CHAPITRE IV. — Artères du cou

Les artères qu’il peut être utile de lier au cou , sont , la maxillaire, la linguale, la pharyngée, les thyroïdiennes, la vertébrale, les carotides et le tronc innominé.

Art. Ier. Artère maxillaire externe. — Pour découvrir l’artère maxillaire au cou , on ferait une incision longue (je deux pouces , parallèle au bord interne du sterno-

ARTERES DU COU.

mastoïdien , et dont la partie moyenne devrait correspondre à la grande corne du cartilage thyroïde. Après avoir divisé la peau , le muscle peaucier , l’aponévrose cervicale, écarté les muscles, et mis la carotide elle-même à découvert» il faudrait déchirer la gaine de ce vaisseau avec la sonde cannelée sur son côté antérieur , en remontant vers l’os hyoïde. Là se trouve l’origine de l’artère du visage , qui se porte obliquement en dedans et en haut pour gagner la glande sous-maxillaire et le bord inférieur de la mâchoire.

Un autre procédé que j’ai décrit aussi en 1825 (1) consiste à inciser les tissus de la grande corne de l’os hyoïde vers le bord du muscle sterno - mastoïdien , pour aller chercher l’artère entre la glande sous-maxillaire et le muscle digastrique.

Art. II. Artère linguale. — Plusieurs praticiens ont déjà senti le besoin d’oblitérer l’artère linguale; quelques uns d’entre eux ont même indiqué le moyen d’y parvenir. Outre que les plaies de celte artère deviendraient trop dangereuses si , pour en arrêter l’hémorrhagie , on était forcé de lier l’artère carotide, elles auraient encore cet inconvénient que le sang continuerait probablement de couler par le bout supérieur à l'aide des anastomoses de la face , et peut-être même par le bout inférieur au moyen du retour de la circulation par les carotides interne et externe.

D’un autre côté, l’artère linguale peut être le siège d’anévrismes. Colomb (2) en relate un exemple , qu’il guérit par l’ouverture du sac et par la ligature. Mais c’est plus particulièrement dans le but d’arrêter la marche de certaines tumeurs érectiles, fongueuses, cancéreuses delà langue, qu’à l’instar de Béclard on a proposé cette opération, qui serait encore d’un véritable secours, si on pouvait la pratiquer avant de porter le bistouri sur la langue elle-même, lorsqu’on estobligé d’en amputer une certaine étendue.

Béclard paraît être le premier qui ait donné la description précise d’un procédé capable de découvrir Tartete

(1) Anat.chir ., t. ï, p. 179.

(2) (Jbs. de méd. et de chir., p. 451.

linguale avec précision ; mais ce procédé n’a jamais été publié.

§ Ier. Le procédé que j’ai indiqué ci-dessus pour l’artère maxillaire est également applicable à l’artère linguale, qui, un peu plus profonde , se porte horizontalement d’abord, avant de prendre une direction verticale, entre l’os hyoïde et les muscles de la langue.

§ II. Procédé de l'auteur. Voici celui que j’ai conseillé ailleurs (1). On fait une incision qui doit se rapprocher un peu plus de la ligne horizontale que de la ligne verticale dans la région sus-hyoïdienne, afin que son extrémité antérieure tende à venir vers le menton. Pénétrant ainsi à quelques lignes au-dessous de la glande sous-maxillaire, on peut saisir l’artère de lalangue derrière le muscle hyoglosse, en écartant

nerf qui la croise, ou bien sous ce muscle lui-même , en divisant celles de ses fibres qui forment une couche mince sur le vaisseau. Il faut remarquer en outre que l’artère faciale passe au-dessus et en dedans de la glande sous-maxillaire, tandis que la linguale reste plus bas.

§ III. Procédé de M. Blandin (2). Une petite incision, parallèle à l’os hyoïde que l’on sent aisément , permet à M. Blandin de couper ainsi la peau et le peaucier, puis de soulever les muscles digastrique et stylo-hyoïdien. L’hyoglosse serait intéressé , et l’artère étant mise à nu , pourrait être facilement saisie à l’aide d’une sonde cannelée. Il ne faudrait pas trop s éloigner de la corne hyoïdienne , de peur d’atteindre le nerf hypoglosse.

Ce procédé, qui diffère à peine de celui qui précède, n’est ni sensiblement meilleur, ni manifestement plus mauvais. Tous les deux permettent d’arriver à l’artère ; mais l’opération n est facile ni avec l’un , ni avec l’autre.

§ IV. Aussi M. Mirault (3) , qui ne put parvenir à lier l’artère linguale par les procédés ordinaires, s’est-il attaché à en créer un nouveau. Ayant étudié soigneusement les anomalies de cette artère sur trente-huit cadavres, il a vu que sur

(1) Anat . chirurg t. ï, p. 180, 1825 ; et t. I, p. 424, 1833.

(2) Anat. lopog., p. 194.

