II. Chez la femme

C lente et progressive,

Dilatation < f , { sans débridement,

/ " ( avec débridement préalable du méat.

y colpo-cystotomie simple,

Cvstotomie < , . ( avec excision et mise a demeure dune canule pour

J ) colpo-cystotomie < . , . r , . r

( ( entretenir une fistule.

Des faits énoncés précédemment est-il possible de tirer une appréciation exacte sur la valeur des traitements chirurgicaux à opposer à la cystalgie? Nous ne pensons pas qu'il soit actuellement permis de formuler un jugement absolu et définitif sur ce point. D'une manière générale, si, chez la femme, la dilatation brusque et forcée du col par la voie uréthrale paraît devoir être préférée à la colpo-cystotomie pour les raisons ci-dessus exposées, chez l'homme au contraire c'est l'ouverture de la vessie par la voie périnéale ou mieux hypogastrique qui semble fournir les meilleurs résultats et les succès les plus durables. Mais, avant d'en arriver à cette ressource extrême de l'intervention opératoire, le chirurgien s'appliquera toujours à découvrir les causes réelles de la cystalgie, si rarement essentielle; que ces causes résident dans une lésion de la vessie, de l'urèthre ou d'un organe voisin, ou bien dans l'état général du sujet, très-souvent la thérapeutique dirigée contre elles supprime par là même les spasmes douloureux du réservoir urinaire.

Paralysies vésicales. — Si dans la cystalgie que nous venons d'étudier il existe une hyperactivité morbide de la motilité et de la sensibilité vésicales, ces deux propriétés du réservoir urinaire peuvent aussi être atteintes en sens contraire, c'est-à-dire être plus ou moins diminuées (parésie) ou totalement abolies (paralysie). Mais ce défaut de fonctionnement de la vessie est subordonné à des causes multiples et soumis à des influences très-diverses ; la plupart du temps, il est dû à une affection des voies urinaires, en d'autres termes, à une lésion matérielle de la vessie, de la prostate ou de l'urèthre. Ces faits ne nous occuperont pas ici, puisqu'ils ont déjà été exposés dans différents articles de ce Dictionnaire (Voij. les art. Prostate, Urèthre et Urinaires (Voies), où ont été décrites dans tous leurs détails la rétention et l'incontinence d'urine). Il nous faut seulement envisager à cette place l'insuffisance ou l'absence de contractilité et de sensibilité vésicales, ayant une origine 'purement nerveuse. Or, les altérations des filets nerveux centripètes ou sensitifs et centrifuges ou moteurs de la vessie nous étant complètement inconnues, c'est dans l'axe cérébro-spinal que doivent être recherchées les causes des troubles de l'innervation de l'organe.

Ces troubles sont de deux ordres : 1° troubles de la motilité comprenant

VESSIE. AFFECTIONS NERVEUSES. PARALYSIES VÉSICaLES. 371

la rétention et l'incontinence, et 2° troubles de la sensibilité, c'est-à-dire l'anesthésie uréthro-vésicale.

Sans vouloir reprendre l'étude de la rétention, nous croyons néanmoins nécessaire de rappeler que, sous l'influence d'une diminution ou d'une disparition de l'incitation motrice, elle peut être complète ou incomplète. Si elle est complète, le malade est incapable d'évacuer volontairement une seule goutte d'urine : la couche musculaire de la vessie est paralysée. C'est ce qu'on observe dans les traumatismes de la moelle : si le centre vésico-spinal n'est pas directement lésé, il subit par contrecoup l'ébranlement et la stupeur des éléments nerveux voisins, qui sont matériellement atteints, voire même du cerveau (commotion, hémorrhagie cérébrales). Quand la rétention est incomplète, deux cas se présentent. Ou bien la vessie ne se vide pas entièrement : elle est alors presque totalement paralysée, et ce sont les contractions des muscles abdominaux qui exécutent la miction. Ou bien la vessie se vide complètement, mais avec difficulté ; dans ce cas, elle est encore un peu contractile et elle l'ait encore effort par elle-même, quoique ses contractions soient lentes et affaiblies.

Quant à l'incontinence vraie, elle est rare. Presque jamais en effet l'évacuation de l'urine ne s'effectue au fur et à mesure de son arrivée dans son réservoir : il faudrait, pour réaliser cette condition, que les sphincters fussent absolument annihilés par la suppression de leur centre (Voy. Phijsiologie de la vessie) à la suite d'une lésion siégeant à la partie terminale de la moelle au niveau et au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire. Bien plus fréquente est l'incontinence par regorgement, comme conséquence habituelle de la rétention. Nous citerons également, sans nous y arrêter, les mictions involontaires et inconscientes.

Enfin l'anesthésie vésicale se constate par ce fait que les malades n'éprouvent plus le besoin d'uriner, besoin qui a son point de départ, comme nous l'avons dit, à la muqueuse uréthro-vésicale. Cliniquement, la paralysie sensitive de la vessie est toujours secondaire et consécutive à la paralysie motrice : celle-ci peut s'observer isolément, la sensation de besoin persistant et le muscle vésical ne se contractant plus, tandis qu'on ne rencontrera jamais un malade dont la vessie, ayant perdu sa sensibilité, conserverait sa motilité normale.

Les développements que nous avons accordés précédemment à l'innervation de la vessie, en étudiant la physiologie de cet organe, nous dispensent d'entrer dans de plus longs détails sur ce sujet. Il suffit de se reporter à ce chapitre [Voy. p. 285) pour comprendre la pathogénie des différents troubles moteurs et sensitifs auxquels nous venons de faire allusion. L'existence des centres et arcs réflexes vésico-spinaux et vésico-cérébraux en donne une explication facile et suffisante.

Au point de vue séméiologique, examinons dans quelles affections médullaires et cérébrales se trouvent diminuées ou abolies les propriétés motrices et sensitives de la vessie.

Au premier rang, il faut classer les lésions traumatiques de la

moelle épinière, qui influencent la fonction urinaire non-seulement sous le rapport du mode d'émission, mais aussi sous celui de la quantité et de la nature de l'urine sécrétée. Ces deux derniers points ne nous intéressent pas ici. Qu'il s'agisse de plaies, de contusions, de commotion, d'élongation ou de compression de la substance médullaire, la rétention d'urine est un phénomène à peu près constant, du moins dans les premiers temps qui suivent le traumatisme ; mais tantôt la sensation de besoin d'uriner est complètement abolie (et c'est le cas le plus fréquent), tantôt elle persiste. Aussi est-il toujours indiqué de rechercher avec soin l'état de la vessie chez tout individu qui vient de subir un traumatisme vertébral. Au contraire, l'incontinence est moins fréquemment observée au début; elle succède plus souvent à la rétention, soit sous forme de miction par regorgement, soit comme incontinence vraie : celle-ci, d'après Laugier et Chédevergne, indiquerait parfois un retour prochain de la miction volontaire et des autres fonctions abolies. Cette question des paralysies vésicales d'origine traumatique a d'ailleurs été déjà traitée à l'article Moelle (Lésions traumatiques) (t. XXII, p. 707 et suiv.) : nous n'y insisterons donc pas, mais nous rappellerons qu'un traumatisme cérébral est parfois suivi des mêmes troubles urinaires qu'une lésion de la moelle.

Dans Yataxie locomotrice, les troubles vésicaux sont surtout d'ordre paralytique. C'est ainsi que, sur 115 tabétiques dont l'affection débutant ou confirmée s'accompagnait de phénomènes urinaires, Fournier a noté 45 fois la simple paresse vésicale, 8 fois la rétention complète, 34 fois l'incontinence, 5 fois l'anesthésie vésicale; les symptômes cystalgiques, nous l'avons vu, sont infiniment plus rares, puisqu'ils n'ont été rencontrés que 21 fois sur ces 115 malades. Malgré leur importance clinique considérable, principalement au point de vue du diagnostic hâtif de l'affection médullaire, il nous est impossible d'entrer ici dans la description détaillée de toutes les parésies vésicales, qui se montrent au début ou au cours de l'ataxie locomotrice, et sur lesquelles depuis quelques années Fournier, Guyon et son élève Geffrier, Charcot et son élève Féré,ont particulièrement appelé l'attention. Dans ce chapitre de séméiologie, nous nous bornons à signaler les affections dont la paralysie plus ou moins complète de la vessie constitue un des symptômes habituels.

Après les lésions traumatiques et spontanées de la moelle épinière, il faut citer les affections cérébrales. Ainsi, chez les hémiplégiques, la contractilité vésicale est incontestablement atteinte ; à la période d'apoplexie, par suite de l'arrêt momentané du fonctionnement cérébral, les mictions sont involontaires, ou bien il existe de la rétention, tandis qu'à la période d'hémiplégie proprement dite, la miction redevient normale, à moins qu'une certaine parésie vésicale ne persiste. 11 en est de même dans un grand nombre de maladies encéphaliques, telles que méningites, hémorrhagies méningées, paralysie générale....

Parmi les névroses, Y hystérie occupe le premier rang par rapport aux troubles vésicaux. Il faudrait toutefois se garder de confondre l'anurie hystérique, c'est-à-dire le défaut de sécrétion urinaire, avec les mictions

entravées par le fonctionnement défectueux du muscle vésical : quoique l'anurie coïncide parfois chez les hystériques avec la rétention, la palpation hypogastrique et le cathétérisme lèvent tous les doutes à cet égard. Dans l'hystérie, il peut y avoir anesthésie de la muqueuse vésicale : la femme ne sent pas le besoin d'uriner, sa vessie se distend ; mais, si l'on vient à introduire la sonde, le jet d'urine coule avec force, preuve que la contractilité musculaire persiste. Celle-ci cependant peut être abolie momentanément; il se produit alors une rétention fugace et passagère, comme toutes les manifestations de la grande névrose, s'accompagnant souvent de tympanisme abdominal consécutif à une paralysie de la couche musculeuse de l'intestin. Cette paralysie de la vessie, dans d'autres cas, coexiste avec une hémiplégie ou une paraplégie, et devient par là même plus tenace : la miction par regorgement en est la conséquence. Quant au sphincter vésical, s'il est contracture, il détermine une rétention par spasme ; si au contraire il participe à la paralysie du corps de l'organe, il y a incontinence vraie. Les cas de paralysie vésicale que Yelpeau attribuait autrefois à la chloro-anémie n'étaient-ils pas d'origine hystérique?

Cependant la suppression de la contractilité de la vessie, entraînant à sa suite l'incontinence d'urine, se manifeste quelquefois dans le cours des fièvres graves, chez les typhiques notamment. Elle survient dans les formes ataxo-adynamiques avec l'escharification rapide de la région sacrée. Bien que l'intelligence soit conservée, les malades n'éprouvent pas le besoin d'uriner par suite de l'anesthésie vésicale concomitante : il faut donc recourir au cathétérisme, à moins que la contraction des muscles abdominaux suffise à vider la vessie à peu près complètement. Selon toute apparence, il s'agit, dans ces cas, d'une congestion médullaire, à moins qu'on invoque une sorte d'action spéciale comparable à une intoxication.

