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ARTICLE Ier. — Artère pédieuse.

§ Ier. Anatomie. Simple continuation de la tibiale antérieure , l’artère pédieuse prend son origine sous le ligament annulaire du tarse , un peu plus près de la malléole interne que de l’externe; de là , elle se porte obliquement en dedans vers le premier espace inter-osseux du métatarse, qu elle traverse de haut en bas, pour gagner la plante du pied , et donner naissance à l’arcade plantaire , en s’anastomosant avec la branche externe de la tibiale postérieure. Séparée des os et de leurs ligaments par une simple couche cellulo-graisseuse , côtoyée en dedans, quelquefois en dehors, par la branche interne du nerf dorsal profond du pied, par sa veine satellite dans le sens opposé , cette artère est recouverte en procédant des parties profondes vers la peau : 1° par une lame fibrocelluleuse mince qui la sépare des tendons environnants ; 2° par une couche cellulo-graisseuse qui n’est pas constante ; 3° par l’aponévrose dorsale du pied; 4° par le fascia souscutané, dans lequel rampent d’ailleurs les veines et les nerfs dorsaux superficiels ; 5° enfin par la peau. Le premier tendon de l’extenseur commun des orteils est sur son côté externe , celui de l’extenseur propre du gros orteil sur son côté interne ; le premier faisceau du muscle pédieux la croise très obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant dans sa moitié antérieure.

Si les branches tarsiennes et métatarsiennes que l’artère pédieuse fournit sont de trop peu d’importance pour avoir besoin d’être décrites ici, il en est autrement de ses anomalies : je l’ai rencontrée une fois immédiatement au-dessous de la peau; plus souvent elle manque; une branche de la péronière en tient quelquefois lieu; d’autres fois, elle est remplacée par un fort rameau de la tibiale postérieure. S’il est

ÀÎRTÈRE PEDIEUSE. \\{

vrai que ces variétés soient de nature à embarrasser beaucoup les jeunes chirurgiens qui s’exercent sur le cadavre , je ne vois pas qu’il puisse en être de même pendant la vie. En effet, si le vaisseau n’existe pas, aucune lésion ne peut en rendre la recherche nécessaire; s’il est donné par les artères postérieures de la jambe , sa dilatation vers l’un des bords du pied ne permettra pas de songer à le saisir dans sa place habituelle , en supposant qu’on ait besoin d’agir sur lui par suite de quelque blessure.

S»- Indications. Boyer se demande si jamais l’anévrisme de l’artère pédieuse a été observé. Pelletan, Scarpa, Dupuytren, ne paraissent pas l’avoir renconté davantage : d’où l’on peut conclure qu’il est au moins très rare. Cependant Guattani dit en avoir vu un exemple à la suite d’une saignée, et M. Roux mentionne deux cas de blessures de cette artère qui furent la cause d’hémorrhagies inquiétantes. M. Vidal a publié dans la Clinique une observation semblable recueillie à l’hôpital Beaujon. M. Champion m’en a communiqué un autre, le seul peut-être dans lequel il y ait eu anévrisme faux consécutif. Il est évident , du reste , que si pareille chose se rencontrait, la compression qui réussit chez le malade de M. Champion, pourrait assez souvent suffire , et que si on opérait selon la méthode moderne , c’est la tibiale antérieure, non la pédieuse, qu’il conviendrait de lier; mais comme il peut devenir nécessaire d’oblitérer le vaisseau en avant et en arrière de la lésion, à cause de l’arcade plantaire, d’opérer, en un mot, d’après l’ancienne méthode, le chirurgien n’en doit pas moins savoir trouver la pédieuse elle-même.

