CHAPITRE Ier. — OPERATIONS QUE RECLAMENT LES VARICES

Quoique les varices ne constituent pas une maladie essentiellement dangereuse, elles peuvent embarrasser assez cependant ceux qui en sont affectés , pour que la chirurgie doive s’occuper de leur traitement. La gêne , la difformité , les ulcères qu’elles causent ou entretiennent, les hèmorrha-

gies qui en tirent parfois leur origine , expliquent assez la sollicitude dont elles ont été l’objet à toutes les époques de la science.

ARTICLE Ier. — Varices en général.

Les anciens, qui employaient les topiques, les astringents, les dessiccatifs, les résolutifs contre les varices, usaient aussi du bandage compressif, appliqué sur toute l’étendue du membre, et prétendaient en favoriser l’action à l’aide des médications internes. Alors, comme aujourd’hui, ces divers traitements n’étaient que de simples palliatifs. Pour obtenir une guérison radicale, on avait recours aux opérations proprement dites.

§ IPr. Méthodes anciennes.

A. Acupuncture . Tantôt on se contentait, à l’instar d’Hîppocratè, et comme le conseillent encore Paré, Dionis, de piquer les varices [1] , de les inciser en long , plus largement que dans la phlébotomie , pour en vider le sang et les caillots. « Les praticiens d’aujourd’hui se servent d’une aiguille d’or ou d’argent, avec laquelle ils piquent ces tumeurs pour en vider le sang ; mais cette opération est d’une faible secours, dit de (xoueÿ (2).»

B .Cautérisation. Selon Avicenne, la veine devait être prise avec des crochets sur deux points distants de trois doigts, puis liée avec un bon fil de soie, et coupée en travers dans l’intervalle ; après quoi il fallait défaire la ligature du bout inférieur, ramener le sang de bas en haut et en faire sortir autant que possible avec la main, cautériser ensuite le bout supérieur du vaisseau et même toute l’étendue de la plaie avec un fer chaud ou de l’arsenic. Avicenne semble être le premier qui ait positivement appliqué la compression méthodique, depuis le pied jusqu’au genou, dans le traitement des varices.

D’autres arrachaient les varices, après les avoir incisées ; c’est ainsi, du moins, que semble le conseiller Ali Abbas.

(1) Hipp.. Traité des ulcérés, à la fin.

(2) La véritable chirurgie, p. 236.

Celse (1) parle de la cautérisation et de l’extirpation, et tout le monde sait, d’après Plutarque (2), que le stoïque Marius, qui refusa, en disant que le remède était pire que le mal, de présenter sa seconde jambe couverte de varices, au chirurgien qui venait d'en débarrasser la première, fut soumis à cette dernière méthode; Dionis (3) est étonné que les anciens n’aient pas ordonné le fer chaud pour barrer les veines variqueuses , comme on le fait aux chevaux, et qu’ils se soient contentés du cautère potentiel. Une varice énorme fut cautérisée et guérie par Bidloo (4); Bayrus (5), parle d’une varice imitant la goutte rose et qu’il guérit par la cautérisation de la veine frontale. On n’est point surpris de voir M. A. Séverin (6) cautériser avec le fer rouge. Dionis admettait cependant que le bandage roulé en forme de bottine est préférable à tous les autres moyens. C’était aussi l’avis du plus grand nombre des chirurgiens de nos jours , lorsqu’on a essayé , il y a quelques années, de simplifier les opérations des Grecs et des Arabes.

C. V excision , soit simple, soit comme Celse la décrit , comme elle dut être pratiquée sur la jambe de Marius, soit jointe à la ligature , comme dans le procédé de Galien ou comme Paul d’Egine (7) la préfère, n’est que rarement nécessaire, et ne peut être réclamée , comme le remarque Boyer, que pour ces grosses tumeurs ou pelotons variqueux, qu’on observe quelquefois aux jambes ; encore est-il incertain que, même alors, on ne puisse pas la remplacer avec avantage par des procédés plus simples. On peut voir dans J. L. Petit (8) le genre d’hémorrhagie auquel expose l’extirpation incomplète des veines variqueuses.

D. La ligature , clairement indiquée par les anciens ,

(1) Dere med., lib. 7, cap. 31, ouninnin, t.II, p. 371.

(2) Hommes illust ., t. IV, p. 380, trad. de Dacier.

(3) Opérât., p. 766, 9e démonst.

(4) Coll, de Villars, Cours de chirurgie, 1. 1, p. 434-439.

(5) Louis, Dict.de chir., 1. 1, p. 561.

(6) Mèd. eff., p. 368, ch. 98, exopirie.

(7) Vid. Vidius, Comment, sur Gai., lib. 6, cap. 83.

(8) OÊuv . chir,, p. 266, 297, 279, 280.

après l’excision, et décrite assez soigneusementparDionis (l), a été fréquemment mise en pratique par Ev. Home, en Angleterre, et parBéclard, en France. On fait à la peau, sur le point du membre où la veine est unique et le plus superficielle, dit M. Briquet (2), qui rapporte les résultats obtenus parBéclard, un pli longitudinal, qu’on incise jusqu’à sa base; on passe ensuite, au-dessous de la veine, un stylet aiguillé, garni d’un fil ; après avoir serré la ligature, on coupe le vaisseau immédiatement au-dessus. On peut aussi trancher la peau et la veine d’un seul coup, et lier ensuite le bout inférieur du canal veineux , en le saisissant avec des pinces. Des bandelettes tiennent les lèvres de la petite plaie rapprochées, et le malade doit rester en repos.

MM.Smith,Travers,QulknowontimitélaconduitedeHome; mais non pas avec des succès aussi constants. CependantPhysick dit n’avoir eu qu’à s’en louer, etM. Dorsey (3), qui l’a fréquemment essayée, affirme que jamais il ne lui a vu produire d’accidents sérieux. Au dire de M. Briquet, elle n’a produit de symptôme inquiétant, dans le service de Béclard, à la Pitié, que deux fois sur un total de plus de soixante opérés. On comprend difficilement, au surplus, comment cette ligature, bien faite, pourrait être accompagnée de beaucoup de douleur et suivie de tétanos, comme on l’a prétendu, ni pourquoi l’inflammation de la veine du côté du cœur en serait plutôt l’effet que de tout autre mode opératoire qui entraîne l’oblitération du vaisseau.

Le procédé de M. Gagnèles, cité par Maréchal (4), et qui consiste à passer autour de la veine une ligature par une simple piqûre de la peau , ne ferait que rendre l’opération plus difficile sans en diminuer les inconvénients. « Toutefois, dit Chaumette (5), j’ai de coustume , avec moins de peine et de douleur, passer avec une aiguille aiguë et crochue, un filet par-dessous la veine, et la lier, et y

(1) Oper. cit., p. 765.

(2) These n° 193. Paris, 1824.

(3) Elem. of surg., vol. II, p. 404.

(4) These de concours.

(8) Eizk irid ion de chirurcg ., ] i v. i, cap. 58, p. 278.

lasser le filet jusqu’à tant qu’il tombe de soy...» En avançant que les uns recommandent d’inciser de droite et de gauche , à côté de la veine, pour arrêter l'inflammation causée par la piqûre de l’aiguille et le passage du fil, tandis que les autres contestent cette inflammation, Lombard (1) veut-il dire qu’on nouaitle fil sur la peau? De Gouey (2), qui liait la veine audessous, et l’incisait ensuite au-dessus, avait observé cette pratique avec bonsuccès. Lombard (3), qui n’a eu recours qu’une seule fois à la ligature, la fit à 6 ou 7 millimètres au-dessous de la tumeur, plongea sous la veine une aiguille, la plus courte des courbes corrigées , et coucha une petite compresse de quatre doubles d’épaisseur le long du vaisseau , pour supporter le nœud de la ligature et garantir le tout. Ouvrant ensuite la tumeur, il panse avec un plumasseau trempé dans l’alcool. M. Gantoni (4), qui rapporte 20 observations, dont quatre tirées de sa pratique, et les autres de celle de Vacca, Mori, Orlandi, dit après avoir essayé la ligature, la rescision et l’excision, que celle-ci offre le plus de chances favorables ; mais Vacca Berlinghieri (5), qui avait obtenu déjà six fois la guérison de varices par la ligature de la veine, à la méthode de Home , en 1820, a vu le mal se reproduire, et quelque temps après lui avoir montré un homme sur lequel le chirurgien avait pratiqué l’incision de la veine au-dessus du genou avec succès, il écrivait à Valentin, que les inconvénients ayant surpassé les avantages qu’on espérait obtenir par divers procédés , il les avait abandonnés et ne pratiquait plus d’opération pour les varices.

E. Incision. Ne voulant pas se borner à la simple ligature , M. Richerand a pensé qu’en incisant , parallèlement au membre et dans une grande étendue , les tortuosités ou les pelotons variqueux, il réussirait plus sûrement. Je l’ai vu plusieurs fois, à l’hôpital Saint-Louis , suivre cette méthode avec un plein succès , et j’en ai moi-même fait 1 application

(1) Clinique des plaies récentes, an Vin, p. 248.

(2) Oper.cit., p.237.

(3) Oper. cil., p.248, 250.

(4) Observateur des sc.mèd. de Marseille, juillet 1825, trad. par Géiard.

