VISION

ASTIGMATISME.

Fig. 69. — Ophthalmomètre pratique de Javal et Schiôtz. *

d'importantes monographies qui font bien ressortir le rôle prépondérant joué par l'astigmatisme dans différentes maladies oculaires. Par l'emploi de cet instrument nous avons pu démontrer la fréquence de l'astigmatisme latent, dont la connaissance est aussi indispensable que celle de l'hypermétropie latente.

Dans l'ordre naturel des choses, les yeux ont une force de résistance tout à fait extraordinaire; les personnes qui ont une bonne vue peuvent travailler indéfiniment, de jour et de nuit, sans aucune fatigue et sans aucun inconvénient pour leurs yeux, et elles peuvent continuer ainsi jusqu'à l'âge le plus avancé, sans autre condition que d'avoir à prendre des verres convexes quand elles deviennent presbytes. Il n'en est plus de même pour les personnes dont la vue est défectueuse : leurs yeux, sous l'influence de la fatigue, contractent une série d'inflammations de la conjonctive, des paupières ou de la cornée, qui résistent à tous les collyres et qui disparaissent comme par enchantement devant l'emploi de verres appropriés : or parmi ces verres les cylindriques tiennent le premier rang, car c'est précisément l'absence d'astigmatisme qui caractérise un œil régulièrement construit. Toutes les fois qu'une personne se plaint de sa vue, s'il ne s'agit pas du retentissement d'une maladie générale de l'organisme, ou d'une de ces maladies infectieuses dont l'étude a fait de si grands progrès dans ces derniers temps, il faut rechercher l'astigmatisme.

* O, oculaire; E, cadran divisé; G, goupille; W, tube contenant le 1" objectif; MM', mires; V, vis; p, écran.

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La qualité d'un œil est si bien liée à son astigmatisme qu'on peut affirmer presque à coup sur, chez les slrabiques, la présence d'un astigmatisme plus fort sur l'œil dévié que sur l'œil sain : aussi les oculistes qui savent manier l'oplithalmomètre prennent-ils l'habitude d'y faire passer les malades avant même de les examiner àl'ophthalmoscope.

On peut lire dans certains auteurs qu'il existe dans la plupart des yeux sains un astigmatisme normal ou physiologique dont il est inutile de tenir compte : c'est aussi faux que si Ton parlait d'un emphysème normal ou physiologique.

Il est vrai de dire que de faibles degrés d'astigmatisme sont souvent négligeables en pratique. 11 est plus difiieile de fixer à partir de quel degré le défaut mérite d'être corrigé, car ici une foule d'influences, telles que la profession, l'état général de santé de l'individu et surtout son âge, viennent influer fortement sur nos déterminations. C'est ainsi que nous avons suivi jour par jour depuis quarante-cinq ans les impressions d'un sujet affecté d'un astigmatisme nullement excessif. Jusqu'à l'âge de vingt-deux ans, malgré un peu d'hypermétropie, la vue de notre ami était restée tout à fait excellente, car il distinguait parfaitement à l'œil nu six ou sept étoiles dans le groupe des Pléiades. Étant élève à l'Ecole des Mines, il fut pris d'une légère asthénopie et d'une conjonctivite tenace pour laquelle les deux plus célèbres oculistes de Paris lui infligèrent les traitements les plus cuisants et une interruption d'études. Un nouveau venu, disciple de Donders, diagnostiqua un astigmatisme physiologique et ne prescrivit pas de verres. Notre patient construisit alors un optomètre avec lequel il mesura le défaut de sa vue, et depuis qu'il porte des verres cylindriques sa conjonctivite a disparu. Depuis vingt ans il peut employer impunément la nuit à lire en chemin de fer, après avoir passé la journée dans une galerie de tableaux et la soirée au théâtre. Au lieu de se faire agriculteur, comme on le lui conseillait, il a étudié la médecine et ne s'est jamais privé de passer des jours et des nuits à travailler au bureau et au laboratoire; il est peut-être permis de lui pardonner, s'il parle avec trop d'enthousiasme des verres cylindriques qui ont radicalement transformé son existence. Le point le plus important de cette observation, prolongée pendant tant d'années, c'est que l'astigmatisme de notre homme a augmenté graduellement, et que la mesure ophthalmométrique de ses cornées, pour laquelle je dois m'en rapporter à la mesure faite par un confrère, démontre qu'il y avait .d'abord un astigmatisme latent et que l'astigmatisme manifeste est actuellement supérieur à celui des cornées.

