IENT10N D URINE
12 19. On nomme ainsi une affection dans laquelle toute l'urine ou seulement une partie de ce liquide est arrêtée dans les organes qui servent à son excrétion , et produit par son séjour et son accumulation des accidents locaux et généraux. La rétention d'urine, en raison de son siège , a été distinguée en rénale, urétérale, -vésicule, urélrale et préputiale.
La rétention d'urine dans la vessie est beaucoup pins fréquente chez l'homme que chez la femme; ce que l'on conçoit aisément à cause de l'absence de la prostate , de la brièveté de l'urètre , de la dilatabilité plus grande de ce canal, et de la différence dans le genre de vie chez cette dernière.
Cette maladie présente des degrés divers. Les anciens chirurgiens et même encore quelques modernes distinguent: i° la dysurie , simple difficulté d'uriner; le jet est affaibli , contourné en spirale ou bifurqué; 1° la strangurie , difficulté plus grande d'uriner , les urines coulent goutte à goutte malgré les plus grands efforts; et 3° Yischurie, impossibilité absolue de l'expulsion des urines. La plupart des pathologistes modernes distinguent la rétention d'urine en incomplète et en complète.
1220. Causes. Elles sont infiniment; nombreuses et variées , et peuvent se classer sous deux chefs : i° les unes consistent en une suspension plus ou moius absolue de la force contractile de la vessie; 2° d'autres agissent en s* opposant à la libre sortie du liquide dans un point quelconque du trajet qu'il doit parcourir. Les différents genres d'inertie de la vessie constituent le premier ordre : tels sont les paralysies de cet organe, soit par lésions de ses nerfs, soit par lésions de la moelle épinière ou du cerveau ; les hernies delà poche urinaire et certaines altérations organiques qui ont enlevé à ce viscère le pouvoir de se contracter, etc.
Les causes nombreuses du second ordre peuvent agir , soit au niveau du col de la vessie , soit sur un point quelconque de la longueur de l'urètre ou même à l'ouverture du prépuce. Elles ne peuvent agir que de l'une des irois manières suivantes : les unes dites extérieures agissent en comprimant le canal, ainsi la distension énorme du rectum, une tumeur osseuse des os voisins, une hernie, des abcès, des épanchements; l'application autour delà verge de ligatures , d'anneaux métalliques ; le volume énorme de l'utérus, la distension du vagin par des pessaires, etc. Les autres, dites intérieures, oblitèrent le canal de dedans en dehors; tels sont les calculs, les caillots de sang et tous les corps étrangers arrêtés, soit dans la vessie, soit dans l'urètre. D'autres causes font partie intégrante des organes y tels font les différents gonflements inflammatoires de la prostate, les rétrécissements de l'urètre, etc. Plusieurs de ces causes se réunissent souvent; c'est ainsi que M. Roui a observé un cas de rétention d'urine causée par le séjour d'un sperme très épais derrière une légère coarctaiior. de l'urètre.
I22ïi Les phénomènes de la rétention d'urine >
5ir
par rapport h la vessie et h ses annexes , sont les suivants : la vessie est distendue ; s'amincit si la distension est brusque , et s'épaissit au contraire si elle ne s'opère que lentement. Le bas-fond déprime le rectum et le vagin. La région supérieure se place entre le péritoine qu'elle soulève et les "muscles abdominaux, la vessie occupe alors la ré-
on
hypogas trique et s'étend même dans la région ombilicale. Cette accumulation de l'urine se fait de proche eu proche, des uretères dans le bassinet J les calices et la substance du rein. Les uretères deviennent quelquefois semblables à des intestins grêles, non-seulement par leur volume , mais encore par leurs espèces de circonvulsions. La quantité 'd'urine accumulée est ordinairement de une à trois pintes et quelquefois elle va jusqu'à \i pintes et plus. Par son séjour prolongé l'urine s'altère, s'épaissit, se trouble et devient floconneuse, purulente et très irritante. 19/20,. Symptômes. L' invasion peut être soudaine; d'autres fois elle est lente et insensible. Si nous supposons le cas d'une rétention complète par la présence d'un calcul chez un individu d'ailleurs sain , la vessie se développe rapidement ; bientôt elle forme , dans la région hypogastrique , une tumeur ovoïde , rénitente et douloureuse , ainsi que dans le rectum et dans le vagin. La pression exercée sur cette tumeur augmente les douleurs et les envies d'uriner, et permet quelquefois d'y reconnaître la fluctuation , sur-tout lorsqu'on comprime alternativement sur l'hypogastre et sur le vagin ou le rectum. Le malade est en proie aux ténesmes et à de fréquentes envies d'uriner; ses violents efforts ne donnent lieu à aucun résultat ; les douleurs qui s'étendent à l'urètre, au gland, aux uretères et aux reins s'augmentent par la toux et les moindres efforts. Une fièvre intense s'allume; la sueur esturi-
SVX PATHOLOGIE.
