DE MALADIE

§ Ier. Plaies. Hémorrhagies. Dans les cas de plaies, la ligature de la carotide ne peut pas , quant au manuel opératoire, être soumise à des règles fixes. L’opération alors doit être pratiquée comme s’il s’agissait delà méthode de Keisler, ou d’après les principes qui ont été établis au chapitre de l’anévrisme diffus , des plaies artérielles en général. C’est, par conséquent , au fond de la plaie même, ou vis-à-vis du point blessé de l’artère, qu’on doit agir pour saisir le vaisseau, et non sur la région où il serait le plus facile de l’atteindre. Une autre particularité des plaies de la carotide ou de ses divisions , c’est que, à moins d’une impossibilité bien constatée, il faut placer une ligature au-dessous et une autre au-dessus de la blessure. Autrement, en effet, l'hémorrhagie pourrait se maintenir au moyen des anastomoses par le bout supérieur

de l’artère ; sous ce point de vue, les plaies de la carotide peuvent être comparées^ celles des artères de la main ou de l’avant-bras , du pied ou de la jambe. De ce qu’une seule ligature a permis au malade de se rétablir dans certains cas, il ne faudrait donc pas en conclure qu’il est généralement inutile d’en appliquer deux.

§ IL Anévrismes. Si l’anévrisme qui nécessite la ligature de la carotide est situé du côté de la région parotidienne , le procédé opératoire que j’ai décrit plus haut peut s’y appliquer de tous points. Mais toutes les fois que son volume est considérable, ou qu’il descend jusqu’au niveau du larynx, le manuel opératoire ne peut plus être aussi simple. Alors on est forcé de commencer l’incision sur un point moins élevé, et de la prolonger jusqu’auprès du sternum , ou même sur la face antérieure de cet os. Aussi M. Mayo fut-il obligé de diviser la portion interne du muscle sterno - mastoïdien pour arriver au tronc de l’artère carotide chez l’un de ses malades. Alors aussi le larynx ou les muscles sont assez fortement déplacés pour changer en partie les rapports que j’ai indiqués plus haut. Il faut s’attendre, par conséquent , à ne trouver d’autre guide en pareil cas que celui qui résulte d’une connaissance approfondie de l’anatomie de la région et du tubercule carotidien de la sixième vertèbre.

§ III. Anévrisme variqueux. Les exemples d’anévrisme variqueux , observés par M. Larrey (1), par M.Willaume, par M.deNoter (2), et en dernier lieu parM.Kuhl (3) ,M. Jorret (4), M. Rufz (5), prouvent que la carotide est susceptible de cette maladie, comme toutesles autres artères. Seulement la position de la tête me paraît rendre l’anévrisme variqueux moins incommode encore dans cette région que sur les membres. Du reste , s’ils amenaient des symptômes assez alarmants pour obliger à en essayer la cure radicale, il conviendrait, comme à ceux du bras , de lier l’artère au-dessus et au-dessous du point de communication , si la chose ne paraissait pas trop

(1) Clin, chir ., t. III, p. 149, 154.

(2) Mèm. de la soc. méd. de Gand, p. 192.

(3) Encyclog. méd., 1836, p. 131.

(4) Communication personnelle, 1838.

(5) Lettre privée, mars 1838.

difficile. Dans le cas contraire, il y aurait cependant lieu d’espérer qu’une seule ligature au-dessous pourrait suffire assez souvent.

§ IV. Tumeurs érectiles . Lorsqu’on pratique la ligature de l’artère carotide primitive pour des tumeurs érectiles de la tête , on peut se conformer exactement aux règles indiquées du manuel opératoire. Tous les plans organiques de la région carotidienne , conservant alors leur disposition naturelle, permettent de choisir le lieu où l’artère est le plus facile à découvrir. Mais alors il y a souvent lieu de se demander s’il faut lier la carotide primitive plutôt que la carotide externe ou la carotide interne. Si au lieu d’une des carotides communes, il ne faudrait pas , à l’instar de MM. Mussey, Kuhl , Langenbeck, les lier toutes les deux. Comme ces questions ne changent rien au manuel opératoire en lui-même, je ne les discuterai qu’au chapitre des tumeurs érectiles.

