VESSIE. VICES DE CONFORMATION. FISTULES URIN. OMBILIC
Procédé de L. Le Fort. — Comme Wood, le professeur L. Le Fort taille d'abord un large lambeau abdominal, médian et supérieur, qu'il rabat en forme de tablier. Comme Thiersch, il suture au bord inférieur de celui-ci le prépuce perforé et relevé ; c'est en somme la modification qu'Ashurst avait apportée à l'opération de Wood; seulement, comme dans une première tentative il eut des accidents de mortification, L. Le Fort a imaginé une sorte de fixation spéciale du lambeau abdominal (bord inférieur) inséré entre deux feuillets du lambeau préputial dédoublé (bord supérieur). Deux lambeaux latéraux, pris vers la région inguinale, complètent l'occlusion sur les côtés.
L. Le Fort a pleinement réussi par son procédé sur un jeune garçon de 15 ans qu'il a présenté à l'Académie de Médecine et à la Société de chirurgie en 1875 et en 1876.
De tous ces procédés, quel que soit celui que l'on adopte, ce n'est pas avant l'âge de 8 à 10 ans qu'il faut songer à opérer l'enfant : celui-ci en effet doit être raisonnable et en état de supporter avec patience et docilité les lenteurs nécessaires de chaque temps opératoire. D'un autre côté, la proéminence progressive de la hernie vésicale et la diminution de vitalité des tissus exigent qu'on n'attende pas plus longtemps.
II. Fistules itrinaires ombilicales congénitales. — Ce vice de conformation n'est pas fréquent, puisqu'il n'en existe guère, d'après Le Dentu, que 25 à 50 observations dans la science (dont la plus récente daîe de 1879 et provient de Lugeol, de Bordeaux); en un mot, il est constitué par la perméabilité persistante de l'ouraque, qui, au lieu de devenir un cordon fibreux plein, est demeuré à l'état de canal creux et livre passage à l'urine, laquelle s'écoule alors par la cicatrice ombilicale. C'est, en somme, un arrêt de développement, ou mieux de transformation, de cette portion de l'allantoïde qui va de la vessie à l'ombilic. Dans quelques cas, l'ouraque n'est resté perméable que partiellement, dans sa moitié inférieure, par exemple, mais, sous l'influence de la distension vésicale due à une imperforation de l'urèthre ou à une cause occasionnelle quelconque (fongus, hypertrophie prostatique, calcul), l'urine se fraie un chemin à travers les éléments de ce cordon et vient déterminer à l'ombilic une véritable fistule urinaire. Dans le premier cas, l'affection est primitive , tandis qu'elle est secondaire dans l'autre, la malformation initiale étant toujours congénitale.
Les symptômes se réduisent à l'écoulement incessant de l'urine par l'ombilic, avec toutes les conséquences de cette infirmité. Ordinairement, la miction par le canal est en même temps possible, sinon, dans le cas d'imperforation de l'urèthre, par exemple, le liquide urinaire s'échappe de la fistule en jet au moment des efforts, des cris, etc.. L'orifice (istuleux, très-variable comme diamètre, est tantôt caché au fond des plis de la cicatrice ombilicale, tantôt situé sur une sorte de petite tumeur plus ou moins proéminente, et que Ton a comparée à la crête d'un coq d'Inde. Quant au canal de l'ouraque, c'est un véritable prolongement de la vessie, susceptible de participer aux affections et inflammations de cette der-
nière. Quelquefois il a semblé que le processus inflammatoire débutait même par l'ouraque pour se propager de là à la vessie et y développer une cystite.
Le diagnostic n'offre aucune difficulté, puisqu'on voit l'urine suinter. Pour ce qui est du pronostic, il faut distinguer les fistules primitives des fistules secondaires. Les premières, lorsqu'elles ne coïncident pas avec une cause permanente de rétention urinaire, guérissent d'ordinaire facilement et, pour ainsi dire, d'elles-mêmes ; quand il existe un obstacle à la miction naturelle, il doit être recherché et levé, si possible. Si la fistule est secondaire, la curabilité est plus douteuse, car on n'arrive pas toujours à supprimer la cause qui a déterminé la distension de la vessie et, consécutivement, celle de l'ouraque.
Le traitement devra donc viser, avant l'occlusion du trajet, l'obstacle uréthro-vésical, s'il existe. Dans le cas de fistule primitive, la compression a réussi quelquefois, notamment dernièrement entre les mains de Lugeol (de Bordeaux), qui avait pu l'appliquer dès la naissance de l'enfant. Mais on doit se rappeler qu'à partir d'un certain âge le canal de l'ouraque est tout à fait organisé et revêtu intérieurement d'une muqueuse se continuant avec celle de la vessie : aussi un tel trajet ne tendra-t-il que médiocrement à se fermer. Sans les avoir mis en pratique toutefois, Le Dentu propose théoriquement deux moyens pour arriver à obtenir un trajet fistuleux ordinaire : c'est d'abord l'incision et le grattage interne du conduit, et ensuite sa cautérisation avec l'anse galvanique. Mais ce chirurgien, en raison de la gravité extrême (blessure du péritoine) et de l'inutilité probable (échec de la galvano-caustique dans les fistules branchiales) de ces deux procédés, est d'avis qu'il faut se contenter de rechercher l'occlusion de l'orifice fistuleux, sans essayer d'agir sur le trajet : aussi conseille-t-il d'enlever par la ligature élastique la petite tumeur ombilicale, lorsqu'on la constate, puis de cautériser ou mieux d'aviver et de suturer les bords du pertuis.
B. Affections traumaf iques. — Les affections traumatiques de la vessie comprennent: 1° les -plaies; 2° les ruptures; 5° les corps étrangers .
Les contusions, bien qu'elles puissent s'observer à tous les degrés sur la vessie comme sur tout autre organe, n'offrent pas de symptomatologie qui leur soit exclusivement propre : aussi croyons-nous inutile de les décrire ici. Quelquefois, à l'autopsie d'individus ayant subi des traumatismes graves, on constate une infiltration sanguine dans les tuniques vésicales, tandis qu'aucun symptôme durant la vie n'avait attiré l'attention de ce côté; d'autres fois la muqueuse lésée laisse sourdre quelques gouttes de sang dans l'urine. Quand la contusion atteint un certain degré, elle provoque alors une rupture traumalique de la vessie, lésion qui sera étudiée plus loin.
1° Plaies de la vessie. — On dit qu'il y a plaies de la vessie toutes
VESSIE. AFFECTIO.\S TRAUMATIQUES. PLAIES DE LA V. 503
les fois qu'un corps quelconque, agissant soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors, détermine brusquement dans la paroi vésicale une solution de continuité, qui permet à l'urine de s'échapper par cette voie accidentelle. Cette définition est plus large que celle de certains auteurs qui regardent comme des ruptures, et non comme des plaies, diverses perforations traumatiques de la vessie, celles notamment que produisent des esquilles osseuses venant déchirer la paroi dans les fractures du bassin. Pour ces auteurs, le mot plaie implique nécessairement l'idée d'une communication extérieure, d'un orifice cutané. 11 est préférable, à notre avis, de ne pas tenir compte de cette condition, qui, si elle se trouve fréquemment réalisée dans les plaies vésicales, ne possède néanmoins qu'une importance clinique tout à fait secondaire et ne différencie pas suffisamment entre elles les deux principales lésions traumatiques de la vessie, les plaies et les ruptures.
Presque tous les traités de chirurgie ont signalé les solutions de continuité de la vessie, en confondant sous une même dénomination les plaies, les ruptures, les perforations, etc. Considérant ces lésions comme fatalement mortelles dans tous les cas, les auteurs anciens se contentaient de reproduire à l'envi le vieil adage : « Cui persectavesicar lethale. » Même au siècle dernier, des chirurgiens tels que Chopart, Desault, etc., avaient à peine entrevu quelques côtés de l'histoire clinique et anatomo-pathologiquede ces blessures, sans en déduire toutefois aucune conclusion thérapeutique. Mais, après les guerres du premier Empire, un chirurgien d'armée, J. Larrey? qui avait été à même d'observer sur les champs de bataille de nombreuses variétés de plaies vésicales, publia le premier mémoire important sur la question.
Puis, près d'un demi-siècle s'écoule, sans qu'aucun travail de réelle valeur voie le jour. C'est seulement en 1851 que paraissent simultanément en France et en Amérique les mémoires deDemarquay et de Stephen Smith. Enfin, quelques années plus tard, en 1857, Houel soutient sa remarquable thèse d'agrégation sur les Plaies et ruptures de la vessie. De cette époque date, à vrai dire, l'histoire didactique des traumatismes du réservoir urinaire ; depuis lors, différentes monographies très-complètes ont été publiées : nous citerons seulement celle de Georges A. Otis (1876), à laquelle la guerre de sécession en Amérique a fourni presque tous les documents, et celle de Max Bartels (de Berlin), dont les statistiques, reposant sur plus de 500 cas, donnent des renseignements d'une importance considérable (1878). Dernièrement enfin, un chirurgien de Lyon, Vincent, a étudié surtout expérimentalement les plaies de la vessie, particulièrement en ce qui concerne l'intervention chirurgicale. Si à ces noms on ajoute ceux des auteurs de nos ouvrages classiques actuels et de quelques thèses inaugurales intéressantes, on aura résumé tout l'historique des traumatismes qui nous occupent en ce moment.
Les plaies proprement dites, ici comme ailleurs, se divisent en plaies par instruments tranchants, piquants et contondants, ces derniers étant presque toujours des projectiles lancés par une arme à feu.
Les blessures par instruments tranchants n'existent pas, en ce sens qu'il est impossible d'en trouver un seul exemple dans la science (Duplay, Le Dentu). Les coupures de la vessie qu'on a observées jusqu'à présent ont toujours été déterminées par la main du chirurgien, pratiquant une incision volontaire sur le réservoir urinaire ou le blessant accidentellement au cours d'une opération laborieuse exécutée sur des organes voisins, dans une ovariotomie, par exemple.
De ces deux alternatives, la première rentre dans l'histoire de la taille (Voij. t. XXXV, p. 55 et suiv.); la seconde mérite d'attirer l'attention un instant, car elle constitue une question de pratique chirurgicale d'un haut intérêt, en raison de la fréquence actuelle des opérations de laparotomie, de gastrotomie, d'ovariotomie, etc., opérations dans lesquelles l'incision accidentelle de la vessie peut survenir. En effet, dans certains cas de tumeurs intra-abdominales très-développées, plusieurs chirurgiens (Bergmann, Gaillard Thomas, Nœggerath, et dernièrement S. Pozzi) ont rencontré une sorte d'allongement de la vessie, offrant parfois la forme de bissac, le collet de celui-ci, plus ou moins coudé, correspondant au point où la tumeur comprime le globe vésical contre le pubis. On évacue l'urine avec la sonde avant l'opération, et néanmoins il reste encore du liquide distendant la poche supérieure, laquelle se présente au bistouri immédiatement en arrière de la paroi abdominale, au devant de la tumeur. Parfois il s'agit d'une véritable coque périvésicale, constituée par des fausses membranes qui forment alors des adhérences entre la tumeur et la vessie.
Quoi qu'il en soit, lorsque le réservoir urinaire a été accidentellement incisé, à quel parti le chirurgien doit-il s'arrêter? Tout d'abord, l'abstention serait coupable et quiconque s'en contenterait encourrait une lourde responsabilité. D'un autre côté, la suture complète au catgut par le procédé de Lambert, comme l'a pratiquée Julliard (de Genève), quoique trèsséduisante, fait courir aux malades des risques trop formidables, si un seul point vient à se relâcher ou à sectionner les tissus avant la cicatrisation parfaite : deux observations de lleath et de Willelt le démontrent. La sonde à demeure n'assure en effet qu'un mode d'évacuation souvent insuffisant. Néanmoins, si la plaie vésicale était peu étendue, ce procédé serait acceptable, et avec lui Terrier, Eustache, Gaillard Thomas, Billroth, Atlee, ont obtenu des guérisons remarquables. Mais la conduite qu'a tenue S. Pozzi dans un cas de ce genre semble encore préférable. En présence d'une section intéressant toute la paroi postérieure de la vessie, ce chirurgien n'a pas hésité à inciser la paroi antérieure comme dans la taille sus-pubienne, puis il a suturé la plaie vésicale (suture de Lambert à points séparés) avec du catgut en adossant exactement et solidement les surfaces séreuses, et enfin il a laissé deux tubes-siphons à demeure dans l'ouverture hypogastrique, afin de permettre le libre écoulement de l'urine. La malade a parfaitement guéri.
Les plaies par instruments piquants et celles par instruments contondants confondent leur histoire clinique. Les premières sont produites
par des armes (épécs, lances, baïonnettes, poignards — ) ou par des objets pointus et plus ou moins émoussés (pieux, échalas, morceaux de bois ou de verre, cornes d'animaux...); les secondes sont occasionnées la plupart du temps par des projectiles. Ainsi, sur 285 plaies de la vessie par instruments contondants, Max Bartels (de Berlin) en a rencontré 274 déterminées par des balles, 7 par des éclats d'obus et 4 seulement par d'autres instruments. Quel qu'il soit, le corps vulnérant peut atteindre la vessie par sa paroi antéro-supérieure, par sa paroi postéro-inférieure, par ses faces latérales, par le périnée, voire même par le trou obturateur (cas de Larrey). Mais la voie ordinaire est la région hypogastrique, pourvu toutefois que la vessie soit suffisamment distendue au moment du traumatisme : or, cette condition est souvent réalisée dans les batailles où les soldats, entraînés par l'ardeur du combat, n'ont pas le temps ou ne sentent pas le besoin d'uriner. Aussi les chirurgiens d'armée sont-ils fréquemment mis en présence de ce genre de blessure : ce sont eux qui, depuis Larrey, nous ont fourni la majeure partie des documents intéressant les plaies de la vessie.
Quant aux déchirures vésicales consécutives aux fractures et aux disjonctions du bassin, elles ne constituent, à vrai dire, qu'une complication du traumatisme osseux. La plupart du temps, ce sont des fragments plus ou moins acérés du pubis brisé dans une chute ou un écrasement qui s'enfoncent dans la paroi antéro-supérieure ou inférieure de la vessie.
Enfin, rappelons que des sondes ou des lithotriteurs ont pu perforer la paroi vésicale de dedans en dehors; mais un tel accident n'est jamais survenu qu'entre des mains peu exercées au maniement de ces instruments. Les sondes métalliques sont d'ailleurs aujourd'hui généralement proscrites de la pratique courante de la chirurgie des voies urinaires : or, à quelle somme de violence aveugle faudrait-il avoir recours pour parvenir à déterminer une perforation avec une sonde flexible en gomme? Nous ne parlons pas ici de ces usures plus ou moins lentes des tuniques vésicales produites par le bec d'une sonde à demeure trop enfoncée et appuyant contre la paroi: le mécanisme en sera étudié plus loin. Pour ce qui est du lithotriteur, il est toujours facile, lorsqu'on a fait une prise et avant de serrer les mors l'un contre l'autre en tournant la vis, d'imprimer à l'instrument quelques petits mouvements d'oscillation et de rotation : on s'assure ainsi que le lithotriteur dégagé manœuvre et joue librement dans la cavité, n'ayant pincé qu'un fragment de calcul et non la muqueuse. Ajoutons en outre que, dans le cours d'une ablation de tumeur vésicale, opération qui depuis quelques années devient de plus en plus fréquente, et à juste titre, il faut prendre garde d'entamer trop profondément la paroi de la vessie. Tandis qu'avec l'incision hypogastrique on sent et l'on voit même tout ce qu'on fait, puisqu'on opère pour ainsi dire à ciel ouvert, avec d'autres procédés, la boutonnière périnéale de sir Henry Thompson, par exemple, les manœuvres sont plus aveugles et par suite plus dangereuses. C'est ainsi que l'habile promoteur
de cette dernière opération a eu lui-même à enregistrer un cas malheureux de perforation de la paroi vésicale.
On comprend tout de suite combien F Anatomie pathologique des plaies de la vessie est difficile à établir d'une manière précise, et combien peuvent être variées la forme, l'étendue, la situation et par suite la gravité des lésions, suivant que le péritoine a été perforé ou épargné, que la plaie est unique ou double, qu'elle communique ou non plus largement avec l'extérieur, que le projectile est tombé dans la cavité vésicale ou bien qu'il est allé ensuite déchirer d'autres organes.
La forme de la plaie est ordinairement en rapport avec celle du corps vulnérant, et aussi avec la nature de ce dernier. Mais, qu'elle soit étroite ou large, à bords nettement tranchés ou fortement contus et mâchés, la communication avec la séreuse péritonéale, dès lors qu'elle existe, détermine un épanchement d'urine plus ou moins sanguinolente dans le cul-de-sac rétro-vésical et consécutivement toutes les lésions anatomopathologiques de la péritonite généralisée.
Les lésions concomitantes des organes voisins et les communications qui peuvent s'établir entre ceux-ci et la vessie perforée sont moins graves en elles-mêmes, il esterai. Malheureusement, il est à peu près impossible qu'elles se produisent sans que le péritoine soit atteint. D'ailleurs, la blessure de l'uretère ou d'un gros tronc vasculaire, par exemple, déterminerait également des accidents rapidement mortels presque à coup sûr.
Quant au trajet qui mène à la peau, plus il est large, court et régulier, moins sont à redouter les menaces d'infiltration et d'épanchement interne de l'urine : nous y reviendrons tout à l'heure plus longuement.
A quels Signes reconnaîtra-t-on qu'il y a plaie de la vessie? Le seul signe réellement pathognomonique et qui ne laissera aucun doute, c'est Yissue de V urine par une plaie située dans le voisinage de la région vésicale. Malheureusement, cette constatation, si précieuse pour le diagnostic, est parfois impossible, notamment dans les cas suivants :
1° Si la perforation de la vessie a eu lieu de dedans en dehoi^s dans des manœuvres de cathétérisme, de lithotritie, d'ablation de tumeur vésicale, par exemple, car alors l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire ambiant ou dans le péritoine, puisqu'il n'y a pas de plaie extérieure ;
2° Si c'est un fragment tV os, dans une fracture du bassin non compliquée de plaie aux téguments, qui est venu déchirer la paroi du réservoir urinaire;
3° Si le corps vulnérant est grêle ou animé d'une grande vitesse, comme on l'observe quelquefois dans les blessures par armes de guerre, surtout aujourd'hui que les balles sont de plus petit calibre qu'autrefois (Le Dentu) ;
4° Si le trajet est irrégulier et long ou devient immédiatement le siège d'une boursouflure, qui ne serait point rare, d'après Larrey, ou enfin si les deux orifices de ce trajet ne se correspondent pas ; 5° Si la vessie est vide au moment de la blessure.
U écoulement sanguin par la plaie ne présente aucune importance au point de vue du diagnostic, on le conçoit aisément. Mais, à la suite d'un traumatisme quelconque, l'hématurie devra toujours engager le chirurgien à rechercher si l'hémorrhagie a son origine dans la vessie, dans l'urèthre ou dans le rein. Rarement assez abondante pour être inquiétante par elle-même, c'est-à-dire en raison de la quantité de sang perdu, cette hémorrhagic intra-vésicale devient dans certains cas une véritable complication à cause des caillots qui s'accumulent dans la vessie et mettent obstacle à la miction spontanée et au cathétérisme. Nous verrons plus loin, en étudiant le traitement des plaies vésicales, quels sont les moyens hémostatiques à opposer à cette fâcheuse éventualité.
La douleur est naturellement très-variable ; nulle ou presque nulle dans les plaies peu étendues, elle est parfois au contraire excessive et s'accompagne alors d'épreintes et d'irradiations extrêmement pénibles vers l'anus, vers les testicules, vers les membres inférieurs. C'est principalement quand un corps étranger s'est arrêté au col ou dans son voisinage que se manifestent les épreintes les plus douloureuses; les envies d'uriner sont surtout incessantes et les mictions presque impossibles. Si des délabrements osseux, des perforations péritonéales ou rectales, s'ajoutent à la plaie de la paroi vésicale, les souffrances sont en rapport avec l'étendue de ces complications.
Les Complications sont plus ou moins graves suivant les cas.
Tout d'abord, la communication recto-vésicale est facilement reconnaissais : l'urine passe par l'anus et les matières fécales s'échappent par le méat. Reste à savoir si le cul-de-sac recto-vésical du péritoine a été atteint.
La présence d'un corps étranger dans la vessie se manifeste d'ordinaire par des envies fréquentes d'uriner. L'exploration avec la sonde métallique renseigne suffisamment à cet égard et permet de s'assurer qu'une balle ou un fragment osseux est tombé dans le réservoir urinaire. En cas de doute sur la nature du corps étranger, l'ingénieux appareil électrique de Trouvé pourrait être employé. Cependant parfois des débris de vêtement ou de bois, des touffes de poils, n'ont décelé leur séjour dans la vessie par aucun signe qui ait amené le chirurgien à pratiquer le cathétérisme explorateur; celui-ci d'ailleurs ne parvient pas toujours à déceler la présence de ces différents corps. Or, comme ces derniers, dans certains cas, ne provoquent aucun phénomène susceptible de donner l'éveil, ils s'encroûtent peu à peu de sels calcaires (phosphates et urates, et surtout triphosphate ammoniaco-magnésien), formant ainsi le noyau de calculs tolérés plus ou moins longtemps par la vessie. Enfin, il peut arriver qu'un corps étranger, primitivement logé soit dans la paroi de l'organe, soit dans le tissu cellulaire périvésical, ne tombe dans la cavité qu'au bout d'un certain temps.
Les caillots sanguins, accumulés en grande quantité dans la vessie, constituent souvent, comme nous l'avons dit, une réelle complication que J. Larrey a signalée : ce chirurgien les a vus déterminer un obstacle
quelquefois insurmontable à la miction naturelle et aux tentatives d'évacuation de l'urine par la sonde.
La blessure du péritoine est sans contredit la complication la plus grave de toutes, puisque presque toujours il se développe une péritonite suraigùe rapidement mortelle. Sans preuves nécropsiques à l'appui, quelques auteurs ont admis que l'urine épanchée dans la cavité péritonéale était susceptible de s'enkyster clans des fausses membranes, comme le sang de l'hématocèle périutérine. A juste titre Le Dentu se montre fort incrédule à l'égard de ces prétendus exemples de guérison. Tout au plus pourrait-on accepter, sous réserves, le fait présenté par Maurice Perrin en 1854 à la Société anatomique, dans lequel il se serait agi, à la suite d'une ancienne plaie de la vessie, d'un enkystement de l'urine, non pas dans le péritoine, mais dans le tissu cellulaire du petit bassin. Infiltration d'urine, cellulite pelvienne toujours plus ou moins diffuse, péritonite aiguë, résorption urineuse, et même septicémie aiguë (expériences de Georges Wagner), telles sont les conséquences habituelles d'une plaie vésico-péritonéale, qui emportent les blessés dans un espace de 2 à 15 jours (Bartels). Quant aux perforations secondaires du péritoine, succédant à la chute d'une eschare de la paroi, elles sont tout aussi graves, bien que le dénouement fatal soit retardé de la quatrième à la neuvième semaine après le traumatisme. Néanmoins, si le trajet a dans la région périnéale un orifice extérieur qui ne se ferme pas et qui corresponde directement à l'orifice vésical, la guérison peut parfois avoir lieu : on en a observé des exemples très-probants.
Quoique très-sérieux, le Pronostic des plaies vésicales n'est pas toujours aussi sombre que le supposait le vieil aphorisme des Anciens, rappelé plus haut: « Cui persecta vesica, lethale ». Les statistiques de Max Bartels paraissent fort concluantes sous ce rapport et ne fournissent qu'une mortalité générale de 22,7 °/0 avec les distinctions suivantes :
Plaies par instruments piquants ou contondants 22,4 °/o
Plaies par armes à feu sans lésions osseuses 17,5 »
Plaies par armes à feu avec lésions osseuses. 29,9 »
D'après le même chirurgien, il semblerait que les plaies à deux orifices avec pénétration par devant seraient les moins dangereuses, puis viendraient, par ordre de gravité, les plaies à un seul orifice, et enfin celles à deux orifices avec pénétration par derrière, celles-déterminant une mortalité de 30 °/0.
Mais, alors même qu'une plaie de la vessie n'entraîne pas la mort et permet au blessé de guérir, le retour des fonctions vésicales est rarement complet. En outre, souvent on voit persister plus ou moins longtemps, et parfois indéfiniment, une fistule établissant communication entre la vessie et le rectum, le vagin, l'anus, le périnée, le scrotum, la cuisse, l'abdomen, l'aine, etc. (Houel, Bartels).
Quant aux plaies vésicales compliquées d'épancheinent d'urine dans le péritoine, elles offrent un pronostic tellement grave que plusieurs auteuis,
entre autres Laugier et Bartels, ont pu affirmer qu'elles étaient toujours mortelles dans un délai plus ou moins rapproché.
Dans le Traitement des plaies de la vessie, la question suivante doit avant tout se poser : « La plaie est-elle intra ou extra-péritonéale ? » car la conduite du chirurgien sera différente dans l'une ou l'autre circonstance.
Supposons d'abord qu'il s'agisse d'une plaie extra-péritonéale : dans ce cas, l'intervention chirurgicale se résume en trois indications principales, que Le Dentu formule ainsi :
1° Arrêter l'hémorrhagie qui se produit souvent dans la cavité vésicale en même temps que par la plaie extérieure;
2° Faciliter l'écoulement de l'urine au dehors par les voies naturelle ou par les plaies, de façon à empêcher l'infiltration ;
5° Extraire, s'il y a lieu, les corps étrangers restés dans la blessure ou tombés dans la vessie.
L'hémorrhagie d'ordinaire est peu inquiétante, et des applications locales de glace suffisent généralement pour la faire cesser : quant aux injections sous-cutanées d'ergotine, qu'on a préconisées en pareil cas, elles sont la plupart du temps absolument inactives. Si l'hémorrhagie tarde trop à s'arrêter, on ne doit pas hésiter à débrider et à tamponner, même à l'aide de la canule de Dupuytren, pourvu toutefois que la plaie soit large et n'intéresse pas le péritoine. Mais l'écoulement sanguin a été parfois insignifiant à l'extérieur, alors que la vessie s'est remplie de caillots, qui empêchent l'issue de l'urine par l'urèthre ou par la plaie. Dans ces circonstances, on peut, à l'exemple de Le Dentu, essayer le cathétérisme en enfonçant la sonde le plus possible, puis en abaissant le pavillon : le bec se rapproche ainsi de la partie supérieure de la vessie, où il y a moins de caillots, et l'urine s'écoule. Quelques petites injections avec de l'eau chaude et légèrement alcalinisée aident à diluer le sang coagulé et, en tous cas, à désobstruer les yeux de la sonde. Néanmoins, il ne faut continuer ces lavages qui si le liquide injecté ressort au fur et à mesure, car, dans le cas contraire, on risquerait d'augmenter sans profit, et même avec danger, la distension vésicale. Une autre manœuvre très-simple qui réussit souvent au professeur Guyon consiste à adapter au pavillon de la sonde le bec d'une grosse seringue à anneaux et à pratiquer de cette façon l'aspiration de l'urine et des caillots. Enfin, si la rétention complète persiste, il reste comme dernière ressource, mais pour évacuer l'urine seulement, la ponction hypogastrique avec les aspirateurs de Dieulafoy et de Potain ou avec un gros trocart dont on laisse la canule à demeure.
