VESSIE. TUBERCULOSE VÉSICALE. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

cystite du col, apparaissent les premiers, longtemps avant qu'aucun indice laisse soupçonner une altération quelconque du rein. Seulement, à certains moments de révolution de la tuberculose dans l'appareil urinaire, 1rs lésions et les symptômes paraissent quelquefois stationnaires et sommeiller, pour ainsi dire, dans les organes primitivement touchés, la vessie notamment, alors qu'ils s'accentuent et deviennent prépondérants du côlé du rein, de l'urèthre ou de l'appareil génital, parfois tout à fait indemnes au début. Tel est du moins le résultat de l'interprétation clinique sur laquelle Guyon et ses élèves ont basé leur opinion.

Nous n'ii.sisterons donc pas sur les lésions concomitantes et secondaires des reins et des uretères (Voy. ait. Kein (Tubercules), t. XXXI, p. 25 et suiv). Celles de Yurèthre doivent être signalées. L'extension de la tuberculose vésicale s'effectue fréquemment du côté du canal, qui peut même se trouver envahi jusqu'à la fosse vasculaire et au méat dans quelques cas. On cite d'ailleurs plusieurs ob>ervations dans lesquelles une ulcération du méat, reconnue plus tard de nature tuberculeuse, a laissé croire pendant quelque temps à la présence d'un chancre syphilitique (Ricord, Soloweitschick). Cependant, ici encore il faut noter que le processus pathologique semble partir du col vésical, car les lésions sont en général de moins en moins marquées et abondantes, à mesure que l'on s'éloigne de cette région. Allant en s'atténuant vers l'orifice externe Je l'urèthre, elles sont surtout manifestes et accentuées (granulations jaunes, ulcérations, destructions partielles) dans la portion membrano-prostatique, ce véritable prolongement du col qui affecte une connexité si intime avec le réservoir urinaire au point de vue de l'anatomie, de la physiologie et de la pathologie (Voy. notre art. Urèthke, t. XXXVII, p. 121 et suiv.).

Du reste, à ce niveau, on trouve \a prostate, très-souvent aussi atteinte par la tuberculose, soit primitivement, soit secondairement. Tantôt seulement indurée, bosselée et infiltrée de granulations, tantôt farcie de masses caséeuses plus ou moins étendues, cette glande devient an fractueuse, lorsque l'affection a duré un certain temps : on la voit même quelquefois réduite à une sorte de poche suppurée, formant comme une antichambre à la vessie, communiquant parfois par des trajets fistuleux avec le rectum et le périnée. Quant aux lésions tuberculeuses des autres organes de V appareil génital (vésicules séminales et canaux déférents, épididymes et testicules), ce n'est pas le lieu de les décrire à cette place. Mais nous rappellerons une fois de plus, car on ne saurait trop y insister, que la tuberculose peut évoluer isolément dans la vessie et l'appareil urinaire pendant un temps parfois très-Ion^, avant qu'aucun symptôme ni aucun signe se manifestent du côté de la sphère génitale ou d'un autre organe de l'économie, y compris le poumon. Par contre, les cas de tuberculisation à la fois génitale et urinaire ne sont pas rares, avant ou pendant le développement des tubercules dans le parenchyme pulmonaire.

Dans le cas de tuberculose vésicale, en dehors des lésions spécifiques

que nous venons d'étudier, la vessie présente d'autres altérations ou modifications, mais qui n'offrent aucune particularité inhérente à l'affection tuberculeuse. C'est ainsi que l'organe est ordinairement très-diminué de capacité et comme ratatiné derrière la symphyse pubienne. La muqueuse est épaissie en totalité, surtout au voisinage des ulcérations; en même temps, sa couleur est modifiée. On y voit des teintes rougeâtres en certains endroits, ardoisées en d'autres. Les vaisseaux sont congestionnés, et il existe même en différents points des ecchymoses sous-muqueuses. Mais ce sont là des lésions de cystite chronique.

Signalons cependant encore un détail assez curieux que nous avons pu observer en 1877 dans le service de notre maître, le professeur Guyon, qui lui-même n'avait jamais noté celte particularité. Sur un sujet, atteint de lésions tuberculeuses avancées du poumon et des organes génitourinaires et ayant succombé au milieu de symptômes urémiques trèscaractérisés, la muqueuse vésicale était totalement dépourvue d'épithélium. C'est ainsi qu'avait dû très-probablement se produire la résorption urineuse que l'état anatomique des reins ne suffisait pas à expliquer, le gauche étant sain et le droit ne présentant qu'un degré peu accentué de pyélo-néphrite tuberculeuse.

Symptômes. — La tuberculose vésicale, ainsi que nous l'avons déjà dit en étudiant son anatomie pathologique et son étiologie, survient dans deux conditions bien différentes : elle est secondaire ou primitive.

Dans le premier cas, le malade est déjà franchement tuberculeux par le poumon ou par d'autres organes : les signes physiques sont évidents, les troubles fonctionnels nettement accusés, et l'état général même est plus ou moins profondément atteint. C'est au milieu de cet ensemble qu'apparaissent les symptômes vésicaux : hématuries, fréquence et douleur des mictions, dysurie. En somme, une nouvelle détermination viscérale de la dialhèse se manifeste comme un épiphénomène de la tuberculose généralisée : elle s'installe et évolue plus ou moins lentement, ajoutant, il est vrai, des souffrances et une cause d'affaiblissement à celles qui existaient auparavant, aggravant la situation du malade et hâtant, par suite, la terminaison fatale, mais ne se plaçant en réalité qu'à un plan tout à fait secondaire dans le cortège symptomatique.