§ V. Tumeurs diverses. Les remarques qui précèdent s’appliquent aussi aux tumeurs diverses qui ont semblé nécessiter la ligature des troncs carotidiens. On conçoit, en effet, que , situées à la tête , ces tumeurs laissent la région soushyoïdienne parfaitement libre, et ne gênent en aucune façon le manuel de l’opération. En supposant qu’ elles existassent au cou, dans le corps de la glande thyroïde ou de la parotide, par exemple , elles exigeraient les mêmes précautions que s’il s’agissait d’un anévrisme des mêmes régions. Je comprends à peine , au surplus , qu’on puisse tenter la ligature des carotides dans le but d’arrêter le développement ou la nutrition d’un fongus, d’une tumeur cancéreuse quelconque.

Ç VL Opérations sur la face ou le cou. Quand on a lié la carotide à l’occasion des opérations qui se pratiquent sur la mâchoire, sur la région parotidienne, sur le corps thyroïde , on s’est conformé aux préceptes de deux conditions différentes.

Si, comme il est arrivé à Béclard, à M. Warren , l’artère a été ouverte malgré le chirurgien pendant l’opération , on se conduit comme dans les cas de plaies en général , c’està-dire qu’on en cherche immédiatement le bout inférieur, puis le bout supérieur, pendant qu’un aide comprime entre il. 16

la blessure et le cœur, et on applique ainsi les deux ligà-

tures.

En supposant au contraire qu’on veuille lier l’artère préalablement, comme jelai fait dans un cas où j’avais à enlever nrte énorme tonsille cancéreuse, comme MM. Græfe , Palmi , Mott , Awl et Une foule d’autres praticiens l’ont fait avant d’extirper la thyroïde , de désarticuler la mâchoire inférieure, ou d’enlever des tumeurs parotidiennes , l’opération serait assez simple et resterait soumise aux préceptes du Manuel opératoire général.

§ VII. Névralgie. Admettant qu’il puisse venir encore à la pensée de qrtelqu’un d’imiter M. Preston ou M. Listôn, et de lier la carotide pour des affections nerveuses de la tète , ce serait le cas où l’opération offrirait évidemment le plus de simplicité; mais , comme l'hémiplégie résulte assez souvent de cette opération elle-même , on ne comprend guère que M. Preston- ait pu lier la carotide pour guérir une hémiplégique. Le malade opéré par M. Boileau, et qui était épileptique, n’en continua pas moins d’avoir des accès après sa guérison. C’était là une expérience toute faite qui aurait pu éviter àM. Preston la peine d’exposer vainement la vie de l’épileptique qu’il a essayé de guérir par la ligature de la carotide. L’insuccès de M. Liston montre d'un autre côté combien il était peu rationnel de porter un fil sur la carotide dans le but d’éteindre une simple névralgie.

§ VIII. Méthode de Brasdor. Si, au lieu de pratiquera ligature de la carotide par la méthode d’Anel ou par la méthode ancienne on choisit la méthode de Brasdor, ce procédé n’a rien non plus de particulier quant à son manuel , si ce n’est que les incisions doivent être portées un peu plus haut que dans les cas précédents, et qu’il faut découvrir l’artère dans le triangle homo-hyoïdien, au voisinage de la grande corne de l’os hyoïde. On verra dans les articles suivants ce qu’on peut attendre d’ailleurs de cette méthode appliquée aux anévrismes du sommet de la poitrine et de la partie inférieure du cou.

TKONC 1NNOM1MÎ.

AhTICLË IX. — Tronc innomink.

