VESSIE. — ANAT0MIE. NERFS ET INNERVATION DE LA V

tifîques. Pour certains auteurs, ils formeraient deux plans, l'un situé sous l'épaisseur de la muqueuse et l'autre au milieu des fibres musculaires, d'où on les verrait se dégager pour venir ramper sous le péritoine, en s'anastomosant entre eux et en traversant de très-petits ganglions situés principalement sur les parties latérales de la vessie au voisinage des artères ombilicales. Leur terminaison se ferait dans les ganglions hypogastriques. Telle est l'opinion deZeller, de Cruikshank et de Mascagni, lequel a représenté cette disposition dans ses figures.

Fohmann aurait même pu pratiquer l'injection des lymphatiques de la muqueuse vésicale, et dernièrement MM. Hogan ont obtenu le même résultat.

En France les opinions divergent. Très-nombreux et faciles à injecter suivant Gruveilhier, les vaisseaux lymphatiques de la vessie sont introuvables selon Sappey, qui a mis en œuvre pour leur recherche tous les procédés qui lui ont si bien réussi dans les autres régions de l'organisme. Cet anatomiste ne les admet donc pas et croit que les petits troncs qu'on observe à la surface externe de la vessie proviennent de la prostate et des vésicules séminales richement dotées sous ce rapport.

Nerfs et innervation de la vessie. — Tous les filets nerveux qui se répandent dans la vessie viennent des deux plexus vésicaux qui émanent eux-mêmes des plexus hypogastriques droit et gauche, situés entre la vessie et le rectum (et le vagin chez la femme) ; ils sont absolument distincts l'un de l'autre et n'échangeraient même pas d'anastomoses, d'après Gruveilhier.

Composés de nombreux filets longs et grêles, les plexus vésicaux se divisent de chaque côté du bas-fond vésical, en dehors des uretères, en deux ordres de rameaux, les uns ascendants, les autres horizontaux : ce sont ces derniers qui constituent le plexus prostatique, dont un filet peut être suivi jusque dans la portion membraneuse de l'urèthre (Cruveilhier). Dans l'épaisseur des parois vésicales, ces rameaux se distribuent à la fois à la tunique musculaire et à la muqueuse. Mais les filets muqueux ne sont pas nombreux, sauf au niveau du col : aussi, à l'état sain, la muqueuse vésicale est-elle peu sensible au contact. Si elle est enflammée, elle devient au contraire douloureuse, surtout dans la région du col, à tel point que le cathétérisme, ordinairement peu pénible, est parfois impossible sans l'emploi du chloroforme.

Sur le trajet intra-pariétal des nerfs de la vessie, on a signalé l'existence de petits ganglions nerveux, comme on en trouve sur les plexus de l'intestin; d'ailleurs le professeur Sappey a montré que les plexus vésicaux affectent la même disposition que ceux de Meissner et d'Auerbach.

Mais il ne suffit pas de connaître l'origine, le trajet et la terminaison des nerfs de la vessie pour se rendre compte de l'innervation de cet organe- Ici surtout l'anatomie descriptive doit tout de suite appeler à son aide la physiologie, et principalement la physiologie expérimentale. Ce sont les expériences de Budge, de Giannuzzi et de Kupressow, qui ont jeté un jour nouveau sur cette question intéressante. Malheureusement, ces physiolo-

gistes n'ont pratiqué leurs recherches que sur des chiens et des lapins, animaux qui possèdent sept vertèbres lombaires et chez lesquels la moelle épinière descend beaucoup plus bas que chez l'homme. On sait que, cbez l'adulte, elle ne dépasse guère le niveau de la deuxième lombaire.

Pour Budge, les filets moteurs de la vessie sont fournis par les branches antérieures des 3e et 4e nerfs sacrés, qui, à leur sortie de la moelle, constituent le plexus hypogastrique et se rendent directement à la vessie. Les filets sensitifs prennent aussi leur origine dans la moelle, mais traversent, avant d'aller au plexus hypogastrique, le grand sympathique latéral et ses ganglions mésentériques. Quoique Gianuzzi n'accepte pas cette manière devoir, il semble cependant qu'elle est exacte. En effet, l'excitation galvanique des filets venant directement de l'axe médullaire détermine des contractions brusques et rapides du muscle vésical ; celle des nerfs, qui ont passé par les ganglions sympathiques, ne provoque qu'une contraction lente et faible, qu'il est rationnel de rattacher à un phénomène réflexe, car en même temps il se produit une vive douieur D'ailleurs, si l'on sectionne ces derniers nerfs et qu'on excite leur bou \ central, le même résultat s'observe, tandis que l'électrisation de leur bout périphérique est négative.

