MALADIES BU SINUS MAXILLAIRE

Polypes et autres tumeurs développes dans le sinus maxillaire (1080),

447 • Pour détruire ces tumeurs, on commence par les mettre à découvert en ouvrant le sinus maxillaire, ainsi que nous l'avons l'indiqué, par le bord alvéolaire , autant que possible ? ou dans la fosse canine -, puis on agit différemment , selon qu'elles sont formées de parties molles , comme les polypes et les fongus, ou de tissu osseux. En France on est dans l'usage , après avoir arraché ou excisé ces tumeurs, de détruire ce qui peut en rester, au moyen du cautère actuel.

Bec-de-lièvre (10812).

448. Bec-de-lièvre simple. Procédé ordinaire. Le malade est assis en face du jour, la tête appuyée contre la poitrine d'un aide; celui-ci embrasse les deux côtés de la mâchoire de manière à pouvoir comprimer les artères maxillaires externes, pousser les joues vers la ligne médiane , et tenir la lèvre s'il est nécessaire, tandis que le chirurgien en avive les bords. Le chirurgien placé devant le malade saisit d'abord l'angle inférieur gauche de la division, soit avec une érigne (Roux) , ou des pinces à disséquer, ou bien avec l'indicateur et le pouce de la main gauche. Des ciseaux forts et bien tranchants, con-

rils par l'autre main , sont aussitôt portés jusqu'à eux ou trois lignes plus haut que l'angle supérieur t. la fente , et séparent d'un seul coup , autant que } ssible, tout le rebord rougeâtre de ce côté en cmjitant même très légèrement sur les tissus sains , manière à avoir une plaie fraîche, droite, régufe,»et taillée à pic. Pour le côté droit, on tend la rre elle-même en l'embrassant et la tirant avec le j'uce et l'indicateur gauches , placés en dehors du rd à réséquer; puis les ciseaux sont dirigés comme écédemment; seulement ils doivent tomber un u au-dessous de l'extrémité supérieure de lapreière plaie, afin d'avoir un angle de division bien t, et suivant les règles générales de toute incision V. La double incision représente donc un Y renrsé , dont les bords , pour se prêter mieux à la union, doivent être libres de toute adhérence. Si frein de la lèvre offrait le moindre obstacle à cet ard, il faudrait le couper sans hésiter. Ce premier temps achevé, on arrête l'écoulement i sang avec des lotions d'eau froide, puis on réunit r la suture entortillée. Le chirurgien saisit donc ingle gauche de la division avec le pouce et l'indifceur. De la main droite il porte la pointe d'une •emière aiguille sur la peau , à trois lignes en de- >rs de la plaie, à une demi-ligne au-dessus du bord se de la lèvre ; l'enfonce un peu obliquement de ts en haut et d'avant en arrière, pour la faire sorà l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers intérieur de la surface saignante ; saisit alors l'aube côté de la lèvre, le rapproche du premier de lanière que leurs angles se trouvent exactement en upport , et le traverse avec l'aiguille de dedans en ifchors en suivant la direction inverse. Cette preliière aiguille parcourt donc à travers l^sv tissus une jgère courbe à concavité inférieure. Le but de cette

disposition est de faire saillir en bas la part moyenne de la lèvre pour simuler , autant que pc sible, la saillie médiane naturelle ; elle serait inuti si la scissure se trouvait sur le côté, et il convie^ drait alors de diriger l'aiguille dans un sens parfi tement transversal. La première aiguille placée arrêtée par une anse de fil, on affronte exactemen le reste de la division avec les doigts de la ma gauche , et on passe la seconde aiguille directemen à travers les deux bords à la fois, à égale distanc de la première et de l'angle supérieur de la plaie. I reste se fait suivant les règles générales de cette e pèce de suture. On recouvre le tout d'un pluma seau de charpie; et on ajoute des bandelettes agglr tinatives et un bandage, qui ont pour effet de ramen< les joues en avant et d'éviter les tiraillements mui culaires qui pourraient déchirer les tissus compr* par les points de suture.