Mais, dans d'autres cas, les apparences de la santé sont conservées; l'état général semble excellent; les lésions pulmonaires n'existent pas ou sont si insignifiantes qu'elles n'atirent pas l'attention du patient et que très-peu celle du mé-lecin, laquelle se porte tout entière vers la vessie. En effet, c'est pour des troubles exclusivement localisés à l'appareil urinaire que le malade vient consulter. Ihie ou plusieurs hématuries, légères et sans cause appréciable, se sont produites : il y a une certaine fréquence des mictions qui se renouvellent plus souvent qu'autrefois, aussi bien la nuit que le jour, et qui s'accompagnent d'un peu de difficultés et de sensations douloureuses en finissant d'uriner.

Telle est la période de début dans les deux cas que nous avons supposés, insidieuse et s' installant sournoisement (Guyon) dans l'un comme

dans l'autre. Si le début est brusque et bruyant, il faut soupçonner ou bien une autre affection, la cystite blennorrhagique notamment, ou bien la transformation de celte dernière en cystite tuberculeuse, comme nous avons vu dans l'étiologie que le fait pouvait se rencontrer. Notons cependant que, dans quelques rares circonstances, les accidents ont semblé relater presque subitement à l'occasion d'une cause légère, telle qu'une fatigue exagérée et prolongée, un refroidissement, un excès alcoolique. C'est que probablement les symptômes avaient passé jusque-là inaperçus du malade, en raison de leur peu d'intensité, puis, les causes ci-dessus mentionnées ayant déterminé un certain degré de cystite légère, une poussée se produit dans l'évolution néoplasique, grâce à l'inflammation subite de la muqueuse, et se manifeste par des troubles appréciables, qui attirent l'attention.

A la période d'état, lorsque la tuberculose vésicale est confirmée, se déroule un ensemble de symptômes dont chacun pris en particulier n'est pas, à proprement parler, pathognomonique, mais dont le groupement possède une incontestable valeur séméiologique.

Si les signes de l'affection qui nous occupe ont été parfois classiquement divisés en rationnels et physiques, il faut convenir que les premiers sont incomparablement plus importants que les autres. Il nous est donc permis de reléguer ceux-ci au second plan pour nous occuper tout d'abord et surtout des troubles de la miction.

Le premier symptôme qui apparaît et qui frappe le malade est presque toujours la fréquence des mictions, en dehors toutefois de ces hématuries prémonitoires, dont nous parlerons plus loin. D'abord très-modérée et se bornant à la réapparition un peu plus hâtive des besoins d'uriner, cette fréquence arrive progressivement ou par accès à devenir telle que le malade urine toutes les heures, toutes les demi-heures, et finalement par moments toutes les cinq ou dix minutes.

Deux causes déterminent ce symptôme. En premier lieu, c'est l'irritation entretenue autour du col par la présence des granulations et des ulcérations; mais cette irritation, par cela même qu'elle est continuelle, ne donnerait pas une explication pathogénique suffisante, car les envies d'uriner, aussi rapprochées qu'on les suppose, sont néanmoins toujours quelque peu intermittentes. C'est donc l'élément inflammatoire qu'il faut surtout invoquer : comme dans toute cystite, la vessie enflammée se laisse distendre jusqu'à un certain degré sans se révolter; par contre, dès que la limite de distension est atteinte ou qu'on veut la dépasser, la douleur se produit en môme temps que la réaction fonctionnelle, c'est-à dire la miction impérieuse. D'ailleurs, cette limite de distension se restreint de plus en plus, à mesure que les lésions tuberculeuses et l'inflammation progressent.

La fréquence des mictions, dans la tuberculose vésicale, existe à peu près également le jour et la nuit, contrairement à ce qu'on observe dans les autres maladies des voies urinaires, chez les prostatiques, chez les rétrécis et surtout chez les calculeux, dont la fréquence est manifestement

ici diurne, là nocturne. Pour les malades que nous étudions, le repos au lit n'a aucune influence marquée sur le nombre des mictions, qui même dans certains cas augmente pendant la nuit. La congestion prostatique ne suffît pas à expliquer ce phénomène, qu'on rencontre d'ailleurs aussi bien chez la femme que chez l'homme. Peut-être, d'après Tapret, devraiton faire jouer un rôle, adjuvant tout au moins, à la congestion momentanée de l'appareil urinaire tout entier, produite par le décubitus dorsal et la chaleur du lit. Quoi qu'il en soit, dans ces conditions, à peine le malade a-t-il goûté quelques instants de repos, qu'il est subitement réveillé et doit obtempérer immédiatement à ce besoin sous peine de laisser échapper l'urine dans ses draps. On conçoit aisément quelle fatigue et, à la longue, quel affaiblissement, doivent résulter de ces nuits ainsi passées forcément presque sans sommeil.

Au contraire, d'autres tuberculeux vésicaux, tout en n'obtenant aucune sédation réelle du séjour au lit, éprouvent cependant une certaine aggravation pendant le jour, à l'occasion de divers actes déterminés. Ils ne peuvent quitter la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs pieds, se pencher en avant, marcher, sans que le besoin d'uriner se manifeste impérieusement.

Aussi, en présence de cet état de choses, les croit-on souvent porteurs d'un calcul et s'acharne-t-on à explorer à diverses reprises leur vessie, qui souffre d'ailleurs de ces manœuvres répétées, sans qu'aucune pierre soit jamais découverte. Guyon cite un cas de ce genre, dans lequel la guérison complète eut lieu.