(3) Mém. de U Acad, de méd, , t. IV, p. 35.

vingt-un elle naissait au niveau de l’os hyoïde ; que sur quatorze sa racine se trouvait d’une à huit lignes au-dessus , et sur trois seulement d’une à trois lignes au-dessous ; d’où il conclut, comme je l’avais d’ailleurs établi moi-même , que c’est au-dessus de cet os qu’il faut chercher l’artère linguale.

Au lieu d’inciser les parties obliquement de bas en haut et d’arrière en avant, comme pour croiser la glande sous-maxillaire, M. Mirault s’y prend de la manière suivante. Le malade a la tête renversée en arrière etle menton tourné du côté sain ; le chirurgien , embrassant la région supérieure du cou avec le pouce et l’indicateur de la main gauche , incise les tissus dans la direction d’une ligne qui s’étend du bord supérieur et de la partie antérieure de la grande corne de l’os hyoïde , jusqu’au bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , au niveau ou un peu au-dessus de l’angle de la mâchoire. Après avoir ainsi divisé la peau, le fascia sous-cutané et le muscle paucier, il rencontre la veine jugulaire externe, qu’il écarte ou qu’il lie et divise pour trancher immédiatement le fascia cervicalis , et mettre à nu la glande sousmaxillaire, qu’il détache et renverse modérément de bas en haut. Après avoir incisé le feuillet profond de l’aponévrose qui se présente alors , on rencontre les veines pharyngiennes et linguales , qu’il peut être utile de lier et de couper pour mettre le nerf grand hypoglosse à découvert. L’artère se trouve entre ce nerf et le bord inférieur du muscle stylo-hyoïdien, près de la grande corne de l’os hyoïde. Il ne s’agitplus dès lors que d’isoler le vaisseau à l’aide d’une sonde cannelée ou au moyen d’une aiguille courbe , et de l’entourer d’un fil.

§ V. M. Flaubert, qui paraît avoir lié une fois l’artère linguale en 1835, dit quelles sortes de difficultés il a pu éprouver ; de façon que les règles du manuel opératoire peuvent être fondées maintenant sur des essais, sur des données fournies par le cadavre et par l’homme vivant. Quant à ce qu’on obtiendrait de cette ligature dans les cas d’opérations à pratiquer sur la langue , ou de maladies organiques de cet organe, il est impossible de le savoir aujourd’hui. M. Flau-

bert (1) , qui tire son incision du point d’union de la petite et delà grande corne de l’os hyoïde, en dehors et en haut vers l’angle de la mâchoire , a trouvé l’opération fort simple ; c’était pour emporter avec moins de danger une tumeur de la

langue, et j’ai déjà dit que, ne pouvant trouver l’artère, M. Mirault avait lié la langue elle-même en pareil cas.

Je ne sais si ces procédés , qui ne m’ont pas paru sensiblement plus simples que les miens sur le cadavre , rendront l’opération beaucoup plus facile sur le vivant. On comprend du reste que s’il s’agissait d’une blessure récente avec hémorrhagie , il faudrait agrandir la plaie et chercher l’artère au milieu des parties blessées. Colomb, ayant opéré par l'ancienne méthode , fut également obligé de se laisser conduire par le siège de la tumeur, bien plus que par des règles préalablement tracées.

Art. ïll. Artères thyroïdiennes. — Les artères thyroïdiennes ont été liées déjà par plusieurs observateurs , notamment par MM. Græfe , Hedenus (2) , Coates (3) , Langenbeck (4) , pour permettre l’extirpation delà thyroïde ou produire l'atrophie de ce corps, dans les cas de dégénérescence squirrheuse ou de goitre. M. Walther (5) , M. Earle (6), M. Blizard (7), M. Brodie (8), Carlisle, (9) y ont|également eu recours pour atteindre ce dernier but. C’est pour n’avoir pas

osé aller à la rencontre des artères thvroïdiennes qu’on a lié

quelquefois le tronc même de la carotide ; dans le cas de M. Boileau , par exemple. Cette ligature eût probablement empêché la suffocation du malade dont parle Heime, et qui avait eu l’artère thyroïdienne ouverte.

§ Ier. Thyroïdienne supérieure. On pratique l’incision

(1) Voranger, Thèse n° 85. Paris, 1836.

(2) Jouni.de Græfe et IFallher, t. II, p. 242; et Gaz. méd., p. 160.

(3) Méd.chir. trans vol.X, p. 318.

(4) Ballet, de Fèrussac , t. X, p. 363.

(5) Soc. deméd.de Marseille, Compte rendu , 1818, p. 34; Journalde Græfe et JV., t. XIII, p. 203.

(6) Bull, de Fèrussac, t. X, p. 289.

(7) Ibid. , p. 288.

(8) S. Gooper, trad., p. 244.

