VESSIE. TUMEURS DE LA V. LÉSIONS CONCOMITANTES

nous pouvons citer depuis une douzaine d'années les cas de Rosapelly, de Sokolow, de F. Marchand, de Heath, de Podrazki,de Marcacci, et deux ou trois autres rapportés dans la thèse de Pousson, qui ne laissent aucun doute à ce sujet. Stein n'est arrivé à en réunir que cinq cas, mais, de plus, il a rencontré deux sarcomes mixtes (sarco-myomes).

En présence de cette pénurie de renseignements, il est impossible d'entrer dans de longs détails en ce qui concerne les sarcomes : qu'il nous suffise de dire qu'ils se présentent d'ordinaire sous la même forme que les tumeurs carcinomateuses et qu'ils évoluent d'une manière analogue.

Toutefois, avant de terminer cette description anatomo-pathologique des tumeurs vésicales, rappelons une fois de plus (car, au point de vue pratique, on ne saurait trop insister sur ce fait) que tous ces néoplasme?, aussi bien que ceux de nature bénigne (papillomes, fibromes, myomes), que ceux de nature maligne (carcinome?, épithéliomes, sarcomes), peuvent être revêtus à leur surface de prolongements villeux. La présence de ceux-ci ne devra donc entraîner aucune conviction au sujet du pronostic : la marche clinique et surtout le microscope décideront seuls de la question.

Lésions concomitantes. — Il est tout d'abord une particularité remarquable que nous devons signaler et qui est la suivante. Les tumeurs développées primitivement dans la vessie et histologiquement démontrées les plus malignes déterminent très-rarement la dégénérescence secondaire des ganglions lymphatiques lombaires et pelviens (une dizaine de fois sur les 147 cas de Féré) et l'infection générale de l'économie (six fois dans la même statistique). Faudrait-il attribuer ce fait à l'absence de réseaux lymphatiques dans la muqueuse vésicale ?

Les lésions de la vessie, quand celle-ci renferme un néoplasme, sont celles de la cystite. Comme chez les calculeux(Fo?/. plus haut Calculs de la vessie), les phénomènes d'inflammation vésicale n'éclatent en général que tardivement chez les néoplasiques, et souvent à l'occasion d'une exploration intempestive à l'aide de la sonde. Nous reviendrons sur cette question en étudiant la symptomatologie.

Souvent diminuée de capacité par la présence de la tumeur et comme rétractée sur elle, la vessie est quelquefois au contraire dilatée : en tout cas, ses parois sont presque toujours épaissies et présentent une hypertrophie manifeste des faisceaux musculaires et du tissu cellulaire interstitiel, même dans les régions indemnes de toute dégénérescence.

Comme conséquence de la cystite chronique, rappelons qu'il peut se faire dans la vessie, et principalement dans les anfractuosités de la tumeur, des dépôts phosphatiques que les malades évacuent souvent sous forme de graviers ou de boue calcaires, mais qui restent parfois aussi adhérents au néoplasme.

Les Usions des reins ont ici la même importance que dans les rétrécissements, les hypertrophies prostatiques ou l'affection calculeuse, et cependant les auteurs sont presque muets à cet égard, « sans doute, dit Bazy, parce que l'altération rénale s'efface devant la gravité de la maladie

402 VESSIE. TUMEURS DE la V. étiologie.

initiale ». Au point de vue de l'intervention chirurgicale, il serait pourtant très-intéressant, ainsi que le fait remarquer fort judicieusement Pousson, de connaître la fréquence des lésions secondaires des reins, lésions qui sont l'hydronéphrose, la pyélite, la sclérose simple, la sclérose compliquée de néphrite suppurée, etc — Et, à ce propos, cet auteur a trouvé sur les 16 pièces de tumeurs vésicales du musée Civiale : la néphrite interstitielle, 8 fois; la pyélite et la pyélo-néphrite suppurée, 5 fois; la dégénérescence graisseuse, la propagation du cancer, l'intégrité absolue (cas de papillome datant de quatorze ans), une fois seulement.

Quant aux lésions des organes voisins, elles consistent le plus souvent dans la propagation du néoplasme (cancer ordinairement) au tissu cellulaire périvésical, au péritoine, à l'intestin grêle, à l'S iliaque, au rectum, au vagin, etc., propagation qui peut déterminer soit des adhérences, soit des perforations, avec toutes leurs conséquences.

Étiologie. — L'étiologie des tumeurs vésicales est des plus obscures, qu'il s'agisse des néoplasmes bénins ou des néoplasmes malins.

Le sexe semble avoir une influence incontestable sur le développement de ces productions morbides, beaucoup plus communes chez l'homme. Aussi les partisans de l'origine irritative des tumeurs vésicales rapprochent-ils ce fait de la plus grande fréquence des affections urinaires, et surtout des calculs, dans le sexe masculin. Thompson, à propos des cent et quelques tumeurs conservées dans les musées de Londres, dit que les sujets dont elles proviennent étaient des hommes en très-grande majorité, mais sans toutefois citer de chiffres précis. D'ailleurs, sur les vingt malades qu'il a opérés dernièrement et dont il rapporte les observations dans son livre, dix-huit étaient des hommes. Si, dans les 72 opérations dirigées contre des tumeurs vésicales, résumées dans la thèse de Pousson, on trouve 57 femmes et 55 hommes seulement, c'est parce que les ablations, plus faciles chez la femme par Purèthre dilaté, sont depuis plus longtemps et étaient naguère encore plus souvent pratiquées que chez l'homme.

Si l'on n'envisage que les tumeurs malignes, la proportion est à peu près semblable. Ainsi, dans le mémoire de Féré, on voit que, sur 158 faits de tumeurs cancéreuses de la vessie, 1 10 appartenaient à des hommes et 28 à des femmes, avec une fréquence beaucoup plus marquée du cancer secondaire (principalement à la suite d'un cancer utérin) chez celles-ci, la vessie de l'homme au contraire étant bien plus souvent atteinte primitivement.

lïâge entre aussi pour une certaine part dans l'étiologie des tumeurs de la vessie, qui sont assez rares chez les enfants (8 pour 100 dans les pièces étudiées par Thompson). Nous avons dit cependant que certaines variétés, les myxomes notamment, se rencontraient plus souvent dans le jeune âge que chez les adultes, et chez les filles que chez les garçons. Quelques auteurs môme tendraient à regarder ces tumeurs comme congénitales. Thompson déclare n'avoir jamais observé de myxomes que dans des vessies d'enfants de deux ans et au-dessous (sauf un, qui avait

cinq ans). Sur ses vingt opérés de tumeurs vésicales, bénignes pour la plupart, cinq avaient de 50 à 50 ans, et quinze de 50 à 70 ans.

Quant aux diverses formes de cancers, voici les chiffres donnés par Féré.

Sur 91 hommes, 83 avaient dépassé 40 ans :

De 40 à 50 ans 20

De 50 à 60 — 26

De 60 à 70 — 23

De 70 à 80 — 13

De 80 à 90 — 1

Tandis que sur 25 femmes 16 seulement avaient atteint 40 ans :

De 40 à 50 ans 4

De 50 à 60 — 5

De 60 à 70 — 6

De 70 à 80 - 1

De 80 à 90 — 2

D'où il suit que la plus grande fréquence du cancer de la vessie est de 40 à 70 ans; les femmes, moins souvent atteintes, paraissent l'être plus jeunes. Ces résultats de Féré concordent d'ailleurs avec ceux que Walshe avait obtenus autrefois.

Ce n'est pas à dire pour cela qu'on ne puisse observer exceptionnellement des tumeurs malignes de la vessie chez les enfants. Pfeninger en a vu un cas chez une petite fille de 2 ans et demi, Smith un autre chez un enfant de 4 ans, de Saint-Germain et Launois chez une fille de 7 ans. Le jeune opéré de Billroth, cité plus haut (Voy. p. 397), avait 12 ans.

On a prétendu que les tumeurs de la vessie étaient plus fréquentes dans certaines races, sous certains climats ; nous avouons ne posséder à cet égard aucune donnée précise. Cependant Féré, dans ses recherches sur le cancer vésical, a remarqué que les collections allemandes, si riches de faits habituellement, contiennent un très-petit nombre d'observations se rapportant à ce sujet, tandis que les recueils et journaux anglais et américains en sont remplis. Ne faudrait-il pas, dit-il, expliquer cette différence par une étude des affections urinaircs moins approfondie en Allemagne qu'en Angleterre, en Amérique ou en France?

