ACUPUNCTURE UES ARTÈRES

dans la plus petite étendue possible , sans rien déplacer pour en déterminer l’oblitération. Peut-être meme arriverait-on à guérir par ce moyen ies anévrismes les plus redoutables , entre autres ceux de la cuisse ou de l’espace poplité sans diviser la peau, c’est-à-dire en se bornant à traverser l’artère fémorale dans le pli de l’aine avec une épingle , une aiguille , un fil métallique quelconque, ou bien en traversant la poche anévrismale elle-même dans divers sens avec ces corps étrangers,

Un chirurgien anglais , M. B. Philipps (1) , qui était à Paris en 1830 , et qui a répété mes expériences à Londres en 1831, m’a écrit depuis qu’agissant d’après ces principes il avait guéri une tumeur anévrismale de la région parotidienne. On verra plus loin les méthodes nouvelles qui sont nées de ces résultats pour le traiiement des varices et des tumeurs érectiles. Je n’en ai pas moins peur que, pour les anévrismes proprement dits, il en soit de l’acupuncture comme du séton , de la torsion , de la suture, du froissement , et que la ligature soit encore long temps préférable à ces divers moyens , malgré l’espèce d’engouement qui s’est emparé à ce sujet de plusieurs praticiens d’ailleurs recommandables.

Tout récemment, depuis la publication de mes expériences sur l’acupuncture des vaisseaux, on a conseillé, comme je l’avais fait aussi, mais dans un autre but, cl’enfoncer une aiguille dans le kyste, de manière à le traverser presque en entier, et de fixer à cette aiguille une chaîne ou tige métallique susceptible de lui transmettre une décharge électrique , des courants galvaniques. Je ne connais aucun fait qui vienne à l’appui de cette proposition. Je sais seulement queM. Pravaz a essayé de rapprocher un pareil procédé de la cautérisation, et qu’il ne paraît pas trop déraisonnable de penser qu’à l’aide de tentatives semblables on puisse déterminer quelquefois la coagulation du sang dans la tumeur, et peut-être la guérison de l’anévrisme. Après l’avoir inutilement tenté , cependant, M. Liston (2) a dû laisser ce moyen et procéder à la ligature du vaisseau dans un cas d’anévrisme de l’artère sous-clavière.

(1) A sériés of experiment. on acup., etc. Lond., 1832.

(2) Gaz.méd. de Paris, 22 septembre

§ III. Ligature .

Si l’oblitération des artères est indispensable , ou presque indispensable à la guérison des anévrismes, la ligature doit être le plus sûr moyen de l’obtenir ; c’est une vérité que personne ne conteste et n’a jamais contestée. Mais, pour appliquer un lien sur une artère , il faut pratiquer une opération sanglante; on est obligé deMiviser des tissus sensibles avec l’instrument tranchant. De là les tentatives tant de fois renouvelées , de la remplacer par des moyens plus doux.

A. Nature et forme de la ligature. Jusqu’à nos jours on s’était servi tout simplement de fils de lin ou de chanvre ; un fil unique et rond était préféré pour les petites artères ; pour les gros troncs , au contraire , on en réunissait plusieurs en forme de ruban avec de la cire. Il paraît cependant que les anciens employaient déjà la soie pour lier les artères. Guy de Chauliac (1) le dit positivement d’Avicène à l’occasion des plaies accompagnées de flux de sang. Les choses en étaient là sur ce point de pratique, lorsque Scarpa et Jones sont venus soumettre au creuset de l’expérience et du raisonnement ce qui n’avait été adopté que par routine.

I. Scarpa , le premier de ces auteurs , établit que, pour oblitérer une artère, il faut en mettre les parois en contact sans les déchirer, et en déterminer l’inflammation adhésive. Il veut en conséquence qu’on se serve de ligatures plates, formées de six brins de fil , et de plus qu’on place entre la ligature et l’artère un petit ronleau de toile long de six lignes et large de trois, rouleau dont parlent Paré, Platner, Heister, usité aussi par presque tous les chirurgiens italiens du dernier siècle , par Funchall, par Forster, qui cfut devoir y substituer un petit cylindre de bois d’un quart de pouce de large et de trois quarts de pouce de longueur , rouleau que Saviard (2) mentionne comme étant d’un emploi général de

(1) Traicl. 3, doct. 1, chap. 3, p. 255.

(?) Observ. chirurgie., p. 172.

son temps , dont Le Dran ne veut pas , et que Clinc a depuis remplacé par un morceau de liège. De cette manière les tuniques interne et moyenne du vaisseau ne sont ni froissés ni déchirées 3 leur contact est parfait; elles s’unissent solidement , se confondent même avant de pouvoir être séparées par le ruban qui les embrasse et ne peut en produire que difficilement L ulcération.

U. Jones. Selon Jones (1), l’opinion de Scarpa est complètement erronée; ce n’est point par l’inflammation de leur face interne que les artères se ferment, mais bien au moyen de l’épanchement des matières concrescibles ou organisâmes qui suit la rupture de leurs deux membranes profondes ; en conséquence , au lieu de ligatures plates et larges, de rouleaux de linge ou de cylindres quelconques qui s’opposent plus ou moins à cette rupture , Jones veut qu’on choisisse les fils qui peuvent la rendre la plus nette et la plus facile. Des expériences nombreuses ont été faites par lui sur des chiens ou des chevaux, et toutes ont eu des résultats conformes à sa théorie, qui a bientôt fait loi chez la plupart des chirurgiens anglais. Pour M. Hodgson (2) , la justesse de celte hypothèse est tellement évidente, qu’il ne comprend pas comment quelques personnes osent encore employer des ligatures larges et les petits rouleaux de Scarpa. Ce n’est pas non plus sans quelque amertume que M. S. Cooper reproche aux chirurgiens français d’adopter avec si peu d’empressement la pratique conseillée par Jones , pratique qui a conduit quelques uns de ses compatriotes à préférer des fils les plus fins possible , des fils de soie , de cette soie gommée dont se servent les dentistes et les pêchenrs à la ligne, de fils assez fins, en un mot, pour qu’en les coupant près du nœud , à l’instar de M. Lawrence , il n’en reste qu’un vingtième ou même un quarante-sixième de grain dans la plaie .

11 L Sans nier l’importance des travaux du docteur Jones, M. Roux a continué et continue encore l’emploi des ligatures plates, qu’il noue ordinairement sur un petit rouleau de

(1) On Oie use of Oie ligat etc., 180G.

(2) On l/ic dçseas of Oie art., etc., 1815.

diachylon gommé. A l’appui de sa manière de faire , on peut invoquer celle de Boyer , celle de Scarpa , celle de M. Petrunti (1), celle des anciens même , puisque Saviard parle déjà du petit rouleau, dans ses Observations de chirurgie, comme d’une chose vulgaire. M. Crampton , en Irlande , ne s’est jamais comporté autrement et n’a point eu à s’en repentir- il a même combattu la doctrine de Jones avec assez de force pour l’empêcher d’être admise universellement dans les trois royaumes.

M. Richerand a cru concilier ces diverses opinions en faisant remarquer qu’une ligature plate s’arrondit pendant qu’on la serre, et quelle a comme la ligature cylindrique pour résultat définitif la rupture des tuniques interne et moyenne de l’artère; ce qui tendrait à justifier la doctrine des praticiens de la Grande-Bretagne.

IV. Jameson. Mais voici venir M. Jameson (2), qui, à l’aide de nouvelles expériences, repousse comme inexactes les principales assertions de Jones. Il n’est point vrai , dit-il , que la rupture des tuniques fragiles de l’artère soit avantageuse ; on doit tout faire pour l’éviter au contraire. Les fils fins , les ligatures rondes sont dangereux , et parce qu’ils coupent les membranes interne et moyenne , et surtout parce qu'ils étranglent les vasa vasorum de la tunique celluleuse. Cependant M. Jameson rejette toute espèce de corps étranger qu’on voudrait placer entre le vaisseau et le lien , ainsi que les ligatures de fil, quelles qu’en soient la forme et le volume. Des lanières de peau de daim non tannées lui paraissent infiniment préférables dans tous les cas , attendu que ces rubans jouissent d’une élasticité , d’une souplesse qui permettent de fermer , de plisser doucement l’artère sans rien rompre, sans déchirer les vasa vasorum, et qu’ils peuvent être impunément abandonnés dans la plaie.

V. Fils de matière animale. Une autre question se rattache naturellement à ce débat. On s’est demandé s’il ne serait pas possible de remplacer les fils de substance végétale par des

(1) Il filiatre sebezio , aprite 1836, p. 239.

(2) Journal des progrès , t. VI, p. 1 17 j t. VII, p. 126; t. IX, p. 150.

cordons de matière animale , des cordons de nature à se ramollir , à se dissoudre , à pouvoir être enlevés par absorption interstitielle au milieu des tissus vivants, à ne gêner en aucune manière la réunion immédiate des parties divisées. Une série d’essais de ce genre ont été faits en 1815 , à Londres, avec de la soie; une tentative de M. Lawrence et une autre de M. Carwardine (1) ont eu le succès qu’on pouvait en attendre ; la plaie a pu se cicatriser dans l’espace de quatre , cinq ou six jours , et le petit nœud laissé sur l’artère n’a fait naître aucun accident. Cependant d’autres expérimentateurs ont été moins heureux ; ou bien la réunion immédiate n’a pas eu lieu, ou bien il s’est formé plus tard de petits foyers purulents , de petits abcès qui ne se sont taris qu’après l’expulsion , la sortie des portions de soie abandonnées dans les tissus. Sur un malade , opéré le 29 mars 1819 par M. Lawrence luimême, la guérison ne fut complète qu’à la fin de mai. M. Watson a vu chez un sujet auquel il avait lié de cette manière l’artère humérale le nœud de soie déchirer la cicatrice et ne s’échapper qu’au bout de deux mois. La même chose s’est opérée sous les yeux de M. Hodgson au bout de six mois ; les chirurgiens de Naples (2) n’ont pas été plus heureux, et M. Cumin cite un malade qui garda cette ligature deux ou trois ans. De sorte qu’en résumé la soie n’a pas paru susceptible d’être détruite par absorption.

A. M. Coopéra complètement réussi en employant un cordonnet de boyau de chat ; cette substance se dissout beaucoup mieux que la soie, et serait préférable sous tous les rapports, s’il ne fallait pas, à cause de son peu de résistance, lui donner un volume si considérable. Sur un premier malade, la guérison était complète le vingtième jour; sur un second, qui était âgé de 80 ans, la plaie ne mit que quatre jours à se cicatriser, et dans les deux cas la ligature n’a jamais reparu. Le même succès n’a pas couronné les efforts de M. Norman 3). Ce médecin a essayé deux fois la méthode de M. A.

(1) S. Cooper, Dicl. de chir ., p. 131.

(-) De Renzi, trad. ital. de ce livre, p. 81. (3) On the opérai, for anevrim ., 1819.

Cooper , et deux fois la guérison s’est long-temps fait attendre. Dans quelques unes de ses opérations par la méthode de Brasdor, M. Wardrop (1) a fait usage d’un intestin de ver à soie en guise de fil Avec la soie dite morte-pêche ou native, mise vingt-quatre heures dans le safran pour la colorer, M. Carron du Villards (2) prétend avoir obtenu le résultat que recherchait M. Lawrence.

Au dire de M. J a mes on et de Dorsey , Physick aurait , le premier , mis en usage les ligatures de matière animale en 1814; celles qu’il préfère sont rondes, faites avec delà peau de daim , ou des’intestins de chat ; mais, comme MM. Lawrence et A. Cooper (3), Physick avait l’intention de couper ou de rompre les tuniques artérielles, tandis que M. Jameson veut absolument les ménager.

Le chirurgien de Baltimore donne à ses rubans de peau de daim jusqu’à deux lignes de largeur, et en augmente plus ou moins la résistance , la^solidité ,• en les tirant entre les ongles. Appliquées sur l’artère, ces lanières n’ont pas besoin d’être fortement serrées pour en effacer le calibre ; ce qui fait que , 'malgré l’absence d’un corps étranger intermédiaire, elles produisent le même effet que les ligatures à la manière de Scarpa , sans arrêter , comme ces dernières , la circulation dans le système vasculaire de la tunique celluleuse. M. Jameson assure qu’après avoir été tirées entre les ongles, ces ligatures peuvent, quand on les serre avec beaucoup de force, couper en partie les tuniques artérielles comme les ligatures plates de fil ou de soie; tandis que, dans leur état de souplesse naturelle, elles sont incapables de produire cet effet.

VI. Remarquant que 1 eplomb, l’or, Y argent et le platine irritent peu les parties avec lesquelles on les met en contact, Physick eut d’abord l’idée de fabriquer des ligatures avec ces métaux. M. Leverf(4) s’est emparé de la proposition du doc. leur Physick et l’a soumise à des expériences assez nom-

(1) Ou anevnsme , etc., 1828.

(2) Lettre privée du mois d’août 1837.

(3) Dorsey, Elém. de chirurg t. II.

(4) Journal des progrès , t. XYfl, p.65.

hreuses ; il en a fait cinq sur la carotide du chien, avec des fds de plomb fortement serrés , puis coupés très près du nœud, et abandonnés au fond de la plaie. La réunion a été obtenue au bout des septième, dix-huitième, dix-neuvième, vingthuitième, quarante-deuxième jours; le vaisseau s'est constamment trouvé oblitéré. Le petit cercle de plomb occupait un kyste celluleux plus ou moins dense. Trois expériences sur la carotide et deux sur la fémorale avec des fils d'or ; trois autres ligatures sur la fémorale et les deux carotides avec des fils chargent ; trois sur la carotide avec du platine , ont produit les mêmes effets que les fils de plomb; enfin , M. Levert est arrivé à des résultats semblables en se servant de cordonnets de soie cirée, de ligature cle gomme élastique , et même de brins d'herbe.

VIL Résumé. De toutes ces recherches, il résulte, ce me semble, que la nature et la forme des ligatures , dans le traitement des anévrismes, ne sont pas aussi importantes qu’on sc l’est généralement imaginé depuis une trentaine d’années, et que les chirurgiens français ont eu raison de ne pas adopter précipitamment et sans réserve les conséquences tirées , en Angleterre , des expériences de Jones. Les grosses ligatures de Scarpa irritent trop la plaie, entretiennent une suppuration trop abondante , et ne peuvent être extraites qu’au bout d’un temps trop considérable pour mériter une préférence exclusive ; cela me parait incontestable; mais en aplatissant l’artère sans la plisser, elles en maintiennent les parois dans un contact parfait, sans couper, de nécessité, les vasavaso rum. En s’enflammant sous une pareille pression, la tunique celluleuse transmet bientôt son organisation aux deux autres membranes artérielles, et le tout ne tarde pas à se confondre, à former un cordon imperméable. 11 s’en faut donc beaucoup que les reproches que leur adresse M. Hodgson soient tous exactement fondés. Quand on se sert d’une ligature fine pour briser plus sûrement les tuniques interne et moyenne, on étrangle en même temps, comme le soutient M. Jameson, les petits vaisseaux de la membrane externe , et ce n’est pas , comme le voulait Jones , par l’épanchement intérieur de la lymphe organisable, que l’oblitération de l’artère est

6ü OPERATIONS COMPLEXES.

surtout produite. Le lien lui- même est promptement entouré de matière eoncrescible ; la continuité des petits vaisseaux rompus est bientôt rétablie à sa surface externe, et il finit par se trouver au centre d’une virole organique analogue à celle qu'avait imaginée Duhamel pour la formation du cal dans les fractures des os. Cette virole albumineuse dont M. Pecot (1) a suivi le mécanisme avec soin sur des chiens, se durcit par degrés, revient sur elle même, et se confond peu à peu avec les deux bouts oblitérés de l’artère , après l’extraction de la ligature. Scarpa , MM. Crampton , Jameson ont donc tort, de leur côté, d’attribuer aux ligatures fines une plus grande tendance à produire des hémorrhagies secondaires qu’aux ligatures plates et larges.