lieuse ; souvent il y a des vomissements de matières ruineuses, du délire, des convulsions ou du coma. Les parois de la vessie s'irritent et s'ulcèrent; des crevasses permettent un épancliement dans l'abdomen; d'autres fois l'urètre se rompt : delà épancliement dans le périnée et dans \cb bourses ; des dépôts se forment et s'étendent, môme jusque sur les côtés de la poitrine; la mort en est ordinairement la suite. D'autres fois ces différents phénomènes ne se développent que très lentement; dans le cas d'inertie de la vessie, le malade rend une assez grande quantité d'urine; souvent l'hypogastre est soulevé, mais sans tension ni douleur; la distension devient énorme, et si les urines s'échappent encore, ce n'est que par regorgement.
Paralysie de la vessie.
1223. C'est la diminution ou la perte absolue de la puissance contractile de la vessie. Cette maladie peut se distinguer en paralysie incomplète : c'est la faiblesse et l'atonie de la vessie des auteurs , si fréquente chez les vieillards j et en complète. On la distingue encore en idiop&thique et en symptomatique. La paralysie idiopalhique de la vessie reconnaît pour cause, soit l'abord d'une trop petite quantité de sang vers cet organe : ce cas est rare ; soit sur-tout une lésion directe et primitive de son réseau nerveux: tels sont les coups sur la région hypogastrique, les contusions du col de l'organe pendant l'accouchement; la présence réitérée d'une trop grande quantité d'urine qui distend la vessie. Le plus ordinairement cette maladie est symptomatique d'une affection d'un autre organe (commotion, compression de la moelle épiuière, apoplexie, onanisme).
INCONTINENCE D'tJRINE, 5l3
1224. Les symptômes de la paralysie de la vessie sont ordinairement la perte de la sensibilité de l'organe : aussi le malade n'éprouve-t-il plus de besoin d'uriner ; la perte de la contractilité : aussi le malade ne peut-il plus expulser volontairement les urines. L'on conçoit, dès lors, que l'excrétion des urines sera modifiée et fournira les signes caractéristiques de cette paralysie. Tantôt l'excrétion est tout-à-fait nulle : c'est le cas où la paralysie siège au corps de l'organe, tandis que le col possède encore quelque force de réaction; on voit dès lors apparaître tous les phénomènes de la rétention d'urine et ses suites funestes (1222) : d'autres fois l'excrétion a lieu, mais elle est toujours modifiée; ainsi tantôt il y a incontinence d'urine; tantôt le liquide s'échappe goutte à goutte, soit parce qu'il s'écoule par l'urètre à mesure qu'il arrive par les uretères , soit parce que les urines s'étant accumulées dans la vessie, s'écoulent par regorgement; d'autres fois, enfin , l'écoulement d'urine a lieu brusquement et à plein canal.
Incontinence d'urine.
122.5. Ecoulement involontaire et ordinairement non douloureux des urines par le canal de l'urètre.
122G. Causes. Les femmes sont assez sujettes à cette incommodité lorsqu'elles approchent du terme de la grossesse et pendant l'accouchement (compression du col, contusion par la tête de l'enfant), ou après de nombreux aceouchoments;àces causes ajoutons les lésions mécaniques et organiques du corps et du col de la vessie; les inflammations fréquentes, les spasmes réitérés , la masturbation, les excès des boissons diurétiques, l'abus du coït provoqué ou ï)on par les aphrodisiaques, les coups sur le pubis,
5l4 PATHOLOGIE.