Lorsque les anévrismes occupent l’extrémité inférieure de la carotide , il n’est plus possible de les traiter par la méthode d’Anel, à moins de placer la ligature sur le tronc innommé , et si ce dernier tronc est pris lui-même , la maladie paraît d’abord au-dessus de toute ressource. Quand on remarque d’un autre côté que le siège précis des tumeurs anévrismales de la partie inférieure du cou , de la région sus-claviculaire et du sommet du thorax, est excessivement difficile à déterminer dans une foule de cas , il est aisé de comprendre l’embarras des chirurgiens lorsqu’il s’agit de pratiquer alors des opérations sur l’artère malade.

§ I. Méthode de Brasdor. Aussi, remédiant en partie à ces difficultés , la méthode de Brasdor a t-elle souvent été appliquée au cou , de nos jours. C’est une méthode qui compte même assez de tentatives aujourd’hui pour mériter d’être examinée avec soin. Bien que tous les chirurgiens qui l’ont essayée aient cru à des anévrismes de l’origine de la carotide, il leur est cependant arrivé plusieurs fois d’avoir affaire à autre chose. Ainsi l’un des malades de M. Wardrop avait un anévrisme du tronc brachio-céphalique , et ce chirurgien ne sentant point les battements de la carotide porta le lien sur la sous-cla\ière. Tout indique que l’artère innommée était Te siège de l’anévrisme dans les cas de M. Evans , de M. Key , de M. Mott.M. Montgomery, quicroyait remédiera un anévrisme de la carotide , a pu constater quatre mois plus tard que la maladie occupait la crosse de l’aorte. Ajoutons que dans un autre cas où M. Wardrop avait cru entourer la carotide d’un intestin de ver à soie on trouva cette artère parfaitement libre au bout de trois mois , sans qu’il ait été possible de dire au juste ce qu’était devenu l’anévrisme. Toutefois l’une des observations de M. Wardrop , celle de M. Evans, celle de M. Bushe, démontrent sans réplique qu’on peut guérir ainsi certains anévrismes du sommet de la poitrine.

Il semblerait à priori que la ligature dans la région hyoïdienne peut suffire toutes les fois que l’anévrisme occupe la carotide seule; mais qu’il faudrait y joindre la ligaturt

de la sous-cîa\ière lorsque le tronc innominé est affecté luimême. Or, M. Kerst d’Utrecht m’a communiqué deux faits qni , avec ceux de MM. Evans (1) et Montgomery, prouvent sans réplique que la ligature de la carotide seule peut arrêter le développement non seulement des anévrismes du tronc innominé, mais encore ceux de la crosse de l’aorte.

Un homme se présente à l’hospice civil d’Amsterdam avec un anévrisme qui proéminait au-dessus du sternum. M. Til— lanus croyant à un anévrisme de la carotide gauche lia cette artère un peu plus haut. Le malade guérit. Cinq mois plus tard il mourut subitement. L’anévrisme, qui occupaitla crosse de l’aorte elle-même, était complètement rempli d’un caillot blanc. On conserve la pièce dans le cabinet d’anatomie pathologique d’Amsterdam. Dans l’autre cas , l’anévrisme, qui était sur point de s’ouvrir , se voyait à la même place. Croyant aussi à un anévrisme de la carotide gauche, M. Rigen, d’Amsterdam , lia cette artère à quelques pouces plus haut, le 21 février 1829. Les accidents graves disparurent, et le volume de la tumeur diminua considérablement. Il fallut opérer cet homme d’une hernie étranglée, le 9 mai suivant; mais il mourut le 13 juin avec des accidents de spasme ou d’asthme. L’autopsie montra que le sac anévrismal occupait la crosse de l’aorte , entre la carotide gauche et le tronc innominé. Comme dans le cas de M. Tillanus , il était rempli d’un caillot blanc , et considérablement diminué.

