PARTIELLE DU PIED

Depuis que des chirurgiens ont démontré qu’il est possible de désarticuler le métatarse tout aussi bien que la rangée antérieure du tarse, on s’est demandé laquelle de ces deux opérations doit l’emporter sur l'autre. Une question pareille n’aurait pas du être posée. Elles ne sont point destinées à se suppléer ; chacune d’elles a ses applications spéciales. Lorsque la désarticulation du métatarse suffît, l’amputation à lamanièrede Chopartestinutile; de même quesila désarticulation du scaphoïde et du cuboïde permet d’emporter tout le mal, il n’est pas besoin d’amputer la jambe. Quelques personnes, cependant, semblent croire encore que, même dans les cas où la maladie ne dépasse point le métatarse, il vaut mieux amputer comme Chopart. Pour soutenir cette proposition , on se fonde sur les difficultés de la désarticulation tarso-métatarsienne , sur le peu d’avantages qui pementen résulter, les douieurs plus grandes qu’elle doit faire éprouver et les dangers plus nombreux qui doivent la suivre. La membrane synoviale qui tapisse les facettes cunéennes et cuboïdiennes antérieures se continuant avec celle des articulations cunéo-scaphoïdiennes, fait que l’inflammation une fois développée, doit se propager bientôt à toutes ces surfaces anfractueuses, dit M. Blandin (1), et en produire la désorganisation.

A ces raisons on peut répondre, 1° qu’avec des connaissances anatomiques positives , on parvient à pratiquer l’opération dont il s’agit sans de grandes difficultés; qu’un trait de scie, d’ailleurs, ferait prompte justice des em-

(1) JVouv. biblioth. méd 1828, t. I, p. 212.

barras , s’il en survenait à l’occasion de la saillie du premier cunéiforme ou du second métatarsien ; 2° que la section des ligaments , la séparation de tous les os peut se faire assez rapidement pour ne pas déterminer de vives douleurs , quand on se donne la peine de diviser au lieu de déchirer les tissus fibreux ; 3° que les inconvénients dont on parle ne sont guère fondés jusqu’à présent que sur des suppositions, et que cette opération n’a pas été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu’on puisse établir entre elle et celle de Chopartun parallèle concluant. 4° Quant à la disposition des facettes cartilagineuses, elle est telle en effet que la surface , non la membrane synoviale du second cunéiforme , se continue assez souvent , et non pas toujours , avec celle de la face antérieure du scaphoïde en s’unissant avec le grand cunéiforme; mais est-il bien vrai que la tête synoviale de l’astragale et la face antérieure du calcanéum , qui se continue aussi quelquefois entre ces deux os jusqu’à la poulie cartilagineuse du dernier, ait moins d’étendue que celle dont il vient d’être question?

L’opération nouvelle conserve aux pieds une longueur qui rendj facile la station et la marche , les mouvements de flexion et d’extension. La difformité quelle cause est peu considérable et facile à voiler au moyen de souliers légèrement modifiés. Dans la méthode de Lecat , il est arrivé plusieurs fois, comme je l’ai dit tout à l’heure, que le talon se soit renversé en arrière, au point de ne pas permettre au malade de marcher avec une simple bottine. Cet inconvénient est assez rare à la vérité ; mais enfin il est possible et assez grave par lui-même. Ce n’est point parce que les tendons extenseurs du pied ont été divisés qu’il arrive. On sait que ces tendons se retirent à peine après leur section , et qu’ils contractent des adhérences solides avec la cicatrice; mais la branche postérieure du levier représenté par le pied, étant en quelque sorte restée seule, le tendon d’Achille acquiert par là une prédominence qu’il était loin d’avoir auparavant.

Si cette opération offre maintenant un grand nombre d’exemples de succès , elle ne manque pas non plus de revers, et si l’autre a quelquefois produit la mort, elle a déjà été

DESARTICULATION DU PIFD.

pratiquée avec une réussite complète par Percy, Hey, Blandin, Berchu, Béclard, Janson, Miquel, Lisfranc, Kluyskens, Zinc, Scoutetten, Guthrie, Bedor (1), Jobert (2),()uvrard (3J. La prudence et l’intérêt des malades portent donc à conclure que ces opérations doivent être conservées toutes les deux , et non pas mises à la place l’une de l’autre.