Pour Tétiologie du cancer en général, on sait que deux théories ont cours, les uns admettant l'importance prédominante de la diathèse, les autres reconnaissant à des degrés divers l'influence des irritations locales. Il en est de même pour l'étiologie des tumeurs vésicales, malignes ou bénignes. C'est ainsi que les cystites, et particulièrement les calculs, ont été accusés de provoquer et de favoriser leur développement. Ilàtonsnous de dire que cette opinion ne compte qu'un nombre très-minime de partisans, en France surtout. Quant à l'hérédité, Féré n'a pas pu en noter un seul cas, du moins en ce qui concerne l'hérédité locale du cancer de la vessie.

Symptômes et Diagnostic. — C'est par l'étude raisonnée des troubles fonctionnels qu'elle détermine (présence du sang et d'éléments étrangers

dans l'urine, douleurs, troubles de la miction), ou, en d'autres termes, par la considération et l'appréciation de ses symptômes rationnels, que le clinicien parvient à reconnaître l'existence d'une tumeur vésicale. Mais c'est par la recherche méthodique de ses signes physiques à l'aide du palper hypogastrique, du toucher rectal, du cathétérisme vésical et parfois d'une opération exploratrice, que le chirurgien arrive à préciser la nature, le siège, les connexions, le volume et l'étendue du néoplasme. Il ya donc un double diagnostic à établir : l'un purement médical, par interrogation, pour ainsi dire, qui indique avec plus ou moins de certitude la présence de la production morbide, sans qu'il soit besoin d'intervention manuelle l'autre, chirurgical, par lequel on constate les diverses particularités qu1 doivent conseiller ou défendre une opération curative ou tout au moins palliative. Le professeur Guyon a surtout, dans ces derniers temps, tout spécialement attiré l'attention sur le premier de ces deux diagnostics, en montrant et en déterminant son importance clinique prépondérante : pour le chirurgien de l'hôpital Necker, c'est seulement quand le premier a été fait, ce qui est presque toujours possible, qu'il faut aborder le second diagnostic.

Parmi les Symptômes rationnels, en première ligne vient Y hématurie, qui domine toute la symptomatologie des néoplasmes vésicaux, car la fréquence des mictions et la douleur ne sont que des épiphénomènes d'accidents concomitants, tels que cystite, rétention, etc Mais toute la valeur

du symptôme hématurie réside beaucoup plus dans son mode d'apparition et dans la manière dont elle s'effectue que dans les caractères du sang épanché.

D'une manière générale, les hématuries prolongées, répétées à courts intervalles, survenant et disparaissant sans cause occasionnelle appréciable, donnent de très-grandes probabilités en faveur de l'existence d'une tumeur vésicale et ont suffi, dans certains cas, pour affirmer le diagnostic, en dehors de toute exploration directe de la vessie (Guyon).

Ordinairement, l'hématurie est le premier, et quelquefois pendant longtemps le seul symptôme observé. Contrairement à celle des calculeux, qui toujours est provoquée par le mouvement, la marche, la fatigue, elle survient le plus souvent tout à fait spontanément et sans aucune douleur, parfois même la nuit ou au réveil, après le repos au lit. Après avoir duré pendant un temps plus ou moins long, elle cesse brusquement, et comme elle était venue, sans cause, car ici le repos et le séjour au lit ne possèdent aucunement la propriété qu'ils ont chez les calculeux de diminuer et de supprimer la sanguinolence des urines. La disparition du sang est, pour ainsi dire, instantanée; quelques heures auparavant, le malade avait encore, comme depuis plusieurs jours ou plu -ieurs semaines, expulsé une urine fortement teintée en rouge, lorsque tout à coup celle-ci redevient claire et limpide, sans trace de mucus ni de pus.

Si généralement les périodes hématuriques sont de plus en plus prolongées, les intervalles qui les séparent, et pendant lesquels les mictions ne sont pas sanglantes, tendent progressivement à se raccourcir, de telle

sorte que les crises hémorrhagiques deviennent subintrantes, comme chez les femmes atteintes de myomes utérins, qui voient leurs époques menstruelles s'emboîter les unes dans les autres. En outre, à mesure que le néoplasme se développe et que la cystite chronique s'installe, l'urine ne recouvre plus sa limpidité parfaite entre les poussées hématuriques; elle reste au contraire trouble, épaisse, floconneuse, boueuse, et exhale souvent une odeur infecte de macération anatomique, dans le cas de tumeur maligne.

La quantité de sang mélangée à l'urine n'a aucune valeur sérieuse au point de vue du diagnostic, puisque certains malades, porteurs de néoplasmes rénaux, ont parfois des hématuries énormes. Tout au plus, et avec de grandes réserves, serait-il permis d'admettre que les productions friables, les papillomes notamment, saignent plus facilement et plus abondamment que les cancers même ulcérés. D'après Guyon, le processus pathogénique des hématuries serait plutôt congestif qu'ulcératif : l'hémorrhagie se ferait par exhalation .

Tantôt tout le jet d'urine est chargé de sang : le liquide est aussi teinté au commencement qu'à la fin de la miction. Mais plus souven il se fonce en couleur au moment de l'expulsion des dernières gouttes, après avoir été à peine rosé ou même tout à fait limpide au début. Il est facile de s'en rendre compte en faisant uriner le malade en deux ou trois verres. Ce fait s'explique non-seulement par la contraction de la vessie sur le néoplasme, mais encore par la diminution de pression intra-vési. cale, qui favorise la rupture des capillaires mal protégés de la tumeur (Féré). Cependant, en général, suivant Guyon, l'hématurie qui se montre toujours et uniquement à la fin de la miction est plutôt liée à une cystite tuberculeuse ou autre qu'à la présence d'une production néoplasique.

Quant à l'examen du sang ainsi rejeté, il est incapable de fournir des renseignements utiles, comme l'ont cru certains auteurs, Ultzmanii entre autres, que ce sang soit rouge ou noirâtre, mélangé intimement à l'urine ou plus ou moins coagulé en caillots, quels que soient les caractères que présentent ceux-ci.

Au contraire, la présence dans V urine de certains détritus caractéristiques donne parfois des indications très-précieuses. Si à l'œil nu on n'aperçoit rien, il faut néanmoins employer le microscope, qui révèle avec pré cision l'existence et la nature de véritables petits fragments de la tumeur, bien différents des épithéliums de la vessie, des uretères et des reins, lesquels peuvent être expulsés par la miction en l'absence de toute affection néoplasique. Cet examen doit être pratiqué à plusieurs reprises, en dehors des périodes hématuriques, et avec le dépôt laissé au fond d'un verre conique à expériences par l'urine abandonnée quelque temps à elle-même. Guyon dernièrement a fait par ce seul moyen un diagnostic de cancer vésical, que les événements ultérieurs ont confirmé. Thompson attache une importance considérable à cette recherche de débris caractéristiques dans l'urine. Pour recueillir ces petits fragments de tumeur, afin d'assurer son diagnostic et de s'éclairer sur la nature du néoplasme,

406 VESSIE. TUMEURS DE la v. signes physiques.

il se livre même à une série de manœuvres que nous ne saurions conseiller d'imiter, en raison des hémorrhagies qu'elles peuvent provoquer. C'est ainsi qu'avec les seringues il fait dans la vessie de grands lavages à l'eau tiède pour entraîner au dehors quelque débris typique; ou bien il se sert de l'aspirateur employé aujourd'hui pour la lithotritie ; ou bien encore, avec un petit lithotriteur à mors plats, il va saisir, arracher et ramener un morceau de la production morbide.