Quelle cause assigner à ce singulier phénomène? Ici, ce n'est plus la distension vésicale qui est en jeu : ce sont les altérations du col qu'il faut incriminer. La fibre musculaire mise à nu est douloureusement impressionnée par le contact de l'urine qui vient baigner la région cervicale dans la station debout seulement, car, dans la position couchée, la faible quantité de liquide contenu dans une telle vessie repose sur la paroi postérieure de l'organe. La démonstration expérimentale est facile, et nous Pavons observée plusieurs fois chez des blennorrhagiques atteints de cystite du col. Lorsqu'on leur pratique une instillation intra-vé>icale de nitrate d'argent, ils n'éprouvent aucune sensation douloureuse tant qu'ils restent dans le décubitus dorsal ; se lèvent-ils, le petit flot de solution argentique est ramené au contact du col enflammé, et une cuisson assez pénible se produit sur-le-champ, suivie bientôt d'une envie d'uriner parlois tout à fait impérieuse.

La douleur, qui vient s'ajouter plus ou moins hâtivement au symptôme précédent, peut être du reste, comme la fréquence, exaspérée par les mouvements et la simple position verticale. Elle se présente sous deux aspects différents, suivant qu'elle est continue, c'est-à-dire persistant pendant le repos fonctionnel de la vessie et de l'urèlhre, ou bien qu'elle n'existe qu'à l'occasion et au moment de la miction.

Rarement elle est continue et affecte une forme pour ainsi dire névralgique, avec douleurs diffuses dans la région lombaire, s'accompagnant

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d'accès intermittents qui ressemblent un peu à des coliques néphrétiques. Cette variété s'observe principalement quand la tuberculose rénale accompagne celle de la vessie. Ordinairement, ce sont des sensations de pesanteur derrière le pubis, de constriction en forme de barre, de brûlures, avec irradiations vers l'ombilic, le périnée, le reclum et l'anus, ces derniers pouvant être le siège d'un ténesme parfois insupportable. En tous cas, chaque miction ramène une crise paroxystique des plus douloureuses.

Le plus souvent, les souffrances se calment et disparaissent à peu près complètement entre les mictions pour se réveiller de nouveau chaque fois que celles-ci s'opèrent, soit avant l'émission de Purine, soit au moment du premier jet, soit enfin lors de l'expulsion des dernières gouttes. Connaissant par l'expérience des mictions précédentes les douleurs qui les attendent, les malades essayent de se retenir et n'arrivent ainsi qu'à exaspérer et à rendre encore plus impérieux le besoin d'uriner. Ensuite, pour entrouvrir la portion membraneuse, il faut faire un effort toujours extrêmement pénible. Dès que l'urine coule, la sensation cuisante devient insupportable, mais elle ne tarde pas à reprendre une intensité croissante qui atteint son maximum à l'instant où la vessie se contracte plus énergiquement pour exprimer les dernières gouttes : elle se prolonge même un certain temps api es la fin de la miction.

Ces phénomènes sont, on le comprend, sous la dépendance des lésions tuberculeuses et inflammatoires de la vessie, du col et de l'urèthre postérieur : ils diffèrent peu d'ailleurs de ceux que l'on constate dans toute espèce de cystite. Mais c'est ici surtout, plus qu'en tout autre cas, que les altérations anatomiques exagèrent les contractions et contractures spasmodiques de l'appareil musculaire uréthro-vésical. La vessie enflammée devient douloureuse lorsqu'elle se contracte; le fait est banal. Atteinte de tubercules, elle est de plus rétractée, contra^turée d'une façon permanente. Il en est de même de l'urèthre dans sa portion active, c'està-dire dans la région musculo-membraneuse.

Ce spasme uréthral mérite de nous arrêter un instant. Dolbeau, Verneuil et surtout Guyon, ont montré qu'il exilait toutes les fois que le col était vivement impressionné par une irritation quelconque, passagère dans le cas de calcul, permanente dans celui de tubercules. N'avons-nous pas vu, en étudiant l'anatomie pathologique, que les lésions tuberculeuses les plus avancées siègent toujours au col et dans l'urèthre profond? Cette contracture spasmodique du sphincter interuréthral est la cause de deux accidents. Tout d'abord, il détermine souvent des rétentions d'urine chez les tuberculeux au début de l'affection et arrête à la portion membraneuse tous les instruments flexibles, sondes ou bougies en gomme, qu'on essaye de faire pénétrer. Il n'est pas rare que, dans ces conditions, on ait supposé l'existence d'un rétrécissement et qu'on ait pratiqué des dilatations et même l'uréthrotomie interne contre cette slricture imaginaire, manœuvres dont il est facile d'entrevoir les conséquences funestes. Si l'absence de blennorrhagie ou de traumatisme antérieurs permet d'écarter l'idée d'un rétrécissement, si d'autre part 1 interrogatoire et

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l'examen cliniques dénotent une affection vésicale plutôt qu'uréthrale, on est autorisé alors à se servir d'une sonde métallique, avec laquelle on franchit sans aucune difficulté la région contracturée et on pénètre dans la vessie dont on évacue le contenu. Le second symptôme provoqué par le spasme mollirai est précisément cette douleur qui termine et même qui suit les mictions. On comprend, sans que nous ayons besoin d'y insister davantage, combien sont rendues pénibles par l'irritation due à la présence des tubercules sus-jacents les contractions iinalcs de ce petit appareil musculaire dotiné à exprimer les dernières gouttes d'urine.

