II. Compression immédiate

Assez souvent les chirurgiens se sont trouvé dans l’impossibilité de lier une artère qu’ils avaient ouverte , soit par méprise, soit à dessein ; alors ils ont du, pour soustraire le malade à la mort, tamponner la plaie, comprimer le vaisseau en appliquant immédiatement sur lui différentes substances vantées parTrew, Teichmeyer, etc. Cette compression, bien plus rarement usitée que la compression médiate, offre en effet beaucoup moins d’avantages et doit être aujourd’hui complètement rejetée : on lui attribue cependant quelque succès.

a. Tamponnement. Gualtani ayant à traiter un anévrisme inguinal très volumineux , le fit ouvrir par Maximini , avec l’intention d’appliquer aussitôt sur l'artère , dans le fond du sac et contre le pubis, des compresses graduées , solidement assujetties par un spica de l’aine; tout réussit au gré de ce chirurgien; l’appareil fut levé au bout de treize jours, et le malade s’est parfaitement rétabli.

Un homme portait à l’aine une tumeur anévrîsmale grosse comme la tête d’un enfant. Mayer (1) la prit d’abord pour une hernie, résolut de la découvrir pour en obtenir la réduction, et ne reconnut sa méprise qu’après avoir divisé les téguments communs et l’aponévrose. Une grande quantité de matière sanguinolente qui s’était accumulée entre le kyste et les parties adjacentes fut enlevée; au lieu d’ouvrir la tumeur, dont les battements indiquaient suffisamment la nature, Mayer se contenta d’établir sur elle une compression exacte, qu’il renouvela dans la suite avec tout le soin possible. Le malade a guéri.

Desault, dans un cas presque pareil, embrassa, dit-on, le bout supérieur de l’artère avec deux plaques de bois réunies en forme de pince au moyen d’un ruban de fil, et put ainsi se passer de ligature. Un simple élève, âgé de 15 ans, voit le sang faire irruption de l’ar tère fémorale pendant qu’il pansait une plaie de l’aine ; sa pince à pansement lui tint lieu des plaques de Desault; on ne la dérangea pas, et M Champion m’assure que l’artère était en pleine voie d’oblitération lorsque le malade , atteint de pourriture d’hôpital, vint à mourir le quatrième jour. Mais celte conduite, pardonnable à l’époque où elle fut suivie , ou chez un aussi jeune élève, serait blâmable aujourd’hui. Si l’anévrisme est assez élevé pour ne pas permettre de découvrir ou de comprimer l’artère fémorale entre la tumeur et le ligament de Poupart, on a recours à la ligature de l’artère iliaque sans s’exposer au danger auquel Gualtani et Desault n’échappèrent en quelque sorte que par miracle. Toutefois Sabatier lui-même a cru devoir tenter la compression immédiate pour un anévrisme du tiers supérieur de la cuisse; le malade était un jeune homme de vingt-deux ans. Deux tourniquets furent appliqués, l’un sur le pli de l’aine et l’autre un peu au dessous. La tumeur ouverte et débarrassée de ses caillots, on aperçut l’ouverture de l'artère qui était parfaitement ronde. Sabatier passa sous ce vaisseau une aiguille armée d’un cordonnet de fil, au-dessus et au-dessous de la déchirure, dans l’intention de faire la ligature si cela devenait

(1) Rougemont, Bibliot. du I\ord, p. 189.

nécessaire. Un coussinet fut placé à la partie postérieure de la cuisse, vis-à-vis de la plaie, qu’on remplit d’une pyramide formée de morceaux d’agaric et de compresses ; de la charpie bien saupoudrée de colophane dut être disposée autour de la pyramide de manière à la soutenir, et le tout fut maintenu en place par des compresses et une bande à l’ordinaire ; il survint quelques légères hémorrhagies, mais enfin le malade finit par guérir et put aller se promener au bout de deux mois.

Malgré tant de résultats heureux obtenus par des chirurgiens du premier mérite, on n’en doit pas moins proscrire ce genre de traitement de la saine pratique : les anévrismes faux primitifs permettent seuls de le tenter. Tout au plus serait-il applicable aux artères de quatrième ordre , où , lorsqu’ après avoir ouvert un kyste anévrismal, il devient impossible de trouver l’artère; difficulté dont on conçoit à peine la possibilité , et qui ne pourrait d’ailleurs embarrasser aujourd’hui que pour les cas où la maladie serait trop rapprochée des cavités splanchniques.

b- Presse-artère. Voulant ménager la veine, le nerf, etc., et concentrer autant que possible la pression sur l’artère , plusieurs chirurgiens ont substitué des instruments en forme de pinces au bandage et à la charpie dont on s’était servi jusque là. Percy (1) a conseillé, pour remplir cet objet, d’abord une plaque de plomb en 1792, puis en 1810 une pince d’acier terminée par deux petites plaques, fendue dans le sens de sa longueur, pour qu’à l’aide d’un bouton on puisse graduer à volonté la compression de l’artère (2).