Quant aux ligatures de substances animales , il est incontestable qu’en permettant de refermer immédiatement la plaie, elles peuvent être d’un grand secours dans la pratique. Reste à savoir quelle doit en être la forme, la nature précise.

Si on les veut très fines, la soie seule peut être employée; malheureusement nous avons vu que cette substance ne cède pas à l’action interstitielle des organes. La corde à boyau n’a pas la même solidité, et n’est pas non pins très facilement absorbée. Les rubans de peau de daim , faciles à dissoudre , doués d’une grande élasticité, se présentent avec plus d’avantages ; mais avant de les adopter la chirurgie réclame de nouvelles expériences, a besoin que les résultats mentionnés par M. Jameson soient confirmés par d’autres praticiens. En admettant qu’abandonnés autour de l’artère ces liens ne fassent point l’office de corps étrangers, que l’organisme puisse s’en emparer et ne soit pas obligé de les expulser tôt ou tard, il n’est personne qui ne comprenne au premier coup d’œil les services qu’ils pourraient rendre aux malades. Avec eux, la virole plastique , indiquée par M. Pecot, serait complète, à l’abri de toute perforation, de toute interruption ; soutenue par fj le rapprochement exact et la réunion immédiate des parties , elle ne courrait aucun risque d’être détruite parla suppuration ou déchirée par la sortie du fil. Du reste, que le ruban

(1) Thèse nu 165. Paris, 1822.

LIOATLRE DES ARTÈRES. 63

soit un peu plus ou un peu moins large, que les tuniques interne et moyenne soient ou ne soient pas rompues, que les

vasa vasorum soient plus ou moins complètement étranglés, je crois que le résultat définitif n’en sera pas moins à peu près le même. L’expérience a maintenant démontré sans réplique que l’hémorrhagie n’est ni plus ni moins fréquente avec les ligatures plates qu’avec les ligatures rondes, avec les fils de soie, qu’avec les cordons de fil. La ténuité, la nature animale des ligatures , n’auraient donc d’importance qu aux yeux de ceux qui veulent tout sacrifier à la réunion immédiate de la plaie. Or, quand même on l’obtiendrait cette réunion, de quel avantage serait-elle en pareil cas ? En admettant qu’il n’y eût plus de plaie, quel est le chirurgien qui oserait faire marcher un malade dix ou quinze jours après F opération d’un anévrisme de l’artère fémorale 1 puisque même quand on s’en tient à la réunion secondaire, ce n’est pas la plaie qui recule la guérison définitive, je ne vois pas en définitive qu’ii puisse être fort utile de reprendre aujourd hui les questions relatives à la forme et à la nature des ligatures.

B. Ligature permanente. Toute ligature végétale , assez fortement serrée pour intercepter le passage du sang dans une artère , est un corps étranger qui ne sortira de la plaie qu’après avoir coupé le cordon qu’il embrasse. Il faut donc, pour que sa chute ne soit pas suivie d’hémorrhagie, que le vaisseau ait eu le temps de se fermer solidement au-dessus et au dessous; autrement la virole albumineuse qui l’environne , trop peu consistante pour résister à l’effort du sang , déjà perforée d’ailleurs du côté de la peau , serait promptement déchirée. S’il se bornait, comme on le croit généralement , à produire l’inflammation adhésive du cercle vasculaire étranglé, rien ne pourrait en faire redouter la séparation ; car, avant de se laisser couper, il faut bien que l’artère s’enflamme. Mais les expériences de M. Pecot tendent à prouver qu’il n’en est pas ainsi ; la portion de canal comprise dans l’anse du fil se mortifie presque nécessairement , un peu plus tôt ou un peu plus tard, d’après cet auteur, quel que soit le degré de constriction qu’elle supporte , et ce u’est que par les efforts d’un travail éliminatoire analogue

à celui qui , clans la gangrène , isole les parties mortes des parties vivantes , qu’elle serait détachée des tissus environnants.

Lorsque ce travail n’est point dérangé, lorsque les éléments organiques sur lesquels il s’exerce restent à l’état normal , et que rien ne les empêche de contracter l’inflammation adhésive , la ligature n’est éliminée que du onzième au vingtième jour. Comme le bout supérieur du canal artériel n’est déjà plus perméable le quatrième ou le cinquième jour, on peut donc, sous ce rapport, être parfaitement tranquille. Si, par malheur, les parois du vaisseau sont, au contraire, ramollies, stéatomateuses , jaunes, enflammées, le lien les aura bientôt divisées; si leur canal n’est pas complètement fermé, elles s’ulcéreront, et le cours du sang ne sera point interrompu; enfin si elles sont dures, encroûtées de concrétions calcaires , comme il arrive si fréquemment chez les vieillards, on comprend que leur inflammation sera le plus souvent trop faible , trop irrégulière , pour donner lieu à l’épanchement de matières concrescibles nécessaires , soit à l’extérieur, soit à l’intérieur, et qu’en tombant, quoique très tard , la ligature pourra faire naître une hémorrhagie grave.

C. Ligatures d'attente. Pour obvier à ces inconvénients, on a imaginé les ligatures d’attente , c’est-à-dire des fils qui ne deviennent utiles que si le premier placé opère la section de l’artère avant son oblitération parfaite, en un mot, des ligatures de précaution.

Une de ces ligatures était portée autour du vaisseau sans le serrer, à quelques lignes au-dessous de la ligature principale. On en mettait une seconde , composée de deux rubans , un peu au-dessus; la moitié inférieure en devait être nouée de manière à n’étrangler l’artère qu’autant qu’il le faut pour amortir l’effort que tend à exercer la colonne sanguine contre le point qu’on a l’intention d’oblitérer ; une troisième, également double, était placée plus haut encore , et celle-ci , de même que la moitié supérieure de la précédente , était laissée libre. En supposant que la ligature fixe vînt à manquer, on agissait aussitôt sur le premier faisceau des ligatures d’attente

LIGATURE DES ARTÈRES. b5

supérieures, et successivement sur tous les autres , en cas de besoin, pour arrêter l’hémorrhagie.

On en faisait autant pour le double ruban de la ligature inférieure , qui n'avait d’autre but que de s’opposer au reflux du sang par la plaie. C’est ainsi qu’ont raisonné, qu’ont agi A. Monro , Guattani , Hunter, Desault , Deschamps , Peiletan , et même Boyer, pendant long-temps. Aujourd’hui les ligatures d’attente ont presque entièrement disparu de la pratique. Loin de les croire utiles , on les regarde , au contraire, comme très dangereuses. D’abord on leur a reproché, avec raison, d’irriter trop la plaie, d’entretenir la suppuration, et de former un obstacle insurmontable à la réunion immédiate. De plus , Dupuytren et Bécîard ont fait voir qu’en s’enflammant, le point du vaisseau qu’elles avoisinent devient comme lardacé, extrêmement facile à couper, et tout-à-fait incapable de supporter l’action d’un lien d’aucune espèce; d’où il suit que leur seule présence suffît pour déterminer l’ulcération de l’artère, qu’elles divisent d’ailleurs avec la même facilité qu’une tranche de lard ou de fromage dès qu'on veut ensuite exercer avec elles la plus légère constriction.

D. Ligature temporaire. Non seulement on a rejeté les ligatures d’attente, mais encore on a voulu voir s’il ne serait pas possible, sans nuire au succès de l’opération , d’enlever l’unique ruban dont on se sert avant qu’il ait eu le temps de trancher le vaisseau. Cette question est double. Les de praticiens qui s’en sont occupés obéissaient, en effet, à deux indications différentes, opposées même. Pour les uns, la ligature temporaire doit briser, oblitérer l’artère le plus promptement et le plus complètement possible ; les autres cherchaient au contraire à la fermer insensiblement, et sans la rompre avec des instruments particuliers.

L Oblitération brusque. Il y a plus de trente ans qu’on a commencé l’examen de cette question en Angleterre. Jones dit avoir constaté qu’en brisant sur trois ou quatre points, à quelque distance l’un de l’autre, les tuniques interne et moyenne d’une artère, avec autant de ligatures Bues, on

produit un épanchement de lymphe qui suffit pour déterminer l’oblitération recherchée, et permet de retirer ces liens au bout de quelques minutes. Les résultats obtenus par M. Hutchinson (1) confirment pleinement ceux de Jones. Mais MM. Dalrymple, Hodgson et Travers ont été moins heureux : leurs tentatives ont eu des chevaux ou des moutons pour sujet, et jamais l’artère ne s’est oblitérée 5 elle était seulement un peu rétrécie quand ils sacrifiaient l’animal au bout de treize, quinze ou dix-huit jours. Cependant M. Travers (2) a cru pouvoir tirer parti de cette idée en la modifiant. Au lieu d’enlever la ligature aussitôt après avoir étranglé l’artère, il résolut de ne la retirer qu’au bout d’un temps assez considérable pour que le caillot et la lymphe épanchée eussent acquis une certaine solidité, une consistance capable de résister à l’effort du sang. Ses essais sur les chevaux l’ont amené à conclure qu’une ligature maintenue six heures , deux heures , et même une heure seulement , sur la carotide , a pour résultat ordinaire une oblitération permanente de V artère. En 1817, une ligature futappliquée par lui sur l’artère brachiale d’un homme, et enlevée cinquante heures après, sans que les pulsations aient reparu dans la tumeur. M. Roberts (3) est allé plus loin encore : une ligature qu’il n’a laissée que vingt-quatre heures sur l’artère fémorale d’un marin affecté d’anévrisme au jarret a suffi pour procurer une guérison complète dans l’espace de douze jours.

En répétant ces tentatives , on n’en a malheureusement pas toujours obtenu les mêmes succès. M. Hutchinson a vu la circulation se rétablir immédiatement dans l’artère fémorale , quoiqu’elle eût été fortement serrée par une ligature pendant six heures. La même chose est arrivée à M. À. Cooper (4), après trente-deux et quarante heures. M. Travers lui-même, en retirant le fil qui avait embrassé l’artère de la cuisse pendant vingt-cinq heures , a vu les pulsations reparaître peu à peu dans l’anévrisme, ne pas céder à la compression médiate

(1) Pract. obs. in sur g ., p. 103.

(2) Obs. npon the ligal. of arler. Tram. méd. chir.y vol. IX.

(3) J. Bell, trad. d’Estor, p. 200, en note.

(4) S. Cooper, Dict.} etc., p. 123.

long temps continuée , et nécessiter une ligature à la méthode ordinaire; en sorte qu’il a fini par renoncer à cette pratique, que les expériences de Béclard ont empêché d’adopter en

France.

Au moment où la ligature temporaire perdait à Londres ses plus chauds partisans , les chirurgiens d’Italie s’en emparaient. Scarpa (1) la soumettait à de nouvelles épreuves, et s’efforçait de l’ériger en méthode. Des ligatures plates, nouées sur un petit cylindre de toile enduit de cérat, appliquées autour de la carotide de plusieurs brebis, et retirées le troisième, le quatrième ou le cinquième jour, ont toujours produit l’oblitération solide du vaisseau. Répétées sur des chevaux par M. Mislei, vétérinaire, à l’école de Milan, ces expériences ont été suivies de résultats exactement semblables. Chez l’homme, les succès n’ont pas été moins heureux. Palettaen a communiqué deux exemples remarquables à Scarpa (2). Le premier a pour sujet un homme âgé de quarante ans , ayant un anévrisme au jarret depuis deux ou trois mois. La ligature fut appliquée sur l’artère fémorale le 8 janvier 1817 , et enlevée le 12. Le second concerne un malade, âgé de soixante ans , affecté d’anévrisme au pli du bras. Une ligature placée sur l’artère humérale fut enlevée le quatrième jour; et, comme chez le premier malade, cette opération eut une terminaison heureuse. Un anévrisme poplité, opéré de la même manière par M. Morigi (3) , s’est également bien terminé. 11 en a été de même d’un quatrième malade , dont l’artère humérale avait été ouverte, et qui vint réclamer des secours à l'hôpital de Pavie. MM. Molina, Feoini, Maunoir, Græfe (i) , Dolcini (5), Medoro, Solera , Falcieri (6), Uccelli, Giuntini, Malago, Balestra (7), ont aussi mis la ligature temporaire en usage avec succès , pour des anévrismes de la

(1) Bail, de Férussac, t. XXI, p. 115. Archiv. gén. deméd., t. II, p. 82.

(2) Archiv. gén. de méd ., t. fl, p. 82 à 101.

(3) Valentin, Voyage en Italie , 182G.

A) J. Bell, trarl. d’Estor, p. 200.

\o) Bêlletin de Férussac , t. IT, p. 334.

(6) Ibid., t. XIX, p. 277.

(7) Ibid., t. II, p. 334.

carotide, de la fémorale , etc. Yacca (1) objecta bientôt néanmoins qu’après avoir enlevé la ligature, la section de l’artère 11e s’en opérait pas moins, un peu plus tôt ou un peu plus tard, et les expériences de M. Pecot, contrairement à celles de M. Seiler, tendent à confirmer cette opinion , qùi n’ôte rien , du reste , à la valeur des faits et des raisons invoqués par Scarpa.

Le point difficile en pareil cas , ainsi que le démontre un fait rapporté par Morigi (2) , consiste à retirer la ligature sans tirailler l’artère, sans désunir les lèvres de la plaie. Sous ce rapport, tous les moyens tentés en Angleterre sont vicieux. Les deux fils simples, placés, au préalable, entre le vaisseau ou le petit cylindre et le ruban qui sert de ligature, par Paîetta et Roberts , pour dénouer cette dernière en les tirant à soi, n’atteignent qu'incomplétement le but proposé. On peut en dire autant du morceau de sonde cannelée que M. Uccelli embrasse d’abord dans le meme ruban avec ie cylindre de toile, et sur lequel il veut qu’on coupe plus tard la ligature. M. Giuntini se contente, pour extraire le corps étranger fixé sur l’artère et rendre la ligature facile à couper, d’un fil ciré qu’on attache à l’extrémité du petit cylindre avant de le placer.

A tous ces moyens , Scarpa substitue le suivant : une sonde cannelée, fendue à son extrémité, portant deux petits anneaux aplatis sur une de ses lèvres, l’un à une demi-ligne de la pointe, l’autre à près d’un pouce de la plaque, sert à conduire un très petit couteau jusque sur le ruban de fil qui enveloppe l’artère. La manière d’agir de ce petit appareil est des plus simples. Le chef de la ligature conservé au dehors est d’abord passé successivement dans les deux anneaux qui lui sont destinés; le bec de la sonde est ensuite sûrement dirigé sur le coussinet de toile qui l’arrête (3). Alors le petit couteau pénètre sans peine jusqu’à la ligature qu’il coupe en travers, et qu’on peut dès lors entraîner, dit l’auteur, sans faire courir le moindre risque au vaisseau.