Le malade est ensuite replacé dans son lit, la tê< élevée; il ne doit^|durant les premiers jours, ni pa. 1er, ni remuer les mâchoires : un accès d'éternm ment ou de rire a souvent fait déchirer la sutur On ne lui donne que des aliments liquides. Au bon de trois ou quatre jours , si tout va bien , on pe^ ôter d'abord l'aiguille d'en bas , et un jour aprl celle d'en haut. On laisse en place les fils collés à peau encore quelques jours. Vers le neuvième c le dixième, la guérison est ordinairement assurée]

On a proposé une foule de modifications à cet opération. Nous ne parlons pas du ravivement ai bords à l'aide du vésicatoire; mais le bistouri a c plus de partisans. Il est nécessaire, pour s'en serv avec sécurité, de placer sous la lèvre une plaque t bois ou de carton solide, et défaire en conséquent la section préalable du frein de la lèvre supérieur*! Mais les ciseaux, avec plus de facilite et de promn

itude d'exécution , donnent aussi une section plus iette ) et Ton a adopté généralement en France les iseaux de M. Dubois.

Il n'y a qu'un procédé où le bistouri soit indispenable , c'est lorsqu'on veut donner à chaque plaie ne forme légèrement concave , pour que , quand 1 réunion est opérée, il reste à la partie inférieure me saillie qui imite la saillie naturelle mieux que >ar le procédé ordinaire. Cette modification n'a pas ait fortune : peut-être ne faut- il pas la rejeter tout-

l-fait.

Enfin les moyens d'union ont beaucoup varié. Le bandage , les bandelettes agglutinatives , les 'graffes, les sutures entrecoupées, emplumées, etc., ont aujourd'hui généralement remplacées par la future entortillée. Seulement quelques chirurgiens [u lieu de deux aiguilles en mettent trois : la prenière est placée alors un peu plus bas et dans la >oi tion rosée même du bord libre de la lèvre.

449* 2° Bec-de-lièvre double. Procède ope'raoire. On se conduit différemment selon que le tubercule est étroit et peu saillant ou qu'il a une largeur notable. Dans le premier cas , son excision est (ans inconvénients; dans Te second-, sa conservation ftst indispensable.

r On rafraîchit alors ses bords en même temps que peux des scissures latérales; en sorte que s'il descend ■ usqu'au bord libre de la lèvre, on a deux plaies séparées en V renversé ; sinon la plaie unique représente assez bien une M. On place ensuite les aiguilles lans Tordre ordinaire, en rapprochant parfaitement !e lambeau moyen des lambeaux latéraux, et les traversant tous trois ensemble.

49° CLliMQLJi CHIRURGICALE.

Cancer des lèvres ( 1 08 1 ).

45o. Le cancer de la lèvre peut être borné à un petite tumeur , ou bien envahir la lèvre entière , même les tissus voisins; quelquefois enfin il peut s'a compagnerde cancer de l'os maxillaire. Dans le pn mier cas, on emploie la cautérisation et l'excision dans le second, les divers procédés de chéiloplast que , auxquels il faut joindre dans le troisième 1 résection de Vos maxillaire. Il ne s'agira ici que c la cautérisation et de l'excision.

i° Cautérisation, On n'emploie guères que pâte arsenicale ; celle que M. Dupuytren a subst^ tuée à la composition ordinaire est un mélange c quatre à six parties d'acide arsénieux sur quatr vingt- seize ou quatre-vingt-quatorze parties de a lomel ; sa pâte arsenicale résulte du mélange su vant : eau distillée , une once; gommé en poudre deux gros ; calomel , un gros; acide arsénieux, c six à douze grains , rarement davantage , une phi forte dose pouvant amener des inconvénients. 0 absterge avec un linge fin la surface de la plaie, qu l'on recouvre aussitôt d'une couche de cette pat d'environ deux lignes d'épaisseur ; on unit la surfac avec une spatule , et on a soin que le caustique ch borde d'une ou deux lignes sur la peau saine. O termine en couvrant le tout d'un gâteau mince d charpie râpée, d'un linge fin, ou d'une couche d< toile d'araignée; le tout est maintenu par un bandage;

