VOIX. — PATHOLOGIE

arrivent à faire le « dessin » de la parole, à exprimer leur pensée? La parole n'est donc qu'une manifestation de l'intelligence, et ce n'est pas un organe isolé qui préside à son fonctionnement, mais bien le cerveau tout entier; c'est là un fait que les études récentes ont établi d'une façon définitive, aussi peut-on dire avec Beaunis : « Le langage n'est pas essentiel à la nature humaine, il n'est que le terme supérieur d'une évolution commune à tous les êtres animés et sa manifestation la plus élevée et la plus remarquable ; il est uniquement ce que le fait l'intelligence humaine, et cette intelligence a perfectionné peu à peu l'instrument brut et grossier des premiers temps pour en faire l'admirable instrument dont nous nous servons aujourd'hui » (Beaunis, p. 967-968.)

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E. JUHEL REMOY.

Pathologie. — J'envisagerai la voix en tant que fonction et je m'appliquerai à décrire ses différentes modifications de timbre, d'intensité, de hauteur, d'étendue, pendant le cours des maladies des organes qui contribuent à sa formation, à son émission et à son articulation.

J'adopterai pour ce travail la classification des maladies du larynx donnée par MM. Bœckel (Voy. art. Larynx, t. XX).

Maladies résultant d'affections pulmonaires trachéales ou rronchiques. — Toutes les fois qu'il y a lésion du poumon ou des bronches et que ces

580 VOIX. MALADIES RÉS. d'aFF. PULMONAIRES TRACHÉALES OU BRONCHIQUES.

lésions sont suffisantes pour entraîner une gêne quelconque de la respiration, la voix se trouve altérée dans son timbre, dans sa hauteur et surtout dans son intensité.

Dans les deux affections aiguës les plus fréquentes du poumon, la pneumonie et la pleurésie, les troubles de la voix sont à peu de chose près les mêmes. Ils résultent d'une même cause, la diminution rapide et plus ou moins complète du champ respiratoire. La quantité d'air inspirée étant moindre, la colonne expirée est moindre aussi. L'expiration se fait avec moins de force et de régularité en raison :

1° De la souffrance ressentie par le malade qui ne fait qu'avec douleur les mouvements du thorax et du diaphragme nécessaires à la respiration ;

2° De l'élasticité très-diminuée du parenchyme pulmonaire, qui ne revient que très-incomplétement sur lui-même.

Aussi, dans ces deux maladies, trouve-t-on une voix faible, chuchotante, presque toujours saccadée, coupée par des inspirations fréquentes. Le timbre en est souvent altéré, quelquefois même aboli.

Ces deux maladies sont encore la cause de troubles vocaux qui résultent :

1° De l'inflammation mécanique des cordes vocales par suite d'une toux violente souvent quinteuse, incessante ;

2° De l'irritation produite par les sécrétions purulentes qui séjournent sur les cordes vocales et qui agissent encore en éteignant les vibrations des lames sonores.

La phthisie pulmonaire entraîne toujours des modifications de la voix qui reconnaissent différentes causes suivant la période de la maladie.

Dès le début de la tuberculose pulmonaire, il n'est pas rare de rencontrer de la raucité de la voix. On doit l'attribuer à la rougeur des cordes vocales déterminée par la toux, et à l'irritation sympathique due probablement à l'excitation des filets des pneumogastriques.

A la période d'infiltration on remarque dans le larynx une rougeur très-marquée des cordes vocales, rougeur tenant à la gêne de la circulation des sommets du poumon. Elle éteint le son en lui donnant un tonrauque et sourd. La voix à cette période peut encore se trouver altérée par des compressions plus ou moins complètes des nerfs laryngés qui entraînent soit de la parésie d'une ou des deux cordes, soit de la paralysie. Dans ces derniers cas, la compression est presque toujours le fait de ganglions péribronchiques qui accompagnent souvent le développement des tubercules pulmonaires, ainsi que Pont démontré Guéneau de Mussy et Baréty.

Les altérations de la voix s'accusent encore à la période de suppuration de la tuberculose pulmonaire. On observe des alternatives d'extinction complète et de raucité prononcée avec perte de timbre.

Ces altérations sont déterminées par le passage incessant de mucosités purulentes qui irritent tout l'organe vocal et qui sont cause du gonflement des replis supérieurs et des glandes interaryténoïdiennes. Celles-ci gonflées empêchent le rapprochement des bords libres des cordes inférieures.