(1) B è flexions sur Ici ligat. tempor etc., 1823.

(2) PI. Portai, Clinica chirurg ., t. I, p. 182.

(3) Archiv. g en, cle màl., t. Il, p. 248*

II. Oblitération graduelle . On a fait aussi quelques essais avec la ligature temporaire, en la combinant avec la compression immédiate. Craignant d’interrompre tout- à-coup la circulation dans le membre , redoutant l’hémorrhagie après la ligature ordinaire, plusieurs chirurgiens français imaginèrent, de 1700 à 1815, de n’aplatir l’artère que par degrés. Permettant d’augmenter, de diminuer la constriction du vaisseau à volonté, susceptibles d’être enlevés ou replacés quand on le désire , les instruments mis en usage pour atteindre ce but s’associent d’ailleurs très bien avec l’idée d’une oblitération brusque.

a. Procédé de Deschamps. En 1793, avant qu’on eût songé à la ligature temporaire en Angleterre, et en Italie par conséquent, Deschamps (1) imagina son presse-artère , c’est-à-dire un instrument composé d’une tige métallique aplatie, longue d’environ trois pouces , fendue à son extrémité libre , et terminée à l’autre bout par une plaque horizontale, une sorte de tête de clou, plate, un peu plus longue que large, et percée de deux ouvertures allongées près de ses bords. On commence par engager et faire glisser les deux moitiés de la ligature passée sous l’artère, dans les deux ouvertures de l’instrument ; en tirant sur les unes , on fait descendre l’autre; bientôt le tronc vasculaire se trouve aplati entre le ruban de fil qui le comprime d’arrière en avant , et la plaque du presseartère qui tend à le repousser d’avant en arrière. On termine en arrêtant les extrémités du lien sur la fente de l’instrument.

b. Le petit barillet d’ Assalini (2), les compresseurs essayés ou recommandés par Flajani , Buzani , Garnery , Ayzer (3) , MM. Crampton (4), Ristelhueber (5), Deaze , Jacobson (6) , Chiari (7), quoique différents sous quelques points de vue

(1) Mém. de la soc. méd. d'êmul. , t. VIII, p. 689.

(2) Ballet, de Férussac , t. II, p. 84.

(3) Dissert., ele., Gotling., 1818. Soc. d’émulat., t. VIII, p. 692.

(4) Méd. chir. trans., vol. VII, 2e part., p. 341.

(5) Mém. de la soc. d’émulat., t. VIII, p, 68.r> , pl. 7, fig. 9, 10.

(6) Bull, de Férussac, t. II, p. 84.

(7) Pl. Portai, Clin, chirurg., t. I, p. 154.

de celui de Deschamps ou de la pince deSchmucker (1), ont cependant tous été construits d’après la même idée, c’est-àdire dans l’intention d’aplatir au lieu d’étrangler le vaisseau, et de retirer la ligature ou la compression au bout d’un temps déterminé. Comme lui aussi, ils ont tous l’inconvénient d’irriter vivement la plaie et défavoriser l’ulcération de l’artère dont ils ne ferment en général qu’incomplétement le canal.

c. Nouveau procédé. S’il était permis de conclure d’après quelques expériences faites sur des chiens, le procédé suivant serait un moyen aussi facile que certain d’obtenir l’oblitération des vaisseaux à l’aide de ligatures temporaires. On passe sous l’artère une simple épingle dont les deux extrémités sont ensuite embrassées par une anse de fil , comme dans la suture entortillée, qu’on serre suffisamment pour empêcher le sang de passer. Un second fil fixé à sa tête permet d’extraire l’épingle quand on le juge convenable. La ligature devenue libre n’offre plus alors la moindre résistance , et tombe pour ainsi dire d’elle-même. Ce procédé, dont il sera question plus amplement à l’article Varices , et qui, dans certains cas, dispenserait de toute plaie extérieure, est d’une application si facile, et réussit si bien sur les veines qu’on ne voit pas pourquoi il ne produirait pas le même résultat sur les artères. Des expériences tentées depuis par M. Franc (2) appuient d’ailleurs pleinement ce que j’en écrivais en 1831. Le procédé mis en usage par M. Malago (3), et qui consiste à tordre les deux chefs de la ligature sans les nouer, serait encore plus simple à la vérité, mais il n’offre pas le même degré de certitude.

d. Procédé de Dubois. La pensée qui vint à Deschamps en essayant son presse-artère , de n’oblitérer le vaisseau que par degrés , fut adoptée par Dubois (4) , qui voulut fonder sur elle une nouvelle méthode de traiter les anévrismes en

(1) Bidlet. de Fémssac, t. II, p. 84.

(2) Journ. des connais s. mèd.-chir., 1835. t. III, p, 15, ou Thés., Montpellier, 28 mars 1835.

(3) Ballet, de Férusac, t. XVIII, p. 82.

(4) Soc. mèd. d’ émulai., t. VIII, p. 706, pl. 7, fig. 5, 6.

LtGATURE DES ARTÈRES. 71

1810. Après avoir placé le ruban de fil autour de l’artère , ce praticien en passa les deux extrémités dans le serre-nœud de Desault(l) de manière à n’intercepter le cours du sang que peu à peu, à n’opérer l’oblitération complète que dans l’espace de six ou huit jours. Son but, en agissant ainsi, était de permettre aux canaux supplémentaires de se dilater insensiblement , et de prévenir la gangrène qui à cette époque semblait encore devoir être la suite de l’étranglement subit d’une grosse artère. Les deux succès qui furent obtenus par ce procédé , à la clinique de la Faculté , fixèrent d’abord assez vivement l’attention ; mais une troisième tentative ayant été suivie le quinzième jour d’une hémorrhagie qui nécessita l’amputation, et amena la mort du malade, quoique les pulsations eussent cessé de se faire sentir dans la tumeur depuis le dixième jour , vint bientôt mettre un terme à de si belles espérances. Depuis lors, je n’ai point connaissance qu’on ait eu recours de nouveau à cette manière de faire, malgré les deux succès que disent en avoir obtenus MM. Viricel et Larrey (2). Maintenant qu’on sait à quoi s’en tenir sur les dangers de suspendre tout-à-coup la circulation dans l’artère principale d’un membre, un pareil procédé doit avoir perdu toute sa valeur; et ce que j’ai dit des ligatures d’at* tente fait assez voir qu’il serait un des plus dangereux qu’on puisse proposer.

e. Au demeurant donc, la fermeture graduée des artères doit être rejetée de la pratique , à moins qu’on ne l’effectue au moyen de l’une des nuances de la compression médiate, notamment par les procédés de MM. Viricel, Leroy ou Malgaigne, rappelés plus haut. Quant à la ligature temporaire proprement dite, je crois qu’elle mérite encore d’être essayée. Débarrassée de tout corps étranger au bout de quatre ou cinq jours , l’artère n’aurait aucune chance de s’altérer ou de se couper, l’hémorrhagie, les fusées purulentes deviendraient ainsi moins fréquentes, et le succès de l’opération en serait à tous égards rendu plus certain.

(1) Bullet. de la Faculté , 6e année, p. 40.

(2) Clin, chir., t. HT, p. 246.

E. Double ligature avec section de l'artère dans V intervalle. Celse (1), Galien (2), Aëtius (3), Guy de Chauliac (4) , ÎUifus , Rhazès, Gouey , Séverin (5), Purman (6) , avaient l'habitude d’appliquer deux ligatures à quelque distance l’une de l’autre , puis de couper transversalement l'artère entre elles. Pelletan (7) , d’après le conseil de Tenon , fut sur le point d’imiter cette conduite, qui était complètement oubliée vers la fin du dernier siècle, et que Heister, Callisen et Richter ont fortement blâmée. Àbernethy (8) l’adopta cependant pour ses premières ligatures de l’artère iliaque externe , sans se douter que Bell (9) , son compatriote , en avait parlé, et crut en être l’inventeur. Avec cette précaution , dit il , les deux bouts de l’artère se retirent vers les chairs, n’éprouvent aucun tiraillement, et se trouvent dans les mêmes conditions qu’à la suite de l’amputation. M. Maunoir (10) , dans un mémoire sur cette modification , qu’il regardait aussi comme sienne , s’en est surtout déclaré le défenseur. Comme Morand, il accorde aux artères une grande puissance rétractile , croit qu’en les fronçant la ligature circulaire les raccourcit, les dispose à être violemment tiraillées par l’impulsion du cœur à chaque battement du pouls , et que le meilleur moyen de prévenir les hémorrhagies secondaires doit être de permettre à l’artère qu’on vient de lier de se retirer dans les parties molles autant que l’exige sa rétractilité naturelle. Quelques faits cités par Abernethy, Blacke, MM. A. Cooper , Maunoir, Dalrymple, Post, Guthrie, etc! , ont d’abord semblé déposer en faveur de cette méthode , que MM. Roux , Larrey et Taxil, en France, ne seraient pas éloignés d’adopter, du moins pour les grosses artères. Cependant, essayée en 1807 par

(1) De re med.f Irad. de Ninnin, t. Iî, p. 17.

(2) Lib. V, Tlierapeut., cap. 3.

(3) Tet. 4, serm. 3, cap. 10.

(4) Grande chirurg ., trad. de .Tüuberi, p. 173.

(5) Med. efficace , bibl. de Bonet, p. 98.

(6) Thierry, Thés., 1750. Choix de Haller, trad. franc., t. ÎV, p. 15.

(7) Clin, chirurg., t. I«\, pag. 192.

(8) Dorsey, Elem. of surg., vol., p. 213.

(9) Traité des plaies, Irad. franç., p. 102, 1 15, 117, 122.

(10) Thés, n° 328. Paris, an xm.

M. Norman de Bath , elle donna lieu à une hémorrhagie assez inquiétante, et Scarpa, qui la repousse, invoque contre elle les observations de Monteggia, Assalini, etc., où elle fut suivie d’hémorrhagies funestes.

11 est de fait que les raisons sur lesquelles on s’est appuyé pour diviser l’artère entre deux ligatures sont mal fondées. La rétractilité imaginée par Morand et M. Maunoir, et sur laquelle ont tant insisté depuis Bondis (1) , Taxil (2) , et plus récemment encore M. Guthrie (3) , existe à peine, ainsi que l’ont prouvé les expériences de Béclard (4) , et que j’ai pu m’en convaincre moi-môme un grand nombre de lois. Si , après l’amputation des membres , les artères se retirent quelquefois très loin , c’est quelles sont entraînées par les muscles , et non pas par l’effet d’une contraction qui leur soit propre. Ensuite, en supposant qu’étranglées dans une ligature elles éprouvent quelque tiraillement, rien n’est plus simple que de le faire cesser sans altérer la continuité d’aucun tissu. Il suffit pour cela de se conformer au conseil donné par Lyng (5) , de mettre le membre dans la demi-flexion et tous les muscles dans le relâchement. Non seulement il n’y a pas d’avantages appréciables à pratiquer cette section , mais encore elle peut exposer aux plus graves dangers. One la ligature du bout supérieur de l’artère, par exemple, vienne à être chassée ou bien à se relâcher, comme il est arrivé à MM. A. Cooper etCline (6), et il en résultera nécessairement une hémorrhagie alarmante , capable de devenir promptement mortelle si le malade n’est à l’instant secouru. Qu’un accident semblable arrive après la ligature de l’artère carotide au bas du cou , de la sous-clavière , de l’une ou de l’autre iliaque , et la mort en sera presque inévitablement le résultat. On doit donc conclure que le conseil donné par Abernelhy et M. Maunoir , de placer deux ligatures pour

(1) Thés, de Strasbourg.

(2) Journal universel des sciences médicales, 1816.

(3) Descases o far 1er. Lond., 1830.

(4) Soc. mèd. d’émulal., t. VIII, p. 569.

(5) Ibid., p. 719.

(G) Dorsey, F.lem. of sure/., vol. II, p. 214.

couper ensuite le vaisseau dans l’intervalle, est une méthode dangereuse dans ses conséquences et inutile pour le but qu’on se propose, quand même on placerait, comme le veut M. Petrunti'(l), le petit rouleau de Scarpa sous chaque fil.

F. Ligature à travers V artère. Depuis quelque temps, on a paru vouloir s’occuper d’un procédé déjà mentionné par Dionis, et que Richter décrit en ces termes: « L’artère , dit-il , tirée au dehors , doit être embrassée deux fois par une ligature ordinaire ; celle-ci doit être serrée d’un nœud, et, quand l’artère est considérable, un des bouts de la ligature doit être passé au travers à l’aide d’une aiguille. » C’est cette manière de faire que Cline crut devoir conseiller pour empêcher les ligatures, à la méthode de M. Maunoir, de se relâcher et d’abandonner les bouts de l’artère. M. A. Cooper en a fait l’épreuve sur un sujet de vingt-neuf ans pour l’anévrisme de l’espace poplité. Les deux ligatures furent d’abord serrées au bas de l’espace inguinal , puis on passa les aiguilles au travers des tuniques du vaisseau entre les deux liens ; les bouts de chacun des fils furent ensuite fixés sur les nœuds des premières ligatures, dans l’intention d’opposer un obstacle à leur glissement. M. S. Cooper (2) et tous les autres chirurgiens ont blâmé, avec raison , je crois , ce procédé , qui n’a pour lui ni l’analogie , ni l’expérience, et dont rien ne peut justifier l’emploi.

Toutefois , il pourrait bien avoir donné naissance à celui que M. Jameson semble avoir mis plusieurs fois en usage avec succès sur des animaux. Ce médecin a pensé qu’il suffirait de traverser une grosse artère ou une grosse veine , avec un séton de deux ou trois lignes de large, pour en déterminer l’oblitération. Des expériences faites par lui sur la carotide et la jugulaire des chevaux, avec des rubans de peau de daim, ont toujours produit un épanchement de lymphe plastique dans l’intérieur du vaisseau, un épaississement des parois divisées, et bientôt une interruption complète du cours du sang. Je tiens

(1) PI. Portai, Clin, chirurg., t. I, p. 168.

(2) Dict.de chir., art. Anévrisme , p. 120.

de M. Chaumet de Bordeaux que ces expériences, répétées au Val-de-Grâce , ont donné des résultats semblables. M. Carron du Villards a , de son côté , fait une série d’essais sur des animaux qui démontrent qu’on obtient la même chose en traversant l’artère avec un fil de lin, une tige de fer, d’acier, d’argent, etc. ; en sorte que c’est une question nouvelle qui se présente, et qui, sans avoir une grande importance, à mon avis, mérite cependant de fixer l’attention des praticiens. Un ruban de peau, ou une tige conique de même nature , passé à travers une artère , abandonné ensuite au fond de la plaie, ne nuirait aucunement à la réunion immédiate , et rendrait l’opération de l’anévrisme excessivement simple, si la guérison s’ensuivait aussi sûrement qu’après la ligature.

