MALADIES DES FOSSES NASALES

<: arrivé sur la tumeur, et les fait pénétrer aussi loin ce possible. Quand le polype est bien saisi, il i*me solidement les tenettes, et les fait tourner sur < es-mèmes, toujours dans le même sens, sans au- «ne traction d'abord; puis quand on juge que la irsion de la portion saisie est suffisante , on retire I» tenettes, à soi , et Ton recommence ainsi jusqu'à 4 que la totalité du polype soit extraite. I « 3P L'arrachement. 11 se pratique par la partie anprieure des narines ou par la portion postérieure. lia. Par la partie antérieure. On saisit le polype imrae pour la torsion, et ou l'attire au dehors en Hiprimant à l'instrument un léger mouvement de Htation sur >ui-même. Si le polype cède et s'avance Jfcrs l'orifice des narines, on prend une seconde tefctte semblable à la première , avec laquelle on le Bisit plus près de sa racine; et on continue les mêles manœuvres jusqu'à ce qu'on soit parvenu à Ifmpre cette racine ou à l'attirer entièrement au [phors. Il est souvent fort utile alors d'introduire jir la bouche les doigts indicateur et médius de la Bain gauche, la pulpe regardant en haut, assez pro- Ifidément pour appuyer sur la partie postérieure lu polype, l'engager pour ainsi dire entre les mors les tenettes, et le pousser directement en avant. I Quelquefois le polype se déchire , et il faut remMmencer l'opération à plusieurs reprises; ou bien Inçore l'effusion du sang est si forte qu'elle masque ps objets, et force à remettre l'opération à un au- ;e jour.

Quand la tumeur est considérable et dure , il se résente deux difficultés ; on ne peut la saisir avec îs tenettes ordinaires , auxquelles l'étroitesse des >sses nasales ne permet pas de s'écarter suffisamment ; et l'on ne peut lui faire franchir l'orifice ussi trop étroit de narines. On remédie au premier

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inconvénient en se servant ue tenettes désarticule qu'on applique comme le forceps (Puchter); et ; second , en incisant l'aile du nez en dehors à se union avec la lèvre supérieure. (Dupuytren. )

b. Par la partie postérieure. On se sert de t i nettes couibes qu'on introduit par la bouche, J qu'on guide à l'aide du doigt indicateur gauche jusques sur la tumeur. On conçoit que la forme d tenettes doit varier , les unes étant courbées sur plat , les autres sur le côté , et que leur courbu empêche d'exercer aucune torsion sur la racine c polype, ce qui rend l'opération moins assurée.

Dans un cas ou un polype très volumineux i IL pouvait passer des narines dans la bouche par i'oiJ verture postérieure, Manne incisa d'arrière c If avant le voile du palais qui faisait obstacle à sa so tie. Ce procédé réussit , et a été plusieurs fois imi il. depuis avec un égal succès.

4° L'excision. On se sert pour l'excision dunbi I touri boutonné, étroit, garni de linge jusque pr« de sa pointe , ou de ciseaux courbes de divers* longueurs. Le polype doit être saisi aussi avant qinl possible, soit ave*, les tenettes, soit avec des pinojl a érigne , et amené à la vue, afin que l'instrumq» agisse sur son pédicule. On pratique d'ailleurs l'e:t| cision , selon les cas , par la partie antérieure d'<i narines, ou par leur partie postérieure ; mais dai ce dernier cas, les ciseaux courbes sont seuls appl cables.

Procédé de M. TVathely. Dans un cas de pt|j lype très volumineux et à pédicule très large M. Wathely plaça préalablement une ligature l'entour, et introduisit par la narine un bistouri c ché dans une gaine, et muni près de sa pointe d'ur ouverture par laquelle il fit passer un bout de ligature. Un aide maintenait l'autre bout ; l'instn

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ment fut ainsi dirigé sûrement et immédiatement sur le pédicule qui n'avait pas moins de deux pouces de diamètre dans un sens , et de seize lignes et demie dans l'autre; et l'excision en fut faite peu à peu avec succès.

5° La ligature. La ligature consiste en une anse de fil introduite parles narines dans Parrière-gorge, qui , lorsqu'on la retire , embrasse le pédicule du polype , et qu'on serre ensuite à l'aide d'un serreïiccud. La difficulté capitale est ici de diriger l'anse sur le pédicule du polype; de tous les procédés imaginés pour la vaincre , les suivants nous paraissent les meilleurs.

Procédé de M. Dubois» On dispose une anse de fil fort et suffisamment long , maintenue ouverte par un morceau de sonde élastique , dont la longueur peut varier de six lignes à un pouce et plus. JA ce corps qui coule librement sur l'anse, est attaché un fil de couleur; un autre fil est noué a la (partie moyenne de l'anse elle-même.

Cet appareil préparé, on introduit par la narine ïoxi siège le polype une sonde de gomme élastique qui se replie contre la paroi postérieure du phafrynx , et qu'on va chercher avec le doigt indicateur pour en ramener l'extrémité par la bouche. ÎOn attache aux yeux de cette soude le fil de couleur et les deux extrémités de l'anse , et l'on retire le rtout par la narine. On a alors trois fils pendants par la narine, qui servent à tirer l'anse de ce côté f et au besoin à la débarrasser du morceau de sonde ; jet un quatrième fil sortant par la bouche, et servant à retirer l'anse en bas, le cas échéant. On enlève alors la sonde conductrice qui n'a plus d'utilité.