V hématurie complète, avec la fréquence et la douleur des mictions, la triade symptomatique qui domine la scène dans le cas de tuberculose vésicale. Quelquefois elle précède toute autre manifestation urinaire ou pulmonaire de la diathèse; survenant sans cause appréciable, chez un sujet jeune, de bonne santé apparente, mais présentant peut-être quelques antécédents douteux, c'est cette hématurie prémonitoire, à laquelle nous faisions allusion plus haut. Signalée par Dolbeau, comparée pur Guvon à ces petites hémoptysies qui précédent parfois de longtemps les premiers signes stéthoscopiques de tuberculose pulmonaire, elle est d'une valeur précieuse pour le diagnostic. Dans ces circonstances, elle est passagère et de courte durée; elle apparaît au>si bien pendant le repos qu'après la fatigue, se produit aussi souvent la nuit que le jour et disparaît, pour ainsi dire, d'elle-même : c'est un simple phénomène de congestion et d'exhalation sanguine, puisque les désordres anatomiques sont encore insignifiants.

A la période d'état, le processus pathogénique est le même, car bien rares sont les cas dans lesquels une ulcération tuberculeuse entame un vaisseau. Les lésions ont progressé, une véritable inflammation a succédé à la congestion du début; la muqueuse vésicale, de plus en plus hyperémiée, saigne plus facilement au moment des contractions de l'organe, et surtout des contractions finales dont le col est l'agent, en même temps qu'il est le siège des altérations les plus profondes. Au>si est-ce à la lin de la miction ou quand l'urine vient de cesser de couler qu'apparaît le sang la plupart du temps. Les dernières gouttes expulsées sont roussàfres ou franchement sanguinolentes : cependant parfois c'est à peine si le malade s'en aperçoit, à moins que son attention ne soit attirée de ce côté par l'exagération de la douleur concomitante. En effet, l'appareil sphinctérien uréthro-vésieal n'exprimant que lentement les quelques gouttes de sang qu'il contient, la petite hémorrhagie peut se produire seulement après la miction, et les taches de la chemise en sont les seuls indices.

Tel est le degré le plus faible de L'hématurie des tuberculeux. L'hémorrhagie est d'ailleurs, à certains moments, plus abondante, et le sang se montre alors pendant toute la durée de la miction. Quelquefois aussi \l se forme un cailiot qui devient une cause transitoire de rétention d'urine. Le plus souvent l'hématurie s'installe à l'état permanent, en ce sens que, à chaque miction, l'urine est plus ou moins sanglante et reste toujours ainsi jusqu'à la fin avec quelques variations de quantité. Mais, d'autres

fois, iJ existe de véritables périodes hérnaturiques de quelques jours, quelques semaines ou quelques mois, entre lesquelles l'urine ne contient pas de sang, en apparence du moins, car le microscope y révélerait toujours la présence d'hématies normales ou déformées. Ce qui prouve que les hématuries des tuberculeux sont d'origine congestive plutôt qu'ulcérative, c'est qu'elles n'augmentent ni de fréquence ni d'abondance, et qu'elles diminuent même parfois dans les dernières périodes de la maladie, alors que les lésions sont aussi profondes qu'étendues.

Les autres troubles de la miction observés dans la tuberculose vésicale, outre la fréquence, la douleur et l'hématurie, sont la dysurie, la rétention et l'incontinence d'urine.

A la fréquence s'ajoute en effet bientôt d'ordinaire la difficulté de la miction. Le malade fait des efforts parfois considérables, et c'est à peine s'il parvient à expulser quelques gouttes. Peu à peu la quantité d'urine rendue va en diminuant et la rétention complète peut survenir. La vessie remonte au-dessus du pubis, atteint ou même dépasse l'ombilic, et se présente à l'épigastre sous forme de ballon, facilement appréciable à la vue et surtout à la palpation. Rarement aussi persistante que celle des vieux prostatiques et de certains rétrécis, cette rétention est due à trois causes distinctes, auxquelles nous avons déjà fait allusion et qui sont par ordre de fréquence : 1° la contracture spasmodiquede la portion musculomembraneuse de l'urèthre; 2° le gonflement delà prostate produit parla présence de dépôts de nature tuberculeuse dans cette glande; 3° par l'oblitération de l'orifice uréthral de la vessie par un caillot sanguin.

L'incontinence d'urine se rencontre moins souvent que la rétention. Tantôt elle est fausse, c'est la miction par regorgement, qui est le fait de ia rétention et qui est entièrement sous la dépendance de cette dernière. La vessie surdistendue déborde et l'urine s'échappe goutte à goutte. Tantôt, au contraire, l'incontinence est vraie, le réservoir ne peut contenir ou mieux retenir qu'une quantité insignifiante de liquide, et le malade perd ses urines sans en avoir conscience et sans avoir éprouvé aucun besoin. Dans ces conditions, l'incontinence ne se montre qu'à une époque avancée et presque ultime de l'affection, dont elle ne constitue pas d'ailleurs un symptôme constant. Elle est produite parla destruction partielle ou totale du col vésical et de la prostate. On sait que les lésions accumulées en cette région y causent parfois des ravages profonds : le processus ulcératif y creuse notamment de véritables cavernes qui en se réunissant simulent une sorte d'antichambre anfractueuse ou de petite vessie antérieure. Le sphincter vésical étant détruit, l'urine vient constamment baigner cette cavité, d'où elle s'échappe à peu près au fur et à mesure qu'elle y arrive.