A côté de ces paralysies secondaires de la vessie existe-t-il une paralysie essentielle, sans lésion de l'organe, comme l'admettaient les anciens auteurs, et en particulier Desault et Boyer, pour expliquer les rétentions subites des vieillards ou des individus qui ont longtemps résisté au besoin d'uriner. Comme la cystalgie, la paralysie vésicale idiopathique est bien difficile à accepter. Les affections dites essentielles ne sont souvent ainsi dénommées que parce qu'on n'a pas encore pu découvrir la lésion matérielle qui leur donne naissance : aussi, les progrès de l'anatomie pathologique aidant, faut-il espérer que leur groupe, de plus en plus clairsemé déjà, se restreindra encore davantage. Ainsi, les travaux récents sur les modifications structurales séniles de l'appareil urinaire, dus à Guyon et à l'école de Necker (thèses de Jean, de Launois, etc.), permettent actuellement de rejeter à peu près totalement l'hypothèse d'une paralysie vésicale essentielle : celle-ci avait d'ailleurs été déjà battue en brèche par Aug. Mercier et considérée par Nélaton comme exceptionnelle.

Dans ces conditions, le Pronostic de la paralysie vésicale est celui de

l'affection dont elle dépend. Toutefois, il faut toujours songer que, soit par le fait de la maladie causale, soit par celui de la stagnation urinaire, des lésions inflammatoires ne tardent pas à s'installer dans une vessie qui ne se vide pas et à gagner même les uretères et les reins. La cystite et la pyélo-néphrite venant se surajouter à la paralysie vésicale aggraveraient considérablement le pronostic. Aussi devra-t-on veiller à pratiquer des calhétérismes réguliers et combattre la transformation ammoniacale des urines, dès qu'elle se manifesterait.

C'est à l'aide de Ja palpation et de la percussion hypogastriques, et surtout avec la sonde, que l'on établit le Diagnostic de la paralysie vésicale déterminant de la rétention d'urine. Quant à l'incontinence, on se gardera de confondre la miction par regorgement, consécutive à la rétention, avec l'écoulement incessant de l'urine laissant la vessie constamment vide. L'abolition du besoin d'uriner indiquerait évidemment l'anesthésie de la muqueuse vésicale. Reste à diagnostiquer la cause de l'insuffisance fonctionnelle de la vessie ; l'étude attentive des commémoratifs et des autres phénomènes concomitants y conduira toujours plus ou moins facilement. En l'absence d'une affection des voies urinaires, c'est du côté de la moelle, de l'encéphale ou de l'état du système nerveux général, que devront être dirigées les recherches, ainsi que nous l'avons exposé plus haut.

A part les calhétérismes soigneusement pratiqués, dont nous parlions tout à l'heure, le Traitement est celui de l'affection qui détermine la paralysie, car les injections vésicales froides et soi-disant excitantes n'ont aucune action favorable : souvent elles n'ont fait qu'ajouter la cystite à la paralysie. Les injections sous-cutanées d'ergotine et l'électrisation ont fourni quelques bons résultats. Mais on comprend que les méthodes de traitement doivent viser avant tout la cause avant de chercher à guérir le symptôme. Les cathétérisines rigoureusement antiseptiques seront donc répétés deux ou trois fois par jour : ils constituent même plus qu'un moyen palliatif, effectuant simplement et mécaniquement l'issue de l'urine. Grâce à eux, la surdistension des fibres musculaires de la vessie ne se produit pas : en conséquence, celles-ci arriveront peut-être à recouvrer leur tonicité et leur contractilité, lorsque la cause de la paralysie aura cessé.

F. Affections organiques. — Parmi ces affections, nous rangerons Y hypertrophie musculaire et les varices de la vessie, les tumeurs bénignes et malignes et la tuberculose vésicales.

1° Hypertrophie musculaire. — Dans la partie anatomo-physiologique de cet article, dans les affections vésicales que nous avons étudiées jusqu'à présent, aucune distinction, pour ainsi dire, n'a été établie entre la vessie de l'adulte et celle du vieillard. Or, avec l'âge, cet organe subit un certain nombre de modifications structurales, intéressantes à connaître, et qui constituent, chez beaucoup d'individus, une sorte de transition entre l'état normal et l'état pathologique.

En examinant, en effet, la paroi vésicale du vieillard, on constate la plupart du temps qu'elle est sensiblement épaissie, et une simple dissection permet de reconnaître que cet épaississement porte surtout sur les plans de fibres musculaires lisses. C'est que la répétition des mêmes efforts détermine à la longue une hypertrophie des couches contractiles de la vessie, ainsi d'ailleurs que de celles du rectum, comme Aug. Mercier l'a signalé. Le microscope vient confirmer ces données fournies par l'examen macroscopique et, sur une coupe intéressant toute la paroi vésicale, on constate que les fibres musculaires lisses sont augmentées de volume dans tous les sens.

L'hypertrophie des parois de la vessie atteint son maximum, lorsqu'il existe un obstacle au cours de l'urine ou lorsqu'un corps étranger, calcul ou autre, séjourne dans le réservoir urinaire, car alors les contractions se répètent avec une énergie croissante, et, en raison de la loi bien connue de l'hypertrophie fonctionnelle, c'est non-seulement le volume, mais le nombre des fibres musculaires, qui s'accroît. Aussi, parmi les Causes qui président au développement de cette hypertrophie fonctionnelle, trouve-t-on par ordre de fréquence les modifications de volume et de forme de la prostate, l'existence d'un ou de plusieurs rétrécissements de Vurèthre, la présence de calculs ou de corps étrangers dans la vessie.

Plus l'affection causale est ancienne, plus la modification anatomique du muscle vésical est marquée; et celle-ci, outre qu'elle se traduit par un épaississement plus ou moins considérable de toute la paroi, détermine la formation de faisceaux musculaires soulevant la muqueuse de place en place et faisant saillie à la face interne de l'organe, qui apparaît comme sculptée. Les reliefs sont d'ailleurs plus ou moins accusés: à côté de faisceaux considérablement hypertrophiés, d'autres restent peu développés ou conservent leurs dimensions normales. Ces saillies sont appelées colonnes, et la vessie est dite vessie à colonnes. La figure ci-dessous (fig. 50), extraite de la thèse de Launois, en représente un remarquable exemple.

Il semblerait, au premier abord, que les colonnes n'affectent aucune disposition régulière. Mais, en examinant attentivement et en comparant un grand nombre de vessies hypertrophiées, comme nous avons pu le faire au musée Civiale de l'hôpital Necker, on s'aperçoit bientôt que certaines saillies sont constantes. Telle est, par exemple, celle que forme au niveau du plancher vésical la bande musculaire unissant l'orifice d'un uretère à celui du côté opposé. Ledran avait déjà fort exactement décrit cette disposition, en disant : « J'ai souvent observé que, dans plusieurs vessies qui ont souffert, il se fait à l'endroit où elles sont collées au rectum, un peu plus haut que leur orifice, une espèce de crispation ou tension de leurs fibres aponévrotiques (musculaires) qui vont de l'insertion d'un uretère à l'autre. Les fibres tendues forment une espèce de traverse ou de ligament, un peu saillant et placé à un pouce ou deux de l'orifice, suivant que la vessie est plus ou moins racornie, ce qui semble la par-

57b VESSIE. AFFECTIONS ORGANIQUES. HYPERTROPHIE MUSCULAIRE.

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Fig. 50. — Face interne d'une vessie à colonnes, vue à la loupe (P. E. Launois, th. doct.

tager en deux cavités inégales, l'une petite et antérieure, l'autre plus grande et postérieure, supposant le sujet couché... » Cette saillie musculaire limite en effet la région de la vessie qui se déprime pour former le bas-fond vésical et que nous avons décrite précédemment (Voy. plus haut Anatomie de la vessie) .

Au niveau de la face postérieure, dans son tiers inférieur, on trouve constamment aussi une série de saillies transversales qui, en s'unissant à celle dont nous venons de parler, forment une espèce de couronne elliptique et horizontale. La contraction de cette couronne musculaire, spécialement étudiée par Alf. Jean, aurait pour effet, d'après cet auteur, de rapprocher les cercles concentriques qui limitent le bas-fond et par conséquent de*diminuer la capacité de ce dernier.

Le développement des colonnes vésicales est très-considérable chez les prostatiques, c'est-à-dire toutes les fois que l'obstacle au libre cours de l'urine est constitué par la prostate hypertrophiée en totalité ou en partie. Il l'est beaucoup moins chez les rétrécis. Dans l'un et l'autre cas, la vessie présente des caractères particuliers, sur lesquels depuis longtemps Guyon a attiré l'attention.

Chez les malades porteurs de rétrécissements anciens, la vessie est peu augmentée de capacité en général : les parois, quoique épaissies par l'hypertrophie musculaire, présentent le plus souvent une face interne à peu près lisse et sans trace apparente de colonnes. Chez les prostatiques, au contraire, la vessie est plus ou moins vaste dans les deux tiers des

cas, et les colonnes sont très-marquées dans la même proportion. D'après Jean, ces différences seraient plus tranchées encore : de ses recherches anatomiques il résulterait que l'obstacle prostatique agit principalement sur la couche profonde, circulaire et plexiforme de la vessie, en donnant naissance ordinairement à des colonnes horizontales, tandis que les obstacles uréthraux manifestent leur action surtout sur la couche externe longitudinale. Cette interprétation ne se prête peut-être pas à une aussi large généralisation, car il faut tenir compte des modifications importantes que le microscope a permis de constater dans l'épaisseur des parois vésicales hypertrophiées.

Si l'on examine à un faible grossissement, comme l'a fait Launois auquel nous empruntons ces détails micrographiques, une coupe de vessie à colonnes, on voit : 1° la muqueuse se soulever au niveau de chaque colonne, et, dans leur intervalle, présenter une dépression profonde avec quelques petites sinuosités. Sur chaque pilier charnu, la couche sousmuqueuse lâche a disparu ou plutôt s'est fusionnée avec la muqueuse qui recouvre immédiatement les faisceaux musculaires ; 2° une colonne examinée dans ces conditions apparaît comme constituée par de petits îlots foncés, de contours plus ou moins prismatiques, séparés les uns des autres par des bandelettes plus claires et en général plus minces. Quelques bandes claires, mais plus épaisses, subdivisent la surface en groupe d'îlots. Les îlots correspondent aux faisceaux primitifs musculaires sectionnés et séparés par des bandelettes, ou même par des bandes de tissu fibreux, de coloration plus claire et néanmoins de structure dense ; 5° dans l'intervalle des colonnes, la paroi musculaire est réduite au minimum : elle n'est composée que de quelques faisceaux espacés de tissu musculaire, séparés par un peu de tissu cellulaire. Si l'on compare l'épaisseur totale de cette paroi en ce point à celle qui comprend des colonnes, on voit qu'elle n'en présente guère que le quart.

L'hypertrophie musculaire est accompagnée d'une prolifération de tissu conjonctif dense qui constitue une véritable sclérose de la paroi. Ces deux lésions évoluent en même temps et contribuent toutes deux à déformer la paroi vésicale. D'après Launois, la néoformation de tissu scléreux intermusculaire et sous-muqueux pourrait bien par sa rétraction, analogue à celle que Ton observe dans tous les organes sclérosés, déterminer des rétractions partielles qui exagéreraient encore les saillies dues à l'hypertrophie circonscrite des fibres musculaires lisses.

En étudiant cette hypertrophie musculaire au point de vue de la physiologie pathologique, on doit la considérer comme providentielle, exactement comme celle du cœur, dans le cas de rétrécissement aortique,par exemple. Mais la compensation n'est le plus souvent que passagère, du moins chez les prostatiques : par suite de l'évolution de la sclérose vésicale, les fibres musculaires perdent leur contractilité, et, comme le font remarquer Yoillemier et Le Dentu, il arrive presque toujours un moment où le mécanisme de circonstance et de nécessité cesse de fonctionner régulièrement. Le réservoir se laisse distendre et, à l'autopsie, on trouve

une vessie volumineuse dont la face interne est hérissée de colonnes, qui témoignent de la lutte entre la couche contractile et l'obstacle.