Pour ce qui est des phénomènes douloureux, leur époque d'apparition aurait pour Thompson la plus grande valeur séméiologique. Dans les tumeurs malignes, ils seraient précoces et représenteraient ordinairement les premiers symptômes : au contraire, dans les tumeurs bénignes, l'hématurie apparaîtrait d'abord, et la douleur ne surviendrait qu'ultérieurement. Guyon ne partage pas cette opinion, car parfois des malades atteints de cancer vésical n'éprouvent aucun phénomène douloureux pendant les quelques années d'évolution de leur néoplasie. Par contre, on en voit d'autres en proie à d'atroces crises de véritables cystalgie, qui réclament une intervention opératoire, parce que leur tumeur, quelle que soit sa nature, siège près du col, déterminant même dans certaines circonstances des phénomènes de rétention ou d'incontinence, des interruptions brusques du jet, etc. Enfin, il convient de distinguer les douleurs intermittentes déterminées par la contraction vésicale de celles qui sont dues à une extension de la néoplasie et qui, tout en étant lancinantes et profondes, durent quelquefois plusieurs jours sans discontinuer.

Les Signes physiques fournissent au chirurgien des données plus précises sur le siège, les connexions, l'étendue et le volume de la tumeur, et même sur son existence, s'il n'en avait pas acquis la certitude absolue par l'étude attentive des symptômes rationnels, et en particulier de l'hématurie.

Quelquefois, on est assez heureux pour être mis en présence de la tumeur elle-même, grâce à son prolapsus à travers l'urèthre qu'elle a peu à peu dilaté. Il va sans dire que de tels faits ne s'observent que chez la femme, et ils ne sont pas très-rares. Tantôt seulement au moment de la miction ou d'un effort quelconque, tantôt d'une façon permanente, le néoplasme fait hernie au méat, entraînant parfois avec lui une portion de la paroi vésicale inversée : aussi les ligatures ou les sections que l'on pratique à la base de la masse herniée doivent-elles toujours être prudemment exécutées. En effet, de la chute d'une tumeur par l'urèthre il ne faudrait pas conclure qu'il existe toujours un pédicule plus ou moins long ; plusieurs faits cliniques sont là pour mettre en garde contre une telle pensée.

La plupart du temps, les signes physiques ne sont mis en évidence que par des manœuvres auxquelles le chirurgien doit apporter toute l'attention et la délicatesse nécessaires. Ces manœuvres sont :

1° La palpation hypogastrique et le toucher rectal ou vaginal isolés ou combinés.

2° V exploration directe de la vessie par la sonde.

3° Une opération exploratrice.

a. Palpation hypogastrique et toucher rectal. — Le malade, homme ou femme, doit être couché sur le dos, parce que dans cette position ries rapports normaux des viscères du petit bassin sont conservés; 2° la combinaison du palper abdominal et du toucher rectal ou vaginal est plus facile ; 5° la pression du paquet intestinal ne gêne pas les recherches, surtout si l'on a soin d'élever le siège du patient par le coussin à lithotritie, par exemple. Puis on vide la vessie.

La main du chirurgien s'enfonce alors lentement et avec douceur, profitant de chaque mouvement inspiratoire de l'abdomen pour pénétrer plus profondément dans l'excavation pelvienne et explorer la vessie. Mais, comme elle ne peut atteindre que la partie antéro-supérieure de l'organe, siège plus qu'exceptionnel des néoplasmes (Voy. plus haut Anatomie pathologique), les renseignements ainsi obtenus sont ordinairement négatifs, à moins que la tumeur soit très-volumineuse et en outre trèsrésistante.

Le toucher digital par le rectum ou le vagin est plus riche en indications : le doigt est en contact presque direct avec le bas-fond et la paroi postérieure, où s'implantent habituellement les productions morbides. On constate ainsi la souplesse ou la rigidité des parois, ainsi que le degré de mobilité de la vessie sur le rectum ou l'utérus.

Mais cette dernière notion est surtout recueillie par la combinaison du palper hypogastrique et du toucher rectal, manœuvre délicate, mais extrêmement précieuse, qui, en permettant de saisir l'organe entre les deux mains, détermine et localise assez exactement le siège d'implantation par la sensation de résistance que l'on perçoit. On ne doit jamais omettre ce mode d'exploration.

Il est bien entendu que la perte de souplesse des parois vésicales, leur épaississement et l'immobilisation de la vessie, ne constituent pas des preuves absolues d'infiltration néoplasique : il faut que les autres symptômes concordent.

b. Exploration de la vessie par la sonde. — Les renseignements fournis par le cathétérisme, qui sembleraient devoir être toujours trèsutiles et très-précis, sont parfois négatifs, surtout quand il s'agit d'un papillome à filaments longs et mous, flottants dans l'urine. La sonde exploratrice en métal, promenée au milieu de ces villosités arborescentes, transmet à la main qui la manœuvre une sensation, appelée par Thompson « frôlement doux », et comparée par Guyon à celle qu'on éprouve en caressant une barbe soyeuse avec le bec de l'instrument, en effleurant une surface veloutée ou en s'enfonçant dans une substance spongieuse. « Il semblerait, ajoute Thompson, que l'explorateur se meut dans un milieu de densité un peu supérieure à celle de l'urine, mais sans qu'il puisse toutefois déterminer sur la paroi vésicale la limite qui sépare le tissu morbide du tissu sain... ».

L'instrument qui nous paraît préférable pour explorer une vessie fortement soupçonnée de contenir un néoplasme est celui que nous avons

408 VESSIE. — TUMEURS DE la v. signes physiques.

décrit à la page 548 de ce volume et représenté dans la figure 47 (Voy. plus haut Calculs de la vessie), comme dernier modèle du professeur Guyon. Le bec court de cette sonde métallique lui permet demanœuvrer à l'aise dans la cavité vésicale, et l'absence d'yeux sur ses parties latérales l'empêche d'être offensive pour un néoplasme plus ou moins friable. « Je ne crois pas, dit Pousson dans sa thèse, qu'on tire grand profit des instruments à yeux ouverts, dans lesquels l'engagement de fragments du tissu morbide est considéré par certains comme une heureuse chance pour le diagnostic. Le cathétérisme est bien moins pratiqué dans le but de reconnaître la nature de la tumeur que de préciser sa forme, son volume et son siège ; les yeux tranchants de l'instrument risqueraient de blesser inutilement l'organe malade ».

Le cathétérisme explorateur, s'il est jugé nécessaire, ne doit être pratiqué qu'en dehors des périodes d'hématurie, autant que possible. Les manœuvres intra-vésicales seront conduites délicatement et prudemment; elles seront courtes et même effectuées pendant le sommeil chloroformique, si la vessie est très-irritable. D'ailleurs, ces manœuvres diffèrent peu de celles que nous avons indiquées pour la recherche des calculs (Voy. p. 348).

Bien variables sont les renseignements fournis par la sonde exploratrice. Tantôt ils sont nuls ou ne reposent que sur les sensations vagues,, mais cependant dignes d'attention, que nous signalions tout à l'heure à propos des polypes villeux à filaments délicats et mobiles. Tantôt,, dès. son entrée dans la vessie, le bec de l'instrument subit une déviation plus ou moins appréciable : d'un côté, il se meut facilement et est ramené sans peine au niveau du col, tandis que de l'autre on sent qu'il est gêné dans ses mouvements. Plusieurs fois, dans ces cas, Guyon et Bazy ont noté que ce fait était dû à la présence d'une tumeur occupant une grandeétendue de la paroi vésicale. Enfin, d'autres fois, la main du chirurgien, perçoit de réelles sensations d'indurations et de rugosités, qu'il ne faudrait pas toutefois confondre avec les ressauts bien nets et très-caractéristiques qu'on éprouve au contact des colonnes vésicales. Celles-ci d'ailleurs se retrouvent ordinairement aussi bien à droite qu'à gauche, à la, base qu'au sommet : en outre, lorsque le bec de la sonde accroche ces-* saillies musculaires, le malade souffre et fait des efforts synergiques à ceux du muscle vésical (Bazy).

c. Opération exploratrice. — Sans parler de l'examen endoscopique avec l'instrument de Désormeaux, ni de l'éclairage intra-vésical au magnésium (Marcacci), nous arriverons tout de suite à l'opération si hautement préconisée et déjà si souvent pratiquée par sir Henry Thompson, X exploration digitale de la vessie.