On voit donc d’après cela que la ligature de l’artère carotide par la méthode de Brasdor mérite d’être essayée, même dans les cas où l’anévrisme paraît se prolonger jusqu’à l’aorte. Toutefois, je persiste à me demander si les chances de succès ne seraient pas notablement augmentées par la ligature simultanée ou consécutive de l’artère sous-clavière. Seulement il me reste un doute qui tient à ce que l’artère mammaire interne , l’artère vertébrale , l’artère thyroïdienne inférieure , etc. , pourraient bien entretenir la circulation dans la racine de ce vaisseau, et détruire ainsi tout l’effet de la ligature sur le sac anévrismal.

(1) Yilardebo, Thèse, etc., p. 58.

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§ IL Ligature du tronc brachio-céphalique lui-même.

A. Anatomie. Long d’environ deux pouces, étendu de la partie antéro-supérieure droite de la crosse de l’aorte vers le niveau de l’articulation sterno-claviculaire , où il se bifurque pour donnernaissance à la sous-clavière et à la carotide droite, le tronc innommé affecte une direction légèrement oblique de bas en haut, de dedans en dehors, et d’avant en arrière. La plèvre en tapisse le côté externe ; en arrière , il appuie sur le devant et le côté droit de la trachée; sa face antérieure est croisée en haut par la veine sous-clavière gauche, plus bas par la veine cave descendante, qui lui est parallèle et s’en écarte de plus en plus en se rapprochant de l’oreillette droite. Il n’est plus recouvert ensuite que par le tissu cellulaire , la racine des muscles hyoïdien et sterno-thyroïdien , la partie supérieure droite du sternum, puis un peu par l’articulation sterno-claviculaire du même côté.

Anomalie. Cette artère remarquable offre des variétés nombreuses ; elle peut manquer ou se trouver à gauche ; être plus longue ou beaucoup plus courte ; fournir en même temps la carotide droite et la carotide gauche ; venir du côte gauche de l’aorte, croiser toute l’étendue de la trachée , et se i endre néanmoins à droite. Je l’ai vue une fois , et on m’a montré deux cas semblables dans les pavillons de l’École pratique, passer à gauche , en couvrant la trachée , contourner ce canal d’avant en arrière , et revenir, en croisant la face postérieure de l’œsophage et la colonne vertébrale , gagner le niveau de la première côte pour se distribuer comme à l’ordinaire. ( Anat. chir. , t. Ier. Rég. sous-hyoïd. — Sommet de la poitrine ; région sous-claviculaire.)

B. Indications. Les anévrismes du tronc brachiocéphalique ont été observés déjà un grand nombre de fois. Sharp, A. Burns , MM. Mott , Græfe, Wardrop, Bevergie, Yosseur, etc., en ont fait connaître plusieurs exemples. L anévrisme spontané, soit par dilatation, soit par rupture des tuniques interne et moyenne, n’en est pas moins, à peu près, le seul qui puisse s’y rencontrer. C’est un anévrisme du tronc innominé qui , s’ouvrant dans la trachée , étouffa

l’invalide cité par Malouet (1). Celai dont M. Focke (2) a publié l’observation , comprenait aussi la crosse de l’aorte. M. Genest (3) en a décrit un qui s’élevait jusqu’au menton. Un anévrisme de l’aorte avait oblitéré le tronc brachio-céphalique ainsi que la veine cave, chez un malade de M. Martin- Solon (4) , et la circulation ne s’en était pas moins faite dans le bras.

Une observation de Pelletan, dans laquelle on voit que la sous-clavière, la carotide droite et la fin de l’artère innominée se sont oblitérées pendant la vie sans faire naître d’accidents graves ; le cas relaté par M. W. Darrach, et dans lequel on voit que le tronc innominé et la carotide gauche étaient complètement fermés, prouvent que la circulation peut se maintenir dans le membre supérieur, quoique l’artère brachio-céphalique ait cessé d’être perméable au sang. Des chirurgiens hardis sont partis de là pour en tenter la ligature, lorsque les anévrismes du cou sont placés trop bas pour permettre de l’appliquer sur la carotide elle-même.