Le cathétérisme pratiqué à l'aide d'un explorateur métallique permet d'établir l'existence de colonnes vésicales. Au lieu de la résistance molle que perçoit la main, lorsque le bec du cathéter appuie sur la paroi d'une vessie saine et la repousse doucement en arrière, on sent que les tissus fuient moins aisément devant cette pression. En continuant l'exploration métallique avec le toucher rectal, on peut déterminer l'épaississement de la paroi vésicale. Enfin, l'explorateur, au lieu de glisser sur la muqueuse, est accroché par des saillies fermes et rigides qu'il ne franchit que par une série de ressauts, d'autant plus prononcés que ces saillies sont ellesmêmes plus développées.

A côté de ces Signes, Voillemier etLe Dentu en placent un autre, dont la valeur nous semble contestable. « Loin de penser, écrivent-ils, que le spasme vésical indique toujours l'hypertrophie, nous croyons qu'il la développe à la longue, de sorte que, chez un individu atteint de désordres accusés du côté des voies urinaires, le spasme habituel acquiert une grande valeur comme signe d'hypertrophie. »

Si le chirurgien est appelé à broyer un calcul inclus dans une vessie à colonnes, il devra recourir au lithotriteur à mors plats, car les colonnes sont souvent assez saillantes pour pénétrer entre les mors fenêtres et s'y accrocher. Lorsqu'une colonne se trouve prise entre les deux branches, au lieu de la résistance tout à fait caractéristique du calcul, on a une sensation de mollesse et d'élasticité toute spéciale. C'est dans la crainte de saisir une colonne que le chirurgien doit, après chaque prise, imprimer à l'instrument de petits mouvements de latéralité, qui lui indiqueront qu'il n'a pas à craindre de broyer une colonne en même temps que le calcul saisi.

Diverticules, cellules et poches vésicales. — Nous avons mentionné précédemment les dépressions et les diverticules que forme la muqueuse vésicale entre les colonnes. La muqueuse peut se déprimer davantage et constituer de vraies loges, appelées cellules, qui, à leur degré maximum de développement, forment autant de vessies accessoires ou poches annexées au réservoir normal.

Les cellules vésicales ont été signalées par Morgagni, et Cruveilhier les a prises pour types de sa description des hernies tuniquaires . Civiale les a étudiées sommairement d'abord dans un mémoire présenté à l'Académie des sciences, puis plus complètement dans son Traité des maladies des organes génito-urinaires.

Lorsque ces diverticules existent en grand nombre, ce qui est la règle, la face interne de la vessie, au lieu d'être lisse et régulière, est soulevée par les faisceaux charnus hypertrophiés. On aperçoit entre ces faisceaux des dépressions, des lacunes ou de véritables orifices conduisant dans de petites cavités qui s'évasent dans leur partie profonde et s'étalent sous la couche musculeuse, entre celle-ci et la couche conjonctive périphérique. On peut rencontrer les cellules dans les différentes régions de la vessie ;

celles de la paroi postérieure sont les plus fréquentes ; il est, par contre, beaucoup plus rare d'en trouver au niveau du plancher vésical.

Dès qu'une cellule commence à se détacher de l'organe du côté de sa face externe et à faire saillie au dehors, elle devient une poche vésicale. Les poches sont en général beaucoup moins nombreuses que les cellules: on nen observe ordinairement que deux ou trois, qui siègent dans la moitié supérieure de la vessie. Si une poche acquiert un développement considérable, elle forme une masse globuleuse plus ou moins sphérique; parfois étalée, elle est reliée au viscère par une sorte de pédicule. L'orifice de communication est tantôt large, tantôt très-étroit. S'il est petit, il est limité par des bords lisses et arrondis, qui ne font aucune saillie. S'il est grand, quand la musculeuse est très-hypertrophiée, il existe un éperon saillant formé par une grosse colonne charnue.

Le volume des poches vésicales est variable : parfois elles prennent une extension si considérable qu'il est difficile de reconnaître la véritable vessie : tel était le cas du savant Cazaubon dont parle Bonet : la vessie adventice était six fois plus volumineuse que la vessie normale. Elles affectent des rapports qui varient, selon leur volume, avec les différents organes de la cavité abdominale : tantôt elles viennent s'étaler et se développer dans les fosses iliaques ; tantôt elles restent incluses dans l'excavation pelvienne.

Il est facile d'étudier la structure de ces cavités, soit à l'œil nu, soit au microscope. Sur une coupe, à un très-faible grossissement, on reconnaît : 1° la muqueuse vésicale avec ses sinuosités et les caractères habituels de son chorion ; 2° la sous-muqueuse, formée par un tissu fibreux serré qui se confond insensiblement avec la muqueuse ; 5° enfin, à la périphérie existe une couche celluleuse plus ou moins abondante, tantôt lâche et permettant une distension très-grande, tantôt plus dense et la faisant adhérer aux tissus voisins. La particularité la plus intéressante à signaler au point de vue anatomique et physiologique, c'est l'absence de tout élément musculaire dans cette paroi. Elle permet de comprendre qu'il s'agit bien d'une hernie de la muqueuse au travers des libres musculaires dissociées, et non d'une distension en un point donné de la paroi tout entière de la vessie.

Le mode de formation est des plus simples ; il a été bien indiqué par Cruveilhier : le déplacement de la muqueuse ne s'effectue pas par le fait de la distension, mais par le fait de la contraction. Pendant des efforts de miction beaucoup plus considérables qu'à l'état normal, étant donné l'obstacle, l'urine fortement comprimée tend à déplacer la muqueuse dans les points où cette membrane n'est plus soutenue par les fibres lisses dissociées. L'urine s'accumule dans la dépression, y séjourne, et l'augmentation de volume se fait par la pénétration de nouvelles quantités de liquide.

Le séjour de l'urine dans une poche vésicale peut être favorisé par l'obliquité du canal de communication ou par la déclivité du réservoir anormal. Dans certaines conditions, plus particulièrement lorsque l'urine

est modifiée dans sa composition, il survient parfois des complications inflammatoires du côté de la poche : il s'ensuit une suppuration, ou même une gangrène plus ou moins étendue, et la paroi est alors détruite (Voy. plus haut les Affections inflammatoires de la vessie).

La présence d'un ou de plusieurs calculs dans les poches vésicales a pendant longtemps intrigué les chirurgiens et les anatomo-pathologistes, et de nombreuses hypothèses ont été émises sur ce sujet. Nous ne les rappellerons point, car elles ne présentent qu'un intérêt historique : il est facile d'ailleurs de comprendre comment un calcul peu volumineux peut pénétrer dans un de ces diverticules et comment, se trouvant en contact permanent avec l'urine, il peut s'accroître. Les calculs ainsi immobilisés soit dans une poche, soit au niveau même de l'orifice qui la fait communiquer avec la vessie, portent le nom de calculs enchatonnés. Leur fréquence n'est point aussi grande qu'on l'avait cru pendant longtemps, et, d'après Guyon, nombre d'insuccès dans l'exploration de la pierre ou dans la préhension par le lithotriteur tiennent plutôt à des contractions irrégulières de la vessie qu'à un enchatonnement véritable dans une poche ou dans une cellule. Quelques auteurs ont admis aussi que ces diverticules pouvaient donner temporairement asile à des concrétions calculeuses : ils expliquaient ainsi comment dans certaines périodes de leur affection les malades n'éprouvent que peu de gêne, tandis que les symptômes s'accentuent dans d'autres moments. Il est plus probable que ces différences dans l'acuité des symptômes sont en rapport avec l'excitabilité plus ou moins grande de la vessie, qui, dans certaines conditions, se révolte et, dans d'autres, demeure beaucoup plus tolérante.

Dans l'étude des poches vésicales au point de vue clinique, il est une remarque fort importante que nous devons mentionner : c'est qu'il est parfois fort difficile, même à l'autopsie, de reconnaître qu'il s'agit bien d'une cellule vésicale. On trouve en effet chez quelques sujets des cavités plus ou moins spacieuses, communiquant avec la vessie, mais n'offrant point les caractères assignés plus haut aux poches vésicales proprement dites. La muqueuse semble s'arrêter au pourtour de l'orifice de communication; le cul-de-sac est revêtu par des couches plus ou moins denses tapissées de villosités; à la périphérie, il est recouvert par des brides conjonctives, analogues à celles que l'on rencontre au voisinage des collections purulentes anciennes. S'agit-il dans ces cas d'une hernie tuniquaire ou d'un abcès situé au voisinage de la vessie et dont le contenu se serait déversé, après ulcération de la paroi, dans la cavité du réservoir? La question est difficile à résoudre, d'autant plus qu'il est probable que, par le fait d'une suppuration de longue durée, certaines poches peuvent devenir méconnaissables.

Il est impossible de faire sur le vivant le Diagnostic des petites cellules : on ne peut que présumer leur existence, lorsque dans une exploration le bec de l'instrument se heurte à des colonnes très-saillantes ou s'enfonce entre elles. Le chirurgien est parfois plus heureux lorsqu'il s'agit de poches volumineuses. Le toucher rectal, le palper abdominal,

ou plutôt ces deux moyens d'investigation réunis, ont aidé, dans quelques cas, à reconnaître un diverticule. En' effet, après avoir déterminé par la palpation et la percussion le globe vésical, on trouve quelquefois dans l'une des fosses iliaques ou au-dessous de l'ombilic une tumeur fluctuante, qui semble adhérer à la vessie : c'est ce que Bonet avait constaté dans le cas célèbre de Cazaubon, auquel nous avons déjà fait allusion.

On a voulu aussi baser le diagnostic des poches sur la façon dont l'urine s'écoule lorsqu'on pratique le cathétérisme et sur les altérations qu'elle présente. Mais ces données sont bien trompeuses, car les désordres vésicaux sont toujours très-accusés chez les vieux urinaires, alors même qu'ils n'ont point de vessie adventice. Par contre, il sera permis d'être plus positif lorsqu'après avoir constaté la présence d'une tumeur fluctuante on verra celle-ci diminuer, et même disparaître complètement pendant le cathétérisme, et que cet affaissement coïncidera avec l'écoulement d'une urine purulente et fétide. Mais il est bien rare de rencontrer sur le même sujet tous les facteurs de ce diagnostic et, avec Yoillemier et Le Dentu, nous croyons que le plus ordinairement on sera obligé de rester dans le doute.

Les poches vésicales sont capables d'occasionner des accidents fort graves. Le séjour d'une urine purulente et fétide amène en effet à la longue l'inflammation des parois de la poche, des ulcérations, des ruptures (Voy. ces mots); les abcès extra-vésicaux, l'infiltration d'urine, la péritonite aiguë ou chronique, sont parfois la conséquence de cet état pathologique; on aurait même vu se former des fistules cutanées ou intestinales. Ces complications ne peuvent être évitées que par des lavages fréquents de la vessie. Les indications thérapeutiques sont d'ailleurs celles des inflammations chroniques de la vessie (Vôy. dans ce Dictionnaire, art. Cystite, t. X, p. 661 et suiv.).