G. Ligature médiate. Les anciens , manquant des connaissances anatomiques nécessaires , ne se donnaient pas la peine de découvrir Tarière, et se bornaient, dans quelques cas, à traverser toute l’épaisseur du membre entre le vaisseau et les os, pour nouer ensuite les bouts du ruban sur une compresse placée entre la ligature et la peau. C’est ainsi que Thévenin conseille encore d’agir, et que Le Bran, de même que Garengeot, ne dédaignèrent pas de se comporter au commencement du dernier siècle, pour suspendre la circulation dans l’artère brachiale pendant qu’ils désarticulaient l’épaule. Bien qu’on ait pu réussir quelquefois par cette méthode à guérir l’anévrisme, je ne pense pas qu’il soit besoin de la discuter plus longuement aujourd'hui, pour en démontrer les inconvénients et les dangers , si on l’appliquait aux artères profondes ou volumineuses. Les artères superficielles et de quatrième ou de cinquième ordre seules pourraient à la rigueur y être soumises. Aux doigts, au poignet, à la face, au crâne, une épingle passée sous le vaisseau , puis entourée d’un fil croisé en huit ou serré en cercle sous ses extrémités , réussirait probablement aussi bien que la ligature immédiate. Le fil porté avec une aiguille courbe sous l’artère, puis noué sur un petit coussin, donnerait le même résultat. L’opération serait ainsi rendue plus simple, plus facile , plus prompte et moins douloureuse.

H. Ligature immédiate. Lorsqu’on allait chercher l’artère au fond du sac anévrismal, il était parfois si difficile de l’isoler des tissus environnants , qu’on s’est demandé s’il ne serait pas permis de comprendre en même temps, dans le fil, la veine ou les nerfs. Molinelli (1) soutient qu’il est inutile de prendre tant de précautions, et que l’étranglement des gros cordons nerveux ne compromet que rarement le succès de l’opération. C’était aussi l’opinion de Thibault (2) , chirurgien de l’Hôtel-Dieu. Thierry (3) est arrivé aux mêmes conclusions après avoir fait un certain nombre d’expériences sur les chiens, tantôt en liant l’artère axillaire et l’artère fémorale sans toucher au plexus nerveux , tantôt en comprenant ce plexus dans le fil, et, dans aucun cas , il n’en résulta de gangrène, ni de paralysie permanente. Néanmoins les modernes ont rejeté sa manière de voir, et pensent qu’à moins de difficultés insurmontables, l’artère doit être embrassée seule par la ligature. Quand même une observation extraite par Pelletan (4), d’une lettre de Testa, et dans laquelle on voit qu’un malade opéré par Falconnet, qui avait embrassé dans le même lien les nerfs, la veine et l’artère poplités, fut pris de douleurs atroces dans le membre , dont la gangrène s’empara dès le soir même de l’opération , ne ferait pas une loi de se conformer à la pratique des chirurgiens de nos jours, le raisonnement seul aurait suffi pour y conduire. En effet, que la section d’un ou de quelques uns des nerfs n’entraîne pas de nécessité la paralysie, on le conçoit; que la ligature d’une grosse veine ne soit pas constamment suivie de gangrène , on le conçoit également, quoi qu’en puisse dire M. Guthrie (5) ; mais que ces deux genres d’organes soient étranglés à la fois et en même temps que l’artère principale dans le même membre , et il est incontestable que la mortification et la perte de sensibilité auront lien , sinon toujours, du moins dans la plupart

(1) Mém. de l’institut de Bologne, Clin. chir. de Pelletan , t. I, p. 143.

(2) Dionis, édit. Lafaye, p. 703.

(3) Thèse de Haller , trad. franç., t. ÎV, p. 16.

(4) Clin, chirurg., t. I, p. 143.

(5) Deseases on the arteries, etc., p. 128.

des cas. En donnant le conseil de ne faire aucune attention à des organes aussi importants, les chirurgiens n’ ont-ils pas voulu justifier le peu de soins qu’ils prenaient pour isoler l’artère et diminuer ainsi les avantages d’une conduite opposée? Aujourd’hui donc il est de règle de ne faire entrer dans la ligature ni la veine, ni le moindre cordon nerveux, ni aucune couche environnante avec l’artère, et c’est là, sans aucun doute, une des raisons qui font que l’opération de l’anévrisme , si redoutable autrefois, est actuellement si simple et si facile. M. Ghidella ( 1 ) , qui , se conformant aux principes de Monteggia , comprit le nerf et la veine dans le même fil , en liant l’artère fémorale, pour une hémorrhagie, suite d’amputation de la jambe , ne fera point révoquer celle pratique , malgré le succès dont il se prévaut. Du reste , ]\I. Grillo (2), qui affirme avoir guéri quinze malades en liant l’artère fémorale de cette manière, m’empêche d’v rien comprendre !

1. Double ligature. Depuis qu’on a rejeté les ligatures d’attente, quelques personnes ont pensé que, pour plus desûreté, il serait bien d’appliquer sur les grosses artères deux liens, à quelque distance l’un de l’autre. Vacca dit qu’en agissant ainsi on ne gagne rien, attendu que la portion du vaisseau, intermédiaire aux deux ligatures , se gangrène nécessairement. Mais celte raison du professeur de Pise n’est pas valable; car M. Briquet rapporte , d’après Béclard, qu’un segment d’artère continue très bien de vivre, quoiqu’il n’ait plus aucune communication avec le tronc dont on l’a séparé ; c’est donc pour d’autres motifs qu’on a dû proscrire la double ligature.

§ IV. Méthodes opératoires.

A. Aëtius (3) dit que pour guérir l’anévrisme il faut découvrir l’artère au-dessus du mal , la lier en deux endroits , la couper en travers , ouvrir, vider ensuite le kyste , soulever le vaisseau, le lier au-dessus, puis au-dessous

(1) Ballet, de Fèrussac , t. XXIV, p. 172.

(2) Gaz. mèd. de Paris , 1834, p. 539.

(3) Tctr. IV. serm, 3, cap. 10.

de l’ouverture, et le couper une seconde fois" en travers

B. Paul d’Egine (1) parle d’un procédé qui consiste à passer, au moyen d’une aiguille, une double ligature derrière le milieu de l’anévrisme, à ramener l’une de ces ligatures au-dessus, l’autre au-dessous de la tuteur, qu’on étrangle ainsi par en haut et par en bas , qu’on ouvre ensuite , et qu'on excise même presque en totalité. Thévenin (2) indique aussi ce procédé qui , comme on voit, est assez semblable à celui qu’on employait autrefois pour la ligature des loupes et de beaucoup d’autres tumeurs. C’est de lui sans doute que veut parler Guy de Chauliac (3;, quand il avance après Albucasis, qu’on peut guérir l’anévrisme en employant la ligature à mode de rompure.

C. Guy de Chauliac indique une autre manière qui , tout en se rapprochant de celle de Paul d’Egine, paraît pourtant en différer sous quelques points de vue, et semble être en réalité plus rationnelle. « Il faut , dit-il , que , des deux côtés , l’artère soit découverte et liée avec du fil , et que ce qui sera entre deux liens soit tranché, et puis soit traité comme les plaies communes.» Le procédé, si longuement décrit par Bertrandi vers le milieu du siècle dernier, n’étant que la répétition de celui de Guy de Chauliac, ne mérite pas ici d’autre mention. Il est, au surplus, si loin d'être nouveau, que Philagrius (4) y avait déjà eu recours.

D. Guillemeau (5) , émule et disciple de Paré, simplifia la méthode des anciens ; il se contenta de lier l’artère au-dessus delà tumeur, d’ouvrir celle-ci, de la débarrasser de ses caillots, et de la panser ensuite comme une plaie ordinaire ; c’est là ce qui forme aujourd’hui la base de la méthode ancienne de traiter les anévrismes, méthode que, jusqu’au dernier siècle , on n’avait osé appliquer qu’aux anévrismes du pli du bras.

E. Keysleire (6), chirurgien de Lorraine au service de l’Au-

(1) Paulus Æginet ., lib. VI, cap. 37.

(2) OEuvres , 165S, in-1'ol., p. 57.

(3) Grande chirurgie , etc., p. 173.

(4) Ætius, tet. IV, serm. 3, cap. 10.

(5) OEuvres complètes , in-folM p. 699.

(6) Lettre à Cotugno. Pelletan, Clin, dm., t. I.

triche , est le premier qui, vers 1744, ait soutenu l'avoir pratiquée plusieurs fois avec succès pour l’anévrisme au jarret. Au lieu de commencer par découvrir l’artère au-dessus de la tumeur , Keysleire , après avoir suspendu le cours du sang dans le membre à l’aide du garrot ou du tourniquet, ouvrait le sac anévrismal dans toute sa longueur, le nettoyait soigneusement, cherchait l’ouverture du vaisseau , y introduisait le bout d’une sonde pour le soulever, en liait le bout supérieur, comprimait modérément son bout inférieur , et traitait ensuite la plaie par les moyens connus. Guattani , Molinelli , Flajani , et presque tous les chirurgiens d’Italie employèrent la même méthode, qui ne tarda pas à être généralement adoptée en France, en Allemagne et en Angleterre, après avoir subi toutefois quelques légères modifications.

F. Au lieu de se borner à comprimer le bout inférieur de l’artère , Molinelli, Guattani, etc., trouvèrent plus prudent de l'envelopper aussi d'une ligature. Les deux Monro, Hunter, Desault, Pelletan , Deschamps, Boyer, crurent qu’il serait utile en outre de laisser quelques fils au-dessus et au-dessous des premiers, afin de s’en servir , au besoin, pour arrêter les hémorrhagies consécutives; de là , ces ligatures d’attente dont il a été question plus haut.

G. Anel. Une méthode différente de celle-ci, et dont on trouve les éléments dans celles d’ Aëtius et de Guiilemeau, fut mise en usage au commencement du siècle dernier par Anel (1). Ayant à traiter un anévrisme sur un missionnaire du Levant , Anel appliqua, le 30 janvier 1710, en présence de Lancisi, une ligature simple sur l’artère humérale, immédiatement audessus de la tumeur, sans toucher au kyste. Le 5 mars suivant, le malade était complètement guéri. Néanmoins ce résultat, quoique remarquable, ne fixa point d’abord l’attention, malgré l’essai qu’en firent Leber et V. lianspel (2) , et n’a été tiré de l’oubli que de 1780 à 1786. Desault (3) est le premier qui ait cherché à le remettre en honneur au mois de juin 1785, en liant l’artère poplitée sans ouvrir le

(1) Obs. sur la fistule lacrymale , etc., 1714.

(2) Verbrugge, De anevrismale, etc., 1773.

(3) OEuvres chirurg,, t. II, p. 568 ; et Boyer, t. IL

sac anévrismal. Le dix-neuvième jour, ii s'échappa de la plaie une grande quantité de matière mêlée de sang, et, peu de temps après, la guérison parut complète ; mais le malade finit par succomber au bout de sept ou huit mois.

Au reste, l’idée de lier les artères anévrismatiques à une certaine distance de la tumeur date déjà de loin. Il est difficile, par exemple, de ne pas la reconnaître dans ce passage de Paré (1) : «Je conseille au jeune chirurgien, dit ce grand praticien, qu’il se garde d’ouvrir les anévrismes , si elles ne sont fort petites , et en partie non dangereuses; coupant le cuir au-dessus , le séparant de l’artère , puis on passera une aiguille à séton , enfilée d*im fort fil , par sous l’artère , aux deux côtés de la plaie, laissant tomber le fil de soy mesmes , et ce faisant, nature engendre chair, qui sera cause de boucher l’artère. » Guilîemeau est allé plus loin encore que son maître ; car il termine son article par celte phrase remarquable : « Si , en quelque autre partie extérieure , il se présente au chirurgien pareil anévrisme (2) , il peut sûrement découvrir le corps de l’artère vers sa racine et partie supérieure , et la lier de même façon sans autre cérémonie. » N’est-il pas évident que là se trouve l’idée-mère de la méthode dite d’Anel ou de Hunter? En supposant qu’elle ne fût pas dans l’esprit de l’auteur, on ne peut nier au moins qu’elle ressorte de sa phrase.

Au dire de M. Martin, de Marseille, le professeur Spezzani aurait eu le projet, dès l’année 1781, de lier la fémorale elle-même , sans toucher au sac , pour l'anévrisme poplité, projet effectué sous ses yeux par Assalini (3). Ce fut au mois de décembre 1785 que, de son côté, Hunter mit aussi ce projet à exécution. Gomme son opération eut un succès complet , elle fit beaucoup de bruit dans le monde chirurgical , et fut réellement le signal d’une révolution dans les idées relatives au traitement des anévrismes.

A partir de cette époque , on a décrit la méthode d’Anel, sous le nom de Méthode nouvelle , de Méthode moderne , de

(1) OEttvres , liv. VIII, chap. 34, p. 218, in-foî.

(2) Œuvres, in-fol., p. 699.

^3) PI. Portai, Clin, chir., t, I, p. 154.

Méthode de Desault ou de Hunter , toutes dénominations qui ne lui conviennent pas, et qui doivent faire place au titre de Méthode d’Ànel , son véritable inventeur. En l’appelant méthode moderne , on se sert d’une expression impropre qui ne spécifie rien, qui devait cesser d’avoir la moindre valeur, dès qu'une autre manière de faire serait imaginée. Aujourd’hui, par exemple, la méthode moderne est la méthode de Brasdor, et non plus celle d’Anel. En l’appelant méthode de Hunter, comme le font les chirurgiens anglais, et, ce qui est plus singulier, comme beaucoup de personnes en ont aussi pris l’habitude en France, on commet une double injustice envers notre nation. En effet, imaginée par Anel, si ce n’est pas Guillemeau ou Paré , c’est par Desault quelle fut tirée de l’oubli. Est-ce pour avoir appliqué la ligature à trois pouces au-dessus du point choisi par Desault, que Hunter mérite le titre d’inventeur dans cette affaire? Alors cet honneur reviendrait actuellement à un autre; car c’est généralement dans l’espace inguinal, comme l’a conseillé Scarpa, qu’on opère, et non, comme le faisait Hunter, au devant du troisième adducteur. En outre , s’il est vrai que Brasdor ait proposé plusieurs années de suite, dans son cours aux Écoles de chirurgie, dès 1780, de lier l’artère fémorale au milieu de la cuisse, comme l’affirme son panégyriste dans le Recueil de la Société de médecine , n’est-il pas probable que de jeunes Anglais, qui, alors , comme à présent, étaient toujours en certain nombre à Paris , en auront porté l’idée à Londres, et qu’elle sera ainsi parvenue jusqu’à Hunter? C’est donc en définitive le nom d’Anel qu’elle doit porter, quoi qu'en puisse direM. Guthrie(l), qui, pour mieux combattre Dupuytren à ce sujet , va jusqu’à révoquer en doute le fait attribué à Desault.

H. Méthode de Brasdor. Une autre méthode a été introduite depuis dans la science. Arrêtés par la difficulté ou l’impossibilité de placer un fil entre l’anévrisme et le cœur, par les dangers d’ouvrir le sac, lorsque la maladie se trouve trop rapprochée du tronc , ne voulant pas néanmoins s’en rapporter à la méthode de Valsalva , ni aux topiques réfrigérants, quelques

(1) On the Deseases of the ar te rie s , etc., 1830.

