NERFS DES MEMBRES THORACIQUES

poignet, la paralysie ne dura que peu de temps. L’excision plus redoutable que la section sous le rapport de la paralysie quelle semble devoir amener dans les deux derniers doigts n’en estcependant pas toujours suivie.Un jeune homme s’était ainsi détruit par accident une portion du nerf cubital et de l’artère correspondante au-dessus du poignet. La paralysie, complète pendant six semaines dans les deux doigts indiqués, s’est ensuite dissipée insensiblement. Le jeune homme ne s’en apercevait plus un an après quand je l’ai revu.

B. Nerf radial. Parmi les exemples de section du nerf radial, on en cite un de M. A. Cooper (1), et dans lequel l’opération , d’ailleurs suivie de succès , fut pratiquée pour remédier à une névralgie suite de contusion du pouce. Un fait semblable est attribué à M. Wilson (2). Un autre chirurgien anglais, M. Teewan (3), n’a pas été moins heureux pour des cas de névralgie ordinaires. Mais c’est d’un nerf cutané et non du radial que M. Wilson opéra la section.

L’opération en pareil cas exige également les mêmes précautions que s’il s’agissait de la ligature de l’artère radiale. Seulement l’incision devrait être faite en dehors du trajet de l’artère , puisque le nerf se trouve à peu près sur le milieu de l'espace qui sépare le bord externe du radius du trajet de ce vaisseau.

Comme le nerf radial est d’une importance infiniment moindre que le cubital , il faudrait en exciser sans crainte une longue portion. Ayant produit une large escarre avec le fer rouge appliqué sur une cicatrice qui comprenait le nerf radial , chez une demoiselle épuisée par la douleur, À. Petit (4) guérit radicalement la malade.

§ II. Coude. Les nerfs qui avoisinent les veines du pli du bras ont été si fréquemment accusés de causer des accidents graves à la suite do la saignée qu’on a dû songer de bonne heure à en opérer la section. C’est une opération cependant qui n’a été soumise à aucune règle de médecine

(1) Arch. gén. de méd., 1838, t. II, p. 183.

(2) Swan, Maladies des nerfs, p. 117.

(3) Arch. gén., loco citato.

(4) Verpinet, Journal de méd., t. X ; Descot, p. 18.

opératoire, et dont on ne s’occupait plus, lorsque M. Hamil-

ton (1) est venu la rappeler à l’attention en 1837.

A. Nerfs cutanés. La section des nerfs cutanés interne ou externe a été pratiquée par M. Watson, par M. Sherwin , comme par M. Wilson , pour remédier à des accidents de la saignée. Toutefois M. Grampton n’obtint, en divisant ainsi le nerf cutané externe chez une jeune dame, qu’une guérison incomplète.

I. En supposant qu’on ne voulût poiàt agir sur le point même d’où partent les souffrances , on trouverait le nerf cutané externe ou musculo-cutané au-dessus du pli du bras, entre le biceps et le bord antérieur du muscle long supinateur. Une incision, longue de deux pouces, un peu oblique de haut en bas et d’arrière en avant, y conduirait nécessairement après avoir divisé la peau, le fascia sous-cutané et l’aponévrose. Là encore il faudrait exciser un fragment assez long du nerf.

IL Pour le cutané interne , l’incision aurait besoin d’un peu plus de précaution à cause du voisinage de l’artère. Dirigée obliquement du milieu de la partie inférieure du biceps jusqu’à un pouce au-dessous de l’épitrochlée, elle ne devrait point aller au-delà de l’aponévrose, puisque dans ce point le nerf cutané interne est constamment placé dans l’épaisseur de la couche sous-cutanée autour des veines médianes , cubitale et basilique.

; III. Nerf cubital. Plusieurs des nerfs du bras ont déjà été soumis à l’excision ; cependant le cubital seul me paraît avoir subi cette opération dans un point déterminé de son étendue. L’opération fut pratiquée par Delpech (2) chez une dame qui était tourmentée depuis long-temps par une névralgie dont le point de départ paraissait exister dans une affection ulcéreuse du poignet. Faisant tenir le membre de manière à ce que le coude fût tourné en avant, Delpech pratiqua une incision longue d’un pouce et demi, entre l’olécrane et l’épitrochlée, sur le trajet même du nerf cubital. Ce nerf fut bientôt mis à nu , incisé par en haut, puis excisé. Les douleurs diminuèrent promptement , et finirent par se dissiper.

(1) Arch. gén. deméd., 1S38, t. II, p. 174.

