Chapitre Ier. — Nerfs de la tête et du cou

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Les névralgies de la tête sont si communes , et accompagnées de douleurs tellement atroces, qu’après avoir épuisé toutes les ressources de T hygiène et de la pharmacie, on a souvent songé à leur opposer la cautérisation , la section ou l’excision des nerfs supposés malades. Il y a d’ailleurs à la têtptun grand nombre de nerfs qu’il peut être utile de traiter ainsi. Les principaux sont , outre les rameaux du crâne, le frontal , le sous-orbitaire , le dentaire inférieur , le facial , quelques branches du dentaire supérieur.

APVTICLE Ier. — Nerfs du crajne.

Plusieurs auteurs ont parlé de névralgies qui se seraient établies au crâne à la suite de blessures, et qui n’auraient cédé qu’à l’incision ou l’excision. Une jeune fille, depuis long-temps en proie à des accidents convulsifs , épileptiques et névralgiques de toutes sortes , fut guérie instantanément par une incision que Fouteau (1) lui pratiqua au-dessus de l’apophyse mastoïde , point sur lequel la malade avait reçu un coup long-temps auparavant. Chez une autre jeune personne , Pouteau eut ainsi recours à trois incisions sur différents points du crâne , et ne fut pas moins heureux que dans le cas précédent. Le même auteur obtint un succès semblable de la même opération , pratiquée sur le crâne d’un jeune homme âgé de vingt-quatre ans, qui était tombé sur la tête seize ans auparavant. Dans ces trois cas , Pouteau s’en tint à l’incision, il est vrai, mais il tamponna la plaie et ne réunit point par première intention.

ARTICLE II. — Nerfs de la face.

C’est au visage quon a pratiqué le plus souvent la section ou l'excision des nerfs. Peut-être aussi est-ce la région où l’opération réussit le moins bien.

§ Ier. Nerf frontal. Quand on veut retirer tout le fruit possible de l’excision du nerf sus-orbitaire, il faut le saisir à l’in-

(1) OEuvres posthumes, t. II, p. 83, 86, 92.

stant où, sortant de l’échancrure sourcilière, il se renverse et s’applique sur l’os , avant la naissance des rameaux anastomotiques qui s’en séparent en dedans et en dehors , pour s’unir aux nerfs environnants. Là, il n’est recouvert que par la peau, une couche lamelleuse peu épaisse de tissu cellulaire , et quelques fibres pâles du muscle naso-palpébral. L’arière qui le côtoyé n’est pas assez volumineuse pour qu’on doive en redouter la blessure , et dans le voisinage , on ne voit pas d’autre organe qui puisse être exposé aux atteintes de l’instrument. Quand on ne le distingue pas de prime-abord, à travers les téguments, il suffit, pour en déterminer le siège, de se rappeler que l’échancrure ou le trou qui lui donne passage se trouve à l’union du tiers interne avec les deux tiers externes de l’arcade orbitaire supérieure, ou bien à près d’un pouce en dehors de la racine du nez , et qu’en longeant le bord de l’orbite avec la pulpe du doigt , de l’apophyse nasale vers i’apophyse temporale de l’os frontal, il est à peu près constamment possible d’en apprécier la position exacte.

A. L’opérateur, placé derrière la tête du malade, relève le sourcil de la main gauche, fait abaisser les paupières par un aide, s’assure de nouveau du lieu qu’occupe le cordon malade , saisit un bistouri droit de l’autre main , le tient comme une plume à écrire , en porte la pointe sur l’apophyse orbitaire interne, l’entraîne en haut, puis en dehors, et divise tous les tissus jusqu’à l’os dans l’étendue d’un pouce, un peu au-dessus, et dans la direction du bord adhérent de la paupière ; écarte doucement les bords de cette plaie en demi-lune ; achève la section du nerf, si elle n’est pas complète; en accroche le bout antérieur avec une bonne pince à disséquer; 1 isole , et en excise une portion suffisante pour que la continuité de ses deux extrémités ne puisse plusse rétablir dans la suite.

Rien ne s’oppose à ce que la réunion immédiate des téguments soit tentée. La perte de substance éprouvée par le nerf donne , en ce qui le concerne , toute sécurité sur ce point. Cependant, comme la moindre infiltration de fluide hétérogène au milieu de lamelles aussi souples , de tissus aussi faciles à décoller, que le sont ceux des paupières et de

l’orbite , pourrait amener des fusées purulentes , des inflammations dangereuses, il me paraît plus prudent de laisser suppurer la plaie. On la panse donc mollement avec un plumasseau enduit de cérat , ou bien, s’il y a hémorrhagie, et pour la première fais seulement, avec un linge criblé et des boulettes de charpie. Elle n’exige pas ensuite d’autres soins que les plaies simples ordinaires, et la cicatrisation ne tarde pas à s’en opérer.

