C. Signes des fractures

801. Ils se divisent en rationnels et en sensibles. Les premiers sont : la difficulté de mouvoir le membre; les seconds sont les changements survenus dans le membre bien conformé avant l'accident. Il peut y avoir raccourcissement , déviation suivant la direction, inégalités senties par le toucher à l'endroit de la fracture; enfin, crépitation opérée par le frottement des deux bouts correspondants des fragments.

Ce dernier signe est le plus certain. Pour l'obtenir, il faut maintenir immobile l'extrémité supérieure avec une main^, tandis qu'avec l'autre on imprime de petits mouvements. Si le membre était trop gros , on le ferait maintenir dans sa portion supérieure par un aide. Dans les cas où l'on ne pourrait reconnaître l'existence de la fracture , il serait prudent, si on la présumait, d'appliquer l'appareil convenable et d'employer les moyens propres à faire disparaître le gonflement et l'inflammation. Si l'on reconnaissait l'erreur, on retirerait le bandage. Le stéthoscope peut être employé dans les cas où la crépitation est nulle ou douteuse à l'oreille nue.

D. Pronostic des fractures .

802. Il varie , i° suivant V espèce d' 'os fracturé ': ainsi les fractures des os superficiels sont , toutes choses égales d'ailleurs , moins fâcheuses que celles des os entourés d'une grande quantité de parties molles; celles des extrémités supérieures sont moins graves que celles des membres inférieurs ; celles des os courts sont plus fâcheuses; i° suivant V endroit fracturé : celles du milieu des os longs sont moins fâcheuses que celles des extrémités qui sont

3e ex. 3o

35o PATHOLOGIE.

souvent suivies d'ankylose ; enfin , dans ces dernières, ii est plus difficile de maintenir les surfaces en rapport. S'il y a fracture en deux endroits , si un membre tout entier est fracturé , c'est-à-dire la cuisse et la jambe , si les os de ï' avantbras sont brisés , le cas est plus grave ; 3° suivant la direction de la fracture : les fractures sont d'autant plus fâcheuses que l'obliquité est plus grande; 4° suivant les circonstances particulières gui l'accompagnent : les fractures simples marchent plus vite vers la guérison que celles qui sont compliquées de plaie, de luxation, d'écrasement, etc. ; 5° suivant V âge et la santé du sujet : la consolidation des fractures est plus rapide chez les individus jeunes et jouissant d'une bonne santé , que chez les vieillards ou les individus affectés d'un vice scrofuleux, vénérien, scorbutique, chez lesquels la formation du cal est plus lente et plus longue.

E. Thérapeutique générale des fractures .

803. Elle s'occupe de trois indications principales : i° replacer les pièces osseuses dans leur rapport naturel au moyen de la réduction; 1° les maintenir en rapport; 3° prévenir les accidents et y remédier s'ils surviennent. Dans le premier cas , l'on emploie Y extension , la contre-extension et la cooptation ; dans le second cas , l'on se sert de la situation , du repos , des bandages, des fanons, des faux fanons , des attelles , des remplissages , des liens , et des machines à extension continuelle; dans le troisième cas , l'on suit les indications médicales et chirurgicales.

F. Consolidation des fractures.

804. La nature seule l'opère; elle se nommeybrmation du cal , et la substance qui réunit les bouts

fracturés est appelée cal ou calus. Le cal se forme dans l'espace de vingt à soixante-dix jours; mais l'on doit prévoir que cette durée peut être influencée par l'âge , le tempérament du malade , l'épaisseur de l'os, le poids qu'il a à soutenir , la saison et la santé du sujet. Plus les os sont longs , plus la formation du cal est lente. Le printemps et l'automne sont les saisons les plus favorables. Trois circonstances locales sont nécessaires à la formation du cal : i° les deux fragments doivent jouir d'une même vitalité; ainsi, si l'un des fragments ne reçoit pas assez de vaisseaux pour le développement des bourgeons charnus , la consolidation ne pourra avoir lieu, comme on l'observe dans les fractures du col du fémur; i° les surfaces fracturées doivent se correspondre exactement ; cette circonstance n'est pas absolument nécessaire; cependant si elle n'a pas lieu, le cal est long à se former , il est irrégulier , et souvent le membre peut prendre une mauvaise direction; 3° les fragments doivent être maintenus dans une immobilitécomplète ; s'il en était autrement, il ne pourrait y avoir agglutination des parties fracturées ; une fausse articulation pourrait même en être le résultat.

Au bout du temps requis pour la consolidation , l'on doit s'assurer si elle est réellement opérée; pour cela , deux aides saisissent les deux extremis tés du membre et exécutent un léger mouvement, comme pour le faire plier à l'endroit de la fracture, et le chirurgien , par le toucher , s'assure si l'endroit correspondant à la fracture s'affaisse. Si le cal n'est point solide, l'on continue l'emploi des moyens contentifs, et dans le cas où l'on attribuerait cette lenteur à une cause interne , comme le scorbut, la syphilis, etc. , on se comporterait de manière à guérir ces affections.