sur ia colonne vertébrale, les accès convulsifs, les attaques d'épilepsie, les syncopes, l'ivresse, l'apoplexie et ses suites, telles que l'hémiplégie et la paraplégie sur-tout; la dernière période des diverses phlegmasies aiguës avec lièvre très intense; une toux violente, la peur et les vifs éclats de rire, particulièrement chez les femmes. Cette maladie est incomplète ou complète. JJ incomplète n'est cuiq temporaire ; ii reste assez de force au col et au sphincter pour s'opposer à ce que le liquide s'écoule goutte à goutte et d'une manière continue. Aussi l'évacuation a-t-elie lieu brusquement avant que le besoin s'en soit fait sentir. L'incontinence complété est au contraire permanente et toujours itliopathique ; elle dépend de la paralysie ou de l'exaltation des propriétés vitales du corps de l'organe : les vieillards en sont le plus souvent atteints. Dans ce cas on observe un écoulement continuel et goutte à goutte d'urine qui mouille les vêtements, leur donne une odeur insupportable et produit un érysipèle pustuleux aux parties génitales et aux régions voisines.
RÉTRÉCISSEMENTS de i/uRETRE.
liin. La capacité de l'urètre peut être diminuée, soit par un agent extérieur étranger à ce canal qui est sain, soit par les modifications que produit, dans sa texture et sa vitalité, l'inflammation quelle qu'en soit ia cause; c'est à ce dernier état morbide que l'on réserve plus spécialement le nom de rétrécissement. L'on peut en distinguer trois espèces: i" rétrécissement spasmodicjite , ou spasme de l'urètre de limiter, i° rétrécissement inflammatoire de Béclard ; 3° rétrécissement organique ou permanent.
1228. Causes. Le spasme de V urètre sans inflammation est assez rare; ses causes sont peu connues;
RETRECISSEMENT ©E i/ùRÉTRÈ. 5 I 5
l'introduction d'une sonde d'argent très froide y donne quelquefois lieu; les rétrécissements proprement dits succèdent presque toujours à l'urétrite, sur-tout quand elle a été traitée par des injections astringentes et qu'elle a été entretenue et fréqucnirnent exaspérée par des écarts de régime; tantôt elle est faible et récente et s'accompagne de l'irritation des couches musculaires du canal qui se contractent et diminuent momentanément sa capacité c'est le rétrécissement inflammatoire ou dilatable de Béchard ; tantôt l'urétrite plus intense et plus ancienne détermine des altérations dans les tissus, qui constituent les rétrécissements organiques ou permanents.
12/mj. Symptômes. i° Rétrécissement spasmodique. Le cours de l'urine est tantôt libre, tantôt complètement interrompu; tantôt la sonde pénètre sans peine dans la vessie , tantôt elle ne peut avancer. 'x° Rétrécissement inflammatoire. L'excrétion des urines devient tout-à-coup difficile et douloureuse ; elle est suivie d'un écoulement muqueux qui tache le linge. Si l'on introduit une bougie dans le canal , au moment où elle arrive sur le rétrécissement elle détermine une douleur des plus vives , et se trouve comme pincée par les parois ; laissée en contact pendant quelque temps avec l'obstacle, elle le franchit bientôt facilement; les moindres excès aggravent singulièrement cette maladie ; 3° Rétrécissement organique ou permanent. L'urine sort d'abord par jet délié, bifurqué et contourné en spirale; bientôt elle coule goutte à goutte, tombe perpendiculairement entre les jambes et nécessite les plus violents efforts d'excrétion, lesquels se renouvellent à chaque instant et fatiguent le malade; souvent alors , à l'occasion d'un excès ou d'une cquitaiion prolongée; la rétention d'urine devient
5lb PATHOLOGIE.
Complète ; à cet état succède très souvent une incontinence d'urine qui est due, tantôt à ce que les urines poussées avec force dans le moment de l'excrétion , dilatent la partie de l'urètre située derrière l'obstacle, et s'écoulent ensuite lorsque les efforts, étant terminés , l'urètre revient sur lui-même ; tantôt elle est due a ce que la vessie étant continuellement distendue, le sphincter cède et est remplacé par l'obstacle, qui dès lors laisse échapper l'urine au moindre effort que fait le malade. À ces signes rationnels du rétrécissement il faut joindre les signes sensibles qui se tirent du cathéîérisme et de l'emploi de la sonde exploratrice de Ducamp.