Si la surface du calcanéum et de Y astragale était altérée, et si la maladie ne s’étendait qu’à quelques lignes de profondeur, faudrait-il renoncer à l’amputation partielle du pied? M. Roux étant tombé dans un cas derrière l’article qu’il voulait ouvrir, se décida sur-le-champ à diviser la partie saillante des deux premiers os du tarse avec une scie. Des accidents graves se sont manifestés ; le malade a fini par succomber : on avait eu le malheur, pendant l’opération , d’ouvrir la membrane synoviale tibio-tarsienne. Ce n’est pas lorsque l’articulation est saine que je voudrais imiter M Roux. Mais si la surface cartilagineuse de l’astragale et du calcanéum était affectée, je crois que cette modification devrait être adoptée, et qu’elle éviterait au malade le sacrifice de sa jambe; bien entendu qu’on prendrait toutes les précautions convenables pour éviter l’accident dont j’ai parlé. Ce conseil , que je donnais en 1832, a été entendu. M. Mayor (4) l’a suivi sur quatre malades , et il ne paraît pas qu’il en soit rien résulté de fâcheux. Il y a donc encore là une nouvelle nuance de l’amputation partielle du pied.

ARTICLE VII. — Désarticulation du pied.

§ I. En totalité. D’après la loi , d’ailleurs si juste, qu’on ne doit enlever que le moins possible de parties, les chirurgiens se sont demandé à diverses reprises si la désarticulation du pied ne devrait pas être préférée, quand elle suffit, à l’amputation delà jambe ; si après cette désarticulation il ne serait pas possible au malade de marcher avec un soulier particulier, une

(1) Jlev. mèd.y 1823, t. IIj, p. 379.

(2) Journ. hebd., 1828, t. II, p. 336.

(3) Mél. de mèd. et de chir ., p. 231 •

(4) Journal des conn. mèd -chir. y t. I, p. 138.

sorte de bottine qui cacherait sa difformité. Elle a été pratiquée une fois avec succès par Sedillier, et Brasdor (1) affirme que la cicatrice, qui se fit en peu de temps , ne s’est jamais rouverte pendant douze ans que le malade a survécu. Hippocrate , F. de Hilden, Scultet, semblent aussi l’avoir indiquée, quoique très vaguement. Depuis, quelques autres personnes l’ont encore proposée sans pouvoir cependant la faire adopter. Rossi (2) affirme d’ailleurs l’avoir pratiquée avec facilité.

La saillie que présentent les malléoles au-dessous du tibia s’oppose, dit-on , à ce que la cicatrice puisse supporter je poids du corps après la guérison. Le peu de parties molles, jes nombreux tendons qui environnent l’articulation , ne permettant pas de compter sur la réunion immédiate , ont fait naître la crainte des accidents les plus graves. Mais la plupart de ces difficultés, de ces dangers, ne sont-ils pas imaginaires? Ce qu’il y a de sûr, c’est que , comme Brasdor le remarque déjà , les pointes malléolaires ne tardent pas à s’émousser , toute l’extrémité du membre à s’arrondir, et qu’il est possible de conserver assez de peau pour recouvrir une grande partie de la plaie. Des objections théoriques, un ou deux faits même, ne suffisent pas pour juger définitivement une question pareille , et je pense que , si des circonstances favorables se présentaient , il serait permis de faire encore quelques tentatives à ce sujet ; d’autant mieux qu’au dire de M. Couprie (3), on a vu long-temps un ancien militaire qui avait subi l’amputation dont je parle pendant la campagne de Russie , et qui marchait avec une bottine. Cette bottine , imaginée par le blessé , était d’ailleurs construite sur le même principe que celle de M. Mille , dont il sera bientôt question. M. Lenoir (4) , qui a disséqué le membre en 1834, dit que l’amputation du pied chez cet homme n'avait point été régulière, qu’une des malléoles manquait; ce qu ne fait qu’augmenter au reste l’intérêt du résultat.

(1) Mém. de V Acad, royale de chir., t. Y, 1819.

(2) Méd. opér., t. II, p. 229.

(3) Thèse n° 110. Paris, 1825.

(4) Thèse citée , p. 3ü.