2° Excision. Premier procède'. Le chirurgie» saisit la lèvre malade avec le pouce et l'indicateu gauches , la renverse et lui donne le degré de tei sion convenable ; puis avec un bistouri boutonné ou mieux encore avec les ciseaux de Dubois, il com prend le bouton cancéreux dans une incision en V dont la base répond au bord libre de la lèvre. En

MALADIFS DK LA liOlTCHF. 4 9 i

in il accolle les deux côtés de la plaie et les réunit à 'aide d'aiguilles , comme dans l'opération du becle-lièvre.

Second procédé. Il consiste à enlever la portion iffectée par une incision en demi-lune qu'on pratique sur le bord labial , à l'aide du bistouri ou de iseaux courbes sur le plat, et qui ne laisse à la suite [u'une échancrure peu profonde. La plaie est pansée à plat, et se recouvre d'une cicatrice qui en diminue de beaucoup l'étendue primitive.

I Ce second procédé n'est applicable qu'au cancer superficiel , diffus et siégeant sur le bord labial même . ■L'autre convient mieux aux tumeurs cancéreuses circonscrites et ayant des racines profondes , surtout quand elles occupent les commissures labiales.

w Engorgement squirrheux de la parotide (1086).

I 45 1. On parvient rarement à triompher de cette maladie par l'emploi des topiques ou du traitement Mérieur mis en usage contre les maladies cancéreuses en général: on devra cependant y avoir retours dans les premiers temps de la maladie; et on tasure avoir obtenu de très bons effets de l'emploi Jes emplâtres ou des frictions mercurielles poussées jusqu'à la salivation, de la gomme ammoniaque ramollie dans le vinaigre scilli tique, et à l'intérieur les préparations mercurielles > de l'extrait de ci- ^uë? etc. Mais en général , il faut peu compter suites moyens, et, si la tumeur est indolente , n'augmente pas ou ne fait que de progrès très lents, et *r'a d'autres inconvénients que de causer de la difformité, il vaut mieux l'abandonner à elle-même. Si , iu contraire, ses progrès sont rapides, si sur-tout 'lie est assez volumineuse pour comprimer les veines ugulaires et donner lieu à des accidents graves; si

4(p CLINIQUE CHII.tTKGICALE.

enfin la désorganisation cancéreuse est imminer. ou déclarée, on doit en faiie l'extirpation . Ceï: opération, regardée par la plupart des praticie comme téméraire , a cependant été pratiquée pi sieurs fois avec des résultats variés , mais pas ass fâcheux pour autoriser à la mettre au nombre t opérations tout- à- fait hasardeuses. Depuis lor temps on a enlevé des tumeurs plus ou moins vol) mineuses siégeant dans la région parotidienne , reposant sur la glande, ou développées dans s< épaisseur ; mais ce n'est guère que depuis l'opér tion faite par Béclard, en 1823. qu'on est d'acco sur la possibilité d'enlever la parotide en totalité/ Après avoir cerné la tumeur par deux incisio demi-circulaires , ce chirurgien en disséqua d'abbf Ja portion située au-devant du masséter , puis il < saya de la détacher d'avant en arrière; mais éprouva de grandes difficultés en arrière au nive du muscle ptérygoïdien interne; Pour éviter tu hémorrhagie j qu'il eut été difficile d'arrêter pe dant l'opération, il incisa la tumeur dans sa portit la plus épaisse ; et la disséquant ensuite de haut bas , il enleva la masse , et avec elle la moitié ini rieure du cartilage du conduit auditif externe , ( se trouvait compris dans la désorganisation. Apr avoir lié de nombreuses artères , l'opérateur pr céda à l'extirption du reste de la tumeur. Il av* bientôt fini de disséquer la portion de la glande ( s'enfonce derrière la branche de la mâchoire in rieure, lorsqu'un jet de sang rapide lui indiqua qi l'artère carotide externe ou l'une de ses branch principales avait été ouverte* Béclard appliqua au sitôt sur le point d'où partait le sang l'indicatei de la main gauche, et fit placer deux ligature l'une au-dessus , l'autre au-dessous du point où carotide paraissait ouverte; on porta ensuite