(9) Gaz. méd . de Paris, 1833, p. 657

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comme pour la maxillaire externe ; aussitôt que le muscle sterno- mastoïdien est écarté du larynx, on voit dans l’espace omo-hyoïdien la veine jugulaire et la carotide primitive. Après avoir déchiré les lamelles fibro-celluleuses qui couvrent et unissent ces vaisseaux, l’artère thyroïdienne, quoique profondément située , se présente à nu entre eux et le lobe correspondant de la glande thyroïde. Quelques veinules la cachent parfois , mais il est toujours facile de l’en isoler avec la sonde cannelée , et d’autant plus qu’on se rapproche davantage du tronc qui lui donne naissance.

§ 11. Thyroïdienne inférieure. L’incision doit être pratiquée icicommepourla ligature delà carotide au bas du cou. La thyroïdienne, venant de la sous-clavière, passe derrière la jugulaire interne, le pneumo gastrique et la carotide elle-même, pour monter obliquement ensuite à la face postérieure du lobe correspondant de la glande thyroïde ; la portion supérieure du muscle omplat-hyoïdien la cache ordinairement. Il faut couper ou déprimer ce muscle pour aller la saisir derrière lui , entre la trachée ou l’œsophage et le tronc de la carotide , en ayant soin, bien entendu, d’éviter le nerf récurrent et la branche descendante du grand hypoglosse. On la trouve entre les muscles long du cou et scalène antérieur , en dehors de la jugulaire et côtoyée par le nerf phrénique ; on pourrait en conséquence la découvrir au moyen du procédé que M. Sédillot conseille pour la ligature de la carotide.

Art. IV. Artère vertébrale. — Cachée dans le canal des apophyses transverses des vertèbres cervicales , l’artère vertébrale semble être restée jusqu’ici en dehors de toute sollicitude chirurgicale.

§ I. Anatomie. Cependant si l’on remarque avec M.Ippolito, et comme je l’ai constaté de mon côté, qu’au lieu d’entrer toujours dans son canal par le trou de la sixième ou de la septième vertèbre cervicale , cette artère ne s’y engage fréquemment que par celui de la cinquième, assez souvent même par celui de la quatrième , et quelquefois aussi par celui de la seconde ou de la première , on comprendra que les violences extérieures de toute sorte peuvent l’atteindre presque aussi facilement que la carotide. En admet-

tant même que l’artère vertébrale parcoure tout le canal résultant de la succession des apophyses transverses , il est aisé de voir que les instruments piquants ou tranchants, que les fractures de la région cervicale sont encore de nature à la blesser. Au moment où, contournant la partie postéro-externe de l’atlas pour entrer dans le crâne par le trou occipital , les anses qu’elle forme la rendent surtout susceptible de plaies et d’anévrismes.

§ II. Indications. Les anévrismes spontanés de l’artère basilaire, dont j’ai parlé précédemment, sont des motifs de plus pour que le chirurgien s’occupe des opérations qu’il serait possible de pratiquer sur l’artère vertébrale. Ajouterai je qu’on a lié le tronc de la carotide par erreur dans des cas où l’artère vertébrale seule avait été blessée? Fabricius racontait déjà en 1746 l’histoire d’un individu qui succomba par suite d’une plaie de cette artère entre l’atlas etl’occipital.

Un homme âgé de vingt-huit' ans fut blessé au-dessous de l’angle de la mâchoire gauche par un instrument piquant. Il en résulta un anévrisme faux consécutif, ayant son siège audessous de l’apophyse mastoïde. Les professeurs de l’hôpital de Naples rassemblés décidèrent qu’on aurait recours à la ligature de l’artère carotide primitive , qui fut pratiquée le 18 juillet 1829, par le professeur Chiari (1). Le malade mourut le neuvième jour , et l’autopsie montra que l’anévrisme occupait l’artère vertébrale, entre les apophyses transverses des deux premières vertèbres cervicales !

M. Ramaglia (2) relate un fait ayant quelque analogie avec le précédent. Un homme âgé de trente-neuf ans reçut un coup d’instrument piquant et tranchant au-dessous de l’oreille gauche; l’anévrisme qui en résulta laissa les chirurgiens dans l’incertitude à l’égard de l’artère malade. M. Rispoli proposa de lier l’artère vertébrale ; mais les autres professeurs s’y opposèrent : on aima mieux oblitérer la carotide. Voyant que l’étranglement de cette dernière n’arrêtait pas les battements de la tumeur , l’opérateur retira la ligature ; divers accidents survinrent et firent succomber le malade au bout de quelque

(1) Archivi di cliirurg, ç med., an. 2, n° J 9.

(?J Filiatre sebezzio, ann . 3, fasc. 2,

temps. L’examen du cadavre permit de constater que l’anévrisme était également parti de l’artère vertébrale. Communiquées à l’Académie de Naples , ces observations portèrent MM. Castelacci et Grillo (1) à entreprendre une série de recherches, dont ils n’ont point encore publié le résultat.

S ni- Manuel opératoire. Témoin des faits, M. N.Ippolito (2) a examiné de quelle manière on pourrait découvrir l’artère vertébrale et l’entourer d’un fil.

