans ces cas est celle-ci : favoriser le travail pour obtenir la dilatation complète, ou la perméabilité du col la plus large possible, par un tamponnement méthodique, et procéder à l'opération le plus rapidement possible en ayant égard à la faiblesse de la femme et, en cas de rupture, en procédant avec les précautions les plus minutieuses pour reconnaître le siège de la lésion et n'en pas augmenter l'étendue. Les difficultés d'extraction d'un fœtus dont la tête a été broyée par le céphalotribe ont parfois imposé la version podalique pour l'extraire ; le nouveau basiotribe la rendra probablement inutile.

5. Opération entreprise pour créer un mode d'accouchement plus favorable dans certaines angustics pelviennes.

Ces cas sont certes les plus embarrassants et les plus controversés de

VERSION. — indications. 169

la pratique, car plusieurs facteurs entrent en jeu et ne peuvent pas toujours être exactement appréciés d'avance. Et d'abord il faudrait pouvoir résoudre une série de questions : la tète fœtale passera-t-elle plus facilement par un bassin rétréci quand elle s'y présente par le crâne ou quand elle arrive la dernière, c'est-à-dire quand elle s'y présente par la base?

Faut-il pour obtenir ce passage une somme de forces plus considérable dans le premier cas que dans le second ; les manœuvres d'extraction par les pieds aidées par la direction donnée à la tête, la pression externe, etc., obtiennent-elles un résultat meilleur et plus prompt que l'accommodation lente de la tête si bien étudiée et l'extraction moyennant le forceps ?

Quel est le degré de rétrécissement pelvien qui permet le passage de la tête de l'enfant vivant à terme, et quel est l'état des forces expulsives et le temps nécessaire à ce passage quand la tête passe la première?

Est-il toujours possible de mesurer exactement le degré d'angustie pelvienne, d'apprécier le degré d'ossification qui permet une accommodation plus ou moins prompte?

Enfin le mode d'extraction sera-t-il le même pour un enfant à terme que pour un enfant pour lequel on a provoqué l'accouchement prématuré?

Enumérer ces questions auxquelles on pourrait en ajouter d'autres encore, c'est montrer les difficultés de formuler des réponses pratiques précises.

Disons d'abord qu'on ne doit pas faire de tentatives d'extraction, ni par la tête ni par les pieds, d'un enfant qui ne peut passer sans avoir été diminué de volume par un rétrécissement déterminé, et que pour le passage d'un enfant à terme il faut au moins 85 millimètres de diamètre antéro-postérieur.

Ajoutons que le plus souvent on est appelé pour terminer un accouchement auquel on n'a reconnu qu'alors un obstacle dans une étroitesse ou une déformation pelvienne. C'est donc quand le travail dure depuis quelque temps que l'homme spécial est appelé, et c'est en présence de ces cas qu'il faut se placer pour se demander quelle conduite devrat-il tenir :

Attendre aussi longtemps que le passage spontané de la tête paraît probable et sans danger pour la mère, a) Si elle paraît s'engager, attendre son accommodation, et l'extraire par le forceps, si elle a franchi le détroit, afin d'abréger le plus possible ce long travail, b) Si la tête ne se fixe pas malgré des contractions normales, il faut pratiquer la version et l'extraction. Dans le premier cas, l'enfant a des chances de survie, dans le second, elles sont petites, car il peut être nécessaire de réduire encore le volume de la tête, et dans ce cas l'action des instruments dans le canal génital est plus difficile que quand la tête vient la première, plus préjudiciable à la mère ; mais le non-engagement de la tête et sa mobilité contre-indiquent d'agir sur la tête soit pour la saisir, soit pour la perforer. Peutêtre le basiotribe de M. ïarnier trouverait-il son application pour fixer d'abord la tête, la perforer ensuite, et enfin la réduire : c'est une question

470 VERSION. — contre-indications.

que nous nous posons sans avoir suffisamment expérimenté l'action Je cet instrument dans ce cas spécial d'élévation et de mobilité de la tête.