Dans la même année , Duret de Brest (3) fit connaître un instrument construit sur les mêmes principes , c’est-à-dire une pince en forme de valet à patin , et qu’il appelle pince anévrismale. Au dire de M. Roux (4), un presse-artère, presque en tout semblable, aurait été imaginé, en 1808 ou 1809, par M. Levesque, qui l’a décrit dans sa thèse (5).

(1) Soc. médic. d’ émulât., t. VIII, p. 689.

(2) Ibid., p. 711.

(3) Thés., Paris, 29 août 1810.

(4) Méd. opér., t. I.

(o) These n° 153. Paris, 1812.

l'n troisième presse-artère,- inventé par Assalini, formé de deux branches d’argent, unies à la manière des pinces à pansement , et ayant entre leur manche un ressort élastique qui tend continuellement à les fermer, ressemble beaucoup à celui de Duret. Assalini affirme avoir guéri des anévrismes de la cuisse ou du jarret, en ne laissant son instrument en place que trois ou quatre jours, et même l’espace de vingt-quatre heures. Le presse-artère de M. Sir Henry (1) , calqué sur la forme de l’extrémité angulaire du podomètre des cordonniers ou du pelvimètre de Coutouly, a l’avantage de mieux se tenir en place et de moins fatiguer les parties, que ceux de Percy, de Duret et d’ Assalini (2). Des pinces ou d’autres instruments métalliques ont encore été proposés pour remplir le même but en les combinant avec les ligatures , et mériteront aussi d’être mentionnées un peu plus bas, Tels sont les presse-artère de Deschamps, Dubois, Crampton, Ayzer, Ristelhueber , et celui que M. Ghiari (3) dit avoir employé huit à dix fois avec succès.

§ II. Moyens divers. ;

A. Cautérisation. On a tenté la cautérisation de deux manières dans le traitement des anévrismes. Quelques uns, en effet, avant la connaissance delà circulation du sang, osaient appliquer des escarrotiques plus ou moins puissants sur les tumeurs anévrismales et la peau qui les recouvre. D'autres commençaient par ouvrir et vider le kyste sanguin ; ensuite ils cautérisaient le point déchiré de l’artère , soit avec un fer rouge, soit avec des acides concentrés, soit en introduisant dans cet orifice des trochisques, des chevilles d’alun ou de vitriol. Alors encore, et même depuis, on s’est quelquefois contenté de remplir toute la plaie de charpie ou d’étoupes chargées des mêmes substances cautérisantes. De pareils moyens étaient bons lorsque lanature des anévrismes était inconnue, et que personne n’était doué de connaissances

(1) Soc. mèd. d'êm., t. VIII, pî. G, fig. 7, 8 et 9.

(2) Manuel de chirurgie, etc.

(3) Tl- Tortal , Clin, chirunj ., !. I, p, lâG.

anatomiques assez positives pour oser mettre le bistouri en usage ; mais actuellement il n’est plus permis d’en parler que pour les proscrire, et pour montrer à quelle distance la chirurgie moderne se trouve de la chirurgie ancienne.

B. Suture. Vers le milieu du dernier siècle , un chirurgien anglais, Lambert (1) , crut pouvoir guérir les blessures artérielles au moyen de la suture entortillée. F ondé sur ce qu’après la phlébotomie , les vétérinaires referment ordinairement^ la veine à l’aide d’un point d’aiguille, il pensa qu’appliqué aux artères chez l’homme , ce moyen, que semble indiquer Guy de Chauliac (.2), serait suivi des mêmes résultats. Quelques essais le confirmèrent dans son opinion ; ses efforts ont même, assure-t-on, clé couronnés d’un plein succès chez un homme affecté d’anévrisme traumatique au bras , et qu’il fît examiner par les membres d’une société médicale de Londres. Au reste, la suture ne parut si importante à Lambert , que parce que, selon lui , elle permettait de conserver le calibre de Tarière. Mais Asmann (3) ayant prouvé qu’il s’était trompé sur ce point, et montré, comme Galien, que la suture ne réussit qu’en oblitérant le vaisseau , on oublia bientôt sa proposition qui n’a plus été reproduite depuis, et qui ne mérite pas d’être discutée de nouveau.

G. Torsion. La torsion ayant été examinée comme moyen hémostatique (1, 62), je n’ai à l’étudier ici que dans ses rapports avec les anévrismes.