2° Varices. — Bien qu'on la trouve signalée dans un grand nombre d'auteurs, cette affection de la vessie est extrêmement rare, et les pièces anatomo-pathologiques en fournissant un exemple réellement authentique se comptent dans la science. Aussi Civiale, à la suite de Shaw, regarde-t-il comme purement hypothétique l'existence des varices vésicales. Il n'a jamais rien observé de semblable, dit-il, et il croit qu'on a pris pour des tumeurs variqueuses ce développement anormal de capillaires, dû fréquemment à la cystite chronique et caractérisé par des espèces d'arborisations, soit généralisées, soit limitées autour du col, qui donnent à la muqueuse la couleur et l'aspect d'une ecchymose.

Malgré l'autorité de Civiale, il faut néanmoins convenir qu'il existe quelques observations positives permettant de conclure à la réalité de cette affection, tout en reconnaissant qu'elle est tout à fait exceptionnelle. En effet, si l'on conteste à la rigueur les faits anciens de Bonet, de Morgagni, de Desault et de Chopart, il est impossible de nier ceux plus récents de Duplay père, de Guyon, de Baraduc.

Dans ces cas, les varices de la vessie étaient constituées, comme toutes

les varices, par des veines de dimensions exagérées, flexueuses et anormalement dilatées. Rampant dans et sous la muqueuse, ces veines variqueuses font ordinairement des saillies assez appréciables dans la cavité vésicale (cas de Guyon et de Baraduc) ; si leur volume n'est pas trèsconsidérable ou si elles siègent trop profondément, la muqueuse ne paraît pas soulevée (Duplay). Leur localisation autour du col et de la prostate, ainsi que dans la zone voisine, le bas-fond notamment, est absolument caractéristique. Mais, d'après S. Duplay, « un développement marqué de tout le réseau veineux sous-muqueux de l'organe accompagne généralement ces lésions localisées, représentant ainsi jusqu'à un certain point une véritable cystite variqueuse » : tel est aussi le terme dont se sert Tillaux.

Ce ne sont pas seulement les veines de toute la vessie qui participent parfois à l'ectasie de celles de la région cervicale. Duplay père avait déjà signalé la coexistence d'altérations analogues dans le système vasculaire des vésicules séminales et des cordons spermatiques : chez les deux malades observés par ce chirurgien, le varicocèle était très-volumineux. D'un autre côté,Voillemier et LeDentu disent avoir noté, chez des sujets atteints de varicocèle considérable, certains symptômes capables de faire supposer que des dilatations variqueuses semblables devaient exister simultanément autour du col de la vessie, mais aucune autopsie ne leur a fourni la preuve matérielle de ce fait, qui est resté à l'état d'hypothèse plus ou moins vraisemblable.

Plus récemment, en 1877, à l'autopsie d'un vieillard ayant succombé à des hématuries répétées, Baraduc a eu l'occasion de constater la présence non-seulement de nombreuses varices péricervicales et périprostatiques, sur lesquelles on distinguait nettement les fissures ayant déterminé l'hémorrhagie mortelle, mais encore d'hémorrhoïdes anales extrêmement développées. Frappé de cette coïncidence, cet auteur en a conclu que, chez les hémorrhoïdaires, les troubles vésicaux doivent s'expliquer par l'extension de la même lésion aux veines de la vessie. Avec le professeur Richet, Le Dentu admet que cette interprétation, acceptable dans certains cas, n'est certainement pas d'une application générale, et que la simple congestion rend aussi bien compte des phénomènes urinaires éprouvés par la plupart de ces malades.

Outre cette concomitance de dilatations veineuses du côté de l'anus et du cordon spermatique, qui n'ont peut-être aucune relation bien évidente de cause à effet avec les varices vésicales, on a cité ce fait, également contestable, que celles-ci se rencontreraient surtout chez les jeunes gens abusant de plaisirs sexuels et de boissons ou atteints de blennorrhagie (Boyer). Les observations les plus récentes, auxquelles nous faisions allusion tout à l'heure, contredisent cette assertion, puisque toutes elles ont trait à des vieillards. Ne conviendrait-il pas plutôt d'établir un lien quelconque de parenté entre les varices de la vessie et certaines diathèses, en particulier l'arthritisme (Duplay)? ou mieux, encore, ne faudrait-il voir dans ces dilatations veineuses que le résultat d'altérations séniles de

l'appareil urinaire? Cette dernière proposition peut s'appuyer sur plusieurs raisons.

Tout d'abord, les vieillards, porteurs de varices vésicales, ont pu avoir dans le cours de leur vie une ou plusieurs poussées de cystite de causes différentes. Chaque fois il s'est produit un certain degré de turgescence des veines, comme il est facile de s'en rendre compte dans les autopsies d'individus morts accidentellement au cours d'une cystite aiguë. En admettant qu'après la guérison de l'inflammation vésicale les vaisseaux reviennent à leur état normal, si la phlegmasie se renouvelle, la même congestion se reproduit. Des veines ainsi soumises plusieurs fois successivement à une ampliation pathologique finiront à la longue par rester dilatées, surtout si la cystite s'installe d'une façon permanente et définitive.

En outre, dans des parois vésicales habituellement distendues, comme le sont souvent celles des vieillards atteints de rétention plus ou moins complète, la circulation veineuse s'effectue difficilement: elle est même d'autant plus entravée que la vessie est plus distendue. Nous n'en voulons pour preuve que ce qui se passe dans la taille hypogastrique. Lorsqu'on est arrivé sur le globe vésical, il n'est pas rare d'apercevoir serpentant à sa surface un ou deux gros troncs veineux gorgés de sang. Vient-on à blesser l'un d'eux, aussitôt il se produit une hémorrhagie, parfois trèsdifficile à arrêter. Mais, dès que la vessie ponctionnée et incisée se vide, l'écoulement de sang s'arrête de lui-même, car les veines s'affaissent et reprennent leur calibre normal.

Enfin, ne devrait-on pas aussi faire entrer en ligne l'hypertrophie des parois vésicales, due aux progrès de l'âge et aux luttes que le réservoir urinaire a fréquemment à soutenir contre une prostate de volume exagéré? Les gaines de tissu conjonctif dense et serré, qui englobent les éléments contractiles, ne gêneraient-elles pas la circulation veineuse en comprimant lestroncules intra-pariétaux, grâce auxquels les réseaux sousmuqueux communiquent avec les veines périphériques.

D'ailleurs, il ne faut point oublier que normalement les veines de la vessie sont volumineuses. En s'anastomosant entre elles, elles forment de riches plexus qui présentent à la coupe l'aspect du tissu caverneux, plus particulièrement au niveau du col et de la prostate. Leurs parois minces présentent souvent des saillies moniliformes, et on y trouve quelquefois des coagulations sanguines et même des phlébolithes (Launois). 11 faudrait donc se garder de conclure trop vite, à la suite d'un examen superficiel, à l'existence de varices, alors qu'on serait seulement en présence de troncs veineux ne présentant aucune altération pathologique.

Quelles que soient les causes et la pathogénie des dilatations variqueuses du col vésical, cette affection présente une symptomatologie fort obscure. Les pesanteurs douloureuses au périnée, les mictions difficiles, les envies fréquentes d'uriner, sont, avec les hématuries, les seuls symptômes indiqués par les auteurs. Aucun n'est caractéristique, car tous se retrouvent dans un grand nombre d'affections des voies urinaires. L'apparition et la disparition spontanées de l'hématurie, en l'absence de tout autre signe

ou symptôme rénal, vésical ou uréthro-prostatique, pourraient seules peutêtre fournir quelque indication, car les hématuries des calculeux sont intermittentes, mais provoquées par le mouvement, et celles des malades porteurs de néoplasmes sont à peu près continuelles. 11 est vrai que, comme dans le cas de Laugier rapporté par Guyon, l'hémorrhagie vésicale est parfois assez brusque et assez abondante pour entraîner la mort rapide et, pour ainsi dire, immédiate. Dans ce cas, il s'agissait d'un individu ayant eu neuf ans auparavant une paraplégie d'origine myélitique avec une paralysie vésicalc, accidents qui avaient à peu près disparu au moment de ses hématuries mortelles. Le Dentu, en présence d'un cas offrant quelques points de similitude avec le précédent, ne serait pas éloigné de rattacher l'ectasie veineuse à la paralysie des vaso-moteurs : cette influence des altérations de la moelle serait à ajouter aux différentes théories touchant la pathogénie des varices vésicales, que nous avons exposées plus haut.

Dans ces conditions, et en l'absence de tout symptôme pathognomonique, on comprend combien est difficile le diagnostic de l'affection qui nous occupe. Si d'un côté l'existence de dilatations veineuses en d'autres points du corps (hémorrhoïdes, varicocèle, varices des jambes) permet de songer, dans une certaine mesure, à des lésions analogues siégeant au col vésical, par contre les pesanteurs au périnée, les mictions fréquentes, difficiles et sanglantes, constituent des symptômes qu'on rencontre, pour ainsi dire, à chaque pas en pathologie urinaire et avec les lésions les plus diverses. Comme, d'autre part, l'exploration directe par la sonde introduite dans la vessie ou par le toucher rectal ne laisse constater aucune modification particulière des tissus, les varices vésicales passent souvent inaperçues pendant la vie ou sont à peine soupçonnées, mais sans que rien autorise à affirmer leur présence. Bien plus, autrefois, à une époque où le diagnostic dans les maladies des voies urinaires n'avait pas encore acquis la précision qu'il a aujourd'hui, un chirurgien ne se faisait pas faute de déclarer atteint de varices du col un malade ayant toute autre affection : le contraire avait lieu parfois, et Bonet ne trouva que des dilatations veineuses de la vessie à l'autopsie d'un individu que pendant la vie il avait cru porteur d'un calcul.

En pratique, on est encore parfois obligé d'avoir recours à ce diagnostic de complaisance, 'qu'on est fort aise d'avoir à sa disposition. Par exemple, en face d'un malade, très-perplexe au sujet d'hématuries répétées et causées en réalité par une dégénérescence néoplasique, le chirurgien répond à ses questions inquiètes par le diagnostic de « varices ou hémorrhoïdes du col de la vessie ». Connaissant la banalité et le peu de gravité habituelle des hémorrhoïdes anales, le patient est tout au moins rassuré pour quelque temps. On sait que tel avait été le diagnostic formulé sur les symptômes vésicaux éprouvés par Napoléon III quelques mois avant la guerre de 1870.

Quant au traitement des varices vésicales, on se bornera à combattre l'état congestif du col (laxatifs, bains de siège froids, révulsifs cutanés

faibles, ou même sangsues au voisinage des hémorrhoïdes anales, si elles •existent), tant que l'hématurie ne se manifeste pas (Le Dentu).

Lorsque celle-ci se déclare, à part la vessie de glace sur l'hypogastre, c'est surtout à la médication interne qu'il convient de recourir (préparations d'ergotine, de térébenthine, de perchlorure de fer, limonade sulfurique) ; les injections hypodermiques d'ergotine ne donnent que des résultats très-incomplets et parfois nuls, mais elles peuvent être essayées sans aucun inconvénient. Guyon proscrit les injections astringentes poussées dans la vessie, au moment de l'hématurie ; suivant lui, elles agiraient beaucoup plus sur le liquide épanché que sur les parois du réservoir, coagulant le san<ï et déterminant la formation de caillots durs, difficiles

DO

à rejeter et à diluer. La désagrégation et l'expulsion des caillots doivent être le but de l'intervention chirurgicale, qui se bornera d'ailleurs à l'aspiration pratiquée prudemment à l'aide d'une seringue à anneaux pourvue d'une large canule et adaptée à une sonde n° 23 ou 24 à grands yeux. En même temps, tout en restant couché sur le dos pour éviter l'oblitération de l'urèthre par les caillots qui, sinon, s'y engageraient presque inévitablement pendant les efforts de la miction, le malade boira des tisanes délayantes en abondance. C'est seulement quand on jugera la vessie vide de caillots qu'on pourra utiliser les injections intra-vésicales de tannin (1 à 2 grammes pour 100), tiédies et répétées matin et soir. On prévient ainsi très-souvent le retour des hématuries (F. Guyon).