MALADIES Df. LA 1HVUCHE. 49»

avant, et Ton souleva légèrement cette artère pendant que le reste de la tumeur fut disséqué. On fut obligé de laisser une petite portion de la glande près des vertèbres cervicales, en raison de l'étroitesse de la plaie dans cet endroit, et de la difficulté qu'on avait d'y pénétrer. Cette portion de la tumeur , rot liée. Le masséter se trouva entièrement découvert, les branches de la septième paire de nerfs totalement enlevées avec la tumeur • l'artère labiale fut mise à nu , mais on la respecta.

Fistules salivaires (1087).

45^. On peut guérir celles qui résultent d'une I lésion de la glande parotide, en touchant à plusieurs ^reprises leur orifice extérieur avec la pierre infernale ; lorsque ce moyen seul ne suffit pas, on le favorise en comprimant fortement le point de la glande où l'on suppose qu'est la lésion. Pour reconnaître si la fistule se trouve à une certaine distance Me la glande , on y introduit un stylet d'Anel , qu'on fait pénétrer avec précaution aussi loin qu'on j-le peut dans le trajet fistuleux. La compression (••s'opère au moyen de compresses graduée») maintenues et serrées par une bande.

Les fistules salivaires du conduit parotidien ont 1 été traitées de la même manière que les précédentes ; avec quelques succès ; mais la plupart du temps elles ont résisté à ce traitement , ou bien leur gué- I risona été de peu de durée. Aussi a-t^on essayé d'un assez grand nombre de procédés. Les plus efficaces •et qui conviennent toutes les fois que le canal est oblitéré, consistent, l'un (celui de Louis), à rétablir le cours naturel de la salive au moyen d'un séton passé dans la partie antérieure du conduit parotidien ; l'autre ( celui de M. de Guise), à ouvrir une

5P ex. 4-4

4l)| CLINIQUE CliIRUP.C.ICAT.E.

voie nouvelle à ce liquide , en perforant la mem brane muqueuse de la joue , et en y établissant m conduit salivaire artificiel.

i° Procédé de Louis. Le malade étant assis e ayant la tête penchée du côté opposé à la fistule, or pousse la joue un peu en avant afin d'effacer et partie le coude que forme le canal de Sténon lors qu'il traverse le muscle buccinateur, et l'on intro duit dans l'orifice de ce canal un stylet d'Ancl, au quel un fil a été préalablement attaché. Aussitôt q»> son extrémité boutonnée a franchi l'ouverture fisi tuleuse, on l'attire au dehors , et quand il est entièi rement dégagé , on le sépare du fil , dont les deir? bouts sont ensuite noués sur la joue.

S'il était impossible d'introduire ainsi le stylé par l'orifice naturel du canal, on le ferait passer; travers l'ouverture fistuleuse > qu'on pourrait élar< gir au besoin en touchant légèrement ses bords aveu un caustique. Pour faciliter la marche de l'instroi ment, on peut introduire dans la bouche l'indicateoi et le médius de la main gauche , si la fistule estii gauche, et vice versa; ces doigts, placés l'un au-des* sous, l'autre au-dessus du canal, et poussant la jotw en dehors , sont destinés à donner aux parties uni direction favorable.