1238. Les caractères anatomiques du rétrécissement de l'urètre sont d'une grande importance à étudier, car c'est sur leur exacte connaissance que sont fondées les différentes méthodes de traitement. Dans le rétrécissement spasmodique de Hunier, on n'observe aucune altération ; dans le rétrécissement inflammatoire, on trouve la muqueuse enflammée, les muscles sous-jacents fortement contractés, et le canal plus ou moins froncé , sur-tout dans la portion membraneuse ; le rétrécissement organique ou permanent est dû à diverses altérations de tissus : à V induration de la muqueuse seule , ou du tissu cellulaire sous-jacent, et même du tissu spongieux; le tissu induré est ordinairement d'un blanc jaunâtre , ferme et compacte j il forme tantôt des nodosités séparées par une muqueuse parfaitement saine, tantôt il occupe une à deux lignes de longueur ) quelquefois il s'étend à un, deux et même trois pouces; il occupe la totalité ou une partie de la circonférence de l'urètre ; delà un rétrécissement central ou latéral. Le rétrécissement est quelquefois dû à des brides qui dépendent elles-mêmes, tantôt de l'ulcération et de l'adhérence entre les deux surfaces
ABCÈS ITRINEUX. Sl^
opposées du canal, tantôt à de fausses membranes, tantôt à la cicatrisation vicieuse des deux lèvres de l'ulcère ; ces brides forment une cloison tantôt demi-circulaire, tantôt circulaire, séparant l'urètre en deux portions qui communiquent par un orifice plus ou moins étroit, tantôt latéral, tantôt central. Ces brides sont en général peu nombreuses, cependant Lallemand en a trouvé sept, et Colot huit sur le même individu* dans tous les cas, celle qui est la plus voisine de la vessie est toujours la plus étroite, la plus longue et la plus ancienne. Le rétrécissement de l'urètre est encore dû à des car no site s ou végétations, ou enfin à un état variqueux des vaisseauxde l'urètre.
Le siège le plus ordinaire de cette maladie est la portion membraneuse et la portion bulbeuse de l'urètre, sur tout au niveau de sa courbure, c'est-àdire à six pouces au moins de profondeur.
Parmi les complications du rétrécissement de Turètre, signalons la dilatation considérable de la portion située derrière le rétrécissement; l'inflammation de la prostate , le> perforations de l'urètre et par suite les dépôts et les fistules urinaires, l'inflammation de la tunique vaginale , des testicules, des vésicules séminales et de tout l'appareil sécréteur et excréteur de Farine.
Abcès urineux.
i ^3 i . Ils ont ordinairement leur siège au scrotum , au périnée, au pénis, aux aines ou à la partie interne et supérieure des cuisses. Ils résultent toujours des ruptures ou des plaies de la vessie ou de l'urètre. On les divise, suivant leur volume et l'intensité de leur cause , en tuberculeux, en phlegmoneux et en gangreneux. Toutes les fois que l'ouverture de la ves-
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5l8 PATHOLOGIE*
sic où de l'urètre est petite et ne laisse couler qltd quelques gouttes d'urine j il en résulte de petits boutons ou tubercules inflammatoires qui peu à peu s'ouvrent et donnent naissance à des fistules urinaires; ces abcès sont dits tuberculeux. Si l'ouverture est large, ia tumeur inflammatoire est plus considérable et ia marche plus rapide ; le pus s'écoule bientôt avec l'urine par une fistule urinaire: ce sont les abcès phlegmoneux. Enfin, si la crevasse est considérable , l'urine se répand dans tout le tissu cellulaire du périnée, des bourses et de la verge; la tumeur s'enflamme , la gangrène survient en formant des escarres qui, en se détachant, mettent à nu les testicules, les os du bassin ? etc. Ce sont les abcès gangreneux.
Fistules urinaires.
nuile' plus ou moins longue et sinueuse, entretenue par la présence ou le passage de l'iuine.