A. Le procédé auquel M. Ippolilo s’arrête est le suivant : le malade doit être couché horizontalement , la tête un peu inclinée sur le côté sain. Placé du côté opposé, le chirurgien fait une incision, longue de deux pouces, sur le bord externe du muscle sterno-mastoïdien , et pénètre ainsi par degré jusque sur le côté du muscle scalène antérieur. Se servant ensuite de la sonde, il déchire doucement le tissu cellulaire , trouve l’artère, la sépare de la veine, et l’entoure d’un fil en la contournant de dehors en dedans.

Le premier peut être j’ai fait entrevoir (3) la possibilité et la manière d’arriver sur l’artère vertébrale. En 1833, j'ai cru pouvoir conseiller une incision, qui tomberait entre les deux racines du muscle sterno-cléido-mastoïdien , c’est-àdire par le procédé que conseille M. Sédillot , pour la ligature de la carotide primitive.

B. Procédé à suivre. Aujourd’hui il serait facile d’arriver sur l’artère vertébrale en prenant pour guide le tubercule carotidien, indiqué par M. Ghassaignac. Faisant partie de la face antérieure de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, ce tubercule qu’on sent en général sans trop de difficultés à travers la peau, se trouve, ou à quelques lignes en dedans, ou à quelques lignes au-dessus du tronc de l’artère vertébrale ; mais, comme la largeur du muscle sterno-mastoïdien est extrêmement variable , et qu’il en est de même de l’échancrure supérieure du sternum, je ne pense pas que l’incision des téguments doive être toujours établie sur le même point du cou. Soit qu’à l’instar de

(1) Rev. rrièd ., 1836, t. III, p. 399.

(2) Sulla ligatura dell'arteria vertébrale, 1334.

(3) Anal, ehir ., t.I» 1835.

M. Ippolito, on la place en dehors, soit qu’on trouve plus convenable de la porter en dedans, soit qu’on aime mieux tomber entre les deux racines du muscle sterno mastoïdien , il n’en faudrait pas moins diviser successivement, et avec précaution, les tissus, jusqu’à ce que le doigt puisse sentir le tubercule vertébral. Dès lors, la sonde cannelée, substituée au bistouri, pourra, divisant le tissu cellulaire un peu au-dessous, pendant que le doigt refoule la veine jugulaire, et l’artère carotide en dedans , isoler l’artère vertébrale , sans trop de difficultés. Une aiguille courbe, assez courte , construite sur le modèle de celle de Deschamps, rendrait le passage du fil moins pénible que si l’on voulait s’en tenir au stvlet flexible.

Du reste, n’ayant jamais été pratiquée sur l’homme vivant, cette opération ne doit pas être décrite ici plus longuement. Maintenant que les chirurgiens sont avertis de sa possibilité et qu’ils connaissent les cas capables de la réclamer , il faut attendre que la pratique ait mis à même d’en juger les difficultés.

Art. V. Artère pharyngée. — Si la ligature de l’artère carotide a été si fréquemment pratiquée , c’est peut-être autant parce que dans une foule de cas la branche artérielle réellement blessée ne paraissait pas attaquable que par suite des maladies propres à la carotide commune elle-même. Une hémorrhagie de l’artère faciale, de l’artère laryngée, de l’artère occipitale , de l’artère linguale, des différentes branches de la maxillaire externe ou de la maxillaire interne, ont sans aucun doute été traitées plusieurs fois par la ligature de la carotide primitive. Le danger des plaies de toutes ces artères est en effet assez grand pour justi fier de grands remèdes, puisqu’un malade dont parle Saucerotte (1), et qui avait une blessure de l’artère laryngée, mourut suffoqué par le sang 5 puisqu’une lésion de l’artère thyroïdienne produisit le même accident chez un sujet dont parle Heime ; puisque la même chose serait arrivée par suite d’hémorrhagie des gencives, des alvéoles ou de la voûte palatine, si Siébold n’avait pas pris le parti de lier l’artère

(I) Mélanges de chirurgie , p. 375.

faciale, si en pareil cas M. Duval et M. Delabarre n’avaient pas trouvé mo;fen d’arrêter le sang par la compression.

L’artère pharyngienne inférieure est d’ailleurs assez petite, assez profondément située, pour qu’on n’ait guère à en redouter la ble.ssdre. Si, chez le malade de M. Mayo, qui avait une hémorrhagie du gosier , celui de M. Syme , qui perdait du sang par la bouche et par l’oreille , ceux de M. Lucke, de M, Duffin et de quelques autres , la blessure portait également sur les branches plutôt que sur le tronc de la carotide, n’est-ïl pas évident que la ligature de la branche ouverte eût été plus efficace , et surtout moins dangereuse ,

que celle de la carotide commune qui fut pratiquée en réalité. Le malheur ici c’est que le siège de la division artérielle est quelquefois difficile à préciser. En admettant néanmoins qu’on puisse y parvenir, et la chose me paraît possible dans le plus grand nombre des cas, j’établirais volontiers cette loi: Dans les hémorrhagies du cou, de la bouche, du gosier, de l’oreille ou du crihie, il faut tout faire pour arriver sur la branche artérielle blessée plutôt que de lier V artère carotide elle-même.