C. Appréciation. M. Mott(5), qui l’a pratiquée le premier sur un homme âgé de vingt-sept ans, le 11 mai 1818, crut un instant voir cette opération couronnée d’un plein succès. La mort n’est survenue que le vingt-sixième jour; la circulation s’était rétablie dans le membre. Le vingtième jour, le malade était sibien, qu’il pouvaitse promener dansla cour de 1 hôpital; mais à partir du vingt-troisième , diverses hémorrhagies survinrent, et cet homme succomba dans un état de faiblesse extrême. Il n’y avait d’inflammation ni dans l’aorte, ni dans les poumons, ni dans la plèvre; un caillot ferme et adhérent remplissait une partie du tronc innominé au-dessous de la ligature ; une ulcération occupant l’autre côté de l’artère avait été la source des accidents. En 1822, M. Græfe (6) a répété l’opération du professeur de New-York ; son malade a vécu

(1) Bibl. de Planque , in-4°, t. V, p. 278.

(2) Dissertatio med., etc., 1835.

(3) Archiv. gén. de méd., t. XXVI , p. 205.

(4) Archiv. gén., mars 1836. — Gazette méd. de Pans, 1836, p. 367.

(5) A. Burns, Surg, anal., edi t. Pâtisson, 1823. — Pag. 433-456.

(6) Edimb. med. and sur g . journal , vol. XLIX, p. 475. — Journal 4e Græfe et PPalther, t. III et IV. — Dicl. dechir., de Rust., t. II, p. 81.

TRONC INNOMINÉ. 247

soixante-huit jours , et n’a succombé qu’après s’être livré à des efforts intempestifs qui donnèrent lieu à une hémorrhagie abondante ; la ligature tomba le quatorzième jour. Sans être trop rassurants, ces deux résultats démontraient néanmoins que la ligature du tronc innominé offre quelques chances de succès , et quelle pourrait être tentée si l’art ne possédait pas d’autres ressources dans les cas où les malades paraissent voués à une mort inévitable. Aussi a-t-elle été répétée quatre fois au moins depuis ; le résultat en a été déplorable : les quatre malades ont succombé. Celui de M. Bland (1) mourut d’une seconde hémorrhagie , le dix-huitième jour, et l’anévrisme occupait l’artère sous-clavière droite! Dans le cas de M. Hall (2), la mort eut lieu le sixième jour, et fut précédée de dyspnée , d’angoisses et d’un écoulement de sang noir par la plaie. Opéré le 31 mai 1837, celui de M. Lizars (3) s’est éteint le 21 juin, après une hémorrhagie. Il y avait vingt onces de sang dans la poitrine , et on aurait pu lier l’artère sous-clavière , siège de l’anévrisme, entre la tumeur et la carotide! Dans le sixième exemple, on a lié ensemble la racine des artères carotide et sous-clavière , le 16 septembre 1836, à l’hôpital de Leipsick, croyant lier la carotide seule , pour une tumeur cancéreuse du cou. Le fait est trop singulier pour que je n’en donne pas ici l’extrait.

Le malade, âgé de quarante-trois ans, étant situé convenablement sur une chaise élevée , la tête inclinée sur le côté gauche et tenue par des aides, M. Kuhl (4) pratiqua sa première incision sur le bord antérieur du muscle slerno cléidomastoïdien , depuis le cartilage cricoïde jusqu’à la partie sternale delà clavicule. Après avoir coupé la peau , le muscle paucier et le fascia du cou , il aperçut le muscle sterno-cléidomastoïdien ; la veine jugulaire externe fut blessée et liée.

Les bords de la plaie étant écartés par des crochets d’Ar-

(1) The Lancet y janvier 1837 , p. 603.

(2) Amer, journal ofihe med. sc., n° 22, p. 309.