Outre ce traitement palliatif de l'état congestif du col et du symptôme hématurie, il n'y a pas à songer à une intervention chirurgicale directe sur les veines variqueuses. Nous citerons seulement pour la réprouver la proposition que, d'après Le Dentu qui Ta entendue, Mercier avait faite à un malade de lui « broyer le point d'où venait le sang au moyen de l'emporte-pièce destiné aux valvules ». — Peut-être le cathélérisme répété avec les grosses bougies métalliques de Béniqué, ainsi que le conseille Tillaux, donnerait-il quelques bons résultats en déterminant une sorte de massage du col, si Ton n'avait à craindre de déterminer ainsi une inflammation uréthro-vésicale et de provoquer une hémorrhagie.

5° Tumeurs de la vessie. — Jusqu'à ces dernières années les tumeurs de la vessie ont occupé une place très-restreinte dans les traités de pathologie, ceux-ci ne les signalant que pour insister sur leur rareté et pour les placer la plupart du temps au-dessus des ressources de l'art chirurgical. Mais des recherches et des opérations récentes sont venues jeter un jour tout nouveau sur cette question, naguère encore très-obscure, des tumeurs vésicales, et, si les documents bibliographiques anciens ne sont pas riches à cet égard, de nombreux travaux, datant de quelques années à peine, permettent aujourd'hui de présenter une étude plus ■complète de la question.

Historique. — Comme toutes les tumeurs en général, celles de la •vessie étaient très-mal connues des Anciens : les défectuosités des interprétations cliniques et anatomo-pathologiques, la timidité des interventions chirurgicales, et surtout l'impossibilité d'étudier la structure intime

586 VESSIE. TUMEURS DE la v. historique.

des tissus normaux et morbides, sont sans doute les causes de cette insuffisance de connaissances. On trouve cependant épars dans les auteurs d'autrefois des faits de caroncules, de carnositës, de squirrhosités, de végétations, de fongosités et de polypes, rencontrés par hasard dans une autopsie ou dans le cours d'une opération de taille (Lacuna, Ferri).

C'est seulement à partir du dix-septième siècle que les chirurgiens commencent à se préoccuper de l'existence de productions pathologiques faisant saillie dans la vessie. A cette époque (1659), Joseph Covillard (de Lyon) pratique même la première opération (taille latérale), dirigée contre une tumeur vésieale, après avoir au préalable nettement diagnostiqué par la sonde la présence d'un « corps dur et solide », et non d'un calcul : il raconte comment il put saisir la tumeur avec une pince, la déchirer par fragments et l'enlever ainsi, et il ajoute que son opéré recouvra la santé. Un siècle plus tard, Le Cat (de Piouen) écrase et extrait également avec une pince un fongus de la vessie chez une femme. D'ailleurs, au dix-huitième siècle, la littérature médicale s'enrichit sur ce point : Ruysch, Iloustet, Ledran, puis Deschamps, Boyer, Desault, observent et signalent des cas de tumeurs vésicales. Chopart écrit même un chapitre, assez complet pour l'époque, sur le Fongus de la vessie, où il semble différencier les productions villeuses et vasculaires des tumeurs malignes et autres. A part le Hollandais Ruysch, tous ces chirurgiens sont Français. En Angleterre, sir Henry Thompson ne cite que le cas de Joseph Warner : ce chirurgien de Guy's Hospital, en 1750, après avoir incisé le col de la vessie chez une femme de 24 ans, enleva à l'aide d'une ligature une grosse tumeur polypoïde,et le résultat fut, paraît-il, pleinement satisfaisant,

Civiale, ayant eu l'occasion en 1827, au cours d'une teutative de lithotritie, de saisir, d'arracher et d'extraire une petite tumeur vésieale avec les branches de son trilabe, préconise ce procédé comme moyen d'ablation. Il répéta plusieurs fois cette opération avec le trilabe ou le lithotriteur avec des résultats divers. Leroy (d'Etiolles), l'adversaire acharné de Civiale, s'éleva contre cette manière de faire, proclamant qu'on doit ne pas toucher aux fongus de la vessie, sauf dans un cas, lorsque, situés près du col, ils mettent obstacle à l'émission de l'urine. Dans ce cas, jusqu'à ce que la rétention ait cessé, il faut s'attacher à détruire les productions obstruantes par la dépression, la trituration, la scarification, la ligature et la cautérisation. Leroy avait même inventé 17 instruments pour exécuter ces différents procédés! Quoi qu'il en soit, ces deux chirurgiens rivaux ont laissé des documents intéressants sur les tumeurs de la vessie.

De 1835 à 1870, les tentatives opératoires dirigées contre les excroissances vésicales sont rares : à l'exception des faits de Civiale et de Leroy (d'Etiolles), nous ne trouvons guère à noter que celui de Crosse (de Norwich), qui pratiqua la taille latérale sur un petit garçon pour un calcul absent. Quelques petites tumeurs, faisant hernie dans l'incision, furent enlevées, et, à l'autopsie de l'enfant mort quarante-huit heures

après, on trouva dans la vessie un très-grand nombre de ces tumeurs, qui sont conservées dans un musée de Londres. C'est durant cette période que sont publiés les traités et mémoire de Nicod (1835), de Lacaze-Doré (1852), delleilborn (18G8), de Molinier (1870). Si nous ne citons ici que les travaux spéciaux, c'est que les ouvrages classiques, nous l'avons dit, sont très-brefs sur le sujet qui nous occupe.

Depuis ces quatre dernières années principalement, à mesure que la chirurgie devenait plus hardie et l'anatomie pathologique plus précise, les opérations se sont multipliées, et presque simultanément ont vu le jour les travaux de Thompson, de Whitehead et Pollard en Angleterre, de Stein en Amérique, de Guyon et de ses élèves Féré, Bazy et Pousson en France. Ce sont surtout les recherches récentes de ces auteurs, tant au point de vue théorique qu'au point de vue pratique, qui serviront de base à notre description.

Ànatomie pathologique. — Malgré les progrès de l'histologie, la classification anatomique des tumeurs vésicales est encore difficile à établir d'une façon précise. Néanmoins, le microscope seul est capable de révéler la véritable nature d'un néoplasme, car les déductions tirées de l'aspect macroscopique sont souvent tout à fait erronées. Pour n'en donner qu'un exemple, nous citerons ces houppes de villosités frangées et filamenteuses, qui constituent aussi bien à elles seules des tumeurs bénignes (papillonnes) qu'elles revêtent toute la surface de véritables cancers (cancers villeux des auteurs). D'après Whitehead et Pollard, cette tendance à la forme villeuse des tumeurs vésicales s'expliquerait par l'origine allantoïdienne de la vessie (Voy. plus haut Développement de la vessie) ; les villosités du chorion, végétations de l'allantoïde, ne seraient en quelque sorte que des productions villeuses physiologiques.

Il est certain que des néoplasies d'organes voisins peuvent se propager par contiguïté à la vessie. Chez l'homme, c'est parfois un cancer ayant débuté primitivement dans la prostate, dans le rectum ou l'S iliaque, dans la verge (un seul cas de Holmes Coote), qui envahit secondairement la paroi vésicale, tandis que chez la femme ce sera un cancer de l'utérus principalement ou du vagin, et même de la vulve. Dans les deux sexes, on a quelques exemples de propagation à la vessie d'un cancer du rein et de l'uretère, du péritoine, de la paroi abdominale. Ces dégénérescences secondaires, simples épiphénomènes d'une affection extra-vésicale, ne nous occuperont pas ici, non plus que celles qui succéderaient à une généralisation cancéreuse : ces dernières sont rares d'ailleurs, et Féré n'est parvenu à en recueillir que deux cas (cas de France et cas de Hénocque).

Classification. — La classification de Pousson, que nous adoptons, range ainsi qu'il suit d'après leurs caractères anatomiques les tumeurs vésicales, qu'il divise tout d'abord en tumeurs bénignes et tumeurs malignes. Toutefois, il ne faudrait pas croire qu'une tumeur dite bénigne ne soit pas capable de déterminer la mort du malade: ainsi, par exemple, les papillomes villeux, qui pour beaucoup de raisons pourraient être

regardés comme le type de la première catégorie, saignent très-facilement, comme on sait, et amènent souvent une terminaison fatale, si l'on n'intervient pas, par leurs hémorrhagies abondantes, répétées et parfois continues. On doit laisser à ces deux termes, tumeurs bénignes et tumeurs malignes, la signification qu'ils ont chez nous dans la pathologie des néoplasmes. Henry Thompson, s'appuyant sur la structure histologique fondamentale des productions morbides de la vessie, les divise en homœoplastiques , c'est-à-dire constituées exclusivement par des éléments identiques à ceux des tissus normaux de la vessie, et en hétéroplastiques, qui renferment, en plus ou moins grande quantité, des éléments qu'on ne rencontre jamais dans la structure de la vessie saine. Les tumeurs bénignes comprennent les papillomes lisses ou villeux, les myxomes, les fibromes et les myomes, ces variétés pouvant d'ailleurs s'associer entre elles dans une même tumeur, pour constituer, par exemple, des fibro-myômes, etc.

Les tumeurs malignes sont les épithéliomes, les carcinomes avec leurs différentes formes (encéphaloïdes, squirrhes, colloïdes) et enfin les sarcomes. Ici encore, on trouve des néoplasmes mixtes, tels que des myo-carcinomes, des sarco-myomes, etc.

Ainsi se trouvent supprimées ces dénominations de fongus bénin ou

malin, de polypes, de cancer villeux, d'angiomes, qui naguère encore venaient compliquer et rendre plus obscure r l'étude des tumeurs vésicales.

Notons cependant, pour mémoire, que d'autres productions morbides ont été quelquefois rencontrées dans le réservoir urinaire. Vu leur rareté, contentons-nous de les citer, sans les faire entrer dans la classification précédente et dans la description qui va suivre.

Ce sont : 1° les vésicules, décrites par Cruveilhier comme provenant des follicules du basfond vésical : or nous avons dit (Voy. plus haut Structure de la muqueuse vésicale) que, d'après Sappey, la vessie ne contenait aucune glande ; 1°\eskystes muqueux (fig. 51), dus peut-être à un décollement de la muqueuse et de la tunique musculeuse (cas de Boucher, de Civiale, de Robert Knox, de Liston); 3° les tumeurs érectiles, dont Broca a signalé dans sonTraité des tumeurs un seul cas,

* Cystite chronique avec kyste de la grosseur d'un grain de groseille dans le bas-fond. Ses parois vésicales étaient épaissies, hyperémiées. V, intérieur de la vessie fortement vascularisé ; I, kyste inséré un peu sur le côté droit de la ligne médiane. Demi-nature (A. Laboulbène, Nouveaux éléments d'anatomie pathologique, p. 779).

Fig. SI.

