DÉSARTICULATION DU PIED
A. L 'opération en elle-même n’offrirait d’ailleurs aucune difficulté. Deux incisions en demi-lune, passant l’une sur le cou-de-pied, l’autre au-dessus du talon, à douze ou quinze lignes en avant et en arrière de l’articulation, se réunissant pour former une autre demi -lune de chaque côté, à un p >uce environ au-dessous des malléoles , en constitueraient le premier temps. Après avoir fait retirer la peau, on diviserait les tendons extenseurs des orteils, des péroniers, du jambier antérieur, des muscles fléchisseurs du métatarse, le tendon d’Achille, les ligaments latéraux externes, latéral interne, antérieur, postérieur, le'plus près possible de l’articulation. Dès lors, l’astragale pourrait être séparé sans effort de la mortaise péronéo-tibiale , et enlevé avec le reste du pied. Les moyens hémostatiques appliqués, je voudrais qu’on rapprochât les lèvres de la plaie d’avant en arrière , afin que ses angles renfermassent les pointes malléolaires. C’est pour atteindre ce but que je propose d’inciser les téguments à quelque distance , et non tout près , comme le veulent Brasdor, Sabatier, des malléoles et des échancrures articulaires.
B. En plaçant les lambeaux , l’un en dedans, l’autre en dehors, comme le veut Rossi , l’écartement des malléoles en rendrait la coaptation tout-à-fait impossible , et il serait ridicule aujourd’hui de chercher à les tailler en passant une double ligature à travers l’articulation, comme cet auteur dit l’avoir fait avec succès.
§n. Avec V astragale seul. M. de Lignerolles m’a communiqué un perfectionnement qui fera peut-être rentrer cette opération dans la pratique. Laissant l’astragale, n’amputant que le calcanéum avec le pied , on aurait , à la place des saillies malléolaires , une large surface presque plane à l’extrémité du moignon, et tout indique qu’une chaussure , une bottine bien faite pourrait trouver là un point d’appui supportable. Il faudrait dans ce cas tailler les lambeaux sur les côtés, et les relever vers les malléoles avant de procéder à la désarticulation.
ARTICLE VIII. — Amputation de la jambe.
Plus rarement pratiquée qu’autrefois , l’amputation de la jambe est cependant encore souvent rendue indispensable par les maladies de l’articulation tibio-tarsienne, les fractures compliquées, les plaies par armes à feu, la gangrène, etc.
§ I. Bans la continuité .
La règle qui veut qu’on ampute le plus loin possible du tronc, n’a que rarement été appliquée à la jambe. Lo lieu d’élection pour la section des os, même dans le cas où le mal ne s’étend pas au-dessus de l’articulation inférieure , esta deux ou trois travers de doigt de la tubérosité du tibia. L’expansion tendineuse des muscles couturier, grêle interne et demi-tendineux , se trouve ainsi conservée. Le moignon qui peut se fléchir et s’étendre offre assez de longueur pour que le genou porte solidement et sans gêne sur la jambe artificielle. 11 est facile de ménager assez de parties molles pour recouvrir la plaie. On n’en peut pas moins quand la maladie ne s’élève pas au-dessus de l’articulation tibio-tarsienne, amputer la jambe dans le tiers inférieur ou dansle tiers supérieur.
A. Amputation au tiers inférieur. En se rapprochant des malléoles, on finit par ne plus rencontrer que la peau. La cicatrice ne s’opère que difficilement, reste tendue, aisée à déchirer. Après la cure , le moignon , trop saillant en arrière, est exposé à se heurter sans cesse contre les corps extérieurs, et devient plus embarrassant qu’utile , à tel point que plusieurs sujets opérés de cette manière ont réclamé d’eux-mêmes une seconde amputation , ainsi que Sabatier en cite des exemples et que Paré (1) le remarque déjà. Plus haut, la scie traverse le tibia dans sa portion spongieuse et la plus épaisse. L’expansion fibreuse , connue sous le nom de pâte d’oie, pourrait être divisée, ce qui nuirait à l’action de certains muscles de la cuisse sur le moignon. Tels sont du moins les motifs qu’on invoque depuis long-temps à l’appui
(1) OEuvres eompl., liv. XII, ch. 29» p. 358.
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du précepte dont il vient d’être question. Toutefois, V. Solingen (1) s’est élevé avec force contre cette doctrine. D’après lui , on doit amputer la jambe comme l’avant-bras , aussi bas que possible. A l’aide d’un soulier soutenu par deux lames d’acier minces et polies, qui se fixent sur les côtés de la jambe au moyen d’engrenures artistement disposées , les malades marchent avec presque autant de facilité qu’avec leur pied naturel. Beaucoup de chirurgiens étrangers partageaient alors son opinion , et Dionis (2) n’est pas très éloigné non plus de l’adopter. Cependant il n’en était plus question lorsque Ravaton (3) , White (4) , Bromfield (5) crurent vers le milieu du siècle dernier en avoir fait la découverte. Comme Solingen , ces auteurs ont prôné l’emploi des machines , celles de Wilson (6) entre autres , destinées à permettre la flexion et l’extension de la jambe , de marcher enfin comme avec le membre naturel. La bottine de Ravaton , fixée à l’aide de courroies , laissait un peu de vide sous le point correspondant à la cicatrice , afin d’en éviter la compression. Mais Sabatier objecte avec raison que de cette manière le poids du corps doit forcer les téguments de l’extrémité du moignon à remonter , à tirailler continuellement la cicatrice jusqu’à ce quelle se déchire. M. Larrey en porte le même jugement. Yacca (7), Brunninghausen (8) , M. Soûlera (9) , ont néanmoins osé reproduire cette pratique de nos jours. Rossi (10) ne craint pas de Sa recommander à deux reprises différentes dans son livre. Lucas ] et Aianso.n (11), imitant White et Bromfield, ont aussi amputé la jambe au tiers
'1) Man. des opér. de chir., p. 240.
(2) Démonst des opér., etc., p. 742, 9e dém.
(3) Journal de y audermonde , t. V.
(4) Cases in surgery , 1770.
(5) Obs. and cases, etc., l?7â.
(0) Rossi, Mèd. opér., t. II, p. 219.
(7) Salemi, Mêm. sur L'amput., etc., 1829.
(8) Soûlera, Thèse , t. XIX, 2e partie. Strasb., 1814.
(9) Soûlera, Thèse , Strasbourg, 1814.
(10) Mèd. opérât., t. II, p. 205, 219.
(1 1) Man. de l’amput., trad. par Rassus.
inférieur, amputation que conseillent également Platner,Delaroche (1), Benjamin et Ch. Bell (2), que Wright avait pratiquée trois fois.
I. V amputation delà jambe à sa partie inférieure est beaucoup moins grave, il faut en convenir , que dans le lieu d’élection, par suite du peu de parties molles qui s’y trouvent. Les téguments que l’on conserve suffisent pour fournir à la réunion, même immédiate.
On ne peut pas dire qu’il soit impossible de construire des machines avec assez de perfection pour simuler la portion de membre détruite , et permettre de marcher en laissant à peine apercevoir la difformité. Solingen , White , Ravaton, Bell, Bromfield et plusieurs autres chirurgiens allemands , rapportent des observations qui prouvent le contraire. De ce que quelques malades se sont mal trouvés de cette opération, il ne s’ensuit nullement quelle doive être rejetée pour tous les autres. Le succès en pareil cas doit dépendre de plusieurs circonstances dont on n’a pas , je crois , assez tenu compte. La cicatrice peut être plus ou moins solide, placée au centre ou vers la circonférence du moignon. En supposant qu’on ne soit point encore parvenu à donner aux bottines toutes les qualités désirables , il ne s’ensuit pas que cela soit audessus de l’industrie humaine. Les deux malades ainsi opérés, qui se sont offerts à mon observation, peuvent marcher avec une bottine tellement imparfaite qu’il m’est difficile de croire à la nécessité absolue de donner le genou pour point d’appui au membre artificiel. Je conclus en conséquence que chez les su jets qui ne sont pas obligés à des marches longues et fatigantes , qui tiennent beaucoup à la conformation naturelle ou aux apparences d’une conformation naturelle , l’amputation à la méthode de Solingen pourrait être parfois adoptée. Alors il y aurait quelque avantage , si je ne me trompe, à diviser les téguments de manière que la cicatrice pût se trouver en arrière et non pas à la partie centrale du moignon.
Depuis 1831 , époque à laquelle je tenais ce langage ,
(1) Encyclop. méth., part, chir., t. I, p. 99.
(2) System of oper. sury.t 1807.
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l’amputation au tiers inférieur de la jambe est rentrée dans la pratique. M. Keate (1) s’en est quelquefois déclaré le partisan à Londres ; M. Riberi , qui en parle fort au long dans son Traité des amputations , dit l’avoir pratiquée cinq fois avec succès. Des machines plus ingénieuses , plus parfaites que les bottines premières , ayant été imaginées par M. Mille (2) d’abord , par M. Martin (3) ensuite, ont appelé de nouveau l’attention sur elle. M. Goyrand (4) l’a pratiquée quatre fois à Aix, et s’en est bien trouvé. J’y ai eu recours le premier à Paris (5) en juin 1835, chez un malade qui venait d’avoir le pied écrasé, et qui a guéri. M. Roux (6) , M. Rlandin (7) , M. Serre (8), n’ont pas tardé à la mettre en usage de leur côté. Ces nouveaux faits sont d’ailleurs d’accord avec le jugement que j’en ai porté plus haut. J’ai montré à l’hôpital de la Charité une jeune fille opérée par M. Blandin, et qui, avec la bottine de M. Martin, marchait très librement, montait, descendait les escaliers sans peine, sautait sur une chaise, au point de masquer complètement sa mutilation aux yeux des spectateurs. Toutefois cette machine est encore trop compliquée, exige la surveillance d un mécanicien trop habile , est d’un prix trop élevé pour convenir à tout le monde. Avec elle ce n’est qu’aux habitants des villes et aux gens de la classe aisée que je conseillerais l’amputation de la jambe au tiers inférieur. Les ouvriers , les hommes qui se livrent à des travaux pénibles , qui restent debout ou qui marchent une grande partie de la journée , sont plus libres , plus solides avec l’ancien pilon sous le genou qu’avec les bottines de MM. Mille et Martin.
II .Manuel opératoire. Plusieurs procédés ont été appliqués à l’amputation de la jambe au tiers inférieur.
(1) Lenoir, Thèse de concours , 1835, p. 24.
(2) Journal hebd., 1835, t. II, p. ICI.
(3) Bulletin de l'Acad. royale de rrtéd., t. I et II, 1837.
(4) Journal hebd., 1835, t. II, p. 261.
(5) Dufresse, Journal hebd., 1835, t. IV, p. 129.
(6) Garavel, Thèse n°331. Paris, 1837.
(7) Ibid.
(8) Compte-rendu de la clin, de Montp., 1837.
a. Procédés variés. M. Salemi veut qu'on taille un lambeau en arrière , assez large pour recouvrir la plaie. En se comportant ainsi, M. Robert (1) a guéri son malade en trente jours. Après avoir tranché circulairement la peau, M. Blandin (2) a fait une incision longitudinale en avant et en arrière, afin d’avoir un lambeau de chaque côté. D’autres, M. Lenoir , par exemple , ont proposé , après avoir coupé les téguguments par la méthode circulaire , de les relever en manchette dans l’étendue d’un pouce en avant , et de se borner à en diviser les brides à mesure qu’on les retire en arrière. Les faits ne sont point encore assez nombreux pour mettre à même d’apprécier la valeur relative de ces divers procédés. Celui de M. Blandin ressort du procédé de M. Larrey , et celui de M. Lenoir du procédé de Sabatier pour l’amputation de la jambe dans le lieu d’élection , et n’ont ni plus ni moins d’importance au-dessus des malléoles qu’au-dessous du genou.
b. Procédé de V auteur. Un aide comprime l’artère sur le pubis ou maintient le tourniquet au tiers inférieur de la cuisse. Un second aide soutient le pied , pendant qu’un troisième s’empare de la jambe et s’apprête à relever les téguments.
Le chirurgien placé en dehors ou en dedans , peu importe , divise circulairement la peau aussi près que possible de la base des malléoles, et la relève en manchette dans l’étendue d’un pouce et demi en avant, d’un pouce seulement en arrière. Il procède ensuite à la section du tendon d’Achille, puis des tendons antérieurs et latéraux à la base du pli cutané.
Le couteau inter-osseux est ordinairement inutile, attendu que dans ce point les deux os sont à peine écartés de quelques lignes. C’est donc avec la pointe d’un bistouri qu’on termine la division des chairs. Si on se sert de la compresse fendue , elle doit n’avoir que deux chefs et embrasser le membre obliquement de dehors en dedans. La section des os n’a rien de particulier ; seulement il est à peu près inutile
(t) Bérard, Dict. de mèd ., 2e édit., t. XVII, p. 560,
(2) Garavel, Thèse n° 33 1 . Paris, 1837.
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d’abattre l’angle supérieur ou le bord interne du tibia , comme on le fait quelquefois au tiers supérieur.
Les artères tibiale antérieure, tibiale postérieure et péronière, ont seules besoin d’être liées ou tordues. Les téguments rabattus sont ensuite réunis d’avant en arrière et de dehors en dedans. Au lit, le moignon est tenu allongé ou modérément fléchi sur un large coussin. Les suites en sont d’ailleurs les mêmes qu’au tiers supérieur du membre, si ce n’est qu’il y a moins de réaction ici , et que la guérison est généralement plus prompte.
B. Amputation au tiers supérieur. Quelques personnes ont placé le lieu d’élection ou plus haut ou plus bas que je ne l’ai dit en commençant. ïlcy , par exemple, le fixe au milieu du membre. M. Gangue (1) veut, au contraire, comme de La Motte (2) et Bromfield l’avaient prescrit avant lui , qu’on ampute beaucoup plus près de l’articulation, et jusqu’audessus de la tubérosité du tibia. M. Larrey (3) insiste beaucoup sur ce conseil, queM. Guthrie (4) approuve aussi formellement, que Percy et Malvini avaient, dit-on (5) , donné les premiers.
1. Toutefois le point où amputent ces chirurgiens doit être considéré comme lieu de nécessité bien plus que d’élection. A ce titre, je partage complètement leur avis. Je préférerais toujours l’amputation de la jambe, ne fût-ce qu’à un pouce au-dessous de l’article, à l’amputation delà cuisse, s’il n’était pas permis d’amputer dans le genou. Je crois même qu’il serait mieux, règle générale , de couper les os immédiatement au-dessous de la tubérosité du tibia que dans le lieu qu’on préfère habituellement. La sections des tendons du couturier, du grêle interne, du demi-tendineux et du ligament rotulien , n’empêche pas ces organes de conserver par la suite leur action sur l’extrémité supérieure de la jambe. Là, ii n’y a plus d’espace inter-osseux. L’artère poplitée est
(1) Thèse. Strasbourg, 1800.
(2) Traité de chir ., t. U, p. 334, obs. 313, édit. Sabatier.
(3) Clin . chir., t. III, p. 557.
(4) Ou gunshot wounds , 1 815.