La seconde indication a trait à X écoulement de l'urine, que le chirurgien doit faciliter et rétablir, s'il est suspendu, pour empêcher l'infiltration. Si, au bout de quelques heures, î'extravasation ur in aire ne s'est manifestée par aucun signe extérieur (gontïement, rougeur diffuse, fluctuation précoce...), c'est que la plaie livre un passage suffisant à l'urine; toutefois, il est toujours bon d'installer à demeure une sonde en
caoutchouc rouge, qu'on laisse ouverte. Larrey, ayant observé que l'issue de l'urine par la plaie s'arrêtait souvent le 2e ou le 5° jour après la blessure pour reparaître au 8e ou 9e, conseille de n'employer la sonde à demeure qu'à ce moment en répétant dans l'intervalle les cathétérismes plusieurs fois par jour. Cette conduite n'est à imiter qu'en présence de vessies très-intolérantes pour les instruments. Au contraire, l'infiltration d'urine vient-elle à se produire, c'est sans retard qu'il faut avoir recours aux nombreuses, longues et profondes incisions libératrices et limitantes du professeur Guyon (Voy. Uiujn aires [Voies], Infiltration). L'intervention directe du chirurgien sur la plaie, telle que le débridement, est pour le moins inutile ; quant aux tentatives de suture vésicale (sans laparatomie), malgré les assertions de Pinel-Grandchamp et de Legouest, elles sont la plupart du temps impossibles, vu que les parties de la vessie dépourvues de péritoine sont extrêmement difficiles à atteindre, sauf peut-être au niveau de la cavité de Retzius.
Des corps étrangers (projectiles, fragments d'os, morceaux de vêtements) sont souvent entraînés dans la vessie à la suite de blessures par armes à feu. Dès qu'il aura reconnu leur présence, grâce aux signes énoncés plus haut, à quel parti s'arrêtera le chirurgien?
Si la plaie est suffisamment large et permet d'explorer aisément et sans danger la cavité vésicale, il est préférable de l'utiliser tout de suite pour tenter l'extraction du corps étranger. La plaie est-elle au contraire étroite et sinueuse, toute intervention immédiate sera rejetée (Larrey), et c'est à la taille qu'il faudra recourir. Mais à quelle époque sera-t-il opportun de la pratiquer? Alors que Larrey, Bartels, etc., recommandent de ne pas la différer, d'autres chirurgiens (et Le Dentu se prononce énergiquement pour cette seconde alternative) conseillent d'attendre non pas quelques jours, mais bien quelques semaines ou quelques mois. Guéri ou à peu près de sa blessure, placé dans des conditions d'hygiène et de pansements aussi favorables que possible, le malade sera ainsi plus apte à supporter les chances d'un nouveau traumatisme : la cystotomie fournit, en pareil cas, une mortalité de 4 °/0 à peine (Le Dentu). Cependant, en présence d'une intolérance très-manifeste de la vessie, de douleurs intenses, d'une réaction inflammatoire très-violente, la taille peut être moins retardée : Larrey l'a exécutée au bout de cinq jours. Bien entendu, en raison du volume relativement minime des objets, même encroûtés de sels calcaires, et en raison aussi de l'impossibilité où l'on se trouve de distendre la vessie, la taille périnéale doit être préférée à la taille hypogastrique.
Rappelons enfin que l'expulsion spontanée du corps étranger par l'urèthre est loin d'être rare, qu'elle se produise à une époque plus ou moins rapprochée du traumatisme initial : un malade a même rejeté 6 mois après sa blessure de petits fragments d'os en urinant (cité dans la thèse de Klein, 1872). Voici à cet égard les chiffres précis donnés par Bartels : sur 95 plaies de la vessie, compliquées de la présence d'un corps étranger quelconque dans la cavité vésicale, 54 fois l'expulsion naturelle
par le canal a eu lieu ; 6 fois seulement il a été possible d'extraire par la plaie les projectiles ou les esquilles osseuses, et enfin 55 fois on a dû recourir à la taille plus ou moins hâtive. C'est seulement quand la vessie renferme des morceaux d'étoffe qu'il est permis de chercher à les retirer par l'urèthre à l'aide d'un des nombreux instruments imaginés à cet effet. Quelques chirurgiens sont cependant parvenus à broyer avec un lithotriteur plusieurs esquilles osseuses et à en débarrasser ainsi la vessie (Leroy d'Étiollcs).
Lorsque la plaie est inlra-péritonéale, le blessé est presque fatalement condamné à mort, car ni la sonde à demeure, ni le débridement, ni même l'ouverture de la vessie, ne suffisent à arrêter l'épanchement de l'urine dans le péritoine. Aussi dans cette grave occurrence toutes les hardiesses sont-elles permises, si elles présentent même une seule chance de sauver le sujet en agissant avec promptitude. Malheureusement il est très-souvent difficile d'affirmer tout d'abord que la communication vésicopéritonéale existe en réalité, et parfois, quand l'évidence des symptômes a levé tous les doutes, il est trop tard pour intervenir efficacement.
Se basant sur l'extrême gravité de la blessure, presque toujours mortelle, et sur la difficulté du diagnostic immédiat de la pénétration péritonéale, un certain nombre de chirurgiens conseillent l'abstention. Cette pratique, forcément excusable autrefois, ne l'est pour ainsi dire plus aujourd'hui que de rigoureux et minutieux procédés antiseptiques nous permettent de tenter et de réussir les opérations regardées jadis comme les plus téméraires. On peut à l'heure actuelle et même on doit intervenir dans les cas de plaie vésicale atteignant le péritoine : mais il faut se hâter, car chaque minute de retard rapproche du moment peu éloigné où vont éclater les terribles accidents de la péritonite suraiguë. Malheureusement, il est certain que dans les ambulances de guerre, où l'on observe surtout les blessures qui nous occupent en ce moment, il sera toujours bien difficile de procéder à une laparotomie immédiate.
En tous cas, il faut d'abord mettre une sonde à demeure qui, malgré son insuffisance, préviendra peut-être, dans une certaine mesure, l'extension de l'épanchement. Quant à introduire l'extrémité de la sonde à travers la plaie vésicale jusque dans la cavité du péritoine et à en évacuer ainsi l'urine épanchée, il n'est guère possible d'y songer, bien que Thorp ait obtenu un succès, paraît-il, par ce procédé aussi aveugle qu'infidèle. Créer une voie artificielle est à peu près inutile : la parencentèse du cul-de-sac recto-vésical, conseillée par quelques-uns, n'a aucune chance de réussite à cause de la diffusion de l'urine ; la boutonnière uréthrale et ruréthrotomie externe n'ont pas leur raison d'être, puisque le col reste intact ; les cystotomies hypogastrique ou périnéale, même avec un drainage convenable, ne suffisent pas, si l'on n'y ajoute pas la suture de la vessie ou cystorrhaphie. Mais il est bien évident que l'incision vésicale, si étendue qu'elle puisse être, qu'elle siège au périnée ou même à la région sus-pubienne, ne permettra jamais les manœuvres si précises nécessaires à l'accomplissement d'une cystorrhaphie régulière.
Reste donc la laparotomie. A vrai dire, ce procédé n'est pas entièrement nouveau, puisque des 1716 un chirurgien allemand, Jacob Vogt, conseillait d'ouvrir l'abdomen, d'en extraire l'urine et de suturer la plaie vésicale à la paroi abdominale. En 1789, un auteur allemand, allant plus loin encore dans cette voie, indiquait de suturer isolément la plaie vésicale et la plaie abdominale.
Toutes ces indications étaient restées théoriques, quand, en 1862, Walter de Pittsburg les transporta dans le domaine de la pratique. Chez un jeune homme de 22 ans, il ouvrit la cavité abdominale par une incision verticale sur la ligne blanche, en retira avec des éponges douces l'urine et le sang épanchés, puis referma l'abdomen sans avoir suturé la vessie, bien qu'il eût aperçu la déchirure vésicale, longue de deux pouces, mais siégeant très-loin en arrière, vers le bas-fond. Trois semaines après le sujet était guéri. En 1876, Alfred Willett fit, dans un cas analogue, la môme opération, avec cette différence qu'il sutura la vessie; néanmoins, le malade succomba; il est vrai que l'intervention n'avait pu avoir lieu que 36 heures après le traumatisme.
Malgré cet insuccès et un autre de Heath, le cas heureux de Walter, les expériences faites sur les animaux dès 1826 par Pinel-Grandchamp et celles plus récentes et plus complètes de Vincent (de Lyon), invitent à recourir à la laparotomie avec cystorrhaphie en présence d'une plaie intra-péritonéale de la vessie. Encouragés par les résultats de la méthode listérienne, toujours indispensable dans toute sa rigueur en semblable occurrence, plusieurs chirurgiens partagent aujourd'hui l'opinion précédente, tout au moins en ce qui concerne la gastrotomie. C'est ainsi que, dans son ouvrage, Le Dentu s'exprime en ces termes : « Quelle que doive être l'issue de l'intervention, le péril est tellement proche, la mort tellement certaine, qu'on n'a pas le droit d'hésiter. Mais il faut que les circonstances aient permis au chirurgien de voir le blessé très-peu de temps après l'accident et que la décision soit prise aussitôt que possible, avant le début de la péritonite, qui ne tarde guère, ou avant que celle-ci soit arrivée à un degré tel que tout espoir de salut serait perdu. Enfin, il est nécessaire d'être bien aidé et bien outillé pour une opération aussi sérieuse. Il n'y a que dans les cas où l'épanchement d'urine dans le péritoine serait très-douteux ou très-peu considérable qu'on devrait reculer devant l'application du conseil qui précède... »
Quant à la suture de la vessie, elle est malheureusement souvent rendue impossible par la position de la plaie, par exemple/si celle-ci siège dans le bas-fond: le renouvellement incessant de l'urine épanchée dans le péritoine rendrait alors complètement inutile la toilette de la séreuse, pratiquée par la laparotomie. Néanmoins, peut-être encore serait-il permis de compter sur la réaction de la plaie vésicale et d'espérer la guérisonen se contentant, après avoir nettoyé le péritoine, de ne suturer qu'incomplètement la plaie abdominale en incisant et en maintenant ouverte la vessie sur sa face hypogastrique.
Si on peut la pratiquer, la suture vésicale sera faite, d'après les con-
seils de Vincent (de Lyon), avec adossernenl péritonéal par des points séro-séreux, situés en dehors de la plaie : elle résistera ainsi au ténesme, à la distension et au retrait de la vessie. La soie phéniquée est préférable au catgut, qui se résorbe parfois trop vite et se manie difficilement; les fils d'argent risqueraient de sectionner les tissus. Bien entendu, dans le cas de plaie contuse, la suture doit être précédée d'un avivement.
2° Ruptures de la vessie. — Pour qu'il y ait rupture de la vessie, il faut que la solution de continuité de la paroi vésicale, qui permet à l'urine de s'échapper de son réservoir naturel, se produise sous l'influence d'une exagération de la pression intérieure. Cette condition est essentielle, si l'on veut différencier les ruptures des plaies étudiées précédemment. Dans la définition de ces dernières, nous avons dit que, contrairement à l'opinion de plusieurs auteurs, nous croyions devoir rattacher aux plaies proprement dites les blessures de la vessie par esquilles osseuses ou par instruments introduits dans la cavité vésicale : nous n'y reviendrons pas ici. Qu'il nous suffise de rappeler que dans les plaies la solution de continuité des téguments existe ordinairement, mais manque quelquefois, tandis qu'elle n'existe jamais dans les ruptures de la vessie.
La rupture du réservoir urinaire est un accident qui, sans être trèsfréquent, n'est pas toutefois extrêmement rare ; elle peut être déterminée par un agent du monde extérieur influençant la vessie à distance plus ou moins grande : la rupture est, dans ce cas, dite traumatique. Mais on la voit aussi se produire indépendamment de tout traumatisme, spontanément ou par cause intérieure : on l'appelle alors rupture spontanée. Cette seconde variété est bien moins fréquente que la première : sur les 47 cas de ruptures vésicales, relatés dans la thèse d'agrégation de Houël, il n'y a que 7 cas de rupture spontanée. Nous décrirons séparément chacune de ces deux variétés.
En bien des points, I'Historique des ruptures et celui des plaies de la vessie se confondent. Dans l'antiquité notamment, on n'essaie même pas de les distinguer les unes des autres : c'est toujours le : « Cui persecta vesica, lethale. » Il nous faut arriver jusqu'à Bonnet pour trouver la première observation authentique de rupture vésicale : mais ce chirurgien ne fait en somme que spécifier la nature de la lésion. Aussi la question reste-t-elle obscure, même avec les nouvelles observations de Chopart, de Dupuytren, de Desault : ce dernier auteur cependant apporte une notion nouvelle en différenciant le premier la rupture spontanée de la rupture traumatique.
Quoique Velpeau et Laugier eussent étudié ces lésions d'une façon un peu plus approfondie, malgré les quelques pages de description que leur consacre Vidal (de Cassis) [Pathologie externe], malgré les observations qui se publient en France et à l'étranger, la clarté était loin d'être faite sur le sujet, lorsque, en 1857, parut la remarquable thèse d'agrégation de Houël. Aussi imposant par le nombre important de cas qu'il relate que par le groupement véritablement magistral qu'il établit entre les diverses
déchirures traumatiques ou spontanées, cet ouvrage fait époque dans l'histoire des ruptures comme dans celle des plaies de la vessie. Nélaton, quelques années plus tard, accorde une certaine attention aux traumatismes vésicaux, sans y ajouter néanmoins rien de particulièrement nouveau. Enfin, en 1878, Max Bartels publiait en Allemagne son travail, déjà cité à propos des plaies, qui, s'il est plus complet, a toutefois moins de mérite que celui de Houël, puisque la voie était déjà largement ouverte. 169 cas de rupture y sont rassemblés et classés suivant que la déchirure est intra ou extra-péritonéale. Sans insister sur les publications faites plus récemment soit en France, soit à l'étranger, signalons seulement celles de Rivington et de Taylor en Angleterre, d'Hoffmann en Autriche, en enfin de Yincent (de Lyon), qui s'est surtout préoccupé de la question du traitement et qui a institué dans ce sens une série d'expériences très-intéressantes sur les animaux. En résumé, de ce rapide aperçu historique deux noms se dégagent principalement, ceux de Houel et de Bartels.
Lorsque, pour étudier I'Étiologie et le Mécanisme des ruptures traumatiques de la vessie, dont nous nous occuperons tout d'abord, on passe en revue les différentes observations publiées jusqu'aujourd'hui et lorsqu'on analyse tous les cas qui se présentent, on est immédiatement frappé de ce fait : c'est toujours pendant la distension de ï organe que s'effectue la déchirure. Pour la production de la rupture, il n'est pas besoin, il est vrai, que la distension vésicale soit poussée très-loin ; toutefois, il est absolument indispensable qu'elle existe. L'observation publiée en 1881 par Rivington et ayant trait à une rupture survenue pendant la vacuité de la vessie renferme quelques points obscurs, et, en tous cas, elle serait insuffisante, à elle seule, pour infirmer cette proposition qui reste la règle jusqu'à présent.
On s'explique d'ailleurs facilement cette influence de la distension du réservoir vésical. D'abord, au fur et à mesure que celui-ci s'emplit, ses parois se distendent peu à peu et se rapprochent de plus en plus du summum de résistance auquel leur coefficient d'élasticité leur permet d'arriver. Advienne un traumatisme quelconque qui brusquement, brutalement, pour ainsi dire, exagère la pression expansive du liquide intravésical, et ce summum sera bientôt atteint, et la rupture se produira.
Il y a plus encore : à l'état de vacuité, la vessie ratatinée et cachée derrière les pubis se trouve mise à l'abri des traumatismes par le rempart osseux qui la protège. Au contraire, à l'état de réplétion, elle s'élève dans l'abdomen et s'applique à la paroi hypogastrique ; on pourrait dire qu'elle va à la rencontre des agents vulnérants. N'étant plus séparée de ceux-ci que par une barrière molle et très-dépressible, elle s'offre d'autant mieux à leur action que le promontoire sacro-vertébral, avec lequel elle se trouve en rapport en arrière, sert de plan résistant et angulaire, deux conditions éminemment favorables à la rupture.
Donc toutes les causes qui provoqueront l'accumulation de l'urine dans la vessie mettront cette dernière dans une situation propre à la
production d'une solution de continuité par rupture, et il suffira qu'un traumatisme intervienne pour que celle-ci devienne effective. Ainsi V ivresse exerce une influence très-manifeste sur la production de la lésion qui nous occupe : on la trouve signalée dans plus de la moitié des observations. Du reste, elle agit de plusieurs façons. Outre qu'elle provoque généralement une abondante formation d'urine, en raison de la quantité de boissons ingérées, et qu'elle détermine déjà par là même la réplétion de la vessie, elle diminue et fait oublier le besoin d'uriner, favorisant ainsi l'accumulation du liquide dans le réservoir vésical. De plus, l'ivresse, qui amène une résolution musculaire plus ou moins complète, amoindrit par conséquent la résistance des parois vésicales, lesquelles sont souvent altérées par le fait même de l'alcoolisme, lïâge est aussi une cause prédisposante. Fréquente chez l'adulte, la rupture de la vessie est rare chez le vieillard et très-rare chez l'enfant : les cas observés dans le premier âge se comptent facilement, et l'on n'a guère à citer que le fait publié par King d'une rupture chez un fœtus de 4 mois, une observation analogue présentée par Malgaigne à la Société de chirurgie et les quelques autres cas relevés par Robert Lee. Le sexe a aussi une influence non douteuse sur la fréquence des ruptures traumatiques. En effet, toïites les statistiques s'accordent sur ce point que 80 à 90 % des cas s'observent chez l'homme. L'activité des occupations de celui-ci, dans l'âge adulte principalement, la variété et la nature des travaux auxquels il se livre, expliquent ces influences d'âge et de sexe. Comme causes adjuvantes de moindre importance, nous devons signaler encore la préoccupation du travail et l'ardeur du combat qui font oublier l'une et l'autre le besoin de la miction, les obstacles siégeant au-dessous de la vessie et qui entravent ses fonctions, toutes causes agissant par la rétention d'urine à laquelle elles donnent lieu.
Les causes déterminantes sont très-variables ; suivant que leur action s'exerce au niveau même de la vessie ou qu'elle se transmet à distance, elles produisent des ruptures directes ou indirectes.
Les ruptures directes reconnaissent pour causes deux ordres de traumatismes. Dans le premier, on peut ranger les coups de poing, de tète, de bâton, les heurts contre un corps dur, meuble ou pierre, le choc de fragments d'obus arrivés au terme de leur trajectoire, etc., frappant la région abdominale dans le voisinage de l'hypogastre : la vessie se rompt parce qu'elle est prise entre une puissance agissant sur elle ou dans son voisinage à travers une paroi dépressible et une résistance représentée par l'angle sacro-vertébral. Dans le second ordre de causes se trouvent réunis des traumatismes beaucoup plus considérables, des pressions énormes exercées sur l'abdomen et le bassin : ce sont des cavaliers engagés sous des chevaux qui s'abattent, des ouvriers pris sous un éboulement, des hommes serrés entre deux tampons de wagons. Dans tous ces cas, il y a généralement de grands désordres des organes du bassin et de l'abdomen ; les os sont fracturés, et il est parfois difficile de dire s'il y a eu rupture véritable ou plaie avec déchirure par esquille osseuse.
Les ruptures indirectes sont plus rares. On les observe chez des individus qui tombent d'un lieu élevé sur les pieds, sur le dos ou même sur la tête. Le mécanisme de la rupture vésicale est, dans ces cas, assez difficile à saisir au milieu des graves lésions que l'on constate. Pour Laugier, la vessie distendue serait violemment lancée contre l'angle sacro-vertébral.
Enfin, depuis longtemps déjà on a remarqué que la vessie pouvait se rompre pendant l'accouchement. Trye et Wilkinson au siècle dernier, Velpeau et d'autres auteurs après luiront rapporté des faits de ce genre. Si nous les signalons ici parmi les ruptures traumatiques, c'est qu'on a cherché à les expliquer par un mécanisme analogue à celui des compressions violentes, comme dans les éboulements, par exemple. La vessie, serrée fortement entre l'utérus et son contenu en arrière, la paroi abdominale et le pubis en avant, est soumise à une pression très-intense : aussi est-il recommandé par les accoucheurs de vider la vessie avant l'engagement de la tête. Comme Dupuytren, Le Dentu incline à penser que, pour qu'un tel accident survienne, une altération préalable des parois vésicales existe très-probablement.
Au point de vue de I'Anatomie pathologique, les ruptures, comme les plaies de la vessie, se divisent en extra-péritonéales et intra-pérHtonéales . C'est surtout dans les ruptures de la face postérieure qu'on observe la déchirure du péritoine et l'épancliement d'urine dans sa cavité. Or les ruptures postérieures sont les plus fréquentes pour deux raisons : ^lorsque la vessie se distend, ses fibres musculaires s'écartent, laissant entre elles des espaces dans lesquels s'engage la muqueuse (hernie tuniquaire) : or c'est en arrière que l'écartement des fibres est le plus considérable et que, par suite, la résistance diminue en proportion de la distension de l'organe; 2° la face postérieure répond au promontoire du sacrum, rapport qui est un danger de plus pour elle, ainsi que l'a fait remarquer Laugier.
Toutefois, cette fréquence des ruptures en arrière, qui résulte des statistiques de Houël, n'est pas admise par tous les auteurs; pour beaucoup, les éclatements seraient aussi souvent antérieurs que postérieurs ; mais, tandis que ceux-ci sont ordinairement intra-péritonéaux, ceux-là sont presque toujours extérieurs à la séreuse, et l'urine s'épanche dans le tissu cellulaire prévésical. Andrew Ellis croit que les ruptures de la portion supérieure de la vessie sont les plus communes, ce qui s'expliquerait, d'après lui, par ce fait que c'est le point le plus faible.
Qu'elle soit intra ou extra-péritonéale, antérieure, latérale ou postérieure, la rupture est presque toujours unique : on a cependant publié quelques observations de rupture double et même multiple.
Les dimensions de la solution de continuité sont très-variables. Parfois la déchirure ne mesure pas plus de 1 centimètre en longueur, ce qui est une circonstance heureuse, mais assez rare. On l'a vue, au contraire, atteindre 10 à 12 centimètres, fait grave, mais heureusement fort rare encore. Le plus ordinairement, elle mesure 4 à 5 centimètres. Lorsqu'il
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. RUPTURES DE La V. 317
y a rupture intra-péritonéale, le péritoine est déchiré sur une étendue plus grande que les autres tuniques : ce sont d'ailleurs toujours cellesci qui se rompent les premières, quelquefois même elles se rompent isolément, alors que le péritoine résiste et se trouve seulement décollé par l'épanchement urinaire.
La direction de la déchirure est rarement horizontale : dans ce cas, les bords de l'ouverture s'écartent et facilitent l'extravasation de l'urine. D'ordinaire elle est verticale : les bords tendent alors à se rapprocher et à obturer l'orifice accidentel. C'est surtout dans les ruptures de la face antérieure qu'on observe cette disposition.
La forme de la rupture est variable: elle est tantôt rectiligne, parfois en Y, le plus souvent irrégulière, à bords déchiquetés; dans l'épaisseur de ces bords on retrouve toutes les tuniques de la paroi vésicale.
En pénétrant dans le péritoine, l'urine détermine immédiatement, si elle est en notable quantité, des lésions inflammatoires intenses; si elle est peu abondante, elle peut pendant un moment s'enkyster dans les culsde-sac péritonéaux de la cavité pelvienne : les phénomènes de péritonite par perforation n'en surviennent pas moins, mais ils sont retardés. La rupture du péritoine ne serait pas toujours, d'après Duplay, suivie d'épanchement d'urine; dans quelques cas, la muqueuse vésicale aurait pu faire hernie à travers l'orifice péritonéal et empêcher ainsi la pénétration de ce liquide dans la cavité de la séreuse.
Lorsque l'épanchement s'effectue dans le tissu cellulaire péri et surtout prévésical, on observe deux ordres de faits : 1° ou bien l'épanchement est lent et, par suite, peu abondant; le tissu cellulaire s'épaissit autour de lui et l'enkysté dans une poche tapissée d'une membrane limitante et doublée d'un tissu lardacé. Cette poche contient de l'urine mélangée à du sang et du pus et communique avec la vessie par l'orifice de la rupture, orifice qui lui-même s'oblitère parfois à la longue. Il en résulte un abcès urineux, isolé du réservoir urinaire, et s'entourant d'une zone d'inflammation plus ou'moins étendue; 2° ou bien la rupture de la vessie est vaste et l'épanchement rapide et considérable. L'urine alors s'infiltre au loin, au-dessous du péritoine, vers l'atmosphère du rein, vers les fosses iliaques, le scrotum, en passant par la région inguinale et la racine des cuisses, et en haut vers l'ombilic et même au delà, déterminant en très-peu de temps un phlegmon gangreneux de toutes ces parties et l'inflammation du péritoine par voisinage. Il en résulte de graves désordres, des lésions considérables, l'altération du sang par la pyohémie, la septicémie ou l'intoxication urineuse.
Dans tout ce qui précède nous avons entendu, sous le nom de rupture de la vessie, l'ouverture accidentelle de ce réservoir, c'est-à-dire une solution de continuité comprenant toute l'épaisseur de la paroi. Dupuytren admettait que, dans quelques cas, la rupture pouvait se limiter à la tunique la plus interne : c'était là ce qu'il appelait la rupture incomplète. 11 s'agit probablement alors d'une simple contusion avec hématurie légère.
