VII. Tronc innommé

Mott .

Barris, surg. anat., édit. 1823.

Græfe .

. . Id.

Journ.de Græfe et Wallhcr, t. III et IV.

Bland. . . .

. . Id.

Amer. J. ofthe med. sc., 1833, p. 509.

Hall .

Arch. gén., 2e sér., t. VI, p.267.

. Baltimore med. journ. ,\ ol. I, p. 125.

Kuhl. . . .

Péters. Dissert., ete., 1836.

Lizars. . . .

. . Id.

The Lancet, juin 1837, p. 600.

Total, 6, morts, 6.

Total général, 143; guéris, 82; morts, 48; insuc., 13; douteux, 2.

S III. Manuel opératoire.

La ligature du tronc carotidien est généralement d’une exécution facile ; aussi a-t-on peu varié sur la manière de la faire.

A. Procédé ordinaire. Le malade doit être couché sur le dos , avoir la poitrine légèrement élevée, le cou un peu tendu, et la face inclinée du côté sain.

I . Premier temps. Placé du coté malade, le chirurgien cherche le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien , que lui indique une légère dépression, et pratique dans la direction de ce bord une incision d’environ trois pouces d’étendue , qui commence au niveau du cartilage cricoïde et vient se termi-

ner près du sternum , quand on veut découvrir l’artère dans le triangle omo-trachéal. On prolonge un peu plus cette incision par en haut, et un peu moins par en bas, au contraire , lorsque le mal permet de faire la ligature dans le triangle omohyoïdien. Un secondcoup de bistouri divise le peaucier, l’aponévrose cervicale , et met les fibres du muscle sterno-mastoïdien à découvert. L’aide tire la lèvre interne de la plaie vers la ligne médiane. L’opérateur ayant écarté sa lèvre externe et musculaire en dehors, au moyen de l’indicateur et du médius gauche, fait cesser l’extension, l’inclinaison ou le renversement de la tête , et coupe ensuite la couche fibro-celluîeuse qui s’étend des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien à la face postérieure du sterno-mastoïdien et sur le devant des vaisseaux.

IL Deuxième temps. Le muscle scapulo-hvoïdiense présente sous la forme d’une bandelette rougeâtre ; s’il gène trop le jeu des instruments , on en fait la section sur le conducteur ; mais il est ordinairement facile de le conserver, de le déplacer, en l’entraînant d’un côté ou de l’autre; au-dessus et audessous , se voient la veine et l’artère, enveloppées de leur gaîne commune , dont la paroi antérieure renferme le filet descendant de la neuvième paire. Cette gaîne doit être d’abord perforée vis-à-vis de l’artère, non de la veine, au moyen du bec du conducteur, puis divisée sur le même instrument, avec le bistouri, dans l’étendue d’un pouce ou deux. Quand la jugulaire se gonfle assez , pendant les inspirations, pour cacher une partie de la carotide et embarrasser l’opérateur, on la fait comprimer vers l’angle supérieur de la plaie, et elle s’affaisse aussitôt.

III. Troisième temps. La sonde, tenue comme une plume à écrire , est ensuite portée entre les deux vaisseaux ; un ou deux doigts de la main opposée fixent l’artère et l’empêchent de glisser vers la trachée , pendant que , par des mouvements de va-et-vient , exercés avec douceur et en pressant avec la pointe de l’instrument , on en parcourt la face postérieure de manière à la soulever sans efforts , sans être obligé de toucher le nerf pneumo gastrique , ni le grand sympathique, ni aucune de leurs branches.

B. Remarques . En tombant d’abord en dedans du muscle sterno-mastoïdien, on courrait le risque de confondre ce faisceau charnu avec le sterno-hyoïdien , et de se fourvoyer ; il est donc mieux d’inciser sur sa face externe , à quelques lignes en dehors de son bord , qu’il est toujours aisé de ramener ensuite au niveau de la plaie des téguments.

Si , par malheur, la veine jugulaire se trouvait ouverte , je ne sais s’il serait mieux de la lier que d’arrêter l’hémorrhagie par le tamponnement. MM. Simmons et Miller (1) en ont fait la ligature sans inconvénient , il est vrai , et le tampon forcerait à laisser la plaie ouverte ; M. Gibson en 1830 , M. Stevens en 1832 , M. Dugas (2) depuis , n’ont pas craint non plus de l’entourer d’un double fil. La ligature en a été faite aussi par M. Warren (3) et par M. Widmer (4) sans inconvénient. Mais, sans parler de la phlébite, qui est là des plus redoutables , que n’a-t-on pas à craindre en oblitérant tout-à-coup une veine aussi volumineuse , en même temps que l’artère principale de la tête? Si la blessure était petite , il serait plus prudent d’en pincer, d’en rapprocher les deux lèvres , et de les entourer d’un fil latéralement, de manière à ne pas fermer le calibre du vaisseau. Le malade sur lequel M. Guthrie (5) s’est ainsi comporté n’est mort qu’à la suite d’une ligature de la carotide qu’il fallut pratiquer plus tard.