Kyste de la vessie *.

mélanique

de la vessie. Guy's Muséum, n° 2104 ■

FREQUENCE.

qui aujourd'hui serait probablement classé dans les papillomes; 4° les enchondromes, si rares qu'il a été impossible à Pousson d'en découvrir plus de deux observations dans la littérature médicale, l'une se rapportant à un enchondrome primitif de la vessie (cas d'Ordonez), l'autre à une propagation secondaire d'un enchondrome du bassin (cas de Landeta) ; 5° les tumeurs mélaniqnesy jamais constatées primitivement dans le réservoir urinaire. Thompson rapporte et figure, dans son dernier ouvrage, la petite tumeur mélanique, trouvée par France, au cours d'une autopsie, dans la vessie d'un homme qui avait succombé à une mélanose de l'œil et généralisée (fig. 52) ; enfin 6° les kystes dermoïdes.

Peut-être devrait-on ranger parmi ces derniers le cas de Boucher, cité plus haut, et dans lequel le kyste contenait un liquide gras, mais la question reste douteuse, puisqu'il n'y avait ni poils, ni dents. Par contre, les exemples de pilimiction ne sont pas très-rares, et, puisque le trichiasis

des voies urinaires n'est pas absolument prouvé, ne faudrait-il pas rattacher ces faits à l'ouverture, soit d'un kyste dermoïde congénital de la vessie dans les deux sexes, soit d'un kyste fœtal d'origine ovarienne chez la femme (Rayer)? Des observations de Delpech, de Larrey et de Broca, plaideraient en faveur de la première hypothèse; une autre, moins concluante, de Le Dentu, s'expliquerait par la théorie de Rayer. Cependant, comme la pilimiction, beaucoup plus fréquente chez la femme, il est vrai, se rencontre aussi chez l'homme, il faut bien admettre l'existence des kystes dermoïdes de la vessie. D'ailleurs, un cas, observé par Thompson et Bryant, lève tous les doutes à cet égard. Chez une dame, présentant des phénomènes de cystite et rendant avec l'urine une grande quantité de poils, plus ou moins encroûtés de phosphates, ces deux chirurgiens, après avoir dilaté l'urèthre et reconnu avec le doigt une tumeur pédiculée et implantée sur la paroi vésicale, enlevèrent cette tumeur en deux séances. L'examen macroscopique et histologique démontra qu'il s'agissait incontestablement d'un kyste dermoïde congénital, formé par inclusion dans la vessie.

Après avoir accordé à ces variétés rares de tumeurs vésicales une description qui semblera un peu étendue, mais qui était nécessaire, car il nous a semblé intéressant de réunir ici ces faits qu'on ne trouve qu'épars dans les auteurs, il nous faut maintenant étudier successivement la fréquence relative, le siège exact, les caractères extérieurs et la structure intime, et enfin les lésions concomitantes des productions morbides que l'on rencontre le plus ordinairement dans la vessie.

590 VESSIE. TUMEURS DE la v. fréquence.

Fréquence. — La difficulté qu'on éprouve à établir une proportion à peu près exacte touchant la fréquence des tumeurs vésicales provient principalement de ce fait que certains auteurs se sont préoccupés exclusivement dans leurs statistiques, les uns des tumeurs bénignes (Stein), les autres des néoplasmes malins (Féré). Si, d'un autre côté, on s'appuie seulement sur les pièces déposées dans les musées d'anatomie pathologique, à l'exemple de Thompson, on s'expose à une autre cause d'erreur, qu'a signalée Guyon. En effet, si, sur une centaine de tumeurs de la vessie conservées dans tous les musées de Londres, Thompson en a trouvé une soixantaine environ de nature bénigne, si le musée Civiale à l'hôpital Necker renferme 9 tumeurs papillomateuses ou villeuses sur 16, n'est-il pas possible de supposer que les formes, habituellement bizarres et curieuses, de ces productions, ont engagé à les collectionner plus encore que leur fréquence absolue. Ce fait seul viendrait quelque peu infirmer l'opinion généralement admise aujourd'hui, à savoir que les variétés dites bénignes sont plus communes que les autres.

D'autre part, cette opinion semble appuyée par l'expérience clinique. Ainsi Thompson a publié dernièrement les résultats de vingt explorations digitales de la vessie (nous reviendrons plus loin sur cette opération) pour des tumeurs de cet organe. Quand ce chirurgien n'a pu ou n'a pas cru devoir enlever le néoplasme tout entier, il en a du moins détaché des fragments suffisants pour être soumis à un examen micrographique approfondi. Celui-ci a montré que, sur ces vingt tumeurs, onze étaient des papillomes ou des fibro-papillomes, trois étaient de nature maligne certaine ou à peu près certaine, et que six appartenaient à cette variété que Thompson a appelée type de transition et qu'il décrit ainsi : « Elle ressemble aux deux premières (papillome et fibro-papillome), puisqu'il entre dans sa structure essentielle des éléments analogues à ceux de la vessie. Mais elle renferme en outre des cellules, de caractère indéterminé, imputables parfois peut-être à un processus inflammatoire banal, mais laissant cependant planer quelques doutes sur leurs évolutions ultérieures. » Toutefois, le chirurgien anglais croit que « les papillomes n'ont aucune tendance à se transformer en néoplasmes malins. »

Si maintenant, dans chacune des deux grandes catégories de tumeurs vésicales, on veut rechercher quelle est la fréquence relative de chaque variété, on trouve les chiffres suivants fournis pour les tumeurs bénignes par Stein, pour les tumeurs malignes par Féré :

Tumeurs bénignes (93) : Tumeurs malignes (82) :

Papillomes GO Carcinomes encéphaloïdes 59

Myxomes .15 — squirrheux 7

Fibromes (rarement isolés) .... 15 — colloïdes 1

Myomes 5 Épitliéliomes . 5

Sarcomes 5

Dans la statistique établie par Féré, cet auteur a rapporté 27 cas dans lesquels la tumeur avait été appelée villeuse par l'observateur : or on sait que cette dénomination n'a aucune valeur au point de vue de la

nature du néoplasme, puisque tantôt les villosités constituent à elles seules une tumeur essentiellement bénigne, tantôt elles se développent à la surface d'un cancer.

Quant à Stein, s'il ne donne pas de chiffres pour les tumeurs malignes, il n'hésite pns à conclure, d'après Gross et contrairement à Coulson et à Féré, que les épithéliomes l'emportent de beaucoup par leur fréquence sur les autres néoplasmes malins, car, pour lui, bien des productions décrites sous le nom de cancer villeux sont de nature épithéliomateuse. Cet auteur place au second rang le carcinome à forme encéphaloïde, puis viendrait loin derrière le squirrhe : il n'a relevé que cinq cas de sarcome pur et deux cas de sarcome mixte.

Pour ce qui est de la fréquence absolue des tumeurs vésicales en général, il est impossible, on le comprend, de fixer des chiffres même approximatifs à l'heure actuelle. On l'avait tenté autrefois pour les cancers de la vessie, que Tanchou avait notés 72 fois sur 9118 cancers et Baker 5 fois sur 500. Outre ces renseignements, le travail de Féré rapporte que sur 4777 cancers observés à l'Institut pathologique de Berlin, de 1858 à 1869, la vessie ne s'est trouvée atteinte que 57 fois, et 7 fois seulement primitivement.

Siège. — Aujourd'hui que l'ablation des tumeurs de la vessie est de plus en plus pratiquée, on saisit tout de suite l'importance acquise par la notion du siège exact de la production morbide. Les chiffres suivants sont très-démonstratifs : nous les reproduisons d'après la statistique de Féré. Sur 96 cas, où le siège de la tumeur était indiqué, cet auteur a pu établir la proportion ci-dessous :

Base seule ou avec extension aux parois. 39

Paroi postérieure et voisinage des uretères 37

Paroi latérales droite ou gauche 4

Paroi antérieure 3

Région du col 5

Sommet 2

Tumeurs diffuses 8

Parmi les 16 pièces du musée Civiale, 11 fois la tumeur s'implante sur le bas-fond et le trigone; 2 fois seulement elle occupe la paroi antérieure, et 3 fois elle est diffuse, infiltrée dans les parois et faisant corps plus ou moins avec les parties voisines.

Stein, sans donner de proportion numérique concernant le siège des néoplasmes, déclare aussi très-nettement que les régions atteintes le plus ordinairement sont la paroi postérieure et le trigone, qu'il s'agisse de tumeurs bénignes ou de tumeurs malignes. L'implantation sur la région cervicale est, d'après lui, tout à fait exceptionnelle.

Les données fournies par la clinique indiquent également à peu près la même localisation. Ainsi, dans les 72 observations d'ablation de tumeurs vésicales, qui ont été publiées jusqu'à l'année dernière et qu'il a recueillies dans sa thèse, Pousson a pu noter la prédominance manifeste du bas-fond, du trigone et de la paroi postérieure, comme siège de prédilection des néoplasmes de la vessie, et il rapporte, à ce propos, la com-

paraison ingénieuse de Guyon : « La vessie, sectionnée en deux hémisphères par un plan passant par le méridien horizontal, ressemble à une sorte de boîte dont le couvercle mobile est dans l'immense majorité de& cas exempt de lésions, tandis que le fond immobile et adhérent est le siège ordinaire des tumeurs. »

De tous ces faits il ressort que la néoplasie est très-exceptionnellement localisée à la seule face antérieure. S'il n'en avait pas été ainsi, la résection de toute l'épaisseur de la paroi vésicale, impossible quand il s'agit du bas-fond, aurait été relativement facile à la paroi antérieure, et il aurait ainsi été permis de songer, non-seulement à une intervention chirurgicale palliative, mais à une opération plus réellement curative. Malheureusement, l'anatomie pathologique, avec les données topographiques que nous venons d'indiquer, n'autorise à conserver aucune illusion sur la possibilité d'une exérèse radicale (Guyon).

Caractères extérieurs et structure. — La distinction que nous avons spécifiée précédemment entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes, et entre les diverses variétés de ces deux grandes catégories, doit être conservée, afin de faciliter notre description anatomique et hislologique.

1° Tumeurs bénignes. — Ce serait ici le cas d'accorder à ces tumeurs la dénomination d homœoplastiques que Thompson a proposé de leur donner, car on ne rencontre dans leur structure aucun élément étranger aux tissus normaux de la vessie : telle est la particularité qui caractérise histologiquement cette première catégorie de néoplasmes. Quant à l'aspect et aux propriétés macroscopiques, ils diffèrent suivant que l'on a affaire à un papillome, à un myxome, à un fibrome ou à un myome, ainsi qu'on va le voir.

a. Papillome. — C'est à tous les points de vue le type par excellence des tumeurs bénignes. Beaucoup plus fréquemment observés que les

autres variétés, les papillomes ont, pour ainsi dire, de tout temps attiré l'attention en raison de leurs formes bizarres. On les a souvent rapprochés des végétations vulgairement appelées crêtes de coq, ou des verrues, avec lesquelles ils ont d'ailleurs une certaine analogie. Bien

qu'elle en soit dépourvue normaletic où. — rapillomo frange, a pédicule étroit. Cas 1 1

de Clark (Musée d'University Collège, n° 1500). ment, la muqueuse vésicale se développe en fines papilles pour constituer ces tumeurs, papilles figurant des franges plus ou moins longues et ténues, et formant la plupart du temps un groupe, semblable a une houppe chevelue qui émergerait d'une base assez étroite et circonscrite. Celle-ci possède la même structure, mais une texture beaucoup plus dense et consistante que celle des papilles elles-mêmes. Dans les franges, les brins sont habituellement simples et filiformes; ils sont rangés côte

à côte et serrés les uns contre les autres. Quelques-uns sont bifides ou plus divisés encore ; d'autres présentent des digitations et sont parfois radiés en rappelant la forme d'une feuille. Du reste, plongées dans un liquide, ces franges flottent comme des feuilles étroites de plantes aquatiques dans la profondeur de l'eau; mais, ramenées à l'air, elles s'affaissent et se tassent en une seule masse compacte ressemblant à une fraise. Quelquefois on ne trouve dans une vessie qu'une seule tumeur de ce genre, mais il n'est pas rare qu'il en existe deux ou trois, et même davantage (Voy* les fig. 53, 54 et 55).