Quelle que soit la cause qui ait déterminé la rupture de la vessie, les Symptômes sont sensiblement les mômes dans tous les cas. Les différences qui peuvent exister à cet égard tiennent surtout au siège de la lésion, et plus spécialement à l'ouverture du réservoir urinaire ou dans le tissu cellulaire prévésical, ou dans la cavité péritonéale. La rupture s'accompagne toujours de phénomènes locaux et de phénomènes généraux.
Localement, le sujet qui vient de recevoir un coup, par exemple, ressent une douleur extrêmement vive dans la région hypogastrique le plus souvent, quelquefois dans le voisinage de l'ombilic, d'autres fois au niveau de l'estomac et même du cœur. Cette douleur s'acccompagne d'une horrible sensation de déchirement intérieur ; il semble au blessé qu'il a reçu le « coup de la mort » : il tombe à terre et ordinairement il est incapable de se relever, tout mouvement, toute pression exagérant la douleur. 11 prend pour la diminuer les positions les plus bizarres, dont la plus habituelle est celle dite en chien de fusil. Dans quelques observations, cependant, la douleur a été plus modérée : le malade a pu se lever et même marcher.
Si quelques heures après l'accident on voit survenir parfois dans la région atteinte par le traumatisme une ecchymose plus ou moins marquée, d'un autre côté il n'est pas rare que ce signe vienne à manquer. Par contre, on observe toujours, et dès les premiers moments qui suivent la rupture, une envie d'uriner extrêmement vive, impérieuse, sans relâche, et d'autant plus pénible qu'elle reste presque toujours inassouvie. Si la miction s'effectue, c'est tout au plus si elle expulse quelques gouttes d'urine sanguinolente, ou même du sang pur ou de petits caillots, bien que le sujet n'ait pas uriné depuis plusieurs heures. En même temps, il existe très-souvent un ténesme rectal, sans évacuations alvines, qui augmente encore les souffrances du patient. Dans certains cas, par suite du retrait de la vessie, l'orifice de rupture se trouve oblitéré : l'épanchement cesse, et le blessé arrive bientôt à uriner spontanément.
Si l'on introduit un cathéter dans la vessie, celui-ci pénètre facilement, mais détermine une vive douleur : il ne laisse quelquefois écouler qu'un neu d'urine, claire d'abord, puis sanguinolente, et finalement du sang à peu près pur. Souvent le cathétérisme ne donne issue qu'à une quantité tout à fait minime de liquide, phénomène négatif très-important, lorsqu'on sait que le sujet n'a pas uriné depuis un certain temps. En imprimant à la sonde des mouvements de rotation, si on fait parcourir à son bec les parois du réservoir urinaire, on pourra, dans quelques cas, le sentir s'engager dans l'orifice de la rupture. Quand celle-ci siège au niveau du bas-fond, le doigt introduit dans le rectum ne sera plus séparé de l'instrument que par une mince couche de parties molles appartenant à la paroi rectale, et il sentira un contact bien plus rapproché que dans l'état normal des choses.
Lorsque l'épanchement se fait en arrière, dans le péritoine, la matité à la percussion révélera la présence du liquide dans la séreuse, et la sonde s'engageant par l'orifice de la rupture parviendra à pénétrer dans
la collection et à l'évacuer peut-être au dehors. Il en sera de même, si l'urine s'est épanchée en avant dans la cavité de Retzius d'une façon lenle et de manière à constituer une sorte de poche liquide. On constatera alors, dans la région hypogastrique, et remontant à une hauteur variable, une tumeur globuleuse, mate à la percussion, fluctuante, semblable à la vessie distendue. Le cathéter vient-il à s'engager dans cette poche, après avoir exploré à sec, pour ainsi dire, la cavité vésicale, il donnera issue immédiatement à un liquide purement urinaire dans quelques cas, le plus souvent à une urine mélangée de sang et même de pus au bout de quelques jours. Parfois il sort ainsi de petits caillots cruoriques, qui peuvent momentanément obturer la sonde. Dans cette cavité accessoire, l'instrument se déplace plus ou moins librement, et quelques chirurgiens ont utilisé ce fait pour pratiquer dans cette poche des lavages désinfectants et antiputrides. Thorp, d'après Bartels, aurait ainsi obtenu une guérison, et Kusack aurait eu un cas analogue, mais Le Dentu regarde ces observations comme très-contestables sur divers points.
Quoi qu'il en soit, le diagnostic se trouve considérablement éclairci, s'il était resté douteux, lorsqu'on parvient à pénétrer ainsi dans une cavité juxtaposée à la vessie et contenant de l'urine. Cet élément de la diagnose s'obtient assez rarement, il est vrai, même dans les cas où il y a collection véritable ; en tous cas, jamais on ne le rencontre quand, l'épanchement ayant été à la fois abondant et rapide, l'urine s'est infiltrée dans le tissu cellulaire à une distance plus ou moins grande.
L'état gênerai est aussi considérablement modifié par les ruptures de la vessie. Dans les premiers instants qui suivent l'accident, on constate presque toujours des phénomènes dus au choc traumatique : face pâle, sueurs profuses, pouls petit, filiforme, parole faible, à chaque moment arrêtée par une lipothymie, une menace de syncope ; celle-ci peut même survenir et être parfois mortelle. Fréquemment il y a des vomissements alimentaires ou bilieux .. Dans quelques cas pourtant, ainsi que nous l'avons déjà signalé plus haut, malgré une rupture très-grave, les symptômes immédiats ont été moins marqués et on a vu des blessés, tout de suite après l'accident, franchir à pied une distance de plusieurs kilomètres.
Ces phénomènes généraux immédiats sont plus accentués lorsque l'épanchement est diffus que s'il est enkysté, mais c'est dans la rupture intra-péritonéale, toutes choses égales d'ailleurs, qu'ils atteignent leur summum. Alors le blessé perd connaissance ; il tombe dans un coma interrompu par du délire et des convulsions, et conduisant quelquefois en peu d'heures à une terminaison fatale.
Tels sont les signes et symptômes, locaux et généraux, auxquels donnent lieu les ruptures de la vessie. S'il existe des complications, les signes propres à celles-ci s'ajoutent aux précédents : ainsi, dans les écrasements, on peut observer avec leur cortège symptomatique habituel des fractures du bassin, des ruptures de la symphyse, des déchirures d'autres viscères abdominaux. Parfois même les phénomènes particuliers à la rupture vésicale passent inaperçus au milieu d'un ensemble des lésions
multiples et considérables qu'on rencontre dans les grands traumatismes déterminant d'énormes délabrements du bassin et amenant une mort presque subite.
Pour ce qui est de la Marche et des Terminaisons d'une rupture vésicale, nous avons déjà passé en revue les phénomènes immédiats et nous avons dit comment la mort pouvait survenir très-rapidement dans les cas de rupture intra-péritonéale ou de graves complications. Mais, si la déchirure est extra-péritonéale, la survie est plus longue ; elle a même été possible avec un épanchement dans le péritoine. Malheureusement, un dénouement aussi favorable est loin d'être fréquent. D'ordinaire, par le fait de l'urine introduite dans la cavité de la séreuse, il se développe rapidement une péritonite suraiguë, avec faciès pâle et altéré, yeux excavés, traits tirés, langue sèche, pouls petit, vomissements bilieux, porracés, et bientôt la mort termine la prompte évolution de cette inflammation. Quelquefois la péritonite se produit moins intense et plus tardive : c'est lorsqu'il n'y a pas eu d'épanchement intra-péritonéal et que l'inflammation du tissu cellulaire envahi par l'urine se propage plus ou moins lentement à la séreuse. La vie dure alors un nombre plus considérable de jours, mais souvent le tissu cellulaire infiltré se gangrène et suppure, et le malade est emporté par des accidents d'intoxication urineuse et de septicémie aiguë ou chronique.
Si le liquide s'est collecté au milieu du tissu cellulaire, il se forme habituellement un abcès pelvien qui communique avec la vessie, de telle sorte que le malade rend des urines purulentes. Quand, par des injections intra-vésicales avec des liquides appropriés, on parvient à laver et à désinfecter cette poche, la guérison est possible; en tous cas, la survie est toujours beaucoup plus longue.
Le Pronostic des ruptures vésicales est toujours extrêmement grave, puisque ces traumatismes se terminent souvent par la mort au bout de quelques heures, de quelques jours ou de quelques semaines. Toutefois, contrairement à l'opinion de Laugier, l'issue fatale n'est pas absolument constante. Mais les cas de guérison ne se sont présentés que lorsqu'il s'agissait de rupture extra-péritonéale. La seule observation de rupture intra-péritonéale ayant guéri est due à Walter dePittsburg; il est vrai que ce résultat n'a été obtenu que grâce à intervention chirurgicale.
Comme pour les plaies de la vessie, les statistiques de Bartels sont très-concluantes ici encore. Sur 76 ruptures extra-péritonéales, cet auteur a relevé 29 guérisons (soit une mortalité de 65 °/0)> tandis que sur 96 ruptures intra-péritonéales, il y a eu 95 morts et une seule guérison (celle de Walter de Pittsburg).
Donc la nature intra-péritonéale de la rupture aggrave considérablement le pronostic; il en est de même des complications, et en particulier des fractures : 100 morts sur 109 cas de fracture unique, autant de morts que de cas, s'il y a fracture multiple, tels sont les chiffres fournis par les statistiques. Le pronostic est plus sombre aussi lorsque l'épanchement est infiltré que s'il est enkysté.
Quant au Diagnostic, il est engouerai facile, en se basant sur ces faits qu'il y a eu traumatisme, que le sujet n'avait pas uriné depuis quelques heures, et que néanmoins le cathétérisme, facile d'ailleurs, est absolument négatif et n'apporte aucun soulagement.
Si, dans les ruptures de Vurèlkre, on a quelques-uns des signes précédents, la sonde montre tout de suite que la lésion siège dans le canal, puisqu'elle s'y arrête obstinément sans parvenir jusqu'à la vessie.
Dans les cas de violente contusion abdominale, si le blessé a par hasard uriné immédiatement avant l'accident, le cathétérisme vésical est négatif, il y a une très-vive douleur hypogastrique, et le diagnostic est parfois hésitant. Mais, outre que l'on ne sent pas de tumeur, qu'il n'y a pas de matité à la percussion, l'état général est moins grave, et d'ailleurs l'absence des accidents péritonéaux et urineux, qui ne tarderaient pas, s'il y avait eu issue de l'urine hors de la vessie, met bientôt sur la voie du diagnostic exact.
Ces mêmes phénomènes manquent lorsqu'il y a eu simple contusion de la vessie, qui n'est que la rupture incomplète de Dupuytren, dont nous avons parlé plus haut. Dans ce cas, au bout de quelques jours, le malade, qui du reste urine spontanément, ne présente plus comme phénomène morbide que quelques hématuries; et encore celles-ci disparaissent bientôt elles-mêmes définitivement.
Mais il ne suffit pas d'avoir reconnu qu'il existe une rupture vésicale, et même que telles ou telles lésions l'accompagnent et la compliquent; il importe encore et surtout de savoir où siège la rupture. Le pronostic et, ce qui est plus sérieux, le traitement sont subordonnés à cette notion; et c'est principalement le siège intra ou extra-péritonéal de la déchirure qu'il serait nécessaire d'élucider au point de vue pratique. C'est chose malheureusement très-difficile dans les premiers moments, qui sont précisément ceux où l'intervention chirurgicale aurait le plus de chances de succès. On a bien dit, il est vrai, que la rupture dans la séreuse s'accompagnait de phénomènes généraux et de symptômes nerveux généralement plus marqués et qu'elle se manifestait de suite sous un aspect plus grave. Quelles déductions sérieuses et précises le chirurgien tirera-t-il de ces questions de plus ou moins? Pour reconnaître les caractères ci-dessus signalés, il s'attachera à un examen extrêmement attentif des symptômes, et, malgré tout, il sera exposé à commettre des erreurs qui se sont produites bien souvent déjà.
Le Traitement des ruptures intra-péritonéales de la vessie est le même que celui des plaies intra-péritonéales ; nous n'avons rien à ajouter ici à ce qui a été dit précédemment au sujet de ce dernier (Voy. plus haut, p. 511). Rappelons seulement, en y insistant après Vincent (de Lyon), que la laparotomie, surtout si elle s'accompagne d'une cystorrhaphie régulièrement pratiquée, constitue pour le blessé la seule chance de salut. En présence d'une telle considération, ces opérations, si hardies qu'elles puissent paraître au premier abord, sont permises et même indiquées, à la condition qu'elles ne soient pas exécutées trop tard. Le chi-
rurgien ne doit pas hésiter, car son intervention a peut-être encore plus de chances de succès en face d'une rupture qu'en face d'une plaie, à moins que des délabrements considérables ne laissent aucun espoir d'arracher le blessé à une mort certaine.
Si la rupture semble s'être effectuée en dehors du péritoine, la conduite du chirurgien sera différente. Non-seulement il maintiendra une sonde à demeure, mais il devra examiner et discuter l'opportunité d'un drainage de la vessie par une incision périnéale ou hypogastrique. En tous cas, l'inflammation périvésicale sera combattue par les moyens antiphlogistiques habituels, appliqués localement, à la région sus-pubienne, par exemple. Précédemment, nous avons signalé les bénéfices incontestables que l'on était en droit d'attendre des lavages et des injections de liquides antiseptiques, poussés dans la cavité vésicale et son diverticule accidentel. Quant à provoquer l'évacuation de celui-ci en y faisant pénétrer la sonde, à l'exemple de Thorp, à travers la déchirure vésicale, il n'y faut guère compter : rien n'empêche cependant de l'essayer.
Lorsqu'on aura reconnu à la partie antérieure de la vessie l'existence d'un abcès urineux, on devra, comme un chirurgien anglais, Syme, l'a fait avec succès en 1848, inciser sur la ligne blanche et ouvrir cet abcès.
S'il y a infiltration d'urine, on multipliera les incisions limitantes dans tous les sens et dans tous les points atteints par le liquide épanché, en dépassant même ces derniers.
Enfin, s'il survient des suppurations prolongées, un traitement médical tonique et reconstituant deviendra nécessaire et s'ajoutera au traitement chirurgical.
Ruftures spontanées. — Beaucoup plus rares que les ruptures traumatiques, les ruptures spontanées figurent seulement au nombre de 7 dans la statistique de Houël, qui comprend 47 cas de ruptures du réservoir urinaire.
Les causes prédisposantes de ces lésions sont à peu près les mêmes que pour les ruptures traumatiques. Presque tous les cas observés ont trait à des hommes ; la femme jouit ici encore d'une certaine immunité. De même, c'est pendant Y âge adulte que cette déchirure s'effectue le plus souvent ; W. King relate cependant un fait de rupture spontanée chez un fœtus de 4 mois. En outre, la distension de la vessie est une condition indispensable pour la production de la rupture.
Mais cette distension suffit-elle à elle seule et par ses seuls progrès pour provoquer l'éclatement du globe vésical ? Il fut un temps où cette notion était généralement admise, et Dupuytren lui-même soutint cette opinion, qui, forte de l'autorité de ce grand chirurgien, fit loi absolue. Toutefois, lorsqu'on prit l'habitude de vérifier par des recherches anatomo-pathologiques les faits cliniques constatés durant la vie, on remarqua que dans beaucoup de cas les choses se passaient différemment. Gruveilhier même, allant plus loin encore, déclara qu'il n'existait pas à sa connaissance d'exemple réellement positif de rupture spontanée de la
vessie, c'est-à-dire survenant par la seule distension poussée au delà des limites de l'élasticité des parois vésicales. Aussi déclara-t-il qu'il était indispensable, suivant lui, qu'il existât au préalable une modification dans l'état normal des parois. Ilouël adopta cette manière de voir et chercha l'explication de la rupture dans l'existence de cellules vésicales. On sait ce qu'il faut entendre par ce terme. Les faisceaux musculaires de •la vessie, avec les progrès de l'âge, s'hypertrophient sous forme de colonnes saillantes ; entre celles-ci la muqueuse s'insinue, en constituant des diverticules ou cellules, et elle peut ainsi franchir la couche musculaire et venir se mettre en contact avec la séreuse ou le tissu cellulaire périvésical. Au niveau de cette cellule, qui jamais d'ailleurs n'existe isolément, la résistance de la paroi vésicale se trouve très-diminuée par l'absence de la tunique musculaire,' la plus importante au point de vue de l'élasticité. En outre, lorsqu'il y a cellule vésicale, il y a ordinairement inflammation chronique, et celle-ci concourt encore à diminuer la résistance propre des tuniques. Dans ces conditions, on comprend qu'une distension excessive soit capable de provoquer une rupture de l'organe. Mais, si la vessie est saine et normale, elle ne se rompra pas, même sous la pression d'une accumulation exagérée d'urine, accumulation qui ne se fait qu'assez lentement et véritablement goutte à goutte, de manière à permettre à l'élasticité musculaire d'agir. Tlus haut, en étudiant la capacité de la vessie, nous avons dit qu'on avait vu des vessies contenir jusqu'à 8 et 10 litres d'urine, et môme davantage, sans se rompre.
La distension ne constitue donc qu'une cause adjuvante. Il en est de môme des obstacles au cours régulier des urines, tels que rétrécissement de l'urèthre, calculs, hypertrophie prostatique, etc..
La véritable cause déterminante réside dans la lésion de la paroi vésicale : hernie tuniquaire, inflammation aiguë ou chronique, ulcération, gangrène. Néanmoins, cette lésion causale est quelquefois trèsdifficile, presque impossible à constater à l'autopsie. Ajoutons que c'est aussi par l'ulcération à laquelle elle donne lieu qu'une sonde maintenue longtemps à demeure peut amener une rupture, si son extrémité porte constamment sur un même point.
Vanatomie pathologique des ruptures spontanées de la vessie n'est pas longue à établir. Presque toujours la solution de continuité siège à la face postérieure ; sur les 7 cas de Ilouël, un seul fait exception et montre la lésion à la partie supérieure du réservoir urinaire. C'est à ce niveau, comme on sait, que s'observe le plus souvent la hernie tuniquaire.
Ordinairement extra-péritonéale, la rupture spontanée est très-rarement intra-péritonéale : Mercier a cependant rapporté un exemple de cette dernière variété, et Bartleet en a signalé un autre. Dans celui-ci, la rupture avait été déterminée par une lésion qui rappelle la marche de l'ulcère de l'estomac et connue sous le nom Rulcère perforant chronique de la vessie : l'inflammation locale avait déterminé une adhérence de la séreuse d'abord, puis sa perforation (Voy. plus loin Ulcération de la vessie).
524 VESSIE. AFFECTIONS traomatiques. ruptures spontanées.
L'ouverture n'est pas régulièrement transversale ou longitudinale, comme on l'observe dans la rupture traumatique. Elle est triangulaire ou arrondie ; ses bords sont d'autant plus minces qu'on se rapproche de l'orifice. Dans ces cas, la couche musculaire manque à ce niveau et il s'agit d'une hernie tuniquaire; l'existence d'autres hernies semblables, mais intactes, confirme cette idée. On peut aussi trouver d'autres lésions. Déduise fils, dans un cas, constata un ramollissement considérable, ainsi que le rapporte Houël au n° 42 de ses tableaux. D'autres fois, la muqueuse vésicale est le siège d'une inflammation chronique ou bien présente des ulcérations.
L'étendue de la rupture est variable. Dans le cas de King, elle était de 5 centimètres : elle est parfois plus considérable, mais elle est ordinairement moindre.
La vessie étant perforée, l'urine s'épanche au dehors comme dans la rupture traumatique ; cependant, en général, l'épanchement est moins abondant et plus lent : aussi observe-t-on plus souvent l'enkystement que la diffusion. Quoi qu'il en soit, il n'est pas très-rare de voir survenir les mêmes phénomènes d'infiltration, d'abcès et de fistules urinaires, sur lesquels nous ne reviendrons pas ici. Quant à la péritonite soit par perforation, soit par propagation, elle s'est produite dans quelques cas.
Par quels symptômes se traduisent cliniquement les ruptures spontanées? Ce sont à peu près ceux des ruptures traumatiques. Bien qu'ici la lésion soit indépendante de tout agent extérieur, c'est quelquefois à l'occasion d'un petit effort, d'un choc léger sur la région hypogastrique, que s'effectue la solution de continuité, déjà préparée par un travail antérieur d'amoindrissement dans la résistance de l'organe. Mais plus souvent c'est la distension de la vessie qui provoque la rupture. Douleurs très-vives dans le bas-ventre, les lombes et les aines, marche pénible ou même impossible, pâleur de la face, algidité des extrémités, sueurs froides, lipothymies et syncopes, s'observent après la rupture vésicale, qu'elle soit traumatique ou spontanée.
En même temps, les envies d'uriner sont continuelles et impérieuses, et chaque fois le malade ne rend que quelques gouttes d'urine; mais, fait important, la miction ne rejette pas de sang. Le cathétérisme est parfois entravé et même impossible à cause soit d'une hypertrophie de la prostate, soit d'un rétrécissement de l'urèthre. Si l'on parvient à le pratiquer, il donne issue à une notable quantité d'urine, à l'inverse de ce qui se produit dans la rupture traumatique : de plus, cette urine n'est pas teintée de sang.
Comme les ruptures traumatiques, les ruptures spontanées peuvent s'accompagner de différents symptômes nerveux, tels que frissons, vomissements bilieux, angoisse, hoquet, anxiété, convulsions, délire, etc..
Quant aux phénomènes ultérieurs, ce sont ici encore, mais avec une intensité peut-être moindre, les infiltrations d'urine, l'intoxication urineuse suraiguë, ou bien la gangrène des tissus envahis, les vastes suppurations avec les dangers de la septicémie et de la pyohémie, leurs
compagnes habituelles, les abcès urineux et les fistules urinaires, et enfin la péritonite. Celle-ci est tantôt immédiate, violente, terrible, suraiguë, s'il y a eu rupture intra-péritonéale et épanchement dans la séreuse ; tantôt elle est plus tardive et moins intense, quoique tout aussi grave; dans ce dernier cas, elle est due à la propagation de l'inflammation autour del'épanchement.
En somme, la terminaison est souvent fatale, quoique la guérison soit possible après élimination des parties sphacelées et cicatrisation. Le pronostic est donc toujours très-sombre, et nous ne répéterons pas ce qui a été dit précédemment au sujet de l'ouverture ou de l'intégrité de la séreuse abdominale. Cependant, l'état des parois vésicales et le siège fréquent à la paroi postérieure aggravent certainement le pronostic, en sorte qu'une rupture spontanée extra-péritonéale est peut-être plus redoutable qu'une rupture traumatique dans les mêmes conditions de siège et d'étendue.
Le diagnostic manque ici d'éléments précieux par suite de l'absence de traumatisme et de la difficulté, sinon même de l'impossibilité du cathétérisme. C'est seulement quand la rupture a été précédée d'une rétention très-caractérisée, et par là même très-douloureuse, que le moment de calme, apporté tout à coup à ces douleurs et précédant l'explosion des accidents d'infiltration urineuse, vient éclairer le diagnostic.
Pour le traitement, il suffit de se reporter à ce qui a été développé précédemment au sujet des ruptures traumatiques. Mettre une sonde à demeure pour faciliter l'écoulement de l'urine qui s'accumule dans la vessie, donner le plus tôt et le plus largement possible issue à l'urine épanchée hors de son réservoir naturel, combattre les inflammations consécutives, telles sont les principales indications à remplir. La laparotomie pourra aussi être tentée, mais plus rarement et dans des conditions beaucoup plus défavorables que pour les ruptures d'origine traumatique, ainsi qu'il découle de ce qui a été dit plus haut.
5° Corps étrangers de la vkssie. — On a l'habitude, à juste titre, d'exclure de cette dénomination les concrétions calcaires, auxquelles on laisse le nom de catculs, bien que ces derniers puissent avoir pour origine ou, pour mieux dire, comme noyau un petit gravier, véritable corps étranger descendu du rein à la suite d'une colique néphrétique. Nous n'étudierons donc dans ce chapitre que les objets rencontrés dans la vessie, qu'ils soient venus du dehors ou de la cavité d'un organe voisin, le rein excepté.
Tout de suite on comprend combien peut être variée la nature de ces corps étrangers, qui sont en même temps susceptibles de revêtir pour ainsi dire toutes les formes, à la condition toutefois de ne pas dépasser un certain volume. Mais, s'il est à peu près impossible de les énumérer tous, sous peine de passer en revue successivement tous lesj objets empruntés aux règnes animal, végétal et minéral, on doit essayer de les classifier, en signalant ceux que l'on rencontre le plus fréquemment. C'est pour tenter cette sorte de classification que nous disti nouerons tout d'abord les corps
526 VESSIE. AFFECTIOiNS TRAVM. CORPS ÉTRANGERS DE LA V.
étrangers introduits dans la vessie par Vurethre de ceux qui ont pénétré à travers les parois vésicales.
Les premiers, bien plus souvent observés que les autres, sont conduits dans le canal ou bien dans un but thérapeutique, ou bien dans un but inavouable. Dans le premier cas, ce sont d'ordinaire des instruments qui se brisent dans le cours d'une opération pratiquée dans la vessie ou dans l'urèthre, un mors de lithotritcur, par exemple; mais il faut convenir que cet accident est assez rare aujourd'hui, car les instruments sont plus perfectionnés et surtout plus soigneusement construits qu'autrefois. 11 en est de même des sondes : jadis, lorsqu'on les laissait trop longtemps à demeure, en vertu de leur fabrication défectueuse, elles pouvaient se rompre en abandonnant un de leurs fragments dans la vessie. Pareil accident arrive encore parfois aux malades peu soigneux qui se sondent habituellement eux-mêmes avec des instruments usés, détériorés et dont la texture est altérée. Enfin, rappelons que dans les manœuvres du cathétérisme à la suite (uréihrotomie interne de Maisonneuve, bougies métalliques de Béniqué munies d'un conducteur, etc..) on ne doit jamais oublier de vérifier, avant chaque introduction instrumentale, le pas de vis dont est armée la petite bougie conductrice, qui, sans cette précaution, risquerait de rester dans la cavité vésicale.