Le lendemain de l'introduction du fil , on fixe I celle de ses extrémités qui correspond à l'ouver» turc fistuleuse un petit séton composé de deux brhfi de soie , et on l'engage dans le canal. Chaque j ou* on renouvelle ce séton, dont on augmente graduel lement la grosseur; et quand il a produit une dila tation suffisante du canal, on le coupe au niveau d> 3a plaie extérieure: on se contente alors de le tire seulement de quelques lignes par la bouche , afii que par son séjour dans le canal il serve de conduc teur a la salive. Enfin , ce n'est qu'après que la ci

itrisation de l'ouverture extérieure est achevée ii'on l'extrait tout-à-fait. Si les bords de la fistule paient trop long-temps à se réunir, on pourrait les jfiver en les cautérisant superficiellement avec le U&rate d'argent fondu.

2° Procédé de M. de Guise, modifié par Bée lard. , ,c malade étant placé comme il a été dit tout- ; pVheure > d'une main on tend la joue comme pour ^opération précédente; de l'autre, on enfonce dans ouverture fistuleuse la pointe d'un trois-quarts, u'on dirige un peu obliquement d'avant en arrière, •orsque l'instrumenta traversé la joue, on le retire n laissaut la canule, qui sert à faire passer dans la ouche un fil de plomb mince. Cela fait , on porte i trois-quarts dans l'intérieur de la bouche, et l'on raverse la joue de dedans en dehors et d'avant \\ arrière, à peu près dans la direction du canal de iténon , et de manière à faire sortir sa pointe par 'orifice fistuleux. Le perforateur du trois-quarts tant retiré , on engage , à travers la canule laissée lans la plaie , l'extrémité libre du fil de plomb , [u'on ramène comme l'autre dans l'intérieur de la fîouche. Alors la canule devenue inutile est enlevée, \l les deux bouts du fil sont rapprochés et tordus. Enfin, pour terminer l'opération on avive les bords le l'ouverture extérieure par deux incisions légèrement courbes, réunies à leur extrémités , et on les Qiet en contact au moyen de la suture entortillée.

La salive ne trouvant plus d'issue au dehors coule flans la bouche par le canal artificiel qu'on lui a pivert avec le trois-quarts, et la plaie extérieure se ferme. Il ne reste plus qu'à tordre chaque jour le fu de plomb, qui agit alors comme une ligature, jusqu'à ce qu'il ait entièrement coupé la portion de joue comprise dans l'anse qu'il forme.

4<)6 clinique chirurgicale.

Gbenouillette (1090).

453. Si l'affection est récente, si l'obstacle l'écoulement de la salive à travers le canal de War* thon, paraît dépendre d'une inflammation de l'ori fice de ce canal , on doit recourir à l'emploi de collutoires émollients, et même aux applications d< sangsues au-dessous de la mâchoire.

Si , par l'absence de tout phénomène inflamma toire , on suppose que le canal salivaire est obstrue par une matière visqueuse ou par un calcul, on peui essayer de le débarrasser en le sondant avec un stylet, et de prévenir son engorgement en le dilatant ensuite, au moyen d'un fil de pLomb qu'on retire de temps en temps pour évacuer la salive, et dont on augmente graduellement le volume. Mais pour que ce procédé soit applicable , il faut , ainsi que dans le cas rencontré par Louis, que l'orifice du canal soit visible, et rarement cette disposition a lieu; aussi est-on contraint, le plus ordinairement,! d'établir une voie artificielle à la salive, en excisant d'abord une partie de la paroi supérieure du kyste, et en rendant l'ouverture qui en résulte pour tou-i jours fistuleuse, par l'opération suivante.