Mais la moelle épinière sert à la fois, par ses cordons antérieurs, de conducteur aux incitations motrices venues de plus haut et, par son axe gris, de centre pour les actes réflexes ayant leur point de départ dans la muqueuse vésicale et leur terminaison dans le muscle vésical. C'est encore Budge qui a le premier décrit en d 858 le centre génito-spinal, centre médullaire des réflexes vésicaux et génitaux, situé au niveau de la i" vertèbre lombaire environ (chiens et lapins) suivant Budge, entre la 5e et la G' suivant Kupressow, entre la 6e et la 7e suivant Masius. Basé sur ces données, le fonctionnement normal de la vessie s'explique facilement; nous y reviendrons plus loin en étudiant la physiologie de l'organe.

Physiologie. — Sans cesse l'urine estséparée du sang par les reins : elle s'écoulerait donc constamment au dehors, s'il n'existait sur le trajet de ses voies d'excrétion un réservoir extensible et contractile, destiné à en rendre l'expulsion intermittente. En somme, le fonctionnement physiologique de la vessie constitue la majeure partie de la miction. Or, la miction uréthrale a déjà été longuement développée dans un de nos précédents articles (Voy. art. Urèthre, t. XXXVII, page 147) : il reste à examiner comment s'opère la miction vésicale, c'est-à-dire : 1° comment le réservoir urinaire se laisse distendre par le liquide déversé dans sa cavité par les uretères, et 2° comment il se contracte pour chasser dans l'urèthre ce liquide accumulé dans son intérieur. On voit tout de suite que, pour ces deux actes, deux propriétés essentielles sont indispensables à la vessie, à savoir l'élasticité et la contractilité, propriétés que possèdent au plus haut degré les nombreuses fibres musculaires entrant pour une très-large part dans la structure des parois vésicalcs.

1° Distension vésicale. — A l'état de vacuité absolue, la vessie ne

présente pas de cavité; revenue sur elle-même, elle ne forme qu'une masse compacte, car les plis de sa couche muqueuse s'accolent les uns aux autres, sans laisser entre eux aucun espace vide. Aussi, lorqu'on pratique le cathélérisme immédiatement après la miction, n'obtient-on aucun écoulement d'urine ou à peine deux ou trois gouttes de ce liquide, que le fonctionnement incessant des uretères vient de déverser. C'est à la nature éminemment élastique de ses parois qu'est due cette rétraction extrême de la vessie, mais ses éléments constituants n'y prennent pas tous une part égale. Les fibres musculaires jouent le rôle prépondérant : toutefois, elles agissent moins peut-être par leur contractilité réelle qu'en vertu de leur élasticité. Qu'est-ce en effet que l'élasticité, sinon la possibilité d'abord de se laisser distendre, et ensuite de revenir naturellement sur soi-même en reprenant ses dimensions primitives? Or, la tunique muqueuse, beaucoup moins élastique que la musculeuse, au lieu de se rétracter et de revenir sur elle-même, se plisse seulement, car sa faible adhérence au plan musculaire le lui permet. On ne pourrait mieux la comparer qu'à un ballon d'étoffe, de drap, par exemple, contenu dans un autre ballon de caoutchouc, celui-ci étant représenté par la couche de muscles.

Tombant dans la vessie goutte à goutte par ces sortes de petites éjaculations continuelles dues aux contractions péristaltiques des uretères, que Blandin le premier avait cliniquement observées dans l'exstrophie vésicale et que depuis lors le professeur Vulpian a contrôlées expérimentalement en attirant à l'extérieur un uretère sectionné, l'urine s'accumule dans son réservoir, dont elle crée, pour ainsi dire, la cavité, en refoulant et en violentant même ses parois. Mais comment ce liquide arrive-t-il à séjourner dans la vessie sans s'échapper immédiatement par l'un des trois orifices situés aux angles du trigone ?