(2) Mevun mcd. 1832, 1. 1, p. 80.

nerfs du membre inférieur. 301

La paralysie, d’abord complète, se réduisit à un peu d’engourdissement dans les deux derniers doigts, qui conservèrent d’ailleurs toute leur motilité.

Si l’excision du nerf radial , du nerf médian a été pratiquée le long du bras, comme M. Reichius le présume, c’est dans des cas de tumeurs dont j’aurai à traiter plus loin , et non pour des névralgies. Comme c’est la tumeur qui sert de guide en pareil cas , je n’ai point à en parler ici. Le cas qu’en rapporte M. Larrey appartient plutôt aux nerfs cutanés qu’au nerf radial.

ARTICLE II. — Nerfs du membre inférieur.

A moins qu’ils fussent le siège de quelque nodosité ou de quelque tumeur, l’excision des nerfs du pied ne pourrait être soumise à aucune règle fixe sous le rapport du manuel opératoire. Il n’en est pas tout-à-fait de même des nerfs de la jambe ou de la cuisse.

§ Ier. Nerfs de la jambe . Quatre nerfs , le saphène interne, le saphène externe, le tibial antérieur et le tibial postérieur peuvent être découverts et divisés à la jambe par le chirurgien.

A. Saphène interne. Si le nerf saphène interne paraissait le siège de douleurs violentes et rebelles, comme chez les deux malades auxquels Sabatier voulait en pratiquer la cautérisation, rien ne serait plus facile que d’en effectuer l’excision. On la ferait sur le lieu même d’où les souffrances semblent partir, s’il existait à la jambe quelque cicatrice , quelque lésion ancienne de tissu. Dans le cas contraire , on chercherait le nerf au-dessus des régions habituellement douloureuses. On y arriverait à l’aide d’une incision longue d’un pouce ou deux, établie sur le trajet de la veine du même nom. C’est au côté postérieur de ce vaisseau que le nerf se trouve à peu près constamment. D’ailleurs il n’y aurait aucun inconvénient sérieux à exciser du même coup la veine avec le nerf, si le chirurgien éprouvait quelques difficultés à distinguer le premier de ces organes. Seulement il faudrait dès lors appliquer une ligature sur le bout inférieur de la veine, si la plaie devait être fermée par première intention. Je n’ai pas besoin d’ajouter qu’au pied et jusqu’au-dessus du genou le

nerf saphène interne suit comme à la jambe le trajet de la veine.

B. Saphène externe. En supposant que les souffrances fussent bornées à la moitié externe du pied ou du tiers inférieur de la jambe , il serait possible d’exciser le nerf saphène externe d’après les règles que je viens d’indiquer pour le saphène interne, c’est-à-dire qu’il suffirait d'inciser les téguments sur le trajet de la veine homonyme, vers le bord péronier du pied , derrière la malléole correspondante ou en dehors du tendon d’Achille. Plus haut , on ne pourrait arriver sur lui avec quelque certitude qu’en faisant une incision oblique ou transversale longue dïenviron deux pouces sur le côté externe et inférieur du mollet. Pénétrant là jusqu’à l’aponévrose, on finirait par en distinguer le tronc dont les deux racines se joignent un peu plus haut.

G. Poplité externe ou tibial antérieur. Fournissant à toute la région dorsale du pied, traversant toute la longueur de la région antérieure de la jambe, le nerf tibial antérieur peut entretenir des névralgies ou des douleurs assez vives pour faire naître l’idée de le couper, et d’en exciser un fragment. Nicod (1) dit que , pincé entre les fragments d’une fracture de jambe, il fit périr le malade d’accidents nerveux. Au coude-pied , et sur toute la face antérieure de la jambe , l’opération, assez difficile d’ailleurs, ne serait pas complètement dépourvue de dangers.

C’est en conséquence au-dessous et en arrière de la tête du péroné, là où il perd le titre de poplité externe , que je conseillerais d’aller le chercher. Le membre légèrement fléchi serait tourné sur son côté interne. Une incision étendue de la fin de l’espace poplité au commencement de la fosse inter-osseuse antérieure de la jambe, de manière à suivre la rainure qui sépare le tendon du muscle biceps de la racine du jumeau externe, puis à croiser la face externe et antérieure du péroné immédiatement au-dessous de la tête de cet os remplirait parfaitement l’indication. Four arriver au nerf, le chirurgien aurait à diviser ainsi successivement la peau , le fascia souscutané et l’aponévrose ; écartant les tissus au moyen d’une (1) Journal do médecine, novembre ISIS.