Quand, par une dépravation incompréhensible, un individu s'introduit dans le canal un objet quelconque, celui-ci peut lui échapper des mains ou se rompre, mais en tout cas tomber dans la vessie. Poussée à ce degré, la perversion fait appel aux substances les plus diverses : nous nous contenterons de citer les tiges métalliques, porte-plumes, crayons, crochets d'os, d'ivoire ou d'acier, aiguilles, épingles, épingles à cheveux, tuyaux de pipe, allumettes, lanières de cuir, tiges de plantes, épis de graminées, brins de paille, nervures de feuilles, pois, haricots, grains de plomb, voire même une tige de thermomètre médical. Pour masquer leur lascivité, presque toujours les auteurs et victimes de ces honteuses aberrations, lorsqu'ils se décident à avouer de telles manœuvres, essayent de les expliquer en invoquant faussement quelque prétendue difficulté de miction à laquelle ils auraient ainsi voulu porter remède. Dans ces cas, le corps étranger trouvé dans la vessie est ordinairement unique; et ce fait s'explique, d'après Le Dentu, par la frayeur du malade qui, ayant vu disparaître l'objet dans son canal, n'ose plus recommencer de nouvelles tentatives. Il est cependant à cette règle des exceptions (cas de Bordenave : 3 haricots). D'autres fois, ce sont des enfants qui, probablement par amusement plutôt que dans un autre but, s'introduisent dans l'urèthre des petits pois, des grains de plomb, etc., de même qu'ils en font pénétrer dans leur nez ou leurs oreilles.
On s'est demandé comment ces corps pouvaient arriver dans la vessie après n'avoir été enfoncés que dans l'urèthre, lequel jouit au contraire, comme on sait, d'une certaine propriété expultrice, tout au moins dans sa portion antérieure. Lorsqu'on pratique une instillation suivant le procédé du professeur Guyon et que l'on dépose à l'aide de l'explorateur
à boule perforée quelques gouttes de solution oitratée ou autre dans le cul-de-sac du bulbe, on voit tout le liquide instillé revenir immédiatement au méat, dès qu'on retire l'instrument. Des sondes molles de caoutchouc rouge laissées à demeure ou de fines bougies fixées dans le canal pour en obtenir la dilatation permanente ne sont elles pas journellement expulsées spontanément et retrouvées pendantes entre les jambes du malade, tenant seulement aux brins de coton qui les attachaient autour du gland?
Pour ce qui est de la femme, ces faits se comprennent aisément : son urèthre est d'une telle brièveté qu'à peine introduits dans le méat les objets tombent, pour ainsi dire, de suite dans la cavité vésicale. Il en est autrement pour l'homme. Il est encore facile d'admettre une impossibilité de retour en arrière et, par suite, une progression fatale vers la vessie, quand il s'agit, par exemple, d'un crochet ou surtout d'un épi de blé, dont la pointe ou les barbes, tournées vers le méat, s'accrochent à la muqueuse uréthrale et favorisent ainsi l'ascension du corps étranger : c'est le jeu des écoliers qui s'introduisent un épi de graminées dans la manche de leur vêtement. Pour le cheminement des corps lisses et arrondis, l'explication est plus malaisée : cette question a déjà été étudiée dans ce Dictionnaire (Voy. art. Urèthre [Corps étrangers], t. XXXVIf, p. 167) : aussi en rappellerons-nous seulement les principaux points, sans toutefois faire intervenir, comme Civiale, les voies mystérieuses de la circulation, pour expliquer la présence d'un haricot dans la vessie. Ainsi. Chopart pensait qu'il se produisait une sorte de mouvement antipéristaltique de l'urèthre, attirant les objets qui y sont engagés. C'est à peu près l'opinion de Denucé, qui fait de cette attraction une loi physiologique générale pour tous les canaux excréteurs : dans ceux-ci, suivant cet auteur, après l'acte d'émission, il se ferait toujours une espèce d'aspiration, excitée par les dernières gouttes ou parcelles de la matière excrétée, qui tendent ainsi à rentrer dans leurs réservoirs. Mercier invoque l'action des fibres musculaires du corps de la vessie, mais cette théorie ne serait, en tout cas, applicable qu'aux corps ayant franchi la portion membraneuse. Or, les auteurs sont unanimement d'accord, croyons-nous, sur ce point que tout corps, solide ou liquide, arrivé en arrière du sphincter musculo-membraneux de l'urèthre, tombe invariablement dans la vessie. Nous avons exposé ailleurs (Voy. Physiologie de Vurètlire) comment les gouttes d'une instillation, déposées dans l'urèthre postérieur, ne reviennent jamais dans l'urèthre antérieur, mais s'étalent a u contraire sur la muqueuse vésicale. Foucher et Granjux prétendent, avec raison peut-être, que le corps étranger, introduit en général au moment de l'érection ou l'ayant amenée, est entraîné en arrière quand la verge s'affaisse : il se produirait alors un phénomène de retrait analogue à celui qu'on observe dans le deuxième temps de la déglutition et dans lequel le pharynx, par son simple mouvement d'abaissement, transporte déjà au loin le bol alimentaire. Enfin, Le Dentu donne une autre explication qui lui a été suggérée par l'interrogatoire minutieux de plusieurs
malades : ces derniers, effrayés en voyant l'objet leur échapper, se mettraient à tirailler leur verge dans l'espoir de le ramener en avant, tandis qu'au contraire ces mouvements alternatifs d'allongement et de raccourcissement l'enfonceraient davantage.
Au lieu d'être introduits dans la vessie par l'urèthre, les corps étrangers peuvent aussi pénétrer dans le réservoir de l'urine en passant au travers des parois vésicales, et cette pénétration est tantôt brusque. tantôt lente.
Voyons d'abord dans quels cas la pénétration se fait brusquement. Ici, ce sera dans une chute à califourchon sur un pieu, sur un échalas qui. perforant le périnée ou la cloison reclo-vésicale, s'enfoncera dans la vessie en se rompant. Alors le bout de bâton brisé restera dans la cavité de l'organe, à moins que le morceau de bois, demeuré assez long, puisse être extrait immédiatement, n'ayant produit qu'une simple plaie pénétrante. Mais, après de tels accidents, on a vu parfois la vessie receler non pas un fragment de bois, mais un morceau d'étoffe de pantalon, enlevé comme à l'emporte-pièce et refoulé devant elle par l'extrémité du pieu (cas de Thouvenin, deVézelise). Là, ce sera une balle d'arme à feu qui aura déterminé le même accident ; d'ailleurs, le projectile lui-même a quelquefois été retrouvé ultérieurement, constituant le noyau d'un calcul. Dans ce cas, l'introduction de la balle s'opère suivant deux modes : elle se fait, ou bien au moment de la blessure, si la force de projection du corps vulnérant ne lui permet de traverser qu'une seule paroi vésicale. après quoi il tombe dans la vessie, ou bien plus tard, quand le projectile, primitivement arrêté dans la paroi ou même aux environs de celle-ci. provoque un abcès à évolution lente et n'est entraîné dans la cavité de l'organe qu'à la chute de l'eschare. Ce dernier mode est plus rare que le premier (Voy. plus haut Plaies de la vessie). De la même façon, on peut rencontrer, au lieu d'une balle, une esquille osseuse plus ou moins volumineuse.
La pénétration a lieu quelquefois par un processus beaucoup plus lent encore. On a vu (cas de Colot) des pièces de pansement d'un abcès hypogastrique perforer peu à peu la vessie, s'y enfoncer et s'y perdre. Comme on observe des individus qui rendent par l'urèthre des pépins de fruits, des gaz stercoraux, des matières fécales, des vers, il faut bien admettre que, sous l'influence d'une inflammation et d'un travail ulcératif quelconque, il s'est produit une fistule et une communication vésicointestinale. C'est probablement par un mécanisme analogue, sinon absolument identique, qu'on rencontre dans la vessie des débris de fœtus (os, dents, cheveux, etc.). Le kyste qui les renfermait, après être resté longtemps stalionnaire à la suite de la grossesse exlra-utérine, s'enflamme, s'abcède et se vide dans la vessie.
Avant de clore cette longue énumération des corps étrangers vésicaux, rappelons seulement que, d'après les recherches récentes d'un chirurgien d'Egypte, Zancarol, on rencontrerait fréquemment dans l'urine et la vessie des indigènes de ce pays les œufs d'un petit ver Distomahcemato-
bium, lesquels forment très-souvent les noyaux de pierres vésicales plus ou moins volumineuses.
Par quels Symptômes se traduit la présence d'un corps étranger dans la vessie? lis sont très-différents suivant le volume, la forme et la position intra-vésicale de l'objet. Si ce dernier est gros, irrégulier, pointu et placé de façon à irriter le col, les accidents seront plus ou moins hâtifs et marqués; ceux-ci, au contraire, seront insignifiants, nuls tout d'abord, si le* corps est petit, lisse, arrondi et logé dans le bas-fond. C'est ainsi que des balles, des morceaux d'étoffe, ont pu prolonger leur séjour dans le réservoir urina ire pendant des mois et des années sans provoquer aucun trouble appréciable. Par contre, on voit parfois se développer très-rapidement une cystite suraiguë accompagnée ou non de perforation des parois, qui emporte souvent le malade en quelques jours. Mais ce n'est pas là la règle, car ordinairement l'inflammation de la vessie est lente à s'installer et à évoluer, par suite de Y incrustation calcaire trèsprompte du corps étranger. On se trouve alors, au bout d'un certain temps, en face des symptômes d'un véritable calcul.
Comment se produit cette incrustation? Habituellement précoce, elle semble se faire plus facilement sur certains objets suivant leur nature. Ainsi, sur des morceaux de fonte, de 1er ou de bois, les matériaux constitutifs de l'urine se déposeront rapidement; sur une balle de plomb au contraire, la couche phosphatique sera moins abondante. Enfin, dans quelques cas exceptionnels, l'incrustation n'a pas lieu (par exemple, pour la gutta-percha, ainsi que l'a montré Civiale) ou bien est très-lente (cas de Le Dcntu qui, au bout de plusieurs semaines, a retiré de la vessie d'un garçon de neuf ans dix petits pois absolument intacts).
Ce n'est d'ailleurs pas seulement la nature, mais aussi la forme de l'objet, qui influe sur l'encroûtement. Ainsi, sur les corps étrangers allongés et pointus à une de leurs extrémités, qu'on rencontre souvent dans la vessie, tels que crayons, crochets, aiguilles, épingles à cheveux, les sels calcaires se déposent d'abord sur la partie moyenne de l'objet, puis ils forment une couche plus ou moins épaisse sur l'extrémité mousse, en laissant la pointe à peu près intacte, sans doute parce que celle-ci, en raison de sa finesse, n'offre pas une surface suffisante à l'incrustation.
Mais il faut en outre considérer h position qu'occupent habituellement les corps étrangers intra-vésicaux, et cette question est du plus haut intérêt pour le chirurgien lorsqu'il va tenter la recherche et l'extraction sans avoir recours à la cystolomie. Un corps petit et arrondi, par exemple, une balle tombée dans la vessie, encroûtée ou non, habite de préférence le bas-fond et les environs du col comme les calculs, mais comme eux aussi il roule et se déplace suivant les changements de position du malade. Quant aux objets mous (fragments de sondes en caoutchouc, tiges de plantes, nervures de feuilles, etc.), ils suivent pour ainsi dire les mouvements de la vessie, affectant telle ou telle direction selon la plénitude ou la vacuité de l'organe, qui se contracte sur eux. En raison de
leur extrême fréquence, ce sont surtout les corps rigides et allongés qu'il est intéressant d'étudier à ce point de vue.
Des recherches expérimentales récentes de Henriet, entreprises depuis 1878 et poursuivies sous l'inspiration du professeur Guyon, qui tenait à faire contrôler par l'expérience ce qu'il avait observé cliniquement, ont nettement démontré que la distension vésicale modifie considérablement la position d'un corps allongé et rigide. Celui-ci peut prendre en effet toutes les directions lorsque l'urine remplit entièrement son réservoir. Mais il en est tout autrement quand la vessie revient sur ellemême. Par suite de l'effacement graduel des deux diamètres vertical et antéro-postérieur, l'objet s'accommode au diamètre transversal qui seul reste permanent. Or, la distension moyenne étant l'état habituel de la vessie, on peut poser en règle générale que les corps étrangers durs et longs qui y sont introduits tendent à se placer transversalement et d'autant plus près du col que leur présence est moins bien supportée, car, provoquant des mictions fréquentes, ils forcent la vessie à se vider, et par conséquent le diamètre transversal à descendre au niveau du col. Cette loi ne se vérifie toutefois que si la longueur de l'objet n'excède pas 8 à 9 centimètres, c'est-à-dire celle du diamètre transverse : les corps plus longs doivent nécessairement prendre une direction plus ou moins oblique ou même verticale, si leur dimension l'exige.
De ces données découlent diverses conséquences pratiques qui ont été bien mises en lumière par le professeur Guyon. C'est d'abord qu'il n'y a aucun avantage, qu'il y a au contraire de réels inconvénients à distendre la vessie par une injection abondante lorsqu'on veut procéder à la recherche ou à l'extraction d'un corps allongé. Celui-ci, devenu mobile, prendra les positions les plus variables, et le chirurgien ne saura vers quel point il doit de préférence diriger son instrument, tandis que les conditions sont tout autres et évidemment plus favorables dans une vessie en état de distension moyenne, dans laquelle le corps étranger se fixe suivant une direction qui peut être prévue.
Quant aux objets légers, capables de flotter à la surface des liquides et de gagner le sommet de la vessie quand elle est pleine d'urine, nous n'avons pas encore parlé de leur recherche, qui ne présente d'ailleurs aucune difficulté. En effet, il paraît bien établi que, à la fin de la miction, ils sont poussés en bas, près du col, et c'est là qu'on les découvre.
Supposons donc qu'un corps étranger quelconque ait pénétré dans la vessie, que va-t-il se passer? Si la pénétration s'est effectuée au travers des parois vésicales, celles-ci sont perforées et le cas rentre alors dans celui d'une plaie de l'organe (Voy. plus haut Plaies de la vessie). Si l'introduction a eu lieu par l'urèthre, fait qui s'observe le plus fréquemment, plusieurs alternatives peuvent se présenter.
Très-souvent la vessie tolère la présence du corps introduit pendant un temps assez long pour permettre aux sels calcaires de l'urine de se déposer sur l'objet, qui devient ainsi le noyau d'un calcul vésical, comme nous l'avons vu précédemment. L'incrustation est d'ailleurs d'autant plus
rapide qu'il se développe souvent un certain degré de cystite traumatique, plus ou moins latente d'ordinaire, mais qui subit de temps en temps et à la longue des poussées et des exacerbations, de telle façon que finalement l'inflammation vésicale s'installe à l'état permanent et attire l'attention du côté du réservoir ur inaire. On explore ce dernier et l'on y découvre un calcul. Quelquefois le malade veut bien alors avouer qu'à une certaine époque il s'est introduit par le canal un objet quelconque sous un prétexte plus ou moins mensonger ; mais parfois c'est seulement pendant ou après l'opération destinée à débarrasser le patient de sa pierre que le chirurgien constate l'origine réelle du calcul.
Dans un autre cas, au contraire, les symptômes inflammatoires se déclarent tout de suite et une cystite très-aiguë suit immédiatement l'introduction du corps étranger, surtout quand celui-ci est rugueux, irrégulier ou pointu. C'est alors qu'on peut observer ces perforations de la vessie qui entraînent si rapidement la mort du malade. Il n'est pas nécessaire en pareil cas que la pointe de l'objet soit fichée dans la paroi vésicale et la transperce. Le contact prolongé d'une extrémité même mousse, appuyant et pressant constamment sur le même point, suffit pour déterminer peu à peu la perforation. N'est-ce pas ainsi qu'agissent les sondes à demeure dans certaines circonstances malheureuses? On a cité néanmoins quelques observations dans lesquelles il s'était développé dans la paroi vésicale et autour d'elle un abcès d'abord plus ou moins enkysté et qui, s'avançant progressivement vers les téguments, avait ainsi déterminé sans accident grave l'évacuation du corps étranger par la région hypogastrique ou périnéale. Plusieurs fois aussi on a observé la perforation spontanée de la cloison vésico-vaginale ou vésico-rectale, au travers de laquelle le corps a fait issue au dehors, ce qui a entraîné la production d'une fistule permanente par laquelle s'écoulait l'urine. Rappelons encore que, dans le cas de plaie pénétrante, des projectiles, des morceaux d'étoffe, des fragments de bois, ont pu être expulsés par cette voie. Mais ce sont là des exceptions avec lesquelles il ne faut guère compter.
Enfin, dans certaines circonstances particulièrement heureuses, on a vu des corps étrangers (aiguilles, épingles, fragments de sonde, bougies conductrices) être rejetés naturellement par l'urèthre pendant la miction plusieurs jours après leur introduction ou même après avoir séjourné assez longtemps dans la vessie, car, lors de leur sortie, ils étaient incrustés de sels calcaires.
Le Diagnostic des corps étrangers de la vessie doit d'abord s'appuyer sur les commémoralifs. Malheureusement, lorsque l'introduction a été pratiquée dans un but inavouable, il est bien rare qu'on arrive à obtenir du malade la confidence elles renseignements nécessaires. Il en est autrement lorsqu'il s'agit d'un accident thérapeutique (sonde ou instrument brisés, bougie perdue....) ou d'un traumatisme (blessure par arme à feu). Dans ce dernier cas, il faut néanmoins se souvenir qu'on a vu des projectiles, logés dans la paroi vésicale ou même en dehors de celle-ci, et de simples plaies, provoquer des phénomènes de cystite très-aiguë, qui en
imposent et laissent croire h la présence d'un corps étranger dans la cavité vésicale.
Aussi Y exploration de la vessie avec la sonde métallique sera-t-elle presque toujours indispensable. En étudiant d'après les recherches de Ilenriet et Guyon la position et la direction qu'affectent de préférence les différents corps suivant l'état de plénitude ou de vacuité du réservoir urinaire, nous avons indiqué précédemment dans quelle région de la vessie devaient être principalement conduites les recherches. Toutefois, ces manœuvres de cathétérisme explorateur devront toujours être pratiquées avec la plus grande prudence dans une vessie à demi distendue, en veillant également à ce que l'instrument ne refoule pas dans la vessie un objet qui pourrait être encore engagé et arrêté dans î'urèthre profond.
La question du Traitement est de la plus haute importance, et, d'une manière générale, l'intervention chirurgicale ne doit pas être retardée, car la temporisation amène souvent des conséquences fatales. En différant l'extraction du corps étranger, on laisse le temps aux lésions inflammatoires de s'installer définitivement et d'envahir tout l'appareil urinaire. Il n'est à cette règle qu'une seule exception ; nous allons la signaler tout de suite.
Quand un corps étranger, au lieu d'être introduit par I'urèthre, a pénétré dans la cavité vésicale en perforant sa paroi, il y a habituellement une plaie extérieure communiquant avec le réservoir urinaire. Or, dans ces cas, si la solution de continuité est su'fisainment large, on peut certainement, même en la débridant un peu, tenter l'extraction immédiate par la plaie. Mais cette ablation est rarement possible, et les statistiques de Bartels ne la signalent que 6 fois sur 92 cas de plaies de la vessie, compliquées de la présence de corps étrangers. Aussi, lorsque l'orifice et le trajet sont trop étroits et lorsque les tentatives d'extraction pourraient devenir dangereuses, le mieux est d'attendre. Jadis, Larrey voulait qu'on pratiquât sur-le-champ la cystotomie et qu'on retirât immédiatement le projectile, car c'est ordinairement de balles qu'il s'agit dans ces circonstances. Ici encore les statistiques de Max Bartels sont venues modifier les opinions à ce sujet. Ce chirurgien, en s'appuyant sur un nombre considérable de faits, a montré qu'il est préférable pour opérer d'attendre que les plaies soient fermées et que les blessés se trouvent dans de meilleures conditions hygiéniques. C'est ainsi que la taille retardée de cette façon a donné 45 succès sur 47 cas. Les seules contre-indications à cette temporisation seraient l'intolérance très-marquée de la vessie et son inflammation extrême. D'ailleurs, en attendant quelque temps, ne risquet-on pas d'obtenir l'issue spontanée du corps étranger par I'urèthre, comme Bartels l'a notée 54 fois sur 92? Bien entendu, si l'expectation était trop longtemps prolongée, le corps étranger, devenant le siège d'un dépôt phosphatique plus ou moins abondant, constituerait alors le noyau d'un calcul, parfois assez volumineux pour nécessiter la cystotomie hypogastrique. Rappelons enfin que si, au lieu de balles de plomb, il s'agit d'esquilles osseuses, plusieurs chirurgiens sont parvenus à les broyer avec
un lithotriteur et à les évacuer ensuite comme des fragments de calcul.
Lorsque le corps étranger a été introduit par l'urèthre, il est tout naturel de songer à l'extraire par la voie qu'il a suivie pour pénétrer dans la cavité vésicale. Les procédés opératoires varient suivant que l'on a affaire à une femme ou à un homme : c'est de celui-ci que nous nous occuperons en premier lieu.
Et tout d'abord il convient de distinguer si l'introduction est de date récente ou ancienne, car il est évident qu'un objet qui a passé plus ou moins facilement par l'urèthre à une certaine époque n'y repassera plus, s'il s'est encroûté d'une épaisse couche de sels calcaires et, par suite, s'il a augmenté considérablement de volume. Nous verrons tout à l'heure quelle doit être la conduite du chirurgien en pareil cas.
Supposons que Ton se trouve en présence d'un malade dont la vessie recèle un corps étranger depuis un temps très-court. Il faut apporter tous ses soins à interroger le patient, de manière à obtenir des renseignements précis sur Y époque plutôt que sur le mode d'introduction. Comme celle-ci a été effectuée la plupart du temps sous l'influence d'une singulière perversion d'esprit et dans un but de lubricité, l'auteur du méfait cherche à voiler la vérité sur des détails dont il aurait à rougir. Aussi le chirurgien doit-il avoir l'air d'accepter sans hésitation la version, même invraisemblable, qui lui est présentée, et de croire que le corps étranger est parvenu dans la cavité vésicale par le plus grand des hasards : il inspire ainsi plus de confiance et obtient d'ordinaire, sur les points qui l'intéressent réellement, des confidences très-utiles.
En ce qui concerne le volume de l'objet, l'interrogatoire ne sera pas long, car son diamètre ne peut être supérieur à celui du canal ; néanmoins, il est bon de préciser, autant que possible, la longueur, à cause de l'accommodation intra-vésicale, dont nous avons parlé plus haut.
Quant à la forme, elle est la plupart du temps allongée : les corps arrondis, introduits par l'urèthre, ne se rencontrent qu'exceptionnellement dans la vessie, et leur extraction est généralement facile, en raison de leurs petites dimensions. Si c'est un pois ou un haricot, on arrivera aisément par la lithotritie à le réduire en bouillie, dont l'évacuation ne présentera aucune difficulté. S'il s'agit d'un grain de plomb, il sera saisi, écrasé et ramené à l'extérieur avec les mors d'un lithotriteur, sinon, les méthodes actuelles d'aspiration en provoqueraient la sortie. C'est à ces dernières qu'on devrait recourir, si l'on se trouvait en présence d'une de ces perles de verre dont se servent les petites filles et qu'il faudrait éviter d'écraser entre les mors d'un lithotriteur.
Toute l'attention du chirurgien, prêt à intervenir, se portera sur la consistance du corps étranger. Est-il assez flexible pour se plier en deux au point où on le saisit, comme une bougie, un morceau de ficelle, une lanière de cuir? Ainsi doublé, il sera d'une extraction facile, s'il n'est pas trop volumineux pour le calibre du canal, et un petit lithotriteur suffira pour cette opération. Mais il est des objets qui ne sont flexibles que dans une certaine mesure, et pour les plier il faut déployer une force assez
334 VESSIE. — AFFECTIONS TP.\UM. corps étrangers de LA V.
considérable. A cet effet, divers instruments, appelés plicateurs, ont été imaginés : nous nous contenterons de citer ceux de Leroy (d'Étiolles) et de Mercier. Avec ces instruments, il est certain qu'on arrive parfois à entraîner des morceaux de fil de fer, des épingles à cheveux....; par contre, on risque aussi, non plus de replier, mais de casser ces corps métalliques, et alors on a deux corps étrangers au lieu d'un. On voit donc que l'emploi des plicateurs est passible d'objections qui restreignent leurs applications.
Les corps rigides doivent être distingués, suivant leur nature, en friables et en durs. Dans certains cas, la friabilité constitue une condition avantageuse : c'est ainsi qu'un tuyau de pipe en terre peut être broyé par le lithotriteuret évacué en poussière comme un calcul, et la même conduite est parfois applicable aux bouts de sondes en gomme qui se brisent dans la vessie. Bien souvent, en effet, la cause de l'accident tient à ce que la sonde, de mauvaise qualité ou altérée par un long usage, est devenue très-friable; toutefois, d'une manière générale, l'extraction directe de ces fragments doit toujours être essayée, et c'est seulement quand à chaque tentative ils se rompent qu'on fait appel à la lithotritie, ressource précieuse en pareille occurrence. Au contraire, la présence d'une tige de verre dans le réservoir urinaire empêchera immédiatement toute manœuvre intra-vésicale tendant à l'extraction par l'urèthre, et c'est à la taille hypogastrique qu'il conviendra de songer, car la taille périnéale n'offre pas un champ d'action suffisamment vaste. Dernièrement, dans un cas où il s'agissait d'une tige de thermomètre médical, Vincent (de Lyon), après avoir ouvert la vessie par le périnée, trouva le corps étranger arc-bouté dans le sens antéro-postérieur, et fixé dans cette position : aussi ce chirurgien fut-il contraint de briser en deux le morceau de verre à l'aide d'une pince coupante et d'extraire séparément les fragments. L'incision hypogastrique, qui permet non-seulement de toucher, mais de voir et de manœuvrer à l'aise et à ciel ouvert, serait infiniment préférable.
Si l'objet introduit est dur et non friable, s'il est en métal ou en bois solide, le lithotriteur devient inefficace et même dangereux, car il n'agit qu'en mâchant, et non en divisant nettement. Or il peut entraîner dans la fenêtre, entre les branches mâle et femelle, des portions de tissu ligneux, de sorte que le dégagement de l'instrument est impossible, ou bien les branches de la fenêtre femelle subissent un écartement si considérable qu'elles ne peuvent plus ensuite traverser le canal sans le dilacérer. Ce que nous avons dit précédemment de l'accommodation habituelle des corps allongés et rigides suivant le diamètre transversal de la vessie contribue certes à faciliter la préhension de l'objet avec un lithotriteur ordinaire à mors plats. Mais, pour que l'extraction soit possible et n'expose à aucun traumatisme de l'urèthre, il faut qu'il n'y ait pas un coude trop prononcé entre l'axe du lithotriteur et celui du corps étranger, et surtout que celui-ci ne dépasse pas notablement le talon de l'instrument. Le mieux serait incontestablement de saisir l'objet par une de ses extrémités et à l'aide de légères tractions de l'engager dans l'urèthre.