(5) Tient . de f Acad, royale de med 1, II, p. 12.
la seule qu’on ait à lier. Il n’y a du moins que la péronière et la tibiale postérieure qui puissent exiger aussi des secours. La tête du péroné peut être enlevée. L’amputation de la jambe se rapproche alors de l’amputation des membres dont le squelette n’est formé que d’un seul os. L’état spongieux du tibia, loin d’être un inconvénient, offre, au contraire, l’avantage de rendre le développement des bourgeons celluleux plus facile et plus prompt. Il faut avouer néanmoins que les téguments existent seuls alors dans la demi-circonférence antérieure du membre, tandis que plus bas les chairs viennent à leur secours $ mais, comme en définitive ce sont toujours les téguments qui ferment la plaie , je ne vois pas qu’il puisse en résulter un grand désavantage. Au total, si la substance spongieuse du tibia en contact avec le pus n’exposait pas à la phlébite et à la résorption des matières morbifiques, si, en opérant au-dessus de la tête du péroné on ne courait pas risque d’ouvrir la synoviale du genou , qui se prolonge parfois jusque là, ainsi que M. Bérard m'en a communiqué deux exemples, que je l’ai observé maintenant un assez grand nombre de fois, et que M. Lenoir (1) l’a constaté depuis sur vingt-quatre sujets , j’approuverais sans réserve la doctrine de MM. Garigue et Larrey.
Pour conserver l’attache inférieure du ligament rotulienet laisser intacte la bourse muqueuse qui se trouve derrière, lorsque la maladie s’élève très près du genou , M. Larrey veut en outre qu’on applique la scie plus ou moins obliquement, de bas en haut et d’avant en arrière. On peut enlever ainsi tout le péroné, en laissant une petite portion du tibia, qui n’en sert pas moins bien de point d’appui à la jambe artificielle; mais, en pareil cas, il semble mieux d’amputer dans l’article.
IL Anatomie. D’après les détails qui précèdent, la jambe n’a pas besoin d'être longuement décrite ici. Le tibia , plus épais que le péroné, placé sur un plan beaucoup plus élevé , fait que la plus grande épaisseur du membre se dirige de dedans en dehors et d’avant en arrière, au lieu d’être trans-
(1) Thèse de concours , etc., 1835, p. 7.
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versai. Sa face interne, entièrement dégarnie de muscles, ne peut être recouverte après 1 amputation, soit circulaire, soit à lambeaux, que par les téguments. Le bord tranchant, l’espèce de crête qu’il présente en avant, donne à sa coupe dans ce sens la forme d’une pointe ordinairement fort aiguë , et capable de perforer la peau si on n’y fait pas attention. La forme conique du membre fait que les téguments coupés circulairement offrent un cercle trop étroit pour être facilement relevée dans la moitié inférieure du mollet , tandis qu’en haut cet anneau représente plutôt le bord d’un entonnoir. Les muscles jambier antérieur, extenseurs des orteils et péronier antérieur, qui remplissent la fosse inter-osseuse externe, adhérant à presque toute l’étendue de cette excavation , sont dans l’impossibilité de se rétracter au-delà de quelques lignes après avoir été divisés. Il en est de même des péroniers latéraux , de la couche musculaire profonde ou du jambier et des fléchisseurs des orteils qui remplissent la fosse inter-osseuse postérieure, tandis que les jumeaux, et même le soléaire, quand on ampute très bas , peuvent se retirer considérablement. L’artère tibiale antérieure , se coudant à angle droit au moment où elle arrive sur le devant du ligament inter-osseux , ne tarde pas à se mettre en rapport avec le nerf du même nom. La tibiale postérieure et la péronière qui se séparent tantôt plus bas, tantôt plus haut de la poplitée, manquent rarement de se trouver, la première derrière le bord externe du tibia sur la face postérieure du fléchisseur commun et du jambier postérieur, la seconde derrière le péroné, dans l’épaisseur des fibres du long fléchisseur du gros orteil. M. Lenoir (1), qui maintient que l’artère nourricière entre dans sa gouttière à deux pouces ou deux pouces et demi , et dans son canal , généralement long d’un pouce lui-même , à deux pouces et demi ou trois pouces et quart au-dessous de la tubérosité du tibia, prouve par là, en justifiant l’assertion de Courcelles (2), que cette artère est divisée dans l’épaisseur de l’os, même quand on ampute au
(1) Thèse citée, p. 8.
(2) Manuel des opérai ., etc., p. 387.
lieu d’élection, hors du tibia quand on ampute un peu plus haut, et qu’on l’évite absolument en suivant le précepte de M. Larrey. Enfin , le nerf est à peu près constamment placé sur le côté péronier de l’artère tibiale.
III. Manuel opératoire. La jambe peut être amputée par la méthode circulaire et par la méthode à lambeaux.
a. Méthode circulaire. — 1° Procédé de V auteur. Le malade, placé sur un lit ou sur une table à opération , doit y être maintenu convenablement.
Premier temps. On se met en garde contre l’hémorrhagie en faisant comprimer l'artère fémorale sur le corps du pubis, ou bien au niveau du petit trochanter contre la face interne du fémur, ou bien enfin à l’aide du tourniquet ou du garrot. Lorsque les aides ne sont pas en nombre suffisant, ou qu’il n’est pas permis de compter entièrement sur eux, le garrot ou le tourniquet est préférable. On emploie ces instruments avec d’autant plus de sécurité , qu’étant appliqués sur la cuisse > ils ne peuvent gêner en aucune manière le chirurgien pendant qu’il ampute la jambe , et que c’est un moyen de modérer la douleur , d’engourdir le membre.
L 'opérateur se place ordinairement en dedans : c’est une règle générale depuis long-temps établie. On en donne pour raison qu’il est plus facile de terminer la section du péroné avant d’avoir complètement traversé le tibia, que si on était en dehors. Le Dran a déjà fait remarquer cependant que le chirurgien pourrait à la rigueur s'y soustraire sans danger , et peut-être même avec avantage. De leur côté, M. Græfe et M. S. Cooper soutiennent qu'il est aussi bien de se placer toujours en dehors, qu’il est du moins inutile de rester en dedans pour l'amputation de la jambe droite. En effet, si à gauche la main correspondante , tournée vers la racine du membre, peut retirer en haut les téguments à mesure que la main droite les divise, pour l’autre jambe cela n’est plus possible quand on suit la règle indiquée. En conséquence, le précepte qu’il conviendrait de substituer à l’ancien, et auquel je me conforme depuis long-temps, est celui-ci. L 'opérateur se place de manière que la main gauche puisse toujours embrasser la jambe du côté du genou , à moins tou-
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tefois qu’il ne soit ambidextre ; encore dans ce cas n’y aurait-il pas beaucoup plus de raison pour qu’il se maintînt entre les deux membres qu’en dehors de l’un ou de l’autre. Du reste , il serait puéril de se placer en dehors pour la section des parties molles , puis en dedans lorsque les os restent seuls à diviser, ainsi que quelques chirurgiens anglais et allemands en ont donné le conseil. Il serait encore plus bizarre de lais ser la jambe saine entre l’opérateur et le membre qu’il ampute , sous prétexte de ne jamais se placer entre ces deux parties. Le pied enveloppé d’un linge, ainsi que toute la portion malade de la jambe, sont confiés à un dernier aide.
Deuxième temps. Armé du couteau à amputation, l’opérateur incise circulairement toute l’épaisseur de la peau, en commençant à la crête pour finir au bord interne du tibia; réunit d'un second trait les deux extrémités de cette incision sur la face interne de l’os , à moins que , par le mouvement de rotation de la main sur le manche du couteau, mouvement que j’ai indiqué plus haut, il n’aime mieux parcourir, sans désemparer, toute la circonférence du membre. Retirant de sa main gauche les téguments ainsi divisés, il en coupe les brides celluleuses et les relève d’un pouce ou d’un pouce et demi, ou bien il les saisit par la lèvre supérieure de la plaie avec le pouce et l’indicateur, près du péroné. Dès lors il les dissèque à grands traits, au moyen de la pointe d’un couteau ou d’un bistouri , et les renverse promptement de bas en haut pour en former une sorte de bourrelet ou de manchette.
Troisième temps. Après avoir ramené le couteau à la base de ce bourrelet ou du cercle cutané, sur le même point du tibia, l’opérateur incise d’avant en arrière et de dedans en dehors, de manière à couper l’aponévrose et toutes les fibres charnues qui dépassent le niveau de la fosse inter-osseuse antérieure. Abaissant le poignet, il divise de la même manière les muscles péroniers, puis, en le ramenant insensiblement en dedans, ceux du mollet ou de la face postérieure de la jambe, reporte l’instrument en avant, détache de chaque côté l'aponévrose; en applique aussitôt le talon sur la face ex-
terne dupéronéetlefaitaîorsglisser du manche vers lapointe. Quand cette dernière arrive sur ia face interne de l’os, on l’obligea traverser l’espace inter-osseux pour couper toutes les fibres profondes, etdiviser celles qui adhèrent à la face externe du tibia, en retirant l’instrument. Reportant lecouteau au-dessous du membre sur le meme point du péroné, l’opérateur le ramène sur sa face postérieure ; traverse de nouveau l’espace inter-osseux; en ressort delà même manière qu’en avant; coupe tous les muscles qui étaient restés derrière le tibia, et se trouve avoir parcouru de cette manière un véritable 8 de chiffre, ainsi qu’il a été dit en parlant de l’amputation de l’avant-bras. Il est bon, comme à ce dernier membre aussi, de donner un second coup de bistouri sur chaque bord de la membrane inter-osseuse. Dès lors on passe d’arrière en avant la bandelette moyenne d’une compresse à trois chefs entre les os. Les pièces de cette compresse convenablement déplissées et réunies , sont abandonnées à l’aide chargé de relever les chairs.
Quatrième temps. Le chirurgien fixe l’ongle du pouce à l’endroit où le tibia a été dénudé, et applique la scie sur ce point en allant d’abord à petits traits. Il élève ensuite le poignet de manière à couper complètement le péroné le premier, à finir par l’os sur lequel il avait aussi commencé; attendu que le péroné n’offrirait pas assez de résistance à l’action de la scie, s’il était seul , et que son articulation supérieure se trouverait soumise à un ébranlement fâcheux. Cette dernière raison ne me paraît rien moins que concluante ; -mais la première suffit pour justifier le précepte. Aussitôt que la section du péroné est opérée , l’aide qui tient la partie inférieure de la jambe, et l’opérateur qui de sa main gauche en embrasse la partie supérieure, doivent le comprimer avec assez de force pour qu’il ne puisse plus être ébranlé par l’instrument. M. Roux conseille de le scier plus haut que le tibia. C’est pour cette raison qu’il incline obliquement la scie en haut et en dehors. A l’aide d’une pareille conduite, M. Roux prétend se mettre plus sûrement en garde contre la saillie consécutive du péroné. Ceci est de peu d’importance. La section des’deux os sur la même ligne n’est pas sensiblement
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moins avantageuse. Je vois encore moins pourquoi on chercherait, à l’imitation de quelques autres praticiens, à les scier séparément. Enfin, si, au lieu de s’être placé en dedans , le chirurgien était resté en dehors, il suffirait, après avoir tracé une rainure d’une certaine profondeur sur l’os principal , de recommander aux aides de tourner la jambe en pronation et d’abaisser un peu le poignet, pour rendre la section du péroné plus facile.
V. Cinquième temps. Uangle antérieur du tibia sur lequel la peau appuie et contre lequelle elle est pressée par le poids des chairs du mollet qui tendent à l’entraîner en arrière après le pansement, détermine parfois la perforation de cette membrane. Les chirurgiens ont dû songer de bonne heure à combattre un pareil accident, dont l’amputation sur un point très élevé du membre est ordinairement à l’abri. J’ai vu à l’hôpital Saint-Louis, MM. Richerand et Cloqoet le prévenir, alors qu’il était imminent, en appliquant sur la face postérieure du moignon, une plaque de carton en forme d’attelle. Un moyen beaucoup plus sûr consiste à enlever, à écorner l’angle ou le bord osseux lui-même d’un trait de scie. On ne sait trop à qui appartient la première idée d’un semblable perfectionnement, a moins que ce ne soit à Assalini, qui l’indique, je crois, dans son Manuel de chirurgie. Depuis longtemps les chirurgiens militaires en font usage. Il a été indiqué au commencement de ce siècle par un chirurgien d’armée dont le nom m’échappe. M. Marjolin , ainsi que Béclard, l’ont répandu parmi les chirurgiens français en l’enseignant dans leurs cours. MM. Guthrie , S. Gooper et d’autres praticiens anglais , en ont aussi fait mention dès longtemps , sans paraître toutefois lui accorder une grande importance. Au lieu de l’angle antérieur, c’est le bord interne, dit-on, que M. Sanson écorne ; mais il ne peut rien y avoir de fixe dans cette précaution. Bord ou angle , c’est le point saillant qu’on enlève , et voilà tout. Je l’ai souvent prise, je l’ai souvent négligée, et j’ai \uqu’elle n’était réellement nécessaire que chez les malades maigres, à téguments flasques ou quand on ampute un peu bas. Peut-être serait-il bon alors d’imiter M. Y. Onsenort, qui , avant d’arrondir la coupe
du tibia, dissèque un lambeau du périoste, quil laisse ensuite retomber sur l’os.
2° Procédé de Sabatier. Le procédé de Sabatier ne diffère du précédent qu’en ce que cet auteur veut qu’on incise d’abord les téguments dans la moitié antérieure du membre, et qu’on les retire avant d’en continuer la section circulaire, un peu plus haut en arrière. Sa raison est que, sur le mollet , la peau se rétracte avec les muscles , tandis qu’ au-devant du tibia et de l’aponévrose antérieure , elle ne remonte qu’autant qu’on la relève par l’art. C’est une modification qui, sans être mauvaise, est néanmoins généralementnégligée.Decourcelles (1) obtenait le même résultat en tenant lajambe fléchie pendant qu’il incisait les téguments en avant.
3° Procédé de Physick. M. Ch. Bell se donne comme l’inventeur d’un procédé que Dorsey (2) rapporte à Physick, qui appartiendrait plutôt aDecourcelles (3), et que voici : on incise la peau d’abord , puis les muscles du mollet , très obliquement de bas en haut, pour compléter la section circulaire beaucoup plus près du genou, sur la moitié antérieure de la jambe, et terminer l’opération comme dans le procédé ordinaire.
4° Procédé de B. Bell. Après avoir coupé circulairement les parties molles, M. Baudens (4) veut qu’on détache tous les muscles , dans l’étendue d’un pouce ou deux, avec la pointe du couteau tenu parallèlement à l’axe des os. Ce conseil, donné par Bell, suivi par M. Champion pour l’amputation' du bras ou de la cuisse, pour les amputations en général , peut avoir son utilité , et se trouve en rapport avec le précepte renouvelé dernièrement avec instance par M.IIello (6).
5° Pansement. Dans le lieu d’élection, on a successivement à saisir Y artère tibiale antérieure , accolée au nerf, et qu’il faut en séparer au devant du ligament inter-osseux, entre le
(1) Man. des opérât., etc., p. 385, 1756.
(2) Elem. of surg ., t. II, p. 317.
(3) Opérât., p. 385.
(4) 2'hèse n° 51. Paris, 1829, p. 31.
(5) Thèse no 258. Paris, 1829. ,
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jambier antérieur et les extenseurs des orteils; la tibiale postérieure, la péronière et quelques rameaux des jumelles; parfois aussi la nutricière du tibia.
Assez souvent , le premier de ces vaisseaux se retire fort loin dans les chairs; la raison s’en trouve, dit M. Ribes (1) , dans la double courbure qu’il éprouve pour se placer au devant du ligament inter-osseux. M. Gensoul (2) pense, au contraire, que cette rétraction tient à ce que les fibres charnues qui l’entourent , étant trop adhérentes pour remonter, font que l’artère paraît se retirer bien plus quelle ne le fait réellement, bien plus que celles de la partie postérieure que les muscles entraînent plus haut. La difficulté de retrouver cette artère, dit M. Sédillot (3), tient à ce que le couteau la mâche et la contond en divisant les muscles de l’espace inter-osseux. Sans rejeter absolument la première et la troisième de ces explications , j’adopterais cependant plus volontiers la seconde.