Tout d'abord le retour de l'urine par les deux orifices uretéraux n'a lieu, ni pendant que la vessie se distend, ni même pendant qu'elle revient sur elle-même par la contraction et l'élasticité de ses parois, aidées de la pression des muscles abdominaux. Ces orifices sont en effet oblitérés naturellement en vertu même de leur disposition anatomique; on sait que les uretères, avant de s'ouvrir, cheminent très-obliquement entre les tuniques vésicales pendant une distance de trois centimètres environ. Il en résulte que la distension du réservoir a une tendance à appliquer l'une contre l'autre les parois de la portion d'uretère engagée dans l'épaisseur de la vessie et à empêcher ainsi le reflux de l'urine. Ce dernier ne se produit jamais. Si parfois on observe une certaine dilatation des uretères, par exemple, chez les individus dont la miction est entravée et la vessie distendue d'une façon permanente, par suite d'obstacles prostatiques ou uréthraux, il ne faudrait pas croire que cette modification pathologique soit due à un reflux de l'urine dans les uretères. Elle ne doit être attribuée qu'à la persistance de la sécrétion rénale; l'urine ne parvenant pas à pénétrer facilement dans la vessie, toujours pleine, s'accumule de proche en proche dans les uretères, puis dans les bassinets et

les calices, et finit par déterminer à la longue la dilatation et l'inflammation chroniques de ces organes.

En second lieu, pourquoi, pendant la distension Yésicalc, l'urine ne pénètre-t-elle pas dans l'urèthre en dehors de l'acte d'uriner? Sans parler des théories mécaniques, expliquant la fermeture de l'orifice uréthral par l'action de la lèvre inférieure (Aug. Mercier) ou supérieure (Caudmont) du col vésical, rappelons que Kùss attribuait le principal rôle à la prostate, dont les deux lobes seraient appliqués l'un contre l'autre en raison de leur élasticité et de plus seraient comprimés extérieurement par le muscle de Santorini et les bords internes du releveur de l'anus. Mais les valvules inférieure et supérieure du col sont des dispositions pathologiques et rares; et, en outre, les femmes et les enfants n'ont pas de prostate pour déterminer la rétention normale de l'urine dans la vessie. •Aussi est-il plus rationnel, plus simple et plus conforme à la vérité, suivant nous, d'admettre que l'orifice du col est fermé par la seule tonicité musculaire de son sphincter. Celui-ci, comme tous les anneaux du même genre qu'on rencontre dans l'économie, intercepte la communication vésico-uréthrale à l'état de repos, parce que telle est, de par sa forme, sa fonction naturelle. Il faut qu'une cause quelconque, agissant sur lui par pression, vienne violenter ce sphincter, pour le forcer à s'entr'ouvrir, que cette pression s'effectue de dedans en dehors comme le fait l'urine dans la miction ou de dehors en dedans comme la sonde dans le cathéter isme.

Du reste, ces conditions de fermeture toutes mécaniques des sphincters subsistent après la mort, alors que les fibres musculaires en général sont dans le relâchement, puisque l'urine comme les matières fécales continuent ordinairement à être maintenues dans la vessie et le rectum du cadavre.

Est-ce à dire pour cela que jamais la contraction musculaire volontaire n'entre en jeu pour s'opposer au passage de l'urine? L'expérience de chaque jour prouve le contraire. Le sphincter de la vessie est formé de fibres musculaires lisses, échappant par conséquent à l'influence de la volonté. Or, puisque nous pouvons résister plus ou moins longtemps aux sollicitations vésicales et nous retenir d'uriner, c'est qu'il existe un autre appareil de fermeture, composé de fibres striées, normalement fermé par action réflexe, mais obéissant aussi dans une certaine limite aux ordres du cerveau. Cet appareil est représenté par l'anneau musculaire épais et strié qui constitue la portion musculo-membraneuse de l'urèthre, en d'autres termes par le sphincter uréthral (art. Ukèthre, t. XXXVII, p. 145).

L'urine ne pouvant s'échapper par aucun des trois orifices vésicaux (uretères et urèthre), il y a lieu de se demander si elle ne rentre pas dans l'économie par voie endosmotique à travers les parois vésicales. Le fait est maintenant acquis : l'épithélium de la vessie, à l'état sain, s'oppose à toute absorption, à toute transsudalion de liquide; c'est une sorte de vernis imperméable. Nous reviendrons tout à l'heure sur ce point,

286 VESSIE. PHYSIOLOGIE. DISTENSION vksicale.

en étudiant séparément dans tous ses détails le rôle protecteur de l'épithélium vésical.