% chirurgiens pensèrent qu alors il serait permis de placer la ligature au-dessous de la tumeur , entre la tumeur et le système capillaire. D’après Boyer (1) , c’est à Vernet, chirurgien militaire, qu’il faudrait rapporter l’idée-mère de cette méthode, puisque c’est à lui qu’on doit d’avoir tenté de comprimer l’artère fémorale au-dessous de l’anévrisme inguinal. Brasdor n’en est pas moins le premier qui ait formellement proposé de placer ainsi la ligature. Desault (2) insista plus tard sur le même conseil. Deschamps (3) le mit à exécution pour un anévrisme du pli de l’aine très volumineux qui menaçait de se rompre. Les battements devinrent aussitôt beaucoup plus forts dans la tumeur, qu’il fallut ouvrir largement au bout de quelques jours , et le malade mourut à la suite de cette dernière opération , après avoir perdu une quantité considérable de sang. Dès lors la proposition de Brasdor parut définitivement jugée ; A. Burns (4) la qualifia d’absurde, et elle fut généralement rejetée comme dangereuse. La tentative de Deschamps sembla confirmer pleinement les craintes que le raisonnement avait fait naître à priori. On s’était dit : ■en étranglant l’artère en deçà du kyste , il est évident que le sang , arrêté dans ce point par un obstacle insurmontable , doit distendre avec plus de violence que jamais la tumeur anévrismale, en amincir les parois , et finir par les déchirer.

Convaincu , comme Brasdor, que la circulation étant suspendue dans l’artère au-dessous de l’anévrisme , le sang doit ne pas tarder à se dévier par les collatérales , pour revenir dans la partie inférieure du membre , à tomber dans un état de stagnation , à se coaguler dans la tumeur et dans toute la portion du vaisseau comprise entre le fil et la première branche un peu volumineuse qui se rencontre du côté du cœur, M. A. Cooper (5) ne crut pas devoir céder à ces raisons. En conséquence il osa , en 1818 , renouveler la tentative de Deschamps pour un anévrisme qui soulevait le ligament de Fal-

(1) Malad. chir., t. II, p. 569.

(2) OEuvres chir., t. II, p. 569.

(3) Ibid., p. 572.

(4) Surg, anal., 1823, p. 186.

(5) S. Cooper, Dici., art. /biev.

lope et paraissait occuper une grande partie de la fosse iliaque. Les battements de la tumeur continuèrent , mais les progrès de la maladie furent arrêtés. Au bout de quelque temps la tuméfaction des parties voisines disparut ; la chute des ligatures ne fut suivie d aucun accident ; la plaie se cicatrisa, et, vers la sixième semaine, on envoya le malade passer sa convalescence à la campagne. On apprit plus tard que la tumeur s’était rompue , et que cet homme avait succombé environ deux mois après l’opération. L’ouverture du cadavre n’a point été faite.

Malgré ce résultat fâcheux , l’opération de M. A. Cooper n’en était pas moins de nature à faire naître quelques espérances, à exiger de nouveaux essais. Aussi M. Marjolin dit-il (1) qu’avant de l’abandonner à toujours, il convient de faire de nouvelles tentatives , notamment sur la carotide primitive. M. Pécot (2) l’a positivement conseillée depuis pour certains anévrismes de l’iliaque primitive , de l'iliaque externe, et même de la sous-clavière, lorsque le volume ou la disposition de la tumeur empêche de découvrir l’artère par la méthode d’Anel, dût-on lier en même temps les branches collatérales qui pourraient exister entre la ligature principale et le sac. M.Casamayor (3) dit aussi, après avoir passé en revue tous les faits et les raisonnements invoqués pour ou contre la méthode de Brasdor, quelle peut être employée avec succès dans les cas d’anévrisme où il est possible de suspendre par ce moyen le cours du sang , ou d’en réduire du moins la colonne à un volume insuffisant pour empêcher la contraction de la tumeur. De son côté, Dupuytren professait depuis long-temps que le demi-succès obtenu par M. Cooper devait encourager plutôt que refroidir le zèle des chirurgiens , et cju’en astreignant le malade à une diète sévère, en diminuant la masse des fluides par de nombreuses saignées , soit avant , soit après l’opération , on favoriserait probablement le succès en permettant au sang accumulé dans la tumeur de se coaguler.

(1) Dici. demèd.y art. Anévrisme , 1821.

(2) Thèse n° 155. Paris, 1822.

(3) Thèse n° 151. Paris, 1825.

84 opérations complexes;

Les choses en étaient îà , lorsque , malgré les Taisons d’A. Burns , de Hodgson et de beaucoup d’autres auteurs anglais, M. Wardrop (1) ht, en 1825, l’application des idées de Brasdor, dans un cas d’anévrisme de la carotide primitive. Ce fut chez une femme âgée de soixante-quinze ans, dont la tumeur , très rapprochée du sternum , n’aurait pas permis de porter une ligature entre elle et le cœur. Le quatorzième jour , l’anévrisme était diminué de moitié ; on n’y sentait plus de pulsation; il huit par se rompre et se vider

comme un abcès; mais l’ulcère fut promptement cicatrisé,

et la malade se rétablit complètement. Elait-ce bien un anévrisme ?

Dans le courant de la même année , M. Wardrop (2) eut à traiter une auire femme âgée de cinquante-sept ans , affectée d’un anévrisme situé exactement sous le muscle sternomastoïdien du côté droit. L’artère carotide fut liée à l’aide d’une ligature d’intestin de ver à soie, le 10 décembre. Le 13, la plaie se trouva entièrement fermée , et le 21 la malade crut être parfaitement guérie ; cependant elle succomba le 23 mars suivant , mais à la suite de symptômes d’hypertrophie du cœur et d’accidents qui ne semblaient avoir aucun rapport avec l’opération proprement dite. Le 1er mars 1827 , M. J. Lambert](3) de Wahvort eut l’occasion d’imiter AL Wardrop pour un anévrisme de la carotide droite chez une femme âgée de quarante-neuf ans. Le troisième jour la tumeur avait beaucoup diminué de volume , et n’offrait plus que de légères pulsations. Le dixième , il survint une hémorrhagie, ce qui n’empêcha pas la plaie de se fermer. La tumeur disparut bientôt. Le 17 avril , la cicatrice s’était déchirée , un bourgeon charnu rouge en occupait le centre. Le 18, une nouvelle hémorrhagie se manifesta, reparut plusieurs fois jusqu’au 30 , et le 1er mai elle revint si abondante que la malade mourut à onze heures du matin.

A l’ouverture du cadavre, on reconnut que l’artère carotide s’était ulcérée au-dessus de la ligature, que l’anévrisme était

(1) Archiv. gén. de méd ., t. XX, p. 557.

(2) The Lancet , vol. I, 1826.

(3) Ibid,, 1827, vol. XII.

entièrement oblitéré , et que l’hémorrhagie avait dû s’effectuer par le reflux du sang d’une carotide dans l’autre. M. Bushe (1) pratiqua, le 11 septembre 1827, la même opération sur une femme âgée de trente-six ans , avec lin succès complet. M. Wardrop (2) l’a pratiquée une troisième fois, le 6 juillet de la même année , chez une dame âgée de quarante-cinq ans. Cette fois il lia l’artère sousclavière au lieu de la carotide qui n’était le siège d’aucun battement, et qui paraissait oblitérée. Un mois après, la malade quitta Londres pour aller s’établir à la campagne, et vers la fin d’août se trouva complètement rétablie. Différents symptômes de maladies de poitrine ont ensuite donné quelque inquiétude ; le 9 septembre 1828 , la santé de cette dame , dont l’opération a été l’occasion d’un procès en diffamation (3) , n’avait jamais été plus parfaite ; mais elle n’en a pas

moins succombé le 13 septembre 1829. Le 2 juillet 1828, »

M. Evans (4) mit à son tour la méthode de Brasdor à exécution pour un anévrisme du tronc de la carotide chez un homme âgé de trente ans , et le 28 octobre le malade avait repris ses occupations habituelles. Les accidents ont reparu depuis ; il a fallu pratiquer une nouvelle opération > lier deux tumeurs et les exciser. Le malade a enfin guéri (5).

Un nègre , opéré de la même manière le 10 mars 1828, par M. Montgomery (6) de l’île Maurice, a d’abord semblé devoir guérir, puis il est mort le 11 juillet suivant. M. V. Mott (7) a vu mourir aussi le 22 avril 1830 le malade qu’il avait opéré le 20 septembre 1829, et qu’il avait cru guéri. Une femme, opérée par M. Kev(8) le 20 juillet 1830, est morte dans

(1) The Lancet, vol. I, 1828 ; et vol. II, p. 149.

(2) The Lancet , vol. I, 1827 ; vol. I, 1828 ; vol. LII, 1829. — Med. chir. rev. il0 21. — Bullet. de Férussac , t. XX, p. 231.

(3) The Lancet, 1828, vol. I, p. 775.

(4) Ibid., novembre 1828.

(5) Lettre de M. Evans à M. Filardebo, mai 1831. — Thèse n° 158. Taris, 1831, p. 58.

(G) Gulhrie, Opér. cit., p. 191. The Lancet , 27 juin 1833.

(U Journal des progrès, 2e scr., t. II, p. 213, ou Amèr. journal of mcd. scienc., 1830.

(8) Lond, mçd, gaz july, 1830,

la journée. Une tentative du même genre a été faite le 12 juin 1829 à l’Hôtel-Dieu, parDupuytren , pour un anévrisme de l’origine de l’artère sous-clavière droite ; le malade est mort le neuvième jour de l’opération , plus peut-être par suite de pertes sanguines abondantes que de l’opération ellemême. MM. White (1) et James (2) , qui ont imité M. A. Cooper , n’ont pas été plus heureux. Un malade , opéré par M. Laugier à l’hôpital Necker , est également mort ; mais une observation de M. Fearn(3), une autre de M. Morisson (4), une troisième de M. Tilanus, et une quatrième de M. Rigen , semblent venir à l’appui des premiers succès de M.Wardrop.

Voilà donc trois méthodes de traiter l’anévrisme par la ligature. Il s’agit maintenant de savoir quelle est celle qu’on doit généralement préférer , et dans quel cas il convient de recourir aux autres.

§ V. Valeur relative des méthodes principales.

A. Par la méthode ancienne il faut que le siège de la tumeur permette de placer entre elle et le cœur une compression suffisante pour suspendre momentanément toute circulation dans le membre. L’ouverture du sac exige une plaie très étendue , entraîne une suppuration abondante , rend l’isolement et la ligature de l’artère quelquefois très difficiles, force fréquemment à placer le fil sur une partie du vaisseau plus ou moins altérée, expose singulièrement aux hémorrhagies consécutives, à la gangrène par défaut de circulation , et ne se cicatrise qu’avec une extrême lenteur. Si l’anévrisme est profond, cette méthode oblige à diviser des muscles, des aponévroses, à produire un dégât considérable au milieu des tissus ; au total elle constitue une opération douloureuse, longue, laborieuse , difficile et dangereuse. Elle a pour avantages de conserver toutes les artères collatérales importantes , de ne permettre aucun reflux dans le kyste , et de moins exposer que

(1) Guthrie, Deseases of art., Vilardebo , p. 28.

(2) Med. chir. trans., vol. XVI, 1830.

(3) Arch. gén. de méd., 3e sér., t. II, p. 364.

(4) Ibid., p. 367.

les autres aux fusées érysipélateuses, phlegmoneuses et purulentes dans l’épaisseur des muscles. Peut-être conviendrait-il en conséquence de la préférer encore assez souvent vers la racine des membres, et de l’adopter généralement quand il s agit d anévrismes traumatiques, soit primitifs, soit constitutifs. M. Guthrie (1) , qui n’en veut pas d’autre eu pareil cas , va trop loin sans doute ; mais en la repoussant tout-à-fait de la pratique, les chirurgiens modernes sont tombés dans un autre extrême qui ne vaut guère mieux.

B. Par la méthode d’Anel on agit sur des tissus à l’état normal, dont les rapports n’ont point été dérangés. 11 est facile de ne comprendre que le tronc artériel dans l’anse du fil, d’éviter les nerfs , les veines, tous les autres tissus, dont l’étranglement pourrait^compromettre le succès de l’opération; la compression préalable du vaisseau n’est pas indispensable; on peut le chercher dans le point où il est le plus facile à découvrir, le plus superficiellement placé. La plaie , nette, peu étendue , se cicatrise avec promptitude et facilité ; l’opération est simple , aisée , infiniment moins douloureuse, moins longue que par l’autre méthode ; avec une artère embrassée sur un point parfaitement sain , les hémorrhagies secondaires doivent être moins redoutables et moins fréquentes. La continuité des tissus n’étant pas autant intéressée, la circulation se rétablit plus facilement au-dessous de la ligature ; la réaction générale est naturellement moins vive , et la gangrène du membre moins à craindre.

I. A ceux qui disent : Par l’ouverture du sac, 1° on peut appliquer le fil aussi bas que possible; la tumeur est immédiatement vidée; 2° on n’ajoute point une nouvelle lésion à la première; 3° des tumeurs placées trop près du tronc pour qu’on puisse les traiter par la méthode d’Anel , permettent de lier les deux bouts de l’artère ; 4° quand un tronc artériel vient d’être blessé et que l’on connaît le lieu qu’occupe son ouverture, il paraît plus rationnel au premier abord de le découvrir en cet endroit que d’aller à l’aide d’une plaie nouvelle le chercher plus haut ; les partisans de la méthode d Anel répondent: 1° Après la ligature d’une artère, la circuit) Oper. cit., p. 270, 283.

lation cesse , non seulement dans le point le plus rapproché du lien , mais encore jusqu’à la première collatérale un peu volumineuse qui se rencontre du côté du cœur ; 2° en plaçant un ruban sur l’artère poplitée , la fémorale elle-même, par exemple , s’oblitère jusqu’à l’origine de la profonde , ce qui fait que sous ce rapport il n’y a aucun avantage à découvrir le vaisseau vers le tiers inférieur de la cuisse ; 3° pour ce qui est des tumeurs très rapprochées de la racine des membres , il n’en est aucune qui de nos jours puisse rendre la méthode d’Anel inapplicable quand elles sont susceptibles d’être opérées par l’ouverture du sac; 4° dans les anévrismes diffus , on ne peut nier que les embarras produits par le sang épanché , le déplacement , la désorganisation des tissus , la difficulté de tomber juste sur le point blessé , de trouver le vaisseau lui-même au fond d’une plaie plus ou moins irrégulière , la profondeur à laquelle il faudrait quelquefois pénétrer , ne soient des inconvénients capables de justifier la pratique de ceux qui même alors opèrent sur un point plus élevé du membre; d’autant mieux que l’hémorrhagie, qui pourrait revenir par le bout inférieur de l’artère , est facilement arrêtée par une pression convenablement appliquée.