Exceptionnellement, l'incontinence est un symptôme plus hâtif, initial même, de la tuberculisation de la vessie (cas deCartaz). Rappelons enfin un fait qui a été noté plusieurs fois et qui est le suivant : les enfants qui ont encore conservé de l'incontinence nocturne à un âge relativement avancé (8, 10 ou 12 ans) seraient souvent prédestinés à la

tuberculose urinai re, lorsqu'ils arrivent à la jeunesse ou à l'âge adulte. Marchai (deCalvi) avait autrefois signalé cette particularité.

Les Signes physiques, moins nombreux et moins importants que les symptômes rationnels étudiés ci-dessus, sont fournis par diverses manœuvres exploratrices qu'il nous reste à envisager rapidement.

Le palper abdominal, pratiqué à la région hypogastrique, permet non-seulement de reconnaître la vessie distendue et atteinte de rétention, mais aussi de sentir parfois derrière le pubis une masse dure et globuleuse, toujours sensible à la pression.

Par le toucher rectal ou vaginal, on apprécie l'épaisseur et. la résistance des parois vésicales, leur induration en certains points, en opposition avec leur consistance mollasse en d'autres. C'est avec le doigt introduit dans le rectum que l'on constatera l'état des vésicules séminales et de la prostate, qui sont si fréquemment le siège de lésions tuberculeuses, ayant précédé, accompagné ou suivi la tuberculisation urinaire. Augmentée de volume, inégale et bosselée, la prostate est le plus souvent atteinte dans ses deux lobes, avec prédominance marquée des altérations sur l'un ou l'autre.

En outre, Y examen des testicules et principalement des épiaidymes ne devra jamais être oublié, de façon à savoir si ces organes sont bosselés, indurés ou ramollis, gonflés, douleureux à la pression, etc....

Le catliétérisme est rarement nécessaire dans la tuberculose vésicale, si ce n'est pour combattre une rétention d'urine, ou quelquefois pour assurer le diagnostic et ne pas laisser croire à la présence d'un rétrécissement de Purèthre ou d'un calcul de la vessie. Arrêté plus ou moins longtemps à l'entrée de la portion membrano-musculeuse contracturée, l'instrument parfois étroitement serré détermine, en traversant cette région et celle du col, une douleur tellement vive que le malade se refuse à toute nouvelle introduction instrumentale. Si le cathétérisme est pratiqué avec une sonde, celle-ci est difficilement manœuvrée dans un espace trèsrestreintde la cavité vésicale à cause du spasme de l'organe; on n'arrive pas toujours à retourner son bec vers la paroi inférieure. Toutefois, on constate un certain endolorissement de la muqueuse et, dans quelques cas, une dureté tantôt générale et régulière, tantôt irrégulièrement répartie, mais plus accusée à la partie inférieure. Ces explorations avec la sonde sont très-douloureuses et deviennent souvent la source de diverses complications inflammatoires ou hémorrhagiques : aussi ne saurait-on être trop réservé dans leur application.

Vétat des urines doit toujours attirer l'attention du clinicien, car constamment, pour ainsi dire, on y trouve du sang et du pus.

Plus ou moins sanglantes suivant l'abondance de l'hématurie, les urines prennent une coloration rouge assez foncée, quand le sang existe en grande quantité et leur e-t intimement mélangé ; par le repos, il se dépose au fond du vase une sorte de caillot cruorique joint à du mucus. Si l'hémorrhagie a été minime, on Lapen;oit seulement des

filaments jaunâtres, au milieu desquels on distingue de petits tractus rougeàtres.

De plus, les urines sont purulentes presque dès le début de l'affection, car, contrairement à ce qu'on observe dans les cas de tumeurs ou de calculs, la cystite est tout à fait précoce dans la tuberculose vésicale. S'écoulant au commencement et surtout à la fin de la miction, le pus se rencontre dans l'urine en quantité variable, plus abondante généralement que dans la cystite blennorrhagique, moindre que dans le catarrhe vésical et la pyélo-néphrite. S'il y avait des doutes sur sa présence, l'examen microscopique démontrerait l'existence des leucocytes, ou plus simplement on déterminerait la production de cet aspect filant caractéristique en battant le liquide additionné d'ammoniaque. Mais, le plus souvent, l'urine laisse déposer une couche blanc-jaunâtre plus ou moins épaisse, dont la nature est indiscutable : les sels phosphatiques entrent pour une certaine part dans sa composition. Mélangé au sang, le pus forme au fond du verre à expériences des couches superposées, alternativement jaunes et rouges, qui par le repos simulent assez exactement des stratifications géologiques (Guyon). Quant aux procédés, micrographiques ou autres, indiqués par divers auteurs (Thompson, Kussmaul), pour diagnostiquer l'origine rénale ou vésicale du pus, ils sont purement illusoires.

Néanmoins, dans le cours d'une tuberculose vésicale, il n'est pas rare d'observer de temps en temps de véritables accès de polyurie limpide, durant quelques heures ou quelques jours. Pendant ces crises, l'urine contraste momentanément par sa transparence avec son aspect habituellement trouble ou sanguinolent d'avant et d'après cet état passager de limpidité. Ce phénomène s'explique par l'hypersécrétion irritative du rein : l'abondance du liquide passant par la vessie en effectue le lavage complet, et le pus balayé et emporté par les premières de ces mictions répétées n'a pas le temps de se reproduire. La polyurie intermittente des tuberculeux se manifeste au moment des crises fréquentes qui atteignent ces malades et qui se caractérisent par des envies d'uriner incessantes : le chiffre de celles-ci peut devenir presque invraisemblable. C'est un des symptômes intéressants de cette affection qui revêt tant de physionomies diverses et qui, si souvent, en impose pour le diagnostic (Guyon).