Cette manœuvre, il faut le reconnaître, est assez difficile à exécuter. Néanmoins, le toucher rectal chez l'homme, vaginal chez la femme, est en cette occurrence d'un très-grand secours. Il permet de sentir facilement le corps étranger à travers les minces parois qui le séparent du doigt, d'apprécier exactement la manière dont il est pincé, et de favoriser par des pressions méthodiques son glissement dans les mors de l'instrument extracteur jusqu'à ce que la direction soit bonne, et qu'il n'y ait plus d'extrémité saillante au niveau du talon. Pour procéder à ces manœuvres il est évidemment nécessaire de desserrer légèrement les mors du lithotriteur pour rendre possible le déplacement qu'on cherche à obtenir. Aussi, pendant qu'on se livre à ces tentatives, il sera généralement plus commode de confier h un aide le manche de l'instrument (Guyon). Enfin, l'épaisseur des mors de l'instrument, ajoutée à celle du corps étranger saisi, donne souvent un trop grand écartement pour le calibre du canal; et d'autre part, si l'objet présente une surface lisse, il peut glisser, retomber dans la vessie ou rester engagé dans l'urèthre.
C'est pour parer à ces divers inconvénients et difficultés d'extraction à l'aide du lithotriteur qu'ont été imaginés les redresseurs à bascule, instruments d'un mécanisme très-ingénieux qui, après avoir pris le corps étranger en travers, le font pivoter, de manière à le placer en long et à le ramener dans un sens parallèle à leur axe. Il en existe divers modèles, qui tous nécessitent une grande habileté manuelle et des tentatives répétées ordinairement plusieurs fois. Le nouveau redresseur construit par M. Collin, et dont nous donnons ci-dessus le dessin, est encore celui qui offre le plus de chances de succès.
Au cas où le corps introduit serait impossible à redresser et par conséquent à extraire en entier par les voies naturelles, on pourrait essayer de le couper en deux, s'il s'agissait, par exemple, d'un long crayon : les deux fragments ainsi obtenus seraient plus faciles à manier. A cet effet, des instruments dits sécateurs ont été inventés : c'est à celui de Caudmont qu'on devrait donner la préférence.
Lorsque enfin le corps étranger n'aura pu être entraîné au dehors par aucune des tentatives ci-dessus énumérées, en dernier ressort l'indication de la taille se posera, taille médiane suivant quelques auteurs, taille hypogastrique à notre avis.
La date plus ou moins éloignée de l'introduction permet de supposer qu'il s'est déposé une couche calcaire autour de l'objet, lequel, facile à introduire autrefois, ne pourrait peut-être plus, en raison de son accroissement de volume, passer par le canal de l'urèthre. L'exploration vésicale, pratiquée méthodiquement à l'aide d'un petit lithotriteur, montre aisément quelles sont les nouvelles dimensions du corps étranger, revêtu de ses dépôts phosphatiques. C'est alors surtout qu'il est nécessaire d'obtenir par l'interrogatoire du malade les renseignements les plus précis sur la nature et le volume primitif de l'objet introduit, car par la lithotritie on peut arriver à broyer le revêtement calcaire, de sorte que par cette destruction des couches surajoutées on réduit le corps «à ses dimen-
7)36 VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
sions personnelles et on lui rend ses droits à l'issue spontanée ou à l'extraction par les voies naturelles à l'aide d'un simple lithotriteur ou d'un redresseur. Un certain nombre d'observations récentes- du professeur Guyon et de Henriet viennent confirmer cette manière de voir.
Chez la femme, l'interrogatoire devra être conduit avec plus de délicatesse et de prudence encore que chez l'homme, afin de se renseigner exactement sur la nature, le volume et la forme du corps étranger, ainsi que sur l'époque de son introduction. Néanmoins, la capacité plus grande de la vessie, l'absence de prostate, la brièveté, la rectitude et la souplesse du canal de l'urètbre dans le sexe féminin, facilitent singulièrement les manœuvres de recherche et d'extraction. Aussi est-il plus qu'exceptionnel d'avoir besoin de recourir à la taille chez la femme. Si l'objet est flexible, on se servira, comme dans l'autre sexe, du plicateur de Leroy d'Etiolles ou de celui de Courty, qui n'est qu'une réduction du précédent; s'il est cassant, on emploiera le redresseur de Collin; si sa longueur exige qu'on le coupe, on aura recours au sécateur de Caudmont. Mais, en s'aidant du toucher vaginal, un lithotriteur ordinaire, une pince à polypes ou même à pansements, suffisent dans l'immense majorité des cas, surtout si l'urèthre, si extensible chez la femme, a été au préalable dilaté à l'aide des mandrins spéciaux de Guyon et de Duplay, et aussi à l'aide du doigt indicateur introduit jusque dans la vessie. Ici encore un objet incrusté de sels calcaires sera toujours débarrassé d'abord de son écorce phosphatique par la lithotritie, et extrait ensuite plus ou moins facilement. Enfin, il faut se souvenir que les corps étrangers rencontrés dans la vessie des femmes sont généralement pointus à une de leurs extrémités : ce sont des épingles, des aiguilles, des épingles à cheveux, des crochets à broder, des passe-lacets, etc.... Aussi n'est-ii pas rare de les voir perforer la cloison vésico-vaginale et pointer dans le vagin, ou même faire saillie sous la peau de la région hypogastrique. Chacun de ces cas particuliers implique des indications spéciales, qui dictent la conduite du chirurgien suivant les circonstances.
Calculs vésicaux. — Les pierres et les concrétions calcaires, développées dans la vessie de l'homme, ont été connues dès la plus haute antiquité, et les ouvrages les plus anciens sont remplis de documents à la fois curieux et intéressants sur ce sujet. Néanmoins, quoique la littérature médicale soit extrêmement riche à cet égard, il nous semble inutile de présenter ici un résumé de recherches historiques se rapportant à la question des calculs vésicaux, résumé qui n'offrirait à cette place qu'un intérêt purement théorique. L'histoire des calculs est au contraire pleine d'enseignements, si on l'étudié en suivant pas à pas à travers les âges l'évolution des diverses méthodes opératoires dirigées contre ces productions pathologiques : il est facile de s'en convaincre en se reportant aux articles Taille et Lithotritie, déjà publiés dans ce Dictionnaire.
Les Causes qui président à la formation des pierres de la vessie sont les unes générales, les autres locales.
Au sujet des premières, il nous est permis d'être bref, car précédent-
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 557
ment, dans l'article Calculs (Voy. t. VI, p. 72 et suiv.), ont été étudiées dans tous leurs détails les conditions générales qui ont sur l'économie une influence lithogène toute spéciale. Nous ne rappellerons donc pas ici ce quia trait à Yâge, au sexe, au régime, au genre dévie, au climat, aux prédispositions diathésiques ou héréditaires.
Quant aux causes locales, elles se rattachent à différents états des voies urinaires, parmi lesquels on peut ranger en première ligne la stagnation d'urine et V inflammation vésicale. Chez un malade qui ne vide pas complètement sa vessie, les principes salins de l'urine tendent manifestement à se déposer : si, dans ces conditions, il survient une poussée de cystite, ce qui n'est pas rare, l'urine devient souvent ammoniacale. Or, la chimie rend parfaitement compte de ce qui se produit alors : divers sels, les phosphates notamment, qui à l'état normal restent dissous, se précipitent au contraire en masse, lorsque le liquide dans lequel ils sont contenus cesse d'être acide. Telle est l'origine d'un grand nombre de pierres phosphatiques, généralement peu dures, chez certains vieillards atteints d'hypertrophie prostatique, de rétention incomplète, de cystite chronique rebelle, etc..
C'est ainsi également que s'opère l'accroissement des graviers, tombés des reins par les uretères à la suite de coliques néphrétiques, et qui, au centre de couches concentriques relativement friables, renferment un noyau dur, souvent constitué par de l'acide urique, des urates ou de l'oxalate de chaux.
Il en est de même des corps étrangers, arrivés dans la vessie soit par l'urèthre, soit par le trajet d'une blessure : ils provoquent par leur présence une inflammation plus ou moins lente de la muqueuse vésicale, et nous avons vu plus haut avec quelle facilité ils s'encroûtaient de dépôts phosphatiques (Voy. Corps étrangers de la vessie).
Enfin, des caillots sanguins, des fragments de tumeurs, ont pu servir de noyaux d'incrustation, et l'on prétend même que parfois le dépôt fibrineux, origine du calcul, se résorberait, laissant au centre de la concrétion une cavité à peu près vide.
Dans les cas que nous venons d'énumérer, il s'agit de calculs phosphatiques, auxquels on donne souvent le nom de secondaires. Mais, en dehors de tout état pathologique de la vessie, la seule accumulation dans le sang, et par suite dans l'urine, d'un excès d'acides urique ou oxalique, suffit pour déterminer la formation d'un calcul dur, composé d'urates ou d'oxalates. Ici encore le gravier primitif a pu descendre du rein, et ce sont des couches de même nature qui viennent l'accroître. Aussi, lorsqu'un malade, après avoir rendu pendant un certain temps, avec ou sans coliques néphrétiques, des graviers par l'urèthre, cesse brusquemment d'en rejeter, s'il présente en même temps quelques troubles vésicaux, est-on en droit de penser qu'il s'agit d'une pierre en voie de formation. C'est à ce processus pathologique que le professeur Guyon a l'habitude d'appliquer le proverbe populaire : « Qui ne charrie pas bâtit. »
L'Anatomie pathologique des calculs vésicaux comprend l'étude de
538 YESSIE. — affections traumatiques. calculs vésicaux.
leurs caractères physiques et chimiques et celle des lésions vêsicales concomitantes.
Parmi les caractères physiques, il faut tout d'abord envisager le nombre de pierres ordinairement rencontrées dans une vessie. Or, celui-ci est très-variable. D'une manière générale cependant, le calcul est le plus souvent unique, surtout chez les jeunes sujets, tandis que, chez les individus d'un certain âge, les exemples de deux ou trois pierres sont loin d'être exceptionnels. C'est seulement comme raretés pathologiques qu'on cite ces cas de vessies ayant contenu 50, 200 et même plus de 300 graviers. Nous disons graviers, car habituellement plus les calculs sont nombreux, plus ils sont petits, et, dans ce cas, ils peuvent être égaux ou inégaux.
Le volume est donc, lui aussi, très-variable. Une pierre moyenne possède à peu près les dimensions d'une noix dépouillée de sa coque verte : si son plus long diamètre dépasse cinq centimètres, elle doit être considérée comme grosse. On a observé des calculs beaucoup plus volumineux et atteignant les proportions d'une orange, du poing fermé : le musée Dupuytren et le musée Civiale de l'hôpital Necker renferment de curieux spécimens de ces véritables boulets calcaires.
Il en est du poids comme du volume. Si un calcul moyen pèse de 50 à 40 grammes environ, on en a vu aller au delà de 500, 800 et même 1500 grammes. Mais ici nous ferons remarquer que le poids d'une pierre vésicale est en rapport non seulement avec ses dimensions, mais encore avec sa constitution chimique et la condensation de ses molécules. En outre, il importe de distinguer les résultats très-différents fournis par la pesée, si le calcul est encore frais, lorsqu'il vient d'être extrait de la vessie par la taille, par exemple, ou s'il a perdu son eau de condensation par la dessiccation à l'air libre ou mieux à l'étuve : on note souvent ainsi des écarts considérables, et, pour éviter toute confusion, il est préférable, comme Guyon en a l'habitude, de toujours peser avec dessiccation. D'ailleurs, en vertu du principe d'Archimède, un calcul n'a pas le même poids dans la vessie qu'à l'air : nous reviendrons plus loin sur cette question.
Quant à la coloration, elle est d'ordinaire en relation avec la composition chimique : c'est ainsi qu'elle est le plus souvent grise ou jaunâtre pour les urates, fauve pour l'acide urique, brune ou rouge-noirâtre pour l'oxalate de chaux, blanche ou grisâtre pour les phosphates et le carbonate de chaux, jaune pour la cystine et la xanthine... Il est évident que, si plusieurs substances entrent dans la composition du calcul, c'est l'élément prédominant qui lui donne sa coloration.
La forme des pierres vêsicales est généralement arrondie ; lorsqu'elles sont multiples, il est facile parfois d'y découvrir de petites facettes planes aux points où elles étaient en contact. L'ensemble est le plus ordinairement ovoïde; c'est en somme la forme du galet de plages, présentant trois dimensions : longueur, largeur, épaisseur. Certains calculs toutefois sont assez régulièrement sphériques ; d'autres au contraire offrent à
VESSIE. AFFECTIONS TF.AUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 359
leur surface des saillies irrégulières, plus ou moins développées, ou bien de véritables rainures : quelques-uns sont troués en leur milieu ou sont même le siège de plusieurs perforations.
La surface est tantôt lisse (acide urique, urates), tantôt rugueuse et grenue (phosphates, carbonates), ou encore mamelonnée (oxalate de chaux) : c'est à cause de leur aspect rappelant celui d'une mûre qu'on appelle parfois muraux les calculs de cette dernière variété (Voy. tome VI, fig. 6).
La dureté des calculs de la vessie dépend en général de leur constitution chimique : ceux qui sont formés d'oxalate et aussi d'acide urique et d'urates résistent parfois à toute tentative de broiement, alors même qu'on emploie un lithotriteur fenêtre n° 3, et qu'on s'aide de la percussion avec le marteau pour essayer de faire éclater la pierre. Par contre, les calculs phosphatiques ou composés de carbonate de chaux, même assez volumineux, sont d'habitude beaucoup moins durs et se laissent plus ou moins facilement broyer. A cette règle néanmoins il existe de nombreuses exceptions, dues, d'après Le Dentu, aux différents modes de cristallisation. D'ailleurs, ainsi que nous l'avons dit plus haut, un calcul primitivement urique et dur se revêt parfois à sa périphérie de couches phosphatiques assez friables, lorsque la muqueuse vésicale vient à s'enflammer {Voy. t. VI, fig. 9). On comprend, par suite, comment dans une lithotritie on arrive à broyer aisément Técorce d'une pierre dont le noyau offre au contraire une résistance inattendue.
Aussi la configuration intérieure des calculs est-elle intéressante à étudier, car le cas contraire à celui que nous venons de signaler à l'instant peut s'observer parfois, bien que plus rarement : on a alors une pierre dure à la périphérie (acide urique, par exemple) et molle au centre (phosphate de chaux). Ordinairement central, le noyau ne l'est pas toujours et siège quelquefois en un point plus ou moins rapproché de la surface. On a vu des calculs posséder plusieurs noyaux. Lorsque la composition n'est pas homogène, la section pratiquée à l'aide d'une petite scie offre une alternance tout à fait remarquable de couches stratifiées plus ou moins régulièrement et de colorations différentes. Enfin, dans certains cas, le noyau s'énuclée facilement des stratifications excentriques avec lesquelles il ne semble avoir contracté aucune adhérence, tandis que d'autres fois il leur est intimement uni.
Les caractères chimiques des pierres vésicales ne nous arrêteront pas, tous les détails intéressants de cette question ayant été précédemment développés dans ce Dictionnaire à l'article Calculs (Voy. t. VI, p. 72 et suiv.) et à l'article Urine (Voy. t. XXXVII, p. 531 et suiv.). Contentons-nous de rappeler que les substances qui entrent dans la composition des calculs vésicaux sont par ordre de fréquence : l'acide urique, les urates de soude, d'ammoniaque et de magnésie, et les phosphates de chaux et ammoniaco-magnésiens, qu'on rencontre le plus souvent, puis l'oxalate de chaux, le carbonate de chaux, la cystine et la xanthine. Comme curiosités pathologiques, nous citerons les concrétions (uro-stéa-
540 VESSIE. — AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
lithe) formées d'une matière grasse et savonneuse inconnue et de phosphate et de carbonate de chaux. Les calculs de la vessie sont rarement homogènes, comme on sait, et constitués par une substance unique : ils sont plus souvent composés que simples, plusieurs des différents sels énumérés plus haut contribuant à la formation d'une môme pierre, laquelle n'est caractérisée que par la prédominance d'un de ses éléments. Quant aux objets introduits ou tombés accidentellement dans la vessie et qui deviennent le siège d'incrustations calcaires, en raison de la cystite qu'ils développent, ce sont d'ordinaire des phosphates qui se déposent à leur surface.
Chez les calculeux, la vessie n'est certes pas toujours indemne de lésions inflammatoires, mais la cystite, considérée par certains auteurs comme fatale et inévitable dans cette catégorie de malades, est beaucoup moins fréquente qu'on ne le croit généralement. Les observations et les recherches cliniques de Guyon et de ses élèves, Desnos, Hache, Boussavit, etc., l'ont péremptoirement démontré. Qu'une vessie se vidant incomplètement et atteinte de cystite chronique contienne un ou plusieurs calculs phosphatiques, le fait est loin d'être rare. Mais ici l'inflammation vésicale, au lieu d'être consécutive, est antérieure au développement de la pierre, dont elle a causé et hâté la formation. Ce qui est vrai, c'est que bon nombre de calculeux n'ont pas de cystite, du moins pendant fort longtemps parfois : aussi le calcul arrive-t-il dans ces cas à un volume considérable avant d'attirer l'attention du malade du côté de la vessie. La cystite ou les poussées de cystite qui éclatent alors à certains moments seront étudiées plus loin au point de vue clinique. Leur anatomie pathologique n'offre rien de particulier qui n'ait été exposé à l'article Cystite [Voy. t. X, p. 669 et suiv.). Il en est de même des lésions rénales (Voy. article Rein, t. XXXI, p. 7 et suiv.), qui, chez les calculeux comme chez les prostatiques et les rétrécis, viennent singulièrement aggraver le pronostic, qu'il y ait eu ou non intervention chirurgicale quelconque.
La position des calculs dans la vessie trouvera mieux sa place dans la partie clinique de notre sujet : elle offre en effet plus d'intérêt pour le chirurgien, appelé à opérer dans une vessie vivante, que pour l'anatomo-pathologiste recherchant des lésions ou des désordres cadavériques. D'ailleurs, ainsi que nous le verrons plus loin, les pierres sont parfois soumises pendant la vie à une véritable locomotion qui, suivant les circonstances, modifie plus ou moins leur position habituelle, car presque toujours elles sont libres et mobiles dans la cavité vésicale. A cette règle générale il est toutefois quelques rares exceptions.
Par exemple, certains auteurs décrivent les incrustations calcaires de la paroi. Il faut qu'une telle disposition soit réellement exceptionnelle pour que le professeur Guyon déclare « n'avoir jamais rencontré de véritables incrustations ni sur le vivant, ni sur le cadavre ». Le chirurgien de l'hôpital Necker refuse, en effet, de donner ce nom aux semis calcaires qui peuvent saupoudrer, pour ainsi dire, la muqueuse chroniquement enllammée ou dégénérée. Thompson au contraire les admet et il
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 541
cite des cas où il a trouvé des « plaques phosphatiques » soit sur la muqueuse, soit à la surface de tumeurs vésicales.
Quelquefois il existe une certaine adhérence entre la pierre et la paroi du réservoir urinaire, adhérence d'aiileurs assez facile à détruire généralement. Nous avons conservé le souvenir d'un malade porteur d'un énorme calcul et auquel le professeur Guyon fut obligé de pratiquer, en 1882, une taille hypogastrique particulièrement laborieuse, en raison des dimensions exceptionnelles de la pierre. Le doigt de l'opérateur, introduit difficilement entre celle-ci et la muqueuse vésicale, eut beaucoup de peine à effectuer le décollement. Le malade guérit du reste parfaitement.
Mais, dans d'autres cas, le calcul est enchatonné, c'est-à-dire inclus dans une cellule ou une poche de la vessie. On a prétendu que, suivant la position du malade, la pierre pouvait alternativement sortir de cette poche et y rentrer, de sorte qu'après avoir éprouvé un contact caractéristique dans une première exploration la sonde métallique ne retrouvait plus rien à une seconde épreuve. Ce serait peut-être sortir du domaine de la réalité pour entrer dans celui de l'hypothèse que d'admettre la fréquence de faits semblables : ordinairement, l'orifice faisant communiquer la cavité vésicale avec un diverticule est trop étroit pour permettre ces rentrées et ces sorties successives. Quand une pierre se développe dans une cellule, ce qui n'est pas très-rare, elle y reste pour ainsi dire toujours enchatonnée.
On a vu aussi des calculs enkystés : ici, la cavité qui les renferme est complètement close et ne communique pas avec la vessie. Plusieurs explications ont été données par les anciens chirurgiens aux cas de ce genre. Les uns ont prétendu qu'il se formait autour de la pierre une membrane qui peu à peu arrivait à l'envelopper entièrement. D'autres, et Littre notamment, ont pensé qu'un gravier, descendu du rein et arrêté dans l'uretère au point où ce conduit rampe entre les tuniques vésicales, y développait une inflammation grâce à laquelle le calcul pouvait, en décollant les différentes couches de la paroi, s'insinuer entre la muqueuse et la muscuieuse. Il nous semble inutile d'ajouter que, quelle que soit l'opinion qu'on adopte au sujet de leur mode de production, ces faits sont tout à fait exceptionnels.
Il nous resterait à rechercher quelle est la composition de V urine chez les calculeux, suivant la nature de la pierre. Mais il est absolument impossible d'établir des données précises à cet égard. S'il est vrai que parfois avec une urine acide coexiste un calcul d'acide urique ou d'urate ou d'oxalate, et avec une urine alcaline une pierre formée de phosphates ou de carbonate, il faut se souvenir que la cystite vient souvent modifier la réaction du liquide contenu dans la vessie.
Quels sont les Symptômes et les Signes qui permettent d'abord de soupçonner la présence d'une pierre dans la vessie, et ensuite d'arriver à cet égard à un Diagnostic exact? Les symptômes, que nous allons étudier, n'ont aucune valeur lorsqu'ils se présentent isolément ; même associés, ils
342 VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VESICAUX.
ne conduisent encore qu'à la probabilité. Le seul signe de certitude à peu près absolue est la sensation spéciale transmise à la main du chirurgien par la sonde exploratrice, quand elle a été introduite dans la vessie par l'urèthre et qu'elle vient au contact du calcul.
Les symptômes de probabilité, c'est-à-dire ceux qui engagent le chirurgien à rechercher par l'exploration directe de la vessie l'existence de la pierre, sont de deux ordres : les symptômes douloureux et les troubles de la fonction urinaire, ces derniers constitués principalement par la fréquence des mictions et les hématuries.
La plupart des auteurs rapportent presque tous ces symptômes à une prétendue cystite calculeuse, laquelle, d'après eux, serait à peu près inévitablement liée à la présence de la pierre dans la vessie. Or, s'appuyant essentiellement sur l'observation clinique, Guyon regarde comme rare la cystite des calculeux; en tout cas, lorsqu'on la rencontre, c'est à une époque très-avancée de la maladie, et jamais, dit-il, il ne l'a constatée dans les périodes initiales, à moins cependant que l'inflammation vésicale ait précédé et ait déterminé la formation du calcul, comme le fait se voit chez les malades qui vident incomplètement leur réservoir urinaire et que l'on dit atteints de catarrhe chronique. Ici, les rôles et les phénomènes sont intervertis : le calcul succède à la cystite et par conséquent n'engendre pas cette dernière. D'ailleurs, la fréquence et la douleur finale de mictions, jointes aux hématuries, ne sont pas les seuls symptômes de l'inflammation vésicale : pour qu'on puisse dire qu'il y a cystite, il faut que l'on constate la présence d'une certaine quantité de pus dans l'urine, et l'on conviendra que cette constatation est tout à fait exceptionnelle! chez les calculeux, sauf le cas précité de catarrhe primordial. En outre, comment admettre que les lésions inflammatoires, dont la muqueuse serait atteinte, puissent disparaître pendant le repos de la nuit et n'exister que pendant le jour, car généralement, ainsi que nous allons le voir, les divers symptômes présentés par les calculeux ont cette alternance remarquable, mathématique, pour ainsi dire? Ce qu'on observe d'ordinaire, c'est un état douloureux sans doute de la vessie, mais indépendant de tout phénomène inflammatoire, de toute cystite.
Les douleurs éprouvées par les calculeux ne sont pas continues : elles apparaissent, se réveillent et s'exagèrent sous l'influence des conditions qui provoquent la locomotion de la pierre, c'est-à-dire quand le malade urine ou quand il remue ; elles se calment au contraire et disparaissent promptement par le repos de l'organe et surtout de l'individu.
La miction est en général très- pénible, mais les malades ne souffrent pas avant ni pendant l'écoulement de l'urine : ils ne ressentent des cuissons et des élancements qu'à la fin et à la suite de la miction. Ces douleurs ne tiennent pas exclusivement au choc du calcul entraîné vers le col par le courant de l'urine : elles sont dues aussi à la vacuité de la vessie. Quand celle-ci contient une certaine quantité de liquide, le calcul perd, en vertu du principe d'Achimède, une partie de son poids égale à celui du volume d'eau qu'il déplace. Ainsi déjà son contact doit être singulièrement
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMÀTIQCES. CALCULS VÉSICAUX. 343
adouci. En même temps, la capacité du réservoir urinaire étant plus vaste, la pierre gagne les parties les plus déclives et repose sur le bas-fond de l'organe, qui n'est pas richement doué au point de vue de l'innervation. Lorsque la vessie est vide, le calcul, qui n'est plus allégé par son immersion, pèse de tout son poids sur la paroi inférieure, et de plus il est repoussé par les contractions vésicales contre le col, c'est-à-dire contre la région de la vessie la plus riche en filets nerveux. De là l'apparition de la douleur à la fin de la miction, et sa persistance jusqu'à ce qu'une nouvelle quantité d'urine vienne modifier la situation en atténuant les contacts.
Bien entendu, il est des cas dans lesquels, surtout au début de l'affection, ces sensations douleureuses sont faibles et fugaces, tandis que d'autres fois au contraire elles sont très-intenses et deviennent alors des épreintes véritablement atroces. Enfin, il n'est pas rare que certains phénomènes douloureux persistent dans l'intervalle et en dehors des mictions sous forme d'élancements, de picotements et de chatouillements dans le gland et la verge que les malades se tiraillent constamment, espérant ainsi calmer ces irradiations désagréables.