§ III. Manuel opératoire. Le malade doit être maintenu couché sur le dos, la jambe légèrement fléchie et le pied modérément tendu; un aid€* s’empare du membre en l’embrassant au-dessus des chevilles. Avec un bistouri droit ou convexe, le chirurgien fait une incision d’environ deux pouces à la peau, dans la direction de la ligne oblique qui se porte du milieu du cou-do-pied au premier espace interosseux; divise la couche sou s-cutanée, en tâchant d’éviter les branches veineuses et nerveuses principales qu’elles ren-.

ferment ; arrive successivement à l’aponévrose , entre les tendons des deux premiers orteils, sur la seconde couche fibreuse, enfin sur l’artère, qu’il isole des veines, du nerf collatéral , du tissu cellulaire , avec la -sonde cannelée , avant dépasser le fil, qu’il noue après s’être bien assuré de n’avoir embrassé que l’artère. Deux bandelettes de diachylon rapprochent les lèvres de la plaie , et l'opération est terminée.

ARTICLE II. — Artère tibiale antérieure.

§ I. Anatomie. Née du tronc delà poplitée , l’artère tibiale antérieure , après avoir traversé , presque à angle droit , la partie supérieure du ligament inter-osseux, suit, en descendant, la direction d’une ligne oblique tirée du milieu de l’espace qui existe entre la tête du péroné et l’épine du tibia , pour être conduite vers le milieu du cou-de-pied. Appliquée presque à nu sur le ligament inter-osseux , dans ses deux tiers supérieurs , puis sur la face externe et le devant du tibia, elle est naturellement située à une profondeur d’autant plus grande qu’on la cherche dans un point plus élevé de la jambe. Les deux veines qui la côtoient communiquent souvent l’une avec l’autre au-devant d’elle par de petites branches transversales ; le nerf du même nom en croise très obliquement la face antérieure , de haut en bas et de dehors en dedans; quelquefois, cependant, il reste en dehors jusqu’au cou-de-pied. Un tissu cellulaire peu abondant et souple enveloppe ces divers organes, les unit, mais ne leur fournit pas de véritable gaine. Située entre les muscles extenseur commun et jambier antérieur, supérieurement , jambier antérieur et extenseur du gros orteil au milieu, extenseur du gros orteil et extenseur commun tout-à-fait en bas, la tibiale ne présente que rarement des anomalies dignes de fixer l’attention du chirurgien ; les branches qui en naissent, à l’exception de la récurrente sous-rotulienne , ne sont , non plus, d’aucune importance dans la pratique des opérations.

Anomalies. Je l’ai vue deux fois devenir superficielle dès le milieu de la jambe. Dans l’un de ces cas, elle sortait comme à l’ordinaire de la poplitée. Dans l’autre, au lieu de

AUTËltES 1)Ë LÀ JÀMfciL ilâ

traverser le ligament inter-osseux, elle se contournait en dehors du péroné et suivait le trajet du nerf musculo-cutané. C’est, sans aucun doute, à l’une de ces deux particularités qu'on doit rapporter les pulsations observées au devant des jambes d’un malade, par Pelletan (1), et qui faillirent en imposer à ce praticien au point de lui faire croire à l’existence d’un anévrisme. Il suffit heureusement de se rappeler la possibilité d’une pareille anomalie pour comprendre comme pour éviter les méprises ou les erreurs qui pourraient en résulter.

§ IL Indications . Soutenue par le ligament inter-osseux en arrière , les os de la jambe sur les côtés, et par des muscles que brident avec force en avant une aponévrose solide, l’artère tibiale antérieure doit être rarement le siège de Y anévrisme spontané. Pour moi , je n’en connais aucun exemple, à moins qu’on ne regarde comme tel cette tumeur sanguine qui avait détruit par érosion une grande partie de l’extrémité supérieure du tibia , et que rapporte Pelletan. Les anévrismes traumatiques s’y remarquent au contraire assez fréquemment; tantôt circonscrits, plus souvent diffus, ils sont produits par des instruments piquants ou tranchants , des balles et toutes sortes de projectiles , des fragments osseux dans les fractures, etc. J.-L. Petit (2), Desault (3), Deschamps (4), Dupuytren (5), Pelletan (6), Boyer, MM. Roux (7), Cowan (8), en citent des observations, et prouvent qu’ils peuvent se manifester à toutes les hauteurs de la jambe.