A mesure donc que l'urine pénètre dans la vessie, elle s'y accumule en dilatant peu à peu son réservoir. Nous avons signalé plus haut la différence qui existe entre les tuniques vésicales au point de vue de l'élasticité : c'est la musculeuse qui joue le rôle principal pendant l'ampliation comme pendant la rétraction de l'organe. Qu'elle soit distendue ou contractée, la couche musculaire reste toujours lisse et unie (sauf dans les cas pathologiques), parce qu'elle est éminemment élastique. La muqueuse, au contraire, en vertu de sa constitution anatomique, garde toujours la même étendue : elle ne se distend pas, elle se déplisse et s'étale, en glissant sur la musculeuse, grâce à la laxité du tissu cellulaire interposé entre ces deux tuniques.

Mais, dans une vessie, les régions ne se distendent pas toutes au même degré. C'est ainsi que le trigone demeure à peu près fixe et conserve le même rapport avec le col, quelle que soit la dilatation du réservoir urinaire : ses déplacements en haut et en bas sont pour ainsi dire inappréciables. Aussi la muqueuse qui le tapisse est-elle lisse et adhérente, au lieu d'être plissée et mobile comme sur le reste de l'organe.

En augmentant de volume, la vessie refoule les organes abdominaux : de là les rapports successifs qu'elle affecte suivant son état de réplétion ou de vacuité, et que nous avons exposés dans la partie anatomique de cet article. Nous avons montré également combien était variable la capacité de l'organe et jusqu'à quelles limites extrêmes elle avait été poussée dans certains cas.

D'ailleurs, en général, le besoin d'uriner survient avant qu'il y ait dans la vessie autant de liquide qu'elle pourrait en contenir. Mais comment naît ce besoin d'uriner? A ce sujet, plusieurs théories ont été émises : celle qui paraît jusqu'à présent la plus acceptable est la théorie de Kùss et Duval.

Supposons la vessie pleine d'urine, l'orifice uréthral étant fermé parle sphincter vésical, plus ou moins aidé du sphincter prostatique de Sappey. Il arrive un moment où les parois vésicales commencent à réagir et à se contracter d'une manière réflexe sous la seule influence de leur distension. La part attribuable à la distension dans ce phénomène initial de la miction est très-nette et est de nouveau démontrée cliniquement tous les jours. C'est ainsi que, en dehors des particularités individuelles, une vessie enflammée ou même simplement congestionnée ne pourra atteindre un certain degré d'ampliation sans que celle-ci devienne très- douloureuse : aussi la contractilité réflexe se manifestera-t-clle plus hâtivement et les envies d'uriner seront plus fréquentes.

Cette contraction des parois vésicales, d'abord assez faible, se répète et augmente d'intensité à mesure que la réplétion du réservoir s'accroît. Bientôt enfin elle devient suffisante pour entr'ouvrir le sphincter vésical dont elle force la résistance. Quelques gouttes d'urine pénètrent dans la région prostatique de l'urèthre et y provoquent une sensation tout à fait

VESSIE. PHYSIOLOGIE. BESOIN d'uRINER. 287

spéciale : celle du besoin pressant d'uriner. Immédiatement, par acte réflexe, cette sensation met en jeu un nouveau sphincter, celui de la portion musculo-membraneuse de l'urèthre, qui forme une barrière long temps infranchissable à l'urine. D'ailleurs, ses fibres sont striées, et à leur contraction réflexe se joint leur contraction volontaire, beaucoup plus puissante, si toutefois l'on veut retenir son besoin d'uriner déjà impérieux.

Mais la contraction vésicale est intermittente, comme celle de l'utérus en travail; elle cesse au bout d'un instant, et pendant ce moment de répit l'appareil musculaire lisse et strié qui enveloppe l'urèthre postérieur peut faire rentrer dans la vessie le liquide qui s'était engagé dans la région prostatique. La lutte continue ainsi plus ou moins longtemps jusqu'à ce que la vessie, de plus en plus sollicitée par une réplétion croissante, finisse par se contracter d'une façon continue ; l'urine alors séjourne dans la région prostatique, arrêtée seulement par la résistance désespérée de la région membrano-musculaire, et le besoin d'uriner est à son comble. Du reste, si on vient à pratiquer le cathétérisme dans ces conditions, on voit le jet d'urine s'élancer sitôt que l'œil de la sonde a dépassé la limite postérieure du sphincter de la portion membraneuse, sans que l'extrémité de l'instrument ait atteint la vessie.