Phénomènes de la formation du CaL

805. On donne le nom de cal à la cicatrice des os fracturés, au moyen à l'aide, duquel s'opère la réunion des fractures. On peut rapporter aux cinq suivantes les diverses opinions sur la formation du cal: i ° Les anciens et Haller l'attribuaient à une matière glutineuse qui s'épanchait entre les fragments. Cette opinion a régné jusqu'au dix-huitième siècle. 2° Hunter et Howship rapportaient la formation du cal à l'organisation et à l'ossification successive du sang. 3° Duhamel admettait la cicatrisation et l'ossification du périoste et de la membrane médullaire. 4° Bordenave pensait que la réunion était due au développement de bourgeons cellulo- vasculaires à la surface des fragments • bourgeons qui peu à peu recevaient du phosphate calcaire. 5° Enfin la plupart des chirurgiens expliquaient les phénomènes par la combinaison des théories précédentes et admettaient une opinion mixte.

806. M. Dupuytren, en 1808, fonda une théorie sur celle de Duhamel. Elle a été complétée et modifiée par plusieurs savants et est seule admise aujourd'hui. Le temps qui s'écoule depuis le moment de la fracture jusqu'à ce que les parties soient entièrement consolidées , peut être divisé en cinq périodes : pendant chacune d'elles, deux travaux se font simultanément ; celui du cal provisoire marche avec rapidité ; l'autre , celui du cal définitif, marche lentement. Le premier se passe autour des fragments j le second entre les deux fragments : le premier est destiné à protéger et à favoriser le second.

Première période. Elle s'étend depuis l'instant de la fracture jusqu'au huitième ou dixième jour,

Elle est caractérisée par l'épanchement de sang autour des fragments , entre eux et jusque dans le canal médullaire; par l'inflammation et l'engorgement des parties irritées. C'est sous l'influence du travail inflammatoire que le tissu cellulaire devient rouge , dense, comme charnu et friable. Les fibres charnues se confondent avec le tissu cellulaire. Le périoste devient rouge pâle , tuméfié , ramolli , comme pulpeux, et peut être facilement enlevé) il s'épanche entre lui et l'os un liquide rougeâtre, séreux, et contenu dans un parenchyme pulpeux et à peine organisé. La trame fibreuse du périoste disparaît, acquiert jusqu'à deux tiers de ligne d'épaisseur, se confond avec le tissu cellulaire et affecte la forme d'un double fuseau. Le tissu médullaire fournit quelquefois du sang* toujours il se tuméfie, s'enflamme, efface peu à peu le canal et fait saillie entre les fragments/ la moelle devient charnue et forme une masse qui s'unit à celle du côté opposé; la membrane s'épaissit et s'unit d'un côté à l'os , de l'autre à la moelle; telle est la première période du cal provisoire. Quant au cal définitif, on observe que le caillot qui séparait les fragments est absorbé en peu de jours ; un liquide visqueux et gélatiniforme le remplace; vers le quatrième ou sixième jour, une substance rouge, tomenleuse, demi-transparente, occupe la surface de la fracture et spécialement les inégalités des fragments ; elle se continue en dehors avec les tissus engorgés et en dedans adhère à la moelle. A la fin de cette période les fragments sont plongés au milieu de parties molles de couleur rosée, homogènes, lardacées, dont la consistance est variable, et qui forment une masse non circonscrite.

La deuxième période s'étend jusqu'au vingtcinquième jour, Elle est caractérisée par la for-

mation d'une virole et d'une cheville. L'engorgement devient plus dense et plus solide; la tumeur se concentre autour de la fracture, se sépare des tissus environnants, qui lui sont unis par des lames celluleuses; cette tumeur est dite tumeur du cal. Son tissu est homogène, Jibro -cartilagineux, blanchâtre, difficile à diviser; près des surfaces osseuses elle est formée de fibres parallèles à l'axe de l'os; à mesure que l'on s'éloigne de la lésion, l'épaisseur diminue et le tissu finit par se confondre avec le périoste. La substance intermédiaire aux fragments n'a presque pas changé; la membrane médullaire gonflée et transformée en tissu fibrocartilagineux , finit par oblitérer entièrement la ca vite, et par se confondre avec la moelle ; la moelle est absorbée suivant les uns, ou modifiée dans sa texture selon d'autres. Le bouchon ou la cheville intérieure se confond , au niveau de la fracture , avec la substance intermédiaire aux fragments, et se prolonge plus ou moins vers l'extrémité articulaire.

La troisième -période s'étend jusqu'au quarantième ou au soixantième jour. Elle est caractérisée par l'ossification de la cheville et de la virole. La tumeur du cal devient graduellement cartilagineuse et ensuite osseuse. Ces fragments sont plongés au centre d'une virole solide, qui leur est adhérente par sa face interne. Sa face externe est recouverte par un périoste épais et adhérent, qui paraît être de formation nouvelle; aux extrémités de la virole, il se confond avec le périoste naturel. Les muscles et les tendons sont environnés d'un tissu cellulaire condensé ; aussi les mouvements sont-ils difficiles. Entre les fragments la substance est plus dense et plus adhérente; mais elle est enaore loin de les unir intimement. La cheville s'est accrue, est devenue plus dense et finit par formel'

un cylindre osseux très solide ; enfin l'organisation du cal est alors parfaite* mais il n'est que provisoire , c'est-à-dire qu'il disparaîtra et sera remplacé par d'autres moyens d'union. L'on peut alors supprimer tout appareil.