Quant à l’artère pharyngée inférieure proprement dite, on y arriverait en incisant comme pour découvrir l’extrémité supérieure de la carotide commune. Déchirant les lames qui unissent les carotide s interne et externe , avec l’extrémité d’une sonde , on en trouverait le tronc entre elles de manière à pouvoir dès lors passer un fil autour sans difficultés. On saurait si c’est elle qui entretient l’hémorrhagie en prenant la précaution do la comprimer et de la laisser libre alternativement au moyen du doigt avant de la lier définitivement. La recherche de la pharyngée n’exposerait du reste à aucun inconvénient, puisque la même incision suffirait pour la ligature de l’une ou l’autre artère carotide, de l’artère linguale, de l’artère maxillaire externe ou de l’artère thyroïdienne supérieure, si elle devenait nécessaire, artères que l’on saisirait l’une après l’autre, afin de s’assurer de celle qui est réellement divisée.

Art. VI. Artères carotides secondaires. — On conçoit que dans le principe les chirurgiens aient dû trouver plus

commode et plus sûr de lier l’artère carotide commune pour toutes les maladies artérielles du crâne ou de la tête , que de chercher, dans quelques cas , à lier les carotides secondaires ou leurs branches ; mais cela n’est plus admissible aujourd’hui. Il est une classe de maladies surtout qui semble réclamer impérieusement qu’on modifie la pratique chirurgicale à ce sujet; je veux parler des anévrismes variqueux, des anévrismes par anastomose, des tumeurs érectiles. Effectivement quand' on a lié la carotide commune pour une de ces maladies, le sang du côté opposé, revenant par la carotide interne, rentre de bas en haut dans la carotide externe , en même temps qu’il rentre dans celle-ci par ses propres anastomoses. Aussi Pelletan , Dupuytren , MM. Wardrop, Kuhl, de Noter, opérant pour des anévrismes variqueux , ont-ils échoué en liant la carotide seule , et a-t-on remarqué que les tumeurs érectiles de certaines régions de la tête cédaient plus facilement à cette ligature que d’autres. Ayant leur siège dans la région temporale , ces tumeurs ont résisté à la ligature de la carotide entre les mains de MM. Willaume, Mussey, Roux, et cle plusieurs autres, tandis que la même opération a généralement réussi contre les tumeurs semblables développées dans l’orbite ou l’épaisseur des paupières. La ligature de la carotide externe mettrait un terme à^cette difficulté pour toutes les tumeurs de la face et de l’extérieur du crâne , et il faudrait lier la carotide interne pour les anévrismes ou les maladies artérielles de l’orbite.

§ Ier. Ayant pressenti cette indication, M. Mayo se demande si, pour les hémorrhagies ou les anévrismes de la tête, il ne conviendrait pas de lier séparément la carotide externe et la carotide interne , au lieu d’agir sur la carotide commune. M. H. Bèrard (1), qui a démontré l’inutilité de lier ainsi les deux carotides pour les maladies d’une seule , propose de lier d’abord la carotide primitive, puis de porter un second fil sur l’une des deux carotides secondaires , n’importe laquelle, espérant que la circulation se rétablira difficilement dans l’artère carotide externe, si c’est elle qu’on a liée, par les anasto-

(1) Dict. de mèd.t 2e édit., t. VI, p. 414.

moses de la carotide interne, et difficilement aussi dans cette dernière par la carotide externe dans le cas contraire. Le motif de M. Bérard ne me paraît pas ici suffisamment fondé. Je n’ai point trouvé qu’il fût difficile, comme le croit cet auteur , de distinguer les deux carotides secondaires l’une de l’autre, et il me paraît tout-à-fait rationnel de lier celle qui est malade de préférence à celle qui ne l’est pas , quand on n’en veut lier qu’une.

§11. C’est une opération que j’ai pratiquée d’une autre façon encore. Un jeune homme, âgé de seize ans, avait au bas de la tempe gauche une tumeur accompagnée de battements. Vu par une infinité de chirurgiens de la capitale, et présenté par moi à l’Académie royale de médecine, ce garçon parut affecté d’un anévrisme ou d’une tumeur érectile de la fosse ptérygo-temporale. Le bruissement vasculaire , le soulèvement et les pulsations visibles de la tumeur, la manière dont elle s’était développée, se réunirent pour faire établir ce diagnostic. Ayant découvert la carotide à côté de l’os hyoïde dans le triange omo-hyoïdien , j’en isolai la bifurcation, et ne fus embarrassé là que par quelques ganglions lymphatiques. Apr^s avoir lié le tronc commun de cette artère , je procédai à la ligature de sa branche interne, qui était en dedans et un peu en arrière, comme toujours,