Chez la femme, cette opération est facile en raison de la dilatabilité et de la brièveté de l'urèthre ; comme elle est de plus à peu près inoffensive, elle est aujourd'hui admise et exécutée par presque tous les chirurgiens. A l'aide des instruments spéciaux de Guyon, d'Uuguier, de Simon (d'IIeidelberg), on dilate préalablement l'urèthre, à l'orifice externe,

duquel on est parfois obligé de faire deux ou trois petits débridements. Lorsque, la malade étant endormie, on a atteint 2 centimètres environ, l'instrument est retiré et remplacé par le doigt qui explore à l'aise toutes les régions de la vessie.

C'est cette opération que Thompson a voulu appliquer à l'autre sexe; mais ici les différences anatomiques viennent quelque peu compliquer l'acte chirurgical. Tout d'abord le chirurgien anglais incise l'urèthre dans sa traversée périnéale : il fait cette variété d'uréthrotomie externe que les anciens chirurgiens français (Tolet, Colot, Petit, Ledran) avaient appelée la boutonnière. Puis l'index est introduit par cette petite incision uréthrale et, en franchissant la prostate, poussé jusque dans la vessie à travers le col. Quelques pressions exercées par l'autre main sur la région hypogaslrique amèneraient ensuite toute la surface interne de la vessie au contact de la pulpe du doigt explorateur, le relâchement des muscles abdominaux étant complet grâce à la résolution chloroformique- En 1884, Thompson avait déjà répété quarante-trois fois cette opération, et plusieurs chirurgiens d'outre-Manche (Whitehead, Lund, etc.) l'avaient pratiquée également.

Avant de discuter le principe même et la nécessité de l'exploration digitale de la vessie chez l'homme, examinons si elle est toujours aussi facile, aussi efficace et aussi inoffensive (easy, efficiency and safety) qu'on l'admet en Angleterre.

Pousson, dans sa thèse, relate les expériences cadavériques qu'il a entreprises pour contrôler la valeur de l'incision périnéale appliquée à l'exploration de la vessie. Autant, d'après lui, les manœuvres sont faciles dans leurs moindres détails sur les cadavres jeunes et maigres, autant elles sont difficiles chez les sujets d'âge moyen et un peu gras ; le doigt pénètre bien alors dans le réservoir urinaire, mais il ne peut se retourner dans son intérieur et ne donne que des sensations vagues et confuses. Enfin, chez les individus âgés et vigoureux, l'épaisseur et la résistance du périnée s'opposent même à l'introduction de l'extrémité de l'index dans la vessie. Whitehead et Pollard, moins affirmatifs que Thompson,, reconnaissent du reste que trois conditions s'opposent à la parfaite exécution de l'opération : 1° l'embonpoint du malade ; 2° l'hypertrophie dela prostate; 5° Pétroitesse considérable du bassin. On ne s'étonnera donc pas que des chirurgiens tels que Guyon en France, Heath en Angleterre,, lorsqu'ils ont voulu expérimenter l'opération de Thompson, n'en aient pas obtenu, en différentes circonstances, les résultats auxquels on était en droit de s'attendre.

En outre, quelles que soient la douceur, la prudence et l'habileté qu'on apporte à la dilatation digitale de l'urèthre prostatique et du col, il peut en résulter des déchirures et des accidents consécutifs, moindres cependant que dans les manœuvres instrumentales longues et répétées de la lithotritie de Dolbeauà travers ce même canal artificiel qu'on pourrait appeler périnéo-prostato-vésical. En effet, en dehors de toute affection de cette glande, il est des cas dans lesquels le tissu de la prostate est

friable au point de rendre inévitables quelques ruptures. Thompson luimême avoue avoir reconnu cet accident pendant la vie de plusieurs de ses opérés et l'avoir constaté deux fois à l'autopsie. Comme d'autre part deux des quinze malades qu'il a explorés sans rencontrer de néoplasmes ont succombé, ne conviendrait-il pas d'attribuer ces deux morts aux lésions prostatiques sus-mcntionnées (Pousson) ?

Après avoir opposé ces quelques objections de détail à l'opération de Thompson, il est permis de se demander si elle est bien nécessaire pour le diagnostic des tumeurs vésicales. En France, comme le fait encore avec raison remarquer Pousson, il n'est pas entré jusqu'à présent dans les habitudes chirurgicales de pratiquer des opérations exploratrices, surtout lorsqu'elles exigent la création de voies artificielles. On n'a recours à la dilatation des conduits naturels et à l'incision que pour confirmer un diagnostic déjà très-probable, et lorsque l'on est presque certain que cette intervention préliminaire contribuera à l'amélioration, sinon à la guérison complète de l'affection préalablement diagnostiquée. S'il est vrai que Thompson utilise ensuite sa boutonnière périnéale pour l'ablation de la tumeur, par contre quelle a été la nécessité ou l'utilité de l'incision exploratrice dans les cas où le doigt n'a rencontré aucune trace de tumeur?

Certes, le diagnostic s'appuyant sur la seule interprétation des symptômes fonctionnels est forcément incomplet, bien que, dans la majorité des cas, ainsi que nous l'avons dit, la marche de Y hématurie, son apparition et sa cessation spontanées, sa durée, la répétition de ses accès, jointes aux diverses particularités que présentent les phénomènes douloureux et les troubles de la miction, permettent à peu près d'affirmer la présence d'une tumeur dans la vessie.

Pour parfaire le diagnostic au point de vue du siège, du mode d'implantation, de l'étendue, et par suite au point de vue de la possibilité d'une opération, le toucher rectal, combiné avec le palper hypogastrique, vient apporter ses renseignements. Si ses résultats sont négatifs, c'est que la paroi n'est pas envahie dans toute son épaisseur, que la tumeur n'est pas grosse, qu'elle n'a pas une très-large base d'implantation, qu'elle n'est pas diffuse enfin, et qu'elle s'est principalement développée du côté de la cavité vésicale. Par conséquent, l'ablation est possible et l'on est certain de faire une opération utile, sinon radicale.

Au contraire, le toucher rectal fournit-il des données trop nettes pour ainsi dire, laisse-t-il sentir des saillies dures, volumineuses, étendues au loin, il faut admettre que la totalité de la paroi est infiltrée. Si en même temps le calhèlérisme démontre que le néoplasme proémine du côté de la cavité vésicale, il est probable qu'on n'en pourra extirper qu'une partie, et il est donc contre-indiqué d'entreprendre une opération qu'on serait peut-être obligé de laisser inachevée. Dans le cas où le cathétérisme serait négatif comme le toucher rectal, si les symptômes rationnels ne laissent aucun doute sur l'existence d'une tumeur, celle-ci est presque à coup sûr un papillome villeux à longues franges impalpables.

Quoique la valeur de ces ^notions ne soit pas tout à fait absolue, elle restreint considérablement, comme on voit, l'indication d'une opération inutile et difficile souvent et dangereuse quelquefois, destinée à fournir à l'aide du doigt introduit dans la vessie des renseignements qu'un examen clinique attentif et raisonné est capable de donner dans l'immense majorité des cas. Si cependant le doute persistait dans l'esprit du chirurgien, dans un cas obscur, suivant l'expression de Thompson, si d'autre part l'intensité d'un des symptômes, hématurie ou douleur, commandait l'intervention immédiate, ne vaudrait-il pas mieux pratiquer d'emblée l'incision hypogastrique, relativement si bénigne avec les procédés actuels, incision qui présenterait un triple avantage, à savoir : 1° faciliter l'exploration de toute la cavité vésicale ; 2° permettre les manœuvres d'ablation complète du néoplasme ; 5° laisser plus longtemps la vessie ouverte et drainée, de façon à en supprimer la contractilité, source de douleurs et d'hémorhagies.

Pronostic. — Les termes de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes donneraient une idée très-fausse de la gravité de ces productions, si l'on se figurait que les unes laissent toujours la vie sauve au malade, tandis que les autres entraînent forcément un dénouement fatal.