VOIX. MALADIES RÉS. d'aFF. PULMONAIRES TRACHÉALES OU BRONCHIQUES. 581

et dans ces conditions le son ne peut plus se produire. C'est à l'ensemble de ces troubles laryngiens que l'on doit réserver le nom de laryngite des tuberculeux.

A la troisième période de la tuberculose pulmonaire il n'est pas rare de trouver une perte pour ainsi dire complète de la voix. Elle est le fait d'une part de l'accentuation des causes que nous venons de signaler dans les autres périodes de la maladie et d'autre part de la déchéance complète de l'individu.

En effet, comme tous les autres muscles de l'économie, les muscles inspirateurs et expirateurs ont disparu par atrophie et le système nerveux central et le bulbe en particulier ne sont plus excités que par un sang peu abondant vicié par l'acide carbonique incomplètement éliminé.

Lorsque les choses en arrivent à ce point, l'aphonie devient absolue et ne précède que de fort peu la mort.

Le catarrhe du poumon donne lieu à des troubles delà voix en général peu profonds. Dans cette affection, c'est surtout son timbre qui se trouve modifié par suite de la rougeur des cordes entretenue par la toux et par le passage et le séjour de mucosités chargées de globules de pus.

Le catarrhe des bronches s'accompagne des mêmes altérations vocales que le catarrhe pulmonaire.

V adénopathie bronchique, quelle qu'en soit la cause, tuberculose, syphilis, adénie, cancer de l'œsophage ou des médiastins, entraîne toujours l'altération et même la perte de la voix, si les nerfs laryngés se trouvent comprimés.

Les rétrécissements de la trachée ou ceux d'une grosse bronche sont toujours accompagnés d'un affaiblissement vocal en rapport avec le degré de rétrécissement du tube.

J'ai eu l'occasion de voir une perte complète de la voix causée par une tumeur papiilaire du sommet de la trachée. D'une part elle obstruait une partie du canal trachéal, de l'autre elle s'appuyait sur la face inférieure des cordes vocales, dont les vibrations se trouvaient être complètement annihilées. L'arrachement amena la guérison complète.

Les affections du cœur et des gros vaisseaux sont souvent la cause de modifications plus ou moins profondes de la voix.

C'est ainsi que les congestions pulmonaires et les hyposthases agissent sur elle comme le font la pneumonie et la pleurésie, c'est-à-dire en diminuant le champ respiratoire.

Les dilatations et anévrysmes de V aorte ou du tronc brachio-céphalique agissent par compression soit en diminuant le calibre de la trachée ou d'une bronche, soit en comprimant les pneumogastriques ou les récurrents. Il n'est pas rare de voir, par suite de la compression du récurrent gauche par un anévrysme de la crosse de l'aorte, survenir petit à petit une aphonie complète, précédée d'une grande raucité de la voix. En général dans ces cas, bien avant qu'il survienne des troubles dans l'intensité et dans la hauteur du son, on trouve une altération profonde du timbre, qui devient criard et bitonal.

582 VOIX. TROUBLES DE LA VOIX RÉSULTANT d'aFFECT. DU LARYNX.

J'ai eu l'occasion d'observer dans le service de Peter un malade atteint d'une altération légère de la voix par paralysie de la corde gauche chez lequel je diagnostiquai un anévrysme de la crosse de l'aorte qui ne se révélait par aucun autre signe. La mort survenue quatre jours après vint confirmer mon diagnostic.

Troubles de la voix résultant d'affections du larynx. — Les maladies du larynx sont de toutes celles qui amènent les désordres les plus fréquents, les plus graves et les plus persistants dans la fonction vocale. On peut avancer que les maladies du larynx, sans exception, modifient toutes les qualités de la voix : timbre — hauteur — intensité — étendue. Les troubles sont en rapport direct avec les lésions de l'organe. On devra donc préciser le siège de ces lésions, car telle lésion profonde de l'épiglotte ne donnera lieu qu'à une légère modification du timbre, tandis qu'une faible lésion, de même nature, portant sur les cordes inférieures, donnera une profonde altération du timbre, de la hauteur et de l'intensité.