Cette possibilité d'une accommodation astigmatique du cristallin, dont nous avons réuni de nombreux exemples depuis trois ans, donne la clef d'un fait que nous constations en ces termes en 1881 : « Le même « degré d'astigmatisme qui ne cause aucune gêne jusqu'à quinze ans « est une cause de fatigue à vingt ans et devient absolument insuppor- « table à trente ou quarante. » L'accommodation astigmatique permet également de comprendre pourquoi le même degré d'irrégularité des

528 VISION. — ASTIGMATISME.

cornées peut être considéré comme négligeable chez un paysan illettré et mériter au contraire une correction par les verres chez une couturière ou un savant. Elle nous explique enfin comment tant de cas d'astigmatisme passent inaperçus.

C'est ainsi que dans les premiers jours d'avril 1877 les journaux publiaient une lettre du peintre Marchai qui venait de se suicider et dont nous reproduisons le début :

« Mon cher Paul, ma vue est dérangée. Quand je veux peindre ou dessiner, l'objet est doublé d'une façon presque imperceptible ; cela suffit pour m'empêcherde produire! C'est une espèce de taquinerie nerveuse de l'œil qui n'a l'air de rien. Pour un peintre, c'est la mort. Voilà bientôt un an que j'éprouve ce supplice, que je croyais voir cesser. Il s'éternise... Puisque la vie renonce à moi, je n'ai pas le choix, il faut renoncer à elle, etc. »

Assurément les cas où l'astigmatisme conduit à un dénoûment tragique sont rares, mais le nombre de gens que ce défaut de vue a obligés à renoncer à leur profession est incalculable, et, pour en diminuer le nombre, on ne saurait trop répéter que l'astigmatisme est le plus fréquent des défauts de la vue, que, grâce à l'accommodation, il n'est nullement incompatible avec une acuité visuelle normale et qu'il ne se manifeste le plus souvent que par de l'asthénopie.

Il importe de savoir aussi que l'astigmatisme est une cause de myopie, car nous avons dit plus haut que la myopie se produit de préférence chez les écoliers qui regardent de trop près, et il est concevable que l'astigmate soit porté à rapprocher ses yeux des objets, surtout si ce sont des livres imprimés trop fin et si l'éclairage est insuffisant. Les chiffres de la statistique faite par Nordenson à Vécole Alsacienne viennent à l'appui de cette thèse : en effet, pas un seul des myopes de cette école n'était exempt d'astigmatisme.

Par un singulier contraste, l'astigmatisme peut être un préservatif de la myopie : en effet, quand un sujet est affecté de degrés très-inégaux d'astigmatisme aux deux yeux, l'œil le moins astigmate, étant seul capable de vision nette, est seul employé pour l'étude et devient myope, tandis que l'autre reste intact. Nous avons vu d'assez nombreux cas de ce genre, ce qui prouve l'erreur de ceux qui fondent l'étiologie de la myopie progressive sur l'action des muscles droits internes, par une théorie qu'on a généralement admise jusqu'ici sans la comprendre parce qu'elle est en effet inintelligible. Chez les sujets dont nous parlons, l'astigmatisme du meilleur œil est partiellement latent, tant que la myopie est faible, et celui de l'œil le moins bon est généralement manifeste en totalité, ce qui prouve aussi l'erreur de ceux qui admettent une relation étroite entre la convergence et l'accommodation.

A première vue, les verres cylindriques, montés en lunettes, ne diffèrent pas des verres sphériques,car, tandis que la surface de ces derniers est empruntée à une sphère de rayon assez grand pour que luur courbure soit à peine sensible, les verres cylindriques sont taillés selon la surface

VISION. ASTIGMATISME. 529

d'un cylindre dont le rayon est assez grand pour qu'il faille, tout au moins pour les faibles numéros, les examiner de fort près pour en remarquer la convexité ou la concavité.

L'emploi des verres cylindriques n'exclut en aucune façon celui des verres sphériques, convexes ou concaves. Rien n'empêche de faire tailler l'une des surfaces du verre suivant une forme sphérique pour corriger la myopie, la presbytie ou l'hypermétropie, et l'autre surface suivant une forme cylindrique, qu'on choisira convexe ou concave, suivant les cas.