(5) Valentin, Ployage en Italie, lr*édit., 1825, p. 94, et 2e édi t., 1S26.

avec avantage à différents malades; mais le seul que j’y aie soumis à l’hôpital delà Pitié est mort le neuvième jour. On choisit le point du membre où le plus grand nombre de varices se trouvent réunies , puis , avec un bistouri convexe et bien tranchant, on les incise profondément dans l’étendue de quatre, cinq, six, et même huit pouces. Après avoir fait sortir les caillots par la pression , on remplit la plaie de charpie enduite de cérat, soit à nu , soit sur un linge fin criblé de trous, et le premier pansement n’a lieu ensuite qu’au bout de trois ou quatre jours. Dès lors les orifices veineux se trouvent fermés, et la plaie peut être pansée à plat, comme toute autre solution de continuité simple. Béclard s’y est pris de la même manière dans quelques cas , et n’a pas été moins heureux que M. Richerand. Cependant ces longues balafres ont quelque chose d’effrayant pour les malades, et, en y réfléchissant bien , on ne voit pas trop quelle peut en être Futilité. Du reste, il ne faudrait pas confondre cette méthode avec la simple incision en long recommandée par Avicenne (1) .

F. La section sur un point unique et choisi, ou sur différentes branches, quand on veut ne pas agir sur le tronc principal de la veine, serait évidemment préférable à l’opération précédente. Je l’ai mise en usage cinquante-deux fois à l’hôpital Saint-Antoine et à la Pitié , dans l’espace de six ans. Un des malades a succombé le douzièmejour, il est vrai, mais à des symptômes ataxiques fort bizarres, qui ne peuvent se rapporter qu’à l’état de frayeur ou de contrainte morale inconcevable où il s’était mis avant l’opération. Nous ne rencontrâmes aucunes traces de phlébite au-dessus de la plaie , et ce qui en existait au-dessous se trouvait hors de toute proportion avec la marche des accidents. Un autre est mort des suites d’une véritable phlébite. Après avoir inspiré des inquiétudes dans trois autres cas, la phlébite s’est terminée par des abcès autour de la veine blessée. La guérison s’est ensuite effectuée sans difficulté. M. Warren , qui l’a pratiquée souvent, m’a dit s’en être toujours bien trouvé. Rien n’est plus simple qu’une pareille opération ; la veine est d’abord soulevée dans un repli de la peau; un bistouri étroit et bien

(1) Huguier, Thèse de concours, 1825, p. 12.

tranchant, passé à travers la base de ce pli, en fait ensuite la section d’un seul coup ; on pratique ainsi successivement l’incision de toutes les veines un peu volumineuses, qui semblent venir de quelques pelotons de varices. Le sang s’échappe aussitôt en abondance; on le laisse couler plus ou moins long-temps , selon la force du sujet, après quoi on remplit la plaie de quelques boulettes de charpie , avant de la couvrir d’un plumasseau enduit de cérat , et de compresses souples; le tout doit être maintenu ensuite à l’aide d’un bandage roulé, modérément serré; par coaptation primitive , la continuité de la veine pourrait se rétablir et faire manquer le but de l’opération.

G. Espérant éviter plus sûrement la phlébite, M. Brodie (1) se contente de couper transversalement les veines , en ne faisant qu’une simple piqûre à la peau. Pour cela, il se sert d’un bistouri à lame étroite , un peu concave sur son tranchant. La pointe de l’instrument est d'abord enfoncée à travers les téguments , sur l’un des côtés du vaisseau ; on la fait glisser ensuite à plat , entre la veine et le derme; quand elle est arrivée du côté opposé , on en tourne le tranchant en arrière, puis on élève le poignet de manière à diviser complètement le cordon veineux en retirant le bistouri. M. Carmichaël et d’autres praticiens ont beaucoup vanté ce procédé ; un malade , sur lequel M. Bougon y a eu recours en ma présence, s’en est aussi très bien trouvé; mais Béclard, qui en a fait l’essai à la Pitié , prétend qu’il ne met pas plus à l’abri de la phlébite ou de l’érysipèle phlegmoneux que l’incision ordinaire, et que, de plus, il manque quelquefois de produire l’oblitération-de la veine. Je partage tout-à-fait l’opinion de Béclard, et j’ajoute que, sans mettre à l'abri d’aucun danger, ce procédé est le plus difficile et le moins sûr de tous.

H. La résection , déjà pratiquée du temps de Gelse, de PauLd’Égine , d’Avicenne, d’Albucasis, a retrouvé quelques partisans parmi les chirurgiens de nos jours. En se rétractant sous les lèvres de la plaie , les deux bouts de la veine cessent aussitôt d’être soumis à l’influence de l’air extérieur, action qui , d’après M. Brodie , est une cause puissante de

(1) S.Cooper, Dict. de chir., t. Il, p. 594.

phlébite. Cette dernière raison est complètement hypothétique et ne méritait pas qu’un chirurgien de Paris (1) vînt lui accorder tant de valeur en la donnant comme de lui. Dire que, si on n’enlève pas un pouce de chaque bout de la veine sous la peau , l’air peut amener une phlébite capable de tuer en vingt-quatre heures , est une étourderie que je n’ai pas besoin de faire ressortir.

I. Appréciation. En résumé, on veut oblitérer les veines devenues variqueuses , voilà le but avoué , incontestable de l’opérateur ; or , on ne peut nier que la ligature sans la section ou avec la section , que la section transversale ou en long, à découvert ou sous la peau , que l’extirpation elle-même, ainsi que la cautérisation avec la potasse ou le fer rouge puissent amener ce résultat, et que c’est là aussi tout ce qu elles sont capables de produire de bien pour les malades. 11 s’agit donc de savoir quel est, de tous ces moyens , celui qui produit le moins de douleur , qui peut être exécuté le plus facilement , et qui expose au moins de dangers. L’incision transversale de la veine, en y comprenant la peau, offre les divers avantages des autres procédés, joints à toute la simplicité désirable. En un clin d’œil elle est terminée ; le moindre élève peut la pratiquer avec facilité; la douleur est presque nulle , et l’ensemble de l’opération diffère à peine d’une saignée ordinaire. A quoi peut servir, par exemple, la ligature tant vantée par Home et par Béclard , si ce n’est à rendre l’opération un peu plus longue et plus dangereuse ? Pourquoi s’exposer, en imitant M. Brodie, à ne diviser qu’incomplétementla veine , à voir du sang s’épancher dans la couche sous-cutanée, former le point de départ, le noyau d’un phlegmon , d’un abcès? La division de la peau est-elle jamais ce qui doit inquiéter après une pareille opération? Et qui ne sait maintenant que l’action de l’air sur les veines est incapable de produire aucun des ac cidents redoutables qui lui ont été si gratuitement attribués ? Quant aux incisions longues et profondes , conseillées par M. Richerand , et autrefois par J.-L. Petit; à l’excision selon la méthode de Gelse , et comme Boyer l’a pratiquée, (1) Rev. méd.f 1826, t. I, p. 29.

il ne doit plus en être fait mention que pour les cas où les varices forment des masses douloureuses, ou ont donné lieu, par leur dégénérescence , à des tumeurs que l’extirpation seule paraît devoir guérir.

J. Mais, avant tout, est-il permis d’avoir recours à la plus bénigne de ces opérations? l’humanité n’a t elle pas droit de se révolter à l’idée des phlegmons, des érysipèles, des foyers purulents , de la phlébite, et de tous les autres accidents qui en ont été plus d’une fois la suite? Pourquoi ne pas se contenter d’un bas lacé ou d’un bandage roulé qui maintient sûrement les parties , sans faire courir aucun risque au malade? Ces objections sont plus spécieuses que solides. Il est inexact de dire que les varices n’entraînent aucun danger. M. Girod (1) l’a suffisamment prouvé en 1814. Petit (2) avait déjà montré la gravité de la rupture des varices. Deux malades dont parle Lombard (3) en moururent. Chaussier a c té l’exemple d’une rupture de veine variqueuse qui amena promptement la mort, chez une femme enceinte. Murat a fait connaître l’observation d’une blanchisseuse morte à la suite du même accident. En 1827, il fut aussi question , à l’Académie de médecine, d’une terminaison pareille chez un homme adulte. J’ai vu, en 1819, un homme de la campagne succomber à la perte de son sang, vingt-quatre heures après la déchirure d’une varice. On attribue la mort de Copernic à cette cause. MM. Reis, Lacroix, Lebrun (4), ont fait connaître chacun un fait semblable. La femme enceinte près de laquelle M. Forestier fut appelé courut aussi les plus grands dangers.

Ces bandages ou guêtres que l’on conseille à tout le monde exigent des soins, des précautions, gênent plus qu’on ne semble le penser, font souvent naître des excoriations , des suintements sur différents points de membre , et ne sont pas par conséquent si complètement dépourvus d’inconvénients. Madame Boivin cite une jeune fille qui se faisait avorter à volonté en appliquant un bandage sur ses jambes vari-

(1) Journ. gén. demèd., t. XIX, p. 65.

(2) Mercure de France , novembre 1743, p. 541 8.

(3) Plaies récentes , etc., 229.