Quant à la Marche de la tuberculose vésicale, elle a été à peu près indiquée par nous, chemin faisant, à propos de chaque symptôme. Primitive et isolée, l'affection progresse en général assez lentement et est susceptible de rémissions plus ou moins prolongées, de sorte que sa durée est presque indéterminée. Lorsqu'elle ne doit pas guérir, elle finit par miner profondément l'organisme, ce qui favorise singulièrement la tuberculisation du rein, de l'appareil génital et surtout du poumon, si elle ne s'était pas encore développée. Aussi la mort est-elle ordinairement le fait d'une maladie intercurrente, de la phthisie pulmonaire et de la tuberculose généralisée notamment.

Au contraire, la tuberculose de la vessie est-elle secondaire à celle d'autres organes, son évolution est beaucoup plus rapide. Cette nouvelle cause d'affaiblissement, apportée à l'état général par les douleurs continuelles, les insomnies persistantes, les pertes de sang, sinon très-abondantes, du moins très-répétées, bâte la mort qui survient avant même que les lésions vésicales aient atteint leur summum d'intensité.

Diagnostic. — Tous les symptômes qui viennent d'être étudiés n'appartiennent pas en propre à la tuberculose vésicale : aucun d'eux n'est réellement patbognomonique de cette affection. Aussi, principalement quand il n'existe pas de traces de tuberculisation dans un autre organe, le diagnostic présente-t-il, dans certains cas, de véritables difficultés. La cystite, précoce, comme nous l'avons dit, at'ire l'attention, il est vrai, du côté du réservoir urinaire. Reste à déterminer quelle est la nature de cette cystite.

La fréquence, la douleur, la difficulté des mictions, la rétention et l'incontinence d'urine, l'hématurie enfin, se rencontrent dans la plupart des atfections des voies urinaires. Voyons quelles sont les particularités distinctives qu'offre ebacun de ces symptômes dans la cystite tuberculeuse.

Chez un sujet jeune, comme le sont la plupart des tuberculeux urinaires, la fréquence des miclions pourrait faire songer à une cystite simple ou blennorrhagique ou bien à une cystite calculeuse. Mais, dans ces cas, le séjour au lit diminue considérablement ou même fait disparaître complètement (chez les calculeux) les besoins d'uriner trop rapprochés; le contraire s'observe généralement chez les tuberculeux. Nous ne parlons pas des proslaiiques dont les envies sont plus répétées la nuit que le jour : ce sont toujours des individus d'un âge assez avancé.

Il en est de même de la douleur accompagnant et terminant les mictions. Provoquée le jour chez les calculeux par les mouvements de la marche ou de la voiture, la nuit chez les prostatiques par la congestion des organes, la douleur est plus ou moins calmée par le repos chez les malades atteints de cystite due à la blennorrhagie ou à un rétrécissement. Dans la tuberculose vésicale, elle devient bientôt à peu près continue, présentant des paroxysmes indépendants de toute influence extérieure. Les calculeux souffrent davantage pendant la locomotion ou après la fin de la miction, quand la pierre est à sec; au contraire, chez certains tuberculeux, chaque miction laisse ordinairement après elle quelques instants de calme relatif, et en outre, dans quelques cas, la simple station verticale, plus encore que la marche, suffit pour augmenter la douleur (Voy. plus haut p. 545).

La difficulté des mictions, due à un obstacle uréthral ou prostatique, ne se montre jamais subitement et va toujours en croissant. Dans l'affection qui nous occupe la dysurie et la rétention paraissent et disparaissent sans cause appréciable, puisqu'elles sont presque toujours sous la dépendance de la contracture du sphincter musculo-membraneux. Et,

à ce propos, nous devons rappeler une fois de plus combien sont fréquentes les erreurs de diagnostic entre le spasme et les rétrécissements uréthraux (Voy. notre article Uiîèthre (Rétrécissements), t. XXXVII, p. 221 et suiv.). Ici cette erreur serait d'autant plus grave que le passage répété de bougies, destinées à dilater un prétendu rétrécissement, provoquerait et entretiendrait une irritation éminemment favorable à l'évolution des tubercules. Ce qui ne veut pas dire qu'un malade affecté de tuberculose vésicale ne puisse être en même temps porteur de rétrécissement de l'urèlhre. Le fait n'est pas rare, et nous avons vu plusieurs fois en pareil cas le professeur Guyon ne pas hésiter à lever immédiatement la stricture par l'uréthrotomie interne, et cela d'ailleurs au grand bénéfice du malade. Néanmoins, on devra se mettre en garde, chez les tuberculeux urinaires, contre une trop facile tendance à admettre la présence d'un rétrécissement, d'après cette seule raison qu'un instrument explorateur souple est arrêté à la portion membraneuse.

Uhématurie est le symptôme dont l'étude attentive sera du plus grand secours pour le diagnostic. Nous ne reparlerons pas de ces petites hématuries prémonitoires, sur lesquelles nous avons suffisamment insisté et qui doivent toujours donner l'éveil, lorsqu'elles surviennent, sans cause bien nette et en l'absence de tout autre symptôme, chez un sujet jeune, de bonne santé apparente, et surtout d'antécédents douteux. De même, nous nous contenterons de signaler ces hémorrhagies ex vacuo qu'on observe chez les prostatiques atteints de rétention avec distension vésicale, à la fin de l'évacuation, quand celle-ci n'est pas conduite avec toute la prudence voulue : les faits sont évidents, et il n'y a pas lieu de songer à la tuberculose.