Les mouvements du malade, produisant comme les contractions de la vessie qui se vide la locomotion de la pierre, constituent une autre cause de douleur beaucoup plus importante encore que la précédente. Ce sont, on le comprend, les mouvements les plus brusques et les plus étendus qui impriment à la pierre le déplacement le plus saccadé et par suite le plus offensif. Ainsi, tel calculeux, qui fera à peu près impunément des promenades à pied même assez longues, mais d'un pas égal et régulier, ne pourra, par exemple, courir, sauter, se renverser en arrière pour se mettre au lit ou en descendre vivement, sans éprouver des douleurs très-aiguës. Mais ce ne sont pas seulement la brusquerie et l'étendue des mouvements du malade qui déterminent la locomotion nocive du calcul : c'est encore et surtout leur répétition fréquente, Et, à cet égard, les courses en voiture servent, pour ainsi dire, de critérium presque infaillible pour le diagnostic en maintes circonstances. Presque toujours le transport en voiture est très-mal supporté par les calculeux : c'est souvent après les secousses prolongées, ainsi communiquées au malade, et par suite au calcul, que se produisent tout à coup les crises les plus douloureuses, les hématuries les plus considérables, les rétentions d'urine, les poussées de cystite. Il s'agit cependant d'établir une distinction notable entre les divers genres de véhicules. Grâce à leurs rails, le chemin de fer et le tramway sont d'ordinaire assez bien tolérés; l'omnibus lui-même n'est pas extrêmement pénible; les voitures les plus légères et les mieux suspendues au contraire représentent le mode de transport le plus mal supporté par les calculeux. Plus le véhicule est lourd, moins est sensible la trépidation qu'il reçoit et qu'il transmet. Il va sans dire que les inégalités du sol, les pavages irréguliers et défectueux, doivent entrer en ligne de compte, en raison des cahots qu'ils impriment à toute espèce de voiture.
544 VESSIE. , AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
En somme, l'étude du symptôme douleur, considéré dans ses rapports avec les diverses causes de locomotion de la pierre, offre une véritable importance séméiologique. A lui seul il n'est pas rare qu'il soit assez significatif pour révéler à peu près sûrement l'existence d'un calcul.
Les troubles des fonctions urinaires comprennent, outre les mictions douloureuses à la fin qui viennent d'être étudiées, la fréquence des envies d'uriner, les interruptions brusques du jet d'urine, quelques accidents rares de rétention et à' incontinence , et enfin les hématuries.
Tout d'abord, la fréquence des mictions chez les calculeux est pour ainsi dire inséparablement liée à l'élément douleur, comme d'ailleurs dans toutes les affections vésicales. Aussi cette fréquence subit-elle toutes les influences qui agissent sur les phénomènes douloureux précédemment décrits, augmentant ou diminuant suivant que le malade est soumis à des mouvements brusques et répétés ou qu'il garde le repos. C'est surtout en ce qui concerne ces deux symptômes étroitement unis l'un à l'autre, douleur et fréquence des mictions, qu'on a pu dire, à propos d'un grand nombre de malades porteurs d'une pierre vésicale, qu'ils semblent être calculeux seulement pendant le jour et ne plus l'être pendant la nuit. Alors que, dans la journée, pendant la marche ou simplement la station debout, les mictions se répéteront toutes les demi-heures, par exemple, et même plus fréquemment, le repos horizontal au lit les réduira à une ou deux par nuit, à la condition toutefois qu'il n'y ait pas simultanément un certain degré d'hypertrophie prostatique et de distension vésicale : or, on sait que la coexistence de ces lésions avec un calcul n'est pas exceptionnelle.
A propos de la fréquence des mictions, notons une particularité clinique qui mérite d'être signalée. Ordinairement, dans le cortège symptomatique des calculs vésicaux, c'est cette fréquence qui ouvre la scène et apparaît en premier lieu. Pendant de long mois, elle peut même exister isolément. Mais, généralement aussi, les malades, la mettant à tort sur le compte des progrès de l'âge, ne lui accordent qu'une attention et une importance insignifiantes. La plupart ne commencent à se préoccuper de leur état et ne viennent consulter qu'à l'apparition des douleurs finales de la miction, et surtout à celle de la première hématurie, celle-ci frappant davantage leur esprit. Le chirurgien constate souvent alors l'existence d'une pierre volumineuse, qui depuis plusieurs années peut-être se développait presque silencieusement, ne révélant du moins sa présence que par une certaine fréquence des envies d'uriner pendant le jour, durant la marche, les courses en voiture, etc
L'interruption brusque du jet d'urine est généralement considérée, surtout par les malades, comme un symptôme pour ainsi dire classiquede calcul vésical. Certains individus vont même jusqu'à mettre en doute le diagnostic de leur médecin et à affirmer qu'ils ont ou qu'ils n'ont pas la pierre, uniquement d'après l'existence ou l'absence de ce phénomène si trompeur cependant. La plupart des affections imflammatoires du col sont capables de produire cet arrêt soudain de la miction dans une multi-
tude de circonstances. On l'observe d'ailleurs parfois en dehors de toute lésion locale des voies urinaires chez ces malades névropathes que Guyon a appelés des « faux urinaires » et dont les symptômes uréthro-vésicaux relèvent seulement d'une affection du système nerveux. Cependant, pour n'en être pas la cause exclusive, la présence d'un calcul dans la vessie détermine quelquefois l'interruption brusque du jet suivant deux modes différents. Tantôt cet arrêt tient à une contraction spasmodique des muscles sphinctériens, qui témoignent ainsi de l'irritation causée par le corps étranger. Tantôt il est réellement dû à la mobilité du calcul qui, entraîné par le courant d'urine, vient s'appliquer sur l'orifice interne de l'urèthre et l'oblitérer momentanément en jouant le rôle de soupape. Mais, à cet effet, plusieurs conditions spéciales sont nécessaires. Ainsi, il faut que le calcul soit peu volumineux et assez léger, sinon, il ne se laisserait pas entraîner par le courant. Ensuite il faut aussi que la prostate ne soit pas saillante et qu'il s'agisse par conséquent d'un enfant, d'un jeune homme ou d'une femme, car, si la glande est un peu hypertrophiée et proémine dans la vessie, la pierre ne peut plus se porter vers le col, d'abord à cause de l'obstacle représenté par la saillie prostatique, et en outre à cause de la profondeur du bas-fond vésical.
C'est donc seulement par l'ensemble des circonstances dans lesquelles elle se manifeste que l'interruption brusque du jet possède une réelle valeur séméiologique. Si, par exemple, elle se produit pendant que le malade urine debout, pour cesser dès qu'il fait un mouvement, change de position et surtout se couche, si le même phénomène se renouvelle fréquemment, le chirurgien est en droit de le considérer comme un signe presque pathognomonique de calcul vésica! ; et il ne devrait pas hésiter, d'après Guyon, à explorer plusieurs fois la vessie d'un malade se présentant dans ces conditions particulières, si une première recherche directe de la pierre était restée négative, car il s'agit dans ces cas d'un calcul petit, mobile et léger, qui a pu échapper au contact de la sonde exploratrice.
Au cas où une petite pierre ainsi portée vers le col y demeurerait engagée, on voit parfois se produire deux accidents. C'est d'abord la rétention cV urine; l'interruption, au lieu d'être momentanée et de céder immédiatement à un changement de position du malade comme tout à 1 heure, est ici prolongée en raison de la persistance de l'obstacle mécanique, puis bientôt, l'urine se frayant un passage autour du calcul qui laisse le sphincter entr'ouvert, Y incontinence succède à la rétention : celle-ci manque même dans certaines circonstances comme phénomène initial et l'incontinence s'installe d'emblée. Outre qu'elles reconnaissent comme cause l'engagement d'un calcul dans la région prostatique de l'urèthre, ces deux complications, rétention et incontinence, peuvent aussi être dues à une sorte de spasme de l'appareil sphinctérien uréthrovésical, qui se contracture, ou à cet état spécial du corps et du col de la vessie, si fréquent chez les prostatiques et qu'on a décrit sous les noms de paresse, atonie, inertie, voire même paralysie vésicales. De plus, chez
346 VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICADX.
les enfants, dont l'incontinence est parfois le premier signe qui attire l'attention des parents, LeDentu se demande si, au lieu d'invoquer l'inertie du sphincter, on ne devrait pas tenir compte de l'irritabilité du réservoir urina ire, qui se contracte incessamment sur le calcul.
Les hématuries représentent l'un des symptômes habituels des calculs vésicaux; toutefois, certains malades n'ont jamais vu leur urine sanglante à aucune période de leur affection. Quoi qu'il en soit, les hématuries, comme la douleur et la fréquence des mictions, sont toujours provoquées par la locomotion de la pierre dans la vessie. Mais ici il est exceptionnel que le faible déplacement du corps étranger, causé simplement par l'acte de la miction, suffise pour les produire. Si cependant, par hasard, ce fait rare survient, le sang n'apparaît qu'au moment de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, qui alors sont seules teintées en rouge, tandis que la plus grande partie du liquide conserve sa transparence accoutumée. Dans ces conditions, l'hémorrhagie est déterminée par l'application intime du calcul contre la région cervicale, plus ou moins irritée et vascularisée par des contacts antérieurs.
Infiniment plus fréquente est l'hématurie qui succède à des exercices violents, ceux-ci entraînant simultanément la locomotion du malade et celle du calcul. La totalité de l'urine d'une même miction est généralement rougeâtre dans ce cas : cependant, les dernières gouttes rendues sont souvent encore plus colorées, car la contraction vésicale s'effectuant sur la pierre ajoute son influence propre à celle des mouvements généraux. Cet accident n'est pas ordinairement de longue durée et il cesse dès que la cause qui l'a produit est supprimée, ou du moins il ne se prolonge pas au delà de quelques heures. Il est à remarquer que, chez certains calculeux, c'est toujours le même genre d'exercice qui provoque l'hématurie : pour l'un ce sera une simple promenade à pied, pour l'autre ce sera une course en voiture, etc.. D'autres enfin, dans la même journée, peuvent avoir alternativement et à volonté, pour ainsi dire, les urines claires ou sanglantes : il leur suffit à cet effet de rester couchés ou de se lever et de marcher. La quantité de sang ainsi rendue est variable ; si le plus souvent elle est assez abondante pour colorer toute la masse de l'urine, par contre celle-ci conserve parfois sa transparence, et pourtant le microscope y constate la présence d'hématies plus ou moins nombreuses. On comprend qu'une hématurie de ce genre passerait inaperçue, si l'on ne songeait à rechercher dans l'urine les éléments caractéristiques du sang.
Quelle que soit la valeur de chacun de ces symptômes bien observés et se présentant au milieu des circonstances que nous venons d'indiquer, quelle que soit surtout l'importance qui résulte de leur réunion sur un même malade, on ne peut dans aucun cas se dispenser de Y exploration directe de la vessie. C'est elle seule qui fournit la preuve absolue de l'existence réelle d'un calcul. Si les instruments métalliques, la sonde d'argent dite exploratrice notamment, donnent à cet égard une certitude à peu près complète, les instruments souples apportent aussi dans
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 547
quelques cas des renseignements qui ne sont pas à dédaigner, d'autant plus que ceux-ci sont acquis à peu de frais, sans aucun inconvénient pour le malade, souvent même sans qu'on les ait cherchés.
V explorateur à boule olivaire, dont l'introduction doit toujours précéder celle de tout instrument métallique, démontre par une manœuvre facile si l'urèthre est libre ou rétréci, s'il est occupé par un gravier ou un fragment engagé. Pour le canal, c'est l'instrument de choix, mais, pour la vessie, il permet aussi parfois de reconnaître si elle contient un calcul. Ainsi, lorsqu'après avoir traversé les portions membraneuse et prostatique la boule olivaire pénétrant dans le réservoir urinaire transmet à la main du chirurgien une sensation de choc plus ou moins nette, la présence du corps étranger est extrêmement probable. Il est même possible de se renseigner ainsi sur les dimensions approximatives de la pierre. Celle-ci semble-t-elle se déplacer et fuir sous une légère pression imprimée à l'instrument explorateur, il y a de grandes chances pour qu'elle soit peu volumineuse. Au contraire, l'olive perçoit-elle la résistance complète et absolue d'un corps non-seulement dur, mais immobile, qui reste en place malgré une impulsion assez énergique, il est permis de présumer que le calcul atteint pour le moins 4 centimètres de diamètre. Mais, dans ce dernier cas, pour éviter une cause d'erreur, il est nécessaire de savoir depuis combien de temps le malade a uriné et si sa vessie renferme une quantité suffisante de liquide au moment de l'exploration, car une vessie vide et contractée empêcherait, on le comprend, un calcul même petit de se déplacer sous la pression de la boule olivaire. Rappelons enfin que, outre le choc, on peut aussi éprouver une sensation caractéristique de frottement rude, râpeux, pour ainsi dire, dû au glissement de l'instrument sur la surface rugueuse de la pierre, frottement qui, comme le choc précédemment étudié, est unique ou multiple suivant le nombre des calculs ou des fragments, et plus ou moins étendu suivant leurs dimensions.
Les mêmes sensations sont parfois obtenues lorsqu'on se sert d'une sonde en gomme : la sonde molle en caoutchouc rouge vulcanisé n'offrirait pas assez de résistance pour cette exploration. Tantôt c'est tout à fait par hasard que ces notions sont recueillies sur un malade habituellement soumis au cathétérisme évacuateur pour une affection vésicale quelconque. Tantôt, au contraire, le chirurgien pratique cette* recherche de propos délibéré pour éviter à son malade les appréhensions et même les inconvénients de l'introduction d'un instrument métallique. Dans ce dernier cas, il faut avoir soin de placer le sujet dans la position verticale. Rarement au moment de l'entrée, mais plus souvent à la sortie de la sonde, lorsqu'on a vidé complètement la vessie, on a la sensation de frottement, sensation qui devient parfois assez douloureuse pour le malade.
Quel que soit le résultat obtenu par les instruments en gomme, sonde ou explorateur à olive, Yinstrument métallique est indispensable pour affirmer le diagnostic dans tous ses détails. C'est à coup sûr la sonde
348 VESSIE. — AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
d'île exploratrice qui fournit les renseignements les plus circonstanciés sur l'existence, les dimensions, la situation et même la consistance du calcul. Après s'être longtemps servi de la sonde du modèle de sir Henry Thompson, à laquelle il avait même apporté diverses modifications (Voy. notre art. Sondes, t. XXXIII, p. 505 etsuiv.), Guyon a renoncé à l'usage des sondes creuses, très-défectueuses pour l'évacuation, qu'elles devaient soi-disant faciliter. Si par hasard il est nécessaire d'injecter une certaine quantité de liquide dans la vessie ou d'en soustraire, cette opération se fait mieux avec une sonde ordinaire avant l'exploration. Les sondes pleines, employées pas Guyon depuis plusieurs années, ont l'avantage de n'avoir ni œil capable de blesser le canal, ni lumière presque impossible à entretenir dans un état de propreté parfaite; elles possèdent une résonnance plus marquée que les tiges creuses et un poids plus considérable rendant leur introduction plus facile. Comme il est aisé de s'en rendre compte d'après la figure 47, ces sondes diffèrent peu comme forme de celles de Thompson. Cependant, outre les particularités que nous venons déjà de signaler, elles présentent à considérer 1° un bec un peu aplati et élargi, terminé en bouton légèrement renflé, mais bien arrondi sur toute sa surface, ayant 18 millimètres de long pour le plus petit modèle et 54 pour le plus grand, de façon à franchir sans difficulté les prostates les plus volumineuses et à explorer les bas-fonds les plus déprimés ; 2° une courbure assez brusque, presque une coudure à angle droit, un peu plus ouverte cependant pour faciliter l'introduction; 5° une tige, plus mince que le bec, de façon à se mouvoir sans frottements dans le canal et à transmettre, sans les altérer, les sensations recueillies directement par la partie renflée ; 4° une poignée commode à saisir et assez lourde pour aider dans une certaine mesure à la progression de l'instrument.
Fig. 47. — Sonde exploratrice métallique et pleine de F. Guyon (nouveau modèle).
Pour explorer la vessie à l'aide de cette sonde, il faut se placer à la droite du malade, de manière à laisser toute liberté à la main droite, seule capable de manœuvrer avec l'aisance, l'adresse et la douceur nécessaires. Le malade est couché sur un lit, près du bord droit, le bassin soulevé par un coussin dur quelconque (oreiller plié en deux et lié par le milieu avec une cravate ou enveloppé dans une serviette, couverture de laine de moyenne dimension...), afin de placer autant que possible le sommet de la vessie, ou du moins sa paroi postérieure, dans une position déclive qui permette à la pierre de s'éloigner du col. En assujettissant solidement ce coussin fabriqué séance tenante et en le calant avec quelques livres qui lui donnent toutes les inclinaisons désirables, on obtient un soulèvement suffisant du bassin à l'aide d'un appareil fort simple, préférable à d'autres beaucoup plus compliqués.
VESSIE. — AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 349
Avant l'exploration, il est nécessaire de savoir depuis combien de temps le malade a uriné et si sa vessie contient assez de liquide. Lorsque celle-ci vient d'être vidée, on fait alors une injection préalable d'une centaine de grammes d'eau ou de solution boriquée (4°/0) tièdes. Une plus grande quantité de liquide, loin de faciliter les manœuvres, ne manquerait pas au contraire par la distension qu'elle déterminerait de provoquer des contractions vésicales plus ou moins gênantes.
L'introduction de la sonde s'effectue suivant les règles indiquées à l'article Cathétérisme (Voy. t. VI, p. 558 et suiv.) : nous n'y reviendrons donc pas ici.
Une fois qu'elle est introduite dans le réservoir urinaire, la sonde exploratrice est poussée lentement jusqu'au contact de la paroi postérieure, puis le bec est ramené par quelques petits mouvements d'oscillation à droite et à gauebe jusqu'au niveau du col. Deux ou trois fois cette manœuvre est répétée, puis, en renversant complètement le bec de l'instrument et en relevant le manebe, on explore la profondeur du basfond vésical derrière la prostate. Si la vessie contient un calcul, c'est nonseulement le toucher qui donne au chirurgien le contact plus ou moins rugueux du corps étranger, mais c'est aussi la percussion. Le malade lui-même et les assistants peuvent alors entendre un cliquetis métallique caractéristique de l'existence du calcul. — Si le bruit est double ou multiple, la présence de deux ou de plusieurs pierres est démontrée, sans toutefois qu'il soit possible d'en préciser le nombre exact., — La dimension approximative est fournie par une petite manœuvre très-simple que le professeur Guyon ne manque jamais d'employer. En percutant, on marque sur la tige de la sonde avec l'index gauche le point affleurant au méat, lorsque le bec correspond à l'extrémité la plus reculée du calcul, puis on ramène la sonde à soi en continuant les petits mouvements de percussion jusqu'à ce que l'on cesse de sentir le contact. La distance notée sur la tige à ce moment entre le méat et l'index gauche représente la longueur d'un des diamètres de la pierre. Le lithotriteur. malgré l'apparence d'une mensuration plus précise, n'est pas supérieur à la sonde à cet égard, car avec l'un ou l'autre instrument un calcul aplati et allongé peut se présenter dans des positions et suivant des diamètres bien différents. A quelques millimètres près, ce qu'il importe de savoir, c'est si la pierre est petite, moyenne ou grosse. — Enïin, la consistance du calcul est parfois révélée, dans une certaine mesure, par la résonnance plus ou moins éclatante donnée par la percussion.
Tous ces renseignements sont souvent fort exacts, même en ce qui touche les points secondaires (nombre, dimensions, consistance, etc.), mais on comprend que leur valeur n'est jamais absolue. Bien plus, une exploration régulièrement conduite reste dans certains cas négative alors qu'il existe un ou plusieurs calculs. Voyons quels sont ces cas.
Une pierre se dissimule parfois dans une cellule; cependant le fait est très-exceptionnel, du moins en ce sens que, si une concrétion calcaire s'est développée dans un diverticule de la vessie, elle y reste d'ordinaire
350 YESSIE. — AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
à demeure et n'est pas tantôt encellulée, tantôt libre dans la cavité vésicale. D'après Guyon, les recherches anatomiques et l'expérience clinique sont très-concluantes sur ce point.
Beaucoup plus souvent, on se trouve en présence d'une vessie à contractions irrégulières. Un calcul peut se cacher en partie ou en totalité entre deux plis de la surface interne et parfois même être comme suspendu au plafond de l'organe, au lieu d'habiter le bas-fond suivant les règles de la pesanteur. C'est dans ces vessies qu'il convient surtout d'éviter les injections préalables trop copieuses, qui provoqueraient une augmentation des contractions.
D'une manière générale, les vessies de femme et d'enfant sont plus difficiles à explorer que celles des adultes et des vieillards, en raison de l'absence de prostate et, par suite, de bas-fond vésical, ce refuge habituel des calculs. Comme il n'existe aucune région disposée pour recevoir le corps étranger, celui-ci doit être recherché avec le plus grand soin dans tous les points de la vessie, d'autant que souvent il déprime très-facilement les parois molles et mal soutenues de l'organe et n'est pas senti par la sonde, même lorsqu'il est volumineux.
Enfin, dans certaines circonstances, des calculs très-légers ou trèsmous ont échappé à une exploration convenablement pratiquée, grâce à leur faible poids spécifique, qui leur permet de flotter dans le liquide, ou grâce à leur consistance, qui par la percussion ne donne aucune sensation spéciale.
Pour ces explorations délicates et minutieuses, assez rares d'ailleurs, le litholriteur (n° 1 à mors plats) rend quelquefois des services et découvre plus facilement que la sonde des pierres molles ou des fragments de faible consistance. Mais, en dehors de ces faits, la sonde métallique est préférable. — Notons encore que Yaspiration, qui fait partie des nouvelles méthodes de lithotritie, sert non-seulement à l'évacuation des fragments, mais aussi à leur recherche. Par exemple, après un broiement aussi parfait que possible, alors que les dernières investigations du lithotriteur sont demeurées négatives, un cliquetis spécial pendant l'aspiration indique au chirurgien qu'un fragment resté dans la vessie vient heurter le bec de la sonde évacuatrice.
Le diagnostic d'un calcul vésical consiste d'abord à ne pas en méconnaître la présence dans le réservoir urinaire : nous venons d'indiquer comment l'examen clinique et l'exploration directe pouvaient lever tous les doutes à cet égard. Mais il faut aussi éviter de tomber dans l'erreur opposée et de croire à un calcul qui n'existe pas. On a prétendu en effet que certaines tumeurs ou même de simples colonnes dures de la vessie donnaient au contact de la sonde la sensation d'une pierre : le fait est vrai, si l'on se contente du toucher instrumental. Lorsqu'en outre on pratique la percussion avec le bec de la sonde, l'erreur est vite dissipée, car on ne retrouve plus la sensation de dureté qui en avait imposé tout d'abord. Quant aux incrustations calcaires de la paroi, nous avons dit plus haut combien, d'après Guyon, leur existence était problématique,
VESSIE. AFFECTlOiNS TRAUMATIQUES. CALCULS VESICAUX. 351
à la condition toutefois de ne pas attribuer cette dénomination aux semis phosphatiques qui saupoudrent parfois la muqueuse vésicale atteinte d'inflammation chronique ou d'une dégénérescence quelconque. En tout cas, les incrustations calcaires, de même que les calculs enchatonnés, se reconnaissent à la percussion plutôt qu'au simple contact, et les mêmes sensations se retrouvent à chaque exploration, quelles que soient la position et l'inclinaison que l'on donne au bassin.
En présence d'un calcul de la vessie, quelle doit être la conduite du chirurgien et à quel mode de Traitement aura-t-il recours?
Autrefois, et surtout à une certaine époque, les médicaments lithontriptiques, destinés à dissoudre la pierre dans la vessie, eurent une vogue qu'il est bon de rappeler au point de vue historique. Dans l'antiquité, on avait préconisé les coquilles d'escargot (Pline), la chaux vive (Arétée), le sang de bouc (Paul d'Egine). Au siècle dernier, Mme Joanna Stephens composa à l'aide de ces diverses substances et de certaines plantes desséchées et carbonisées un remède soi-disant infaillible dont elle vendit le secret au Parlement anglais pour 125 000 francs. Puis successivement on recommanda les sels de soude, de potasse, de lithine, les eaux minérales alcalines, contre les calculs d'acide urique et d'urate, et au contraire les injections intra-vésicales de solutions acides contre les pierres phosphatiques. Roberts (de Manchester), le défenseur le plus enthousiaste de la médication lithontriptique, prônait par-dessus tout les sels de potasse.
Avec cette méthode, il est permis aujourd'hui d'affirmer que, si quelques malades ont paru temporairement soulagés, jamais on n'a obtenu une guérison absolue, c'est-à-dire la dissolution complète d'un calcul vésical dûment diagnostiqué et reconnu par une exploration irréprochable. Bien plus, dans plusieurs cas de guérison apparente, on a trouvé à l'autopsie des pierres parfois nombreuses et volumineuses.
Aussi, de nos jours, est-ce à l'intervention chirurgicale seule qu'il convient de faire appel pour débarrasser un calculeux du corps étranger qu'il porte dans sa vessie. Deux méthodes sont en présence actuellement, mais ne sont plus rivales comme autrefois, la lithotritie avec ses perfectionnements modernes ayant pris le pas sur la taille, son aînée, et ayant aujourd'hui la part incontestablement la plus large et la plus belle.
En ce qui concerne les indications, les résultats et les différents procédés de taille, il ne nous reste rien à ajouter à l'excellent article publié récemment dans ce Dictionnaire par notre maître G. Bouilly (Voy. art. Taille, t. XXXV, p. 35 et suiv.).
Les récents progrès des méthodes de broiement nous obligent à compléter l'article Lithotritie (Voy, t. XX, p. 656 et suiv.). Aussi, tout en renvoyant le lecteur à cet article, nous exposerons ici brièvement les transformations radicales qu'a subies depuis quelques années l'ancienne opération de Civiale.
Quel était en effet le but de l'ancien chirurgien de l'hôpital Necker, qui, s'il n'a pas absolument inventé la lithotritie, l'a tellement modifiée,
352 VESSIE. — affections traumatiques. calculs vésicaux.
réglée et vulgarisée, qu'il l'a faite sienne, pour ainsi dire? Débarrasser la vessie d'un calcul par un grand nombre de séances de broiement, trèscourtes et très-répélées. Sa principale préoccupation était d'éviter l'irritation vésicale, qui, suivant lui, devait fatalement succéder à des manœuvres trop prolongées. Préférant ne pas s'aider de l'anesthésie chloroformique, il broyait pendant quelques minutes à peine, puis retirait prudemment, pensait-il, son lithotriteur, pour recommencer cinq ou six jours plus tard, et ainsi de suite. Malheureusement, malgré sa grande intelligence et son expérience consommée, Civiale n'avait pas compris que les fragments calculeux plus ou moins acérés qu'il laissait ainsi dans la vessie étaient beaucoup plus offensifs pour cet organe que des manœuvres opératoires de longue durée, mais suivies de l'évacuation immédiate et complète de ces fragments. Pour lui, l'évacuation sembla tout d'abord un temps secondaire de l'opération : il se contentait, après le broiement, de faire lever le malade et de l'engager à uriner, s'en remettant ensuite aux seuls efforts de la nature pour expulser les débris. Mais deux accidents, vraiment inévitables dans ces conditions, l'engagement des fragments et la cystite, se répétèrent si fréquemment qu'il modifia sa pratique, en abrégeant les séances, en laissant les opérés au repos absolu dans le décubitus dorsal, et enfin en conseillant, dans certains cas seulement, l'emploi de quelques timides lavages vésicaux avec une seringue et une sonde pour conduire au dehors le produit du broiement aussitôt après la lithotritie.