(4) JVouv. Bibliot. mèd.> t. II, p. 275.

queuses. Enfin, ces eczema, ces dartres, ces ulcères si difficiles à guérir , qui reviennent à peu près constamment dès que les malades se livrent à quelque exercice, qui font lë désespoir de la chirurgie et des malheureux qui les portent* dira-t-on qu’ils n’ont jamais fait mourir personne, qu’ils ne sont la cause d’aucune maladie grave et qu’ils n’ont jamais nécessité l’ablation du membre?

D’un autre côté, s’il est vrai qu’après l’incision des veines il survienne quelquefois des inflammations phlegmoneuses , des engorgements de diverses espèces , que la phlébite ellemême puisse se manifester, il ne l’est pas moins que tous ces accidents sont rares , que le plus souvent encore on en triomphe facilement, et surtout qu’on les préviendra presque toujours si après l’incision simple , telle que l’ai indiquée , on prend la précaution, tant que l’inflammation est à craindre, de tenir le membre enveloppé d’un bandage compressif depuis son extrémité jusqu’à sa racine ; d’ailleurs, la présence seule des varices y expose peut-être autant que l’opération.

§ II. Méthodes nouvelles.

On possède aujourd’hui des procédés plus simples, apres tout, que les précédents pour obtenir l’oblitération des veines superficielles. Les expériences sur l’acupuncture et sur la ligature des vaisseaux , que j’avais indiquées en 1830 et 1832 dans cet ouvrage, ont amené des résultats qui sont entrés depuis dans la pratique. M. Davat, M. Frickë, ont prouvé, comme je l’avais fait, qu’une aiguille ou un fil laissé pendant quelques jours au travers de chaque varice suffit pour en déterminer l’occlusion. Je suis arrivé de mon côté à quelque chose de plus facile. Au lieu de traverser le vaisseau avec l’aiguille , je le saisis et le soulève dans un repli tégumentaire avec deux doigts, pour passer une épingle au-dessous et pratiquer ensuite une sorte de suture entortillée ou de construction circulaire. La veine se trouve alors étranglée entre le corps de l’épingle, qui doit être forte, et la peau que le fil tend à diviser en arrière. On peut placer ainsi jusqu’à dix et vingt épingles dans la même séance ou à quelques jours de distance sur les principales branches va-

riqueuses. Aucun pansement n’est ensuite indispensable. Si on coupe la pointe des épingles , si on applique quelque linge et un bandage contentif sur la partie, c’est uniquement pour ôter au malade la possibilité de se blesser en se frottant dans le lit. Je retire les épingles le sixième, le huitième, ou même le douzième jour , selon que la veine paraît plus ou moins solidement oblitérée. La piqûre se referme bientôt , et peu de jours après le malade peut recommencer à marcher. Quand la portion de peau comprise entre l’épingle et le fil forme escarre , il faut en attendre l’exfoliation , et traiter ensuite la plaie comme s’il s’agissait d’une brûlure au quatrième degré.

Toutefois, on ne doit compter sur l’efficacité de ces opérations, et ne les pratiquer que chez les sujets dont les veines profondes se sont maintenues dans l’état naturel, à la demande des malades, et lorsque les varices ont fait naître des accidents capables de gêner les fonctions de la partie lésée , ou de compromettre la santé générale. La guérison est au surplus rarement définitive. Les anastomoses ramènent bientôt les varices , et au total la prudence veut qu’on s’en tienne à l’occlusion des branches voisines de l’ulcère ou delà dartre qui ont dû porter seuls les malades à réclamer des secours. J’ai déjà pratiqué sur cent cinquante malades l’opération que je viens de décrire ; aucun accident grave n’est survenu jusqu’ici. Une sorte de phlegmon très circonscrit est le plus sérieux que j’aie observé. Des détails plus circonstanciés seront d’ailleurs donnés à ce sujet dans l’article suivant.

ARTICLE II. — Des varices en particulier.

Bien que les varices des membres inférieurs aient à peu près seules fixé l’attention , toutes les autres régions du corps n’en sont pas moins susceptibles d’être affectées de ce genre de maladie. Wedel (1) parle de varices des membres supérieurs qui donnèrent lieu à des hémorrhagies sérieuses par leur rupture spontanée. J’ai vu deux fois les bras , les avantbras et les mains criblés de bosselures variqueuses. Un jeune homme admis à l’hôpital de la Charité , en 1838 , portait depuis son enfance un peloton de varices aussi gros que le

(1) Collect. acad partie étrangère, t. VII, p. 450.

poing, entre l’angle maxillaire et la clavicule sur le côté droit du cou. M. Champion m’a dit avoir observé une demoiselle qui porte une varice aussi grosse qu’un petit œuf sous la langue. J’ai vu une jeune personne qui en avait une du volume du pouce sous l’arcade sourcilière. Un homme, âgé d’environ trente ans, m’en a même présenté une sur le trajet de la suture sagittale, et qui paraissait appartenir au sinus longitudinal de la faux du cerveau. Baillie, Alibert, M. Huguier (1), en ont rencontré au crâne ou à la veine jugulaire. Les varicosités du nez, des paupières, de tout le visage, sont loin d’être rares. La poitrine en est aussi très fréquemment le siège. Mais l’hypogastre, les organes génitaux externes et les membres pelviens n’en sont pas moins le siège de prédilection.

S’il est vrai que dans la région hypogastrique les veines sous-cutanées ou profondes puissent acquérir un volume énorme au point de s’enlacer, de se replier à la manière de nombreuses sangsues gorgées de sang, ainsi que je l’ai vu trois fois , il l’est aussi que de pareilles varices ne fixent à peu près jamais la sollicitude du malade ni du chirurgien. Je dirai, en traitant des hernies, le danger qui résulte de la présence de ces varices quand elles s’étalent du côté de l’aine, ou se prolongent en forme de cylindre ou de tumeurs jusqu’à l’ombilic.

On voit dans Théden (2) un exemple de dilatation anévrismatique des veines du ventre qui ne paraissait avoir aucune influence sur la santé du sujet. Théden parle aussi d’une veine cave dont la dilatation aurait pu faire croire à une hernie du cœur. Si on ne pratique point d’opérations sur les veines dont je viens de parler, ce n’est pas que l’oblitération de ces vaisseaux , quelque volumineux qu’ils soient, soit réellement dangereuse. J’ai cité ailleurs l’exemple d’une veine cave supérieure oblitérée par une tumeur du sommet de la poitrine. Dance (3) parle d’une oblitération semblable qui était accompagnée de celle des veines sous-clavières et azygos , sans

(1) Thèse cle concours, p. 19*

(2) N eue Bemerkungen, etc., t. II, chap. 5, p. 75.

(3) IVouv. bibliot. méd., 1828, t. I, p. 451.

qu’il y eût d’œdème ni d’infiltration au-dessus. Chez le malade observé par Wilson (1), cette oblitération n’avàit produit qu’un peu d’œdème à la face.

Les veines iliaques externes étaient oblitérées chez un malade qui n’avait jamais été atteint d’hydropisie, et dont M. Manec a publié l’observation (2). Descot (3) rapporte une observation du même genre à Béclard. On en doit une autre à Baillie (4). Dans le cas de M. H. Bêrard (5) , c’est la veine cave inférieure qui était fermée; en sorte qu’il n’y a peutêtre pas de veine dans l’économie dont on n’ait observé l’oblitération sans que la vie ait été compromise. Dans quelques lieux qu’elles se trouvent à l’extérieur, les varices pourraient à la rigueur être attaquées par les opérations dont il a été question plus haut; mais on ne s’occupe en réalité que de celles des jambes et des organes génitaux externes. Il en résulte qu’en parlant des varices en particulier, je ne m’arrêterai qu’à celles des membres abdominaux et du scrotum.

§ Ier. Varices des membres inférieurs.

Tout ce que j’ai dit des varices en général s’applique particulièrement à celles des membres pelviens ; je n’ai donc maintenant qu’à indiquer ce que le manuel de ces opérations peut offrir ici de particulier.

A. Procédés anciens. I. Compression. Quand on traite les varices des jambes par la compression , on enveloppe généralement tout le membre d’un bandage roulé ou d’un bas lacé, afin que la totalité des veines soit soutenue d’une manière égale. Cependantun chirurgien distingué de Dublin, M. Colles, m’a dit qu’il se bornait à comprimer fortement la veine saphène interne dans le pli de l’aine , au moyen d’une sorte de cercle à pelote, et qu’il guérissait ainsi ses malades. Cette méthode m’a paru si contraire à ce que nous savons de la marche des varices que, jusqu’à présent, je n’ai point osé l’essayer. Néanmoins , comme, en observant bien , j’ai vu que les jar-

(1) JExp'ér., t. II, p. 336.

(2) Noav. bibliot. méd., 1827-28, t. I, p. 451.

(3) Affect. loc. des nerfs, p. 124.

(4) Anat. palkol, , p. 20-22.

(5) Thèse n» 23. Paris, 1826.

retières un peu serrées n’augmentent pas toujours le volume des varices , que la compression du bas de la jambe ne fait quelquefois gonfler que momentanément les veines du pied, et comme M. Colles est un homme digne de foi, je prendrai sur moi d’essayer sa méthode sur quelques malades.

II. L’excision , la résection , les incisions à la méthode des anciens ou de J -L. Petit , se pratiqueraient aux jambes comme partout ailleurs. Il en serait de même de la ligature et de la résection. Les vésicatoires employés, dit-on (1), à l’hôpital Saint-George de Londres, n’offriraient rien de spécial ici.