La quatrième période se prolonge jusqu'au cinquième ou au sixième mois. Elle est caractérisée par l'ossification intermédiaire aux fragments. La tumeur du cal devient plus compacte j la cheville le devient aussi. Une section longitudinale de l'os fait apercevoir entre les fragments une ligne îrrégitlière , ondulée, rougedtre (trace de la division de l'os), formée par une substance molle, qui, à la fin de cette période , acquiert tous les caractères organiques de l'os, dont elle ne se distingue que parce qu'elle a une teinte rougeâtre. Cette transformation de la substance intermédiaire aux fragments en un tissu osseux et solide, constitue le cal définitif.

La cinquième période se prolonge pendant un temps fort long et indéterminé. Elle est caractérisée par la diminution graduelle et par l'entière ab^ sorption des productions osseuses intérieures et extérieures qui forment le cal provisoire. Le travail commence par la cheville , qui semble se raréfier; des cellules apparaissent et deviennent de plus en plus grandes ; il en résulte un tissu réticu- Jaire qui disparaît lui-même. Une membrane médullaire tapisse ces cellules ; elle est d'un rouge vif et sécrète un fluide très ténu; à mesure que les cellules s'agrandissent, à mesure aussi la membrane pâlit et s'épaissit. Son fluide est plus épais et elle finit par se continuer avec la membrane médullaire qui tapisse le canal de l'os ; la moelle sécrétée est d'abord rougeâtre, puis elle revient a l'état naturel et normal, La portion extérieure du cal

provisoire est résorbée et toutes les parties reprennent leur état naturel.

807. Dans le cas de chevauchement, les deux cylindres médullaires contractent des adhérences avec les parties voisines ; le canal ne se rétablit pas.

808. Les diverses dispositions des fractures entraînent de légères variétés dans celles du cal qui réunit leurs fragments. Lorsque les surfaces de la fracture sont soumises à l'action de l'air, le mécanisme est différent j la partie la plus externe se ramollit, se dépouille de son phosphate, et le parenchyme sert de base à des bourgeons celluleux et vasculaires , qui finissent par sécréter une substance cartilagineuse, puis osseuse; ce qui présente une grande analogie avec la cicatrisation des parties molles (665). Lorsqu'il n'y a pas de canal médullaire, l'on ne trouve que la tumeur externe et la substance située entre les fragments. Dans la suite une traînée de substance compacte, dépassant un peu le niveau du fragment et s'étendant à sa surface, indique l'endroit de la fracture.

Des Fractures en particulier.

Fractures du Nez»

809. Elles s'entendent de la solution de continuité des os propres du nez et des apophyses montantes des os maxillaires. Elles peuvent être verticales, obliques ou transversales. En s'étendant, il peut y avoir lésion du canal nasal , de l'os lacrymal, etc.

810. Causes. Coups , chute sur le nez, toujours accompagnés de contusion.

811. Symptômes. S'il y a gonflement, il est difficile de s'assurer de l'existence delà fracture; mais

par le récit du malade, l'enfoncement, et la force du .coup, l'on peut facilement reconnaître la fracture.

812. Pronostic. Elles n'ont rien par elles-mêmes de fâcheux, si ce n'est la difformité qui peut en être la suite; mais il peut en résulter des lésions de la tête et des voies lacrymales.

Fractures de la .Mâchoire inférieure.

8i3. Elles sont rares, et diffèrent suivant le point où elles arrivent et leur direction. Jamais elles n'ont lieu à la symphyse du menton , mais sur l'un ou l'autre de ses côtés; quelquefois des deux côtés en même temps , de manière que la portion qui forme le menton proprement dit est très sujette au déplacement. Elles peuvent avoir lieu dans les branches, au col, ou à la base de l'apophyse coronoïde; elles peuvent être obliques ou perpendiculaires à l'os.

814. Causes. Elles sont externes , tantôt agissant immédiatement sur la fracture, tantôt à une distance plus ou moins grande. Ainsi dans le second cas, la mâchoire étant appuyée d'un côté sur un plan solide , et de l'autre, Fos étant comprimé fortement, sa courbure naturelle est augmentée au point qu'il y a fracture dans une partie de son corps.

81 5. Symptômes. Difficulté dans les mouvements delà mâchoire inférieure; puis, en suivant la base de l'os avec le doigt, on s'aperçoit qu'elle n'est point unie, mais qu'elle est inégale ; quand la fracture est double, la mâchoire s'abaisse fortement dans sa partie antérieure; enfin il existe de ia crépitation .