On fait à la partie interne de la tumeur une inci sion semi-lunairç , à convexité interne , en plongeant dans sa portion la plus reculée un bistour droit, qu'on ramène successivement d'arrière en avant, de dehors en dedans, puis de dedans en dehors. Après quoi, saisissant avec des pinces à disséquer le lambeau demi - circulaire par sa partie moyenne , on l'excise à sa base avec des ciseaux courbes sur le plat. En faisant cette opération , il faut avoir soin de proportionner l'étendue de l'incision au volume de la tumeur, et que le lambeau à

extraire soit formé, non-seulement par la membrane muqueuse , mais encore par les parois de la tumeur elles-mêmes.

Pour empêcher l'ouverture de se fermer, on peut employer deux procédés , qui consistent , l'un à y introduire pendant quelque temps , à l'exemple de Sabatier , des tentes de charpie que le malade retire à chaque repas, et qu'il replace ensuite luimême ; l'autre , à y placer une canule à demeure , suivant le procédé de M. Dupuytren, que voici:

Après avoir laissé cicatriser la plaie jusqu'à ce qu'elle soit réduite à une ouverture suffisante pour recevoir la canule, on y introduit cet instrument , qui consiste en une tige arrondie, d'argent, d'or ou de platine, longue de quatre lignes environ, et large de deux , portant à chacune de ses extrémités une plaque ovoïde légèrement convexe à sa face libre et concave sur l'autre ; l'une de ces plaques doit être engagée dans l'intérieur de la tumeur , et l'autre en dehors. Les bords de l'ouverture maintenus ainsi dans un écartement permanent, la salive se fraye bientôt un passage dans la bouche , en glissant «n* tre eux et la tige de l'instrument.

Cancer de la langue (1094).

454. Quand l'affection est bien reconnue , on doit se hâter d'enlever toutes les parties malades avec ^instrument tranchant et de la manière suivante.

Le malade est assis en face d'une croisée ; sa tête, appuyée sur la poitrine d'un aide et maintenue, est un peu renversée en, arrière; les mâchoires sont tenues écartées au moyen d'une petite compresse épaisse ou d'un morceau de liège placé entre les dents molaires.

4yE> .CLINIQLL CIIluURGICALE.

S'il existe une tumeur pédiculée , on la saisit de la main gauche avec une érigne double; on l'attire en avant le plus qu'on peut; puis, portant sur sa i base de forts ciseaux courbes sur le plat, on l'excise, eu ayant soin d'entamer une portion du tissu sain de la langue ; on cautérise ensuite la plaie pour détruire ce qui aurait pu échapper à l'instrument iranchant et pour arrêter l'écoulement du sang. Lorsqu'il y a désorganisation profonde de la langue, on fait l'ablation des parties malades de différentes manières, selon leur étendue et le point de l'organe qu'elles occupent.

Si la pointe de la langue est altérée dans toute .«m épaisseur, on l'enlève par une section transversale. Si , au contraire , la maladie n'occupe qu'un coté ou les deux côtés., on la circonscrit avec le bis^ touri ou les ciseaux , en conservant à l'organe la forme la moins irrégulière possible ; si , enfin , les cotés de la langue sont sains et que ia partie moyenne soit seule cancéreuse , on cerne cette dernière au moyen de deux incisions faites avec de forts ciseaux, l'une à droite^ l'autre à gauche , et réunies derrière elle à angle plus ou moins aigu; puis on rapproche les deux bords de la division , qu'on maintient ensuite en contact au moyen d'un ou deux points de suture entrecoupée.

Si la plus grande partie de la langue parait désorganisée, on doit l'emporter en tranchant dans les tissus sains environnants avec le bistouri et les ciseaux. La ligature opérée suivant le procédé de M. Mayor , a été récemment mise en usage avec succès à la Pitié, dans un cas de cancer qui occupait les deux tiers de la langue du côté droit , depuis sa pointe jusqu'à sa base. Une incision ayant été faite d'arrière en avant, pour séparer la partie saine de l'autre , ou saisit cette dernière avec les pinces de

MALADIES 1)L LA BOUCHE. 49f)

Lis eux pour l'attirer en avant afin de faciliter les ianceuvres, et ou l'engagea dans l'anse delà ligaare qui fut portée au-delà du point où se terminait l maladie. La constriction fut ensuite opérée au îoyeu du constricteur, et le sixième jour la chute le la portion lésée se fit sans accidents.