Les maladies inflammatoires primitives de la muqueuse et du tissu sous-muqueux du larynx sont une cause fréquente d'altération de la voix. Cette altération, ainsi que l'a fort bien démontré Jaccoud, résulte « de l'épaississement des cordes vocales, lequel, à tension égale, abaisse la tonalité et donne à la voix un timbre grave ; du défaut d'harmonie entre les vibrations bilatérales des deux cordes, d'où la production de tons discordants dans l'émission du même son; de la présence d'exsudatsmuqueux sur les rubans vocaux, d'où l'âpreté et la variété du timbre ; du trouble de la contractilité des muscles tenseurs de la glotte, d'où l'abaissement du ton ou l'aphonie, si la tension est insuffisante eu égard au volume accru des cordes ; d'où l'élévation du ton, si la tension est exagérée ; d'où enfin le caractère bitonal de la voix, qui passe brusquement d'une tonalité à une autre, si la tension est ralentie, ou si les tensions bilatérales ne sont plus égales ou isochrones. »

A toutes ces causes d'altération du son il convient d'ajouter les modifications que subit la voix dans la laryngite catarrhale aiguë, sous l'influence de l'inflammation du pharynx, des amygdales et surtout des fosses nasales.

D'après Mandl, dans la laryngite parenchijmateuse aiguë, la voix, rauquc dès le début, devient aphone en peu de temps, il se fait un rétrécissement considérable de la glotte, un boursouflement des cordes et de la paralysie musculaire qui expliquent l'aphonie.

Il peut se produire, on le sait, des inflammations isolées du larynx. Ces inflammations, tant qu'elles ne portent pas sur les cordes inférieures ou sur les supérieures, n'attaquent que très-peu la voix. Lorsqu'elles portent sur les cordes supérieures, l'aphonie peut être complète, et ceci s'explique mécaniquement.

Les cordes supérieures enflammées se tuméfient, obstruent les ventricules et viennent reposer par leurs faces inférieures sur les cordes vocales, dont elles éteignent les vibrations comme la main posée sur une

VOIX. TROUBLES DE LA VOIX RÉSULTANT d'aFFECT. DU LARYNX. 585

corde de violon ou de guitare en vibration en étouffe instantanément le son.

Toutes les laryngites symptomatiques ou secondaires, comme on les appelle quelquefois, sont le point de départ de maladies plus ou moins intenses et plus ou moins persistantes de la voix, et cela surtout en raison de la jeunesse des sujets qui en sont généralement victimes.

C'est ainsi que dans la variole on rencontre des pustules laryngées qui quelquefois amènent des œdèmes et des nécroses.

Si les pustules siègent sur les cordes vocales inférieures, on observe pendant la période d'état une aphonie complète. A mesure que la cicatrisation se fait, la voix reprend du timbre et de l'intensité, mais il est rare qu'elle ne conserve pas un certain degré deraucité et de dureté.

Dans la rougeole , la voix dès le début est discordante lorsqu'il s'agit de a forme dite érythémateuse. Cette forme, ainsi que l'a démontré Goyne, peut revêtir la forme diphthéritique : alors la voix, qui devient de plus en plus rauque et faible, finit par s'éteindre complètement.

On observe à peu de chose près les mêmes phénomènes vocaux dans la laryngite de la scarlatine. Cependant, dans celle-ci, la voix prend un timbre nasonné qu'elle n'a jamais dans la rougeole. Cela tient à ce que dans cette affection les fosses nasales, les amygdales et le pharynx, sont toujours le siège d'un catarrhe et d'un gonflement intense. La table d'harmonie ne résonne plus. De même que la laryngite morbilleuset la laryngite scarlatineuse se termine quelquefois par une laryngite diphthéritique : la voix alors subit les mêmes phases. Il n'est pas rare de voir la laryngite de la scarlatine s'accompagner de nécroses ou d'ulcérations qui, une fois cicatrisées, entraînent une altération plus ou moins profonde de la voix, altération définitive et contre laquelle nous n'avons aucun moyen d'action.

Les troubles de la voix que l'on trouve, soit pendant le cours de la fièvre typhoïde, soit à sa période de déclin, sont toujours le fait d'une inflammation presque toujours profonde, point de départ de nécroses plus ou moins étendues des cartilages du larynx. En écrivant ces lignes, j'ai sous les yeux des dessins de nécroses typhiques du larynx, dessins que j'ai pris sur des malades de mon service, alors que j'étais interne du Dr Oulmont à l'Hôtel-Dieu. Dans l'un d'eux on trouve une nécrose complète de l'aryténoïde gauche, point de départ d'un énorme abcès de toute la moitié gauche de l'organe. Cet abcès s'accompagnait d'un œdème considérable qui, rétrécissant la glotte, avait amené d'abord une aphonie complète, puis des phénomènes de suffocation qui déterminèrent la mort. Dans un second dessin, on remarque une perte de substance de l'épiglotte et un épaississement très-marqué de toute la muqueuse du larynx surtout au niveau des cordes vocales inférieures. Dans ce cas, les accidents laryngiens se développèrent pendant la convalescence d'une fièvre typhoïde grave. L'épiglotte devint extrêmement volumineuse, la voix se perdit petit à petit complètement, il se forma une ulcération de l'épiglotte qui mit deux mois à se cicatriser. La guénson complète se fit, mais

584 VOIX. TROUBLES DE LA VOIX RÉSULTANT d'aFFECT. DU LARYNX.

il resta une voix rauque, de rogomme, si l'on veut bien nous passer cette expression.