Le plus souvent, les choses ne vont pas jusque-là, et l'on cède à la première sommation. Mais, supposons qu'on veuille aller plus loin. Bientôt la résistance de la région membraneuse elle-même est vaincue et une petite quantité d'urine s'échappe, jusqu'à ce que la vessie, soulagée par cette légère évacuation, cesse de se contracter aussi violemment. Mais au bout d'un certain temps, et après avoir ainsi lutté, le réservoir urinaire dépasse la limite de distension compatible avec le fonctionnement régulier de sa couche musculaire, qui devient incapable de se contracter efficacement. Aussi, à ce moment, la miction ou la sonde ne donnent qu'un jet sans force de projection, à moins que la contraction des muscles abdominaux entre en jeu, ou bien que la vessie, après s'être débarrassée d'une certaine quantité de liquide, ait repris une dimension qui lui permette d'agir plus énergiquement.

À cette théorie du besoin d'uriner, émise par Kùss et Duval, plusieurs objections ont été opposées. L'une d'elles a traita la femme, chez laquelle le sphincter uréthral n'existe pas. Mais il faut se souvenir (Voy. art. I i.kthre) que l'urèthre de la femme est d'un bout à l'autre infiniment plus contractile, et contractile volontairement, que celui de l'homme. Du méat interne au méat externe, une couche continue et serrée de fibres musculaires striées s'enroule circulairement autour du canal et se renforce surtout au niveau de l'orifice extérieur. En somme, dans le sexe féminin, l'appareil musculaire strié n'est pas localisé en une seule région comme chez l'homme, mais il est répandu dans toute l'étendue du conduit, où il est moins puissant, il est vrai, que dans l'autre sexe. Aussi un effort de toux ou de rire détermine-t-il souvent l'expulsion de quelques gouttes d'urine, qui forcent ainsi la résistance et du sphincter vésical et du canal

288 VESSIE. — physiologie, besoin d'uriner.

tout entier. Or, la poussée produite par l'urine contenue dans la vessie est moins violente et moins brusque que celle due aux efforts susindiqués. Pourquoi donc ne pas admettre que chez la femme la pression intra-vésicale, après avoir forcé les fibres lisses du sphincter, laisse échapper quelques gouttes de liquide dans l'urèthre où elles sont retenues volontairement par la couche musculaire striée, si épaisse surtout au niveau du méat externe. Le réflexe qui, chez l'homme, a la muqueuse prostatique pour point de départ, se développerait ici sur les 3 centimètres de muqueuse uréthrale.

Une seconde objection à la théorie de Kùss est tirée de la pathologie. Gomment se fait-il, dit-on, que les irritations et les inflammations du col vésical se traduisent par des envies d'uriner plus fréquentes? Ainsi, un calcul ne détermine souvent des mictions répétées que s'il vient au contact du col de la vessie, et, dans ce cas, il n'y a pas à faire intervenir l'arrivée de quelques gouttes d'urine dans la région prostatique. — A notre avis, la réponse est facile. La muqueuse du col vésical et celle de l'urèthre postérieur sont tellement identiques sous les rapports anatomophysiologique et pathologique qu'il est permis de les considérer comme une seule et unique membrane, l'urèthre postérieur n'étant que le prolongement du col de la vessie. L'inflammation se propage facilement de la portion membrano-prostatique au col dans la blennorrhagie; avec la même facilité, elle s'étend de la portion cervicale de la vessie à l'urèthre profond dans le cas de calcul ou de tumeur siégeant à l'entrée du réservoir urinaire. Si une cystite du col détermine des envies d'uriner fréquentes, c'est parce qu'elle est toujours une uréthro-cystite : la contracture du sphincter musculo-membraneux, en pareil cas, contribue à le prouver. Qui nous dit d'ailleurs que le sphincter vésical, en raison de l'inflammation dont il est le siège, ne laisse pas filtrer plus facilement qu'à l'état sain quelques gouttes d'urine dans la région prostatique? On sait que d'après la loi de Stokes tout plan de fibres musculaires lisses, sous-jacent à une muqueuse enflammée, perd plus ou moins sa tonicité et sa contractilité. En tous cas, l'urèthre postérieur, lorsqu'il est atteint d'inflammation aigùe, augmente considérablement la fréquence des mictions. Même lorsqu'il est indemne de toute altération, si l'on vient à y introduire une bougie exploratrice à boule olivaire, c'est quand l'olive franchit la portion membraneuse et pénètre dans la région prostatique que se produit instantanément le besoin d'uriner. Arrivé dans la vessie, le talon de l'instrument pourra heurter le col vésical sans y faire naître aucune sensation spéciale; mais, au retour de nouveau dans la traversée membrano-prostatique, il provoquera le même besoin que précédemment. C'est là une expérience facile à répéter chaque fois que l'on pratique l'exploration uréthrale. — Pour ce qui est des cystites, non plus du col, mais du corps de la vessie, la fréquence des envies d'uriner s'explique différemment, ou plutôt un élément nouveau intervient. Ainsi que nous l'avons dit plus haut, la muqueuse vésicale enflammée, ou même simplement congestionnée, ne peut supporter la distension, qui devient ex-