Si nous prenons comme exemple les papillomes villeux, véritable type des tumeurs bénignes, nous voyons que les hémorrhagies, faciles et abondantes, qu'ils déterminent parfois, sont susceptibles de devenir mortelles, en se répétant fréquemment et en devenant subintrantes et, pour ainsi dire, continues. Nous nous souvenons d'avoir vu, il y a quelques années, dans le service de notre maître, le professeur Guyon, à l'hôpital Necker, un malade qui succomba à des hématuries extrêmement abondantes et dont la vessie ne montra, à l'autopsie, que quelques villosités éparses sur la muqueuse; aucune autre lésion n'était d'ailleurs capable d'expliquer la mort. En outre, c'est principalement lorsqu'on s'est livré à quelques manœuvres imprudentes dans la vessie (cathétérisme, injections, etc.) qu'apparaissent ces hémorrhagies graves. Aussi faut-il, autant que possible, attendre la fin d'une période hématurique pour explorer une vessie soupçonnée atteinte de néoplasme, si toutefois cetteexploration est reconnue absolument indispensable. La chirurgie actuelle a donc rendu un immense service, en montrant qu'on pouvait et qu'on devait enlever ces tumeurs dites bénignes et supprimer par là-même l'origine de pertes de sang souvent mortelles, surtout sans crainte de récidives.

Il est vrai de dire que le pronostic des tumeurs bénignes n'est pas toujours aussi grave. Ainsi, Guyon citait dernièrement dans une de ses leçons les cas de deux de ses malades qu'il suit depuis huit et douze ans. Ces malades, très-probablement porteurs de simples papillomes, après avoir présenté des hématuries prolongées et très-abondantes, mettant leur vie en danger, sont aujourd'hui non pas guéris, mais tout au moins exempts d'hémorrhagies sérieuses, sans qu'il y ait eu aucune intervention chirurgicale. Ileim-Vœgtelin (de Zurich) rapporte un exemple

du même genre, dans lequel les pissements de sang duraient depuis vingt-sept ans.

Quant aux tumeurs malignes, elles vouent le patient à une mort certaine, à échéance plus ou moins lointaine, non-seulement par l'anémie progressive due aux hématuries prolongées, et parfois foudroyantes quand il y a ulcération d'un vaisseau, mais encore par la cachexie et lés autres accidents qui constituent le cortège habituel des cancers. Si la propagation de la néoplasie, avec toutes ses conséquences, se fait facilement de la vessie aux organes voisins ou réciproquement, par contre nous avons signalé précédemment (Voy. pi. haut Anatomie pathologique des tumeurs vésicales) combien était rare la généralisation à distance des cancers observés primitivement dans le réservoir urinaire. Féré, dans ses statistiques si précises, en cite cinq ou six cas. De plus, cet auteur fait remarquer que les lésions rénales, concomitantes d'une tumeur bénigne ou maligne de la vessie, viennent singulièrement encore aggraver le pronostic. L'intensité de ces lésions, sur lesquelles Bazy et Chambard ont aussi appelé l'attention, se révèle par la polyurie limpide d'abord, puis trouble, lorsque l'altération du rein est très-avancée et irréparable ; quelquefois une poussée de néphrite aiguë emporte rapidement le malade.

Bien que ces lésions rénales si fréquentes expliquent suffisamment les phénomènes d'urémie souvent observés à la période finale, ceux-ci ont pu, dans certaines circonstances, être attribués à l'accumulation de caillots nombreux et volumineux dans la vessie : il s'ensuivrait une rétention brusque et complète, qui déterminerait promplement des accidents d'urémie.

Que la mort soit la conséquence de l'anémie profonde causée par le hémorrhagies, de la néphrite, de la propagation ou de la généralisation néoplasiques, la durée moyenne de l'affection cancéreuse de la vessie serait de dix-huit mois à deux ans,, d'après Féré. Mais ce chiffre n'est qu'approximatif à cause du nombre relativement restreint de faits dans lesquels le début supposé est indiqué. Comme termes extrêmes tout à fait exceptionnels, on cite cinq mois d'une part (cas de Byrom Bramwell) et sept ans (cas de Duchamp) ou même dix-huit ans (cas de Guyon?) d'autre part.

Les tumeurs bénignes primitivement peuvent-elles dégénérer et se transformer en néoplasmes malins? Le fait avait été admis parles anciens auteurs, qui s'en étaient laissé imposer sans doute par les caractères macroscopiques, les seuls qu'ils fussent à même d'observer. C'est aux histologistes de décider dans l'avenir de cette question, qui actuellement doit être encore réservée.

Traitement. — Nous ne nous attarderons pas à décrire longuement les diverses variétés de traitement palliatif destinées à combattre tel ou tel symptôme des tumeurs vésicales, et en particulier la douleur, l'hématurie et la rétention d'urine.

Pour diminuer les douleurs, tantôt relativement modérées, tantôt

extrêmement intenses, éprouvées par les malades que nous étudions, c'est à l'opium et à ses dérivés ou au chloral qu'il convient de recourir. Celuici, administré sous forme de lavements à la dose de 5 à 4 grammes dans 150 grammes de lait, afin d'éviter l'irritation de la muqueuse rectale, donne parfois des résultats assez satisfaisants. Mais ici encore, comme dans les névralgies vésicales, la morphine est le véritable médicament de choix. Suppositoires (un ou deux centigrammes pour 5 grammes de beurre de cacao) ou surtout injections hypodermiques (plusieurs centigrammes dans les vingt-quatre heures) arrivent souvent à atténuer notablement les souffrances du patient. Les petits lavements laudanisés peuvent aussi être employés. Mais, ainsi que le remarque Féré, s'il existe déjà des complications rénales, il ne faut point oublier que l'opium favorise quelquefois l'urémie en diminuant la sécrétion et que les maladies des reins rendent toxiques les médicaments actifs, même à petites doses, comme l'a démontré Ch. Bouchard.

Contre Yhématurie, on a préconisé l'ergotine donnée soit parles voies digestives, soit plutôt en injections sous-cutanées à la région hypogastrique. Cependant, les succès sont rares, car les vaisseaux qui saignent, généralement dépourvus de parois musculaires, échappent à l'influence constrictive de l'ergotine, et en outre celle-ci détermine des contractions fibrillaires partielles de la paroi vésicale, peu favorables à l'hémostase. L'acide tannique, le perchlorure de fer, pris à l'intérieur, n'ont qu'une efficacité relative : la limonade sulfurique est préférable.

Localement, la thérapeutique est plus active. La vessie de glace, appliquée et maintenue en permanence sur la région sus-pubienne, n'offre aucun danger. Il n'en est pas de même des injections intravésicales d'eau froide, additionnée ou non d'acide gallique, de perchlorure de fer ou d'autres substances astringentes. Poussées en trop grande quantité dans la vessie, ces solutions froides ont un double inconvénient : elles peuvent provoquer l'éclosion de la cystite et de plus ■coaguler le sang, qui remplira alors la cavité vésicale de caillots plus ou moins volumineux et difficiles à expulser.

En présence de cette complication qui amène souvent la rétention, il vaut mieux, d'après Guyon/ se borner à un rôle purement médical. On ordonne au malade d'uriner en restant couché sur le dos, de façon à empêcher l'engagement des coagulations sanguines dans l'urèthre ; on lui fait prendre des boissons délayantes en grande abondance, dans le but d'obtenir la dissociation des caillots. Ceux-ci néanmoins peuvent être doucement aspirés, suivant le procédé de Leroy (d'Étiolles) à l'aide d'une sonde à bout coupé ou à larges yeux et d'une seringue vide. C'est seulement au déclin des hématuries et pour prévenir leur retour, si possible, que les injections astringentes sont permises. Celles que préfère Guyon sont constituées par une solution tiède de tannin (1 à 2 grammes °/0) : on les continue aussi longtemps que le cas l'exige en les répétant matin cl soir. Si l'issue de l'urine était entravée non plus par la présence de caillots, mais par celle de détritus néoplasiques ou d'une

boue vésicale fétide, quelques petits lavages prudemment poussés avec la solution tiède d'acide borique à 4 °/0 débarrasseraient et assainiraient la vessie. L'acide phénique, même à doses très-faibles, est trop irritant pour la muqueuse vésicale.

Lorsque la rétention est du fait des caillots, nous venons d'indiquer son traitement; si au contraire elle est due à l'obstruction du méat interne par la tumeur, la sonde arrivera peut-être à déplacer cette dernière pour un certain temps. Dans ce cas, le cathétérisme régulier deviendrait nécessaire, si la rétention se reproduisait de nouveau.