D'autres chirurgiens cependant se préoccupèrent davantage de l'évacuation des fragments et de débarrasser complètement la vessie en une seule séance. Des instruments plus ou moins ingénieux furent inventés, des méthodes nouvelles furent imaginées : mais ces tentatives n'eurent que de médiocres résultats et ne survécurent guère à leurs auteurs.
Aussi, avant ces huit ou dix dernières années, c'était la lithotritie de Civiale, très-peu modifiée, qui était généralement pratiquée, méthode de douceur par excellence, lente, il est vrai, mais certaine, et ayant, durant de longues années, fourni les plus beaux succès entre les mains des chirurgiens habiles et prudents qui l'ont employée.
Aujourd'hui, les choses sont bien changées. Civiale n'avait en vue que le broiement, réduisant la pierre par dix ou vingt séances en poussière assez fine pour être évacuée soit immédiatement par la sonde servant aux lavages de la vessie consécutifs à l'opération, soit plus ou moins tardivement et peu à peu par les efforts spontanés de la miction. De 1875 à 1878 naquit en Amérique une méthode s'appuyant sur un principe et préconisant une pratique diamétralement opposés à ceux de l'ancienne lithotritie. Bigelow (de Boston), l'auteur de cette nouvelle méthode, se préoccupa avant tout de l'évacuation : aussi proposa-t-il de changer le nom de lithotritie en celui de litholapaxie (XiOpç pierre, XarcaÇiç, évacuation), car, suivant lui, le point essentiel est de débarrasser totalement la vessie en une fois et de n'y laisser aucun fragment qui par sa présence serait capable de déterminer des traumatismes et des inflammations
VESSIE. PATHOLOGIE. AFFECTIONS THAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX. 555
graves. Avec l'aide de l'aneslhésie, il était facile de prolonger les manœuvres jusqu'à ce que le résultat désiré fut obtenu. En outre, les recherches d'Otis ayant montré que l'urèthre admettait des instruments beaucoup plus volumineux qu'on ne le croyait auparavant, le chirurgien de Boston put se servir de sondes évacuatrices assez larges pour permettre l'évacuation facile et immédiate des débris calculeux. Ajoutons que celleci s'effectue à l'aide d'un appareil spécial d'aspiration. Ainsi, après une séance ayant duré une heure, deux heures et même davantage, et pendant laquelle le broiement et l'évacuation, l'introduction et le retrait de lithotriteurs puissants et de sondes aspiratrices de fort calibre, ont alterné, le débarras de la vessie est complet, et cet organe ne témoigne par aucun indice qu'il ait mal supporté une aussi longue opération. Telle est la méthode américaine, qu'on a aussi appelée litholritie rapide, en raison de son résultat immédiat et malgré la durée de sa séance unique.
Adoptée dès son apparition par un grand nombre de chirurgiens nonseulement en Amérique, mais en Europe, et notamment par sir Henry Thompson, qui auparavant allongeait déjà les séances et se servait quelquefois de l'anesthésie et de l'aspirateur de Clover, la litholapaxie a été modifiée en France par le professeur F. Guyon sous le nom de lithotrilie à séances prolongées. En quelques mots, nous allons indiquer les points qui différencient les deux procédés.
Tout d'abord, le principe est le même : c'est au débarras total de la vessie qu'il faut tendre. Mais, tandis que cette condition est absolue dans la litholapaxie, elle n'est pas sans quelques réserves dans la lithotritie à séances prolongées. Pour Bigelow, en effet, il est essentiel de ne laisser aucun fragment dans la cavité vésicale, l'opération dut-elle dépasser une heure ou deux et dùt-on répéter un nombre de fois considérable les alternatives de broiement et d'aspiration. Pour Guyon, on doit, dans certains cas déterminés, lorsque le malade est pourvu d'une prostate suffisamment saillante et d'un bas-fond vésical assez profond, se résigner à abandonner quelques débris dans la vessie, si toutefois le broiement et l'évacuation ont été poussés très-loin dans cette première séance. En tous cas, c'est à deux séances au maximum que se réduit la lithotritie même des calculs volumineux : l'une, très-prolongée, d'une demi-heure ou une heure de durée, souvent suffisante; l'autre au bout de quelques jours, petite ou moyenne, souvent inutile. Cette séance complémentaire a ce bon résultat d'éviter des répétitions et une prolongation exagérées de manœuvres, qu'une vessie fatiguée tolère mal et qu'un chirurgien, fatigué lui aussi, n'exécute plus au bout d'une heure avec la même dextérité qu'en commençant. Bien entendu, entre les deux séances, l'opéré doit garder le repos absolu au lit dans le décubitus dorsal et n'uriner que dans cette position, afin d'éviter l'engagement des fragments. Ceux-ci d'ailleurs, grâce à la saillie prostatique, n'ont aucune tendance à quitter le bas-fond vésical, où ils ne sont pas plus offensifs que ne l'était le calcul lui-même. Mais, chez les femmes ou les jeunes sujets sans prostate suffisante, le principe de Bigelow s'impose : il faut vider complètement la
VESSIE. AFFECTIONS TRAUMATIQUES. CALCULS VÉSICAUX.
vessie en une seule séance, sinon ne pas entreprendre la lithotritie.
Tout en employant comme le chirurgien américain l'anesthésie chloroformique, le professeur Guyon, ainsi d'ailleurs que sir Henry Thompson, n'a pas adopté les dimensions excessives des instruments lithotriteurs et évacuateurs de la litholapaxie. Les brise-pierres ordinaires (modèles Reliquet), à mors fenêtres ou plats, suffisent généralement : dans certains cas, on est obligé de faire éclater le calcul avec un lithotriteur n° 3 et en s'aidant de la percussion au marteau. Quant aux sondes métalliques, destinées a l'évacuation, elles dépassent rarement le calibre n° 25 ou 26 de la filière Charrière. Ce fait tient du reste à ce que Guyon pousse le broiement, ou plutôt la pulvérisation, aussi loin que possible : aussi peut-il préciser la différence qui existe entre son procédé et celui des Américains en disant : « L'évacuation, c'est le broiement! » En effet, les sondes n'ont à charrier aucun fragment pour ainsi dire, mais seulement de la poussière calculeuse, tandis que Bigelow, se contentant d'un morcellement imparfait de la pierre, aspire de volumineux débris.
Notons encore, à propos de l'évacuation, que les lavages vésicaux à la seringue ont été conservés en partie par Guyon. Si la vessie se contracte, on obtient souvent avec ce procédé une quantité de résidus beaucoup plus considérable qu'avec l'aspirateur, lequel réclame pour un fonctionnement parfait une flaccidité absolue des parois. Néanmoins, quel qu'ait été le résultat fourni par les seringues, on ne saurait plus se dispenser, à la fin d'une séance, de pratiquer l'aspiration : celle-ci complète non-seulement l'évacuation, mais aussi le diagnostic. Si un fragment est resté, il vient au milieu du remous intra-vésical battre contre le bec de la sonde métallique, révélant ainsi sa présence par un cliquetis caractéristique. Nous nous bornons à représenter ci-dessous les deux derniers modèles d'aspi-
Fig. 48. — Aspirateur de sir Ilenry Thompsou, modifié par le professeur Guyon.
râleurs de Guyon (6g. 48) et de Thompson (6g. 49), signalant pour plus de détails sur l'aspiration et la lithotritie les thèses récentes de Kirmisson et de Desnos.
Fig. 49. — Aspirateur de sir Henry Thompson (dernier modèle).
A l'heure actuelle, la lithotritie avec ses perfectionnements récents a certainement fait ses preuves : les adhésions rapides et nombreuses qu'elle a reçues sont de sûrs garants de son excellence, et l'on peut dire sans crainte aujourd'hui qu'elle est devenue la méthode de choix pour le traitement des calculs vésicaux. Elle aura certainement toujours des limites, car toujours il existera des pierres trop volumineuses et trop dures pour être broyées. Mais la lecture des statistiques de Bigelow, de Thompson et de Guyon, montre combien déjà ces limites ont été reculées. Des calculs mesurant 5 à 6 centimètres et pesant 50, 70, 80 grammes et plus, autrefois justiciables de la taille, sont maintenant attaqués, broyés et évacués en une seule séance de lithotritie. Ce parallèle de la lithotritie actuelle et de la taille a déjà été développé dans ce Dictionnaire (Voy. art. Taille, t. XXXV, p. 55 et suiv.) et a donné le chiffre de la mortalité qui, avec la nouvelle méthode, atteint à peine 5 à 6 °/0-
C. Déplacements. — Voy. Cvstocèle, t. X, p. 682 de ce Dictionnaire.
D. Affections inflammatoires. —Tout ce qui a trait aux Cystites ayant déjà été exposé t. X, p. 061 et suiv., nous passerons en revue ici les autres affections inflammatoires de la vessie. Beaucoup moins fréquentes que les cystites et, par suite, moins intéressantes pour le praticien, elles peuvent être étudiées brièvement sous trois formes : les abcès, les gangrènes et les ulcérations.
1° Abcès de la vessie. — Suivant que les collections purulentes siègent et restent limitées dans l'épaisseur même des parois de l'organe, ou sui-
vant que la suppuration s'étale et envahit le tissu cellulaire périvésical, il convient tout d'abord de distinguer les abcès interstitiels de l'affection connue sous le nom de péricystite.
Admis comme très-communs par les anciens auteurs, les abcès interstitiels sont au contraire regardés aujourd'hui comme assez rares. C'est seulement dans le cours ou à la suite d'une inflammation de la muqueuse vésicale qu'on les observe, que la cystite soit ou très-aiguë ou moins intense, mais alors très-prolongée. Ils siègent soit immédiatement audessous de la muqueuse, soit entre les faisceaux musculaires. Lorsqu'ils sont plus superficiels, en raison de la laxité du tissu conjonctif périvésical, il se fait presque toujours de la péricystite sous-séreuse ou rétropubienne.
Tantôt uniques, tantôt multiples, les collections purulentes développées dans les parois vésicales sont très-variables comme dimensions, mais ordinairement leur volume ne dépasse pas celui d'une amande : plus vastes, elles deviennent extra-vésicales et fusent vers l'hypogastre ou le périnée. Généralement aplatis et fusiformes, les foyers interstitiels sont toujours englobés au milieu des lésions de l'inflammation chronique, affectant la paroi sur laquelle ils se développent. Et, à ce propos, nous rappellerons que Civiale désignait la paroi antéro-supérieure de la vessie comme étant le siège de prédilection des abcès; mais Voillemier et Le Dentu, sans rejeter cette prédominance, admettent qu'on les rencontre dans toutes les régions de l'organe, sauf pourtant dans le trigone.
Le diagnostic des abcès de la vessie ne peut s'appuyer sur aucun sym ptôme caractéristique : aussi cliniquement est-il tout à fait impossible de soupçonner l'existence d'une collection purulente qui est demeurée intra-pariétale. Si l'abcès s'ouvre dans la vessie, tout au plus la présence d'un pus phlegmoneux se manifestant tout à coup dans l'urine devraitelle appeler l'attention de ce côté. Si au contraire la perforation s'effectue du côté du péritoine, comme Gruveilhier l'a observé, des signes de péritonite suraiguë ne tardent pas a éclater. Enfin, lorsque le pus fuse vers l'hypogastre ou le périnée, ou s'il se fait jour dans le vagin ou le rectum, il est facile au chirurgien de se rendre compte de ces différents modes de terminaison des abcès vésicaux.
Il va sans dire qu'en dehors de ces migrations dont chacune fournit ses indications opératoires spéciales, il ne faut pas songer à entreprendre un traitement ou une intervention quelconque, dirigés contre un abcès réellement interstitiel de la paroi vésicale. Il en est de même dans ces cas, dont nous n'avons pas parlé encore et dans lesquels le pus, au lieu de se collecter en petits abcès circonscrits, est infiltré dans toute l'épaisseur et toute l'étendue des parois ; cette suppuration en nappe semblerait suc céder plutôt à une péricystite intense et prolongée qu'à une inflammation de la paroi elle-même. En tout cas, ce sont là des lésions anatomo-pathologiques dont l'intérêt n'est que très-secondaire pour le clinicien.
La péricystite est, comme son nom l'indique, l'inflammation du tissu cellulaire périvésical, soit qu'elle débute primitivement dans cette couche
VESSIE. AFFECTIONS INFLAMMATOIRES. GANGRÈNE DE LA V. o57
conjonctive à la suite d'une cystite, soit qu'elle provienne secondairement d'une phlegmasie ayant pour point de départ l'un des organes pelviens (utérus, prostate, vésicule séminale, etc.). Cette dernière, à proprement parler, ne rentre pas dans le cadre des affections vésicales et ne peut être étudiée qu'avec la pathologie du petit bassin. Quant à la péricystitc consécutive à une cystite, elle est peu fréquente. Plus souvent diffuse que collectée en abcès, cette suppuration périvésicale ne se traduit par aucune symptomatologie spéciale. La fièvre et les phénomènes généraux, les troubles de la miction, la douleur, les accidents de péritonite et même d'occlusion intestinale, qui accompagnent la péricystite, n'offrent aucune particularité caractéristique. C'est seulement lorsque le pus vient fuser, sous forme d'abcès, à l'hypogastre, dans le rectum ou aux aines, qu'on parvient à sentir la fluctuation. Néanmoins, la terminaison par résolution peut s'observer (Guyon, Vallin). Peut-être devrions-nous ici étudier cette variété de suppuration, connue sous la dénomination de phlegmon prévésical ou phlegmon de la cavité prépéritonéale de Retzius, mais, d'après le professeur Guyon, ces phlegmons se développent ordinairement <( en dehors de toute influence vésicale », du moins en tant que phlegmasie primitive : aussi croyons-nous devoir les laisser de côté.
Qu'il se soit terminé par résolution, ou qu'il se soit abcédé et ait été ouvert à l'aine, à l'hypogastre ou au périnée, le phlegmon périvésical est parfois la cause d'un accident subséquent, sur lequel Le Dentu a attiré l'attention. C'est la production possible d'adhérence entre la vessie et les organes voisins, non pas seulement en un point limité, mais dans une étendue considérable. D'après ce chirurgien, la gêne ainsi apportée à la rétraction vésicale déterminerait divers troubles de la miction et une stagnation d'urine capable à son tour d'engendrer une cystite chronique. Pour expliquer les troubles fonctionnels consécutifs aux péricystites, le même auteur, outre celle qui revient aux adhérences périvésicales, attribue une certaine part à la dégénérescence des fibres musculaires, causée par l'inflammation du tissu cellulaire ou du tissu séreux de voisinage.
2° Gangrène de la vessie. — Peu connue et d'ailleurs assez rarement observée, cette affection est caractérisée, comme son nom l'indique, par la mortification des tuniques vésicales. Les lésions sont variables en profondeur comme en étendue : tantôt elles restent limitées à la muqueuse, tantôt elles envahissent toute l'épaisseur de la paroi. De même, la surface tout entière de l'organe peut être atteinte, ou au contraire le sphacèle se restreint à quelques points seulement.
L'Étiologie rend compte de ces différences. Il est certain que la gangrène s'étend d'ordinaire à toute la vessie, quand elle se développe sous la seule influence d'un état général grave, engendré par une maladie infectieuse et portant atteinte à la nutrition, telle que la fièvre typhoïde : plusieurs cas de ce genre ont été signalés récemment. Il en est de même lorsque c'est le sphacèle d'un organe voisin (organes génitaux de la femme notamment) qui se propage au réservoir urinaire. Mais les causes
locales et mécaniques sont les plus fréquentes, et elles peuvent déterminer alors une mortification plus ou moins circonscrite.
En première ligne, nous citerons les sondes à demeure trop enfoncées dans la vessie et appuyant trop longtemps sur un même point de la paroi. La pression et le contact prolongés du bec de l'instrument amènent parfois très-rapidement un arrêt de la circulation dans le petit espace comprimé et la gangrène se produit, suivie fréquemment d'ulcération et de perforation à, la chute de l'eschare. Aussi, lorsqu'il est obligé de laisser une sonde à demeure, le chirurgien doit-il toujours veiller soigneusement à ce que les yeux de l'instrument viennent seulement effleurer le col vésical (Voy. notre art. Sondes, t. XXXIII, p. 305). C'est par un processus à peu près analogue qu'un corps étranger tombé et resté dans la vessie, ou même un calcul, ont pu dans quelques circonstances, rares, il est vrai, déterminer une perforation de la paroi vésicale ; cependant ici le travail morbide est plutôt nettement et d'emblée ulcératif que gangreneux.
De même qu'elle engendre les fistules vésico-vaginales et vésico-utérines, la tête du fœtus pendant un accouchement laborieux a quelquefois causé un sphacèle localisé au bas-fond et au col de la vessie, quand une pression considérable et prolongée s'est effectuée sur ces parties. Au bout de huit à dix jours, les tissus mortifiés se détachent, et il reste une perte de substance plus ou moins vaste.
Enfin, on a accusé Prétention d'urine, avec distension vésicale extrême, de provoquer mécaniquement la gangrène du réservoir urinaire. Cette étiologie ne doit pas être acceptée sans de nombreuses réserves, en raison principalement des altérations antérieures profondes et étendues dont la vessie des vieux rétentionnistes est le siège habituel. D'ailleurs, dans ces cas, outre que les malades ont parfois porté une sonde à demeure, c'est surtout au niveau des cellules et des poches vésicales, chroniquement enflammées d'ordinaire par suite de la stagnation et de la décomposition de l'urine, qu'ont été observées les lésions de mortification.
L'Anatomie pathologique est ici subordonnée à l' étiologie. Lorsqu'elles sont limitées (causes mécaniques locales), les lésions se présentent sous la forme de taches et de plaques, de coloration d'abord pâle et livide au début, puis violacée ou brune, et enfin noirâtre, selon l'intensité et l'âge du processus mortificateur. Il se forme ainsi une eschare qui, lorsqu'elle est tombée, laisse après elle soit une ulcération, soit une perforation, suivant que les tissus ont été plus ou moins profondément sphacélés. Quant au siège, il n'a rien de fixe, puisque les altérations n'existent que sur le ou les points où a porté la compression.
Si la gangrène a envahi la totalité de l'organe (causes générales), c'est par larges lambeaux que se détachent non-seulement la muqueuse vésicale, mais aussi la tunique musculaire. Quand la muqueuse seule est éliminée, ce qui arrive parfois, certains auteurs ont voulu voir dans ce fait quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans les dysenteries graves, et l'on a prétendu même qu'il se faisait une sorte de phlegmon sous-muqueux (Catteloup) permettant à la tunique interne de se détacher
seule. Mais Le Dentu déclare que cette dernière hypothèse ne s'appuie sur aucune preuve valable.
Les Symptômes d'une gangrène limitée à un espace très-restreint de la paroi vésicale font pour ainsi dire défaut, et la lésion peut passer inaperçue, tant que l'eschare n'est pas tombée et que la perforation ne s'est pas produite. Dans ce cas, c'est seulement quand l'urine a pénétré dans le tissu cellulaire périvésical, dans le péritoine, dans l'intestin ou le vagin, que les signes propres à chacune de ces complications révèlent l'existence de la lésion initiale.
Au contraire, le sphacèle étendu ou total se manifeste toujours par un état général grave : prostration et adynamie extrêmes, pouls petit et fréquent, hoquets et vomissements, etc — , tel est le cortège symptomatique de la gangrène vésicale lorsqu'elle a envahi une certaine surface de l'organe. En outre, il arrive fort souvent qu'avec une urine infecte le malade expulse des lambeaux assez larges de tissus d'apparence et d'odeur nettement gangreneuses. Dans ces détritus, une analyse histologique précise permet de découvrir les éléments caractéristiques des tissus vésicaux, tels que faisceaux de tissu conjonctif, fibres musculaires, couche épithéliale, etc.... Grâce à cet examen, on arrivera à établir le Diagnostic entre le sphacèle de la vessie et la cystite pseudo-membraneuse. Dans cette dernière affection (Voy. art. Cystite), produite, comme on sait, parla néo-formation de fausses membranes à la surface muqueuse, le microscope ne constate dans les débris expulsés que de la fibrine à l'état granuleux ou fibrillaire (Le Dentu).
Quoi qu'il en soit, le Pronostic est toujours extrêmement grave. Dans les cas les plus favorables de gangrène très-limitée, certains malades ont été assez heureux pour survivre, ne portant comme conséquence de l'affection primitive qu'une fistule urinaire, vésico-intestinale ou vésicovaginale ou utérine. Ce sont là malheureusement des exceptions, car, pour peu que l'urine se soit épanchée dans le péritoine ou même dans le tissu conjonctif périvésical, on voit tout de suite quelle série d'accidents graves peut se dérouler en quelques jours. Si les portions mortifiées sont étendues, la terminaison fatale est pour ainsi dire inévitable et survient à bref délai.
En présence de ces faits, on comprend que le Traitement soit la plupart du temps impuissant à conjurer les conséquences de tels délabrements. On doit se contenter, en même temps qu'on prescrit un énergique traitement général tonique et reconstituant, de mettre une sonde à demeure, et de pratiquer dans la vessie des lavages antiseptiques fréquents et poussés avec la plus extrême douceur. De plus, il faut surveiller les complications possibles d'infiltration urinaire et de fistules et y remédier par les moyens Usités en pareil cas (Voy. art. Urinaires (voies), infiltration, fistules, etc., par G. Bouilly, t. XXXVII, page 270).
3° Ulcérations de la vessie. Le développement que nous avons accordé précédemment aux altérations inflammatoires et gangreneuses de la vessie nous permettra d'être bref en ce qui concerne les ulcérations.
En outre, plus loin, en étudiant les lésions organiques du réservoir urinaire, nous aurons à diverses reprises l'occasion de nous occuper des ulcérations spécifiques, qu'elles soient de nature cancéreuse ou tuberculeuse (Voy. plus loin Tumeurs et tuberculose de la vessie). Quant aux ulcérations de nature syphilitique, susceptibles d'apparaître sur la muqueuse vésicale, elles ne sont pas généralement admises : le fait unique, signalé par Vidal (de Cassis), n'est pas appuyé de preuves suffisantes.
Puisque nous éliminons de notre description actuelle les ulcérations inflammatoires et les ulcérations spécifiques, il ne nous reste qu'à examiner rapidement l'affection envisagée par Mercier dès 1836 sous le nom d'ulcère perforant chronique.
Rapprochée par quelques auteurs de l'ulcère simple de l'estomac, cette affection présente les trois caractères suivants : 1° l'ulcération est le plus souvent unique ; 2° elle se développe ordinairement d'une manière insidieuse, sans avoir été précédée par une phlegmasie chronique trèsfranche ; 5° elle a une tendance marquée à la perforation des parois vésicales (Le Dentu).
D'après Mercier, cette variété de processus ulcératif se manifesterait exclusivement au fond des cellules vésicales, où il reste toujours en stagnation une certaine quantité d'urine altérée et offensive pour la muqueuse. Mais, s'appuyant sur des observations et des autopsies trèsprécises de Voillemier et de plusieurs chirurgiens anglais (Bartbet, Lawson), Le Dentu est venu récemment démontrer que l'assertion de Mercier était trop absolue et que l'ulcère perforant chronique, bien que plus fréquent au fond des cellules, se rencontrait parfois en d'autres points de la vessie.
La symptomatologie de cette catégorie de lésions vésicales est à peu près impossible à établir. Les auteurs qui se sont particulièrement occupés de la question n'ont signalé aucun symptôme caractérisque, car nous ne regarderons pas comme suffisante pour un diagnostic certain la présence du sang ou du pus dans V urine, même en grande quantité, non plus que la douleur très-intense et très-limitée déterminée par le contact du bec de la sonde exploratrice. Il en est de même des mictions très- douloureuses, en particulier chez la femme, auxquelles les chirurgiens anglais (Lawson, Simpson) attachent une importance capitale. Tous ces symptômes, se retrouvant dans un grand nombre d'affections des voies urinaires, n'ont rien de pathognomonique, et ce n'est souvent qu'à l'autopsie que l'on constate ces ulcérations et ces perforations, dont on n'avait pas soupçonné l'existence pendant la vie, tous les phénomènes observés ayant pu être, à juste titre, rattachés à une cystite chronique.
Nous n'insisterons donc pas davantage sur l'étude d'une affection aussi obscure, toujours extrêmement grave, soit par elle-même, soit par ses complications, mais qui peut néanmoins guérir avec l'inflammation vésicale chronique qui l'avait déterminée. Les chirurgiens anglais et américains précités ont rapporté en effet des exemples de guérison chez
la femme, surtout à la suite de l'incision du col et du bas-fond de la vessie. La colpo-cystotomie, préconisée dans ces cas par Marion Sims principalement, est dirigée avant tout contre la cystite chronique douloureuse, de même que chez l'homme on fait la boutonnière et la dilatation périnéales ou bien la cystotomie sus-pubienne, pour obtenir une suppression provisoire des fonctions vésicales. Actuellement, pour un certain nombre de chirurgiens, ce repos physiologique de l'organe procurerait au malade un soulagement immédiat de ses souffrances et conduirait même à la guérison définitive de la cystite chronique, à la condition toutefois que la suppression de la vessie, en tant que réservoir, soit maintenue pendant une période suffisamment prolongée à l'aide d'un drainage convenablement installé.