ITL, Section transversale. Pour couper les veines dumembre inférieur par le procédé le plus simple , il faut que la jambe et la cuisse soient dans le relâchement. Le chirurgien saisit alors la veine dans un repli de la peau au-dessus de ses parties renflées. Tenant ce repli par l’une de ses extrémités avec le pouce et l’indicateur d’une main , pendant qu’un aide en soulève l’autre extrémité de la même manière, on le coupe en travers en enfonçant la pointe d’un bistouri droit près de sa racine au-dessous de la veine , et de manière à ce que le dos de l’instrument soit tourné du côté du membre. Pratiquée de cette façon, l’opération est rapide et peu douloureuse. Pour arrêter le sang , une compression assez forte sur le bout inférieur de la section est nécessaire. Des boulettes de charpie doivent être appliquées à nu , ou sur un linge enduit de cérat au fond de la plaie ; sans cela , la continuité de la veine pourrait se rétablir, elle but de l’opération être manqué.

Il n’y a pas de points sur la jambe où cette section ne puisse être effectuée. Si les varices appartiennent au système de la saphène externe , c’est le tronc de cette dernière qu’on va chercher au voisinage du jarret. îlestbonde remarquer (2) à ce sujet que la saphène externe est souvent composée de deux branches principales : une ascendante qui appartient à la jambe, l’autre descendante qui lui vient de la région postérieure de la cuisse, branches qui se réunissent pour former un tronc commun dans le creux poplité.

Lorsque les varices dépendent au contraire de la saphène

(1) Cliniq.des hôpitaux, t. II, p. 392. Huguier, Thèse deconc., p. 17.

(2) Huguier, Thèse, p. 35.

interne , c’est au-dessous du genou , vis-à-vis de la patte d’oie , et au-dessus du condyle interne du fémur que la section doit en être pratiquée. Pour plus de certitude, il serait également utile d’inciser chaque vaisseau dilaté sur les différents points de la jambe. Sans cela , il est fort à craindre que les anastomoses sans nombre des veines de tout le membre finissent par ramener les varices.

B. Procédés nouveaux. Tous les procédés nouveaux appliqués aux varices des jambes se rapportent à l’acupuncture et à la ligature ou à la compression locale.

I. Acupuncture. Les recherches auxquelles je m’étais livré en 1829 (1), ayant prouvé qu’il suffit de tenir pendant quelques jours un corps étranger au travers d’un vaisseau pour en amener l’oblitération, il était tout simple que l’acupuncture fût bientôt appliquée au traitement des varices. Cette méthode , que M. Frickeet M. Grossheim (2) ont mis les premiers à l’épreuve sur l’homme vivant, dans les cas de varicocèle, compte aujourd’hui deux procédés, celui de M. Fricke et celui deM. Davat.

a. Procédé de M. Fricke. M. Fricke ne s’en est pas tenu à l’acupuncture pure et simple ; s’il traverse la veine avec une aiguille, c’est pour y placer un fil en forme de séton. Pour cela on embrasse le vaisseau dans un repli des téguments, comme s’il s’agissait d’en pratiquer la section transversale , ou bien on le rend immobile en fixant l’indicateur et le pouce sur ses côtés. Puis , avec une aiguille armée d’un fil simple, on le traverse de part en part. Pour être plus sûr d’en obtenir l’inflammation , on peut passer ainsi deux ou trois sétons, à quelques pouces d’intervalle, au travers de la même veine. L’opération est ainsi répétée sur chacun des troncs veineux qu’on a l’intention d’oblitérer. En attaquant le tronc de la saphène sur deux points au-dessous de genou, et sur deux autres points à la cuisse , il est géuéralement inutile de traverser les autres veines de la jambe , à moins que le système de la saphène externe se trouve également pris.

Chaque séton doit être noué séparément ensuite , et remué

(1) Lue à l’Institut le 27 décembre 1830.

(2) Journ. desconn. méd.-chir.t t. II, p. 221, 1334.

dans la veine matin et soir, jusqu’à ce que l’inflammation soit survenue. Il est ordinairement permis de les enlever du deuxième au quatrième jour. Un dépôt de lymphe plastique s’épanche autour, et les parois delà veine s’enflamment; il est bientôt impossible au sang de passer par là. Si l’inflammation se développe trop rapidementou devient trop intense, on retire d’abord les fils, puis on la combat par les moyens ordinaires , mais assez modérément tant qu’elle reste locale.

M.Fricke m’a écrit (1) que le traitement des varices par les fils ou les sétons lui réussissait toujours, et qu’entre ses mains il n’avait jamais produit d’accidents graves. Je l’ai essayé de mon côté sur douze malades : les veines se sont enflammées chez tous. Huit d’entre eux n’ont éprouvé que des symptômes locaux , et sont sortis de l’hôpital dans un état de guérison apparente ; trois autres ont été pris d’une inflammation qui s’est étendue le long des veines, depuis le pied jusqu’à la partie supérieure de la cuisse, et qui, prenant le caractère de l’érysipèle phlegmoneux , s’est terminée par de larges foyers purulents : des incisions nombreuses à la jambe, au jarret, à la cuisse, sont devenues nécessaires, et ces malades m’ont inspiré les plus vives inquiétudes. J’ajouterai que l’un d’eux est revenu me voir dix-huit mois plus tard, et que ses varices avaient reparu. Il y a plus , c’est que la saphène interne, qui avait été traversée par les fils , était elle-même de nouveau dilatée. Le douzième a été plus malheureux encore : c’était un garçon boulanger d’une extrême pusillanimité , mais d’ailleurs d'une assez bonne santé. Des accidents de phlébite interne , de phlébite externe et d’angioleucite se développèrent bientôt, et le firent succomber au bout de huit à dix jours.

Depuis cet accident je n’ai point eu la pensée de renouveler les essais de M. Fricke, qui ne m’a parlé d’ailleurs que du varicocèle dans sa lettre. Deux raisons se réunissent pour faire rejeter ce procédé : 1° il est impossible que l’inflammation qu’on développe ainsi à dessein ne devienne pas quelquefois diffuse, purulente; et alors tous les dangers de la phlébite interne , de l’infection purulente , se déroulent aux

(1) 13 novembre 1835.

yeux du praticien. 2° En supposant que l’opération n’occasionne aucun accident sérieux, et qu elle amène l’obstruction de la veine , il est presque certain au moins que la circulation finira souvent par se rétablir dans ce canal, par détruire le résultat de l’opération. C’est un procédé qui n’a pour lui, en définitive, que la promptitude et la facilité de son manuel.

b. Procédé de M. Davat. Des recherches , dont il publia le résumé en 1833 et 1834 (1) , portèrent M. Davat à établir que, pour guérir sûrement les varices , il faut s’y prendre de la manière -suivante. Une épingle est d’abord passée sous la veine, à travers la peau et de part en part. Soulevant la veine en embrassant cette épingle parles deux extrémités, le chirurgien, armé d’une seconde aiguille, traverse le vaisseau de la peau vers les parties profondes , pénètre ainsi au-dessous de la première épingle pour traverser de nouveau la même veine des parties profondes vers la peau, de telle façon que les deux tiges métalliques se croisent à angle droit. Un fil passé sous leurs extrémités sert ensuite à retenir le tout en place. Ce procédé , qui n’a été mis en pratique sur l’homme que depuis 1835, que M. Norris(2) dit avoir essayé avec succès en Amérique , réussit constamment au dire de l’auteur, et ne produit jamais d’accidents graves. 11 y a dans le Mémoire de M. Davat des observations qui en laissent apercevoir le danger cependant, et un homme qu’on y a soumis en 1837 à l’Hôtel-Dieu en est mort (3). On ne voit pas en effet comment une épingle , laissée au travers d’une veine, n’amènerait pas aussi bien la phlébite que la présence d’un fil , et chacun sait que la phlébite est le danger essentiel de toutes les opérations qu’on oppose aux varices.

Toutefois, si ce procédé est un peu plus difficile et plus embarrassant que celui de M. Fricke, il doit être aussi d’un effet plus sûr. Les deux épingles croisées font que la ligature passée au-dessous courbe nécessairement la veine , et tend à en interrompre la continuité. Il y a donc moins de

(1) Thèse n° 93. Paris, 1833. — Arch. gén. de méd., 2e série, t. II, p. 5.

(2) Pliilad. med. examiner, avril 1838. Exp., t. II, p. 112.

(3) Landouzi, Journal des conn. méd.-çhir., 1838, p. 97.

chance de récidives avec lui que par un simple séton.

JL Compression. — a. Procédé de M. Sanson. Partant d’un procédé mis en usage contre le varicocèle, et dont je parlerai plus loin, M. Sanson (1) a imaginé une sorte d’agrafe ou de pince, à l’aide de laquelle il a essayé d’oblitérer les veines variqueuses des jambes. Cette pince , que l’auteur (2) paraît avoir mise en pratique plusieurs fois avec succès, ne doit pas porter sur la veine elle-même. Pour l’appliquer, on tâche d’attirer la veine dans un pli cutané, et de placer les mors de l’instrument immédiatement au dessous. 11 en résulte que la veine est comprimée par la peau, qui se laisse tirer et entraîner en arrière par la pression de la pince. Ce que j’ai dit de la récidive après l’emploi du séton ou de l’épingle, fait assez entrevoir que ce genre décompression, d’ailleurs simple et peu dangereux, ne doit pas jouir d’une grande efficacité. Aussi n’ai-je pas cru devoir l’essayer.

b. Procédé de l’auteur. La ligature des veines variqueuses est , ainsi que je l’ai dit plus haut, une des méthodes les plus anciennes. Mais si on s’en tient à ce qu’en disent Paul d’Égine et ceux qui l'ont décrite autrefois , il faut d’abord inciser les téguments , découvrir et isoler le vaisseau. De cette façon l’opération est aussi douloureuse, aussi grave que parles divers procédés de l’excision ou de l’incision. Aujourd’hui la pratique possède d’autres variétés de ligature.