Quant au traitement curatif, c'est-à-dire chirurgical, tendant à l'ablation des tumeurs vésicales, il est de date toute récente, du moins en tant qu'opération régulière. En effet, les premiers essais, tentés sans préméditation, furent dus à des erreurs de diagnostic. On sait que, croyant à l'existence d'un calcul, un certain nombre d'anciens lithotomistes rencontrèrent un néoplasme au cours d'une opération de taille, l'enlevèrent par excision ou par arrachement et obtinrent ainsi quelques guérisons.

De même, nous ne parlerons pas des premières interventions, entreprises en connaissance de cause, il est vrai, par Civiale, Yaché, Leroy (d'Étiolles), Hermann Maas, mais consistant dans l'écrasement et l'arrachement de la tumeur avec un lithotriteur ou un trilabe porte-fil spécial. C'était là une méthode aveugle et dangereuse, ainsi que le démontrèrent quelques catastrophes. Malgré toute l'habileté des opérateurs, il était impossible à travers le canal de l'urèthre, du moins chez l'homme, de manœuvrer de manière à enlever la plus grande partie du mal, sans dépasser ses limites, sans s'exposer à perforer la vessie et à provoquer un épanchement intra-péritonéal de sang ou d'urine rapidement mortel.

Aussi, jusqu'à ces dernières années, les chirurgiens ont-ils jugé prudent de s'abstenir de toute intervention dirigée contre les tumeurs vésicales. Mais, enhardis sans doute par les progrès dus aux méthodes antiseptiques, ils ne craignent plus aujourd'hui de s'engager dans des entreprises regardées naguère encore comme les plus téméraires, et à créer une ouverture artificielle permettant d'attaquer directement le néoplasme et de diriger avec le doigt les instruments destinés à le détruire.

Pour pénétrer dans la vessie et arriver à la tumeur, le chirurgien avait le choix entre deux voies : la voie hypogastrique, plus large, plus directe, mais plus périlleuse à cause de la présence du péritoine, et la voie périne'ale, plus étroite, plus longue, mais communément adoptée alors pour l'extraction de la pierre. Billroth et Volkmann en Allemagne (1874) et Marcacci en Italie (1880) suivirent la première. Rocher (de Berne) en 1875 préféra la seconde et fut imité par les chirurgiens anglais Murray Humphry (1877), Berkeley Hill (1880), Davies Colley (1880), et enfin Henry Thompson qui, de novembre 1880 à juin 1884, a enlevé par Pincision périnéale vingt tumeurs de la vessie : une seule fois, la mort a été imputable à l'opération.

Thompson utilise à cet effet la boutonnière uréthrale, qui lui sert à pratiquer l'exploration digitale de la vessie et dont nous avons parlé plus haut. xVprès avoir fait l'examen complet de la cavité vésicale et s'être rendu un compte exact de la position, de l'implantation et du volume de la tumeur, guidé par ces seuls renseignements, il introduit une pince coupante à la place du doigt explorateur, sectionne le pédicule et extrait le néoplasme. Avec l'index réintroduit, il vérifie l'état des parties et gratte avec l'ongle ce qui a échappé à l'instrument : le débarras complet de la vessie est exécute à l'aide d'une curette à lithotomie. Une fois, il est arrivé à Thompson de perforer la paroi vésicale : c'est que, dans le cours des manœuvres, une pression sus-pubienne trop considérable avait fait saillir en dedans cette paroi vésicale en forme de tumeur.

En France, la première opération pratiquée dans le but d'extirper une tumeur vésicale eut lieu le 20 décembre 1882 : elle fut faite par P. Bazy, qui, avec les conseils de nos maîtres, les professeurs Guyon etCh. Monod, choisit la voie sus-pubienne, remise en honneur depuis quelques années par les récents perfectionnements et les nombreux succès de la taille hypogastrique.

Frappé de la facilité des manœuvres intra-vésicales lorsque l'ouverture siège au-dessus du pubis, Guyon n'a pas hésité à adopter la voie hypogastrique pour toutes les ablations qu'il a faites depuis cette époque. Il est ainsi facile devoir et de toucher aisément, sans que l'index soit serré comme dans l'incision périnéale. Au lieu d'introduire successivement le doigt explorateur, puis la pince ou le serre-nœuds ou la curette, on les place en même temps, l'un guidant l'autre. Il est même possible, comme 1 a proposé et exécuté dernièrement le chirurgien de l'hôpital Necker, de cautériser la surface d'implantation du néoplasme, après que celui-ci a été enlevé : on conçoit qu'un résultat aussi complet serait impossible à obtenir avec la boutonnière uréthrale. Avec la cystotomic hypogastrique, on n'agit pas à l'aveugle, mais avec sécurité, et l'on ne risque pas de perforer la vessie, comme le fait est arrivé avec le procédé de Thompson. En somme, l'opération française réunit les conditions de facilité, à* efficacité et à! innocuité que l'opération anglaise réclame pour elle-même sans les réaliser.

Qu'on n'aille pas objecter que la taille hypogastrique l'emporte en gravité aujourd'hui sur la taille périnéo-uréthrale : c'est le contraire qui est vrai. Pour tous les détails concernant la cystotomie sus-pubienne, nous renvoyons à l'article Taille (Voy. t. XXXV, p. 35), où l'incontestable supériorité de cette opération à tous égards est nettement mise en évidence par Bouilly.

Dans ces conditions, lorsqu'il s'agit d'une tumeur bénigne, d'un papillome villeux, par exemple, il est permis d'espérer et d'obtenir la guérison définitive par cette ablation simple, complète et sans danger réel. Mais alors même qu'il existe un cancer l'indication urgente d'intervenir chirurgicalement se présente parfois: c'est quand les douleurs sont devenues tellement atroces et les hématuries tellement abondantes que la vie

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du malade se trouve compromise à bref délai par la prédominance et l'intensité de l'un ou l'autre de ces symptômes. On sait d'autre part qu'une vessie ouverte, incapable de se distendre et de se contracter par conséquent, n'a plus aucune tendance à se congestionner et à saigner, à s'enflammer et à devenir douloureuse. Alors, il n'y a plus à hésiter : il faut opérer. On incise donc la vessie par l'hypogastre ; on explore avec le doigt et, si l'ablation est reconnue impossible, inutile ou dangereuse, on se contente de maintenir pendant un certain temps la vessie drainée, comme elle Test durant les quelques jours qui suivent la taille par le haut appareil.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit précédemment au sujet de la dilatation de l'urèthre chez la femme (Voy. pi. haut Cystalgies) : c'est par cette voie que se pratique facilement d'ordinaire l'extirpation des tumeurs vésicales, à moins que celles-ci par leur volume n'obligent à faire la taille vésico-vaginale ou la taille sus-pubienne.

Enfin, en terminant, nous exprimerons le regret que la chirurgie ne soit pas encore arrivée à une intervention plus radicale que l'ablation de la tumeur et le grattage de son point d'implantation. A part quelques tentatives expérimentales, et même cliniques, des chirurgiens allemands, on n'a pas encore essayé la résection d'un segment de la paroi vésicale dans toute son épaisseur, opération suivie de la suture immédiate. Ce fait tient sans doute, il est vrai, au siège habituel des néoplasmes dans le bas-fond ou à la face postérieure de la vessie. Avec Bazy et Ch. Monod, nous sommes obligé de nous contenter jusqu'à présent de « regarder cette idée hardie comme non irrationnelle et bien justifiable dans certains cas ».

4° Tuberculose vésicale. — L'Historique de la tuberculose vésicale, au point de vue symptomatologique du moins, ne remonte pas au delà d'une douzaine d'années, et c'est grâce aux observations, aux recherches et aux travaux de F. Guyon et de ses élèves Tapret, Guébhard, Eug. Monod, etc...., qu'il est possible aujourd'hui de présenter une étude clinique complète de cette affection. Naguère encore on s'attachait exclusivement à décrire les lésions anatomo-pathologiques, constatées presque par hasard à l'autopsie dans la vessie des tuberculeux. En outre, on ne distinguait pas dans la tuberculose génito-urinaire, admise depuis Bayle et Laennec, la part qui revient à l'appareil urinaire de celle qui appartient aux testicules, à la prostate, etc.