Lorsque la section des os est faite immédiatement audessous de la tubérosité du tibia, un tronc unique remplace la tibiale postérieure et la péronière, mais aussi c’est alors que l’artère nourricière offre un certain volume. Plus haut encore, la tibiale antérieure elle-même peut n’être pas séparée de la poplitée , qui , dans ce cas , exige seule une ligature, avec les articulaires inférieures et les jumelles.
Le sens dans lequel il convient de réunir la plaie n’est pas le même pour tous les praticiens. En France , c’est presque toujours obliquement de dedans en dehors et d’avant en arrière , ainsi que le conseille M. Richerand. Plusieurs opérateurs d’Angleterre, M. Hutchison entre autres , réunissent encore , comme autrefois , directement d’avant en arrière, espérant par là éviter la stagnation des liquides et la pression de la pointe du tibia contre la peau. Pour rendre cette manière plus sûre, M- Larrey a même proposé de fendre la peau en avant et en arrière, dans l’étendue d’un demi-pouce. II en est enfin qui réunissent transversalement, d’après l’avis
( 1 ) Mém. de la soc. méd. d’émul. , Arch . génér. de méd., 2e sér., t.III, p. 1C9.
(2) Thèse n° 109. Paris, 1824.
(3) Gaz. méd. de Paris, 1833, p. 363.
de M. Guthrie ; mais il est incontestable , quand on a pris la précaution d’écorner l’os comme il a été dit , que la méthode de M. Richerand est la meilleure ; qu’elle seule permet de ramener les chairs dans le sens de la plus petite épaisseur du membre, et quelle ne s’oppose en aucune manière à l’écoulement du pus.
Si l’amputation avait été faite très bas, la jambe devrait être tenue sur un coussin, légèrement fléchie et inclinée sur son bord externe ; autrement , on place le moignon sur des oreillers , qui soulèvent beaucoup plus le jarret, et empêchent que la plaie ne porte contre les matelas.
II. Méthode à lambeaux. C’était surtout à la jambe que Lowdham , Verduin , Sabourin , etc., voulaient appliquer leur méthode. C’est aussi sur cette partie des membres que Garengeot , de La Faye et Le Dran , firent leurs premiers essais. Mais Louis, Lassus, Sabatier, s’étant efforcés de faire prévaloir la méthode circulaire , et l’amputation à lambeaux ajant paru plus douloureuse, plus difficile, on y a presque complètement renoncé. M. Roux, Dupuytren, l’ont cependant encore rappelée parmi nous, il y a près de trente ans. Hey, en Angleterre, Klein, M. Benedict, en Allemagne, qui la vantent beaucoup , sont aussi parvenus à la faire adopter par quelques uns de leurs compatriotes. Héliodore (1) , qui divisait d’abord les parties molles en avant, sciait ensuite les os , et finissait par la section des chairs placées postérieurement, ne suivait-il pas la méthode à lambeaux, lui qui appliquait si exactement aux doigts surnuméraires la méthode dite de Ravaton? Ce qui paraît surtout en avoir éloigné les modernes , c’est le volume du tibia , dont la face interne , de quelque manière qu’on s’y prenne , ne peut jamais être recouverte que par la peau. J. a nécessité de prendre les lambeaux en très grande partie, sinon toul-àfait en arrière, est un autre motif d’exclusion. Cependant , comme il est des cas qui peuvent la rendre indispensable , je pense devoir indiquer ici les procédés principaux à l’aide desquels on peut la pratiquer, a. Procédé de Verduin. Un couteau à deux tranchants, en- (1) Peyrilhe, Hist. de la p. 392-393.
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foncé un peu plus bas que le point où l’on a l’intention de placer la scie, taille d’abord aux dépens du mollet un lambeau semi-lunaire long d’environ quatre pouces ; ramené en avant, l’instrument divise aussitôt après les téguments et les muscles, comme dans la méthode circulaire, à la base du lambeau relevé; les fosses inter-osseuses sont dégagées ensuite et les os sciés comme à l’ordinaire.
Loder et M.Græfe (1) ont modifié ce procédé en ce que pour laisser moins de muscles ils font retirer fortement la peau pendant les incisions ; en ce qu’ils conservent un petit lambeau en avant.
b. Procédé de Hey. Pour être plus sûr de la longueur du lambeau , Hey conseille de marquer le milieu de la hauteur du tibia par une ligne circulaire, d’en tracer une seconde , à un pouce plus bas , puis une troisième, à quatre pouces audessous de la première; ensuite, il en pratique deux autres, parallèles à l’axe du membre, une de chaque côté, qui s’étendent de l’union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur de la ligne circulaire supérieure jusqu’à la dernière. La première indique le point où les os seront sciés , la seconde celui où les téguments doivent être divisés en avant, et la troisième l’endroit où le couteau devra s’arrêter; tandis que les deux lignes latérales tracent la forme et l’étendue du lambeau , que Hey forme d’ailleurs comme Verduin et Lowdham. Personne, je pense, ne sera tenté parmi nous d’adopter cet échafaudage de lignes, de règles géométriques.
c. Procédé de Ravaton. L’incision circulaire, faite à quatre pouces de l’endroit où l’amputation doit être pratiquée , permet d’en placer une autre sur la face et près du bord interne du tibia, puis une troisième sur le bord externe de la jambe, qui doivent tomber à angle droit sur la première. Les deux lambeaux carrés ou trapézoïdes, l’un antérieur, l’autre postérieur, qui en résultent, sont ensuite disséqués de bas en haut et relevés; il ne reste plus qu’à dégarnir l’espace inter-osseux , à passer la compresse fendue et à scier les os.
d. Procédé de Verra de. Pour former le premier lambeau,
(1) Rust’s JJandbuck (1er cliir ., t. I, p. 669.
516 amputations.
Le Dran (1), qui dit avoir essayé la méthode de Ravatôn et de Vermale avec succès, fait pénétrer le couteau de la face interne à la face externe de la jambe, et commence par former le lambeau antérieur ; rien n’est facile ensuite comme de repousser un peu les chairs en arrière , et de tailler le lambeau postérieur.
e. Procédé de Dupuytren. Au lieu de commencer par le lambeau antérieur, Dupuytren glisse d’abord son instrument entre la face postérieure des os et les parties molles , en ayant soin de laisser plus de chairs que Le Dran derrière le péroné.
f. Procédé de M. Roux. Comme il est à peu près impossible de conserver autant de tissus en avant qu’en arrière, M. Roux a imaginé de pratiquer d’abord, sur la face interne du tibia , une incision longue d’environ deux pouces , oblique d’arrière en avant et de haut en bas , qui commence au bord interne et finit au bord antérieur de l’os. Quand le lambeau Postérieur est formé, cette incision permet de ramener facilement le bord de la plaie jusqu’au niveau de la crête du tibia, et de faire en avant un lambeau plus régulier et plus épais.
IIL Méthode ovalaire. Légèrement modifiée, la méthode circulaire se transforme sans peine en méthode ovalaire à la jambe. Pour cela il suffit de couper la peau de manière que l’une des extrémités du diamètre antéro-postérieur de l’incision soit manifestement plus rapprochée de la cuisse que l’autre. Aussi M. Raudens (2) , qui vante cette méthode, place-t-il le sommet de son ovale en arrière, du côté du jarret, tandis que M. Sedillot (3) conseille de le diriger en avant du côté du genou.
KV. Appréciation. Au fond , tous les procédés à lambeaux se réduisent à celui de Lowdham et celui de Vermale , l’un ne donnant qu’un seul lambeau, l’autre en fournissant deux. Lorsque la peau est désorganisée beaucoup plus haut en avant qu’en arrière, et qu’on est obligé d’amputer très près du genou, le premier est de rigueur. Je l’ai vu mettre en usage
(1) Opérât, de chir., p. 55.
(2) Clin, des plaies d’armes à feu, p. 50.
(3) Gaz. méd. de Paris , 1833, p. 363.
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avec succès par M. J. Cloquet, à l’hôpital de Perfectionnement, chez un sujet qui, sans cela, eût évidemment perdu la cuisse. Dans tous les autres cas, la méthode à deux lambeaux me paraît plus convenable, quoique un peu plus difficile. Quand il n’y a qu’un seul lambeau, on est forcé de le couder vers sa base , à angle droit , pour l’appliquer contre les os. La réunion immédiate et complète est à peu près impossible. Des douleurs assez vives manquent rarement de survenir. Les accidents qui peuvent en résulter justifient jusqu’à un certain point la crainte des chirurgiens actuels et leur répugnance à tenter la méthode dont il s’agit. Avec deux lambeaux, au contraire, la plaie est extrêmement facile à fermer; les parties, ni coudées , ni tiraillées , se trouvent dans les conditions les plus favorables possibles à la réunion immédiate.
En faisant essayer sur le cadavre le procédé de Vermale, que j’ai mis en usage une seule fois sur l’homme vivant , à l’hôpital Saint-Antoine, je néglige la petite incision préalable de M. Roux; mais j’ai soin d’embrasser avec la main gauche les deux côtés de la jambe, et d’attirer le plus de téguments possible en avant. La pointe du couteau est ensuite appliquée sur la face interne du tibia ; ramenée au niveau de la crête de cet os, en poussant la peau devant elle ; glissée au devant du ligament inter-osseux ; un peu relevée pour passer audevant du péroné, et inclinée de nouveau en arrière, pendant
au’on attire vers soi les tissus , au moment où elle traverse *
le bord externe du membre. Ce lambeau taillé, on retourne en former un semblable en arrière, elle reste de l’opération, calqué sur le procédé de Dupuytren, n’a plus rien de particulier.
De toute manière , il faut que l’angle interne de la plaie remonte un peu moins que l’autre , si on veut ne pas exposer l’os à la dénudation et à la nécrose, Règle générale, la méthode circulaire mérite la préférence sur la méthode à lambeaux; mais celle-ci offre des avantages dont on peut profiter , quand, soit au tiers inférieur , soit au tiers supérieur, les parties molles sont altérées beaucoup plus haut d’un côté que de l’autre à la périphérie de la jambe. Permettant de
conserver ce qui est sain, elle donne la faculté de ne pas emporter une aussi grande portion du squelette. J’en dirai autant de la méthode ovalaire. Quant à la réunion immédiate que quelques uns de ces procédés rendent, dit-on, plus probable que d’autres , il faudrait d’abord prouver qu’elle est réellement possible , et cela n’a point été fait jusqu’ici. Je crains que là dessus on se soit attaché au mot bien plus qu’à la chose. Nulle part en effet je ne vois la plaie se fermer définitivement sans suppuration aucune. M. Serre (1) , qui défend avec ardeur la réunion primitive en France, et qui pour l’obtenir avec plus de certitude, emploie la suture après les amputations, ne guérit cependant ses malades qu’en quinze jours. — Or, je n’ai pas obtenu des résultats moins satisfaisants par la méthode que j’ai indiquée en traitant de l’amputation en général.
§ II. Amputation dans le genou.
A. Vaguement indiquée par Hippocrate (2) et Guy de Chauliac (3), un peu plus clairement signalée par F. de Hilden (4), la désarticulation de la jambe n’a cependant guère fixé l’attention qu’à dater du dernier siècle. Malgré les efforts de J.-L. Petit (5), de Hoin , de Brasdor , qui tentèrent de la remettre en honneur, elle n’était conseillée par personne, et M. Blandin était presque le seul qui eût osé reproduire les arguments de Brasdor en sa faveur; c’était enfin une opération qui , au premier coup d’œil , semblait devoir être rayée de la chirurgie moderne, lorsque j’essayai de la réhabiliter en 1829.
De La Rocque (6) dit qu’une jeune fille , âgée de dix-sept ans, fut amputée dans le genou, et qu’elle guérit parfaitement. Dans l’un des cas que mentionne J.-L. Petit, la désarticulation de la jambe ne paraît avoir été préférée que parce
(1) Gaz. viéd.y 1836, p. 825.
(2) De arlicul.y t, II, p. 381, édit. Vanderlinden.
(3) Trad. de Joubert, p. 464.
(4) Observât . ckir., p. 504.
(5) Malad. chir., t. III, p. 20.
(6) Planque, Bibliolh., t. Y, p. 12, in-4.
.TAMBE.
qu’on manquait d’instruments pour amputer dans la continuité. L’autre concerne un jeune homme qui avait les deux os de la jambe exoslosiés et cariés dans toute leur étendue. Tout porte à croire que ces deux amputations, dont J.-L. Petit n’a d’ailleurs été que le témoin, ont eu un plein succès. Un couvreur, tombé dix-neuf jours auparavant, de cent trentedeux pieds de hauteur, fut conduit à l’hôpital de Dijon, le 26 juillet 1764. Sa jambe était gangrenée jusqu’au genou. Hoin (1) en pratiqua la désarticulation , et, quoiqu’il n’y eût pas assez de parties molles pour permettre la réunion immédiate , cet homme a cependant fini par guérir. Au mois de juillet 1771, il existait encore, usait d’une jambe de bois avec liberté, et montait aux échafauds et sur les toits comme avant son accident. Gignoux (2), de Valence, parle d’une jeune fille qui avait eu la jambe séparée de la cuisse par la gangrène, et dont la santé était complètement rétablie depuis quatre ans. Sabatier (3) dit avoir vu un garçon auquel un boulet avait enlevé la jambe sans toucher à la rotule, et qui n’en était aucunement incommodé. En 1824 , le docteur Smith (4), eut recours à la désarticulation delà jambe , chez une demoiselle qui depuis n’a pas cessé de pouvoir marcher avec une jambe de bois. Un scrofuleux, âgé de dix-huit ans, fut amputé de la même manière à l’hôpital Saint-Louis , en 1824, par M. Rieherand. Divers accidents , des abcès, des fusées purulentes à la cuisse, ont d’abord effrayé le chirurgien, il est vrai, mais ia plaie n’en a pas moins fini par se cicatriser. Un homme adulte , amputé dans le genou , a été rencontré dans les rues de Paris, par M. Dezeimeris , en 1829. Cet individu marche librement , mais avec un cuissart et sans user de son moignon comme point d’appui sur le membre artificiel. M. Bourgeois m’a dit avoir observé un cas tout-à-fait semblable
à Etampes. Rossi regarde cette amputation comme fort simple , et dit l’avoir pratiquée deux fois avec succès; mais le malade opéré par M. Blandin à l’hôpital Baujon est mort
(1) Mém. de l'Acad. royale de chir t. V, p. 508, 1819.
(2) Ibid., p. 512.
(3) Médec. opér., t. TY, p. 548, 1824.
(4) Journal des progrès, t. I, p. 240.
le dixième jour après l’opération, des suites d’une phlébite.
B. Appréciation. Voilà donc déjà quatorze observations authentiques d’amputation de la jambe dans l’article , dont treize avec guérison. On ne peut nier que ce premier résultat sot fort encourageant. L’amputation dans la continuité n’a certainement jamais donné deproportions plus satisfaisantes. A ceux qui objecteraient que chez les malades deGignouxet de Sabatier , l’opération avait été faite par la nature autant que par le chirurgien ; que la gangrène avait aussi fait une partie de l’amputation chez les sujets dont parle Hoin ; que celui de M. Blandin a fini par succomber; que tous étaient de jeunes sujets , et qu’ils ont tous été long-temps avant de pouvoir se servir de leur moignon, on peut répondre, 1° que si la plaie s’est bien fermée après la chute spontanée du membre, ou lorsque la gangrène avait déjàcommencé la division des tissus, il n’y a pas de raison pour qu’il en soit autrement à la suite de l’opération artistement pratiquée ; 2° que les accidents dont l’un des malades a manqué d’être victime, n’appartiennent pas plus à la désarticulation qu’à l’amputation pure et simple de la jambe, et que sa mort, arrivée huit mois après , a été le résultat de son affection primitive ; 3° qu’on ne voit pas en quoi les adultes auraient moins à espérer de cette amputation que les adolescents; 4° que la longueur de la cure doit être attribuée à des circonstances spéciales, et non à la nature de l'opération; 5° enfin, que M. Smith ne se plaint d’aucun de ces inconvénients. Mais continuons l’exposition des faits.