(3) Baltimore Med. journal, vol. I, p. 125. — Ardu géu. de méd.,

1* sér., t. VI, p. 267. ! r<

(4) E. O. Çeters,7)û<6rt. inaua., en appendice à la fin. Leipsick, 1836.

nault , l’opérateur pénétra facilement au fond pour séparer à l’aide du doigt les parties voisines de l’artère, savoir la veine jugulaire interne, le nerf vague, le rameau descendant du nerf hypoglosse, et le muscle omoplat- hyoïdien. Après toutes ces difficultés , nous étions étonnés , dit M. Ivuhl , de ne pas trouver la division de la carotide commune , près du larynx; je la rencontrai enfin, auprès de la clavicule, où je la liai. Le malade mourut le troisième jour.

La moitié de l’artère anonyme , une partie de la carotide, et une partie de l’artère sous-clavière étaient entouréés d’une couche de lymphe plastique. Nous trouvâmes l’artère carotide et la sous-clavière droite liées ensemble à trois lignes au-dessus de leur origine du tronc anonyme ; leurs membranes étaient rompues, et leur canal en partie obstrué.

Six tentatives , par six chirurgiens différents et dans des pays divers, ayant produit six catastrophes! n’est-ce pas assez pour faire juger sans appel une opération semblable? Aujourd’hui donc je n’hésite pas à la proscrire formellement, non seulement à cause des dangers qui l’accompagnent, mais encore parce que l’anévrisme qui la réclame est souvent d’un diagnostic difficile , et surtout parce que , ainsi que je l’ai dit plus haut , la ligature en dehors de la tumeur, à la méthode de Brasdor, offre à la fois moins d’embarras et plus de chance de succès. En voici toutefois le manuel opératoire.

§IIL Manuel opératoire. A. Procédé de M. Mott . M. Mott a fait une incision d’environ trois pouces au-dessus de la clavicule, et qui s’étendait de la partie externe du muscle sterno-mastoïdien jusqu’au-devant de la trachée-artère, puis une autre de la même longueur sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien , en la faisant tomber sur 1 extrémité interne de la première. Il a divise ensuite toute la portion sternale et une grande partie de la racine claviculaire du même muscle , afin de le renverser en dehors et en haut. Après avoir écarté la veine jugulaire , la sous-clavière, d’autres veinules et les nerfs environnants, avec le manche du scalpel, M. Mott a découvert la carotide; voyant quelle paraissait malade, il est allé jusqu’au tronc brachio-céphali-

TRONC INNOMÏNÉ. 249

que , autour duquel il a passé et fixé un simple fil de soie.

B. M. Græfe s’y est pris à peu près de la meme manière, aAec cette différence toutefois qu’il a laissé un serre-nœudpresse-artère dans la plaie. C’est d’ailleurs la conduite que M. Porter a cru devoir suivre, en 1829, à Dublin, pour lier la carotide tout-à fait en bas , chez un homme qui a très bien guéri.

C. D’autres ont pensé , je ne sais trop pourquoi , qu’on réussirait mieux en trépanant le sternum; mais le meilleur procédé , celui qu’on exécute avec le plus de facilité sur le cadavre, est le suivant, qui ne diffère d’ailleurs que très peu du procédé imaginé par M. O’Connell , de Liverpool, et que M. Ring a décrit dans sa thèse.

D . Procédé combiné de l'auteur.— ï. Premier temps. L’opérateur, placé à gauche, fait dans la fossette sus-sternale du cou une incision d’environ trois pouces sur le bord interne du muscle sterno-mastoïdien gauche, obliquement, de dehors en dedans ou de gauche à droite ; divise ainsi successivement la peau et la couche sous-cutanée , le feuillet superficiel du fascia cervicalis , le tissu cellulaire graisseux , et une seconde lame fibreuse. Rencontrant ensuite derrière le muscle sternothyroïdien le plexus thyroïdien , l’artère thyroïdienne de Neubauer, quand elle existe, il écarte ces vaisseaux ou les fait écarter par un aide; en pratique même la ligature, s’il ne peut pas les éviter, et arrive jusqu’à la trachée.