Seuls, John Howship, dès 1825, parut entrevoir toute l'importance des manifestations vésicales de la tuberculose, en vue du diagnostic et du traitement, et Larchier, dans un mémoire datant de 1827, décrivit des tubercules de la vessie, à forme miliaire, donnant lieu à tous les symptômes de la cystite chronique. Mais ni Boyer au point de vue chirurgical, niCruveilhier au point de vue anatomo-pathologique, n'insistent sur les lésions vésicales des tuberculeux.

Amrnon (de Dresde) en 1834 et Bermond (de Montpellier) en 1837 en parlent incidemment à propos de la tuberculose rénale, et Rayer s'en

VESSIE. — TUBERCULOSE VÉSICALE. ÉTIOLOGIE. 417

occupe dans son Traité des maladies des reins (1841). Rillietet Barthez (1842) en citent des cas chez les enfants. Andral, Louis, Dufour, dans sa thèse de 1854, accordent plus d'attention aux tubercules do la vessie. Enfin, plus près de nous, Liouvilleles décrit, et Lancereaux, après Rayer et Virchow, les figure dans son Atlas.

En rapportant ces détails historiques, Guébhard fait remarquer que, si l'anatomie pathologique de l'affection qui nous occupe laissait peu à désirer, par contre l'étude des symptômes était encore bien imparfaite en 1872, puisque, à cette époque, Chavasse pouvait écrire dans sa thèse inaugurale : « La symptomatologie de la tuberculose vésicalc est très-peu nette ; la maladie a une marche bizarre et son diagnostic est fort difficile. » D'ailleurs, en 1875, Lebert affirmait encore que « l'inflammation tuberculeuse de la vessie, dans son ensemble, se distingue peu des autres formes de cystite. »

Pendant ce temps, la tuberculose génitale absorbait tout l'intérêt des recherches cliniques, au détriment de la tuberculose urinaire, ainsi que le témoignent les thèses et mémoires de Bauchet (1857), Brouardel (1865), Villemin (1868), Pastureau (1872), Barnier, Védrine, Mougin, Grancher (1873), Stapfer, Delfau (1874). Tout au plus quelques chirurgiens anglais (Smith, Wilks, Sanderson) commençaient-ils à se préoccuper, au point de vue étiologique, de la séparation des tuberculoses urinaires et génitales, et soutenaient-ils avecDittrich et Virchow contre Vogel, Klebs et Rokitansky, qu'elles ne sont nullement sous la dépendance les unes des autres.

En 1875 parut le premier travail de F. Guyon sur la question, puis successivement virent le jour le mémoire de Tapret (1876), la thèse de Guébhard (1878), les notices de Jean (1878) et d'Eug. Monod (1879), auxquels il convient d'ajouter la thèse récente de Hache sur la pathogénie des cystites, tous ces travaux de l'École de Necker étant d'ailleurs inspirés par les nombreuses leçons cliniques du professeur Guyon. En outre, depuis une douzaine d'années, les observations intéressantes et les présentations de pièces pathologiques concernant la tuberculose urinaire, et spécialement vésicale, qu'on rencontrait rarement autrefois éparses dans les recueils médico-chirurgicaux, abondent actuellement dans les Bulletins des sociétés savantes, et de la Société anatomique notamment.

Étiologie. — De tous les travaux que nous venons de citer, et en particulier des derniers, il ressort ce fait que la tuberculose vésicale tantôt survient comme une complication plus ou moins tardive chez un sujet déjà tuberculeux, tantôt constitue la première ou la principale manifestation de la diathèse.

Le premier cas ne présente qu'un intérêt exclusivement anatomopathologique ; nous ne nous en occuperons pas plus longuement que précédemment du cancer secondaire de la vessie. Ici et là il s'agit d'un simple épiphénomène, avec cette différence toutefois que, s'il est primitivement vésical, le cancer n'a qu'une médiocre tendance à se propager

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aux organes voisins et à se généraliser : c'est le contraire pour la tuberculose débutant par le réservoir urinaire.

Il est donc parfaitement démontré aujourd'hui que les tubercules peuvent apparaître, se développer et évoluer pendant un temps plus ou moins long dans la vessie avant d'atteindre aucun autre organe, poumon ou organes «jénito-urinaires. Un grand nombre d observations, s'appuyant sur les résultats d'une exploration clinique très-précise, ne permettent plus à l'heure actuelle d'élever aucun doute à cet égard. Nous pouvons résumer ici un cas absolument caractéristique, dont nous avons été personnellement témoin en 1877 dans le service de notre maître, le professeur Guyon, à l'hôpital Necker.

Un homme entre à l'hôpital au mois de juillet pour des symptômes de cystite du col datant de huit à neuf mois. A son entrée, on ne constate aucune lésion, aucun trouble du côté des poumons ni des organes génitaux (pro>tate, vésicules séminales, épididymes). C'est seulement vers le milieu de septembre qu'à l'occasion d'un calhétérisme se développe uneépididymite légère et que la vésicule séminale droite devient volumineuse et bosselée. Entre temps, et sous nos yeux, le malade se met à tousser, et la tuberculose pulmonaire éclate et évolue lentement. Néanmoins, la mort survient au commencement de novembre. A l'autopsie, altérations très-avancées de la vessie et de l'urètbre postérieur; destruction du col ; granulations s'étendant jusque dans l'urèthre antérieur, mais lésions presque insignifiantes de la prostate, dune seule vésicule séminale et d'un seul épididyme, et, de plus, au sommet des deux pou mons, granulations grises en assez petit nombre, quelques-unes jaunes: pas trace d'excavation.

Par ce fait, joint à tant d'autres, on peut voir combien se trouve infirmée cette assertion de Louis prétendant qu'après quinze ans il n'y a jamais de tubercules dans un organe sans qu'il y en ait aussi dans le poumon. Celte proposition, qui est vraie dans certains cas, n'est pas exacte dans d'autres : l'histoire récente des tuberculoses localisées le prouve surabondamment. Il faut avouer cependant qu'en ce qui touche notre sujet en paiticulier, la démonstration anatomique rigoureuse n'est pas faite et que la clinique seule nous sert de base. Chauvel en effet rappelle qu'il n'a pas encore été publié d'autopsies de tuberculose vésicale sans lésions pulmonaires concomitantes, celles-ci d'ailleurs pouvant être peu nombreuses et peu avancées, comme dans le cas rapporté ci-dessus.

Au contraire, pour l'absence d'altérations tuberculeuses dans les autres organes, l'appareil génital notamment, la preuve nécropsique existe. La thèse de Guébliard, entre autres, renferme plusieurs exemples incontestables de l'immunité possible de la prostate, des vésicules séminales et du testicule avant et pendant l'évolution d'une cystite tuberculeuse.

Toutefois, il ne faudrait pas dépasser le but et admettre l'indépendance absolue et perpétuelle de la tuberculose vésicale. Ce qui est vrai, c'est quelle peut débuter et rester cantonnée plus ou moins longtemps dans

VESSIE. TUBERCULOSE VÉSICALE. ÉTIOLOGIE. 419

le réservoir urinaire, avant qu'aucun autre viscère soit atteint de lésions tuberculeuses manifestes, celles-ci, d'un autre côté, éclatant et évoluant aussi parfois simultanément ou antérieurement même à l'affection de la vessie.

Quoi qu'il en soit, l'envahissement de la muqueuse vésicale par les granulations tuberculeuses est une des manifestations les plus constantes de la tuberculose urinaire : c'est même ordinairement la première. Par rapport à sa fréquence, les statistiques ne nous fournissent pas de renseignements assez précis pour qu'il soit permis d'en tirer des conclusions toujours exactes. Uâge auquel s'observe le plus souvent cette affection varie de 15 à 40 ans : ce sont, en un mot, les adolescents et les adultes qui y sont surtout exposés. Cependant les vieillards n'en sont point absolument indemnes, et, d'autre part, on a vu des cas de cystite tuberculeuse chez des enfants de trois ans et demi (Ammon), de quatre ans (West), de cinq ans (Foucault), de neuf ans (Ilewctt).

Quant au sexe, il semble avoir une influence marquée et, d'après Guébhard, la tuberculose vésicaie s'observerait dans les deux tiers des cas chez les hommes. La cause de cette différence ne devrait-elle pas être recherchée dans la plus grande fréquence des affections inflammatoires de la vessie dans le sexe masculin?