Au mois de janvier 1830, je reçus à l’hôpital Saint-Antoine, un orphelin, âgé de dix-neuf ans, qui m’était adressé par M. Kapeîer. L’opération fut arrêtée pour le 14 du même mois. Gomme il ne restait pas assez de parties molles en arrière , je pensai devoir conserver, en avant, un lambeau d’une certaine étendue. La plaie ne fut réunie qu’iucomplétement. Aucun accident n’est survenu; et quoiqu’il soit resté une surface transversale large d’un pouce d’avant en arrière que les lambeaux n’ont pas pu recouvrir , la cicatrice n’en a pas moins été terminée au bout de deux mois. Cet amputé, que j’ai revu souvent, jouit d’une santé florissante; le moignon porte
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et transmet le poids du corps sur la jambe de bois avec la même facilité que s’il n’avait été soumis qu’à une amputation dans la continuité du membre.
Un homme âgé de vingt-neuf ans, bien constitué, né aux colonies, me fut envoyé à l’hôpital Saint-Antoine, le 24 mai suivant, par M. Thierry, qui venait d’être appelé près de lui pour le traiter d’une fracture comminutive de la jambe gauche; la gangène ne tarda pas à se manifester. Une suppuration ichoreuse,de plus en plus abondante, des douleurs excessivement vives lors des pansements, et même dans leur intervalle un mouvement fébrile presque continuel, la diarrhée, etc., vinrent bientôt, d’un autre côté, m’enlever tout espoir de conserver le membre. Je me décidai pour l’amputation dans le genou, et la pratiquai le 4 juin. La lièvre de réaction nécessita une saignée le premier et le second jour. Du reste point d’accidents jusqu’au cinquième. Le sixième et le septième, un érysipèle superficiel survient et ramène la fièvre. Malgré cette phlegmasie intercurrente, malgré deux petites plaques purulentes qui se sont formées plus tard aux angles descondyles,etles accidents produits en dernier lieu par des écarts de régime, une véritable indigestion même, la guérison a été complète vers le soixantième jour.
Au mois de juillet 1830, j’eus à examiner au Bureau central des hôpitaux un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, qui avait été amputé sept ans auparavant, et qui venait demander qu’on voulût bien renouveler sa jambe de bois. C’est à l’hôpital des Enfants , m’a-t-il dit , qu’il a subi l’opération. La cicatrice est en arrière , et quoique le condyle interne, un pouce plus long que l’autre , puisse seul appuyer sur le membre artificiel, cet individu n’en a pas moins toujours marché comme s’il avait été soumis à l’amputation au-dessous de l’article.
Depuis lors , la désarticulation de la jambe a été pratiquée une fois avec succès par M. Nivert, d’Azai-le-Rideau , chez un homme adulte, qui avait eu la jambe fracassée par un coup de feu. M.Baudens (1) en a fait connaître un nouvel exemple. M. Chaumet m’a communiqué un succès pareil obtenu [ (1) Bulletin de V Acad, royale de méd., t. I.
par M. Pichozel , et un chirurgien d’Amérique m’a dit l’avoir aussi pratiquée deux fois avec avantage. D’autres praticiens n’ont pas eu le même bonheur. Un malade opéré par M. Jobert (1) est mort avec une suppuration de la cuisse. M. Laugier , qui s’y est décidé deux fois , a perdu ses deux malades , et j’en ai vu moi-même mourir quatre. Il est vrai que chez tous l’amputation fut pratiquée au milieu de conditions très défavorables. J’ai su de M. Blandin que l’état de son malade ne laissait presque aucun espoir avant l’opération. U en était de même des deux sujets que j’y ai soumis en 1831 à U Pitié. L’un , vieillard affecté de gangrène sénile, est mort le vingt-huitième jour, la mortification s’étant reproduite sur le moignon. L’autre, femme extrêmement grasse, ayant la jambe envahie par un énorme cancer cérébroïde, qui ne me permit de conserver des téguments que du côté interne, fut prise d’une suppuration totale du corps de la cuisse , et d’une large ulcération au sacrum : elle a succombé le soixante-deuxième jour sans qu’il se soit jamais rien montré d’inquiétant du côté de la plaie. L’un des blessés de M. Laugier avait en même temps une fracture comminutive à la cuisse; et l’un de ceux que j’ai opérés à l’hôpital de la Charité, femme âgée de soixante-seize ans, était épuisée par de longues souffrances. J’ajouterai toutefois que mon quatrième malade, homme âgé de quarante-sept ans, était fort et dans de bonnes conditions. Je crains, en conséquence, d’avoir exagéré l’innocuité de cette opération quand j’essayai de la faire revivre en 1830 (2). Il reste cependant prouvé que les reproches qui lui étaient adressés ne sont pas fondés. 1° En mettant de larges surfaces cartilagineuses à découvert , elle expose , dit-on, à des accidents formidables. Mais cette plaque cartilagineuse qui coiffe les condyles est une lame protectrice tout-à-fait insensible, qui resterait des semaines entières à nu sans qu’il en résultât le moindre inconvénient. La prétendue toile synoviale dont Bichat l’a gratifiée n’existant pas , elle est dans l’impossibilité absolue de s’enflammer. 2° Elle produit une énorme plaie,
(1) Plaies d'armes à feu , p. 293.
(2) Archiv. gén, de méd., t. XXIV, p. 44.
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presque impossible à recouvrir au moyen des parties molles circonvoisines. C’est une erreur. Cette plaie, si vaste en apparence, se réduit en dernière analyse à la division des téguments, de diverses lames fibreuses et de quelques muscles. Pourvu que la peau puisse être conservée dans l’étendue de deux ou trois pouces, elle suffira toujours à la réunion immédiate. 3° Elle porte sur des tissus qui ne sont pas capables de s'enflammer convenablement, ou de permettre une cicatrisation prompte et solide , comme dans la parte charnue des membres. On s’est abusé sur ce point comme sur l’autre. Rien ne convient mieux que la couche tégumentaire ; elle seule même est parfaitement propre à la formation d’une bonne cicatrice. Qu’on en recouvre toute la surface synoviale des condyles , et elle s’y collera tout aussi bien que sur la section d’un os ou la coupe de muscles volumineux. 4° Plus douloureuse , plus difficile , elle n’est pas suivie d’une guérison aussi rapide que l’amputation ordinaire. Cette objection n’est pas plus solide que les précédentes ; les faits indiqués plus haut en donnent suffisamment la preuve. 5° On l’accuse, et ce reproche est celui sur lequel on a le plus insisté, de laisser les malades après la guérison dans le même état que ceux qui ont été amputés de la cuisse, c’est-à-dire de les mettre dans l’obligation de marcher avec un cuissart, au lieu d’une jambe de bois. J’avoue que cette crainte m’a long-temps arrêté. Mais enfin il est inutile de la combattre maintenant ; les malades dont j’ai relaté l’observation sont là pour la réduire à sa juste valeur.
Quels seraient donc alors les motifs qui porteraient à la proscrire? Après l’amputation de la cuisse, quelque bas qu’on l’ait pratiquée, le point d’appui du moyen prothétique ne peut être pris que sur l’ischion. Les mouvements de la hanche sont presque complètement anéantis. La progression se fait comme si l’articulation eoxo-fémorale était ankylosée. Après la désarticulation de la jambe, au contraire, le point d’appui se trouve à l’extrémité du fémur. La cuisse conserve tous ses mouvements, et le malade est dans le même état que s’il avait une simple soudure du genou. S’il est vrai qu’eu égard aux fonctions du membre il soit infiniment mieux de s’en
Ô2i AMPUTATIONS.
tenir à l’amputation de la jambe dans la continuité , que de pratiquer celle de la cuisse , les avantages de la désarticulation du genou doivent être également hors de toute contestation, car le poids du corps est transmis au membre artificiel après cette dernière comme à la suite de la première. La plaie de l’une appartient presque en entier à la peau , ne comprend aucun os, aucune aponévrose; la surface à recouvrir est convexe, régulière, dépourvue de toute espèce d’aspérités , ne craint nullement la rétraction musculaire. Avec celle-là , au contraire , la solution de continuité comprend une vaste aponévrose d’enveloppe et toutes ses lames concentriques , des muscles sans nombre et d’une épaisseur considérable , un os qui se dénude avec la plus grande facilité , et dont la section produit un ébranlement qui est loin d’être toujours sans danger , enfin tout le tissu cellulaire qui unit ces diverses parties. Au genou, une seule artère un peu volumineuse est divisée; la torsion, la compression, en sont presque aussi sûres , aussi faciles que la ligature. A la cuisse, outre l’artère principale, on a encore une foule de branches secondaires qui toutes méritent d’être liées avec soin.
Si l’amputation de la jambe dans la contiguïté est dangereuse, c’est à cause du large et profond cul-de-sac synovial qui se prolonge sur les côtés des condyles et la face antérieure du fémur. Une fois établie dans cette caverne , l’inflammation purulente y devient presque aussi redoutable que dans une vaste articulation. Retentissant bientôt dans le corps de la cuisse , elle y fait naître du gonflement, une teinte érysipélateuse , un empâtement qui ne tardent pas à se prolonger en dehors jusqu’à la hanche , une suppuration, des abcès qui envahissent toute la longueur des muscles. C’est ainsi que sont morts trois de mes malades , et qu’ont succombé aussi ceux de MM. Blandin, Jobert, Laugier. Le garçon opéré par M Richerand éprouva des accidents semblables , et quand on les voit naître , il y a véritablement lieu d’en être effrayé. Qu’on fasse disparaître cette cause de dangers , et ma première opinion sur l’amputation du genou restera exacte. Au demeurant, sans être grave par les motifs mis en avant par les chirurgiens de nos jours comme par ceux du dernier
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siècle, la désarticulation do la jambe l’est donc assez d’un autre côté ponr qu’on ne s’y décide point quand il est possible d’amputer plus bas.
C. Manuel opératoire. La rotule, que J.-L. Petit conseille d’enlever, doit toujours être conservée; les muscles la relèvent et la fixent bientôt au dessus des condyles , où elle ne peut troubler ni la cicatrisation , ni les usages du moignon après la guérison parfaite.
I. Procédé de Hoin. Le procédé deHoin , décrit avec soin par Brasdor, le seul qui soit indiqué par les auteurs français , et qui consiste à traverser l’article d’avant en arrière au-dessous de la rotule pour finir en taillant un large lambeau aux dépens du mollet, offre plus d’un inconvénient. La lèvre antérieure de la plaie, entraînée par l’action des muscles et la rétractilité naturelle des tissus , remonte souvent après coup jusqu’au-dessus des surfaces cartilagineuses. Ses angles , écartés, repoussés par la saillie latérale des condyles, ne tardent pas, quoi qu’on fasse, à laisser une partie de l’os à découvert. Le lambeau, toujours plus mince à sa racine que vers sa pointe, s’adapte mal aux parties qu’il doit envelopper. L’état des tissus s’oppose d’ailleurs quelquefois à ce qu’on lui donne assez de longueur pour qu’il puisse être facilement reporté jusqu’au bord de la rotule rétractée. Enfin, il est rare qu’en définitive la cicatrice soit assez relevée pour que, pendant la marche ou la station , elle n’ait à redouter aucune pression.
IL Procédé de Léveillê. En se bornant , d’après le conseil de Léveillé (1) , à tailler un lambeau aux dépens des parties molles antérieures, on ne pourrait que rarement lui donner assez d’étendue pour que la cicatrice fût à la fin suffisamment éloignée du point d’appui des condyles. Aussi cette manière de luire n’a-t-elle été reproduite dans aucun ouvrage, à l’exception peut-être de celui de Monteggia , qui en dit deux mots.
III. Procédé de M. Blandin. Je ne vois pas non plus ce qu’on gagnerait à commencer au lieu de finir parla formation du lambeau postérieur, ni le bien que pourrait faire une
(1) JVouv. doctrine chir.
contre-ouverture d’attente pratiquée dans le creux du jarret pour le passage des ligatures et du pus , comme le propose M. Blandin*
IV. Procédé de M. Smith. Avec les deux lambeaux imaginés par M. Smith , ou plutôt par Béclard, à ce que m’assure M. Belmas, qui assistait à l’opération de l’enfant dont j’ai parlé plus haut, il n’est pas nécessaire d’emprunter autant aux chairs du mollet. Forcé de me conduire d’après ces principes chez mon premier malade , j’ai acquis la conviction qu’ils offrent pour le moins autant d’avantages que ceux de Petit , Hoin et Brasdor. Cependant, qu’il n’v ait qu’un seul lambeau ou qu’il y en ait deux , rien ne peut les empêcher de se resserrer, de se rétrécir en s’épaississant, de laisser par conséquent une portion plus ou moins considérable des condyles entièrement dégarnie; ce qui fait que dans ce sens la cicatrice ne peut jamais se compléter que par un tissu de nouvelle formation.
V. Procédé de Rossi. La méthode de Rossi (1), qui consiste à tailler un lambeau en dedans et l’autre en dehors , au lieu de les placer en avant et en arrière , quoique plus vicieuse encore , ne serait pourtant pas à rejeter en entier lorsque la peau est beaucoup moins altérée sur les côtés que partout ailleurs.
I VI. Procédé ovalaire. Divisant la peau un pouce plus bas en avant qu’en arrière, M. Baudens (2) obtient une plaie de forme ovale, dont le sommet va se perdre dans le jarret. Disposant son ovale en sens inverse , M. Sédillot est obligé d’en prolonger la pointe vers la rotule. J’ai moi-même été forcé, une fois, de placer l’ovale en travers; mais, bons quand l’altération des téguments s’élèvent plus dans un sens que dans l’autre , ces procédés conviennent moins comme méthode générale que le suivant.
VII. Nouveau procédé, a. Dans le procédé que j'ai adopté on incise la peau circulairement , à trois ou quatre travers de doigt au-dessous de la rotule sans intéresser les muscles. En la disséquant pour la relever ou la renverser en de-
(1) Mèd. opér., t. II, p. 227.
(2) Bull, de l’Acad. royale de méd., 1. 1, p. 325.