C. Procédé de M. Sèdillot. Afin de tomber perpendiculairement sur l’artère , d’avoir une plaie plus nette , moins profonde, et qui donne une issue plus facile aux matières, M. Sédillot (6) a imaginé un nouveau procédé pour lier la carotide à la partie inférieure du cou. Son incision, portée beaucoup plus en dehors que dans le procédé ordinaire , tombe sur la face externe du muscle sterno-mastoïdien, dont il faut traverser toute l’épaisseur entre ses deux racines; les lèvres de cette plaie étant écartées par les doigts d’aides intelligents ou

(1) JV estern med. and surg. journal , vol. I , p. 425.

(2) Gaz. mèd. de Paris , 1837, p. 298.

(3) Communiq. par l’auteur.

(4) Expérience , t. II, p. 336.

(5) Oper. cit., p. 328.

(6) IVouv. bibliot. méd 1829, t. II, p. 63.

des crochets, on se trouve aussitôt au devant de la veine et de l’artère, qu’il ne s’agit plus que d’isoler. Ce procédé est exécutable et ingénieux , mais il serait , si je ne me trompe , moins facile et moins sûr que le précédent. En conséquence, je ne pense pas qu’il doive être exclusivement adopté, et je le réserverais pour les cas exceptionnels.

D. Suite de l'opération. Quand la carotide est oblitérée, la circulation ne tarde pas à se rétablir pleinement dans le côté correspondant du cou et de la tête ; les anastomoses volumineuses et presque innombrables quelle contracte dans le cerveau avec la vertébrale et la carotide interne du côté opposé , celles auxquelles donnent lieu les temporales, les occipitales , les sus-orbitaires, les faciales, les linguales, les thyroïdiennes, soit supérieures, soit inférieures , en un mot, toutes les branches des carotides externes, forment un trop vaste réseau pour qu’il soit permis d’avoir la moindre inquiétude à ce sujet; on aurait plutôt à craindre que ces ressources, si précieuses et si long-temps négligées, ne vinssent compromettre le succès, en rapportant trop de sang dans la tumeur après l’opération. C’est un inconvénient qui existe en effet; on a vu les battements de l’anévrisme diminuer d’abord , revenir bientôt et se maintenir ainsi pendant plusieurs semaines. Chez le malade opéré par M.Walther, pour un anévrisme de la carotide externe, ils persistèrent pendant deux mois. On aurait même peine à comprendre , si l’observation ne l’avait démontré, comment la ligature de la carotide primitive peut guérir les affections anévrismales d’artères aussi éloignées que celles de l’orbiie, par exemple , ou de la face et de l’extérieur du crâne; mais il est prouvé aujourd’hui que ce reflux n’empêche pas toujours la tumeur morbifique de se résoudre , que des topiques réfrigérants et la compression suffisent d’ailleurs pour déterminer cette résolution , ou , du moins, pour la hâter quand elle se fait trop attendre. Les succès indiqués au tableau précédent le prouvent suffisamment.

Ce n’est point à dire néanmoins que l’oblitération de l’artrère carotide n’entraîne aucun danger. Si, en avançant qu’elle devrait en quelque sorte être proscrite de la saine chirurgie,

ARTKHES I)ü COU.

M . Tuson en exagère énormément la gravité , il faut aussi convenir que la plupart des chirurgiens lui accordent trop de bénignité. Le malade de M. Gonnet éprouva des accidents graves avant de guérir. Celui d’Abernethy mourut dans le délire et les convulsions. Un de ceux de Dupuytren mourut dans l’adynamie, dans l’infection purulente probablement, comme l’un des miens. L’inflammation du sac fit périr les malades de Cline, d’A. Cooper, de M. Key. Un autre opéré de M. Key, et l’un des malades de M. Langenbeck, succombèrent en moins de deux jours par anéantissement des fonctions du cerveau. Une menace de paralysie eut lieu dans les cas de MM. Mayo, Sisco,Molina, Zeis. Le malade de M.Horner fut pris d’aphonie. Une hémiphlégie réelle , complète, s’est maintenue dans cinq cas au moins (Magendie , A. Cooper, Baravero, Vincent, Macauley), l’un des malades opérés par moi en fut également atteint. Des abcès , des hémorrhagies par le bout supérieur, comme dans le cas de M. Lisfranc, et chez l’un de mes malades ; la phlébite , des inflammations des voies aériennes, des viscères de la poitrine , sont encore là pour faire de la ligature des carotides une opération sérieuse.

ARTICLE IV. — Ligature du tronc de la carotide d’après le genre