trêmement douloureuse : aussi, à peine une très-petite quantité d'urine s'est-elle collectée dans son réservoir, que le muscle vésical se contracte déjà par action réflexe et beaucoup plus brusquement que sa nature lisse ne le lui permet d'ordinaire : d'où l'apport immédiat d'un petit flot d'urine dans la région prostatique, d'où les envies d'uriner non-seulement fréquentes, mais impérieuses.

Cette théorie de Kùss n'est pas admise par Guyon, qui pense que le besoin d'uriner naît seulement de la distension vésicale. Il est un fait certain, c'est que la muqueuse de la vessie, lorsqu'elle n'est pas enflammée, est à peu près insensible au contact. L'exploration avec la sonde métallique est à peine sentie ; de même des calculs volumineux et très-mobiles ne se révèlent par aucun symptôme douloureux, pendant de nombreuses années parfois, tant que la cystite n'a pas éclaté. Enfin, la muqueuse vésicale ne perçoit pas davantage le contact physique exercé continuellement sur elle par l'urine qu'elle renferme : nous ne sentons notre vessie qu'au moment du besoin d'uriner.

Aussi, pour Guyon, le besoin d'uriner est dû à la mise en action des fibres musculaires lisses. « Il en est de même pour l'intestin, dit-il, qui demande à s'exonérer, non quand les matières fécales viennent au contact du sphincter, mais lorsque ses parties inférieures ont été suffisamment remplies. Il est probable que le tiraillement des fibres lisses du col vésical est la cause déterminante du besoin d'uriner : ce n'est pas certainement au simple contact de l'urine sur la muqueuse du col qu'est* dû ce sentiment... » D'ailleurs, quand ce n'est plus l'urine, mais un corps étranger quelconque (gravier, caillot de sang, peloton de mucosités), qui cherche à franchir le col et par conséquent le distend et tiraille ses fibres, ne ressent-on pas aussi une envie d'uriner violente, pénible et impérieuse? Si, dans la cystite, les mictions sont très-fréquentes, c'est parce que la muqueuse enflammée soit du col seulement, soit de tout l'organe, est très-douloureuse à la distension.

2° Rétraction vésicale. — Lorsqu'on cède au besoin d'uriner, malgré la faible résistance offerte à ce moment par les sphincters vésical et même urélhral, l'impulsion que l'urine reçoit de la seule couche musculaire de la vessie ne serait peut-être pas suffisante pour déterminer la libre et totale expulsion du liquide. En tout cas, une force adjuvante vient se joindre à l'action vésicale : c'est la contraction des muscles de la paroi abdominale et celle du diaphragme qui pressent sur la vessie par l'intermédiaire de la masse intestinale. La miction commence donc par un léger phénomène d'effort, pendant lequel nous fermons la glotte, mais elle se continue par la seule contractilité vésicale, contractilité dans laquelle, hâtons-nous de le dire, l'élasticité entre pour une très-large part.

Vers la fin de la miction, l'intervention des muscles abdominaux est de nouveau nécessaire, car le bas-fond de la vessie, fixe et légèrement concave, surtout chez les vieillards, garderait toujours un peu d'urine, si la paroi supérieure du réservoir urinaire, comprimée par le paquet in-

teslinal, ne venait pas s'appliquer exactement à la paroi inférieure, résultat que la seule contraction vésicale serait impuissante à obtenir. Dans certaines circonstances même, l'action du muscle vésical se trouvant supprimée, des malades peuvent vider plus ou moins complètement leur vessie à l'aide des contractions de leurs muscles abdominaux.

Enfin, les dernières gouttes d'urine qui séjournent dans l'urèthre sont expulsées par les contractions volontaires, brusques et répétées du muscle bulbo-caverneux, dénommé pour cette raison par Alph. Guérin accelerator arinœ, et qui détermine ce qu'on a appelé le coup de piston. Mais, pour ce qui concerne le passage de l'urine dans le canal, c'est-à-dire pour la miction uréthrale, nous renvoyons à l'article Urèthre de ce Dictionnaire, où nous avons traité cette question.