JAMBE
hors , il faut avoir soin de conserver à sa face interne la couche cellulo-graisseuse qui la double , et de ne pas la dégarnir de ses capillaires sanguins. Un aide s’en empare aussitôt et la retire vers le genou jusqu’à ce que, le ligament rotulien étant coupé , l’instrument puisse tomber sur la ligne inter-articulaire ; le chirurgien tranche alors les ligaments latéraux , écarte les surfaces osseuses en fléchissant un peu la jambe, détache les cartilages semi-lunaires , opère la section des ligaments croisés, traverse l’article, et termine en coupant d’un seul trait les vaisseaux , les nerfs et les muscles du jarret perpendiculairement à leur longueur , au niveau des téguments relevés.
b. Pansement. Après avoir lié ou tordu l’artère poplitée et les branches moins importantes qui peuvent le réclamer, l’opérateur ramène vers lui toute la peau disséquée, la nettoie, et, s’il veut réunir immédiatement, en rapproche les deux côtés pour que les angles de la division soient en travers. En supposant que la réunion primitive ne dût pas être tentée, un linge criblé serait appliqué sur toute la solution de continuité, qu’on remplirait ensuite de charpie en boulettes pour recouvrir le tout de plumasseaux souples , et terminer par le bandage contentif ordinaire.
c. Par cette méthode, les téguments représentent une espèce de bourse ou de manchette qui enveloppe et recouvre les condyles aussi b:en sur les côtés qu’en avant et en arrière. Comme son ouverture est un peu moins large que son fond, elle se trouve dans les conditions d'une manche d’habit un peu étroite qu’on voudrait faire glisser du poignet vers le coude , c’est-à-dire quelle n’a que très peu de propension à remonter du côté de la cuisse. Les muscles, divisés carrément à leur racine, où ils sont fort minces , ne donnent lieu qu'à une très petite surface saignante, laissent la peau libre, et ne peuvent plus aggraver l’inflammation traumatique ni faire craindre une suppuration trop abondante, comme dans les autres procédés. Enfin, les ligatures, si on en fait usage, sont faciles à placer , à rassembler sur un point très rapproché du vaisseau quelles embrassent , et de manière à n’irriter que très peu l’intérieur de la plaie.
Vin. Je ne veux pas conclure de ces données cependant que tous les autres procédés doivent être dorénavant sans utilité. Si la peau était trop altérée en avant sans l’être autant en arrière , il faudrait bien s’en tenir à la méthode de Petit. Le procédé de M. Smith serait en quelque sorte de rigueur si la désorganisation , plus élevée de chaque côté vers les condyles que sur les faces antérieure et postérieure , avait déjà tracé les limites des lambeaux à former. Mais dans les autres cas , toutes les fois que les circonstances permettent de choisir, la méthode circulaire offre des avantages incontestables, et mérite d’être généralement préférée.
ARTICLE VIII. — Amputation de la cuisse.
§ I. Vans la continuité.
Il n’en est pas de la cuisse comme de la jambe : on l’ampute toujours le plus bas possible. Plus le moignon a de longueur, plus il est facile d’y appliquer les moyens prothétiques. L’opération, déjà l’une des plus dangereuses par ellemême , l’est d’ailleurs d’autant plus qu’on se rapproche davantage du tronc. M. Langenbeck a donné le conseil de ne jamais la pratiquer à moins de six travers de doigt au-dessus du genou, en alléguant que, plus bas, l’artère se trouverait comme emprisonnée dans la gaîne que lui fournissent les muscles adducteurs, et qu’il serait difficile de l’attirer au dehors pour en faire la ligature. Mais que l’artère fémorale soit coupée au-dessus ou au-dessous du canal fibreux qu’elle traverse, ou dans ce canal lui-même, il ne peut, en aucun cas , être bien pénible delà saisir, ni véritablement utile d’inciser après coup sa gaîne. D’un autre côté , comme il est rare que la maladie permette d’inciser les téguments à moins de deux ou trois pouces au-dessus de la rotule , il en résulte que la section du fémur se fait presque toujours à plus de cinq pouces au-dessus de l’articulation et que le précepte de M. Langenbeck est superflu.
B. Anatomie. Comme au bras , on trouve à la cuisse deux couches de muscles, l’une superficielle , composée du droit antérieur, du couturier, du grêle interne, du demi-tendineux,
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du demi-membraneux, et delà longue portion du biceps; l’autre profonde, qui comprend les trois portions du triceps et les adducteurs. Les premiers, étendus du bassin à la jambe, ayant en quelque sorte chacun une gaine celluleuse distincte qui leur permet de glisser facilement côte à côte , jouissent nécessairement d’une très grande rétractilité , et d’autant plus qu’on les divise plus bas; l’union intime des autres à l’os fait au contraire qu’ils ne sont susceptibles que d’une légère rétraction; que c’est la couche superficielle seule qui, en se retirant après l’amputation , laisse quelquefois le fémur à découvert et en détermine la saillie. Près du bassin, on a de plus les psoas et iliaque , le grand fessier, le pectiné, puis, tout-à-fait en haut , les deux autres fessiers , les obturateurs , les jumeaux , le pyramidal et le carré, qui, par l’écartement de leur point d’origine, tendraient bien plus à élargir la plaie qu’à dénuder l’os , si l’amputation était pratiquée entre le petit trochanter et la hanche.
Le fémur , un peu bombé vers sa partie moyenne , est enveloppé par une couche de parties molles moins épaisse , et par des muscles beaucoup moins rétractiles en avant qu’en arrière. D’où il suit que la cicatrice se porte à peu près constamment un peu plus ou un peu moins en arrière ou en dedans , et que l’extrémité de l’os ne correspond presque jamais au centre du moignon chez les amputés de la cuisse. La crête qu’il offre à sa partie postérieure faisant suite à un cylindre assez régulier, éclate facilement sous l’action de la scie , et mérite, par conséquent, qu’on y prenne garde pendant l’opération.
L’artère fémorale est la seule branche importante qu’on rencontre inférieurement. Cachée par le couturier, elle est toujours facile à découvrir. Cependant la grande anastomotique ne doit pas être oubliée. Quelquefois enveloppée par les fibres tendineuses du troisième adducteur, dont elle suit la direction, elle est, dans certains cas, fort difficile à isoler? La musculaire profonde ou les perforantes , et , plus près encore du bassin , la musculaire superficielle et les circonflexes, doivent être ajoutées à la crurale; la première , sur le devant des muscles adducteurs ou dans leur épaisseur; il. 34
la seconde , sous le droit antérieur ; les deux autres , en dedans et en dehors , un peu au-dessus du petit trochanter.
La veine fémorale est tellement collée à l’artère , que la compression de celle-ci empêche le sang de remonter par celle-là, et devient assez souvent ainsi cause d’hémorrhagie. Legrand nerf sciatique, libre à la partie postérieure de la cuisse , au devant des muscles superficiels, dénué par luimême de la moindre contractilité , reste parfois pendant au fond de la plaie, dont il peut dépasser le niveau déplus d'un pouce, et rendre les pansements des plus douloureux. Le mieux alors serait, ainsi que le conseille Descot (1) , d’en faire immédiatement la rescision. Une autre branche nerveuse qui exige aussi quelque attention , est celle qui accompagne l’artère crurale. Son peu de volume empêche de la distinguer facilement. Toutefois, en remarquant qu’elle est toujours sur la face interne et antérieure de l’artère ou de la veine , on ne devra pas être fort embarrassé pour la trouver et la mettre de côté. Gomme il ne serait pas impossible que les douleurs dont beaucoup d’amputés se plaignent, en les rapportant au membre qu’ils n’ont plus , tinssent à la ligature de quelques nerfs, je pense qu’on doit éviter avec soin ces cordons en étranglant les artères.
B. Manuel opératoire. — I. Méthode circulaire. Tout ce qu’on a dit de 1 amputation circulaire en général s’applique particulièrement à la cuisse. De toutes les amputations dans la continuité , celle-ci étant la plus grave , la plus effrayante, c’est à elle qu’ont dû s’attacher F. de Hiîden , Wiseman, Pigray, J.-L. Petit, Le Bran, Louis, Pouteau, Valentin, Alanson , Hey, Besault, etc. , dans leurs discussions sur l’ablation des membres.
a Premier temps. Situé sur le pied ou le bord de son lit, ou d’une table, la cuisse libre jusqu’à sa racine, le malade est maintenu par quatre ou cinq aides , un pour la tête et les bras, un autre pour le bassin , un troisième pour le membre sain , un quatrième pour la jambe du côté affecté, et le cinquième pour relever les tissus.
Le tourniquet ou le garrot, que quelques personnes mettent
(1) Affections locales des nerfs , 1826.
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encore en usage aujourd’hui , et toutes les espèces de liens qu’on appliquait jadis au-dessus du point où les chairs doivent être divisées, pour prévenir l’hémorrhagie, empêcheraient, ou du moins gêneraient trop la rétraction des muscles superficiels; on doit s’en passer. La pratique de Louis et deBordenave (1), adoptée par presque tous les modernes, et qui consiste à faire comprimer l’artère sur le corps du pubis , mettant à l’abri de cet inconvénient, mérite la préférence qu’on lui accorde généralement. Noël (2), auquel la Commission de santé demandait quel était, du garrot ou du tourniquet, celui qu’on employait aux armées , répondit : « Il n’est pas plus question de tourniquet et de garrot dans notre armée, que de jubilé aux Jacobins de Paris.» Une pelote comprimée par un aide contre l’artère fémorale, à sa sortie du bas-ventre, pour les amputations des extrémités inférieures , ou appliquée fortement sous l’aisselle pour celles des extrémités supérieures, remplace avec profit ces deux mauvais instruments, sur lesquels on s’est disputé avec autant d’acharnement, dit-il , que sur le traité de la grâce. En suivant l’ancienne manière , à moins de circonstances spéciales , le chirurgien ne serait excusable que s’il manquait d’aides suffisamment instruits. Le bandage inguinal imaginé par Pipelet (3) , sur les instances de Louis , est lui-même inutile. Trouvant que le tourniquet se dérangeait chez un malade qu’amputait Boon [k), Siegen porta les doigts dans l’aine et arrêta l'hémorrhagie; en sorte que Boon, qui préférait d'ailleurs le tourniquet pour engourdir le membre , donne déjà le conseil de comprimer dans l’aine avec les doigts , sur une bande roulée en forme de pelote. Dans tous les cas , le tourniquet devrait être placé le plus haut possible.
Pour que la main gauche puisse toujours embrasser le membre du côté de sa racine , il est d’usage en Angleterre (5) do se placer constamment à droite du malade, en
(1) Mém. de l'Acad. royale de chir., t. V, p. 59, 60, iu-4°.
(2) Réponse aux questions proposées parla commission de santé, p. 24<
(3) Voyez Allas de V Encyclop. mèth.
(4) Richter, Biblioth. chir., t. X, p. 462.
(5) S. Cooper, Dict. de chir., trad. franç., p. 64.
sorte que, dans l’amputation de la cuisse gauche, le membre sain se trouve entre l’opérateur et la partie qu’il enlève. Je n’ai pas besoin de qualifier un pareil précepte; chacun, parmi nous, lui donnera le nom qu’il mérite. En France , le chirurgien se tient en dehors pour les deux côtés , ce qui,àgauche seulement, le met dans la nécessité d’abandonner en entier à l’aide le soin de relever les téguments et les chairs.
b. Deuxième temps. Un premier coup de couteau qui comprend, autant que possible , toute l’épaisseur des téguments, est d’abord porté au-dessus du genou, à quatre ou cinq travers de doigt du point où la section de l’os doit être faite. Qu’on atteigne ou qu’on n’atteigne pas l’aponévrose et les fibres musculaires sous-jacentes, cela ne peut être d’aucune conséquence; l’important est que la peau soit complètement divisée. Pour en favoriser la rétraction, pendant que la main gauche de l’opérateur ou celle d’un aide la retire , il importe de se rappeler qu’au-devant des bords du jarret elle adhère bien plus fortement à l’aponévrose que partout ailleurs , et que là elle est ordinairement collée au fond des rainures sus-condyliennes.
c. Troisième temps. Lecouteau, reporté au niveau des téguments rétractés, tranche les muscles, sinon jusqu’à l’os , du moins jusqu’au-delà de la couche superficielle. Après avoir fait retirer cette première couche , le chirurgien applique l’instrument sur la base du cône qui en résulte; divise, d’un troisième coup , le reste des fibres charnues ; met le fémur à au ; place la compresse fendue ; en croise les chefs en avant; coupe le peu de tissus qui peuvent être encore fixés sur la portion osseuse qu’on veut emporter, et qu’il divise incontinent avec la scie , à cinq grands travers de doigt au-dessus de la première incision.
M. Yan Onsenoort, qui seplace au côté externe du malade, divise par un seul coup la peau et toutes les parties molles de la partie interne et postérieure de la cuisse jusqu’à l’os. En attendant que les muscles divisés se contractent , il achève la section du côté externe et antérieur, et termine l’opération en ayant soin de couper au niveau des extrémités
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des muscles contractés. J’ai suivi ce procédé sans avoir à m’en plaindre ni à m’en louer.
Au-dessus de la partie moyenne de la cuisse , les muscles se retirent beaucoup moins ; mais comme le volume du membre est plus considérable , il faut également commencer à quatre pouces au-dessous du point où la scie doit être appliquée. Peut-être y aurait-il, quand on se rapproche encore plus de la hanche , quelques avantages à se servir du couteau en rondache de M. Græfe, afin de former un entonnoir, aux dépens des parties molles, ou bien de les diviser, comme Alanson ou Dupuytren, en tenant le fil de l’instrument incliné en haut. En effet, leur coupe perpendiculaire a pour résultat une plaie taillée presque carrément , et dont les bords sont parfois fort difficiles à mettre en contact. Au reste, c’est un inconvénient facile à maîtriser, en prenant la précaution de disséquer la peau dans l’étendue de deux pouces, et de la renverser sur sa face externe, au lieu de se borner à couper les brides celluleuses qui l’unissent à l’aponévrose, comme dans le procédé de Desault. J’ai vu M. J. Cloquet dans l’impossibilité de réunir immédiatement pour avoir négligé cette précaution , à l’hôpital de Perfectionnement, chez un jeune sujet auquel il avait été forcé d’amputer la cuisse à peu de distance du grand trochanter, et la même chose m’est arrivée pour n’avoir pas pu la prendre dans un cas semblable.
d. Quatrième temps. Les artères à lier ou à tordre sont la fémorale, la grande anastomotique et quelques rameaux articulaires, ou de la dernière perforante en bas. Leur nombre augmente ensuite à mesure qu’on s’élève ; de sorte qu’en haut on a de plus la fémorale profonde , les musculaires superficielles , quelques branches des circonflexes , de l’obturatrice et de l’ischiatique. Dans le but de ménager aux liquides une issue facile , les chirurgiens français donnent à la plaie une direction telle, qu’un de ses angles regarde en avant, tandis que l’autre est tourné directement en arrière. Quelques praticiens de la Grande-Bretagne blâment cette conduite, parce que l’angle postérieur de la réunion porte nécessairement ainsi, disent-ils, contre les coussins ou les matelas. Hennen , entre autres, veut qu’on rapproche les tissus d’avant en arrière,
et qu'on dirige la plaie transversalement. Mais, sans être de rigueur, la méthode française est évidemment meilleure.
Pour ce qui est de la position du moignon après le pansement, je ne puis que renvoyer à ce que j’en ai dit plus haut. J’ajouterai seulement qu’il est difficile d’en placer la plaie sur un point déclive. Il faudrait pour cela , quand le malade est couché, un degré d’extension qui aurait son côté nuisible, et que l’action naturelle des muscles psoas et iliaque rendrait très fatigant, sinon impossible. Au lieu d’un épais coussin, je ne place donc qu’une simple alèze repliée sous le bout du moignon, espérant du reste que l’angle inférieur de la plaie tiendra lieu d’une position plus favorable.
Si la torsion des artères, que j’ai pratiquée quelquefois, si la suture , que je n’ai tentée que chez un malade, procuraient une réunion sans suppuration, on devrait y recourir; mais le fait n’a point été prouvé jusqu’ici. Un enfant a été guéri, dit-on , en huit jours. Chez un malade de M. Serre (1) , il ne restait plus, le dixième jour, que quelques points en suppuration. Tout cela n’est guère concluant: traitées par le rapprochement simple, un de mes malades était guéri le vingtdeuxième jour ; d’autres n’avaient presque plus rien le sixième, le huitième, le dixième jour, ce qui n’empêcha pas le plus grand nombre d’entre eux de n’être véritablement libres qu’au bout d’un mois ou deux!