Le chirurgien plonge alors l'indicateur gauche, et quelquefois le médius ensemble , au fond de la

5* ex. 4r

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bouche , les recourbe pour arriver à la partie postérieure des narines , reconnaît le polype dont la position a dû être préalablement étudiée , et tâche de diriger l'anse de manière à l'embrasser complètement. Quand il croit avoir réussi, il commande à un aide de tirer à la fois sur les deux bouts de i l'anse et sur le fil de couleur ; si cette traction ren« contre un obstacle, c'est un signe que l'anse est bien placée. Si au contraire l'anse se laisse entraîner sans résistance , c'est que le but est manqué ; alors on i retire l'anse en arrière au moyen du fil resté dans ' la bouche; on réitère les tentatives; et, autant que À possible , on ne retire pas les doigts avant d'avoir réussi, à moins que l'état du malade n'y oblige.

Lorsqu'enfin le polype est solidement embrassé • par l'anse , on retire le morceau de sonde tenu par le? fil de couleur; on passe les deux bouts de l'anse J dans un serre-nœud, et l'on étreint le polype au de^ j gré convenable. Le sorre-nceud est laissé à demeure; \\ le fil de la bouche resté aussi en permanence , est» rattaché à l'extrémité externe de l'instrument. Tous i les deux ou trois jours, on serre davantage la j ligature; du huitième au dixième, le pédicule est d coupé; et un mouvement de traction un peu fort ;] amène le polype avec le serre-nœud.

M. Dupuytren remplace le morceau de sonde par I un ressort à boudin en laiton, comme ceux que l'on» j emploie pour les bretelles.

Procédé de M. Félix Hatin. M. Hatin a irua-JI giné un instrument qui maintient à la fois l'anse de j fil ouverte et la dirige sur le pédicule. C'est une lame I d'acier, longue de huit pouces et large d'un pouce ? I recourbée, à angle droit à une de ses extrémités, et , parcourue dans sa partie moyenne par une tige qui I supporte la ligature.

La ligature étant passée par la narine et ramenée

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par la bouche à la manière ordinaire , on attache le milieu de l'anse a la tige, les deux côtés de l'anse sont maintenus écartés par la lame. On introduit l'instrument au fond de la bouche, la partie recourbée en haut, et l'on atteint ainsi la voûte du pharynx. En poussant la tige qui supporte l'anse , on (fait donc monter celle-ci jusqu'au sommet de la lame ; quand elle dépasse ce sommet, un aide tirant sur ses deux extrémités , elle embrasse nécessairement le pédicule du polype, si ce pédicule s'attatche à la voûte des fosses nasales.

Il résulte de ce mécanisme , d'ailleurs très simple et d'un effet très sûr, que l'instrument ne peut contenir pour les polypes qui s'insèrent sur les parois 'latérales des fosses nasales. Pour ceux-ci M. Hatin îest obligé d'avoir des instruments spéciaux , qui ne [consistent d'ailleurs que dans des modifications de courbure de la lame fondamentale.

Procédé de M. Rigaud. C'est un autre instrument consistant en trois tiges d'acier, courbées à fleur extrémité, réunies dans une canule , et pouvant s'écarter et se rapprocher à volonté. Chacune [d'elles porte à son extrémité un œil d'oiseau , c'est- | à-dire une ouverture continuée par une petite fente ! qui s'entr'ouvre sous un certain effort. La ligature | attirée dans la bouche est placée dans ces ouver- I tures; les trois tiges sont portées ensuite au haut du pharynx; là on leur donne un degré d'écartement suffisant; et en tirant sur les extrémités de l'anse , ' on la fait échapper des yeux des tiges et embrasser le polype, comme avec l'instrument de M. Hatin. La cautérisation a besoin de faits nouveaux pour prendre rang parmi les méthodes ordinaires. La torsion simple convient sur-tout aux polypes muqueux qui se déchireraient trop aisément sous des efforts de tractions simples; et en général il est utile

de la combiner avec l'arrachement. Le plus graud reproche qu'on fosse à l'exci>ion est la difficulté de diriger le couteau. A. Cooper prétend aussi qu'elle' favorise plus que l'arrachement la repullnlation des

polypes. Mais en général, l'arrachement et la liga-i turc suffisent à tous les cas, l'arrachement pour les polvpes voisines de l'orifice antérieur, la ligature i pour ceux qui se tournent vers le pharynx.

Le procédé de M. Hatiq l'emporte sur celui de M. Dubois, à raison de sa facilité et de sa promptitude. Les manœuvres du doigt dans le pharynx excitent presque inévitablement des efforts de toux, «les nausées, des mouvements de déglutition, des ^ menaces de suffocation qui troublent l'opérateur et i dérangent les doigts dans leurs recherches. I^ous avons vu M. Dupuytren échouer à plusieurs re- -j prises par l'effet de semblables causes.

Le choix d'un serre-nœud est beaucoup plus in- \ différent; le meilleur à notre avis, est celui de e Graefïe modifié par M. Dupuytren.

Après toutes ces opérations, il faut avoir soin de « faire renifler le malade, pour s'assurer si le passage ! de l'air est libre ; et se souvenir, avant de garantir» une guérison certaine, que les polypes peuvent être» multiples et qu'ils sont très sujets a repulluler.

Tamponnement des fosses nasales.

4£ô; On n'y a recours que pour arrêter une hérhagie incoercible par tout autre moyen.

On fabrique d'abord un bourdonne t de charpie ass ez gros pour fermer l'ouverture postérieure de ' .t narine . et solidement lié par un double fil ciré •font on laisse les • eux extrémités suffisamment longues. Un autre fil simple, de même longueur, doit être nt fixe au bourdounct. L<