Tel est L'aspect sous lequel se présente le plus ordinairement le papillome de la vessie : c'est en somme le fongus v dieux des Anciens. Cependant, il en existe une autre forme, de structure identique, mais dépourvue de villosités filamenteuses, à laquelle on donnait autrefois le nom de fongus vésical simple.

Fig. oi. — Papillome liante ou « villeux » (Muséum of Royal Collège of Surgeons, n» 2005).

Fig. 55. — Papillome frangé ou « villeux », d'après la pièce n° 2005 du Musée du Royal Collège of Surgeons.

Ici, ce ne sont plus des touffes laineuses, mais de petits mamelons, à surface lisse et arrondie, tantôt isolés, tantôt agglomérés. Dans ce dernier cas, les bosselures, séparées par des sillons peu profonds, donnent à la tumeur l'apparence d'une mûre. Chaque lobule peut n'avoir que le volume d'un pois ou d'un noyau de cerise, mais l'ensemble de la tumeur atteint quelquefois les dimensions d'une grosse noix ou même d'une orange.

Qu'il revête lune ou l'autre de ces deux formes, houppe ou mamelon, le papillome est très-rarement sessile dans une large étendue. Sa base d'implantation est toujours plus ou moins étroite et parfois se transforme en pédicule assez mince.

La couleur de ces tumeurs est généralement d'un gris rosé sur le vivant, tandis que sur le cadavre elle est noirâtre ou verdàtre par suite de la macération dans l'urine décomposée. Plus les franges sont vasculaires,

plus leur coloration devient rouge ou violacée. C'est surtout sur les papillomes qu'on a observé ces semis calcaires auxquels Guyon refuse le nom d'incrustations (Voy. pi. haut Calculs de la vessie).

Pour expliquer la pathogénie de ces néoplasmes, on a prétendu que les papilles se développaient à la surface de la muqueuse vésicale par le fait d'une irritation longtemps prolongée, que l'origine du processus irritatif fût extra-muqueuse (contact d'un calcul) ou intra-muqueuse (cancer). En effet, la coexistence de saillies papillomateuses avec une pierre de la vessie et la présence de franges villeuses à la surface d'un épithélioma (cancer villeux des auteurs), qu'on a constatées un certain nombre de fois, sembleraient donner quelque vraisemblance à cette opinion. Sans aborder cette discussion, qui n'offrirait qu'un intérêt scientifique assez restreint, examinons les caractères histologiques qui distinguent les papillomes vésicaux.

Tout d'abord, ce qui frappe en étudiant la structure de ces tumeurs, c'est leur extrême vascularité : aussi Molinier avait-il proposé la dénomination d'angiome villeux. Si à ce fait on ajoute la délicatesse et la fragilité des franges papillaires, on comprendra comment le moindre choc ou contact, le moindre effort, même celui de la miction, déterminera la rupture d'un vaisseau et la production d'hémorrhagies qui par leur continuité ou leur répétition finiront par amener la mort du malade, porteur cependant d'une tumeur bénigne.

Cornil et Ranvier placent le point de départ du papillome dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Virchow dit que « le point essentiel de la production papillairc est que le tissu superficiel de la membrane produise une petite masse celluleuse. » Thompson et Heneage Gibbes admettent également l'origine muqueuse.

Quoi qu'il en soit, chaque tumeur papillomateuse, ou même chaque papille, est constituée par une substance fondamentale, qui n'est autre que du tissu conjonctif en petite quantité (Cornil et Ranvier), enveloppant les vaisseaux capillaires qui parcourent les papilles. Ces capillaires rampent dans l'intérieur et à la périphérie des villosités : ils se ramifient dans la couche sous-épithéliale et se terminent en anses. Assez volumineux et surtout très-nombreux, ils sont remarquables par la minceur de leur paroi, facile à déchirer. Une couche épaisse de cellules épithéliales cylindriques, reposant sur une membrane basilaire très-fine, engaîne les prolongements villeux : ces mêmes cellules remplissent dans la partie centrale de la tumeur les espaces restés libres entre les divisions et les subdivisions du tissu cellulo-vasculaire, qui en forme comme la charpente (Cornil et Ranvier). Dans la profondeur, on rencontrerait, d'après Thompson et Gibbes, quelques fibres musculaires lisses à la base des papilles, mais n'y pénétrant pas. Si le papillome, au lieu d'affecter la forme villeuse, constitue ces tumeurs mamelonnées et lobulées, plus denses et plus compactes, que nous avons signalées, sa structure reste la même au point de vue de l'épithélium, du tissu cellulaire et des vaisseaux capillaires; seulement, le nombre de ceux-ci diminue.

b. Myxome. — Les tumeurs myxomateuses de la vessie sont les polypes muqueux des auteurs. En tous points semblables à ceux des fosses nasales, quoique beaucoup moins fréquents que ces derniers, ces polypes sont mous, tremblotants, gélatineux et transparents à l'état frais; mais ils perdent ces propriétés par un séjour prolongé dans l'alcool, de telle sorte qu'ils semblent durs et opaques lorsqu'on les examine sur des pièces de musées.

Constitués par des masses gélatiniformes, lisses, arrondies et plurilobulées, les myxomes vésicaux sont ordinairement multiples, chaque lobule se rattachant par un pédicule à la paroi de l'organe, ou au contraire toutes les petites tumeurs émergeant d'une seule base commune, plus ou moins large ou étroite, suivant les cas. Susceptibles d'acquérir un développement énorme, et surtout rapide, ils remplissent parfois, pour ainsi dire, toute la cavité vésicale : chez une petite fille, on les a même vus faire saillie hors du méat urinaire et envahir le vagin.

Ces tumeurs sont spéciales au jeune âge. « Je ne les ai jamais rencontrées, dit Thompson, que dans la vessie des enfants, aussi bien dans ma pratique personnelle que sur les pièces anatomo-pathologiques de nos musées. Ceux-ci en renferment huit spécimens, recueillis tous sur des enfants (six filles et deux garçons) âgés de deux ans et au-dessous, excepté un seul qui avait cinq ans » (Voy. fig. 56 et. 57). Ne les ayant jamais observés chez l'adulte, Thompson ajoute qu' « il ne serait pas impossible que les myxomes de la vessie fussent des tumeurs congéni^ taies, puisqu'ils sont d'ailleurs formés d'éléments embryonnaires ».

Fig. 56. — Tumeurs polypoïdes (myxome), jirovenant d'un enfant âgé d'un an et demi, du service de M. Marshall, à 1* « University Collège Hospital ». Pièce n° 1471, E, du Musée.

Fig. 57. — Tumeurs de forme polypoïde ; chacune possède un pédicule mince (myxome). La vessie a été retournée, afin de mieux montrer ces tumeurs. D'après la pièce n° 21042** du Musée de « Guy's Hospital ».

En effet, les myxomes, comme leur nom l'indique, sont constitués par du tissu muqueux, c'est-à-dire par ce tissu qui, après avoir formé le cordon ombilical et avoir persisté chez l'embryon en plusieurs points du corps comme une des premières phases de développement des tissus fibreux et adipeux, disparaît chez l'adulte, qui normalement n'en offre

396 VESSIE. — tumeurs de la v. fibrome.

plus de traces, si ce n'est dans le corps vitré. C'est à Yirchow que revient l'honneur d'avoir séparé les myxomes des autres tumeurs d'apparence colloïde avec lesquelles on les confondait jadis. Dans les anciennes observations, à l'époque où l'on donnait volontiers aux productions morbides un nom basé exclusivement sur leur aspect extérieur, un certain nombre de tumeurs vésicales, dites cancers colloïdes, n'étaient peut-être que des myxomes.

A l'examen histologique, on trouve donc un tissu muqueux analogue à celui du cordon ombilical, par conséquent des éléments cellulaires, une substance unissante et des vaisseaux capillaires. Ceux-ci forment de larges mailles, dans lesquelles on distingue de grandes cellules pâles, fusiformes ou anastomosées en réseau par de nombreux prolongements (cellules plasmatiques), et en outre de nombreuses petites cellules arrondies, isolées, sans connexion avec leurs voisines (Cornil etRanvier). La substance unissante ou fondamentale est l'analogue de la gelée de Wharton, substance homogène, amorphe ou légèrement fibrillaire, infiltrée de mucus. Tels sont les caractères histologiques que présentent habituellement les myxomes purs, dans la vessie comme ailleurs. Développées dans le tissu cellulaire de la muqueuse vésicale, ces tumeurs sont tapissées à leur surface par l'épithélium de cette muqueuse.

Comme les papillomes, les myxomes saignent facilement en raison de leur grande vascularité et de la délicatesse de leurs lobules. Si on les enlève complètement, leur récidive est très rare, mais, si l'ablation n'est que partielle, ils s'accroissent rapidement avec une vigueur nouvelle, comme toute tumeur irritée par une action traumatique chirurgicale qui ne l'a pas supprimée dans son entier.

c. Fibrome. — Cette variété de tumeur vésicale ne nous arrêtera pas

longtemps, car les fibromes purs de la vessie sont extrêmement rares (Stein), les éléments du tissu fibreux se rencontrant le plus souvent associés à ceux de tous les autres néoplasmes, bénins ou malins, mais surtout des papillomes précédemment décrits. Aussi Thompson a-t-il, dans sa classification, établi une variété spéciale, qu'il a dénommée fibro-papillome , distinction peutêtre inutile et compliquant en tout cas l'étude des productions morbides du réservoir urinaire (fiç. 58).

Fie 68. — Deu\ tumeurs qui sont probablement v °, ' .

des libro-papillomes. D'après la pièce n" 2006 D ailleurs, tout Ce qui a trait aUX

du Royal Collège of Surgeons. fibromes en général a déjà été exposé

à l'article Fibrome (Voy. t. XIV, p. 675 et suiv.). En ce qui concerne la vessie particulièrement, l'adjonction du tissu fibreux ne fait que rendre plus consistante et plus ferme une tu-

meur papillomateuse ou autre, sans lui imprimer aucune autre modification caractéristique, ni dans son aspect extérieur, ni dans son évolution anatomique, ni dans sa symptomatologie, ni enfin dans son pronostic.

d. Myome. — Les myomes purs de la vessie, sans association d'éléments sarcomateux ou carcinomateux, sont plus rares encore que les fibromes, puisque dans sa statistique Stein n'est parvenu à en réunir que trois cas. Deux de ces cas appartiennent à Chiarri (de Vienne), qui, à l'autopsie de deux individus morts de maladie intercurrente, eut l'occasion de rencontrer et d'étudier des myomes de la vessie. L'autre est dû à Yolkmann : en 1875, ce chirurgien enleva par la taille hypogastrique, chez un homme de 54 ans, une volumineuse tumeur, munie d'un étroit et court pédicule, tumeur qui fut reconnue pour un myome pur, après examen micrographique approfondi.