De même que dans la dernière période de la phthisie, on observe dans la fièvre typhoïde une abolition complète de la voix résultant de la faiblesse et de la déchéance du malade. Cette aphonie est presque toujours un signe percurseur de la mort.

Dans la diphthêrie l'altération de la voix est la règle. Elle est due à deux causes : l'envahissement des fosses nasales et du pharynx par les fausses membranes et leur apparition sur les cordes vocales, ce qui constitue le croup proprement dit. La voix, rauque et éraillée, devient absolument aphone lorsque le larynx et la trachée se prennent.

Il m'est arrivé de voir survenir des paralysies laryngées pendant la convalescence de la diphthêrie. Ces paralysies entraînent des troubles de la voix, que nous étudierons plus loin à propos des affections nerveuses.

L'attaque de choléra asiatique est caractérisée par une perte complète de la voix. J'ai eu l'occasion en 1873 d'examiner sur le vivant plusieurs larynx de cholériques, ainsi que je le rapporte dans ma thèse. J'ai cru devoir attribuer l'aphonie à un défaut d'action musculaire des muscles laryngiens simulant complètement une paralysie des adducteurs.

L'altération de la voix, dans les formes chroniques des laryngites, est un symptôme constant résultant des modifications de la muqueuse. Alors que dans les formes chroniques de laryngites superficielles et parenchymateuses la douleur et la toux ont presque complètement disparu, la voix reste altérée d'une façon constante ; elle est creuse et enrouée. « Ce symptôme, disent MM. Bœckei, est dans bien des cas le seul qui indique l'existence d'un catarrhe laryngien chronique. Une aggravation légère, une excitation intercurrente de la muqueuse, épaissit les cordes vocales au point de rendre les malades aphones. »

Parmi les symptômes de la laryngite glanduleuse, le plus essentiel, dit Krishaber, est celui qui porte sur la voix, « Avant même que les cordes vocales soient atteintes, la voix se trouve altérée. On sait, en effet, que les arylénoïdes en se rapprochant pendant la phonation pressent la muqueuse interaryténoïdienne, qui doit être mince comme elle l'est à l'état normal pour permettre le rapprochement des cartilages ; mais l'hypertrophie glandulaire épaissit cette muqueuse ; les aryténoïdes sont alors entravés dans leur jeu, les cordes vocales inférieures ne se rapprochent pas suffisamment, et c'est ainsi que se produit le premier indice d'une voix compromise : la perte des notes élevées. Peu à peu les autres parties de la muqueuse laryngée se trouvent altérées dans leur nutrition, et, lorsque les cordes vocales elles-mêmes participent à l'inflammation, la voix devient rauque ou au moins perd complètement ses vibrations sonores et harmonieuses. » Dans l'énumération des causes qui altèrent la voix dans la laryngite granuleuse, affection qui atteint de préférence les chanteurs, les orateurs, les comédiens, les prédicateurs, en un mot, tous les individus de la société qui usent largement de l'organe vocal, Krishaber a omis de citer la présence d'une certaine quantité de mucus

VOIX. THOUBLES DE LA VOIX RÉSULTANT d'aFFECT. DU LARYNX. 585

visqueux, gluant, grisâtre, sécrété par le larynx, cause première des accidents remarqués par le malade. Ce mucus, en effet, adhérant aux cordes vocales, ternit la voix, la rend sale, comme disent les chanteurs. Lorsqu'une petite quantité de ce mucus passe entre les lèvres de la glotte pendant la tenue d'un son, il se produit un « chat » ou un « canard ». S'il reste adhérent aux lèvres de la glotte, il vibre en même temps que les cordes et produit ce que Ton appelle, toujours en terme de théâtre, la « roulette ».

11 ne faut pas confondre celle-ci avec le chevrotement, qui est le propre des voix fatiguées, surmenées.

Il est dû à la fatigue musculaire du larynx. Le chanteur ne pouvant pas maintenir ses cordes vocales à la tension nécessaire pour donner telle ou telle note, ce n'est que par une série de contractions qu'il arrive au résultat voulu.