Quant aux calculeux, nous avons dit plus haut (Voy. p. 546) combien chez eux la cystite était tardive et comment l'apparition du sang dans l'urine était intimement liée à la locomotion de la pierre : dans ces conditions, il est possible expérimentalement, pour ainsi dire, de provoquer ou de faire disparaître l'hématurie, si le malade marche ou s'il reste couché. Au contraire, il faut rejeter l'idée de calcul, si les pissements de sang s'effectuent aussi bien après le repos qu'après la marche, aussi bien le matin au réveil qu'après une journée de fatigue, comme c'est la règle dans les cas de tumeurs vésicales ou de cystites.

Les tumeurs vésicales se traduisent en effet par des hématuries spontanées et sur lesquelles le repos n'a aucune influence sédative. Ce sont de grandes hémorrhagies, non limitées aux dernières gouttes d'urine, revenant d'abord par périodes à intervalles plus ou moins éloignés et sans cause occasionnelle; puis, à mesure que le néoplasme se développe, elles se rapprochent de plus en plus et finissent par devenir continues, la cystite ne s'installant que très-tard lorsqu'elle n'est pas provoquée. Chez les tuberculeux, presque dès le début, la cystite apparaît, s'accompagnant d'hématuries beaucoup moins abondantes, plus durables tout d'abord, tendant par la suite plutôt à diminuer qu'à augmenter progressivement.

Pour ce qui est de la cystite blennorrhagique, le diagnostic est souvent

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extrêmement difficile. Celle-ci, au lieu de commencer sournoisement, éclate franchement, il est vrai, avec plus ou moins de fracas, dans le cours ou à la suite d'une urélhrite. Mais, à la période d'état, dans l'un et l'autre cas, les mictions sont fréquentes, douloureuses et sanglantes à la fin, les urines deviennent troubles et purulentes. Peut-être les hématuries font-elles plus souvent défaut à cette période dans la cystite tuberculeuse que dans la cystite blennorrhagique (Guyon). Aussi l'hésitation est-elle permise, et parfois pendant longtemps, d'autant plus qu'il n'est pas rare, nous l'avons dit, de voir une chaudepisse provoquer l'éclosion de la diathèse, latente jusque-là, et une cystite franchement blennorrhagique au début se transformer chez un individu prédisposé en cystite tuberculeuse. C'est sur ces cas-limites que Guyon et Greffier ont appelé l'attention. Dans certains de ces cas douteux, le traitement luimême vient parfois assurer le diagnostic : les instillations de nitrate d'argent guérissent très-rapidement les inflammations vésicales de nature blennorrhagique, elles manquent d'efficacité et n'amènent que des améliorations légères et de courte durée dans la cystite diathésique. Enfin, un tuberculeux peut avoir la chaudepisse et une cystite consécutive, ces affections étant plus ou moins influencées dans leur marche, mais non causées par la diathèse.

D'ailleurs, l'interrogatoire du malade sur ses antécédents personnels et héréditaires, l'examen complet et approfondi de son état général, de son appareil génital, de ses poumons, l'étude microscopique de l'urine au point de vue de la présence possible de bacilles caractéristiques, rien ne devra être négligé pour corroborer le diagnostic.

Pronostic — D'une manière générale, la tuberculose vésicale, étant sous la dépendance plus ou moins intime de la diathèse, doit toujours inspirer au médecin la plus grande réserve au point de vue du pronostic, qui malheureusement, il faut l'avouer, est le plus ordinairement fatal. Il convient cependant de distinguer deux cas.

Si la vessie est envahie secondairement, dans le cours d'une tuberculose pulmonaire ou génitale, les lésions des autres organes, celles du poumon notamment, priment incontestablement celles du réservoir urinaire et déterminent à elles seules le pronostic, les souffrances continuelles, les mictions incessantes, les hématuries même, venant encore aggraver l'état général du malade.

Lorsque, au contraire, la tuberculose débute par la vessie, avant d'avoir atteint aucun autre organe, ce qui n'est pas très-rare, comme nous l'avons vu, le pronostic dans quelques cas n'est pas tout à fait aussi sombre et il est permis de conserver un léger espoir. La tuberculose pulmonaire n'est-elle pas curable et ne rencontre-t-on pas des cavernes cicatrisées?

Ainsi, il existe des exemples incontestables de tuberculoses vésicales guéries. Ces faits, hàtons-nous de le dire, sont rares et n'ont été observés que dans les cas où les lésions étaient restées strictement localisées à la vessie ou à la prostate ; dès que les autres organes génitaux, dès que le

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rein ou le parenchyme pulmonaire se prennent, toute illusion est généralement perdue. Si la tuberculisation demeure cantonnée autour du col et dans la région prostatique, quand même le processus destructif aurait été très-avancé, le malade peut guérir. Pour en donner la preuve, nous rapporterons ces lignes du professeur Guyon, où il dit, à propos de l'incontinence d'urine due à la fonte tuberculeuse de la prostate : « Nous avons fait suivre plusieurs malades qui, sous l'influence d'un traitement o-énéral reconstituant, sont parvenus à réparer, contre toute attente, ces oraves lésions, et à guérir d'une incontinence que l'on avait pu croire absolument incurable, puisqu'elle avait accompagné la production de vastes cavernes dans le tissu de la prostate ».