Ayant imaginé mon procédé en 1830 , je l’essayai d’abord sur les animaux , et me bornai à le mentionner en passant dans la première édition de ce Traité. Je l’appliquai pour la première fois, en 1833, aux varices des jambes, à l’hôpital de la Pitié; depuis cette époque, je m’en suis servi surplus de cent malades. M. Franc (3) , qui croyait l’avoir imaginé de son côté , en préconise aussi la simplicité.

1° Pre7nier temps. C’est un procédé qu’on exécute avec une épingle pour chaque vaisseau. 11 est bon que cette épingle soit forte quoique bien affilée , et qu’elle ait une tête volumineuse , régulière. Un fi 1 solide et bien ciré est égale-

(1) Brioux, Thèf>e n° 282. Paris, 1836.

(2) Boinel, Gaz. méd. de Paris, 183G, p. 84.

(3) Thèse de Montpellier, mars 1835.

ment nécessaire. Après avoir saisi et soulevé la veine variqueuse , dans un pli de la peau , on fait tenir une des extrémités de ce pli par un aide, afin de tendre l’autre soi-même.

2° Deuxième temps . Les parties étant ainsi disposées, et la veine positivement refoulée au-dessus des doigts , qui cherchent à se toucher par derrière, le chirurgien transperce tout le pli cutané avec l’épingle, en la glissant sous l’ongle de ses deux doigts. La veine se trouve alors à cheval sur l’épingle, quelle croise à angle droit sans que son intérieur ait été touché. On recommence ainsi sur deux ou trois points de la saphène au-dessus du genou et sur toutes les veines dilatées qui se voient le long de la jambe ou sur le pied. Il peut être utile d’appliquer successivement huit, dix, et jusqu’à quinze épingles sur le même membre , quoiqu’il suffise assez souvent d’en placer deux ou trois.

3° Troisième temps. Il faut, pour compléter l’opération, passer une anse de fil sur chacune des épingles, afin d’étrangler sur elles avec toute la solidité possible la veine à oblitérer. Je croisais d’abord ce fil en forme de suture entortillée, comme dans le bec-de-lièvre; mais ayant reconnu combien il était dif— i ficile d’oblitérer les veines sans retour, j’ai pensé devoir m’y prendre d’une autre manière. Aujourd’hui donc et depuis le commencement de l’année 1837 , je place la ligature circulairement sous les extrémités de l’épingle qu’un aide est chargé de soulever pendant que j’étrangle les tissus avec force par derrière: J’obtiens de cette façon trois étranglements, qui portent sur trois points de la veine, l’un qu’opère l’épingle d’arrière en avant , les deux autres que produisent le bord supérieur et le bord inférieur du cercle représenté par le fil , et qui agissent de la peau vers les tissus profonds. Pour plus de certitude encore , j’attends que la constriction ait mortifié le petit paquet de tissus embrassés par le fil ; ce qui arrive dans l’espace de six à douze ou quinze jours. Si vers cette époque l’escarre ne se détache pas d’ elle-même, j’enlève l’épingle et la ligature , bien assuré qu’ alors la veine ne peut pas manquer d’être fermée.

4° Quatrième temps. Le passage des épingles n’est pas ce qu'il y a de douloureux dans cette opération; mais l’appli-

cation du fil porte un certain nombre de malades à s’en plaindre vivement. Les phénomènes qui suivent sont on ne peut plus simples ; souvent ils se réduisent à la mortification pure et sans inflammation notable du peloton de téguments étranglés. Une phlyctène livide se développe, la peau prend une teinte noire ou roussâtre. Une ligne inflammatoire, puis purulente et ulcéreuse s’établit sous le fil. L’escarre s’isole, se détache comme à la suite d’une brûlure ou d’une contusion, et laisse à nu une plaie sanieuse, qui se déterge et se cicatrise ensuite à la manière des ulcères ou des plaies ordinaires. Souvent aussi un noyau rouge , douloureux , comme phlegmoneux , se développe autour de chaque épingle , en même temps que la veine étranglée se gonfle , se durcit , se transforme en un cordon solide au-dessus et au-dessous. Il arrive quelquefois que cette inflammation locale passe à l’état de suppuration , et donne naissance à de véritables abcès.

5° Cinquicme temps. Les épingles une fois placées, l’opération n’exige aucun pansement, et tant qu’il n’y a pas cî’inflammation vive , on peut accorder au malade la permission de se lever, de prendre quelque exercice. Plus tard , il peut être utile d’appliquer des sangsues ou des topiques, soit émollients, soit résolutifs; de même qu’une fois les épingles enlevées, il faut traiter chaque région qu’elles occupaient comme un petit abcès ou un noyau de brûlure. Je n’ai pas besoin de dire que la pointe de chaque épingle doit être coupée avec des tenailles incisives ou de bons ciseaux immédiatement après l’opération, ni que , pour ne pas se blesser les doigts en les appliquant, il est bon de se servir d’un dé ou. d’un morceau de linge épais. Ces précautions seraient inutiles si on avait des épingles à tête bien arrondie, d’un métal assez solide pour permettre de les rendre très aiguës ou d’un petit volume (1).

6° Toutes les fois que les veines sont roulantes et mobiles

(1) Voir à ce sujet: Houel , Bulletin de Ihérapeut. , t. XIII, p. 145; Dufresse, Journal hebdomad., 1S3G, t. I, p. 257 ; Bulletin de Ihérapeut., t. II, p. 59-62, t. XIII, p. 108, septembre 1837 ; Journal des conn. rnéd.chir ., t. III, p. 20; puis niai ou juin, par M. H éiot ; France rnéd., t. p. 56; Brioux, Thèse n° 282. Paris, 183G.

sous la peau , l’opération que je viens de décrire ne présente aucune difficulté ; mais il n’est pas rare de les trouver trop serrées contre la face interne du tibia, sur le dos du pied, au voisinage des malléoles , pour les soulever dans un repli de la peau. Alors il faut enfoncer l’épingle presque perpendiculairement sur l’un des côtés de la veine , puis l’incliner pour en glisser la pointe au-dessous , et la faire ressortir de dedans en dehors par l’autre côté. C’est dans ce cas surtout que l’épingle aurait besoin d’une assez grande force ; autrement on en voit bientôt les deux extrémités fléchir et se relever sous la constriction du fil , surtout lorsqu’on tient à la constriction circulaire , plutôt qu’à la suture entortillée.

7° Une précaution qui concerne d’ailleurs tous les procédés à mettre en usage contre les varices est relative à la position que doit prendre le malade au moment de l'opération. Pour que les veines aient tout leur volume et soient bien apparentes, il est utile que le membre soit pendant. Si les téguments sont souples et la couche sous-cutanée peu chargée de graisse , cette position n’empêche point de les saisir et ne gêne en aucune façon l’application des épingles. Chez les individus gras ou à tissus serrés, il n’en est plus de même. Leurs veines restent collées contre les aponévroses ou les os, et il peut être impossible de les emprisonner dans un repli tégumentaire. En pareil cas, on fixe exactement le lieu où les épingles doivent être posées pendant que le sujet conserve la position verticale. On le fait coucher ensuite , puis , le membre étant demi-fléclii , on pince la veine qu’on distingue à sa forme de cordon de t ge ligneuse sous la peau , entre le pouce et l’indicateur. J’ajouterai du reste qu’il est bon d’étrangler la veine autour de l’épingle supérieure pour commencer ; les filets nerveux qui peuvent être compris dans ce premier fil font que la douleur est moins vive pour les autres.

8° La ligature des veines autour d’une épingle est une opération excessivement simple, qui ne cause pas plus de douleur qu’aucune des autres, que tous les malades supportent sans en être effrayés , qui peut être pratiquée par tout le monde. Mortifiant, détruisant une portion de la veine, elle doit être

d’une efficacité aussi grande, aussi complète que celle de toutes les autres opérations essayées jusqu’ici. Le but de tous les chirurgiens à ce sujet est d’oblitérer la veine qu’on attaque. Or, le procédé de l’épingle conduit à ce but avec autant de certitude que l’excision , plus sûrement que l’acupuncture, que la compression locale. Sous le point de vue des dangers, je n’ai encore essayé aucune méthode qui en causât moins. Des cent et quelques malades que j’y ai soumis, il n’en est aucun qui ait succombé; je puis même ajouter qu’aucun d’eux n’a couru de véritables risques. Le pire qui soit survenu est une phlébite externe et quelques noyaux phlegmoneux.