Dans V anévrisme faux consécutif dont il parle, Deschamps opéra par l’ancienne méthode. C’est elle aussi que M. Guthrie adopte exclusivement en pareil cas. Si le sang coulait encore par la plaie, si l’accident n’existait que depuis peu de temps, si l’ouverture de l’artère enfin paraissait facile à

(1) Clin, chir.y t. Il

(2) Mcilad. des os, t. tï, p. 40.

(3) OEuvr. chir., t. Iï.

(4) Journal de Four croy, t. III, p. 85.

(5) Rèpert. d’anat. et de phys ., etc., t. V, p. 217.

(6) Clin, chir., t. II, p. 2GG.

(7) Mèd. opér., t. I.

(8) The Lancet , 1829, vol. 1, p. 719.

trouver, on pourrait, on devrait même imiter la conduite de ces deux auteurs ; mais autrement la méthode d’Anel est préférable. Il ne me semble nullement nécessaire de placer une seconde ligature au-dessous de la tumeur ou de la blessure , comme quelques chirurgiens en ont donné le conseil , une compression modérée pouvant la remplacer avantageusement.

Si pourtant le mal était placé dans le tiers supérieur de la jambe, il serait difficile de lier l'artère au-dessus sans toucher la tumeur, par conséquent de ne pas suivre la méthode ancienne. Alors, et dans tous les cas où on entrevoit trop de difficulté pour pratiquer l’opération à la jambe, il reste une dernière ressource , la ligature de la poplitée ou de la fémorale elle-même. Dupuytren l’a d’abord mise en usage avec succès en 1809, d’après le conseil de Pelletai! (1), chez une femme, âgée de soixante ans, qu’on avait apportée à l’ Hôtel-Dieu pour une fracture compliquée d’un anévrisme diffus considérable à la jambe. M. Roux en a retiré le même avantage contre une hémorrhagie à la suite d’une amputation au-dessous du genou, et Delpech a obtenu plusieurs succès analogues. Cependant M. Guthrie (2) , qui prétend avoir vu pratiquer cette opération à Albuféra, à Salamanque, avant que nos compatriotes y eussent songé, la repousse de toutes ses forces. Chez un militaire, opéré en mai 1814, l’hémorrhagie revint par la plaie; il fallut amputer, et le malade mourut. La même chose eut lieu chez un autre soldat, blessé à Salamanque. D’après lui , ouvrir largement les tissus , au risque de trancher les muscles, vaut infiniment mieux; en voici une preuve: un jeune homme se laisse tomber la pointe d’un sabre sur le devant de la jambe et se blesse l’artère tibiale antérieure. Un anévrisme faux circonscrit s’établit. M. Josse (3) lie l’artère fémorale ; le fil tombe ; des hémorrhagies ont lieu ; les battements n’ont point cessé dans la tumeur. On opère par l’ancienne méthode, et le malade gué-

(1) Clin, chir., t. ï, p. 178.

(2) Injures of arler., etc., p. 283.

(3) Mélanges de chir., p. 247.

AllTÈlŒS DE LA JAMBE. 115

rit. Cependant, s’il est vrai que, règle générale, l’opération soit plus sûre par la méthode ancienne, Sommé (1) a montré, et M. Nève (2), de Bar-le-I)uc, vient de prouver encore que le conseil de Dupuytren peut être suivi avec avantage.