B. Chez un malade qui par suite d’un coup de lance sur le front, souffrait horriblement de l’orbite, M. Larrey (1) dissipa tous les symptômes du tétanos par la section du nerf frontal, et la même opération a réussi une fois sur deux à M. Warren. Hennen et M. Guthrie (2), qui, d’après le conseil de Beer, s’en sont tenus à la simple section , n’ont point eu de succès, tandis qu’en y joignant la cautérisation M. Iliberi (3) a guéri son malade.

§ IL Nerf sous-orbitaire. Plus profondément situé, entouré de parties plus importantes, épanoui en éventail à sa sortie des os, le nerf sous-orbitaire est beaucoup moins facile à exciser que le précédent ; il est aussi beaucoup moins sujet aux névralgies. Deux voies peuvent être suivies pour V atteindre.

A. Par la bouche. En prolongeant d’un pouce, supérieurement, la rainure qui unit la lèvre à la mâchoire , on traverse toute la hauteur de la fosse canine, et on arrive à la racine du nerf, qui se trouve dans la direction de la première dent molaire, à trois ou quatre lignes au-dessous de l’orbite. Le bistouri , nécessaire d’abord , devrait céder la place aux ciseaux droits pour le dernier temps de l’opération. Suivie par M. Richerand, qui va jusqu’à racler l’os avec son instrument, cette méthode, dont le principal avantage est de ne point laisser de traces sur la figure, a l’inconvénient de ne permettre qu’une simple section du cordon qu’on voudrait exciser.

(1) Clin, chir ., t. I, ou Descot, Op. cit.

(2) Archiv. gén ., t. XXY, p. 94 ; et Mackensie , Maladies des yeux.

(3) Bellinyhien, Arch. gén. de méd., 2* série, t. VII, p. 209.

B. Par la face , l’instrument traverse, de la peau vers les os, toutes les parties molles qui composent la joue , et c’est là , on ne peut le nier, ce qu’elle a de plus redoutable, du moins ( liez les personnes du sexe. Heureusement qu’en suivant les sillons naturels du visage, au lieu de s’en rapporter exclusivement, comme le prescrit M. Langenbeck (1), à la direction des fibres charnues, il est possible d’obtenir une cicatrice très peu apparente.

I. Procédé opératoire. Le malade doit être assis, garni et maintenu comme pour toutes les autres opérations qui se pratiquent sur la figure. Armé d’un bistouri droit, et placé en face, le chirurgien fait au fond du sillon naso jugal, c’està-dire de la rainure ou d’une ligne qui s’étend obliquement, de l’aile du nez vers le milieu de l’espace qui sépare la pommette de l’angle labial correspondant* fait, dis-je, dans cette direction, une incision longue d’un pouce et demi, en la commençant à la face externe de l’apophyse montante de l’os maxillaire; ne divise d’abord que la peau; rencontre bientôt la veine faciale , qu’il écarte en dehors ; de la graisse , le muscle élévateur propre de la lèvre, qu’il repousse en dedans, et le muscle canin , qui cache assez souvent le nerf par son bord interne, se présente ensuite. L’opérateur se sert d’une sonde cannelée d’acier, sans cul-desac, pour éloigner tous ces objets. Déchirant les filaments, les lamelles qui masquent encore ou peuvent masquer le nerf affecté, il le coupe enfin très près du trou sous-orbitaire, en excise un morceau, et l’opération est terminée.

IL M. Warren, qui pratiqua deux fois cette opération, n’a réussi que chez un de ses malades. M. À. Bérard (2), qui crut utile de faire une incision en T, ne fut pas moins heureux en l’essayant pour une névralgie; mais il fallut en venir à une cautérisation profonde chez une dame traitée par André (3), et qui avait une névralgie sous-orbitaire très ancienne.

§ III. Nerf dentaire supérieur. Fournis par la seconde

(1) Biblioth. de chirurgie, ou nosolog. und therap.

(2) Godin, Journal des conn.méd.-chir, t. III, p, 442.