Les seuls inconvénients que je lui reprocherais sont d’exposer à passer l’épingle entre les téguments et la veine, et de manquer alors complètement son effet; puis, si on ne porte pas l’étranglement assez loin, de permettre aussi dans quelques cas à la veine de retrouver plus tard sa perméabilité. Mais ces inconvénients appartiennent encore à un plus haut degré à l’acupuncture par le procédé de M. Fricke, et au procédé de M. Davat. Les différentes sortes d’incision n’en sont pas même à l'abri.

c. Procédé de M. Reynaud. Un chirurgien de Toulon, M. Reynaud (1), modifiant la ligature queje viens de décrire, s’y est pris sur quelques malades de la manière suivante : passant un fil bien ciré, à l’aide d’une aiguille , au-dessous de la veine, et à travers la peau, il vient en nouer les deux bouts et ie fixer par une rosette, sur un rouleau de diachyîon ou une petite compresse graduée. C’est une ligature médiate que Chaumète (2) ou Lombard (3) semblent avoir employée, et dont ces auteurs donnent déjà une sorte de description. Le fil pouvant être dénoué à volonté, permet de le resserrer chaque jour ou tous les deux jours, jusqu’à ce que la veine soit coupée. Nul doute qu’on puisse réussir en opérant de cette manière; mais l’oblitération des veines est si difficile, qu’il y a tout lieu de craindre le rétablissement de leur con-

(1) Gaz. méd.y 1837.

(2) Enchirid. de chir., p. 278.

(3) Plaies récentes > e te., p. 249. ^

tinuité et de la circulation , après une section semblable. Le procédé par les épingles, qui est pour le moins aussi simple et aussi facile , qui permet également d’augmenter la constriction de la veine à volonté, me paraît encore préférable.

G. Je ne terminerai point cet article sans ajouter néanmoins que de pareils procédés sontencore trop nouveaux pour qu’on puisse en juger comparativement la valeur en toute connaissance de cause. D’un autre côté, il faut avertir les praticiens que les varices des jambes sont loin de leur céder toujours. Oblitère-t-on une des veines dilatées , il en reparaît bientôt trois ou quatre autres. Les branches de la saphène externe, communiquant avec celles de la saphène interne , les veines superficielles s’anastomosant avec les veines profondes , font que le système veineux du membre abdominal représente un vaste réseau dont il est à peu près impossible d’interrompre la circulation, et qui rendra toujours, quoi qu’on fasse, l’efficacité définitive de ces diverses opérations fort problématique.

§ IL Varicocèle.

Le mot varicocèle , comme celui de kirsocèle ou cir socèle , employé aussi pour désigner la dilatation des veines du scrotum, quoiqu’il convienne à toute tumeur formée par des veines, s’entend uniquement aujourd’hui cependant de la dilatation des veines du cordon. Maladie très commune , et qu’on observe principalement depuis l’âge de quinze ans, jusqu’à celui de quarante , c’est-à-dire pendant la période de la vie où les organes génitaux possèdent toute leur activité , le varicocèle n’a presque jamais lieu que du côté gauche. Du reste, il est rare que des accidents sérieux en soient la suite. Le gonflement, l’inflammation, la suppuration, l’atrophie du testicule, que quelques auteurs lui ont attribués, n’arrive pas une fois sur cent, sur mille peut-être; et je comprends à peine que des chirurgiens modernes se soient oubliés, sous ce rapport, jusqu’à donner comme dangereuse une maladie qui, sur quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent au moins, se réduit à une légère infirmité. Un peu de gêne, des tiraillements dans les reins, dans l’aine ou le scro-

VARICOCÈLE. 277

tum, im léger engourdissement du testicule, en sont les inconvénients habituels. J’ajouterai que l’immense majorité des personnes qui en sont affectées la portent toute leur vie sans s’en douter.

Ces préliminaires étant établis, nous permettront de voir jusqu’à quel point il est permis de soumettre le varicocèle à des opérations chirurgicales.

A. Méthodes anciennes. Tous les procédés anciens que j’ai indiqués à l’article Varices en général furent appliqués jadis au varicocèle lui-même. La cautérisation avec des fers minces et pointus, avec des caustiques chimiques, était employée du temps de Celse (1). La ligature, l’excision, l’incision, l’extirpation, qui eurent aussi leurs partisans, sont également indiqués par Celse. Paré (2) veut qu’après avoir passé un fil double par dessous, on fixe une des moitiés du lien à la partie supérieure, et l’autre moitié à la partie inférieure de la varice, afin d’inciser les veines entre les deux ligatures et de panser ensuite toute la plaie comme s’il s’agissait d’une varice ordinaire. Paré (3) en dit autant des varices des jambes. Cumano (4L avait associé l’extirpation à la ligature du varicocèle. Après avoir longuement incisé le scrotum et pénétré jusqu’au cordon , ce chirurgien isola la tumeur, qu’il lia haut et bas avant d’exciser une large portion des bourses. La ligature d’en haut tomba le vingtième jour, et celle d’en bas le trente-cinquième ; mais la plaie ne fut complètement cicatrisée que le cinquantième jour.

I. Comme Celse et Paul d’Egine , Delpech (5) fendait le scrotum, découvrait le cordon, en isolait, en liait ou en incisait les veines. Par cette méthode, il guérissait , dit-on , six malades sur sept; mais des abcès, et quelquefois la mort en ont été la suite. On sait que Delpech (6) , qui se bornait parfois à passer et à fixer un morceau d’éponge sous les

(1) De re med ., lib. VII, cap. 32.

(2) Liv. VIII, chap. 18.

(3) Liv. XIII, chap. 20.

(4) Mouton, Dicl. des scieiic. mèd.y t. V, p. 261.

(5) Lancette française , t. III, p. 24.

(6) Gaspard , Thèses de Montpellier , 1832.

veines dilatées avec des bandelettes emplastiques, fut assassiné par un malheureux qu’il avait opéré ainsi.

II. M. Warren m’écrit avoir excisé ou lié souvent avec succès le varicocèle, et M. Moulinié (1), qui n’a pas craint d’inciser les tissus depuis l’anneau inguinal jusqu’au bas du scrotum, pour lier les veines dilatées du cordon et les couper au-dessus, prétend aussi, comme M. Rima (2), que cette méthode est encore la meilleure de toutes. Il me paraît en effet certain que les accidents attribués à toutes ces méthodes ont été singulièrement exagérés; que l’inflammation, les abcès du scrotum sont, à quelques exceptions près, tout ce qu’elles déterminent en réalité dans quelques cas. Si donc Dionis, et de nos jours Boyer (3) , avec tous les chirurgiens prudents, les ont repoussées, c’est moins encore par suite de leur gravité réelle que de leur insuffisance , ou du caractère bénin de la maladie.

III. Quant à l'idée de découvrir le cordon pour lier l’artère spermatique , ainsi que M. Bell en admet l’utilité, et que quelques chirurgiens (4) l’ont effectué , que M. Maunoir le pratique contre le sarcocèle , ou pour exciser une portion du canal déférent, comme l’ont fait MM. Morgan (5) , Lambert, Key (6) , c’est une opération dont la convenance n’a pas besoin d’être discutée maintenant à l’occasion du varicocèle.

IV. La castration, opération que Celse réservait pour les cas où le testicule lui-même est le siège des varices, et que Boyer (7) permet encore quand le varicocèle devient réellement une maladie sérieuse, ne peut être indiquée aujourd’hui dans aucun cas prévu, à moins de complication.

V. Au demeurant, si la science devait s’en tenir aux procédés anciens, il vaudrait mieux abandonner le varicocèle àlui-même, en modérer le développement , la gêne, à l’aide de topiques astringents et de bons suspensoirs. Les cas excessivement

(1) Bulletin méd. de Bordeaux, 1S33, p. 57.

(2) Gaz. méd., 1737, p. 23 4.

(3) Malad. chir., t. X, p. 233.

(4) Arch. gén. de méd., t. XIX, p. 461, 462, 614.

(5) The Lancet, 1828, vol. I, p. 251.

(6) Ibid., yoI. II, p. 476.

(7) Malad. chir., t. X, p. 234.

VARICOCÈLE. 279

rares où il tend évidemment à désorganiser le testicule, seraient les seuls qui autoriseraient le chirurgien consciencieux à invoquer le secours d’opérations pareilles.

B. Procédés nouveaux. En créant les procédés nouveaux dont j’ai parlé précédemment, les chirurgiens de nos jours avaient principalement le varicocèle en vue. Ces procédés, maintenant au nombre de six , appartiennent à MM. Bavat , Friche, Breschet, Sanson, Reynaud et à moi. Imaginés par suite de mes recherches sur l’acupuncture des vaisseaux, ils ont pris date dans la pratique de la manière suivante.

Mes expériences faites en 1829, furent publiées en 1830 (1). M. Davat fit connaître les siennes en 1833 (2). C’est au commencement de 1834 que M. Fricke paraît avoir mis son procédé en usage. M. Breschet (3) communiqua le sien à l’Académie des sciences en janvier 1834. Le mien avait déjà été appliqué sur l’homme , sur la fin de 1833. Ce n’est qu’en 1835 ou 1836'que M. Sanson (4) imagina sa pince. Enfin l’année 1837 a vu paraître celui de M. Reynaud (5). Du reste , quoique partis d’une source commune, ces procédés diffèrent assez les uns des autres pour qu’il n’y ait pas lieu à s’en disputer la priorité.