H . Les antagonistes de la méthode d’Anel peuvent, du reste, répliquer qu’en plaçant un fil à une certaine distance du mal, on s’expose à voirie sang et les pulsations reparaître dans le kyste, à pratiquer ainsi en pure perte une opération grave. Le sang peut revenir par des arcades anastomotiques dans la portion du tronc artériel comprise entre la tumeur et le fil, rentrer dans le sac anévrismal par son ouverture inférieure, ou bien y arriver directement par quelque branche secondaire. Si l’expérience a démontré que ces battements ne tardent pas à cesser, qu’une compression modérée en triomphe généralement avec facilité, le contraire est également possible. Le raisonnement explique au surplus parfaitement ce résultat. Le sang qui arrive dans l’anévrisme ne peut le faire , en pareille circonstance , qu après avoir traversé le système capillaire, qu’après avoir passé de canaux très petits dans des branches de plus en plus larges, qu’après avoir perdu, par conséquent, une grande partie de sa vitesse habituelle;

mais s’il suffit, pour en déterminer la coagulation, qu’il reste en état d’oscillation ou de stagnation, qu’il cesse de circuler dans un point quelconque du système vasculaire, on conçoit aussi que, dans certains cas, il pourra rester liquide, entretenir indéfiniment la maladie, amener une inflammation du kyste, et que si l’inconvénient dont il s’agit est loin de mériter l’importance qu’on lui avait d’abord accordée, onaurait tort d’un autre côté de n’en tenir aucun compte.

Quant à l’ouverture consécutive du kyste, à sa suppuration, à son inflammation, qu’on a aussi considérées et avec raison comme de nature à compromettre le succès de la méthode d’Anel, ce sont des inconvénients qui rendent encore, quand ils arrivent, l’opération moins grave que celle de Keysleire. On ne les observe guère, après tout, que dans les cas où la maladie est très avancée, où l’anévrisme est entouré de parois fortement amincies, plus ou moins disposées à la mortification.

III. Au fond, la méthode d’Anel a des avantages nombreux et incontestables sur la méthode ancienne. Cependant cette dernière ne doit pas être entièrement rejetée ; on doit la préférer, par exemple, dans les anévrismes diffus superficiels, ceux qui occupent l’artère brachiale très près de l’aisselle, de l’axillaire même, lorsque l’épaule est infiltrée ou tellement déformée, qu’il serait dangereux de tenter l’opération audevant ou au-dessus de la clavicule ; dans l’anévrisme en général, lorsqu’il est très volumineux, qu’il menace de se gangrener, ou qu’il existe près d’une collatérale importante et

volumineuse; enfin dans l’anévrisme variqueux, qui exige

que l’artère soit liée au-dessus et au-dessous de son ouverture. Cette doctrine, défendue avec chaleur par M. Guthrie, me paraît extrêmement sage et tout-à-fait conforme aux principes de la saine chirurgie; plusieurs faits, qui trouveront leur place ailleurs, m’en ont démontré la justesse.

C. La méthode de Brasdor , simple modification de celle d’Anel, en a par conséquent, comme opération, les avantages et les inconvénients généraux. Ce n’est toutefois qu’un pisaller, une dernière ressource, applicable seulement aux cas qui ne permettent pas l’emploi des deux autres. Les guéri-*

sons qu’elle procure s’expliquent de la manière suivante : le sang circule avec moins de force dans l’anévrisme qu’ audessus et au-dessous, et cela par suite d’une loi de physique ou d’hydraulique que chacun comprend. Avec cette disposition, le premier effet d’une ligature, appliquée sur la portion excentrique d’une artère , doit être d’arrêter complètement la circulation, d’abord dans la tumeur, dès lors transformée en impasse , ensuite jusqu’aux branches supplémentaires par lesquelles le sang peut s’échapper, se dévier de ses voies habituelles. Que la carotide, par exemple , soit liée près de sa bifurcation, et elle s’oblitérera de proche en proche jusqu’à sa racine , c’est-à-dire jusqu’au point où elle se sépare de l’aorte ou de la sous-clavière; il en sera de même des artères tibiale, radiale, cubitale, poplitée, brachiale, fémorale, etc., prises séparément. Or, s’il suffît de fermer ainsi une artère près de son extrémité périphérique pour en effacer le canal jusqu’à son origine, il est évident que l’anévrisme placé entre ces deux points devrait disparaître presque aussi facilement, aussi sûrement, quand on pratique la ligature au-dessous , que si on avait pu la porter au-dessus de la maladie. Il est même à présumer que par la méthode de Brasdor, les pulsations reparaîtraient ou se maintiendraient moins souvent dans le kyste que par le procédé d’Anel, à moins qu’une ou plusieurs collatérales volumineuses ne se trouvassent entre le fil et l’ouverture de l’artère. Dans ce dernier cas, l’opération offrira moins de chances de succès, sans doute, mais me paraît encore susceptible de réussir souvent; pourvu que les branches supplémentaires soient deux ou trois fois moins volumineuses que le tronc principal, qu’elles ne fournissent pas au sang une voie de détour capable d’en prévenir la stagnation dans la poche anévrismale, et que les parois de celle-ci conservent assez d’épaisseur ou de densité pour résister aux efforts, aux battements tumultueux qu’ elles ont ordinairement à supporter immédiatement après l’opération.

Il ne faudrait pourtant pas exagérer la valeur de cette nouvelle méthode. D’environ vingt sujets qu’on y a soumis jusqu’ici, quatorze au moins sont morts, et un quinzième a couru

1©6 plus graves dangers. Une foule de faits répandus çà et là dans les annales de la science prouvent que les artères sont loin de s’oblitérer toujours dans une grande étendue audessus de la ligature. Warner cite le cas d’un anévrisme de la brachiale , survenu après l’amputation au-dessus du coude, qu’il fallut traiter en liant le vaisseau du côté de l’aisselle. Une amputation de jambe offrit le même phénomène à M. Roche, en 1813, à Tarragone, et l’on fut obligé de lier la tibiale postérieure entre l’anévrisme et l’artère poplitée. On voit dans M. Hodgson deux exemples d’anévrismes fermés à leur origine inférieure, qui n’en ont pas moins fini par se rompre ou se gangrener. M. Guthrie dit que plusieurs pièces de la collection de Hunter montrent une oblitération complète de l’artère au-dessous du sac, sans que la guérison du mal en eût été la suite. Dans saligature de l’iliaque externe, à la méthode de Brasdor,M. White est tombé sur une artère imperméable, et cependant l’anévrisme avait continué de croître. Chez une femme amputée par moi dans le genou depuis un mois, l’artère poplitée n’avait pas cessé de battre avec force au fond de la plaie. Eh ! qui n’a été témoin du même phénomène à -la suite de toutes les espèces d’amputations? Or, si le kyste artériel persiste au-dessous des collatérales, à un pouce ou deux de la surface suppurante d’une amputation ou d’une oblitération spontanée du vaisseau , on comprend à peine comment il en serait autrement à la suite de l’application méthodique cl’une ligature.

Pour s’entendre à ce sujet et pour apprécier la méthode de Brasdor, il faut, à l’instar de M. H. Berard (1), diviser les faits qui la concernent en deux catégories. 1° S’il ne reste aucune collatérale entre la ligature et le kyste, on a toutes les chances possibles de succès; l’anévrisme est alors transformé en un cul de-sac où le sang se concrète et ferme le bout supérieur de l’artère. 2° Si des collatérales existent entre la tumeur et le fil, elles servent de diverticule, entretiennent la circulation jusque là, et empêchent le sang de se concréter dans le kyste. 3° En supposant qu’il n’y eût point de collatérale en dehors de la tumeur, on pourrait encore craindre la

(1) Dicl. de méd.f 2* édit., t. III, p. 59 à 72.

présence des artères qui partent du kyste lui-même, ou qui naissent très près de son orifice supérieur. M. Bérard (1) a démontré, il est vrai, que soulevées, transportées hors de l’axe artériel principal, les racines de ces artères perdaient bientôt leur perméabilité en se remplissant de concrétions sanguines comme l’anévrisme; mais ce fait, ce travail doit être sujet à des exceptions, et je ne pense pas qu’il fallût absolument s’y fier. Il est tout simple d’après ces données, que sur l’artère fémorale et sur l’artère axillaire l’opération de Brasdor n’ait point réussi, tandis que dans la carotide primitive elle a produit des résultats très avantageux. On aurait tort toutefois d’accepter, quant à présent, cette conclusion comme définitive; je montrerai en parlant des artères en particulier, que d’énormes collatérales, la carotide, la sous-clavière, n’ont pas toujours empêché les malades de guérir, et qu’il reste à prouver que le maintien de ces collatérales ait été cause de l’insuccès dans les autres cas. Quant à savoir si la mort ou la guérison dépend ici, comme le soutient M. Guthrie (2), d’une inflammation qui se transmet de l’intérieur du kyste vers le cœur, c’est à l’occasion du tronc innominé que je l’agiterai.

§ VI. Manuel opératoire.

r Faut-il, avant de pratiquer la ligature d’une artère, soumettre le malade à quelques préparations particulières? Faut-il attendre une période très avancée de l’anévrisme, ou vaut-il mieux opérer dès que son existence est bien établie? La compression préalable recommandée dans le but de favoriser le développement des vaisseaux supplémentaires est à peu près inutile. On y a généralement renoncé dans ces derniers temps; il n’est vraiment rationnel d’en essayer l’usage que dans les cas où elle offre quelques chances de devenir moyen curatif. Par la méthode ancienne, il n’y avait aucun risque à retarder l’opération; la gêne du cours du sang, produite par le développement de la tumeur, devait rendre la circulation collatérale de plus en plus facile, et donner l’espoir d’obtenir ainsi un certain nombre de guérisons spontanées. Actuellement on ne tient plus compte de ces

(1) Journal hebdom. et Archiv. (jén. de mèd 1830.

(2) Oper. cil., p. 207-208»

LIGATURÉ 1)ÉS artères. 03

faibles avantages, et par les procédés nouveaux surtout, ou opère le plus tôt possible. Quelques personnes vont meme, mais à tort, selon moi, du moins dans les cas graves, jusqu’à négliger toutes précautions de régime ou de thérapeutique générale. Une ou deux saignées, si le sujet est robuste ou sanguin; une diminution plus ou moins notable dans la quantité des aliments , des boissons légèrement amères et délayantes, des calmants, des bains tièdes, des antispasmodiques, s’il y a de l’agitation et une grande irritabilité ; quelques préparations de digitale pour diminuer la force d’impulsion du cœur; un purgatif doux, quand les voies digestives sont embarrassées; des sangsues si quelque inflammation locale s’est développée, ne seront point omis par le praticien qui sait allier les principes de la saine médecine avec les règles de la bonne chirurgie.

A. Méthode ancienne. — I. Appareil. Dans l’ancienne méthode, l’appareil se compose d’un bistouri convexe , d’un bistouri droit, d’un bistouri boutonné, d'une algalie de femme , de stylets boutonnés , d’une spatule, d’aiguilles de différentes formes , de ligatures , d’un tourniquet ou d’un garrot, d’agaric, de charpie, de compresses, de bandes, d’éponges, de ciseaux, etc. La peau qui couvre l’anévrisme et ses environs doit être soigneusement rasée.

II. Position du malade et des aides. Le malade étant placé sur un lit convenablement apprêté, ou sur une table, un aide sûr se charge de comprimer l’artère , entre la tumeur et le cœur, avec ses doigts , une bande roulée , un cachet de bureau garni d’une pelote, le garrot de Morel, le tourniquet de Petit, ou quelque autre instrument semblable ; un second aide s’empare du membre sain , ou se place en face de l’opérateur ; un troisième donne ou reprend les instruments h mesure qu’on les demande ou qu’ils deviennent inutiles ; un quatrième et un cinquième, quand on peut en disposer, s’occupent de maintenir dans une position convenable la tête ou toute autre partie du corps dont les mouvements seraient à craindre.

TU. Opération. Le trajet de l’artère étant bien connu, le chirurgien divise avec le bistouri convexe, d’abord la peau et

la couche graisseuse, puis , d’un second coup, toute l’épaisseur du kyste , en commençant un peu au-dessus pour ne finir quà un pouce au-dessous. Après avoir enlevé les caillots , épongé , nettoyé le fond de la plaie , il cherche l’ouverture du vaisseau , fait lâcher un moment la compression, s’il est nécessaire, pour y arriver plus sûrement , introduit par cette ouverture un stylet boutonné, la sonde de femme ou la sonde cannelée, soulève alors le bout supérieur de l’artère , s’assure de nouveau que c’est bien elle qu’il a sous les yeux , l’isole de la veine , des nerfs et des autres tissus qu’il importe de ménager, passe le fil audessous comme pour embrasser en même temps la sonde, saisit aussitôt les deux chefs de ce fil qu’il tire à lui d’une main pendant qu’il applique l’indicateur de l’autre sur le tronc soulevé , pour en reconnaître les battements , pour acquérir la certitude que l’artère est bien saisie , et que la ligature qu’on vient de passer autour d’elle en effacera réellement le calibre ; ensuite il ne reste plus qu’à serrer le ruban par un nœud simple , pendant qu’on retire la sonde , à fixer ce premier nœud par un second, et à couper très près de l’artère une des extrémités du fil avec des ciseaux. On se comporte de la même manière pour le bout inférieur ; puis on remplit le fond de la plaie d’agaric, ou mieux de boulettes de charpie mollette, qu’on recouvre d’un linge criblé et de larges plumasseaux, enduits de cérat, et qu’on fixe à l’aide de quelques compresses et d’un bandage simplement contentif, ce qui complète l’opération et le pansement.

B. Méthode d’Anel. Quand on opère sans ouvrir le sac, quelques précautions nécessaires dans l’ancienne méthode deviennent inutiles. La position du malade et des aides ne présente pas de différence sensible ; mais la compression de l’artère au-dessus delà tumeur n’a plus aucun but, n’est plus qu’une affaire de prudence. Le point sur lequel il convient d’appliquer la ligature , n’étant pas déterminé par la présence de l’anévrisme, exige quelque attention de plus de la part du chirurgien.

I. Lieu d’élection. Dans les anévrismes spontanés , on doit inciser aussi loin que possible de la tumeur, par la raison

que plus on s’en rapproche, plus on doit craindre de tomber sur un point altéré des tuniques vasculaires. C’est à la règle contraire qu’il faut se conformer dans l’anévrisme traumatique, attendu qu’ayant la certitude, en plaçant le fil très bas , de trouver l’artère aussi saine que partout ailleurs, on a , de plus , l’avantage de conserver intactes des collatérales plus ou moins importantes. Toutefois, si l’opération paraissait beaucoup plus difficile près de l’anévrisme, à moins qu’il n’y eût une branche supplémentaire volumineuse à sacrifier, on irait encore chercher le vaisseau dans la région où il est le plus facile et le moins dangereux de le découvrir. Plus on s’éloigne du kyste , moins on s’expose à en déterminer la rupture , l’inflammation, la suppuration. 11 ne faudrait pas cependant, pour éviter un extrême, se jeter dans l’autre, c’est à-dire porter le fil immédiatement au-dessous d’une grosse branche artérielle secondaire. En effet , les suites d’une pareille opération manquent rarement d’être inquiétantes, non pas, comme on l’a trop répété, parce que le caillot sanguin dent a tant parlé Jones, ne peut se former, mais bien parce que le sang , trouvant une voie libre et très large immédiatement au-dessus du lien , ne permet pas aux parois de l’artère de se rapprocher, de contracter des adhérences entre elles.