Bien variable est la durée de la tuberculose vésicale, c'est-à-dire le temps pendant lequel la néoplasie reste limitée à la muqueuse de la vessie, car en somme ce n'est pas là qu'elle tue le malade, mais bien dans le poumon ou dans le rein. Exceptionnellement galopante, comme dans le cas de West, qui vit la mort survenir deux mois après le début des premiers accidents, la phthisie urinaire, quand elle ne guérit pas, durerait en moyenne une ou deux années, d'après Schmidtlein. Cette proportion semble trop peu élevée à Guébhard, qui cite des observations dans lesquelles l'affection tuberculeuse de la vessie se prolongea pendant cinq, dix et même vingt ans, sans influencer notablement l'état

général.

rnAiTEMENT. — Toute intervention locale est la plupart du temps inutile quand elle n'est pas dangereuse. Aussi, à moins de nécessité absolue, toute exploration uréthro-vésicale, tout cathétérisme, devront-ils être proscrits. Le passage répété des instruments provoque toujours une douleur plus ou moins vive au niveau de la région membraneuse, dont le spasme est ainsi augmenté, et en outre, par l'irritation qu'il détermine et entretient, il court grand risque d'activer la marche de la maladie, de retentir sur les reins et de causer parfois des hémorrhagies redoutables. Dans quelques cas, on a employé les instillations de F. Guyon, telles que nous les avons décrites précédemment dans le traitement de l'uréthrite chronique blennorrhagique (Voy. notre art. Uhèthre, t. XXXVIf, i). 194), avec celte différence qu'ici il faut avoir soin de toujours vider ou faire vider préalablement la vessie, sinon le chlorure de sodium de l'urine précipite immédiatement le nitrate d'argent sous forme de flocons blanchâtres de chlorure argentique insoluble. 15 à 20 gouttes d'une solution de nitrate d'argent au 50°, s'étalant sur la muqueuse du col et de l'urèthre membrano-prostatique tous les 3 ou 4 jours, arrivent quelquefois non pas à guérir, mais à améliorer réellement et d'une façon assez durable, quoique bien moins complète que dans la cystite blennorrhagique, certains symptômes inflammatoires. Quand elles réussissent, les instillations de nitrate d'argent diminuent plus ou moins notablement la douleur des mictions, et parfois l'hématurie, mais elles ne semblent agir que très-peu sur la fréquence. En tout cas, comme il n'est pas rare de voir échouer et même devenir nuisible cette intervention locale, si

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faible et si espacée qu'elle soit, il faut tâter graduellement la sensibilité de son malade et s'arrêter au moindre signe d'intolérance.

Là doit se borner toute la médication locale, à moins qu'on ne considère comme telle les topiques portés sur la muqueuse rectale. Tantôt ce seront des quarts de lavement laudanisés à garder toute la nuit pour calmer les douleurs et faciliter le sommeil ; tantôt des suppositoires au beurre de cacao, contenant de l'extrait thébaïque, de l'extrait de belladone, du chlorhydrate de morphine. Mais, on le comprend, sans que nous insistions davantage, ces remèdes ont une action plutôt Générale que locale ; ajoutons que bien souvent la médication opiacée°reste malheureusement inefficace contre l'élément douleur. Les injections souscutanées de morphine elles-mêmes apportent quelque soulagement au début, mais il faut promptement exagérer les doses pour n'obtenir qu'un calme très-peu durable.

Les hématuries sont rarement assez abondantes pour qu'on ait à diriger contre elles une thérapeutique spéciale. S'il était nécessaire, on prescrirait le repos absolu, les applications de glace, les injections sous-cutanées d'ergotine ; nous avons dit à plusieurs reprises dans cet article ce qu'il fallait attendre des préparations astringentes et anlihémorrhagiques employées au traitement local des hématuries. Ici, plus encore°que dans toute autre affection vésicale, on doit s'en abstenir. Aussi a-t-on conseillé à l'intérieur le seigle ergoté ou la poudre de tannin (50 centigrammes par jour), qui devaient en même temps combattre les envies fréquentes et la polyurie; malgré quelques succès, les résultats sont trop inconstants pour qu'on attache à ces médicaments une certaine confiance. Jl en est à peu près de même des préparations balsamiques, térébenthinées ou autres, qui d'ailleurs peuvent toujours être essayées, car elles ne présentent aucun inconvénient. p

En dernière analyse, c'est le traitement général, tonique et reconsti tuant, qui devra surtout être appliqué et dont le quinquina, l'arsenic le fer, l'huile de foie de morue, la créosote, les eaux minérales naturelles sulfureuses et arsenicales, formeront la base. Une hygiène bien entendue les changements d'air, le séjour dans un climat doux, seront également conseillés. Enfin, on ne négligera pas l'hydrothérapie sous toutes ses tonnes : douches froides en pluie et en jet, bains généraux simples et sulfureux, etc.. r

Il est encore une question thérapeutique, celle-ci d'ordre chirurgical que nous voudrions pouvoir traitera cette place : c'est celle de^l'in tervention opératoire dans la tuberculose vésicale. En effet, les douleurs et les hématuries revêtent quelquefois une telle intensité qu'on s'est demandé si, malgré les risques du traumatisme chez un tuberculeux il ne serait pas indiqué de supprimer temporairement la vessie en tant qu'organe contractile, en la maintenant ouverte, comme on le pratique dans les cystites chroniques, les cystalgius essentielles ou symptomatiques (Voy. plus haut Cystalgies). Dans ce cas, c'est à l'incision périnéo-uré thrale qu'il conviendrait de recourir, comme Thompson le préconise et