Suffisant pour arrêter les hémorrhagies traumatiques toutes les fois que l’extrémité béante du vaisseau peut être isolée et convenablement saisie, elle semble, d’après les expériences de M. À. Thierry (4), de nature à guérir aussi les anévrismes. Après avoir émis publiquement cette idée dans un concours, M. Thierry a fait un certain nombre d’essais sur la carotide des chevaux. Son procédé consiste à soulever l’artère avec l’aiguille de Deschamps, dont il se sert ensuite comme d’un garrot pour la tordre, toujours dans

(1) Med. obs. and inqair t. IL

(2) Traict. 3, doct. 1, chap. 3, p. 254.

(3) De anevrismate , Groningue, 1773.

(4) De la torsion des artères , Paris , 1829.

ECRASEMENT DES ARTERES.

Je même sens, un nombre de tours en rapport avec son calibre, c’est-à-dire quatre tours pour une petite artère, six pour une artère moyenne, et huit ou dix pour les troncs les plus volumineux. Cette pratique a constamment eu pour effet l’oblitération complète du canal vasculaire tordu de manière à permettre la réunion immédiate et de ne rien laisser au fond de la plaie. Je ne pense pas néanmoins que cette méthode doive être adoptée. Pour l’exécuter il faut que l’artère soit assez largement isolée, et le raccourcissement qu’on lui fait subir ne peut pas être indifférent au succès de l’opération. Il paraît presque impossible d’éviter le tiraillement des veines, des nerfs et autres parties environnantes, même en procédant à la manière de M. Liéber (1), qui s’est également occupé de cet objet; ensuite il n’est pas sûr que l’organe tordu ne représente pas, en se mortifiant, un corps étranger plus nuisible qu’une simple ligature.

D. Ecrasement. D’autres ont pensé, après Driot (2), qui parle déjà de l’écrasement, que, l’artère étant découverte, il suffirait de la saisir avec deux pinces à mors aplatis , de la tordre latéralement pouren broyer les tuniques interne et moyenne, de refouler en haut les tuniques brisées à travers la membrane cellulaire, et de refermer immédiatement la solution de continuité pour arriver au même résultat. M. Carron du Villards dit avoir fait de nombreuses expériences sur ce point avec M. Maunoir, et qu’elles lui ont généralement réussi. Ces expériences m’ont été suggérées dès 1820, dit-il, par le professeur Maunoir, qui, à cette époque , me parla d’un instrument pour briser les tuniques internes des artères sans recourir à la ligature. Cet instrument consiste en une pince, assez semblable à celle de M. Amussat pour la torsion des vaisseaux , mais elle n’a point de mors , et son extrémité libre est formée par deux arêtes à grain d’orge qui , se rencontrant lorsqu’on les serre, écrasent l’artère et rompent scs tuniques internes sans altérer l’externe. Avec l’instrument de M. Maunoir, on obtient ordinairement l’occlusion du

(1) Annal, dt Llecker, 1830.

(2) Soc. méd. d'émul., t. VIII, p. 276.

canal artériel. Par ce moyen, lorsque l’on a affaire a une artère d’un gros calibre , en ne brisant qu’un tiers de son canal, en donnant deux coups de pince , comme si on voulait enlever un losange de son tube, on obtient presque toujours en peu de temps une tumeur anévrismale. J’ai montré, dit M. Carron , une tumeur ainsi produite à M. Pacoud de Bourg.

Les tentatives de M. Carron ont été répétées depuis par M. Âmussat avec un plein succès ; mais , pour ce chirurgien , le rebroussement des tuniques brisées est le point capital de l’opération , c’est même là ce qui caractérise son procédé. ïl est à craindre cependant qu'on ne se soit trompé en signalant cette dernière modification comme un bienfait. Les membranes ainsi rebroussées fermeront quelquefois l’artère sans doute ; mais outre qu’un pareil effet n’aura pas toujours lieu, j’y vois encore l’inconvénient d’être obligé de découvrir largement le vaisseau, de l’isoler de la veine et des nerfs , tout autour et dans une grande étendue, comme par le procédé de M. Thierry ; toutes circonstances de nature à faire manquer la réunion immédiate , et à rendre l’opération plus longue, plus pénible , et moins sûre que par la ligature proprement dite. C’est donc encore une méthode à rejeter.

E. Acupuncture. Pendant que je cherchais, il y a quelques années, à séparer la fémorale de sa veine satellite sur un chien, et que je l’en écartais avec une épingle , quelqu’un entra, et m’obligea de suspendre à l’instant mon opération. Un mouvement de l’animal fit que l’épingle s’enfonça au travers de l’artère, et se perdit dans l’épaisseur du membre ; elle y était encore le cinquième jour. En examinant avec soin les parties, je pus me convaincre que l’ oblitération du vaisseau avait été la suite de cette piqûre. Un pareil effet avait de quoi me surprendre, et, au premier abord, me parut fort extraordinaire. Toutefois je ne tardai pas à l’expliquer d’une manière qui me parut satisfaisante. Imbu de l’idée que les contractions du cœur ont moins d’influence sur le mouvement du sang qu’on se l’imagine généralement, j’en vins bientôt à comprendre comment un corps étranger , même très petit , placé d demeure au travers d'un canal vasculaire , ou faisant quelque

acupuncture des artères. 53

relief à son intérieur , est susceptible de produire le même effet qu'une ligature .