La disposition anatcjmiquc des voies urinaires, différente dans les deux sexes , expose plus l'homme que la femme à ce genre de fistules. Eiles peuvent communiquer avec les reins, les uretères, la vessie et l'urètre ; et se distinguent eu conséquence en rénales , urétérales , vésicules et urétrales.
iri33. hesjîslules rénales et urétérales ont lieu à la suite d'abcès des reins et de la rupture de l'uretère occasionée ordinairement par des concrétions calculeuses. La fistule s'ouvre en dedans, dans le colon sur-tout qui adhère souvent à la tumeur; en dehois sous la peau.
1 '234 . Fistules vésicules. Les causes de ces fistules sont nombreuses; la vessie distendue outre mesure par l'urine, peut se rompre ou tomber partiellement
FISTULES URlNAlflES. bi(J
Cil gangrène; si îa mort n'a pas lieu, l'urine s'infiltre et s'épanche au loin; des dépôts se forment, viennent s'ouvrir près de l'ombilic , dans l'hypo* gastre , dans les aines et même dans des régions plus éloignées; des inflammations donnent quelquefois lieu à l'adhérence de la vessie el de l'intestin grêle, et plus tard à une ulcération qui établit une fistule entéro-vësicale ou des inflammations; des blessures peuvent donner lieu à une fistule recto-vésicale .
Si, dans l'opération de la taille latéralisée, on blesse le rectum , il en résulte une fistule qui donne passage à l'urine et aux matières fécales (fistule recto-périnco-vésicale ). Dans quelques accouchements laborieux, une portion de la paroi vagino-vésicale peut être tellement contuse et lésée , qu'elle tombe en gangrène (fistule vésico-vaginale). I)ans ces différents cas, Y orifice interne de la fistule peut se trouver vers la partie supérieure de la vessie, alors la guérison peut être plus facilement obtenue; ou vers la partie inférieure de la vessie, alors l'urine, passant continuellement, rend cette guérison très difficile à obtenir.
1235. Fistules urétrales. Ce sont les fistules urinaires les plus fréquentes. Leurs causes sont diverses espèces de rétrécissements de l'urètre, le séjour prolongé d'un calcul ou de tout autre corps étranger, les blessures pénétrantes de sa cavité , les contusions violentes du périnée , les fausses routes pratiquées par le cathétérisme , la gangrène et la suppuration déterminées par la pression prolongée d'une sonde , les abcès urinaires , etc.
On les divise en incomplètes ou borgnes externes et en complètes. Les fistules incomplètes ne communiquent pas à l'extérieur; les fistules complètes communiquent à l'extérieur, Celles-ci présentent
de nombreuses variétés dans leurs dispositions : Torifice interne est ordinairement unique et situé le plus souvent dans la portion membraneuse ou dans la portion bulbeuse du canal ; sa grandeur est variable et quelquefois très considérable; alors il faut pour que laguerison ait lieu qu'il se forme une cicatrice étendue , dure et calleuse , aux dépens du tissu cellulaire voisin. \J orifice externe est unique ou multiple; il s'ouvre, vers la jonction du scrotum et du pénis, sur le scrotum, au périnée, aux fesses, sur la partie supérieure et interne des cuisses, dans les aines, dans le rectum ou dans le vagin : ces orifices sont quelquefois tellement multipliés que quand le ma*lade fait effort pour uriner, l'urine s'échappe en tout sens comme par la pomme d'un arrosoir. Les trajets fistuleux sont marqués par une corde; leurs directions sont variées; ils sont courts et perpendiculaires à l'urètre; longs, obliques, ou sinueux, et presque horizontaux entre l'urètre et la peau. Les fistules sont très fréquemment compliquées de callosités larges, profondes, irrégulières, ordinairement indolentes; la nature irritante du fluide en est la principale cause.
ia36. Symptômes. Les fistules incomplètes succèdent à une crevasse très étroite du canal , à un épanchement ou à une infiltration peu considérable de l'urine dans le tissu cellulaire , et à un dépôt à peine sensible à l'extérieur. Si l'on presse ce dépôt, le pus rentre dans le canal par l'ouverture qui a donné passage à l'urine; cette compression se fait souvent par la contraction des muscles du périnée. Dans tous les cas, suintement purulent par l'urètre, gentiment de chaleur et de cuisson , gonflement plus ou moins apparent d'une partie de cette région, chaque fois que le malade urine; vis-à-vis îe culàç*MG à& h ftstule, Von sent tantôt un engorgement