En dehors de cette contractilité physiologique de la vessie, expulsant son contenu dans l'acte de la miction, il existe une série de faits présentant le plus haut intérêt pour le praticien et que les séances de lithotritie actuelle, prolongées sous le chloroforme, ont nettement mis en lumière. Nous voulons parler des contractions partielles de la vessie. Guyon a particulièrement appelé l'attention sur ce sujet, encore fort incomplet, il est vrai, mais néanmoins extrêmement important.

L'anesthésie en effet ne fait pas disparaître le pouvoir contractile de la vessie, alors même que le chloroforme est administré à dose résolutive, puisque le muscle vésical est formé de fibres lisses. C'est seulement en éteignant la sensibilité de la tunique muqueuse que le chloroforme empêche les manifestations contractiles de la tunique musculeuse. Néanmoins, dans le cours d'une séance de lithrotritie, surtout dans les vessies habituellement distendues et chroniquement enflammées ou dont on a mal à propos excité la contractilité par une injection trop considérable, ces contractions partielles se perçoivent très-facilement. Elles entravent souvent la manœuvre du lithotriteur et cachent complètement parfois des fragments ou même des calculs entiers. C'est d'ordinaire au fond de la vessie qu'elles commencent, et l'on sent la paroi postérieure s'avancer sur la ligne médiane : on a l'illusion d'une sorte de promontoire, d'éperon, séparant deux cavités latérales, qui se manifeste d'une façon intermittente. En outre, quelquefois le soulèvement du bas-fond vient %v s'ajouter au précédent.

Fie. 46. — Schéma de la En somme, ces données de physiologie clinique, si miction. Ce schéma mon- on jes transporte dans le domaine de la physiologie

tre comment la vessie se » r J p

vide complètement. * normale, nous apprennent que, dans une vessie qui se

contracte, le diamètre antéro-postérieur et le diamètre

vertical disparaissent les premiers. La figure ci-jointe (fîg. 46) montre

comment s'opère cette sorte d'aplatissement de la vessie. Quant au dia-

* 1, contour de la vessie distendue du liquide : par leur propre contraction ses parois prennent successivement les positions 2, 3, A, 5; mais elles ne peuvent se rapprocher davantage du bas-fond que par la contraction des muscles abdominaux, par l'effort qui les pousse dans le sens indiqué par la flèche et les amène dans la position 6 (Kuss et Mathias Duval, Cours de physiologie, b° édition).

mètre transversal, Henriet, dans une série d'expériences très-intéressantes, a montré qu'il persistait à peu près intégralement, et nous verrons plus loin quelles déductions peuvent être tirées de ce fait à propos des corps étrangers de la vessie. Suivant la comparaison deGuyon, une vessie qui se vide ressemblerait moins à un poing qui se ferme qu'à deux mains se juxtaposant et s'appliquant étroitement l'une à l'autre par leur face palmaire. Des recherches cadavériques récentes de Tu (fier ont en effet prouvé que, sur tous les sujets examinés, la paroi postéro- supérieure de la vessie était exactement adaptée sur la paroi antéro-inférieure. Telle est également l'opinion de Sappey.

Pour résumer la physiologie des différents phénomènes qui viennent d'être exposés, la récente thèse (1884) de P. Geffrier explique ainsi qu'il suit le fonctionnement normal de la vessie dans ses rapports avec le système nerveux et l'axe cérébro-spinal.

La sensation du besoin d'uriner, qui a son origine à la muqueuse vésico-urélhrale, est perçue, c'est-à-dire enregistrée par les hémisphères cérébraux. Mais la volonté peut se montrer sourde à cette première invitation, et la moelle seule répond en augmentant plus ou moins la contraction des sphincters vésical et uréthral. Si pour un motif quelconque on refuse d'obéir à une seconde ou à une troisième injonction, alors la volition entre en jeu et commande l'occlusion forcée du sphincter uréthral, déjà contracté par réflexe spinal. Lorsqu'enfm l'ordre part du cerveau, la miction a lieu et, pendant qu'elle s'accomplit, la volonté peut encore intervenir pour modérer ou au contraire précipiter le jet d'urine par l'effort des muscles abdominaux, par exemple. D'ailleurs l'incitation motrice, émanée des hémisphères cérébraux, n'a même pas besoin d'être éveillée par la perception de l'envie d'uriner : chacun sait en effet qu'il est possible d'uriner sans en avoir ressenti le besoin. En tous cas, cette incitation motrice cérébrale, quand elle se produit, fait cesser la contraction réflexe des sphincters par un de ces phénomènes d'inhibition décrits par Brown-Séquard.