E. Affections nerveuses. — Ces affections peuvent être rangées en deux groupes distincts. Dans le premier doivent prendre place les cas où l'influence nerveuse se manifeste sur la vessie d'une façon exagérée : il y a alors tantôt hypersensibilité (névralgie vésicale des auteurs), tantôt hypercontractilité (contracture, spasme, vessie irritable), ces deux variétés de troubles de l'innervation sensitive et motrice existant soit séparées, soit associées. Le second groupe, au contraire, comprend les affections dans lesquelles l'incitation nerveuse, au lieu d'être augmentée, semble plus ou moins diminuée ou complètement disparue, comme on l'observe dans ces états spéciaux désignés successivement sous les noms de paresse, d'atonie, d'impuissance et enfin de paralysie vésicale. Mais, pour cette dernière catégorie, il faut se garder d'attribuer dans la pathogénie une part trop l^rge à l'élément nerveux au détriment de l'élément musculaire; comme nous le verrons plus loin, à part certains cas exceptionnels (lésions médullaires, par exemple) où l'innervation est incontestablement atteinte, bien souvent la diminution ou même la disparition de la contractilité vésicale reconnaissent pour causes les altérations de la fibre musculaire, dues la plupart du temps aux progrès de l'âge (Voy. plus loin Hypertrophie de la vessie).
On tend à englober sous la dénomination unique de cyslalgies ces états d'excitation douloureuse de la vessie, aussi obscurs dans leur étiologie et leur marche que difficiles à traiter et à guérir.
Cystalgies. — Deux éléments constituent la cystalgie: la douleur et le spasme du muscle vésical. Mais, si ces deux phénomènes existent parfois isolément, si. par exemple, on observe des malades atteints de contracture du col sans douleur ou de névralgie vésicale sans contracture, il faut convenir que le plus souvent les deux éléments sont réunis.
Quand la douleur n'est pas accompagnée d'excitation spasmodique de l'élément musculaire, ce qui est rare, on est alors en présence d'une véritable névralgie, comparable à d'autres viscéralgies. Le malade accuse des sensations ordinairement très-pénibles, qu'il localise soit à la région hypogastrique, derrière le pubis, soit au périnée, avec irradiations dans l'urèthre et le gland, les aines, les cuisses et l'anus. Tantôt fixes et con-
tinues, tantôt séparées par des intervalles d'indolence à peu près complète comme de véritables accès, ces douleurs généralement s'exaspèrent sous l'influence des efforts et de la fatigue et se calment un peu par le repos. Elles peuvent d'ailleurs revêtir tous les caractères, depuis celui d'un simple chatouillement jusqu'à celui des brûlures les plus atroces et des élancements les plus aigus. D'ordinaire, les mictions sont fréquentes et soulagent parfois le malade pour quelques minutes; mais, d'autres fois aussi, elles augmentent les souffrances.
C'est surtout quand à l'élément douloureux se joint l'élément spasmodique que le commencement et même toute la durée des mictions deviennent pénibles: c'est la contracture du col des auteurs, qui, disons-le en passant, ont souvent attribué à cette dernière affection un grand nombre de symptômes dus en réalité à l'hypertrophie de la prostate. Les contractions spasmodiques et la contracture, atteignant dans la cystalgie aussi bien les fibres musculaires du corps que celles du col de la vessie, détermineront tantôt la fréquence des mictions, tantôt au contraire la rétention ou la dysurie intermittentes. Alors que le jet d'urine est à certains moments volumineux, rapide et fort, à d'autres il est petit, filiforme, tortillé, interrompu, lent et sans projection.
Beaucoup plus intéressantes à rechercher sont les causes de la cystalgie. En général, celle-ci n'esta proprement parler qu'un symptôme qu'on retrouve dans la plupart des affections soit des voies urinaires, soit d'autres organes voisins ou éloignés. La névralgie et le spasme essentiels de la vessie, c'est-à-dire survenant en dehors de toute lésion d'un organe quelconque, sont tellement rares que bien des auteurs se refusent à les admettre. Néanmoins, il convient, croyons-nous, de distinguer la cystalgie symptomatique de la cystalgie idiopathique .
L'étude de la cystalgie symptomatique constitue tout un chapitre de séméiologie présentant Je plus haut intérêt pour le clinicien. Examinons donc quelles sont les affections qui sont susceptibles de donner naissance à cet état particulièrement douloureux et spasmodique de la vessie, et voyons comment celui-ci se trouve la plupart du temps allié aux autres signes et symptômes propres à chacune de ces affections.
En première ligne, il faut ranger les affections de Vurèthre et principalement les petites tumeurs de ce conduit, décrites sous le nom de polypes, végétations, tumeurs hémorrhoïdales. Ces productions, qui semblent relativement fréquentes chez la femme, non-seulement sont trèssensibles au toucher et au contact d'un instrument explorateur, mais elles s'accompagnent en outre de vives douleurs spontanées, et surtout de mictions très-fréquentes et très-douloureuses, en dehors de toute poussée de cystite (Richet). L'ablation de ces tumeurs suffit souvent pour mettre un terme aux symptômes vésicaux.
La simple atrésie du méat urinaire agit de la même façon, d'après Otis (de New-York) et Tédenat (de Montpellier). Le professeur Guyon a observe un enfant présentant tous les symptômes rationnels delà pierre, qui disparurent après l'incision du méat. Dans des cas semblables,
Mathews Duncan et Forster Jenkins ont pratiqué chez la lUme la dilatation, et celle-ci a été suivie d'un succès immédiat et durable.
Mais la dilatation a surtout réussi dans les cystalgies entretenues par des fissures du canal de l'urèthre ou du col de la vessie (Yoillemier, Spiegelberg, Tillaux). Raisonnant par analogie, ces chirurgiens se sont demandé pourquoi la fissure, qui excite la contraction douloureuse secondaire du sphincter anal, ne déterminerait pas celle de l'appareil sphinctérien de la vessie. Mais, pour d'autres auteurs (Guyon, Le Dentu), ce ne serait là qu'une hypothèse, qui n'a pas encore reçu le contrôle de la clinique et qui s'appuie seulement sur cet aphorisme bien connu : « Naturam morborum ostendunt curationes ». Les cas de Spiegelberg en effet ne sont pas suffisamment concluants, quoiqu'une lésion matérielle ait été constatée pendant l'opération.
Toutes les affections vésicales, pour ainsi dire, comptent la cystalgie au nombre de leurs symptômes, qu'il s'agisse d'une cystite simple ou chronique, blennorrhagique ou tuberculeuse, d'une hypertrophie de la prostate, de calcul ou de tumeur de la vessie. Dès l'instant que le symptôme douleur domine les autres et prend le premier rang dans les souffrances du malade et dans les préoccupations du chirurgien, on pourrait dire qu'il y a cystalgie : reste à savoir s'il y a lieu d'intervenir chirurgicalement ou si l'on doit se contenter d'une médication calmante suivant les circonstances. Mais ici, nous le répétons, la douleur et le spasme ne constituent pas une entité morbide et une maladie propre: ce ne sont que des symptômes de la cystite.
Les affections d'organes voisins de la vessie, autres que l'urèthre, sont capables de produire des troubles vésicaux qui parfois même, pendant un temps assez long, représentent l'unique manifestation de lésions plus ou moins éloignées. Ce sont tout d'abord les maladies de V utérus et de ses annexes : sur ces faits, après Civiale et Robert Rarnes, Eugène Monod et Roissard ont récemment à nouveau appelé l'attention. Viennent ensuite les affections du rectum, des reins (Rayer, Mathews Duncan, Rrodie) et des vésicules séminales (Verneuil in thèse de Sebeaux). Doiton, pour expliquer ces faits, invoquer une irritation réflexe ou n'admettre qu'une action nocive de voisinage ? Toujours est-il que la cystalgie est quelquefois le symptôme d'une altération siégeant dans un organe qui n'est ni la vessie, ni l'urèthre.
La solidarité pathologique qui existe dans certains cas entre les lésions de V axe cérébro-spinal et les troubles de la fonction urinaire est aujourd'hui parfaitement établie. Si des lésions uréthro-vésicales sont susceptibles de déterminer des paraplégies, bien plus souvent des altérations médullaires donnent naissance à divers phénomènes caractéristiques du côté des voies urinaires. Ainsi, au nombre des symptômes viscéraux de l'ataxie, à côté des crises gastriques, il faut citer ces crises vésicales et uréthrales qui se manifestent conjointement avec les douleurs fulgurantes ou même avant celles-ci, à la période préataxique du tabès. Elles s'accompagnent de besoins fréquents d'uriner, la miction étant d'ailleurs l'occa-
sion de douleurs vives. Il y aurait là une sorte de cystalgie tabétique. Guyon, en décrivant les « faux urinaires », Charcot, Fournier, ont suffisamment insisté sur ces faits. Ce dernier auteur, qui sur 211 ataxiques a noté 90 fois des symptômes vésicaux, a rencontré plus fréquemment la paresse vésicale avec ou sans rétention et l'incontinence que des phénomènes cystalgiques : ceux-ci n'entreraient que pour un quart environ dans les déterminations urinaires du tabès. Mais un point fort intéressant et important à signaler, c'est l'apparition hâtive de ces crises vésicales, souvent plusieurs années avant que l'affection médullaire devienne évidente. Gergaud rapporte dans sa thèse l'histoire d'un malade qui se présenta ces années dernières à la Salpêtrière avec tous les symptômes de l'ataxie locomotrice, en montrant une ordonnance qui lui avait été donnée dans le service des urinaires à l'hôpital Necker deux ans auparavant avec ce diagnostic en suscription : «Douleurs vésicales, ataxie probable ». On comprend, sans que nous nous y arrêtions davantage, toute l'importance qu'il y a à rechercher chez un malade atteint de cystalgie douteuse tous les symptômes se rattachant de près ou de loin à l'ataxie locomotrice, et notamment les modifications du réflexe rotulien.
La cystalgie idiopathique et essentielle existe-t-elle réellement? C'est un des problèmes de la pathologie urinaire les plus difficiles, sinon encore impossibles à résoudre dans l'état actuel de nos connaissances, en raison de la multiplicité et de l'obscurité des causes capables d'agir sur la vessie en exagérant soit la contractilité de son appareil musculaire, soit sa sensibilité, en dehors de toute altération organique. En tous cas, on ne trouverait guère que dans les données de la pathologie générale une preuve en faveur de l'existence de cette cystalgie. Puisque les névralgies viscérales (gastralgie, entéralgie, etc..) sont chose bien commune, puisque les viscères peuvent être le siège de phénomènes douloureux indépendants de toute lésion matérielle, pourquoi la vessie ferait-elle exception?
Admise par les anciens auteurs (Sandras, Valleix, Civiale) sous les noms de contracture essentielle et de névralgie du col vésicaly la cystalgie idiopathique a été décrite en partie par les Anglais et notamment par F. J. Gant en 1872 et par Mat. Duncan en 1878 avec la dénomination d'irritable bladder, comme précédemment on avait appelé irritable te.stis la névralgie iléo-scrotale (Astley Cooper) et irritable utérus la névralgie utérine ou hystéralgie (Gooch). Mais les appréciations des auteurs anglais sur l'irritable bladder ne viennent en aucune façon confirmer l'existence de la cystalgie idiopathique ; elles ne serviraient bien plutôt qu'à rendre la question encore plus obscure par leur manque de précision et qu'à montrer les difficultés qu'on a rencontrées à vouloir établir une irritabilité vésicale essentielle.
On a aussi essayé de rattacher la cystalgie vraie à des états généraux, tels que l'hystérie et la goutte. A la vérité, l'hystérie, avec ses manifestations bizarres, souvent douloureuses, serait une des rares maladies dans lesquelles il serait possible d'observer des névralgies spasmodiques de la vessie en dehors d'une lésion organique. Ilamon (de Fresnay-sur-Saithc),
entre autres, croit la cystalgie très-fréquente chez la femme hystérique, et, si on ne l'a pas plus souvent signalée, dit-il, c'est qu'on ne la recherche pas assez. Malheureusement, les arguments fournis par cet auteur pour soutenir son opinion et les observations sur lesquelles il les appuie ne paraissent pas devoir entraîner une conviction suffisante. Quant à la goutte, elle tient sous sa dépendance, il est vrai, un certain nombre de névralgies, et Graves a tracé des névralgies goutteuses une description magistrale. Bien que les opinions des auteurs soient assez divergentes à l'égard de la «^outte vésicale, rappelons que Scudamore l'a mentionnée l'un des premiers, et que Todd s'est attaché à en faire ressortir les caractères. L'alternance des phénomènes douloureux et spasmodiques du côté de la vessie avec les déterminations articulaires, leur reproduction sous forme de crises à des intervalles plus ou moins rapprochés, donneraient quelque vraisemblance à cette manière de voir, à laquelle Charcot a fait allusion, en se demandant s'il ne conviendrait pas de rattacher à la goutte un grand nombre des cas que les Anglais désignent sous le nom de vessie irritable.
Quoi qu'il en soit, on voit combien le cadre de la cystalgie idiopathique est restreint et se limitera de plus en plus à mesure que l'anatomie pathologique continuera ses progrès et que les processus pathogéniques seront plus exactement connus. Sans nier absolument la possibilité d'un état de névralgie et de contracture vésicales existant seul sans lésion matérielle, avec Guyon et son élève Gergaud (de Nantes), qui alonguement développé ces considérations dans son excellente thèse, nous sommes porté à croire que la cystalgie dite essentielle est le plus souvent la manifestation éloignée, le symptôme précurseur d'une lésion encore latente et dont l'évolution appréciable aura lieu à échéance plus ou moins éloignée. D'après le chirurgien de l'hôpital Necker, beaucoup de cas de spasme de l'urèthre, qu'on a appelé bien à tort contracture idiopathique du col vésical, et beaucoup de cas de vessies dites irritables faute de meilleure et plus exacte dénomination, cacheraient fréquemment des lésions commençantes soit de l'axe cérébro-spinal (ataxie locomotrice), soit de la vessie ellemême (tubercules ou néoplasmes).
Eu égard à ses causes multiples, aux degrés et aux aspects variés sous lesquels elle se présente, la cystalgie est donc bien plus souvent un symptôme qu'une affection essentielle. Pour exposer complètement son Diagnostic, il faudrait refaire celui des maladies urinaires ou autres dans lesquelles on l'observe. Nous nous bornerons par conséquent à rappeler qu'en présence d'un malade se plaignant de souffrir de la vessie le médecin, toutes les fois qu'il n'arrive pas à trouver facilement la cause de ces douleurs, doit reprendre le problème avec toutes ses données et se demander si la cystalgie est :
1° Liée à une lésion vésicale ;
2° Symptomatique d'une affection d'un organe voisin, et surtout des centres nerveux.
Ce n'est que par élimination et quand l'examen complet du malade aura été négatif qu'il sera permis de songera une cystalgie idiopathique,
et encore avec'toutes les réserves précédemment indiquées, car, si la lésion causale ne se traduit pas encore par des symptômes appréciables, elle ne tardera peut-être pas à se manifester d'une façon plus ou moins évidente.
Le Pronostic, comme le Traitement, sont ordinairement ceux de la cause qui provoque la cystalgie : c'est la précision dans le diagnostic de cette cause qui indiquera le choix à faire entre les divers moyens thérapeutiques, médicaux ou chirurgicaux, proposés pour combattre les phénomènes douloureux et spasmodiques.
Mais, tout d'abord, l'élément douleur acquiert dans certains cas une importance tellement prédominante qu'il s'impose à l'attention du médecin : aussi celui-ci devra-t-il, sans tenir compte pour l'instant de la cause réelle des souffrances, s'adresser d'urgence à la médication calmante, c'est-à-dire au chloral, aux bromures et aux opiacés. Parmi ces derniers, c'est sans contredit à la morphine qu'il convient de donner la préférence, qu'on l'administre sous forme de potions ou mieux de suppositoires, ou mieux encore d'injections hypodermiques. D'après Guyon, en raison des nombreux succès qu'elle lui a fournis, la morphine semblerait avoir une sorte d'action élective spéciale dans les affections douloureuses des voies urinaires. Si la cystalgie était vraisemblablement attribuable à un état constitutionnel, tel que l'hystérie ou la goutte, la thérapeutique devrait en même temps chercher à modifier l'état général du sujet. De même, si le tabès était manifeste ou soupçonné, le médecin aurait à diriger son traitement du côté de l'affection médullaire, en n'oubliant pas que la syphilis entre souvent, et pour une large part, dans la pathogénie de l'ataxie locomotrice progressive.
Parmi les moyens chirurgicaux, nous ne ferons que citer les suivants : 1° le froid , sous forme de lavements et de bains de siège, qui à force de persévérance modifie parfois certains états congestifs chroniques et douloureux; 2° le cathétérisme répété, associé aux injections vésicales froides par Civiale, qui espérait ainsi émousser la sensibilité de la muqueuse, mais qui ne parvenait souvent qu'à provoquer par le contact de la sonde des douleurs encore plus violentes; 3° Y électricité, conseillée sous forme de courants continus par quelques auteurs; 4° les révulsifs à la région hypogastrique, tels que cautères, pointes de feu, ou injections sous-cutanées de quelques gouttes d'une solution de nitrate d'argent à 50/100 (Le Dentu).
Lorsque les traitements que nous venons d'énumérer ont échoué, ce qui n'est pas rare, le chirurgien peut intervenir de deux façons différentes : il a le choix entre la dilatation forcée et Y incision du col vésical, à moins qu'il ne préfère ouvrir la vessie elle-même par la région hypogastrique.
Il existe incontestablement une certaine analogie entre la contracture douloureuse du sphincter anal et celle du col vésical : aussi n'est-il pas étonnant qu'on ait songé à appliquer à celle-ci la dilatation forcée qui souvent guérit celle-là. Bien que cette opération ait été pratiquée autre-
fois chez les Égyptiens, paraît-il, et par les anciens lithotomistes, tels que Marianus Sanctus, Franco, Gollot, et plus près de nous par Boerhaave et Astley Cooper, c'est presque exclusivement chez la femme qu'on l'exécutait et dans le seul hut de faciliter ainsi l'extraction des calculs et des corps étrangers. Mais, depuis une quinzaine d'années surtout, on a préconisé la dilatation de l'urèthre et du col pour aider au diagnostic des affections vésicales particulièrement douloureuses, et dont la nature exacte était indéterminée, et en même temps pour arriver à la guérison de ces affections. Qu'il nous suffise de citer les travaux de Simonin (de Nancy) en 1872, de Heath (1874), de Simon (d'Heidelherg) et de son élève Wildt (1875), de Pridgin Teale (1875), de Tillaux etde son élève Sockeel (1874), et enfin les mémoires plus récents de Longuet, de Ilerrgott, de Silbermann, de Jagot, ainsi que l'excellente thèse de Gergaud (1882) et le travail de Ch. Monod et Gautier (1885).
Appliquée dans quelques cas très-exceptionnels chez l'homme, bien plus souvent chez la femme, la méthode de dilatation brusque et forcée a donné jusqu'à présent des résultats très-variables, sans doute à cause de ses indications peu précises. En effet, cette intervention opératoire ne s'adresse qu'à un symptôme dont les causes sont extrêmement variées : aussi la conséquence est-elle que la dilatation ne réussit pas dans chaque cas, échoue parfois entièrement et peut même causer la mort, principalement en cas de lésions rénales préexistantes ou consécutives. En outre, on n'a point encore établi une règle pour guider les chirurgiens dans le choix exact des cystalgies auxquelles le procédé est applicable. Néanmoins, la dilatation mérite d'être prise en considération, puisqu'on lui doit des succès incontestables; sa justification d'ailleurs se trouve dans ce fait qu'on y a recours seulement dans les cas désespérés ou rebelles, où toutes les autres méthodes connues ont échoué.
Avec Taide du chloroforme, que Simonin (de Nancy) surtout a contribué à faire adopter dans ces circonstances (De l'emploi de Véther sulfurique et du chloroforme à la clinique chirurgicale de Nancy), l'opération est simple et facile à pratiquer, soit avec l'un des nombreux instruments dilatateurs spécialement inventés pour cet usage, soit avec une simple pince à pansements ou à polypes ; quelques petits débridements latéraux sont quelquefois nécessaires et ne présentent aucun inconvénient. Quand la distension paraît suffisante (2 centimètres et demi environ) pour admettre la première phalange de l'index, le doigt est substitué à l'instrument : il achève la dilatation et permet, en pénétrant dans la vessie, d'en explorer à l'aise toute la muqueuse.
On a accusé la dilatation brusque et forcée du col vésical de laisser après elle une incontinence permanente qu'on a dite incurable. Un tel accident est rare ; s'il se produit, il n'est que passager et guérit d'ordinaire spontanément en quelques jours. Et c'est là précisément une cause d'insuccès de la dilatation, car le repos fonctionnel qu'on procure à la vessie n'est peut-être pas assez prolongé. Si au bout de trois ou quatre
368 VESSIE. — AFFECTIONS NERVEUSES, cystalgies.
jours le réservoir urinaire reprend la faculté de se laisser distendre et de se contracter, les douleurs, les spasmes reparaissent souvent.
En somme, on n'aurait guère à reprocher à ce procédé que son insuffisance. Résumons donc ses indications et ses contre-indications.
Quand la cystalgie est sous la dépendance d'une affection uréthrale (fissure ou tumeur), la dilatation, en même temps qu'elle agit sur l'élément spasmodique et douloureux, permet d'atteindre la lésion : elle constitue par conséquent une ressource précieuse.
S'il existe une affection vésicale, il faut distinguer. En cas de néoplasme, le soulagement post-opératoire ne peut être, on le comprend, que de courte durée, et il est même à craindre que l'intervention par son traumatisme ne hâte la marche progressive du mal, à moins qu'à l'aide de la dilatation on ne tente l'ablation de la production néoplasique. Dans les cystites, où l'élément douleur domine, si l'on a échoué avec les moyens ordinaires (lavages avec la solution tiède d'acide borique à 4 0/0 ou de nitrate d'argent à 1/500, instillations de nitrate d'argent à 1/50, balsamiques, calmants, etc.), il est permis d'essayer la dilatation, quia souvent alors donné de bons résultats, à moins que la cystite ne soit de nature tuberculeuse, car peut-être le traumatisme opératoire serait-il à la fois dangereux et inefficace. Si la cystite d'un calculeux devenait trèsdouloureuse, ce qui est extrêmement rare, c'est seulement par la destruction ou l'ablation immédiates de la pierre (lithotritie ou taille) qu'il faudrait songer à mettre un terme aux souffrances du malade.
Enfin, la véritable efficacité de la dilatation se manifeste quand on emploie cette méthode pour combattre les cystalgies soit idiopathiques, soit symptomatiques d'une lésion de voisinage (utérus, vagin, rectum, anus, etc.); dans ces cas, les douleurs et les spasmes disparaissent presque toujours immédiatement et la guérison se maintient assez souvent.
Une opération plus hardie et plus grave, il est vrai, que la simple dilatation du col vésical, peut être tentée dans certains cas pour amener la suppression plus ou moins durable des atroces douleurs de la cystalgie : c'est la cystotomie. Le but de l'opération est d'obtenir, par l'écoulement facile et continu de l'urine, le repos absolu et prolongé de la vessie et la cessation des contractions de l'organe et, par suite, des spasmes douloureux qui les accompagnent. Autrefois, les anciens lithotomistes avaient à plusieurs reprises noté les heureuses modifications qu'éprouvait une vessie auparavant atteinte de cystite très-douloureuse, si après la taille ils laissaient et maintenaient ouverte l'incision périnéale. Mais avant ces vingt-cinq dernières années on n'avait pour ainsi dire pas songé à ériger la cystotomie en méthode régulière de traitement dirigé contre la cystalgie et la cystite. Les chirurgiens américains qui l'ont conseillée ont donc pu la regarder comme une innovation : qu'il nous suffise de citer les noms d'Emmet, de William Parker, d'Eve (de Nashville), deBozeman, et enfin de Montrose Pallen. Pratiquée surtout chez la femme sous le nom de colpo- cystotomie (xgatuo^, vagin), l'opération des Américains consiste
à débrider largement le col et le bas-fond de la vessie : c'est une véritable taille vésico-vaginale, à laquelle chaque chirurgien a apporté certaines modifications opératoires personnelles. On maintient béante la fistule artificiellement créée, et les fonctions physiologiques de la vessie demeurent ainsi supprimées pendant un temps plus ou moins long (un an en moyenne).
Malgré les excellents résultats obtenus en Amérique, la colpo-cystotomie a été jusqu'ici peu appliquée en Europe, sauf par Simon (d'Heidelberg) : beaucoup de femmes en effet se refusent à subir l'incontinence prolongée, qui constitue une des conditions essentielles de succès pour l'opération. Il faut dire aussi que la dilatation, si facile chez la femme, est souvent suffisante.
En est-il de même chez l'homme? Outre que chez lui la dilatation nécessite d'abord une autre opération préalable, la boutonnière périnéale, la vessie dont le col a été seulement dilaté semblerait dans le sexe masculin recouvrer ses fonctions plus hâtivement que dans l'autre : d'où la réapparition plus prompte du spasme douloureux. C'est pourquoi on a proposé l'incision du col vésical par la voie périnéale. Ici, nous trouvons, en sus des noms précités de Parker et d'Eve, ceux de Parona (de Novare), de W. Alexander (de Liverpool), de Craith, de Howe, de Weir, à l'étranger, de Dolbeau, d'Ollier, de Yerneuil, de Poinsot (de Bordeaux), en France.
Quant à la pratique de Guyon et de Thompson à cet égard, bien que possédant certains points de similitude, elle diffère cependant pour ces deux chirurgiens. L'un et l'autre pensent que la suppression physiologique de la vessie en tant qu'organe contractile est la chose capitale, et qu'une intervention agissant exclusivement sur le col (dilatation ou section) est très-souvent insuffisante : donc il faut drainer la vessie. Mais, tandis que le chirurgien anglais place un tube par l'urèthre incisé dans le col vésical, le professeur Guyon fait ordinairement la cystotomie suspubienne pour y établir le drainage, tout en ne rejetant pas cependant complètement l'incision périnéale. Cette divergence provient surtout de ce fait que Thompson, dans les cas de cystalgie de nature indéterminée, se sert d'abord de la boutonnière uréthrale pour explorer avec le doigt la cavité vésicale et faire ainsi le diagnostic, espérant découvrir et supprimer par cette voie la cause matérielle des douleurs. Guyon essaie, si possible, d'établir avant toute opération le diagnostic clinique, qu'il se résigne à confirmer ensuite par l'incision hypogastrique, celle-ci lui permettant en tout cas : 1° d'explorer plus facilement et plus complètement la vessie; 2° d'intervenir plus aisément, s'il y a lieu, et 3° de maintenir plus longtemps le drainage. Les procédés actuels de taille hypogastrique (Voy. art. Taille, t. XXXVII, p. 37 et suiv.) ont fait tomber toutes les accusations portées jadis contre la voie sus-pubienne.
D'après Vincent (de Lyon), on pourrait résumer par le tableau synoptique ci-dessous les diverses méthodes opératoires préconisées contre la cystalgie.