II ./Incision. Le chirurgien, placé du côté de l’anévrisme, commence par tendre les téguments , soit en travers, au moyen du pouce, de l’indicateur, et du bord cubital de la main , soit en appliquant l’extrémité des quatre doigts sur le trajet du vaisseau parallèlement à sa direction , et fait ensuite une incision de deux à quatre pouces de longueur à la peau. Cette incision doit être pratiquée avec un bistouri convexe sur son tranchant, plutôt qu’avec un bistouri droit; il vaut mieux quelle soit un peu plus longue que moins. Dans le plus grand nombre des cas, toutes les fois qu’on n’est pas forcé de pénétrer profondément , il suffit néanmoins de lui donner deux ou trois pouces d’étendue. Le plus souvent on la met en rapport avec la direction de l’artère ; mais quelquefois c’est dans le sens des fibres charnues qu’on la place , et dans ce cas elle croise plus ou moins

obliquement le vaisseau. On doit se garder de la porter trop profondément du premier coup; il vaut mieux se reprendre à deux fois pour couper la peau , que d’arriver d’emblée jusqu’à l’artère.

Après les téguments, on rencontre l’aponévrose, qu’on divise de la même manière , lorsque l’artère est encore à une certaine profondeur. Dans le cas contraire, ou si l’opérateur n’est pas très sûr de sa main , il passe au-dessous une sonde cannelée qui sert de conducteur et de guide au bistouri. Les autres lames doivent être incisées successivement avec les mêmes précautions et dans la même étendue.

III. Isoler l'artère. Arrivé au faisceau vasculaire et nerveux, il faut d’abord s’occuper d’en ouvrir la gaine commune. La sonde cannelée est alors de la plus grande importance. On la fait glisser de haut en bas , ou de bas en haut, dans l’intérieur de cette gaine, en ayant soin de la soulever seule , de ne laisser glisser , entre elle et l’instrument, aucune des parties dont on peut redouter la blessure. Pour séparer ensuite les objets, en se sert encore de la sonde cannelée, qui doit être légèrement flexible, un peu conique , sans cul-de-sac , et moins obtuse que la sonde cannelée ordinaire ; l’ayant saisie comme une plume à écrire , on en porte l’extrémité entre la veine et l’artère, puis , par des mouvements légers de va-et-vient , soutenus d’une pression modérée , mais permanente , on décolle , on sépare les deux vaisseaux l’un de l’autre dans l’étendue de quelques lignes. A mesure que ce décollement s’opère, on renverse de plus en plus la sonde, afin que son bec, s’inclinant par degrés sous la face postérieure du vaisseau, vienne bientôt se montrer du côté opposé en le contournant ; là, l’indicateur eL le médius de l’autre main se chargent d’en écarter les troncs nerveux , ou cle repousser en arrière et en dehors toutes les parties qu’on a l’intention d’éviter. Il importe, au reste, de conduire ainsi la sonde avec beaucoup de ménagements, autrement on s’exposerait à percer ou la veine ou l’artère , au lieu de la contourner, comme M. Renzi (1) accuse un habile chirurgien d’Italie de l’avoir fait.

(1) Mèd. opd)1., trad. ital., 1. 1, p. 105.

tlfiATURE DES ARTÈRES. 97

IV. Passer le fil. Avant d’être retirée, la sonde remplit encore un autre but : c’est sur elle qu’on doit faire glisser la ligature, soit que pour cela on emploie un simple stylel?M*argent , portant un chas à l’une de ses extrémités , soit qu’on aime mieux , pour les ligatures profondes , l’aiguille courbe portée par une pince , figurée dans l’ouvrage de Dorsey (1) , l’aiguille de J.-L. Petit, celle de Deschamps , etc. Desault (2) a imaginé , pour les cas dans lesquels on est obligé de manœuvrer au fond d’une cavité étroite et profonde , une aiguille à ressort, en grande partie semblable à la sonde de Bellocque , aiguille modifiée en Angleterre par MM. Ramsden , Earle et Brenner (3). M. A. Cooper se sert, lui, dans ces cas difficiles , d’une tige d’acier supportée par un manche fortement recourbé à son extrémité libre , et terminée par une olive , dans l’épaisseur de laquelle se trouve l’ouverture destinée à recevoir le fil. M. Mott s’est fréquemment servi d'un instrument du même genre, et l’aiguille de M. Gaussé (4) n’est qu’une modification de celle de Petit. Scarpa a beaucoup vanté une petite spatule d’argent pur, très mince et si flexible quelle peut s’adapter à la forme de toutes les parties qu’on l’oblige à embrasser. Mais la sonde cannelée , aidée du stylet, telle que je l’ai indiquée , doit être rarement insuffisante entre les mains d’un chirurgien habile ; elle a d’ailleurs sur tous les instruments spéciaux , sur les nombreuses aiguilles dont M. Holtz (5) a si soigneusement rassemblé les figures, l’avantage immense de pouvoir dépouiller l’artère avecla plus grande netteté, et presque sans déchirure de tous les tissus ambiants. Une fois quelle est arrivée sur l’autre côté du vaisseau , on ne voit pas comment il serait impossible de faire glisser sur sa cannelure la tête d’un stylet flexible, et de passer ainsi le lien; d’autant mieux que rien n’empêcherait de placer un œil près de sa pointe , pour conduire le fil en même temps quelle décolle et dégage la circonférence de l’artère. Au surplus ,

(1) Eléments of surg., vol. II, pl. 23.

(2) OEuvres chir., t. II, p. 555.

(3) S. Cooper, Dict. de chir., p. 151.

(4) Revue médic., 1828, t. 111, p. 388.

(5) Traité des ligatures artérielles, Berlin , 1827.

chacun comprend le mécanisme de ces divers instruments, et peut voir s’il en est un qu’on doive préférer à tous les autres.

Il est non seulement inutile , mais encore dangereux , de vouloir, comme l’a conseillé Scarpa, soulever et séparer le vaisseau des parties voisines avec les doigts. De celte manière , on déchire les tissus , on a une plaie contuse , qui doit presque nécessairement suppurer; tandis qu’il importe de l'obtenir aussi nette , aussi régulière que possible. Ceux qui recommandent de couper avec le bistouri en dédolant toutes les lames celluleuses qui enveloppent l’artère , s’exposent, malgré les précautions les plus minutieuses, à la blesser, ou du moins , dans les cas les plus heureux , à prolonger inutilement l'opération. La sonde met à l’abri de ces inconvénients , fait qu’on agit avec plus de sûreté , de promptitude, permet de passer le fil autour de l’organe, en quelque sorte sans le déplacer , sans déranger ses rapports naturels et en ne le découvrant que dans la plus petite étendue possible.

Y. Serrer le lien. — Difh la force à employer pour étrangler l’artère est impossible. La ligature doit être assez serrée pour fermer hermétiquement le passage au sang , non seulement au moment de l’opération, mais encore pour l’avenir ; Voilà le seul précepte qu’il soit permis d’établir sous ce rapport! Quand elle comprend avec l'artère quelque faisceau musculaire , tendineux , aponévrotique , ou même de tissu cellulaire, le but peut être manqué, parce qu’en s’affaissant ces objets ne tardent pas à la relâcher , à la rendre presque inutile, outre qu’ils empêchent le lien de tomber en temps opportun. Pour atteindre ce but , il faut éviter aussi de passer les extrémités du fil deux fois l’une dans l’autre, de former ce qu’on appelait autrefois le nœud du chirurgien. Avec ce nœud , en effet , malgré la constriction la plus forte , le centre du cercle reste parfois béant ou perméable. C’est ce qui est , dit-on (1), arrivé à Chopart, lorsque, un des premiers en France, il voulut pratiquer la ligature de l’artère poplitée en 1781. Plusieurs fils furent successivement placés sans pouvoir suspendre en entier la circulation dans le membre (est-ce bien vrai?); il fallut recourir à 1 amputation sur-le-champ,

(l) Pellelan , Clin, chirurg 1. 1, p. 122.

LIGATURE DES ARTERES. 99

et l’examen des parties fit voir qu’aucune des ligatures n’avai entièrement effacé le calibre du vaisseau. On se contente donc de deux nœuds simples. Si la ligature est de tissu animal , on en coupe les deux bouts pour renfermer le reste dans la plaie ; dans le cas contraire , on en conserve une extrémité qu’il faut laisser pendre au dehors. Si , après l’avoir mise à nu , on reconnaît que l’artère est malade , que ses parois sont jaunes , fragiles , encroûtées de plaques calcaires , il serait peut-être prudent de l’aplatir, comme le veut Scarpa , au lieu de l’étrangler comme dans les autres cas; pour cela, on place sur sa face antérieure, entre elle et le fil, un petit rouleau de linge, ou de liège , ou de gomme élastique , ou de sparadrap , rouleau long de quatre à six lignes , et ayant d’une à trois lignes d’épaisseur sur autant de largeur. Néanmoins MM. Lawrence, A. Cooper, Briot, n’ont point eu à se repentir d’avoir suivi une conduite opposée , d’avoir osé placer un simple fil sur des artères oblitérées , cassantes et toutes dénaturées. C’est alors surtout que les lanières de M. Jameson pourraient être d’un grand secours, quand on n’a pas de chance de trouver mieux en faisant une nouvelle incision pour pratiquer l’opération plus haut. .. u

VI. Pansement. La plaie nettoyée , débarrassée de tous les corps étrangers qui peuvent s’y être engagés, doit être en partie réunie sur-le-champ. Bien n’est plus redoutable que la suppuration à la suite des ligatures d’artères ; la réunion immédiate, au contraire, en assurerait presque toujours le succès ; mais c’est du fond vers les bords que cette réunion serait à désirer, et non de la peau vers les parties profondes , comme tendent à le produire les points de suture usités par quelques chirurgiens. La présence d’un lien autour du vaisseau et d’un corps étranger entre les lèvres de la division est d’ailleurs un obstacle presque insurmontable à l’agglutination immédiate ici. En conséquence , on se borne à tenir les côtés de la plaie exactement rapprochés à l’aide de compresses graduées, de bandelettes emplastiques , et de la position. Après avoir enveloppé le fil qui pend à l’extérieur , on le renverse vers l’angle le plus déclive ou le plus voisin de la division , ou simplement en travers entre deux rubans dç

diachylon. Le linge criblé est appliqué ensuite , ou bien on se sert de bandelettes de linge découpées. Un plumasseau de charpie moelleuse, une ou deux compresses, longuettes ou carrées , couvrent ces objets , et l’on termine comme dans la méthode ancienne, par quelques tours de bande pour maintenir le tout.

C. Méthode de Brasdor. Le manuel de l’opération est exactement le même dans la méthode de Brasdor que dans la méthode d’Anel.

D. Soins consécutifs. Le malade reporté au lit y est placé de manière que les muscles de la partie sur laquelle on vient d’opérer soient dans le relâchement.

I. Le membre appuyé sur des coussins doit être, d’après les uns , entouré de vessies aromatiques chaudes , de sachets remplis de sable, de cendre ou de son , à la température de 30 degrés ; selon d’autres, il faut quil soit simplement garni d’oreillers souples et convenablement chauffés; il en est aussi qui, négligeant toute précaution spéciale, n’ajoutent rien aux pièces naturelles du lit > à moins que la sensation de froid qui se manifeste alors soit très vive. Cette dernière conduite est celle que la raison commande d’imiter. De deux choses l’une, en effet , ou la circulation va se rétablir dans les parties que l’opération en a momentanément privées, et dès lors la température se relève assez d’elle-même ; ou bien elle ne se rétablit pas , et dans ce cas la chaleur artificielle n’est guère propre qu’à hâter le développement de la gangrène. En supposant donc que la sensation de froid ne tourmente point le malade , on lui fera grâce des coussins calorifiques. Dans le cas contraire, on placerait, pendant les deux ou trois premiers jours, des coussins de sable, souvent réchauffés , tout le long de la région refroidie.

IL Pour le reste, on se comporte comme à la suite de toutes les opérations graves. La diète, le repos, le calme le plus complet , des boissons adoucissantes , acidulés , légèrement calmantes ou antispasmodiques, sont de rigueur d’abord. Les émissions sanguines générales peuvent aussi devenir nécessaires dans le but de prévenir ou de combattre le refoulement du sang dans les viscères. Le plus souvent il est utile de don-

ner par cuillerée, dans les premières vingt-quatre heures, une potion où l’on fait entrer quelques eaux légèrement aromatiques , de la teinture ou de l’extrait d’opium, et parfois un peu d’éther ou de liqueur d’Hoffmann , pour calmer l’état nerveux d’irritation et d’agitation dans lequel tombent fréquemment les malades. En pareil cas , l’eau de tilleul tiède est la boisson qui convient le mieux. J’accorde dès le lendemain des bouillons, et bientôt après des potages , des œufs, de l’eau vineuse , puis de la viande au malade , s’il ne survient pas de réaction générale : une diète rigoureuse compromettrait le succès de l’opération.

III. L e premier pansement est fait au plus tôt le troisième ou le quatrième jour. Des précautions minutieuses doivent être prises pour n’imprimer au membre aucun mouvement , n’exercer sur les ligatures aucune traction , et ne pas déranger en enlevant les pièces de l’appareil les rapports des lèvres de la plaie, du moins quand on a tenté la réunion immédiate. Les mêmes soins sont encore nécessaires par la suite jusqu’à la chute des ligatures, qui arrive du dixième au vingtième ou au trentième jour, qui peut n’arriver aussi que le quarantième ou même le cinquantième , chute que l’on peut favoriser en exerçant quelques efforts sur les fils s’ils tardent trop à sortir, dès l’instant où l’oblitération de l’artère paraît être complète. Lorsque le temps de la réaction est passé , que les accidents primitifs sont calmés , que le membre a repris sa température et sa sensibilité naturelles , le malade ne doit plus être considéré que comme convalescent. Néanmoins , même après la cicatrisation complète de la plaie , il ne doit se permettre , pendant assez long-temps , que des mouvements légers et peu étendus , s’il ne veut pas s’exposer à périr d’une hémorrhagie consécutive , à voir sa blessure se rouvrir, comme il est arrivé dans un cas cité par Béclard.

§ YII. Suites et accidents de F opération.

Les suites de l’opération de l’anévrisme sont quelquefois entremêlées d’accidents ou de phénomènes qui exigent des secours particuliers.

A. En général , le membre se refroidit plus ou moins.

comme il a été dit plus haut , pendant les premières vingtquatre heures , puis il revient ensuite par degrés à sa température habituelle ; mais il n’est pas rare de voir une chaleur trop grande succéder à cet état et amener dans la partie une irritation assez forte pour occasionner la gangrène. Vacca et quelques modernes ont cité des exemples de ce genre ; alors le membre doit être enveloppé de flanelle imbibée de liqueurs émollientes , couvert de cataplasmes de même nature; peut-être même serait-il bon d’appliquer des sangsues sur les points les plus douloureux et qui menacent le plus de s’enflammer. Quelques raisons me portent à croire aussi qu’un bandage roulé , modérément serré, triompherait plus facilement que tout autre moyen d’un pareil trouble ; l’eau froide elle-même serait encore une ressource à essayer.