On peut donc considérer dans le phénomène de la miction deux arcs nerveux : 1° l'arc spinal ou réflexe ; 2° l'arc cérébral ou volontaire.

L'arc spinal est formé par :

a). Les nerfs sensitifs de la muqueuse uréthro-vésicale;

b). Les centres vésico-spinaux de Budge et de Kupressow (Yoy. Nerfs de la vessie);

c). Les nerfs moteurs (plexus hypogastrique) qui, de ces centres, vont directement au muscle vésical et aux sphincters.

Quant à l'arc cérébral, il est formé par :

a). Les nerfs sensitifs de la muqueuse uréthro-vésicale;

b). Les cornes grises de la moelle, qui transmettent la sensation qui arrive jusqu'au cerveau par les faisceaux sensitifs du mésocéphale;

c). Les cellules des circonvolutions qui perçoivent la sensation et envoient l'incitation psychique delà volonté;

d). Les cordons antérieurs de la moelle ;

292 VESSIE. PHÏSIOLOGIE. ABSORPTION par la muqueuse vésicale.

e). Les nerfs moteurs de la vessie et des sphincters.

Absorption par la muqueuse vésicale. — C'était là naguère encore l'un des points les plus controversés de la physiologie du réservoir urinaire. La muqueuse vésicale absorbe-l-elle? Avant ces vingt dernières années, on l'admettait généralement, et Ségalas père et fils regardaient l'absorption vésicale comme au moins aussi active que celle de l'estomac. Telle était aussi, quoique à un degré moindre, l'opinion de Bérard et de Longet. Quant à Civiale, il était d'un avis contraire, ainsi d'ailleurs que sir II. Thompson, tandis qu'un autre médecin anglais, Hicks, croyait à l'absorption.

Ce sont les recherches de Kùss et de son élève Susini qui, en 1867, ont commencé à jeter un jour nouveau sur cette question. Ces deux auteurs ayant nié formellement l'absorption vésicale, une discussion s'engagea à la Société de biologie, discussion dans laquelle Paul Bert apporta les résultats d'un certain nombre d'expériences en faveur de l'absorption. De son côté, Brown-Séquard rappela qu'en Italie et en Russie on injectait souvent des substances médicamenteuses dans la vessie des cholériques et qu'on obtenait ainsi les meilleurs résultats. Enfin, Gubler dit que le fait de l'absorption vésicale est incontestable, mais que celle-ci est probablement moindre que par d'autres muqueuses ou par le tissu cellulaire. Presque en même temps, Demarquay, étudiant la question sur plusieurs malades atteints de rétrécissement, notait sur 16 cas 8 fois une absence totale d'absorption et 8 fois également une absorption plus ou moins rapide, et en quantité plus ou moins grande.

Enfin, en 1871, furent publiés les travaux d'Alling, qui depuis deux ans poursuivait cliniquement et expérimentalement, sous l'inspiration de F. Guyon, la solution de cet intéressant problème. Citons, pour terminer le résumé historique de la question, la note communiquée plus récemment (1878) à l'Académie des sciences par Cazeneuve et Livon, qui est venue confirmer les résultats, aujourd'hui classiques, obtenus par Kùss, Susini et Alling.

En somme, la vessie saine n'absorbe pas; son épithélium, à l'état normal, est absolument imperméable et s'oppose aux passages des liquides toxiques ou médicamenteux injectés dans le réservoir urinaire. Les substances les plus actives, telles que l'opium, la belladone, la strychnine, l'atropine, portées directement et abandonnées pendant plusieurs heures dans la vessie, n'ont déterminé aucun de leurs effets physiologiques habituels, alors que ceux-ci se produisaient presque instantanément, si l'on ingérait à l'animal en expérience ces mêmes substances par une autre voie (muqueuse digestive ou tissu cellulaire sous-cutané).

Deux causes d'erreur avaient pu laisser croire aux expérimentateurs que la vessie absorbait.

C'est tout d'abord Yurèthre, dont la muqueuse, contrairement à celle de la vessie, jouit d'un pouvoir absorbant très-évident depuis les expériences si concluantes d'Alling, expériences qu'il a pratiquées soit sur ui-mème, soit sur des animaux. En effet, les substances qui tout à