§ III. Manuel opératoire. Le malade, placé comme pour la pédieuse , doit avoir la jambe en pronation légère , et disposée de manière que les muscles de sa région antérieure puissent être tendus ou relâchés à volonté par l’aide lorsqu’il agit sur le pied. Pour arriver sur l’artère, il faut inciser la peau , la couche sous-cutanée et l’aponévrose , dans l’étendue d’environ deux pouces sur la ligne mentionnée plus haut ; puis , avec l’indicateur ou l'extrémité d’une sonde cannelée, on sépare le muscle extenseur du gros orteil du jambier antérieur, en le renversant en dehors si c’est en haut; de l’extenseur commun au contraire, en le repoussant en dedans si c’est tout-â-fait en bas. Cela fait , il n’y a plus qu’à isoler l’artère de ses veines satellites et de son nerf collatéral pour la lier, à réunir les lèvres de la plaie et appliquer le bandage convenable.

Dans sa partie moyenne ou ses deux tiers supérieurs, cette artère peut être mise à découvert de plusieurs manières différentes.

A. Procédé de M • Lisfranc. Dans le procédé attribué à M. Lisfranc par MM. Coster (3) et Taxil [k) , l’incision de la peau est oblique de bas en haut , de la crête du tibia vers le péroné, et distante d’un pouce ou deux de la ligne horizontale. Après avoir divisé l’aponévrose en travers, on cherche l’interstice qui sépare le jambier antérieur des extenseurs, et comme c’est le premier qu’on rencontre en dehors du tibia, rien n'est facile comme de le distinguer.

B. Procédé ordinaire. Dans le procédé commun, on incise parallèlement à la direction et sur le trajet de l’artère, en prenant pour guide la ligne mentionnée ci-dessus , ou le milieu de l’espace qui sépare le péroné de la crête du tibia , ou

(1) Journal hebdom. univ., t. î[, p. 242.

(2) Communiquée par M. Champion , 1838.

(3) Manuel des opér., etc., 3(> édit.

(4) Time n° 142. Paris , 1822.

bien la dépression légère qui existe naturellement vis-à-vis de l’intervalle des muscles qu’on a l’intention d’écarter , ou bien enfin on porte tout simplement le bistouri à un pouce environ en dehors du bord antérieur de la jambe ; l’aponévrose comme la peau doit être divisée dans l’étendue de trois à quatre pouces ; l’interstice musculaire sur lequel on doit porter l’indicateur pour décoller les muscles et tomber perpendiculairement sur le ligament inter-osseux est indiqué par une ligne jaunâtre. Au fond de cet interstice se voit le vaisseau, qu’on tâche d’isoler et de soulever; mais ce temps de l’opération en est le plus difficile.

C. Après avoir fait fléchir le pied et convenablement écarté les muscles , le meilleur moyen de ménager l’artère est de faire glisser au-dessous la sonde cannelée, très obliquement de bas en haut et du péroné vers le tibia, au lieu de la porter transversalement ou du bord antérieur vers le bord extérieur de la jambe. Pour sentir l’utilité de cette remarque , il suffit de se rappeler que le péroné est presque sur le même plan , tandis que la crête du tibia est beaucoup au-dessus du niveau des vaisseaux. On pourrait aisément, au surplus, en faire l’application à l’aiguille de Deschamps et à tous les porte-ligatures imaginables.

D. Appréciation. Je n’ai pas besoin de dire que personne aujourd’hui ne sera tenté d’imiter Hey (1) oiuLogan (2), d’exciser une portion du péroné pour arriver plus facilement sur l’artère tibiale, comme ces chirurgiens affirment l’avoir fait une fois avec succès , et comme Gooch (3) n’a pas craint de le conseiller. L’incision oblique permet, dit-on, plus facilement que l’incision parallèle de découvrir l’interstice directeur et le tube vasculaire. Cela est vrai pour le premier point , mais non pour le second , et des essais fréquemment répétés montrent qu’on doit donner la préférence à l’ancien procédé , du moins dans les cas ordinaires, et toutes les fois qu’il n’y a point d’indications spéciales à remplir.

(1) Estor, dans Bell, Irad. franç., p. 505.

(2) Hey, Pract. obs ., 1 S 14.

(3) Bell, Oper. cil., p. 109.