La tumeur, qui cessa de battre sur-le-champ , diminua rapidement de volume. Des hémorrhagies répétées, bientôt suivies d’une hémiplégie complète, amenèrent la mort du malade le seizième jour. Le sang venait de la carotide externe, et s’échappait par le bout supérieur de la carotide commune. Du restera tumeur était dure, et plutôt fibreuse qu’érectile. Supportée par l’artère maxillaire interne, qui offrait un volume double de celui qui lui est naturel, et qui passait au-dessus du muscle ptérygoidien externe au lieu de traverser l’espace qui sépare ce muscle du ptérygoidien interne , elle était ainsi soulevée de manière à en imposer pour un véritable anévrisme. Peut-être aussi s’était-elle resserrée, endurcie à ce point depuis l’opération et par suite de l’épuisement du sujet. La carotide commune étant fermée, j’espérais mettre une digue au retour du sang en liant la carotide interne. Je n’ai pas voulu II. 15

lier les deux carotides secondaires dans la crainte de voir la circulation se maintenir dans le tronc commun jusqu’à sa bifurcation. Le résultat prouve-t-il que j’ai eu tort?

§ III. Pour le manuel opératoire , on se comporterait de tous points comme s’il s’agissait de l’artère carotide primitive , avec cette différence toutefois que l’incision devrait être prolongée par en haut jusqu’au-dessus du niveau de l’angle maxillaire , et qu’il importerait d’incliner , de relever assez fortement le menton du côté sain. On commence donc par découvrir la carotide commune. Remontant avec précaution ensuite, on arrive bientôt sur la bifurcation de ce tronc et la racine de ses deux branches. Des ganglions lymphatiques, quelques veines et les filets nerveux ont besoin d’être écartés soigneusement; les deux carotides étant à nu, on peut être sûr que l’externe est la plus superficielle et la plus rapprochée du larynx. On la reconnaît en outre aux branches de troisième ordre qui en partent pour gagner la face ou le reste du cou. Il serait important au surplus de placer le fil audessus ou au-dessous de tout le bouquet artériel que fournit la carotide externe près de sa naissance, et de prendre des mesures contre les dangers de la circulation collatérale.

ARTICLE VII. — Carotide primitive.

§1. Anatomie. A. En sortant delà poitrine, l’artèrecarotide se place bientôt surle côté des canaux de la respiration et de la déglutination où elle se tient, jusqu’au moment de sa bifurcation, qui a généralement lieu vis-à-vis de l’espace thyrohyoïdien. La veine jugulaire interne est accolée à sa face externe , en cache même en partie la face antérieure pendant la vie- En dedans, des lamelles celluleuses élastiques et résistantes, des rameaux du nerf récurrent, de l’artère thyroïdienne inférieure, la séparent du larynx , de la trachée et de l’œsophage. Les nerfs cardiaques du pneumo-gastrique , les filets internes du grand sympathique, en croisent plus ou moins obliquement la face postérieure, dont le bord externe est en outre longé , dans toute son étendue , par le trisplanchnique et le pneumo-gastrique eux-mêmes. Une gaine jaunâtre, solide, difficile à déchirer, l’unit à la veine, aux cordons nerveux , et à la branche descendante du grand hypoglosse

qui en suit habituellement la région antéro-externe. Appuyée d’ailleurs sur le devant des vertèbres cervicales , recouverte près de sa racine par le muscle sterno-mastoïdien , qui s’en éloigne bientôt au point de la laisser libre sur tout son côté interne , par le bord externe des muscles sterno-hvoïdien et sterno-thyroïdien, puis par le lobe correspondant de la glande thyroïde , et des veines quelquefois assez grosses , qui viennent se dégorger dans la jugulaire interne, elle est comme divisée en deux portions par le muscle omoplat-hyoïdien , vers le milieu de la région sous-hyoïdienne.

Ce petit muscle , en effet, transforme le côté du cou en deux espaces triangulaires fort réguliers. Dans le triangle inférieur ou omo-trachéal , limité par la trachée , la clavicule et le faisceau musculeux dont il s’agit, l’artère , cachée par la racine interne du sterno-mastoïdien, ne présente que des rapports fort simples, mais elle se trouve très profondément située; dans l’autre ou le triangle omo-hyoïdien, qui est circonscrit par le bord du sterno-mastoïdien en dehors, la ligne transversale qui limite la région sous-hyoïdienne en haut, et le muscle scapulo-hyoïdien en bas, elle est beaucoup plus superficielle; mais c’est là qu’un plexus veineux couvre souvent sa face antérieure.

Toutefois , la carotide droite , plus courte , comme on sait , que la carotide gauche , à cause du tronc innominé , étant aussi sensiblement plus rapprochée de la ligne médiane et plus superficielle , à cause de la trachée qui la soulève près du sternum, est par cela même presque aussi facile à atteindre dans l’espace omo-trachéal que dans le triangle omohyoïdien.