11 est certain, en effet, que la néoplasie tuberculeuse se développera plus facilement sur un terrain préparé à l'avance par une inflammation plus ou moins prolongée. Les bronchites interminables et répétées, les « rhumes négligés », s'ils sont ordinairement le premier symptôme, ne sont-ils pas parfois aussi considérés comme la cause occasionnelle de la tuberculose pulmonaire? Les cystites secondairement tuberculeuses , suivant l'expression de Hache, c'est-à-dire apparaissant dans une vessie préalablement malade, sont très-intéressantes à étudier et surviennent après des inflammations chroniques rebelles, notamment après la cystite blennorrhagique. C'est en étudiant cette dernière que Geffrier et Descours ont cité plusieurs de ces « cas-limites », comme les appelle Guyon. Le moment précis où s'opère la transformation et où la limite est franchie est diflicile, sinon même impossible, à saisir ; mais le processus pathogénique n'en existe pas moins, et la blennorrhagie n'en mérite qu'une fois de plus le surnom de « pierre de touche des diathèses », que lui a donné Guyon. D'ailleurs, ainsi que le fait remarquer Hache, les idées qui régnent actuellement en chirurgie sur les tuberculoses locales et la théorie des lieux de moindre résistance, si brillamment défendue par Verneuil, rendent parfaitement compte de la pathogénie de cette tuberculisation secondaire.

Ferons-nous enfin intervenir dans l'étiologie de la tuberculose vésicale la théorie de la conlagion directe? On sait en effet que tout dernièrement Fernet, après Cohnheim et Verneuil, a prétendu qu'un homme, ayant eu des rapports sexuels avec une femme affectée de tubercules de l'utérus, pouvait, gagner lui-même une tuberculose génito-urinaire. Pour appuyer cette hypothèse, il n'a encore été produit aucune preuve concluante; en

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tous cas, il serait difficile d'expliquer par cette théorie la cystite tuberculeuse, relativement fréquente, des jeunes filles et des jeunes garçons, à laquelle il est impossible d'assigner comme cause une contamination directe.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomo-pathologique, la tuberculose de la vessie engendre des lésions qui sont, les unes comparables à celles de toutes les cystites (Voij. art. Cystite, t. X, p. 661 et suiv.), les autres absolument particulières et tout à fait caractéristiques de l'affection, grâce à la présence de l'élément tuberculeux.

Le tubercule de la vessie est complètement identique microscopiquement et macroscopiquement à celui qu'on observe dans la tuberculisation du parenchyme pulmonaire. Débutant dans le tissu sous-muqueux, il donne naissance à des lésions qui d'ailleurs ne représentent que des âges différents d'un même processus pathologique.

La forme la plus simple, et en même temps la plus jeune au point de vue de l'évolution, est la granulation grise, demi-transparente, soulevant légèrement l'enduit épithélial de la muqueuse vésicale. Si elles restent isolées et distinctes les unes des autres, ce qui est rare, ces granulations sont dispersées en un semis, plus ou moins confluent, analogue à celui de la granulie pulmonaire. Mais, plus souvent, elles se réunissent en groupes, formant alors des masses un peu plus volumineuses, folliculeuses, rappelant assez exactement les élevures qu'on rencontre à la surface de la muqueuse intestinale dans la psorentérie. A une période plus avancée, lorsque le follicule tuberculeux, se ramollissant à son centre, a perdu sa demi-transparence, les granulations isolées ou agglomérées deviennent jaunâtres et caséeuses.

Au bout d'un temps parfois très-prolongé, les parties qui ont subi la dégénérescence sont évacuées, laissant à leur place des ulcérations d'étendue variable, quelquefois nettement arrondies, le plus souvent irrégulières, ce qui est du à la réunion par confluence de plusieurs ulcérations d'abord indépendantes. Leurs bords, non surélevés, sont taillés à pic, comme à l'emporte-pièce ; leur fond, rouge dans quelques cas, est plus ordinairement gris-jaunâtre et caséifié. A la périphérie de l'ulcération, on distingue généralement un certain nombre de tubercules, d'une évolution moins avancée, et permettant à eux seuls de reconnaître et de caractériser la perte de substance, si des doutes venaient à s'élever sur sa nature véritable, Exceptionnellement, on a vu les ulcérations résulter de la fonte de granulations isolées et cribler la surface de la muqueuse d'une multitude de petits pertuis (Rosapelly).

En somme, dans la tuberculose vésicale, la néoplasie se manifeste sur la muqueuse sous trois formes de lésions : granulations grises au début, granulations jaunes et masses caséeuses ensuite, et enfin tardivement ulcérations. Il est rare qu'on ne rencontre à l'autopsie que des granulations grises, mélangées de quelques granulations jaunes : ce fait, quand il s'observe, est dû à ce qu'une affection intercurrente, la phthisie pulmonaire, par exemple, a emporté le malade avant que les tubercules

VESSIE. TUBERCULOSE VÉSICALE. AXATOMIE PATHOLOGIQUE. 421

vésicaux aient eu le temps d'évoluer complètement. Le plus souvent, on constate sur une même vessie les trois formes que nous avons indiquées.

Quanta h profondeur des lésions, elle est variable. Débutant dans la couche sous-muqueuse, comme nous l'avons dit plus haut, le processus spécial envahit toute l'épaisseur de la muqueuse, mais il n'atteint pas l'épaisseur de la couche musculaire, qu'on trouve d'ordinaire seulement plus ou moins hypertrophiée. Le tissu cellulaire périvésical peut luimême s'enflammer, s'épaissir et constituer des adhérences avec les organes voisins; les parois vésicales sont alors dures, lardacées, presque cartilagineuses. Si la péricystite est plus intense, il se développe de véritables phlegmons qui s'étendent soit en arrière, soit en avant dans la cavité de Retzius : ainsi s'explique la formation d'abcès venant s'ouvrir parfois à l'ombilic, plus souvent dans le rectum et le vagin, et faisant communiquer ces cavités avec le réservoir de l'urine. Quelquefois la fistule vient déboucher au périnée.

Il est un point important dont nous n'avons pas parlé jusqu'ici : c'est la topographie de ces lésions tuberculeuses. S'il est vrai qu'elles peuvent envahir toute l'étendue de la muqueuse vésicale, leurs sièges de prédilection sont incontestablement le bas -fond et le trigone de la vessie, plus particulièrement au niveau des embouchures des uretères et surtout autour de l'orifice interne de l'urèthre. Si les granulations et les ulcérations n'existent que dans une étendue limitée, c'est là qu'on les trouvera ; si elles sont généralisées, c'est là qu'elles seront plus marquées, plus avancées dans leur évolution et, par suite, plus anciennes : il est donc rationnel d'admettre que les lésions débutent ordinairement au col ou aux environs du col. Ce fait est extrêmement important, car il démontre jusqu'à l'évidence l'accord existant entre les données de Panatomie pathologique et celles de la clinique. Ne sont-ce pas des symptômes de cystite du col que nous verrons tout à l'heure attirer tout d'abord l'attention du malade et du médecin au début de l'affection?

Lorsque le processus morbide a gagné tous les organes de l'appareil urinaire, le col vésical est toujours le point le plus profondément atteint, et l'on peut avec raison supposer qu'il est le siège primitif de la tuberculose. C'est de là que s'effectue l'auto-inoculation, gagnant ensuite le reste de la muqueuse vésicale, puis l'uretère et le rein d'une part, et l'urèthre de l'autre. Dans quelques cas beaucoup plus rares, il semblerait que la néoplasie ait débuté d'abord par le rein, et soit descendue consécutivement par l'uretère dans la vessie. Ces laits, il faut le reconnaître, sont tout à fait exceptionnels et ne s'appuient guère que sur les données anatomo-pathologiques fournies par les autopsies. Or, ici on doit tenir compte, dans une très-large mesure, des renseignements obtenus par l'observation clinique. Parce que sur le cadavre on ne trouvera que des granulations et des ulcérations superficielles au col de la vessie, tandis que le rein sera farci de tubercules ou même en partie détruit par d'énormes cavernes, il n'en faut pas conclure que celui-ci ait été primitivement atteint. Cliniquement, les symptômes de cystite, et surtout de