(3) Ilamel, Theses , in-8°, t. XXV.

branche de la cinquième paire, les nerfs de l’arcade dentaire supérieure ne permettent pas de songer à en diviser le tronc, lorsqu’ils deviennent le siège de douleurs névralgiques ; mais il est quelquefois possible de les attaquer eux-mêmes dans le point de départ de la maladie. M. G. , des environs de Cusset, me fut adressé en 1835 par M. Giraudeî, actuellement médecin à Tours. Depuis quinze ans ce malade éprouvait dans le côté droit de la face des douleurs contre lesquelles tout avait échoué. Ces douleurs partaient du lieu qu’occupe habituellement la dernière dent molaire. En passant le doigt sur cette région, je crus y sentir une petite granulation dont l’attouchement produisit sur-le-champ un violent accès de souffrance. Il y avait chance de réussite en excisant la région ainsi touchée. Avec de longues tenailles incisives, courbées brusquement et presque à angle droit sur les bords près de leur extrémité tranchante, j’embrassai toute l’extrémité postérieure du bord de la mâchoire, et l’enlevai d’un seul coup. Les douleurs se sont bientôt calmées, et je reçus un an après de M. Giraudet une lettre qui m’annonçait la guérison radicale de notre malade.

§ IV. Nerf dentaire inférieur . Le nerf maxillaire inférieur sort de la mâchoire parle trou mentonnier, au-dessous de la rainure osseuse qui sépare les alvéoles de la dent canine et de la première molaire.

A. l’auteur. Rien n’est plus facile que de l’atteindre dans ce point. Pendant que , d’une main , il renverse la lèvre en dehors et en bas, le chirurgien incise, de l’autre, couche par couche et de haut en bas, avec un bistouri droit, les tissus qui se trouvent au fond de la rainure maxillo-labiale. Les dents indiquées tout à l’heure le dirigent. Bientôt, c’està-dire à quelques lignes de profondeur, il rencontre le nerf, l’isole dans l’étendue d’un quart de pouce, en écartant de la mâchoire la face postérieure des parties molles qui le recouvrent ; l’excise, en se comportant comme il a été dit à l’occasion du frontal, et ne fait ensuite aucun pansement.

B. Le sang gêne cependant assez par ce procédé, pour que M. A. Bérard (1) ait mieux aimé fendre en T renversé toute

(1) Godin, Journal des conn.méd.-chir., t. III, p. 442.

l’épaisseur des tissus sur le côté du menton; il semble, du reste, que le malade opéré par ce chirurgien soit parfaitement guéri. Appliquer le fer rouge sur la peau , vis-à-vis du trou mentonnier, comme Museux (1) dit l’avoir fait avec succès , détruire directement le nerf avec la potasse caustique, comme André (2) le fit avec succès chez un homme . dont Maréchal avait inutilement opéré la section du nerf maxillo-dentaire, ne serait ni aussi simple, ni aussi sûr, que ce genre d’excision.

G. Quand la névralgie a sa source plus profondément, M. Warren (3) n’a pas craint d’aller chercher le tronc même du nerf maxillaire, et d’en faire l’excision au devant des muscles ptérygoïdiens. Une incision cruciale delà peau, de la parotide et du masséter, lui permit d’appliquer une couronne de trépan sur l’apophyse coronoïde, d’accrocher le nerf avec un stylet au-dessus du canal dentaire, et d’en emporter environ trois lignes avec des ciseaux. L’artère concomitante fut blessée, et liée sans difficulté. Le malade, que d’autres excisions avaient momentanément soulagé, mais non guéri, et qui éprouvait des douleurs affreuses, cessa de souffrir aussitôt après l’opération , et n’a pas discontinué de se bien porter depuis.

Sur le cadavre, cette opération n’est pas très difficile. En l’essayant, j’ai trouvé qu’il serait mieux d’inciser les parties en demi-lune et obliquement , depuis le lobule de Foreille, jusqu’au bord de la mâchoire et le devant du masséten, dont il conviendrait de couper et de relever les fibres d’arrière en a^nt ; appliqué sur la base de l’apophyse coronoïde , au niveau de l’échancrure sygmoïde, le trépan tombe juste sur le nerf et peut même servir à le diviser du même coup.

I). S’il s’agissait de la névralgie d’une seule dent, on pourrait à l’instar doM Fattori (à), trépaner le côté de U alvéole et détruire ainsi le filet nerveux affecté. Mais l’excision de la partie est à la fois plus sûre et plus expéditive en pareil cas.

(1) Bulletin de la faculté de méd., t. I.

(2) Hamel, Oper. cit.

(3) Journal des progrès, t. XII, p. 270.

(4) Revue médicale, 1825, 1. 1, p.294.

§ V. Nerf facial. Répandue sur presque tous les points du visage , la portion dure de la septième paire a d'abord paru devoir être, plus fréquemment que les autres , le siège des névralgies faciales, et, partant, a été souvent excisée.