II. Méthode à lambeaux. Comme par les procédés modernes , l’amputation circulaire bien faite permet, en général, de ramener avec facilité les lèvres de la plaie en contact , de réunir immédiatement, on n’a pas cru devoir soumettre la méthode à lambeaux à des essais aussi variés , tant au-dessus qu’au-dessous du getiou. Malgré les avantages que Ravaton, Vermale, Le Dran, Desault, disent en avoir retirés; malgré les succès qu’en a obtenus Paroisse sur le champ de bataille; quoique les sept individus dont parle Klein aient été presq e complètement guéris en dix jours, et que M. V. Mott , ainsi que beaucoup d’autres chirurgiens , soit allemands, soit anglais, l’aient également tentée avec avantage dans ces derniers temps, elle n’est cependant que très peu employée. On lui
(1) Gazette mèd. de Paris, 1836, p. 826.
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reproche d’être plus douloureuse et plus longue, ce qui ne paraîtrienmoinsquedémontré; d’exigeruneplus grande étendue de parties saines, ce qui, à mon avis, est un peu plus exact; d’exposer à des accidents généraux plus graves, et peut-être, sous ce dernier point de vue, a-t on encore raison. Je ne l’ai tentée qu’une fois : l’os s’est échappé par l’angle supérieur de la plaie, et le malade a succombé. Quelques chirurgiens, tels que M. Guthrie, qui préfère d’ailleurs la méthode circulaire, ont cependant recours à la méthode à lambeaux lorsqu’il faut amputer la cuisse dans son tiers supérieur; elle offre, en effet alors, des avantages incontestables pour le rapprochement des lèvres de la plaie.
a. Procédé deVerm de. Rien ne pourrait engager aujourd’hui à pratiquer les trois incisions de Ravaton, pour former les lambeaux dont on a besoin. Il est infiniment plus simple d’enfoncer d’abord le couteau à travers l’épaisseur du membre, comme l’a conseillé Vermale. Le malade et les aides étant disposés comme précédemment , l’opérateur se place en dehors pour le membre droit, en dedans pour le membre gauche, quoiqu’il pût, à la rigueur, suivre une pratique inverse; saisit les chairs cle sa main gauche, les écarte plus ou moins de l’os; enfonce un long couteau, de manière à tomber sur la face antérieure du fémur, à quelques lignes au-dessous du point où l’on veut en opérer la section; incline légèrement la pointe de son instrument pour raser le côté externe de l’os; le redresse aussitôt après pour ressortir en arrière par le point diamétralement opposé à celui de l’entrée; forme ensuite, de haut'en bas et de dedans en dehors, le lambeau externe, auquel il donne trois à quatre travers de doigt de longueur , et qu’un aide relève immédiatement. Le couteau , reporté dans l’angle antérieur de la plaie, repousse les chairs du côté de l’axe du corps; glisse sur la face interne du fémur; arrive derrière cet os, et pour qu’il ne coupe pas une seconde fois les parties molles en arrière, le chirurgien les repousse et les écarte en dedans ; enfin on taille ainsi un second lambeau, de la même forme et de la même longueur que le premier.
Si on adoptait les idées d’Hennen, si on voulait donner à
la plaie une direction transversale, la méthode à lambeaux ne s’y opposerait en aucune manière ; alors il suffirait de placer ces lambeaux, l’un en avant, l’autre en arrière, au lieu de les tailler en dedans et en dehors. Je préférerais commencer par le lambeau externe , par la raison que moins de parties se trouvant de ce côté, il importe d’v en attirer le plus possible, afin qu’il n’y ait pas trop de différence dans l’épaisseur des deux moitiés de la plaie , et surtout parce que, de cette manière, on pourrait, à la rigueur, se passer de comprimer l’artère dans l’espace inguinal, puisqu’elle n’est divisée qu’au moment où l’on termine le lambeau.
b. Procédé de M. Langenbeqk. Au lieu de tailler les lambeaux par ponction des parties profondes vers la peau , M. Langenbeck coupe les tissus des téguments vers l’os. Il se place en dedans pour le membre droit, en dehors pour le membre gauche, à moins qu’il se serve de la main gauche; fait retirer la peau avec force par un aide ; saisit lui-même le genou d’une main, et, avec un couteau de moyenne longueur, il coupe d’un seul trait toutes les parties molles qui recouvrent la face interne du fémur, de bas en haut, et des parties superficielles vers les parties profondes, de manière, enfin , à ce que son instrument n’arrive sur l’os qu’à trois pouces au-dessus du point où l’incision des téguments a été commencée. Un aide relève ce lambeau. L’opérateur passe l’avant-bras derrière , puis en dehors , puis en avant de la cuisse, et, par un second trait, il taille sur le côté externe un lambeau pareil au premier, en ayant soin que les extrémités de la demi-lune qu’il représente se confondent avec les angles de la base du lambeau interne.
c. Dans l’un comme dans l’autre de ces procédés , il faut, après avoir fait relever les deux lambeaux, reporter le couteau vers leur racine, pour inciser sur l’os le peu de parties molles qui peuvent y être encore attachées, et pouvoir appliquer la scie un peu plus haut que le lieu sur lequel la pointe de l’instrument est d’abord tombée.
U est évident, au surplus, qu’on pourrait se contenter d’un seul lambeau , en dedans ou en dehors, en avant ou en arrière, si l’état de la peau ne permettait pas d’en tailler un se-
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cond dans le sens opposé , et que toutes les particularités de l’amputation à lambeaux, en général , s’appliquent exactement à celle de la cuisse en particulier. M. Bancel (I),qui(dit avoir suivi en tous points le procédé de Yermale, affirme en avoir obtenu plus de soixante succès. M. Hello (2), qui, à l’instar de M. Fouilloy et comme M. Plantade (3), l’avait prescrit avant eux, se contente d’un seul lambeau taillé aux dépens des parties molles antérieures, soutient avec raison que son procédé a l’avantage de s’opposer plus sûrement qu’aucun autre à la proéminence de l’os , en ce que les chairs sont entraînées par leur propre poids sur toute l’étendue de la plaie. Je doute seulement que la méthode circulaire bien exécutée ne soit pas encore préférable à toutes ces modifications, qui ne doivent être conservées, il me semble, qu’à titre d’exception. Si je m’en servais, je taillerais un lambeau antérieur plus large et un lambeau postérieur plus petit au lieu de les placer de côté, et j’ôterais ainsi à l’os la possibilité de faire saillie par l’un des angles de la plaie. Si le mal obligeait à couper l’os au niveau ou très près des trochanters comme chez le malade de Knox (4) ou celui de M. Develey (5), et comme je l’ai fait deux fois, la méthode à lambeaux pourrait avoir ses avantages, mais alors il importerait moins de construire les lambeaux dans un sens plutôt que dans l’autre, et c’est l’état des parties molles qui servirait de guide au chirurgien.
G. A la cuisse, le moignon réclame des soins consécutifs , dont les chirurgiens ne s’occupent peut-être pas assez. Beaucoup de blessés se contentent de l’envelopper d’un bonnet de coton ; d’autres le garnissent de compresses ou de flanelle. M. Thomas (de Revigny), voulant retenir les chairs au-dessous du bout de l’os , a fait faire une espèce de blouse en toile, lacée, qui remplit assez bien le but. Il place en outre au fond du cuissart, sous le coussinet qui doit supporter plus
(1) Thèse. Strasbourg, 1806.
(2) Thèse citée.
(3) Thèse. Montpellier, 1805.
(4) Ed. med. and phijs. journal, vol. XYIII.
(5) Thèse de Paris.
ou moins le moignon , un ressort à boudin , dont il se loue, et dont il a fait l’application au pilon de plusieurs blessés, amputés depuis long-temps par lui en différents lieux.
Employé déjà pour élever le talon dans les raccourcissements de la jambe , ce ressort, dont M. Champion m’a envoyé un modèle, conviendrait également pour les bottines supplétives du pied.
§ II. Pans la contiguïté.
A. Historique. Morand (1) paraît avoir eu le premier l’idée d’amputerlacuissedansl’article, avoir lepremierconçu la possibilité et le succès de cette formidable opération. Deux jeunes praticiens qui avaient été ses élèves , Wolher et Puthod (?) en firent la proposition formelle à l'académie de chirurgie , le 3 mars 1739, et obtinrent, le 26 juillet 1740, un rapport favorable de Le Dran et de Guérin le fils, Ravaton (3) l’eût pratiquée en 1743 , si des confrères appelés en consultation ne s’y éiaientpas opposés. LeTmars 1748, ïherouldesoutint une th èse de Lalouette sur ce sujet , que Morand parvint à faire mettre au concours pour l’année 1756, puis , de nouveau , en 1759, l’académie n’ayant d’abord trouvé aucun travail digne du prix qu’elle avait proposé. Elle reçut trente-quatre mémoires, et couronna celui de Barbet. Goursault, Moublet (4), Lefebvre, Puy, Lecomte, publièrent aussi chacun un travail sur la désarticulation de la cuisse. Presque tous finirent par conclure qu’elle est praticable, les uns , d’après quelques essais sur le cadavre; d’autres, par suite d’expériences sur des chiens; Barbet (5), en se fondant sur l’analogie et sur ce qu’un enfant âgé de quatorze ans, affecté de gangrène produite par l’usage du seigle ergoté, amputé ainsi d’abord de la cuisse droite , puis quatre jours après de la cuisse gauche, par Lacroix, d’Orléans, en présence de Le-
(1) Opuscules de cliir., t. I, p. 176.
(2) Morand, Opuscules, etc., p. 176.
(3) Cliir. d'arm., p. 323-26.
(4) Journal de H andermonde, t. II, p. 240, etc.
(5) Acad, royale de cliir., t. IV, p. 1.
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blanc, parut être sur le point de guérir, et ne mourut que le quinzième jour de sa première opération.
Perault de Sainte-Maure , en Touraine, fut contraint d’imiter Lacroix, en 1774, sur le nommé Gois, qui avait eu la cuisse écrasée entre un mur et le timon d’une voiture , puis désorganise jusques auprès de la hanche par les progrès de la gangrène. Ce malade, dont Sabatier (1) rapporte l’histoire, a guéri, est même resté long-temps cuisinier dans une auberge , à Sainte-Maure , où j'ai vu son fils en 1815. Keer, au rapport de M. S. Cooper (2) , pratiqua la même opération, mais sans succès , à peu près dans le même temps , sur une jeune fille âgée de quatorze ans. Peut-être le fait attribué à R. -II. Toi! par Sprengeî (3) est-il le même que celui de Keer. M. Del unay (4) dit avoir vu à Moscow un cas de désarticulation du fémur par gangrène chez un malade qui guérit.
Pott et Callisen ayant vivement blâmé cette opération, Bilguer, Tissot, etc. , eurent beau la défendre, il n’en a cependant presqueplusété question en Angleterre et en Allemagne jusqu’au commencement de ce siècle. C’est dans les armées françaises qu’on l’a soumise à d'assez nombreuses épreuves. A. Blandin en cite trois exemples. Il opéra le premier de ses malades au mois de fructidor an lit, et le guérit complètement. Le second fut également sauvé, et le troisième ne mourut que le cinquante-huitième jour. Dans le même temps , M. Perret , autre chirurgien militaire, eut aussi le bonheur de réussir une fois. En 1798, Mulder ne fut pas moins heureux chez lâ fille Wiertz, âgée de dix-huit ans; et Rossi (5) assure qu’un malade observé par lui, et opéré ainsi par la nature même, en guérit très bien. Dès l’année 1803, M. Larrey (6) avait déjà désarticulé la cuisse plusieurs fois , et ses Mémoires annoncent deux succès bien constatés, l’un sur un Russe à Wilepsk, l’autre sur un militaire français à Mojaïsk. Selon M. Gouraud , le docteur Millengen comptait deux succès du
(1) Méd. opérai., t. IV, p. 542.
(2) Dict. de chir., etc., p. 85.
(3) Histoire de la méd., t. VII, p. 331.
(4) Bulletin de la Fac. de méd., t. VI, p. 19 7.
(5) Méd. opérât., t. II, p. 224,
(6) Clin, chir., t. III, p. 616.
même genre, et devait les publier à Londres. M. Baffos (1) a tenté le premier, à Paris, l’extirpation de la cuisse en 1812, à l’hôpital des Enfants, sur un sujet âgé de sept ans , qui guérit de l’opération , quoique la cavité cotyloïde fût malade, mais qui succomba aux progrès de la maladie scrofuleuse au bout de trois mois. Un militaire , blessé à Mérida , et opéré par M. Brownrigg , en 1812, s’est si bien rétabli, qu’il est revenu habiter l’Angleterre (2), où plusieurs personnes l’ont vu depuis. M. Guthrie a sauvé de même un prisonnier français que M. Larrey (3) a pu montrer en 1815, et qui est actuellement aux Invalides. Un autre cas de succès a été obtenu en France par Delpech (4)‘; un troisième, puis un quatrième, en Angleterre, par M. A. Gooper, en 1824, et par M. Orthon , en 1826. M. Mott (5) en a fait connaître un cinquième en 1827, et M. Wedemeyer (6) un sixième. Le malade de M. Syme (7) était guéri le trente-quatrième jour. Celui que M. Bryce opéra en 1825, et qui fut sur le point de périr d’hémorrhagie , a été rencontré en parfaite santé à Poros quelques mois après par ce chirurgien , comme celui de M. Hysern le fut au bout de trois ans à Barcelone. L’opéré de M. Mayo (8) s’est également rétabli. Un militaire opéré en Afrique en était guéri depuis long-temps lorsque M. Baudens (9) est venu le montrer à l’Académie de médecine.
B. Appréciation . Aujourd’hui cette opération, que M. Ri- #herand admettait à peine comme possible il y a moins de quinze ans, compte près de vingt succès bien authentiques. Mais que de fois aussi la mort en a été la suite ! MM. Thomson , Keer, A. Blandin, A. Gooper, Broocke, Cole, Walther (10), Larrey, Guthrie, Emery , Dupuytren , Blicke ,
(1) Bulletin de la Fac. de méd ., t. III, p. 71-112.
(2) The cyclop. o/'pract. surg ., p. 182.
(3) Bulletin de la Fac. de méd., t. V, p. 510.
(4) Arch. gén. de méd., t. XVII, p. 301.
(5) P ail. journal méd. and phys. sc., vol. XIV, p. 101.
(6) Bulletin de Férussac , t. II, p. 165*
(7) Ibid., t. IV, p. 143.
(8) The cyclopéd. of pract. snrg ., etc., p. 182.
(9) Bullct. de V Acad., etc., t. i, p. 324.
(10) Journal de chir., t. VI, p. 1.
CUISSE
Krimer (1) , Brodie (2), Gensoul (3), Clôt (4) , 'Roux (5), etc., ont eu la douleur de voir périr pour le moins chacun un des malades qu’ils y avaient soumis. Le second opéré de Delpech (6) a succombé au bout de deux mois ; celui de M. Carmichaël (7) est mort le cinquième jour. L’un de ceux de M. Pelikan (8) est mort le dixième jour, et l’autre le soixantième (9). Celui de M. Dieffenbach (10) n’a survécu que dix heures. Je l’ai moi-même pratiquée deux fois , et les malades sont morts le troisième et le quatorzième jour. M. Sédillot (1 1), M. Blandin (12) , M. Gerdy (13) , M. Vidal, auquel j’ai servi d’aide , n’ont pas été plus heureux , et il ne serait que trop facile de multiplier aujourd'hui des exemples pareils. Les deux malades opérés par M. Kerst sont également morts, et Dupuytren m’a dit avoir éprouvé trois fois le même malheur. Toutefois, M. Larrey semble la préférer dans les cas où il serait à la rigueur possible de scier l’os entre l’articulation et le petit trochanter. Je suis entièrement de son avis sur ce point. Les faits qui me sont propres, et les deux amputations de ce dernier genre que j’ai été à portée de faire, m’ont prouvé qu’il a complètement raison. Mes malades étaient dans un tel état d’épuisement lorsqu’ils voulurent être opérés, les désordres étaient tellement étendus du côté du bassin , que j’ai peine à comprendre comment ifs ont pu résister au-delà de quelques heures à tant de lésions. Ceux de Barbet, de Keer , de M. Baffos, de Delpech, ont succombé aux progrès de leur affection première et non aux
(1) Bulletin de Fêrussac, t. XYIIÏ, p. 80.