La prescription d'un verre se compose de trois chiffres qui indiquent la position de l'axe du cylindre et les rayons de courbure du cylindre et de la sphère. Ces trois quantités pouvant donner lieu chacune à des erreurs de la part du médecin et de la part de l'opticien, il n'est pas surprenant qu'en règle générale les malades soient médiocrement satisfaits du résultat quand la mensuration a été faite par les procédés de Donders et que l'exécution n'a pas été contrôlée. C'est surtout pour l'orientation du cylindre qu'il faut procéder avec un soin méticuleux, car un verre bien taillé, mais mal placé devant l'œil, loin d'apporter un soulagement, est une cause de gêne souvent intolérable.

C'est ici surtout que l'oplithalmomètre rend de précieux services, car la comparaison de mensurations objectives et subjectives faites par des observateurs éminents nous a prouvé que la position de l'astigmatisme total coïncide habituellement avec celle de l'astigmatisme cornéen, si bien que dans la pratique courante il vaut mieux placer l'axe des cylindres d'après la mesure objective que d'après les réponses du malade.

Alors même que les lunettes sont parfaitement exactes, il arrive souvent que le malade ait besoin de plusieurs semaines pour s'y habituer, et la gêne causée par l'emploi des verres est parfois assez grande pour qu'il soit nécessaire de commencer par une prescription provisoire, de faire porter pendant quelque temps des verres insuffisants ou même d'instituer une cure d'atropine et d'exiger que le patient porte des lunettes tout à fait sans interruption. Toutes ces circonstances s'expliquent parfaitement quand on connaît le mécanisme de l'accommodation astigmatique du cristallin ; on conçoit en effet qu'il faille déshabituer le sujet de recourir à cette accommodation dont les fâcheuses conséquences ont été signalées surtout par G. Martin.

Bien souvent, quand il s'agit, par exemple, de jeunes filles, il y a lieu de transiger et de prescrire pour le travail des verres qui ne corrigent qu'une partie de l'amétropie, pour qu'elles puissent, sans trop d'inconvénient, échapper à l'emploi permanent de lunettes qui sont, pour elles, un remède pire que le mal. Il est légitime de satisfaire plutôt le client que la théorie, en lui laissant le soin de naviguer au mieux de ses goûts entre les inconvénients de l'amétropie et les douleurs de la coquetterie blessée. Après tout, l'accommodation astigmatique existe dans un but utile, tout comme l'état latent de l'hypermétropie ; c'est un privilège de jeunesse auquel il ne faut renoncer qu'à bon escient et dans la mesure du nécessaire.

530 VISION. AMSOMÉTROPIE.

Si l'on voulait corriger l'astigmatisme toutes les fois qu'il est mesurable, plus de la moitié de l'humanité devrait porter des verres cylindriques, tandis qu'en réalité ces verres ne sont indiqués que pour un ou deux millions de personnes en France, et ne seraient réellement indispensables qu'à quelques centaines de mille de nos compatriotes, qui souffrent de maux plus ou moins graves auxquels il serait facile de remédier.

V. Anisométropie. — Il est rare que les deux yeux d'une môme personne soient suffisamment identiques pour qu'on ne puisse trouver entre eux une différence mesurable, mais cette différence est généralement assez faible pour être pratiquement négligeable. On peut classer les anisomélropes en trois catégories, suivant que leur anisométropie est accidentelle, naturelle ou acquise.

Dans la première catégorie nous mettrons, par exemple, les personnes dont l'un des yeux a été plus ou moins mutilé par un traumatisme, une opération, une affection aiguë.

Les anisométropes de la seconde catégorie, qui constituent l'immense majorité du genre humain, sont ceux dont l'astigmatisme n'est pas exactement le même aux deux yeux. La différence est généralement légère et chez la plupart des sujets elle n'est constatable que depuis les derniers progrès de l'ophthalmométrie. Il est impossible de mesurer quelques centaines de cornées sans être frappé de la concordance extrême entre les rayons de courbure des deux yeux de la même personne. Quand il n'y a pas d'astigmatisme ou qu'il est le même des deux côtés, les mensurations des rayons de courbure concordent à un vingtième de millimètre près, et, quand l'astigmatisme est différent, les valeurs des deux rayons de l'œil le moins astigmate sont presque toujours intermédiaires entre ceux de l'autre œil, comme si l'astigmatisme résultait d'une déformation plus ou moins grande d'yeux primitivement égaux.