Ainsi, qu’une plaque, une lamelle osseuse ou calcaire , isolée par l'un de ses bords, adhérente par l’autre, se renverse et fasse saillie dans l’artère où cdle s’est développée , tout porte à croire quelle pourra devenir le centre , la racine ou la cause d’une concrétion fibrineuse capable d’amortir en plus ou moins grande partie l’impulsion du sang, et de déterminer à la fin l’oblitération du vaisseau. Les observations publiées par M. Turner (I), celles que m’a communiquées M. Carswel, et quelques autres qui me sont propres, mettent ce fait hors de doute. Ce que je dis d’une plaque osseuse est évidemment applicable à toutes les espèces de saillies, d’aspérités ou d’inégalités, à celles qui sont le résultat de quelque déchirure, par exemple d’un dépôt de fibrine, ou de lymphe plastique, d’une végétation quelconque; en un mot, à tout ce qui, d’une manière ou d’une autre, diminue la régularité normale du conduit que le sang artériel est obligé de parcourir.

Voulant voir s’il me serait possible de produire à volonté le résultat que j’avais obtenu , par hasard , dans l’expérience relatée précédemment, je fis quelques nouvelles tentatives. Une aiguille à acupuncture, longue d’un pouce et demi, fut enfoncée sur le trajet de l’artère , dans la cuisse d’un chien , sans dissection préalable; j’en plaçai deux autres du côté opposé, afin de voir la différence d’effet qui en résulterait. En examinant les parties le quatrième jour, je trouvai ma première aiguille sur le tiers externe de la fémorale , qui n’était d’ailleurs fermée qu’à moitié. Des deux dernières , l’une s’est trouvée tout-à-fait en dehors du vaisseau qui était oblitéré par un caillot solide , long d’environ un pouce , dans le milieu duquel la seconde se trouvait encore fichée.

T ai renouvelé ces essais au mois do novembre 1829, puis au mois de février 1830; ils ont été répétés par M. Nivert , alors préparateur de mon cours d’opérations, et maintenant docteur en médecine à Azai-le-Rideau ; je les ai soumis à

(1) Tramact . méd. chir. d’Edimb yqI. lit, p. 105-172, part. lrp.

d’autres épreuves à l’hôpital de la Pitié, et l’effet en a constamment été le même.

Pour être plus sûr de ne pas tomber à côté de l’artère, j’ai toujours pris la précaution de la découvrir dans ces dernières tentatives : tantôt je n’ai fait usage que d’une aiguille, d’autres foi? j’en ai emplpyé deux et même trois, selon que le vaisseau sur lequel j’agissais offrait plus ou moins de volume. Toutes les fois que le corps étranger a pu se maintenir en place au moins quatre jours , un caillot s’est formé dans le point piqué, et l’oblitération du canal vasculaire s’en est suivie ; l’aorte , ainsi traitée , n’avait cependant éprouvé aucun changement; mais comme les aiguilles n’y étaient restées que vingt et quelques heures , je ne crois pas qu’il soit juste d’en rien conclure.

Il convient de prévenir en outre que jusqu’à présent mes expériences ont été faites sur des chiens d’assez petite taille , et que l’artère fémorale est la plus volumineuse que j’aie traversée. C’est assez dire qu’avant d’en tirer des conséquences rigoureuses , il faudrait les renouveler et les varier sur de plus grands animaux , sur le cheval, par exemple. Je dois même ajouter, qu’au dire de M. Gonzalez (1) , mes expériences , répétées par M. Àmussat , n’ont pas été suivies de résultats aussi concluants.

Une seule épingle ou une seule aiguille m’a paru suffire pour les artères qui ne dépassent pas le volume d’une plume à écrire; deux ou trois seraient nécessaires pour les vaisseaux d’un calibre moitié plus fort, et rien n’empêcherait d’en employer quatre ou même cinq pour les très grosses artères. Quand on en met plusieurs , il convient de les placer à quatre ou six lignes les unes des autres, et en zigzag, plutôt que sur une ligne droite.

Si pareille chofe était à espérer , il en résulterait des avantages immenses. Au lieu de s’exposer à blesser les nerfs, les veines, au lieu de cette dissection minutieuse, et souvent si dangereuse, que réclame la ligature, la torsion, le refoulement, il suffirait de découvrir une des faces de l’artère ,

(1) Thèse n« 533. Paris, 1831.