I. Procédé de M. Fricke. Pour pratiquer l’opération imaginée par M. Fricke , on fait coucher le malade sur le dos , à moins qu’il soit utile de le tenir debout ou sur les genoux, pour augmenter la dilatation des veines. Le chirurgien procède aussitôt à la recherche des principales varices du cordon. Les ayant saisies avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, il les traverse avec une aiguille ordinaire, ou, comme le veut M. Fricke , avec une aiguille faite exprès, armée d’un fil simple. Si la veine est longue , on la traverse une seconde fois à un pouce plus haut ou plus bas , et on en fait autant à chacune des autres veines dont le volume paraît

(1) Gaz. méd. de Paris, janv. 1831; Lancette française , janvier 1831; Journal hebd. univ ., t. I et II.

(2) Thèse citée, 1833.

(3) Gaz. méd. de Paris, 1834, p. 33.

(4) Boinet, Gazette méd., loco cit.

(5) Gaz. méd. de Paris, décembre 1837.

augmenté. Les fils restent là en forme de sétons pendant un, deux ou trois jours ; on les retire ensuite pour éviter une inflammation trop vive. Tant que le malade reste au lit , on lui tient le scrotum appuyé sur un petit coussin , et couvert de topiques résolutifs ou émollients, selon que l’inflammation paraît plus ou moins vive.

Ce procédé, que M. Fricke avait déjà mis en usage sur trente-huit malades avec succès, lorsqu’il m’écrivait en 1835, paraît avoir plusieurs inconvénients. En enflammant l’intérieur des veines qui pénètrent directement dans le ventre, il expose à un genre de phlébite que rien ne pourrait maîtriser, et qui deviendrait promptement mortel. D’ailleurs le varicocèle n’est jamais constitué par une seule veine, et les tissus du scrotum sont trop mobiles, trop souples pour qu’on puisse être sûr de les traverser toutes , de n’en laisser échapper aucune quand on veut y placer des sétons. Enfin il permettrait évidemment à la circulation de se rétablir dans quelques unes des veines réellement traversées elles-mêmes, et au varicocèle de reparaître.

Ainsi l’aiguille peut manquer les veines qu’on désire atteindre, la perméabilité de celles qu’on traverse peut se rétablir après coup, et si la phlébite survient, elle est nécessairement très dangereuse. C’est donc un procédé à rejeter.

IL Procédé de M. Davat. Comme le chirurgien de Hambourg, M. Davat saisit d’abord les veines du cordon avec l’indicateur et le pouce de la main gauche. Il passe ensuite au-dessous une première épingle transversalement, puis il en dirige une seconde à travers la veine , de manière à passer sous la première avant de la faire ressortir par le point opposé pour former une croix, dont l’une des branches traverse deux fois le vaisseau. Si quelques veines ont d’abord échappé, on les traite de la même façon. Il ne reste plus qu’à jeter une sorte de lien au-dessous des épingles comme pour étrangler les vaisseaux. Il ne paraît pas du reste que M. Davat ait encore appliqué son procédé au traitement du varicocèle. C’est contre les veines des jambes qu'il en a fait usage jusqu’ici. Il mérite d’ailleurs les mêmes reproches que celui de M. Fricke. On n’aurait pas plus la certitude d’em-

VARICOCÈLE. 281

brocher toutes les veines variqueuses du cordon avec une épingle qu’avec une aiguille ou un séton , et il est manifeste que l’un de ces corps doit exposer autant à la phlébite interne que l’autre. Le seul avantage du procédé de M. Davat serait, en associant ainsi une sorte de constriction extérieure à l’acupuncture , d’offrir la chance d’étrangler les veines qui n’ont pas été piquées , et peut-être aussi de modérer par là l’extension de la phlébite. Il est du reste singulier que M. Davat (1), qui avait essayé mon procédé seul dès l’année 1831 , comme premier temps du sien, ait continué (2) à le repousser depuis comme insuffisant.

III. Procédé de M. Breschet. Ce n’est ni avec des sétons , ni avec des épingles que M. Breschet (3) cherche à guérir le varicocèle. La méthode de ce chirurgien consiste à étrangler toutes les veines dilatées avec les enveloppes du scrotum entre les mors d’une espèce de pince. Cette pince, construite sur le principe de celle qu’a imaginée Dupuytren pour couper l’éperon de l’intestin dans les anus contre nature, a subi de la part de M. Landonzy (4) une modification qui la rend aujourd’hui très simple. Pour l’appliquer, on commence par isoler aussi complètement que possible dans le cordon les veines du canal déférent et de l’artère spermatique. Posant l’extrémité des plaques de l’instrument entre ces deux ordres d’organes, on les rapproche aussitôt, soit à l’aide d’une vis, soit à l’aide d’un anneau, de manière à pincer, à embrasser le paquet variqueux seul. Le tout est laissé ainsi en place, et le malade tenu au repos. La compression est ensuite augmentée chaque jour jusqu’à ce qu’il ne soit plus possible à la vie de se maintenir dans la plaque de tissus étranglés. La pince ne doit être enlevée qu’avec l’escarre. La déperdition de substance qui en résulte, et qui, dans le procédé primitif de M. Breschet, était parfois longue de plus de deux pouces, laisse une plaie qui se déterge peu à peu, et qui se cicatrise dans l’espace de six semaines à deux mois.

(1) Petit, Journal de, méd . et de chir.prat., etc., 1831.

(2) Thèse citée , p. 24.

(3) Gaz. méd., 1834, p. 33.

(4) Journal des conn . médïc.-chir., mars 1838.

Avec une pince quelconque placée d’après ces principes, on interrompt nécessairement la continuité des veines , et , comme elles sont toutes étranglées, on a de véritables chances de guérir radicalement le varicocèle. Aussi M. Landouzy (1) affirme-t-il que plus de cent malades ont été guéris de cette manière. Cependant la pince de M. Breschet est embarrassante pour le malade; une escarre aussi étendue expose à l’érysipèle, au phlegmon, aux abcès du scrotum, outre qu’il en résulte un énorme ulcère long et difficile à cicatriser. On ne comprend pas non plus que la phlébite n’en puisse jamais être la suite , ni que le testicule et la faculté prolifique aient moins à craindre de cette méthode opératoire que des autres. Toujours est-il que quelques uns des malades qui l’avaient subie, et qui sont venus me consulter, s’en plaignaient assez vivement. Avec son apparence de simplicité , ce procédé se rapproche d’ailleurs beaucoup au fond de celui de Cumano; si on peut le regarder comme l’un des plus sûrs, il y a lieu d’espérer qu’on en trouvera de réellement plus simples.

IV. Procédé de M. Sanson. Désirant avant tout se mettre à l’abri de la phlébite , M. Sanson cherche à oblitérer la veine par la concrétion du sang bien plus que par une véritable inflammation. La pince dont il se sert est disposée de manière à ce que l’extrémité de ses mors exerce une compression plus forte que le reste de ses branches. Il en résulte que le rouleau variqueux se trouve emprisonné par elle dans un bourrelet de la peau , et comprimé simplement au point d’empêcher le sang d’y passer. Cessant de circuler, ce fluide se solidifie , contracte des adhérences , et finit par boucher complètement les veines étranglées. Comme en se comportant ainsi on ne produit ni escarre ni plaie , le procédé de M. Sanson serait infiniment supérieur à celui de M. Breschet s’il avait une aussi grande efficacité; mais j’ai la conviction qu’il ne suffira point pour procurer une oblitération permanente des veines. Tant que la veine n’a été ni coupée , ni enflammée à l’intérieur, le sang qui la ferme tend à se redissoudre; il se fluidifie peu à peu, et bientôt on voit le calibre du vaisseau se rétablir. Il faut en définitive quelque chose de plus complet

(1) Journal des conn. rnéd.-chir.} 1838, p. 88.

VARICOCÈLE. 283

pour guérir radicalement le varicocèle. Je n’ai vu qu’un seul malade qui eût été traité par ce genre de pince ; c’était un étudiant en médecine ; et le varicocèle avait repris au bout de deux mois son volume primitif.

V. Procédé de M. Reijnaud. Lorsqu’on veut imiter M. Reynaud, on attire, comme dans les procédés ci-dessus indiqués, toutes les veines variqueuses dans un repli tégumentaire, afin de passer derrière en traversant deux fois la peau avec une aiguille courbe ordinaire , un fort ruban de fil. Pour plus de sûreté , il serait bon de passer ainsi deux rubans à un pouce fun de l’autre. On les noue ensuite fortement sur une petite compresse graduée, un morceau de linge, un rouleau de diachylon ou un bourdonnet de charpie; afin de pouvoir les relâcher ou les resserrer à volonté, on arrête le nœud de chacun de ces liens par une simple rosette. Il faut que , par la constriction qu’il exerce, le ruban coupe les veines étranglées d’arrière en avant. C’est alors qu’on l’enlève et que l’opération est terminée. Il n’y a plus qu’à panser simplement la plaie qui en résulte , et à en attendre la cicatrisation.

Il existe dans le procédé de M. Reynaud plus de simplicité et de promptitude, avec moins de gravité que dans celui de M. Breschet; aussi ne douté-je pas qu’il puisse et doive réussir souvent. Neanmoins la section des veines par un seul ruban se rapproche trop de leur section par le bistouri, pour ne pas exposer au rétablissement de leur continuité, et à la récidive du varicocèle. Avec l’interposition du petit coussin conseillé par M. Reynaud, la section, et même l’oblitération des veines doit en outre être assez longue , assez difficile à obtenir. Ce procédé n’en est pas moins un des meilleurs qui aient été imaginés.