(2) The cycloped. of p’ract. surg., etc., p. 182.
(3) Lanc. franç ., t. II, p. 220.
(4) Ibid., t. IV, p. 90.
(5) Archiv. gèn. de méd., t. XV, p. 467.
(G) Ibid., t. XVII, p. 301.
(7) The cycloped. of pract. surg., p. 182.
(8) Grcefe and Wallher journal, etc., t. XIII, p. 810.
(9) Journal des progrès, t. II, p. 229, 2e série.
(10) Bulletin de Fèrussac, t. XII, p. 237.
(11) Gazelle méd. de Paris , 1833, p. 923.
(12) Journal hebdomad. univ., 1835, t. IX, p. 309.
(13) Bull, de thèrapeut., t. VIII, p. 318.
suites de l'opération. Dans les autres cas, le mal était si grave de sa nature, que l’amputation pure et simple de la cuisse aurait très probablement eu le même résultat, s’il avait été permis de s’en contenter.
Ainsi, une fracture comminutive, une nécrose, une carie, un ostéo-sarcome, un spina-ventosa, une altération incurable quelconque du fémur, étendue jusqu’au-dessus de son corps; la gangrène, toute maladie, en un mot, qui s’élève jusque auprès de la hanche, et qui est assez grave pour exiger l’amputation , la réclament , pourvu que la cavité cotyloïde et les os du bassin ne soient pas affectés. Les blessures par arme à feu, avec lésion des os dans le tiers supérieur de la cuisse, en sont les indications les plus formelles. Comme il importe alors de porter l’instrument à une certaine distance au-dessus du mal , je ne vois pas pourquoi on hésiterait à la tenter. Le raisonnement et les faits déjà connus portent à croire que , toutes choses égales d’ailleurs , elle n’est pas plus dangereuse que l’amputation dans le cinquième le plus élevé du fémur. Son exécution est plus facile, infiniment plus prompte. 'La plaie n’est pas beaucoup plus large. On divise les mêmes muscles , les mêmes vaisseaux, et il n’est pas besoin d'autant de tissu pour en obtenir la coaptation. Qu’on la pratique dans des circonstances moins désespérées, et j’ai la conviction qu’elle procurera une assez forte proportion de succès. (Voir : Résection de la tête du fémur.)
C. Anatomie. La tête du fémur formant plus d'une demisphère est tellement enveloppée dans sa capsule fibreuse , quelle y reste comme étranglée, si la section de cette dernière n'est pas faite auprès du rebord cotyloïdien. C’est là sans doute ce qui fait croire à M. Weber (1) qu’elle est maintenue en place par la pression de l’atmosphère. La circonférence de son pian transversal sur lequel tombe l’axe du col fémoral , oblique en dehors, en bus et un peu en arrière, devant être parcourue au moment de l’opération par le couteau , le chirurgien a besoin de ne pas la perdre de vue. La disposition du ligament interne fait que , tendu par la tête du fémur si on renverse le membre en dehors, il se présente presque de
(1) Archiv. gèn. de méd., 2« série, t. XII, p. 238,
CUISSE
lui-même au tranchant du bistouri. Si on commence par le côté externe de l'article , il se trous e d’abord relâché à mesure qu’on incline la cuisse en dedans, il est vrai; mais, comme il ne gêne aucunement la luxation , ou le divise très facilement sur le côté interne de la cavité cotyloïde.
Recouverte par les muscles psoas et iliaque , un peu par le droit interne en dehors , par le pectiné et les vaisseaux et nerfs en dedans , l’articulation coxo-fémorale est plus superficielle en avant que dans tous ies autres sens, et correspond à l’union du tiers moyen avec le tiers externe du ligament de Poupart. En arrière, elle est séparée de la peau par un espace considérable que remplissent les muscles troisième adducteur, carré de la cuisse, demi-tendineux, demi-membraneux , biceps, les obturateurs, les jumeaux, le pyramidal, du tissu cellulaire lâche ou graisseux, le grand nerf sciatique et quelques vaisseaux. Une échancrure triangulaire remplie par les muscles fessiers et le fascia lata , limitée par le grand trochanter inférieurement et par la fosse iliaque externe en haut , en éloigne le côté externe de la peau , tandis que le grand trochanter lui-même est presque à nu sous les téguments. A sa partie interne se voit une espèce de gorge formée par une concavité du col fémoral , qui descend jusqu’au-dessous du petit trochanter, que comblent la masse principale des muscles adducteurs, du grêle interne, la fin des psoas et iliaque, du pectiné, et qui obligea chercher la capsule sur un plan bien plus rapproché de la symphyse du pubis , et bien plus élevé que ne semble l’indiquer l’axe du membre.
Les lignes tirées de l'épine antéro-supérieure de l’os des îles , du grand trochanter ou de l’épine pubienne, pour mesurer la distance qui sépare ces différents points de l’articulation , ne seraient point à négliger dans un cas embarrassant ; mais les données précédentes suffiront en général au chirurgien anatomiste. Le grand et le petit trochanter, la tête même du fémur , restant à l’état de cartilage jusqu’à l’âge de dix à quinze ans, pourraient à la rigueur être divisés par le couteau s’il semblait difficile de les contourner lors de l’opération chez les jeunes sujets. Les anomalies que présentent la cavité cotyloïde , la tubérosité de l’ischion , le col du fémur et les
saillies qui en avoisinent la base , ne portent guère que sur la longueur , le relief ou l’inclinaison de ces différents objets ; de sorte qu’ elles n’amènent que très rarement des difficultés réelles au moment où l’instrument cherche à désarticuler la cuisse.
D. Manuel opératoire. — I. Méthode circulaire. — a. Procédé anglais. Abernethy paraît être le premier qui ait pensé que l’amputation de la cuisse dans l’article peut être pratiquée par la méthode circulaire. Ce chirurgien fait comprimer l’artère sur le corps du pubis , incise d’abord la peau, puis les muscles , à quelques pouces au-dessous de l’articulation; sépare les chairs du grand et du petit trochanter , coupe la capsule , luxe l’os , tranche le ligament inter articulaire , enlève le membre , lie les différentes artères , et termine en réunissant d’avant en arrière les lèvres de la plaie, que des bandelettes agglutinatives doivent maintenir en contact.
M. Colles n’est pas le seul qui ait mis la méthode d’ Abernethy en ùsage sur le vivant. C’est elle que M. Krimer a suivie. Le docteur Weitch , qui la préfère aussi , découvre le fémur avant de chercher l’articulation, dans l’étendue de deux ou trois pouces par en bas, au dessous de l'incision des parties molles , afin de s’en servir ensuite comme d’un levier pour le dégager de sa cavité ; précaution bien inutile du reste , car il est toujours possible de porter le membre avec toute la force convenable dans tel ou tel sens , après avoir incisé la capsule.
b. Procédé de M. Grœfe. L’amputation circulaire est également préconisée par M. Græfe , qui l’applique d’ailleurs à presque toutes les désarticulations. A la cuisse comme à l’épaule , il se sert pour couper les chairs de son large couteau, et pénètre de bas en haut, en allant de la peau vers la tête de l’os de manière à creuser un cône creux aussi régulier que possible. Ayant remarqué que la tête du fémur est parfois difficile à déboîter, M. Græfe donne le conseil d’inciser le bourrelet cotyloïdien sur l’échancrure du même nom; mais, si l'opérateur a soin de diviser la capsule fibreuse exactement sur le cercle le plus large de la tête articulaire ,
cuisse;.
comme je l’ai dit, il n’aura point à craindre cet inconvénient, qui , selon M. S. Cooper, a mis un praticien çélèbre de Londres dans le cas de rester près d’une demi-heure à terminer la désarticulation de la cuisse.
IL Méthode à lambeaux. La méthode à lambeaux a presque toujours été préférée pour l’amputation dont il s’agit. Une foule de procédés divers ont d’ailleurs été imaginés à ce sujet. Je ne parlerai point de ceux de Ravaton, de Moublet, de Petit Radel , parce qu’ils sont trop compliqués ou trop difficiles. Barbet, Perault, M. Baffos, n’ayant eu en quelque sorte qu’à terminer ce que la nature avait commencé , n’ont point par conséquent de procédé qui puisse être décrit.
a. Procédé de Lalouette. C’est dans une thèse, soutenue sous la présidence de Lalouette , gendre de Le Dran , que se trouve indiqué l’un des meilleurs procédés qu’on puisse suivre. Il s’agit, dit Louis, qui rappelle cette manœuvre opératoire adoptée aussi par Goursaud , Puy et Lecomte, de commencer par une section à peu près demi-circulaire à la partie externe de la cuisse , afin de désarticuler le fémur avant toute chose, et de finir par l’incision interne , en conservant un lambeau de quatre à cinq travers de doigt.
Voici comment Theroulde (1) le décrit : Un tourniquet comprime l’artère; le malade est placé sur le côté sain; l’opérateur fait une incision demi - circulaire , qui commence au-dessus du grand trochanter , finit à la tubérosité de l'ischion et pénètre jusqu’à l’article. Il ouvre la capsule d’un second coup pendant que l’aide porte le membre en dedans , luxe le fémur , tranche les restes de la capsule , rase le col de l’os et termine en taillant un lambeau interne plus ou moins considérable , suivant le plus ou le moins d’embonpoint du malade. M. Lenoir(2) , qui vante ce procédé, se borne à faire comprimer l’artère par la main d’un aide qui l’embrasse avec le pouce dans l’épaisseur du lambeau dès que l’articulation est traversée.
b. Procédé de M. Plantade. Plusieurs personnes ont pensé qu’il serait plus avantageux de placer le lambeau tout à-fait
(1) Thèse de Haller , t. Y, p. 265, ou trad. franç., t. IV, p. 45.
(2) Journ. hebd. univ., t. V, p. 205.
546 amputations.
en avant que sur le côté interne de la cuisse. M. Plantade, qui, l’un des premiers, a émis cette idée en 1805, veut qu’on le taille par trois incisions , à la manière du lambeau scapulohuméral de La Faye , qu’on traverse l’article par sa face antéro interne , et qu’on termine en formant un très petit lambeau postérieur.
c. Procédé de M . Manec. En avril 1831 , M. Manec m’a fait voir sur le cadavre comment il a modifié !e procédé de M. Plantade. Le couteau, porté sur le milieu de l’espace qui sépare l’épine iliaque du grand trochanter , est glissé de haut en bas et de dehors en dedans , entre les chairs et la face antéro-interne du col fémoral , de manière à ressortir au devant de l’ischion et à tailler immédiatement un large lambeau dont le bord libre , en demi-lune , regarde en bas et en dehors. Un aide s’empare aussitôt de ce lambeau qu’il relève , en ayant soin de comprimer l’artère , si on n’aime mieux en faire la ligature avant de passer outre. Pour terminer, M. Manec divise les parties molles externes et postérieures , au moyen de l’incision demi-circulaire de Moublet , avant de désarticuler, ou bien il traverse d’abord l’article, et ne les incise qu’en dernier lieu. Ce dernier mode, que M. Malgaigne attribue à Béclard, et que M. Robert a régularisé, est un des meilleurs. M. Lenoir, qui adopte le premier temps de cette modification, veut, avec raison il me semble, qu’après la formation du lambeau, on termine toujours la section des parties molles comme s’il s’agissait d’une amputation circulaire, avant de procéder à la désarticulation.
d. Procédé de M . Ashmead. Un chirurgien de Philadelphie, M. Ashmead, m’a fait part aussi, dans le mois d’avril 1831 , d’un procédé fondé sur la même idée que les précédents. Comme M. Manec, il donne la forme semi-lunaire à son lambeau. Comme M. Plantade, il le taille de la peau vers les parties profondes. Après avoir incisé les téguments sur la région indiquée, il les relève un peu pour découvrir l’artère et la lier. Tranquille du côté de l’hémorrhagie, il procède à la section des muscles, arrive sur la capsule, désarticule le fémur, et termine comme Plantade ou M. Manec.
e. Procédé de Delpech . Une manière de faire qui donne
CUISSE
un résultat presque en tout semblable au procédé de Lalouette , est celle de Delpech. Ce professeur fait d’abord la ligature de la fémorale à sa sortie de l’arcade crurale ; taille ensuite un lambeau interne , en enfonçant un couteau étroit et à un seul tranchant , d’avant en arrière , entre la gorge du fémur et les parties molles, pour le diriger en bas vers la peau , avec plus ou moins de rapidité. Ce lambeau formé, un aide s’en empare et le relève. L’opérateur en incise la base en demi-lune; tombe sur le côté interne de l’articulation ; divise la capsule fibreuse, le ligament inter-articulaire ; fait ramener la cuisse à sa direction naturelle ; pratique une incision demi- circulaire , au-dessous de la région iliaque externe ; réunit ainsi les extrémités antérieure et postérieure de la base du lambeau ; coupe un peu plus près du grand trochanter les trois fessiers, l’obturateur interne, le pyramidal, les jumeaux, et le côté externe de la capsule. Restent les ligatures d’artères et le pansement. Delpech prétend qu’avec un seul lambeau la réunion immédiate est plus facile et plus sûre. Une douce pression, dit-il, oblige aisément les chairs à se mouler sur la cavité cotyloïde , ce qui prévient l’inflamma^ tion, la suppuration, l’exfoîiaiion des cartilages, et les fistules. De plus, comme son lambeau présente une coupe oblique très allongée , il veut qu'en dehors la section des téguments se trouve un peu plus élevée que celle des autres parties , afin qu’il n’y ait pas trop de peau, et que la coaptation , qu’il favorise d’ailleurs au moyen de la suture , soit plus parfaite.
f. Procédé de M. Larrey. Le Fébure, qui écrivait à Louis, vers 1760, pour lui annoncer 1® résultat de ses recherches, avait déjà imaginé de lier l’artère fémorale dans le pli de l’aine, avant de commencer l’opération. M. Larrey a fait un précepte de cette précaution, qui permet, dit-il, au chirurgien d’agir avec plus de sécurité , et qui fait courir infiniment moins de risques au malade. L’artère étant liée , l’opérateur, placé en dehors du membre , porte la pointe d’un long couteau à deux ou trois travers de doigt au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, de manière à tomber sur la face antérieure de l’os; l’incline un peu en dedans; le
fait glisser sur la face interne du col du fémur , et le conduit ainsi en arrière, jusqu’à ce qu’il traverse la peau dans la rainure sous-ischiatique ; taille un lambeau interne , long d’environ quatre pouces , de la même manière que Delpech ; fait relever ce lambeau ; divise la capsule dans la moitié de sa circonférence au moins , très près de la cavité cotyloïde , comme s’il voulait couper en travers le milieu de la tête du fémur, sans essayer d’entrer dans l’articulation; porte le membre dans l’abduction ; le luxe; tend le ligament interne qu’il divise; passe son couteau sur le côté externe de la sphère articulaire ; finit la section de la capsule ; arrive au tendon des muscles fessiers, et derrière le grand trochanter; incline son couteau à plat; rase la face externe du corps de l’os , et forme un second lambeau , autant que possible semblable au premier. Toutes les artères étant liées, on rapproche les deux lambeaux l’un de l’autre, en ayant soin délaisser les ligatures dans l’angle postérieur de la plaie, pour servir de filtre au liquide.