Enfin, dans la troisième catégorie, nous rangeons les personnes dont les yeux ont subi des modifications par le temps : celles, par exemple, dont l'un des yeux est devenu myope, l'autre étant resté hypermétrope ou emmétrope, ou bien encore les sujets dont la myopie est inégale aux deux yeux.

C'est généralement parmi les anisométropes de la première et de la troisième catégorie que se recrutent les strabiques divergents, tandis que les convergents appartiennent le plus souvent à la seconde.

D'après les auteurs classiques, il faudrait généralement s'abstenir de corriger l'anisométropie et se borner à mettre devant les deux yeux des verres pareils à celui qui convient au meilleur des deux. Cette humilité des médecins était peut-être acceptable autrefois, mais depuis vingt ans nous suivons la règle opposée et nous n'avons pas lieu de nous en repentir. L'erreur de nos devanciers tient à ce qu'ils corrigeaient mal l'anisométropie : en effet, l'anisométropie sans astigmatisme notable de l'œil le moins bon est une grande rareté; il arrivait qu'en cherchant à corriger l'anisométropie par des verres sphériques de foyers différents on mécontentait à bon droit les patients.

VISION. OI'TOMÉTRIE. , 551

Nous ne prétendons pas qu'il faille toujours et quand même prescrire des verres différents aux personnes dont les yeux ne sont pas pareils : il faut souvent s'en abstenir chez les anisométropes de notre première catégorie, et ceux de la troisième ne s'en trouvent pas toujours bien, surtout quand ils sont âgés et ont pris l'habitude d'employer alternativement l'un des yeux pour le travail et l'autre pour regarder au loin. Mais, en règle générale, nous corrigeons l'amétropie sans nous soucier des théories, et les malades nous donnent raison.

VI. Optométrie. — Au lieu d'énumérer les procédés plus ou moins ingénieux qui ont été successivement préconisés pour arriver à mesurer la réfraction des yeux, nous décrirons la méthode et les instruments qui nous paraissent conduire à la fois le plus vite et le plus exactement au but.

En règle générale, nous mesurons d'abord l'astigmatisme cornéen, puis, après avoir muni l'œil du verre cylindrique correcteur de cet astigmatisme, nous mesurons subjectivement la réfraction sphérique; enfin, laissant devant l'oeil le verre sphérique ainsi obtenu, nous recherchons s'il n'y a pas avantage à remplacer par un numéro différent le verre cylindrique primitivement employé.

Nous allons décrire sommairement ces trois temps de l'opération et indiquer successivement pourquoi nous procédons suivant l'ordre que nous venons d'indiquer.

a) Il faut commencer par mesurer l'astigmatisme cornéen. — En effet, quand même le sujet obtiendrait une acuité visuelle supérieure à la normale avec l'aide des verres sphériques les plus favorables, cela n'exclut pas la présence possible d'un astigmatisme cornéen corrige par une accommodation astigmatique du cristallin. On n'échappe donc jamais à la nécessité de mesurer l'asymétrie de la cornée et, comme cette opération se fait plus rapidement et plus exactement que toutes les autres, et sans avoir besoin des réponses du malade, il vaut bien mieux commencer par là.

On nous objecte qu'on peut se dispenser de mesurer l'astigmatisme toutes les fois que la correction de la réfraction sphérique procure au malade une acuité visuelle normale.

Celte objection pouvait avoir quelque apparence de raison en 1882, mais depuis cette époque les mensurations faites par Nordenson à l'École Alsacienne ont prouvé définitivement qu'un astigmatisme très marqué n'est pas du tout incompatible avec une acuité visuelle bien supérieure à la normale, tout au moins chez les enfants. J'ai démontré il y a longtemps que la « normale » est environ la moitié de l'acuité théorique : les tables de Snellen et de Giraud-Teulon reposent sur une faute de calcul, et, par une bizarre coïncidence, ces messieurs se sont trompés précisément de moitié tous les deux. D'ailleurs, depuis que nous connaissons la fréquence de l'accommodation astigmatique, nous comprenons à merveille pourquoi l'existence d'une acuité excellente n'exclut pas l'asthénopie résultant de l'astigmatisme.

VISION. OPTOMÉTRIE.

On nous a encore objecté que la mesure objective de l'astigmatisme est superflue, puisque nous finissons par en faire une mensuration subjective.