B. La gangrène , suite trop fréquente des ligatures d’artère , n’est pas toujours précédée de cet excès de chaleur ; elle dépend souvent de ce que la circulation ne s’est point rétablie. Alors la partie inférieure du membre reste froide , insensible , se décolore , devient le siège de phlyctèncs , e1 bientôt après de tous les autres caractères de la mortification. Les malades qui doivent en être affectés sont ordinairement pris de douleurs atroces, que rien ne peut calmer, dans toute la longueur et surtout vers l’extrémité du membre. Elle ne se montra qu’à dater du huitième jour dans un cas , et du douzième dans un autre, quoique la douleur de l’artérite n’eût pas cessé depuis le jour de l’opération. Cette gangrène, ainsi que le fait remarquer M. Laugier (1) , est annoncée par une teinte livide, violacée, verdâtre, ou d’un jaune lacté, plutôt que par les signes de la gangrène ordinaire; il semble que ce soit une décomposition cadavérique plutôt qu’une maladie. Si la gangrène n’est pas très étendue , ou semble vouloir se borner, on se comporte comme dans les cas où elle est produite par tcnite autre cause. On attend que les escarres se détachent et que les ulcères qui en résultent se cicatrisent; mais si elle envahit toute l’épaisseur du membre, il n’y ja plus que l’amputation qui puisse sauver la vie du

(1) Arçhiv. gèn. de mèd., t. XXX, p. 162.

malade, encore est-ce une ressource qui échoue souvent.

G. L’interruption subite du cours du sang à travers une artère volumineuse occasionne parfois un trouble tellement grand dans la circulation générale , qu’il en résulte une fièvre intense , des signes de pléthore et de congestion , une grande tendance de la part des principaux organes à devenir le foyer d’inflammations graves. C’est dans ces circonstances que le régime antiphlogistique doit être adopté dans toute sa rigueur, qu’on doit recourir à la saignée , soit locale soit générale , et y revenir même à plusieurs reprises, tant que les forces du sujet ou l’acuité du mal semblent le permettre.

D. Dans d’autres cas, ce sont des symptômes nerveux qui se manifestent et deviennent inquiétants ; le pouls reste irrégulier, petit, fréquent ; il survient du délire ; des mouvements convulsifs ont lieu , et la plupart des signes de la fièvre ataxique peuvent se développer. Les antispasmodiques en général , mais surtout les opiacés, sont ce que l’expérience a reconnu de mieux pour remédier à ce genre d’accident. Il paraîtrait que, dans un cas observé au Val-de-Grâce , M. Gama s’est vu forcé de porter le laudanum à une très haute dose pour en triompher , et que le délire qui survient chez ces malades a quelque analogie avec celui dont sont souvent affectés les ivrognes , avec le delirium tremens enfin.

E. Ordinairement la tumeur s'affaisse, ou diminue du moins, et cesse de battre immédiatement après la ligature; plus tard elle durcit , se rétracte ; le sang qu’elle contient se concrète , est graduellement absorbé , et le tout finit , au bout d’un temps plus ou moins long, par disparaître ou par ne plus former qu’une petite tumeur, un simple noyau dur, mobile et indolore. A la place de ces phénomènes, il en survient quelquefois d autres: les battements , qui avaient momentanément cessé, reparaissent au bout de quelques heures ou de quelques jours ;la tumeur reprend son premier volume , et l’opération semble n’avoir eu aucune influence sur la maladie. Gela tient , tantôt à ce que de grosses collatérales qui s’ouvrent, soit directement dans la tumeur, soit entre la tumeur et la ligature , y rapportent le sang en trop grande abondance; tantôt aussi à ce que ce fluide revient dans le kyste par le bout inférieur

de l'artère. C’est d’ailleurs un accident moins grave qu’on ne lavait d’abord pensé. L’observation a prouvé que, dans la majorité des cas , l’organisme parvient à en triompher. Toutefois, si les topiques réfrigérants, l’emploi méthodique du bandage roulé ou d’un genre de compression quelconque, continué pendant quelques semaines , n’amenait pas de changement avantageux sous ce rapport , il faudrait voir s’il n’y aurait pas plus desûreté, en cas que la chose fût possible, à placer une nouvelle ligature tout auprès de la tumeur , soit au-dessus soit au-dessous, ou bien à opérer par l’ancienne méthode.

F. Au lieu de s’affaisser, de se durcir, de se résoudre enfin, le sac anèvrismal s'échauffe , s’enflamme même quelquefois, et tend à se transformer en abcès. Si les topiques froids , astringents , la compression, Reproduisent pas d’abord le bien qu’on est en droit d’en attendre , les sangsues et les cataplasmes émollients doivent promptement leur être substitués. Du reste, s’il survient delà suppuration , une véritable fluctuation purulente, il faut traiter l’anévrisme comme un simple dépôt , l’ouvrir largement avec le bistouri sans trop attendre , le vider des matières qu’il renferme, et le panser ensuite comme toute autre plaie suppurante.

G. La réunion immédiate ne s'effectue pas toujours, quoiqu’on ait tout fait pour l'obtenir. Du pus stagne parfois dans le fond de la plaie , s’étend au loin, décolle les tissus; la gaine musculaire , celle de l’artère s’enflamment, ne tardent pas à suppurer à leur tour; alors le malade est exposé aux plus graves dangers. De là, des érysipèles, des phlegmons diffus , des angioleucites , des phlébites , des infections purulentes dont il est difficile de calculer la gravité. Il importe donc , dès qu’on s’en aperçoit, de combattre cette fâcheuse disposition , de débrider largement la peau , toutes les couches qui gênent l'issue libre et facile du pus ou autres matières épanchées , de mettre à nu le fond de la plaie dans toute son étendue, et de renoncer franchement à réunir par première intention.

H. Quand, malgré ses efforts, le chirurgien voit la suppuration s’établir, se propager, persister assez long-temps

pour affaiblir tout le système organique, pour faire craindre l’adynamie ou l’épuisement, il doit songer à la tarir pars médications générales , soutenir les forces du malade , donner l’extrait , le sirop , la décoction ou autres préparations de kina , un peu de bon vin , des aliments légers , mais substantiels , etc., et s’occuper en même temps de mondifier l’ulcère ou les abcès par des topiques ou des incisions convenables.

I. L’accident qui a le plus occupé les praticiens, comme suite de la ligature des artères , est Yhémorrhagie ; heureusement que la perfection à laquelle sont arrivées les méthodes opératoires , la rendent actuellement plus rare qu’autrefois. On l’observe surtout quand , sur un tronc fort rapproché du cœur, on n’a pu éviter de poser le fil très près d’une grosse artère collatérale , lorsque le ruban a été mal appliqué , qu’il se dérange , qu’il n’avait pas été suffisamment serré, qu’on l’a fixé sur une partie malade du vaisseau, ou que, par une cause quelconque, celui-ci vient à s’altérer, soit au-dessus , soit même, dans certains cas, au-dessous de la ligature.

L’hémorrhagie peut encore être due à la rupture du sac, se manifester dès les premiers jours, ou ne se montrer qu’assez long-temps après l’opération , dépendre aussi de l’état d’irritation dans lequel se trouve la plaie, n’être qu’une simple exhalation. Sans admettre que, par la méthode d’Anel , elle ait lieu une fois sur six , comme un chirurgien de nos jours cherche à l’établir d’après une statistique mal entendue, il faut cependant convenir qu’elle est encore assez fréquente pour mériter toute la sollicitude des praticiens. C’est par le bout inférieur qu’elle s’opère le plus souvent , et des observations prouvent quelle peut s’opérer ainsi le septième jour, comme le quinzième, le trentième et le quarantième. La compression de l’artère du côté du cœur ou du côté opposé , des compresses , de la charpie , imbibées d’eau froide , ou imprégnées de la poudre Bonafoux , des liquides Binelli, Talrich et Halmagrand, ou de toute autre substance hémostatique, sur le lieu d’où le sang paraît sortir, sont les premiers moyens à mettre en usage. Quand ils ne suffisent pas , on est bien obligé d’enlever l’appareil et tout le sang épanché , de tamponner et d’avoir recours à la compression médiate.

Si ces dernières ressources étaient encore insuffisantes ? il n’y aurait plus qu’à choisir entre la recherche des deux bouts de l’artère au fond de la blessure , pour les envelopper chacun d’un nouveau fil , et la ligature sur un point plus élevé du membre. Mais , par bonheur , on peut le plus souvent se dispenser d’en venir là , et triompher de l’hémorrhagie sans le secours d’une nouvelle opération.

§ Y III. Changements qui s'opèrent dans les vaisseaux du membre , après l'oblitération d'une artère.

Lorsqu’une artère cesse d’être perméable au sang, il s’opère autour du point blessé des changements utiles à noter. Parmi ces changements , il en est de généralement avoués » l’existence des autres est encore en discussion ou très peu connue.

A. Artères collatérales. Le sang , obligé de prendre une autre route pour arriver à la partie inférieure du membre , s’engage par les collatérales , les dilate par degrés , donne bientôt naissance à des arcades anastomotiques tellement larges que des rameaux , à peine visibles dans l’état naturel , acquièrent quelquefois le volume d’une plume de corbeau , et que d’autres branches , un peu plus grosses , finissent par égaler le tiers ou même la moitié du tronc principal. C’est lorsque ces voies supplémentaires sont créées , se forment ou se développent avec aisance, que les opérations d’anévrismes ont un succès aussi facile que prompt , et que les battements du pouls , momentanément suspendus, ne tardent pas à reparaître au-dessous de la ligature. Si tout le monde est d’accord sur ce point , il n’en est pas de même de la ques^ tion de savoir s’il se forme ou non de nouvelles artères pour rétablir le cours du sang après la section du tronc altéré.

B. Artères nouvelles. Parry (1) a parlé l’un des premiers de la régénération des vaisseaux , qu’il admet coipjne un fait incontestable. Il a vu, dit-il, les deux bouts d’une carotide communiquer l’un avec l’autre, par plusieurs petites branches vasculaires , long-temps après avoir été liée ou

(1) An experim. on the : arter. puls.t 1819.

divisée. On eut d’abord peine à l’en croire , et ses assertions ne fixèrent pas autant l’attention qu’on aurait pu se l’imaginer. Dans le même temps, ou peu de temps après, au témoignage de M. Foerster, un médecin militaire, M. Ebel, serait parvenu à des résultats à peu près semblables , au moyen d’expériences répétées sur plus de trente animaux. M. Salemi , M. Seiler, M. Zuber , n’ont pas été moins heureux. Plus récemment, M. de Schœnsberg (1) a renouvelé les tentatives du médecin anglais sur la carotide de chèvres et de boucs. Il affirme avoir rencontré sur ces animaux des branches nouvelles assez volumineuses , formant un réseau très compliqué entre les deux bouts du tube divisé. Si le dessin donné par M. Foerster (2) représente exactement ce que le chirurgien de Copenhague prétend avoir constaté , il n’y a rien d’admirable comme le travail auquel l’organisme se livre en pareille circonstance.

Il me semble toutefois qu’on s’abuse sur l’importance de cette reproduction de vaisseaux, qu’on l’admet plus souvent qu’elle ne se rencontre réellement. Aux faits rapportés par M. de Schœnsberg, quand même il serait permis de leur accorder une foi entière, on peut opposer les observations, maintenant innombrables , recueillies sur l’homme. Si des artères nouvelles réunissaient les deux bouts de celle qu’on a divisée, on les eût retrouvées sur le cadavre des sujets qui succombent plus ou moins long-temps après l’opération de l’anévrisme ; or, jamais les injections les plus fines, les dissections les plus attentives, les plus délicates, n’ont pu en démontrer l’existence. M. Maunoir (3) seul dit avoir trouvé dans une carotide qu’il avait divisée entre deux ligatures un filament creux allant du bout supérieur au bout inférieur de l’artère. A la place de ce réseau compliqué , dont parlent les auteurs que j’ai cités, je n’ai trouvé qu’on cordon cellulaire, souple, imperméable aux fluides, qui se confond insensiblement avec le tissu cellulaire du voisinage , et point d’artérioles nouvelles pour rétablir la continuité du tronc principal.

(1) Christiani , Journal des proqrès , t. XII, p. 70.

(2) Journal des progrès , D6 série, t. XII.

(3) Oper. cit.f 1802, et Thés, à XIII.

Si je ne me trompe, les assertions de Parry, Bell, MM. Meyer (1), Foerster, Seiler, Zuber, Schœnsberg, sont fondées sur un phénomène encore assez mal observé, mais qui peut très bien donner l'explication des résultats auxquels ces auteurs croient être arrivés. L’épanchement albumineux qui se fait et se concrète autour d’une ligature pour former la virole dont parle M. Pécot , peut devenir le siège , quand il s’organise , d’un réseau vasculaire de nouvelle formation , ainsi que cela se remarque , d’après une loi très générale , dans une foule de productions organiques accidentelles; ces petits vaisseaux , qui se présentent d’abord sous l’aspect de capillaires tortueux, de simples canaux creusés au milieu d’une substance amorphe , et dans lesquels les fluides , le sang, circulent plutôt sous l’influence des lois de la chimie que de l’impulsion du cœur , persistent tant que la virole reste isolée, qu’elle ne fait pas partie des tissus ambiants; mais comme ce renflement s’affaisse peu à peu , revêt graduellement les apparences et la nature du tissu cellulaire proprement dit, les petits canaux dont il s’agit se resserrent en même proportion , finissent à leur tour par ne plus différer des capillaires qui parcourent le système lamelleux général. Susceptibles d'être distendus par des matières d’injection , ils pourront être observés, présenter même un certain volume pendant la première et la seconde semaine de l’opération , tandis qu’à une époque plus avancée il ne sera plus possible de les rencontrer, leur but n’étant pas de rétablir la circulation générale du membre. Des expériences nombreuses , entreprises par M. Manec (2), ont éclairci ce fait, et me semblent confirmatives de l’opinion que je viens d’émettre.

G. Capillaires éloignés. Un phénomène du même genre , mais plus important , s’opère à l’endroit où les ramifications capillaires des collatérales supérieures communiquent avec les capillaires des branches inférieures de l’artère oblitérée ; là, des canaux circulatoires se forment de toutes pièces, et il s’y passe autre chose qu’une simple dilatation des capillaires

(1) Arch. gén. de méd., 1838, t. XIX, p. 667.

(2) De la ligature des artères , etc. Paris, 1833.

naturels. D’après les expériences de MM. Kaltenbrunner (1), Wedmeyer (2) , Dœlinger (3), de Blainville (4) , les artères versent le sang dont elles sont remplies dans le tissu cellulaire amorphe ou parenchymateux , avant qu’il soit repris par d’autres vaisseaux ; dans cette trame organique, les fluides oscillent plutôt qu’ils ne circulent, se comportent pour ainsi dire à la manière de l’eau qui s’échappe d’une rivière pour s’épancher , en se creusant mille canaux , dans une plaine de sable; c’est-à-dire qu’à chaque instant, de nouveaux conduits se forment, tandis que d’autres disparaissent. Ne pouvant plus passer par son canal central primitif, le sang doit se créer un certain nombre de passages , qui s’organisent ensuite peu à peu pour le transmettre du bout supérieur dans la portion inférieure du vaisseau fermé; et c’est, sans aucun doute, à ce travail qu’il faut rapporter la chaleur, la sensibilité , la rougeur même, qui se manifestent sous la peau au bout d’un, de deux ou de trois jours après l’opération de l’anévrisme, chez un certain nombre de malades.