M. Larrey (1) a décrit depuis un autre procédé. L’artère étant liée, il coupe circulairement la peau, fait un lambeau interne , un lambeau externe , désarticule, et termine en coupant l’attache des muscles fessiers.
g. Procédé de A. Blandin. Il paraît que depuis long-temps ïa méthode à deux lambeaux était adoptée parmi les chirurgiens militaires , lorsque M. Larrey publia la sienne en 1803. Celle que Blandin avait mise en usage avec succès dès l’année 1795 consiste à lier d’abord l’artère, et à faire un premier lambeau, comme M. Larrey; mais au lieu de continuer de dedans en dehors, comme ce dernier, A. Blandin taille son lambeau externe avant d’attaquer la capsule et de procéder à la désarticulation.
h. Procédé de M. Lis franc. M. Lisfranc (2) se sert d’un couteau étroit à deux tranchants ; l’enfonce d’avant en arrière , en dehors du col du fémur ; contourne le grand trochanter , et commence ainsi par former un lambeau externe long de trois à quatre pouces ; reporte l’instrument dans
(1) Clin, chir., t. III, p. 613.
(5) Arch. g en. de mèd ., t. II, p. 161.
CUISSE
l’angle supérieur* de la plaie ; en incline la pointe un peu en dedans pour glisser sur la gorge de l’os ; en relève aussitôt le manche ; attire les chairs en dedans , pour que le couteau tombe, sans toucher de nouveau les téguments, au-dessous de l’ischion ; coupe tous les tissus sans s’écarter de l’os fémoral, jusqu’à ce qu’il rencontre le petit trochanter; contourne cette saillie osseuse; prescrit à un aide d’embrasser la racine de ce second lambeau en enfonçant son pouce dans la plaie , et de comprimer ainsi l’artère; enfin, il termine la section des parties molles internes comme M. Larrey ; lie tous les vaisseaux, et passe ensuite à la désarticulation.
i. Procédé de Bupuytren. Le chirurgien se place en dedans du membre, et se sert, s’il est ambidextre, de la main droite pour le membre droit , de la main gauche pour le membre gauche ; fait retirer les téguments vers le bassin ; soutient lui-même la cuisse, et l’incline plus ou moins dans la flexion, l’extension ou l’abduction; fait en dedans une incision semilunaire à convexité inférieure, qui commence auprès de l’épine iliaque antéro-supérieure, et finit auprès de la tubérosité de l’ischion ; ne divise d'abord que la peau, qu’un aide retire aussitôt ; coupe sur-le-champ les muscles dans le même sens , et taille ainsi un lambeau interne long de quatre à cinq pouces ; le fait relever; attaque la capsule comme M. Larrey; traverse l’articulation, et termine parle lambeau externe. Le succès de M. Hysern est dû à ce procédé.
j. Procédé de Bèclard. Placé en dehors de la hanche, Béclard commence par tailler un lambeau externe et postérieur, en enfonçant son couteau obliquement, de dehors en dedans, et d’avant en arrière, depuis les environs du tubercule iliaque jusqu’à l’extrémité interne de la rainure sousischiatique , et en rasant la face postérieure du col du fémur. Un second lambeau doit être formé de la même manière en avant, afin de terminer par la section de la capsule et la désarticulation. Dupuytren et Béclard se contentent de faire comprimer l’artère sur le pubis.
k. Procédé de M. Guthrie. Deux incisions semi-lunaires, l’une interne et antérieure, l’autre externe et postérieure , étendues depuis les environs de l’épine iliaque jusques au-
près de la tubérosité de l’ischion où elles se réunissent, caractérisent le procédé de M. Guthrie. Ce chirurgien coupe les téguments d’un premier trait, les fait relever; reporte l’instrument au niveau de la peau rétractée pour diviser les muscles obliquement de bas en haut ; arrive ainsi à l’article, après avoir formé deux lambeaux, et termine comme A. Blandin, Àbernethy et Béclard. Il est évident que le procédé du chirurgien anglais ne diffère de celui de Béclard qu’en ce que les tissus sont coupés de la peau vers les os , au lieu de l’être des parties profondes vers les couches superficielles ; mais c’est justement en cela qu’il offre réellement quelques avantages.
l. Grand lambeau interne , 'petit lambeau en dehors. Dans le procédé de M. Kerst, qui sert de base à celui de M. Manec , un couteau à double tranchant est enfoncé en avant et en dedans, le plus près possible de l’articulation. Sa pointe sort en arrière. On taille un lambeau interne assez long pour recouvrir les trois quarts de la plaie. L’articulation est quelquefois ouverte du même coup. On porte la cuisse dans l’abduction; on divise la capsule et le ligament rond; on luxe, et on achève l’opération en taillant un petit lambeau externe. L’artère est comprimée sur le pubis.
m. Procédé de l'auteur . 1° Incision postéro-externe en demi lune, au niveau du grand trochanter; 2° incision antéro-interne pour lambeau cutané, qu’on relève, dans l’étendue de deux pouces; 3° section des chaires d’avant en arrière; 4° section demi-circulaire de la capsule, près du bord cotyloïdien; 5° luxation, division du ligament interne; 6° séparation du membre en arrière.
III. Méthode ovalaire . La méthode ovalaire n’a encore été appliquée sur l’homme vivant à l’amputation de la cuisse dans l’article qu’un petit nombre de fois : c’est elle cependant qui a procuré à M. Baudens le succès dont j’ai parlé. Les deux nuances qu’elle présente ont été essayées sur le cadavre, par MM. Gornuau et Scoutetten d’abord, ensuite par tous les jeunes chirurgiens qui s’exercent à la manœuvre des opérations dans les amphithéâtres,
a. Procédé de M. Commit . Le malade est placé sur le
CUISSE
côté sain. Le chirurgien, situé en arrière de la hanche, fait une première incision oblique qui commence au dessus du grand trochanter, et doit être portée en arrière , en dehors et en bas, jusqu’au-dessous de l’ischion ; en pratique une semblable en avant et en dedans ; puis, d’un second coup pour chaque incision, divise les muscles le plus profondément possible; attaque l’articulation par sa face externe, en même temps que le membre est porté dans l’abduction par un aide ; traverse l’article de dehors en dedans aussitôt que la tête du fémur est luxée. Enfin, pendant qu’un second aide relève les deux lèvres de la plaie, on fait la section du ligament inter-osseux, de la partie interne de la capsule, et de toutes les parties molles qui séparent en dedans les deux premières incisions ou forment la base du V, du triangle qu’ elles avaient d’abord circonscrit.
b. Procédé de M. Scoutetten. L’opérateur enfonce d’abord la pointe d’un couteau au-dessus du grand trochanter; en abaisse ensuite peu à peu le manche , pour couper tous les tissus comme précédemment ; le ramène dans l’extrémité postérieure de la première plaie, et revient sur l’autre côté du membre pour la réunir avec le sommet de la plaie d’origine. S’il reste des chairs entre la partie postéro-interne du col du fémur et la plaie des téguments , l’opérateur les divise, et termine par la désarticulation.
E. Pansement et valeur relative des diverses méthodes .
A l’occasion de ces nombreux procédés, je ne puis que répéter ce que j’ai dit de l’amputation de l’épaule. Presque tous sont de nature à trouver leur application dans la pratique. Il n’en est aucun qui doive être adopté exclusivement. Toutefois, comme plusieurs d’entre eux ne sont que des modifications très simples et facultatives les unes des autres, on pourrait réellement en rejeter quelques uns sans inconvénient.
I. Dans la méthode circulaire , par exemple, qui est incontestablement ici la plus désavantageuse, et qui ne devrait être choisie que dans le cas où la désorganisation des téguments s’est étendue sur tous les points de la circonférence du membre, jusques auprès de la hanche, le procédé d’A-
bernethy, ou celui de M. Græfe, ne présentent de différence qu’en ce que celui du chirurgien allemand permet plus facilement que l’autre, de réunir les lèvres de la plaie. La modification proposée par M. Weitch n’a d’autre valeur que de permettre, en cas de fractures, d’enlever d’abord le membre, et de ne procéder à la désarticulation de son fragment supérieur qu’après coup. Une précaution que je ne manquerais pas de prendre, serait de disséquer et de renverser soigneusement toute la peau saine, afin de trancher les muscles très haut, très près de leur origine, et d’en emporter autant que possible.
II. La méthode ovalaire convient partout où la méthode à deux lambeaux semble être applicable. Eile donne une plaie, des lambeaux presque aussi réguliers que la méthode circulaire, ne s’oppose nullement à la réunion immédiate, et permet de remplir fort exactement la cavité cotyloïde. Du reste, les deux nuances quelle offre ont à peine quelque avantage l’une sur l’autre. le voudrais seulement que la couche cutanée fût incisée plus bas, et les muscles plus haut qu’on ne le prescrit. Le rapprochement des lèvres delà plaie serait ainsi rendu plus facile , tandis que l’inflammation, la réaction et la suppuration se manifesteraient avec moins d’intensité. En appliquant sur le grand trochanter, à l’instar de Ravaton et de M. Malgaigne (1), l’incision longitudinale qui fait le point de départ du procédé de M. Larrey dans la désarticulation du bras, on obtiendrait tout ce qu’il est permis d’espérer de la méthode ovalaire.
■ III. Parmi les procédés à lambeaux , ceux qui en comprennent deux sont en quelque sorte de nécessité, quand il est possible de leur donner la même longueur, et que les parties molles sont également altérées dans tous les sens. Alors, celui de Dupuytren et celui de M. Guthrie l’emportent sur les autres par la sûreté du manuel, parce qu’ils permettent de conserver plus de peau que de muscles , et aussi parce que les lambeaux étant placés obliquement , et non pas de chaque côté, comme dans les procédés de A. Blandin, MM. Larrey et Lisfranc, font disparaître plus facilement et plus com-
(1) Manuel de mèd. opér.y p. 354.
cuisse. 553
plétement l’excavation que remplissent la tête et le col du fémur unis au grand trochanter.
IV. Lorsqu’on taille le lambeau externe à la manière de M. Larrey, il est rare qu’il ne présente pas une échancrure sur son bord inférieur , et qu’il puisse offrir une épaisseur en rapport avec celle du lambeau interne.
V. La méthode à un seul lambeau devrait être préférée, si les parties molles d’un côté étaient malades quand celles de la partie opposée sont intactes. En pareil cas, la nature du mal indique dans quel sens il convient de conserver le lambeau, qu’on ne placerait en dehors et en arrière que s’il était impossible de faire autrement. En dedans et en avant, j’aimerais mieux le procédé de Lalouette que celui de Delpech, et beaucoup mieux encore une des modifications récemment proposées. Tel que l’exécute M. Lenoir, le procédé de Lalouette donne un lambeau plus régulier que celui du professeur de Montpellier; mais ce lambeau est trop épais , et n’est pas assez large. Celui de MM. Ashmead et Manec est situé de telle sorte que, entraîné par son propre poids, il retombe pour ainsi dire de lui-même sur toute la surface saignante. En le taillant de l’extérieur à l’intérieur , comme M. Ashmead, on est plus sûr de ce qu’on fait; la ligature de l’artère peut être négligée, et l’on conserve plus de téguments que de muscles.
VI. C’est ainsi que je me suis comporté chez les deux malades dont j’ai parlé. Après avoir relevé la peau dans l’étendue de trois pouces, en avant et en dedans, fait une incision demi-circulaire en dehors et en arrière, au-dessus du grand trochanter, je passai outre à la section des chairs et désarticulai d’avant en arrière, sans m’occuper de l’artère , qu’un aide maintenait comprimée sur le pubis; l’opération ne dura qu'une demi-minute.
VIL Lailigature préalable de l’artère fémorale, recommandée par Lefébure, Moublet, A. Blandin, Brulatour, adoptée par MM. Larrey, Delpech, Orthon, Roux, rejetée par Abernethy, MM. Baffos, Guthrie, est, comme on l’a dit, une opération de plus ajoutée à l’opération principale. Toutefois, si dans la méthode à lambeaux, la compression sur les pubis,
ou bien à l’aide des doigts dans la racine du lambeau, comme on peut le faire en exécutant le procédé de Lalouette, celui de M. Lisfranc, de Delpech, et même la méthode ovalaire, ne donnait pas toutes les garanties désirables, il est trop facile aujourd’hui de découvrir l’artère fémorale sous le ligament de Poupart, pour ne pas commencer par là, en cas qu’on ne voulût pas suivre le conseil de M. Ashmead.
A moins que le malade soit très affaibli , ou que l’opération doive être très longue, je ne vois pas qu’il soit indispensable non plus, ni même utile , de lier les autres artères avant de terminer la désarticulation. Les doigts d’aides entendus, appliqués dessus à mesure qu’on les ouvre, permettent, ainsi que j’ai pu m’en assurer , d’attendre sans crainte la fin de l’ablation du membre. Ces artères sont d’ailleurs, l’obturatrice en dedans, l’ischiatique en dehors et en arrière, puis, en avant et en dehors encore , quelques rameaux de la fessière ou de la honteuse interne; il faudrait en outre, si la ligature préalable en avait été pratiquée , lier de nouveau la fémorale, près de la surface saignante , ainsi que la musculaire profonde, afin de pouvoir réunir immédiatement la petite plaie qu’on avait été obligé de faire d’abord. M. Dubreuil (1 ) parle d’un malade qui mourut d’hémorrhagie au bout de trois heures parce qu’on avait omis de lier ainsi l’artère fémorale profonde , et veut que , pour mettre à l’abri d’un pareil accident, on dénude la fémorale de bas en haut jusque sous le ligament de Poupart avec l’ongle.
VIII. La nécessité de mettre en contact , autant que possible, les deux côtés de l’énorme plaie qui succède à la désarticulation de la cuisse, n’est contestée par personne. La suppuration d’une aussi large surface ferait bientôt périr le sujet d’épuisement et ne manquerait pas d’être accompagnée d’une réaction générale violente. La suture, dont Delpech s’est efforcé de rehausser l’importance , a plusieurs fois été mise en usage, et, il faut l’avouer, c’est un des cas qui semblent le mieux en justifier l’emploi. Elle ne s’applique point sans douleurs , il est vrai ; mais, si le moyen est utile, est-ce un peu plus ou un peu moins de souffrances qui pourrait ar-
(1) Tourette, Essai sur l'amputation delà cuisse, p. 18.
RÉSECTION DANS LA CONTINUITÉ DES OS. 5&5 rêter en présence d’un pareil mal? Je ferai remarquer néanmoins que ce n’est pas la plaie des téguments qu’il importe surtout de réunir, que c’est, au contraire, celle des tissus profonds, et qu’avec la suture il est à craindre que les matières, s’il s’en accumule au fond de la plaie, produisent de graves dégâts avant de s’échapper au dehors. Les emplâtres agglutinatifs, qui ont l’avantage de ne rien étrangler, n’empêchent nullement, au bout de quelques jours, de rapprocher plus exactement qu’on ne l’avait fait d’abord les lèvres de la division, si la base des lambeaux paraît se réunir convenablement. Sans rejeter absolument la suture, qui commence à reprendre faveur aujourd’hui dans le midi de la France , je crois donc qu’on peut, qu’on doit même s’en dispenser ici, à l'exception de quelques cas particuliers , que le chirurgien habile saura toujours distinguer.