A. Sa branche temporo faciale , la seule qu’on ait osé attaquer, croise le col du condyîe de la mâchoire à l’endroit où le lobule de l’oreille se continue avec les téguments de la face. C’est là qu’il convient de la mettre à découvert. On fait une incision un peu oblique, d’avant en arrière, ou presque verticale, qui part de l’apophyse zygomatique, et vient se terminer sur le bord postérieur de la mâchoire , au-dessus de son angle. Il faut diviser successivement la couche cellulograisseuse, une lame aponévrotique , et quelques minces prolongements de la glande parotide , avant de trouver le nerf, qui n’est séparé de l'os que par du tissu cellulaire lamelleux et filamenteux. De cette manière, on évite sûrement l’artère temporale ; et si l’artère faciale transverse était blessée, la compression en serait trop facile pour que l'hémorrhagie dût inquiéter.

B* L’autre, la branche cervico-faciale , comme perdue dans la parotide, présente trop d’anomalies de situation, et le tronc même du facial a paru trop profondément enfoncé , entouré de parties trop importantes , pour qu’on pût songer à en faire l’excision. On peut, je crois, sans témérité, appeler de ce jugement.

C. .Je me suis assuré maintes fois, sur le cadavre, que le tronc du nerf facial pourrait être découvert, sans danger, à sa sortie du crâne, avant qu’il ait fourni d’autres branches que les filets mastoïdien , digastrique et stylo-hyoïdien. Pour cela, l’opérateur n’a qu’à pratiquer une incision verticale, longue d'un pouce et demi, entre l’apophyse mastoïde et le lobule de l’oreille ; diviser, couche par couche, en rasant la face antérieure de la saillie osseuse et le bord correspondant du muscle sterno-mastoïdien , les téguments , le feuillet celluleux et la parotide, qu’on tire en avant, jusqu’à la profondeur de six à dix lignes. Les lèvres en étant écartées, on l’aperçoit au fond de la plaie, à peu près au milieu de l’espace qui sépare l’articulation temporo-maxillaire du sommet

de l’apophyse mammoïde, où il semble se diriger vers le bord de l’os maxillaire inférieur. La section , l’excision même en est alors tout aussi simple , tout aussi facile que celle du frontal , et il saute aux yeux que seule elle offre toutes les garanties désirables en pareil cas, si tant est, du reste, que ces diverses excisions de nerfs soient le remède des névralgies faciales.

J’élève à dessein ici quelques doutes, parce que les faits n’ont point encore prononcé d’une manière assez concluante en leur faveur. Si dans certains cas elles ont été suivies d’une diminution marquée , ou même de la disparition complète des douleurs, on les a vues bien plus souvent ne produire aucun soulagement, ou ne calmer les souffrances que momentanément. J’ai fait mention d’un homme qui les a toutes subies aux deux côtés delà face, sans en retirer d’avantages appréciables. Un malade auquel M. Warren excisa successivement les nerfs frontal, sous-orbitaire et facial, n’en fut que momentanément soulagé. Boyer m’a fait part d’une observation semblable. Le sujet auquel il excisa, l’un après l’autre, les quatre nerfs principaux de la face, d’abord légèrement soulagé, ne guérit pas plus que celui dont j’ai parlé. Bien plus, s’il est vraiqueles nerfs frontal, sous-orbitaire, mcntonnier, que toutes les branches de la cinquième paire, en un mot, soient exclusivement sensitives, tandis que la septième paire est seule chargée de présider aux actions musculaires de la face , il est évident que la section de cette dernière n’est propre qu’à paralyser les muscles du visage, et que c’est uniquement à celles des trois autres qu’il faut s’adresser pour ce qui concerne les névralgies.

ARTICLE III. — Nerfs du cou.

Je ne crois pas que personne se soit occupé jusqu’ici de la section ou de l’excision des nerfs du cou. M. H. Bérard m’a cependant parlé d’une femme qui souffrait avec tant de violence dans la région sterno-mastoïdienne ou carotidienne qu’elle réclamait avec instance une opération qui pût la débarrasser de ses douleurs; on sentait profondément une petite tumeur qui semblait avoir son siège dans le nerf pneumo-

gastrique. Mais je crois que cette femme est morte sans avoir été soumise à aucune opération. Ayant observé de mon côté une tumeur nerveuse dans la même région, et qui paraissait appartenir au nerf grand-sympathique , j’aurai à décrire le procédé à suivre pour pénétrer jusqu’à ces nerfs en traitant des opérations applicables aux tumeurs. J’en dirai autant pour ce qui pourrait concerner la section des nerfs du thorax.