Il est difficile, d'après ces trois seuls faits, d'esquisser l'histoire des myomes vésicaux. Si les fibres de tissu musculaire lisse entrent pour une certaine part, même pour une part prédominante, dans la constitution d'un néoplasme, dès l'instant que le microscope vient montrer une néoformation de cellules aux dépens du tissu conjonctif et des vaisseaux, on n'est plus en présence d'un myome vrai, mais bien d'une tumeur mixte et maligne, myo-sarcome ou myo-carcinome, quelles que soient l'abondance et la richesse des fibres musculaires. Tel est, par exemple, le cas de Billroth, rapporté dans les Archives de Langenbeck par son chef de clinique Gussenbauer. En 1874, le chirurgien viennois pratiqua, sur un jeune garçon de douze ans, d'abord la taille latérale pour le diagnostic topographique, puis la taille hypogastrique pour l'ablation d'une tumeur volumineuse, de consistance dure, et dont les premiers symptômes s'étaient manifestés dix mois seulement auparavant. Une fois enlevée, cette tumeur présentait les caractères suivants :

Sa circonférence dans la partie la plus large mesurait 13 à 14 centimètres, et dans la partie la plus étroite (la base) 7 centimètres. Sa surface, polie, quoique bosselée, ne présentait pas d'ulcération et ne semblait pas recouverte d'une muqueuse. Au microscope, les fibres musculaires lisses prédominaient et même existaient seules en certains points, mais, en d'autres parties, la structure du sarcome et du carcinome était évidente.

Pour la structure des myomes en général, il suffit de se reporter à l'article Muscles [Tumeurs) de ce Dictionnaire (Voy. t. XXIII, p. 369 et suiv.) où la question a été traitée.

2° Tumeurs malignes. — Dans les auteurs anciens, il n'est fait mention que de deux formes de ces néoplasmes, l'encéphaloïde et le squirrhe; successivement, on y a ajouté le cancer colloïde et l'épithéliome, et enfin plus récemment le sarcome. Ainsi que le remarque Féré, dont l'excellent travail servira de base à notre description, ces dénominations sont pour la plupart fondées sur les caractères macroscopiques et n'ont pas toute la rigueur scientifique désirable. Naguère encore, certains

598 VESSIE. TUMEURS DE la v. carcinome.

observateurs donnaient à une tumeur le nom de squirrhe pour cette unique raison qu'elle était dure, ou celui d'encéphaloïde parce qu'elle était molle; sans se préoccuper autrement des caractères histologiques et ■cliniques, ils plaçaient dans la classe des tumeurs villeuses aussi bien les simples papillomes que les cancers couverts de villosités. Aussi les statistiques portant sur des cas anciens n'ont-elles qu'une valeur très-relative au point de vue de la fréquence proportionnelle de telle ou telle variété de néoplasmes malins. Cependant, aujourd'hui on a pu pratiquer déjà assez d'examens micrographiques complets pour établir, sans citer de chiffres, que le carcinome est de beaucoup plus fréquent que l'épithéliome et le sarcome. Même dans les différentes formes de carcinome il y a des degrés : c'est ainsi que la forme encéphaloïde ou médullaire est infiniment plus commune que le squirrhe et surtout que le colloïde.

a. Carcinome. — Nous étudierons séparément les trois formes encéphaloïde, squirrheuse et colloïde.

Forme encéphaloïde. — Décrit autrefois sous le nom de fongus hématode (Brodie), ce cancer était déjà considéré par Lebert comme celui qu'on rencontre le plus souvent dans la vessie.

Un certain nombre d'auteurs placent son point de départ dans le tissu sous-muqueux, en s'appuyant sur ce fait qu'une tumeur ramollie peut former une ulcération, circonscrite par une collerette flottante, laquelle est constituée par la muqueuse en apparence saine. Pour Cornil et Ranvier, au contraire, c'est la muqueuse qui s'infiltre en nappe tout d'abord et qui s'épaissit jusqu'à acquérir un demi-centimètre ou même un centi mètre d'épaisseur, puis peu à peu la présence du néoplasme détermine la prolifération du tissu conjonctif, l'hypertrophie des fibres musculaires et la destruction des éléments normaux de la muqueuse à sa périphérie (Féré).

Au début, comme plus tard d'ailleurs, la néoplasie peut se présenter, soit à l'état d'infiltration diffuse, soit sous forme de noyaux disséminés ou de plaques plus ou moins indurées de la paroi vésicale. Pendant la première période de son développement, la tumeur possède en effet une consistance assez ferme. A la coupe, elle offre une surface lisse, d'un blanc légèrement nacré et uniforme, et fournissant par la pression et le grattage un suc laiteux. Bientôt sur la convexité du néoplasme d'abord unie apparaissent des bosselures saillantes dans la cavité de l'organe. Celles-ci peu à peu s'ulcèrent, se ramollissent et poussent des excroissances fongueuses et cérébriformes, comparables à des champignons irréguliers ou à des choux-fleurs (cauliflower cancer des Anglais). Tantôt il n'existe qu'une seule masse, sessile et volumineuse, tantôt on en trouve plusieurs à pédicules distincts, reposant ou non sur une même base d'induration carcinomateuse, tantôt enfin plusieurs tumeurs à pédicules séparés se confondent par leur bourgeonnement en une masse unique. Le volume varie depuis celui d'un marron ou d'un petit œuf jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme. Assez souvent on voit autour du pédicule ou à une petite distance des tubérosités ou des plaques cancéreuses, qui

évoluent comme la tumeur primitive, à tel point que celle-ci n'en soit plus distinguée.

Arrivé à un certain développement, le champignon encéphaloïde devient friable, mollasse et comme pulpeux, la base d'implantation restant dure. A la coupe, l'aspect est celui d'une masse d'un blanc sale ou jaune rosé, dont la consistance diminue vers la périphérie, où s'observent de place en place de petits foyers de ramollissement. Ceux-ci, en s'ulcérant peu à peu, donnent bientôt à la tumeur une apparence anfractueuse. Imprégnée d'urine purulente, à laquelle se joignent les détritus cancéreux, cette sorte d'épongé offre souvent dans ses alvéoles des dépôts phosphatiques, dus à la cystite concomitante, et formant une véritable boue calcaire et sanieuse. Quelquefois, au lieu de commencer par la périphérie, le ramollissement débute par le centre du néoplasme, qui se trouve alors creusé comme d'une caverne (Civiale). La destruction lente et l'évacuation complète de la pulpe cancéreuse peuvent même s'effectuer, laissant au lieu d'une production saillante une ulcération fongueuse à bords indurés.

De Tanatomie micrographique nous ne dirons rien ici, la structure et le développement histologiques de tous les cancers ayant déjà été exposés dans tous leurs détails à l'article Cancer (Voy. t. VI, p. 125 et suiv.). Nous nous contentons donc d'y renvoyer le lecteur, aussi bien que pour les autres variétés de tumeurs malignes de la vessie, dont il nous reste à étudier les caractères anatomiques extérieurs et la marche. D'ailleurs, il nous sera permis d'être bref dans cette description, les autres formes de carcinome, l'épithéliome et le sarcome, comme nous l'avons dit plus haut, se rencontrant dans la vessie beaucoup plus rarement que le cancer encéphaloïde, lequel peut être considéré comme le type des tumeurs vésicales de nature maligne.

Forme squirrheuse. — Le squirrhe, appelé encore par quelques auteurs cancer fibreux, pour cette seule raison qu'il a une consistance dure, se présente dans le réservoir urinaire sous deux aspects.

Tantôt il constitue une production saillante, sessile, indurée, généralement à contours réguliers et à surface lisse ou légèrement mamelonnée ; ordinairement unique et isolée, cette tumeur est parfois entourée à sa base de plusieurs nodules tuberculeux de même nature que la masse principale.

Tantôt, et même plus souvent, le squirrhe se développe en plaques lardacées, plus ou moins épaisses, infiltrées dans la paroi vésicale, et ne formant qu'un relief aplati et à peine saillant dans la cavité de l'organe. Cette forme en nappe a une tendance manifeste à se diffuser et à envahir une grande étendue des parois.

Dur et compacte, criant sous le scalpel, le carcinome squirrheux de la vessie ne se ramollit pas aussi facilement que rencéphaloïde. Cette transformation, lorsqu'il la subit, ne s'effectue qu'à la périphérie de la tumeur : aussi les ulcérations qu'on observe parfois sur les squirrhes sont-elles d'ordinaire assez superficielles.

Forme colloïde. — Elle est très-rare, car Féré dans sa statistique n'est

400 VESSIE. TUMEURS DE LA V. ÉPITHÉLIOME. SARCOME.

parvenu à en recueillir qu'une seule observation authentique : c'est celle de Gant. Dans ce cas, la vessie était distendue par une gelée jaunâtre et tremblotante, regardée par Gant comme un cancer colloïde, parce que cet auteur avait rencontré des dépôts semblables dans d'autres organes du même cadavre.

Sanders a rapporté un autre cas, sans autopsie, dans lequel des masses colloïdes avaient été rejetées par l'urèthre pendant la miction. Ce fait, d'après Féré, n'aurait aucune valeur, « car, dit-il, l'aspect des lambeaux ainsi expulsés est très-trompeur, et en outre les détritus des myxomes ulcérés fournissent une matière colloïde, dont la nature ne peut être affirmée avec certitude que par l'examen microscopique ».

Le même auteur cite encore un autre cas douteux de Lancereaux, dans lequel il se serait plutôt peut-être agi, suivant nous, d'un myxome.

b. Épithéliome. — Comme jusqu'à présent le nombre des analyses micrographiques des tumeurs vésicales est encore assez restreint, il est permis de supposer que certains observateurs ont dû confondre parfois des néoplasmes de nature très-différente sous le nom de cancer, et surtout de cancer encéphaloïde, dénomination vague et basée seulement sur des propriétés organoleptiques grossières. Aussi pensons-nous, avec Féré, que dans l'avenir, le microscope aidant, les statistiques seront sans doute quelque peu modifiées et renfermeront plus de cas d'épithéliome qu'actuellement. A l'appui de cette opinion, nous citerons d'abord les vingt opérations récentes de sir Henry Thompson, auxquelles nous avons déjà fait allusion : l'analyse histologique, chaque fois soigneusement pratiquée, a montré que, sur ces vingt tumeurs, il y en avait une dont la nature épithéliomateuse était absolument incontestable. En outre, dans les sept cas (le plus ancien ne remonte pas à deux ans), tirés de la pratique du professeur Guyon, que Pousson rapporte dans sa thèse, quatre fois il s'agissait d'un épithélioma. Whitehead et Pollard en citent également plusieurs exemples.

Ordinairement, l'épithéliome se présente sous la forme de tumeur végétante, constituée par une matière cérébriforme, et rappelant l'aspect des néoplasmes précédemment décrits. Comme pour ceux-ci, l'existence d'un pédicule plus ou moins étroit est tout à fait exceptionnelle. D'autres fois aussi, au lieu d'une masse saillante et unique, on rencontre des plaques formées de petits mamelons conglomérés, aplatis et verruqueux. Dans l'une et l'autre de ces deux formes, on peut observer des ulcérations à bords indurés, capables de déterminer des hémorrhagies mortelles et des adhérences, ou même des perforations entre la vessie et l'organe le plus voisin.

c. Salicorne. — Il convient d'établir à l'égard du sarcome de la vessie les mêmes réserves que pour l'épithéliome, au point de vue de la rareté relative de ces tumeurs dans les statistiques puhliées jusqu'à présent, et cela pour les mêmes raisons. A ce propos, Thompson dit même que, « bien que l'existence du véritable sarcome dans la vessie ait été affirmée, les observations récentes n'en renferment pas un seul exemple ». Cependant,