B. Anomalies. Parmi les variétés que présentent les artères carotides, il en est quelques unes dont le chirurgien ne doit point perdre de vue la possibilité. Celle du côté droit peut venir directement de l’aorte. D’autres fois le tronc innominé s’élevant plus haut que de coutume, comme M. Harisson en cite un exemple, elle se trouve ainsi raccourcie d’autant. Zagorsky a vu la carotide et la sous-clavière gauche naître d’un tronc commun , tandis qu’à droite elles étaient séparées. J’ai vu, comme A. Monro, Scarpa, A. Burns , Goodman,

Meckel , etc. , les deux carotides sortir du tronc innominé , être fournies par un tronc commun venant de l’aorte , distinct des deux sous-clavières ; mais il est rare quelles se séparent en carotide externe et en carotide interne dès la partie inférieure du cou, comme Eurns et quelques autres l’ont rencontré. M. Langenbeck a vu la carotide primitive divisée en carotide interne et thyroïdienne supérieure , ne point fournir de carotide externe, et Burns cite des exemples où le tronc céphalique ne se bifurquait qu’au niveau de l’angle maxillaire.

§ II. Indications.

La carotide primitive a présenté tous les genres d’anévrismes. Il n’est que trop commun de la voir atteinte par les instruments piquants ou tranchants , et donner lieu à une hémorrhagie promptement mortelle. Ce malade qui, ayant reçu un coup d’épée dans l’oreille, mourut d’hémorrhagie dans les bras de Ravaton (1), malgré les topiques, le tamponnement et la compression , avait une blessure de l’artère carotide. Il en était de même de cet autre qui eut une hémorrhagie mortelle pendant qu’on lui extirpait une tumeur du cou (2). Quelquefois cependant il en résulte tout simplement un anévrisme, d’abord diffus, qui finit ensuite par devenir circonscrit. Harder en cite un exemple observé chez un soldat dont la carotide avait été piquée par la pointe d’une épée. Avalant une arête de poisson, un malade observé par M. Reid (3) se pique la carotide et meurt au bout de dix jours en vomissant le sang. D’autres fois l’anévrisme est causé par de violents mouvements ; c’est ainsi queRumler l’a vu se manifester chez un homme qui , voulant soulever un pesant fardeau , porta violemment la tête en arrière. Scarpa a été témoin d’un fait semblable chez un militaire qui, ayant été précipité du haut des murailles de Mantoue, éprouva une torsion et un tiraillement violent du cou. L’anévrisme de la carotide peut se développer aussi sans causes appréciables , ainsi qu’on en

(1) Chîrurg. d’armée, p. 467, obs. 4.

(2) Cammerc. liiter. Nuremb., 1733.

(3) Gaz.méd 1838, p. 282.

possède aujourd’hui de nombreux exemples. M. Larrey (1) , M. Willaume (2), M. Desparanches, y ont observé l’anévrisme variqueux. On possède même aujourd’hui des exemples fort remarquables de ce genre d’anévrisme. Un étudiant en philosophie reçoit un coup d’épée au cou. Les premiers accidents se calment, et font place à un anévrisme variqueux (2). Un habitant de la Martinique reçoit au cou une blessure par instrument piquant. Depuis lors il porte une tumeur pulsative dans la région carotidienne (3). Un coup de feu permet quinze jours de vie au blessé : à l’autopsie, on constate une communication entre la veine jugulaire interne et la carotide. La balle était au-dessous dans la veine jugulaire même. J’ai vu la pièce (4*) ! Les lésions d’artères aussi volumineuses, les seules qui alimententl’extérieurdelatêteet la plus grande partie de l’encéphale, ont naturellement dû effrayer les chirurgiens dès qu’on a eu la conviction que , pour les guérir, il faut d’abord déterminer l’oblitération du vaisseau malade.

B. Galien etValsalva avaient déjà remarqué, il est vrai, que la ligature des carotides chez les chiens n’est pas dangereuse ; mais on était loin de songer à faire l’application de cette remarque à l’homme.Pour rassurer les observateurs sur ce point, il fallait d’autres faits. Un homme mourut sept ans après la guérison d’un anévrisme du cou. Petit (5) trouva la carotide droite complètement oblitérée. En disséquant le cadavre d’une femme , Haller a rencontré la même chose sur la carotide gauche ; Baillie (6) a trouvé l’une d’elles entièrement fermée , et l’autre considérablement rétrécie. Pelletan (7) , M. A .Cooper ont relaté chacun un fait semblable. Si l’on en croit Kobenvein , M.Jadelot aurait vu cette oblitération occuper

(1) Clin, chir.y t. lit, p. 149-154.

(2) Algemein. med. Zeit ., avril 1833. — <Arch. gén. de méd., 2a série, t. IV p. 135.

(3) Sabatier, t. III, p. 187.

(3) Communiqué par M. Rufz, mars 1838.

(4) Communiqué par M. Joret, médecin à Vannes, 1838.

(5) Acad, des sciences y 1765.

(6) S. Cooper, oper. cit.y p. 155.