C'est une erreur : ce n'est pas par une mensuration, mais par une vérification rapide de l'astigmatisme , que nous terminons. La mensuration de la cornée et la vérification subjective réunies prennent beaucoup moins de temps que la mensuration subjective et donnent une bien plus grande sécurité. D'ailleurs l'observation de la cornée permet de reconnaître des cas d'astigmatisme qui échappaient absolument quand on se bornait à l'examen subjeclif.G'est ainsi que Laqueur et Angelucci ont confirmé notre assertion d'après laquelle il existe généralement dans le kératocone un fort degré d'astigmatisme.

b) Le second temps de la mesure de la réfraction consiste à rechercher le verre sphérique réclamé par l'œil armé du verre cylindrique correcteur de son astigmatisme cornéen. C'est de beaucoup le plus difficile et le plus inexact, car l'accommodation sphérique varie dans des limites bien plus éten-

Fig. 70. — Optomètre du Dr Javal.

dues que l'accommodation astigmatique. En attendant qu'on revienne à l'optomètre de Th. Young, on emploie des optomètres à tirage dont les

VISION. OPTOMÉTRIE. 535

plus ingénieux sont ceux de Perrin et de Badal, ou bien on fait passer devant l'œil une série de verres. Ce dernier procédé est généralement préféré, et nous croyons que c'est à bon droit. Nous pensons que notre optomètre, tel qu'il est construit par Roulot (fig. 70), fournit le meilleur moyen de faire passer rapidement devant l'œil des combinaisons de verres sphériques et cylindriques entre lesquelles le malade doit choisir ; on peut employer également la lentille de Stokes telle que nous l'avons modifiée et qui est connue en Allemagne sous le nom de lentille de Snellen. Avec de l'adresse, on arrive à peu près aussi bien au but avec une bonne monture pour les verres cylindriques et une boîte d'essai, pourvu que les verres soient disposés par degrés équidistants, comme Soleil fils l'a proposé dès 1857 (C. R., t. XLV, p. 374).

La difficulté de cette opération, quel que soit le moyen employé, consiste à obtenir un relâchement complet de l'accommodation du malade, et cette difficulté est souvent insurmontable, à moins de recourir à l'atropine ou à Thomatropine, ce qui est parfois une véritable cruauté, surtout quand on est en présence d'hypermétropes. Nul ne peut prétendre savoir mesurer la réfraction sphérique, s'il n'a eu l'occasion de vérifier fréquemment après atropinisation le résultat de mesures faites d'abord sans atropine. On apprend ainsi à ne pas choisir précisément le verre avec lequel l'acuité est la meilleure, mais bien le plus réfringent des verres avec lesquels l'acuité est très-voisine de son maximum; on s'exerce à interpréter les hésitations des réponses, qui sont aussi instructives que les réponses précises, et on prend l'habitude de mettre le sujet à l'aise en ne le brusquant pas et en l'amenant à relâcher son accommodation le plus possible.

Quel que soit le procédé employé, on commettra encore des erreurs assez considérables dans l'évaluation de la réfraction sphérique. Par bonheur, ces erreurs n'entraînent pas de grands inconvénients. En effet, pour les verres destinés à la vision éloignée, le mal n'est pas grand, si l'on a prescrit des convexes trop faibles, et il est toujours facile d'éviter de donner une force exagérée aux verres concaves, et quant aux verres destinés au travail, rien n'est plus aisé que d'en contrôler l'effet en faisant lire quelques lignes avec ceux qu'on se propose de prescrire. Le plus souvent même le malade vient avec des lunettes insuffisantes et, s'il s'agit de convexes, le mieux est d'ajouter alors une dioptrie, sauf à y revenir, car il est d'observation constante qu'on mécontente les gens en modifiant trop brusquement leurs habitudes.

Il est clair qu'on serait sur un terrain bien plus solide, s'il était facile d'être renseigné sur la réfraction vraie des sujets et surtout sur l'hypermétropie totale, bien qu'il n'y ait généralement pas lieu de la neutraliser en entier : on serait alors dans une situation aussi avantageuse que relativement à l'astigmatisme quand on a mesuré la cornée. Malheureusement, pour la réfraction sphérique, il faut se borner à l'estimation qu'on peut en faire au moyen de l'ophthalmoscope, estimation fort inexacte, si Pon songe que le malade, pendant l'examen à l'image droite, ne relâche pas