La phthisie laryngée est une des causes les plus fréquentes de l'altération de la voix. Je ne reviendrai pas ici sur la laryngite des tuberculeux, car à propos des altérations de la voix dans les affections du poumon j'en ai longuement parlé. Je me bornerai à signaler ce que devient la voix au cours de l'évolution tuberculeuse dans le larynx.

Dès le début de l'infiltration, à la période congestive, elle est rauque et s'éteint parfois complètement par suite de la congestion des cordes vocales inférieures et supérieures, et de celle des glandules interaryténoïdiennes. L'aphonie dans ce cas est toujours passagère. Tant qu'il n'y a pas ulcération, la voix, quoique rauque, reste sonore et vibrante. Bientôt apparaissent les ulcérations qui s'accompagnent toujours d'un œdème plus ou moins prononcé (fig. 73). A partir de ce moment, le timbre va en s'affaiblissant, surtout si ce sont les cordes inférieures qui sont atteintes. Souvent il se produit, ainsi qu'on le sait, des nécroses des cartilages et de véritables abcès. Ces nécroses augmentent l'œdème, tout le larynx est déformé, rempli d'un mucus purulent, visqueux et gluant. A partir de ce moment, la voix disparaît complètement et le v __ Dl „ . . .

r r Fig. 75. — Phthisie laryngée avec

malade ne parle plus qu'en voix chuchotée. Il œdème aryténoïdien.

est bon de signaler un fait qui peut se présenter.

J'ai vu des cas de phthisie laryngée dans lesquels le vestibule laryngien était seul compromis et dans lesquels la voix avait conservé son timbre et son intensité presque normale.

La syphilis est encore une maladie dont les manifestations laryngées sont fréquentes. Dès le début des accidents secondaires on observe de la raucité de la voix coïncidant avec le développement de la roséole. Elle est causée par une congestion très-vive de la muqueuse des cordes, à laquelle on a donné le nom de?*osêole des cordes vocales.

Les ulcérations secondaires du larynx, lorsqu'elles portent sur les lèvres de la glotte, donnent à la voix un timbre rauque et sourd. Si elles

586 VOIX. TROUBLES DE LA VOIX RÉSULTANT d'aFFECT. DU LARYNX.

ont envahi les replis supérieurs ou les aryténoïdes, elles sont toujours accompagnées d'un œdème dur, d'aspect rouge foncé, qui peut déterminer l'aphonie complète.

Les accidents tertiaires, à leur début, altèrent d'autant plus la voix que les cordes inférieures sont plus intéressées par la lésion.

Lorsque les gommes sont arrivées à la période de suppuration, elles s'accompagnent toujours de tuméfaction et d'œdème des tissus environnants, et la voix est presque toujours perdue.

Les maladies de la voix, d'origine syphilitique, sont presque toujours curables en partie. Nous voulons dire par là que, lorsque les destructions n'ont pas porté sur les cordes inférieures, on peut compter sur le retour de la voix. Celle-ci reste rauque, désagréable, il est vrai, mais sa sonorité, son timbre, son intensité, reparaissent. Il n'est pas rare dans ces cas de trouver une corde vocale dont le bord libre cicatrisé présente des dentelures qui la font ressembler à une scie (aspect scerratique, fig. 74). Il arrive quelquefois que dans la syphilis laryngée les accidents œdémateux sont tels, qu'il faut avoir recours à la trachéotomie pour conjurer l'asphyxie. Elsberg, Turck, Mackenzie, moi-même, avons vu des cas où chez le malade trachéotomisé il se fit dans une certaine étendue une soudure du bord libre des cordes vocales inférieures. Au bout de quelque temps, l'espace glottique se trouva être comblé par une membrane mince, unissant les deux cordes et paraissant être leur muqueuse qui aurait cédé par glissement sous l'influence des' tiraillements des aryténoïdes et des cordes tendant à s'écarter (fig. 75). Inutile de dire que dans ces cas la voix est totalement et définitivement perdue, si on ne peut détruire la membrane.

Fig. 74. — Ulcération syphilitique de la corde gauche (aspect scerratique).

Fig. 7o. — Occlusion membranoïde du larynx (syphilis).

Lorsque des cicatrices multiples ont déformé l'organe vocal au point

que toute la région aryténoïdienne soit transformée en tissus fibreux, les cordes se trouvant immobilisées dans l'abduction (fig. 76), la voix est remplacée par le chuchotement.

La morve et la scrofule atteignent la voix au même titre que toutes les affections ulcéreuses du larynx. Son altération est en rapport avec l'étendue des ulcérations et avec le volume de l'œdème produit. Cependant, dans la scrofule

Fie. 76. — Rétrécissement syphilitique de la glotte.