(7) Clin, chir.y t. I, p. 68.

lés deux carotides à la fois. Ces exemples auxquels on pourrait aujourd’hui en ajouter plusieurs autres , notamment celui que j’ai eu l’occasion d’observer en 1831 sur un cadavre livré aux dissections de l’École pratique , prouvent deux choses : d’abord , que l’une des carotides , même les deux , peuvent être fermées sans entraîner la mort des sujets , sans empêcher le sang d’arriver au cerveau ; ensuite , que leur anévrisme abandonné à lui-même peut dans certains cas disparaître spontanément.

C. On avait d’ailleurs essayé la cure des plaies et des anévrismes de la région carotidienne par diverses méthodes. On trouve déjà dans Verduc (1) un bandage compressif imaginé à cet effet. La compression exercée avec de l’agaric , une bande et la main , guérit une plaie de la carotide externe, dont parle Caestrick (2). Anel , V. Horn , M. Larrey citent des faits pareils (3). La méthode de Valsalva , les réfrigérants , mis encore en usage de nos jours avec quelque succès par M. Larrey (5), n’a pas été moins efficace entre les mains de Delpech (6). On était surtout arrêté pour la ligature dans les cas d’anévrismes , parce qu’il ne paraissait pas possible d’établir au cou , entre le cœur et l’anévrisme, une compression qui permît d’ouvrir le sac en toute sécurité. Les chirurgiens de la Charité qui, au dire de Harder (T) , furent assez hardis pour oser le tenter , virent périr le malade entre leurs mains. D’après Hebenstreit, cité par S. Cooper , la carotide avait déjà été liée avec succès néanmoins, pour une blessure pendant l’extirpation d’une tumeur squirrheuse du cou , et par Abernethy , également avec succès , pour une lésion traumatique des carotides externe et interne. En 1803 , M. Fleming ne fut pas moins heureux chez un marin qui avait voulu se suicider. On trouve

(1) Pathol, chu., p. 147.

(2) Gazette salut., 1767, n° 46.

(3) Mém. de chir. milil., t. I, p. 309.

(4) Rev. méd., 1824.

(5) Clin, chir., t. III, p. 150.

(6) Rev. méd., 1324.

(7) Boyer, Malad. ohirurg., t. II; ou Jpiar,, Observât ., obs. 86.

ARTÈRES DU COU. 23l

dans le journal de Sédillot un quatrième exemple de cette opération pour une plaie du cou. Le malade mourut le neuvième jour. M. Brown en a fait connaître un cinquième suivi de guérison. M. Collier en fournit un sixième dont M. S. Cooper a été témoin , et le traité de M. Hodgson en renferme un septième.

I) Quoi qu’il en soit, c’est en 1805, au mois de novembre, qu’un anévrisme de cette artère a été traité pour la première fois par la méthode d’Anel. Le malade mourut le vingtième jour. M. A. Cooper y eut recours de nouveau au mois de juin 1808, et cette fois avec un plein succès. Au mois de septembre suivant , un sujet opéré par M. Cline mourut le quatrième jour. C’est à cette époque seulement qu’on eut connaissance à Paris des tentatives faites à Londres. Dès l’année 1804, Dubois avait tout préparé pour une opération semblable qui n’eut point lieu , parce que le malade mourut subitement la veille du jour choisi pour la faire. J’ajouterai que l’opération avait du reste été formellement proposée par Deschamps fils et par Horeau (1), en 1800 ou 1801. Actuellement elle a été pratiquée en tout plus de cent cinquante fois, d’après des indications d’ailleurs fort diverses. Plus de quarante des opérés sont morts , quatre-vingts au moins ont survécu ; mais la proportion exacte des succès et des insuccès serait difficile à donner aujourd’hui.

E.Ces opérations ont été pratiquées 1° pour remédier à l’hémorrhagie que pouvaient produire certaines blessures de la bouche, du pharynx , de la face , du crâne , de l’oreille, de la région parotidienne , et de toutes les parties du cou • 2° pour atrophier ou guérir les tumeurs érectiles des mêmes régions ( voyez Tumeurs érectiles ) , et pour arrêter le développement de certaines tumeurs fongueuses ou cancéreuses ; 3° pour rendre plus facile l’extirpation des tumeurs parotidiennes , pharyngiennes , thyroïdiennes (voyez Parotide , Amygdale) ; 4° pour mettre à même d’enlever la mâchoire inférieure ( voyez Résect. de la mâch.) ; 5° pour guérir certaines maladies du cerveau ou des nerfs qui en partent ; 6° pour les

(1) Prix de la soe. de rnéd. de Paris, an x, inédit.

anévrismes du cou et de la tête (voyez Compress. des artères ); 7° enfin , pour certains anévrismes du tronc innominé , de l’aorte même.

F. On explique ainsi comment l’artère carotide a pu être liée un si grand nombre de fois en moins de quarante ans. Voici la liste des faits que j’ai pu rassembler.