IL Deuxième temps. Alors se présentent la veine sous-clavière gauche et la jugulaire interne du côté droit, qu’il faut décoller et repousser avec précaution à droite et en haut au moyen de la sonde. Le chirurgien, faisant fléchir un peu la tête du malade , tache de reconnaître l’artère.entre la trachée et le muscle sterno-hyoïdien droit; il en isole d’abordla concavité en faisant pénétrer d’avant en arrière, entre elle et la veine cave supérieure , l’extrémité d’une sonde légèrement recourbée , et la reprend de la même manière du côté de la trachée, pour en dénuder la face postérieure et la soulever.

III- Troisième temps. — Augmentant un peu la courbure de la sonde, qui sert à diriger le stylet porte- fil , soit qu’on le fasse glisser d’avant en arrière et de droite à gauche , ou

â50 OPÉRATIONS COMPLEXES.

bien d’arrière en avant et de gauche à droite , il prend garde, pendant toute cette manœuvre, de déchirer la plèAre,de toucher le nerf vague , qu’on laisse à droite , et de trop tirailler la veine sous-clavière , qu’il serait peut-être plus commode, sur l’homme vivant, de soulever ou d'abaisser pour passer la sonde entre elle et la trachée , que de la retirer, comme je l’indiquais tout à l’heure.

IV. Ce procédé, incontestablement plus simple, et moins dangereux qu’aucun autre, a cela d’ avantageux encore, que la même incision servirait à merveille pour la ligature de l’une ou de l’autre sous-clavière, en dedans des scalènes , et de l’une ou de l’autre carotide, près de leur origine.

V. Suite de l’opération. Après l’oblitération du tronc brachio-céphalique,le sang est rapporté d’abord parles ramifications et les branches des carotides et delà sous-clavière gauche, qui le versent dans les canaux analogues du côté droit ; ensuite celles-ci, c’est-à-dire les thyroïdiennes , les cervicales, etc., le transmettent aux sus-scapulaire , thoraciques externes , acromiale , scapulaire commune 9 circonflexe , et conséquemment à tout le membre supérieur, qui en reçoit aussi par l’intermédiaire des intercostales et de la mammaire interne. Ainsi ce n’est pas le défaut de circulation qui est le plus à redouter à la suite d'une pareille opération; c’est la section, l’ulcération de l’artère , rendues presque inévitables par la proximité du cœur et le volume du vaisseau; ce sont les épanchements dans la plèvre, l’inflammation de l’aorte, du péricarde et des cavités mêmes du cœur.

Vf. En supposant que le tronc innommé soit lui-même affecté, personne ne pourra songer à l’entourer d’une ligature ; l’opération au-delà de la tumeur est alors la seule ressource qu’on puisse tenter , et quand le mal se borne à la carotide , quelque bas que ce soit, celte dernière opération paraît devoir suffire. En conséquence , je ne vois que deux circonstances capables de rendre la ligature du tronc brachio-céphalique pardonnable : 1° quand une tumeur anévrismale, assez développée pour couvrir jusqu’à l’origine des carotides secondaires , laisse cependant assez d’espace au dessus du sternum pour permettre d’arriver sur elles, et que, sans être dilaté, ce

ARTÈRES DE l’ ÉPAULE. 251

tronc est malade jusqu’auprès de l’aorte ; 2° lorsque la sousclavière étant seule affectée , l’altération de ses parois s’étend trop vers sa racine pour qu’on ose 1 entourer d un fil , attendu qu’ alors la méthode de Brasdor échouerait probablement. La ligature du tronc innominé est donc en définitive une opération qui devra être rarement mise en usage, si jamais elle devient indispensable.

ARTICLE X. — Artères de troisième ou de quatrième ordre qui