Si cette mobilité et cette élévation ont pour cause une action insuffisante des douleurs, une présentation de la tête irrégulière, comme celle de la face et surtout du front, on comprend qu'on ne puisse compter sur elle pour l'engager et l'adapter, et qu'il ne reste à faire que la version suivie de l'extraction, en supposant, bien entendu, que la tète puisse passer sous l'influence du moyen d'extraction ordinaire et qu'il n'existe point de disproportion qui rende inutiles les efforts de l'accoucheur; un double malheur en serait le résultat.

Un bassin aplati qui donne de la place latéralement aux instruments est plus favorable à l'application du forceps ; un bassin irrégulier, plus large d'un côté que de l'autre, permet à l'accoucheur d'y engager la partie la plus large de la tête, par conséquent conduit dans ce cas à préférer la version podalique à l'extraction par la tête, où l'on est obligé de prendre la tête où et comme elle se trouve et où l'on ne peut lui imprimer que des mouvements restreints.

Dans les rétrécissements, la version podalique est un moyen d'abréger le travail dont la durée est par elle-même un élément d'une grande gravité pour la femme ; l'enfant est souvent sacrifié de cette manière indirectement, parfois aussi on parvient à le sauver, alors que la longueur du travail, la difficulté d'accommodation de la tête, l'eussent fait périr. La connaissance exacte des conditions d'extraction par les pieds, dont nous avons parlé plus haut, est un argument considérable en faveur de la version podalique dans ces cas si difficiles et si embarrassants. Quant à l'accouchement avant terme, provoqué ou spontané, la version est préférable pour deux motifs : les contractions utérines ont rarement un degré suffisant d'énergie, et l'expérience et l'expérimentation ont semblé démontrer que cette tête moins avancée dans son ossification peut être plus facilement extraite ainsi, avec chances de survie de l'enfant ; à l'exemple de maîtres que j'ai vus agir dans ce sens et amener un enfant vivant à travers un rétrécissement de 7 centimètres, nous conseillerons d'en agir ainsi.

Contre-indications. Il y en, a trois : la non- dilatation suffisante ou la non-dilatabilité de V orifice utérin. Un orifice qui peut laisser pénétrer la main dans la cavité utérine ne permet pas toujours la sortie de la tête après l'extraction du tronc, il se resserre sur le cou et constitue alors un obstable considérable à l'extraction complète de l'enfant. Que de fois n'a-t-onpas vu signaler ces difficultés: l'arrachement du cou et la rétention de la tête dans la cavité utérine, son expulsion spontanée quelque temps après, quand l'orifice a eu le temps de se dilater!

La seconde contre-indication est Y état de contracture de la matrice, véritable tétanos de ce muscle surexcité par un long travail ou d'imprudentes tentatives opératoires. La facilité relative que trouve l'opérateur quand cette contracture a cessé spontanément, ou qu'il a eu la bonne fortune de combattre, prouve l'importance de cette contre-indication; vouloir opposer la force du bras à cet état de la matrice est une haute

VEUSIUiN. BINLIOGRAPHIE. 171

imprudence qui peut occasionner les plus grands malheurs. Pour cette opération pratiquée au temps de nécessité, il y a à choisir le moment où elle pourra être accomplie le plus avantageusement, et à appliquer les moyens qui peuvent la préparer.

Enfin la troisième contre-indication est imposée par l'engagement trop considérahle dans le canal pelvien de la partie prolabée ou mal engagée. Comme dans ces conditions le fœtus a succombe le plus souvent, la section du cou suivant le précepte de Gelse, ou l'éviscération pratiquée dans le but de favoriser l'évolution spontanée, sont les seules ressources de l'accoucheur.

En cas de mort du fœtus bien constatée, la section du cou pour extraire séparément lé tronc et la tête peut être même pratiquée plus tôt dans l'intérêt de la mère, et sera préférable à la version podalique. Nous ne parlons pas ici de l'étroitesse pelvienne absolue, qui n'est pas une contreindication de la version podalique ou céphalique, mais de toute extraction du fœtus dont le volume n'aurait pas été réduit.

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