VI. Procédé de Fauteur. Frappé, comme la plupart des autres praticiens, de l’incertitude ou des dangers que présentent les anciennes manières de traiter le varicocèle , je me demandai, en 1830, s’il n’y aurait pas lieu de leur substituer les méthodes que j’avais essayées sur les animaux, dans le but d’oblitérer les vaisseaux. La conviction où j’étais, qu’une épingle, une aiguille, un fil, un corps étranger quelconque.

laissé à demeure d’un à quatre jours au travers d'une veine, y arrêtait aussi sûrement qu’une ligature la circulation , me portait naturellement à tenter les procédés que MM. Davat etFricke ont imaginés plus tard. Mais, reculant devant les craintes de la phlébite et de l’infection purulente, je pensai que le paquet veineux, étranglé sur une épingle, ne serait pas moins efficace, tout en mettant à l’abri de tels dangers.

a. Position du malade. Le malade peut être debout, sur les genoux, assis ou couché. Cette dernière position, préférable sous tous les autres rapports , a l’inconvénient de ne pas mettre aussi bien le varicocèle en évidence. Il convient que le scrotum ait été préalablement rasé. Le chirurgien commence par reconnaître le canal déférent, qui, situé en arrière du cordon, se présente là sous l’aspect d’une tige dure, élastique , régulière , du volume d’une plume de corbeau, et dont la compression fait naître une douleur analogue à celle que cause habituellement toute pression du testicule.

b. Premier temps. Tranquille de ce côté, on embrasse la racine du scrotum par derrière , en ayant soin que le pouce et l’indicateur retiennent bien le canal déférent, et que les veines restent libres en avant. Avec le pouce et l’indicateur de l’autre main , on attire , on isole tout le paquet veineux , en le rapprochant de plus en plus des téguments, de telle sorte que, transformé momentanément en une sorte de membrane placée de champ à côté du scrotum , il renferme les veines dans son bord antérieur et le canal déférent dans son bord postérieur. Les doigts restant fixés entre ces deux bords, servent de point d’appui pour passer les épingles. Un aide embrasse et fixe l’une des extrémités du repli tégumentaire entre les deux ordres d’organes indiqués, pendant que l’opérateur en maintient l’extrémité opposée.

c. Deuxième temps. Ayant enduit la pointé de l’épingle d’un corps gras, le chirurgien la passe en travers sous les veines, le plus près possible de la partie antérieure du bourrelet cutané, et jette aussitôt une anse de fil sous ses extrémités. Une autre épingle est placée de la même façon à un pouce de la première , et l’opération est terminée. Quoique à la rigueur on puisse commencer par celle d’en haut , je conseille cepen-

VARICOCÈLE. 285

dant de placer d’abord celle d’en bas , attendu qu’il est toujours plus facile de trouver l’espace qui sépare les veines du canal déférent sur ce point que du côté de l’anneau. Il importe au reste d’éviter deux extrêmes, de les placer trop haut ou trop bas , de les rapprocher trop ou trop peu : trop près du testicule , l’épingle inférieure pourrait traverser la tunique vaginale, et faire naître une inflammation purulente, un abcès dans ce petit sac ; trop près de l’anneau , on courrait risque de ne pas séparer exactement toutes les veines du cordon , d’en laisser échapper quelques unes derrière; Trop près l’une de l’autre, les deux épingles finiraient par réunir leur plaie , qui alors serait trop large et trop difficile à cicatriser ; pour les placer à une plus grande distance que je n’ai dit , il faudrait les fixer trop près de l’organe prolifique par en bas, trop près du canal inguinal par en haut.

d. Troisième temps. Ainsi que je l’ai dit à l’article Varices , j'ai long-temps étranglé les veines sur l’épingle comme dans la suture du bec-de-lièvre; mais, dans la crainte de ne pas oblitérer assez solidement le vaisseau , j’ai pris le parti d’employer l’étranglement circulaire pour le varicocèle comme pour les varices en général. Un aide saisit en conséquence l’épingle par ses deux extrémités et ïa soulève assez fortement. S’il craint de se piquer, ou si l’opérateur avait besoin de plus de liberté, on pourrait remplacer les doigts de l’aide par une érigne à double crochet mousse. De quelque façon que l’épingle ait été soulevée, il faut aplatir par les côtés les tissus qu’elle embrasse. Un cordon de deux ou trois fils réunis par la cire est aussitôt jeté au-dessus , puis ramené au-dessous de cette épingle. Passées en nœud simple l’une sur l’autre, ses deux portions sont dès lors tirées avec force , comme pour étrangler circulairement toutes les parties derrière l’épingle, qui, de la sorte, proémine en avant, en entraînant avec elle une anse des vaisseaux. La pointe de l’épingle étant coupée à l’aide de la tenaille incisive , l’opération se trouve terminée. Il importe peu du reste que sa tête soit tournée dans un sens plutôt que dans l’autre.

e. Quatrième temps. On pourrait à la rigueur retirer les

épingles au bout de cinq ou six jours , et laisser aussitôt la plaie se cicatriser ; mais il est plus sûr d’attendre que tous les tissus étranglés se détachent sous forme d’escarre. Jusque là le malade peut se lever et suivre son régime ordinaire. Si l’inflammation reste modérée, il n’est pas même nécessaire de placer des topiques sur le scrotum. Après la chute de l’escarre, l’ulcère qui en résulte doit être traité comme celui d’une brûlure au quatrième degré. La totalité du traitement conduit de cette façon dure à peu près un mois , et l’escarre tombe ou peut être enlevée du dixième au vingtième jour.

f. Quinze malades (septembre 1838) affectés de varicocèle ont été soumis par moi à ce genre d’opération ; tous ont guéri. Il en est quatre que j’ai revus souvent, et dont un a été opéré en 1834. Il n’y a pas la moindre apparence de récidive chez eux; la phlébite interne n’est jamais survenue. J’ai vu deux fois des abcès s’établir dans la tunique vaginale , et cela lorsque j’avais placé l’épingle inférieure très bas. Chez deux autres, le cordon prit un développement et une dureté considérables autour de la ligature , par suite de violents écarts de régime dans l’un des cas , et probablement parce que dans l’autre j’avais cru devoir , pour plus de certitude , étrangler de nouveau les tissus, le treizième jour. Ces accidents, qui n’ont pas eu d’autre suite , se sont dissipés sans ralentir sensiblement l’époque de la guérison définitive. Un seul malade , jeune homme à peu près fou, qui sortit de l’hôpital au moment où l’inflammation était à son summum d’intensité , parce que j’insistais pour qu’il cessât de sauter toute la journée dans la cour , et de boire chaque jour au point de s’enivrer , s’en est allé sans que j’aie pu savoir ce qu’il est devenu.

g. Au demeurant je ne comprends rien déplus simple que ce procédé. D’une extrême facilité, l’opération est terminée en une seconde et ne cause presque aucune douleur. Si on enlève la constriction aussitôt que les veines paraissent oblitérées, le malade peut être libre dès le huitième jour. Si , pour être mieux assuré d’une guérison radicale , on attend que les tissus étranglés se détachent, il n’y a pas lieu de révoquer en

VARICOCÈLE. 287

doute son efficacité. Alors encore il est d’un emploi plus commode pour le malade et pour le chirurgien que celui de M. Breschet. Quant aux accidents qu'il peut produire, ils sont évidemment les mêmes que ceux de tout autre étranglement; sous ce rapport il convient de le ranger dans la même classe que ceux de M. Reynaud , de M. Sanson et de M. Breschet. Un coup d’épingle et un tour de fil , voilà toute l’opération.

VII. Aucun des procédés de la compression moderne ne paraît avoir été suivi jusqu’à présent d’accidents redoutables , tandis que les opérations par acupuncture ou par incision des veines ont assez souvent causé la mort. Une différence fondamentale existe donc entre ces deux ordres de méthodes opératoires. Par la compression, soit comme l’entend M. Reynaud, soit avec la pince de MM. Breschet ou Sanson, soit telle que je la préfère, les parois de la veine s’enflamment à l’extérieur seulement; leurs parois , long-temps maintenues en contact, se soudent et finissent par se confondre avant que la sécrétion purulente ait pu s’établir à leur intérieur. C’est tout le contraire par l’acupuncture ou les incisions. Alors , en effet , le travail pathologique qu’on cherche à déterminer s’établit d’abord non plus à l’extérieur, mais bien à l’intérieur même de la veine; d’où il suit que le pus , s’il s’en forme , peut se mêler au sang et infecter l’économie. Je dois ajouter cependant que la phlébite interne du scrotum . du cordon spermatique et du pénis, que j’ai observée plusieurs fois dans des circonstances étrangères au varicocèle , n’a point été suivie de tout ce cortège de symptômes d’empoisonnement qui l’accompagnent partout ailleurs. Y aurait-il là une disposition particulière de nature à prévenir l'infection purulente , ou bien ne s’agissait— il que de faits exceptionnels dans les cas observés par moi? Toujours est-il que la piqûre des veines du cordon ne paraît point avoir été suivie, entre les mains de M. Fricke , des accidents internes quelle a déjà fait naître plusieurs fois quand on a voulu l’appliquer aux veines des membres.