Prolongement du frein de la langue,

\ 455. Lorsqu'il est assez considérable pour emjècher la succion ou gêner l'exercice de la parole , B y remédie facilement au moyen de la petite opéation suivante. L'enfant est assis et maintenu sur îs genoux d'un aide , qui , pour lui faire ouvrir la ouche, lui pince légèrement le nez. Le chirurgien, Macé devant lui , relève la langue en la saisissant |yec le pouce et l'indicateur de la main gauche , la >aume de la main tournée du côté du nez, ou bien n glissant au-dessous d'elle la plaque de la sonde annelce, dans la fente de laquelle il engage le rein; puis il coupe cette bride d'un seulvcoup de iseaux .

Ordinairement il n'y a point d'hémorrhagic. Si, ependant , cet accident avait lieu , et que des lolions astringentes fussent insuffisantes pour le faire iesser, on cautériserait ainsi le vaisseau ouvert : on relèverait la langue avec deux doigts de la main jauche , tandis qu'un aide tiendrait la mâchoire ibaissée , et l'on porterait sur l'orifice du vaisseau .'extrémité d'un stylet rougi au feu.

ABCES DANS L£S AMYGPALES (1096).

/|5G. L'ouverture de ces abcès avec l'instrument tranchant est le moyen le plus prompt et le plus efficace pour faire cesser la douleur et les autres

JOO CLINIQUE CHIRURGICALE.

accidents qui les accompagnent. Pour l'opérer , < fait écarter les mâchoires et Ton prévient leur ra prochement en plaçant entre les dents molaires t morceau de liège ou de bois , et l'on abaisse la lai gue avec l'indicateur de la main gauche; puise porte dans la bouche un bistouri droit . entoui d'une bandelette de linge jusqu'à quelques lign de la pointe, et l'on fait sur la tumeur une incisic transversale. Si les mâchoires ne peuvent être ass« écartées pour qu'on puisse suivre de l'œil la poin de l'instrument , le doigt introduit dans la bouct lui sert de conducteur tout en tenant la langue d primée.

Gonflement chronique des amygdales.

457. La plupart des moyens employés pour remi dier à cette affection sont sans effet; aussi, dès qu'el estassez considérable pour donner lieu à l'altératio de la voix, à de fréquents maux de gorge et sur-ton à la gêne de la déglutition et de la respiration! doit-on avoir recours à l'excision, qui est sans dan ger et presque toujours suivie de succès.

Les instruments nécessaires sont une érigne doi> ble et un bistouri à tranchant droit ou concave. O fait placer le malade comme pour toute autre opé ration pratiquée dans la. bouche. Si les deux amyf dales doivent être excisées , on commence par I gauche. Le chirurgien , debout devant le malade, tenant l'érigne de la maiu gauche , l'enfonce pro fondement dans l'amygdale , sur laquelle il a soi de n'exercer que des tractions médiocres; puis, por tant le bistouri tenu comme une plume à écrire au-dessous de la glande, il la divise de bas en hau et d'arrière eu avant, au niveau des piliers du voil

MALADIES DE LA BOUCHE. 5o I

du. palais. Cette incision doit être faite rapidement et dans un des intervalles que laissent entre elles les nausées occasionées par la présence des instruments.

Pour couper l'amygdale droite, l'érigne et le bistouri doivent être changés de main. On peut également faire cette excision avec des ciseaux; plusieurs chirurgiens préfèrent même ce procédé. La iglande étant saisie avec l'érigne et attirée en avant, ion l'engage entre les deux lames de forts ciseaux à i'pointes mousses, et on la tranche d'un seul coup.

Après l'opération , le malade se gargarise avec un mélange d'eau et de vinaigre , et l'écoulement du. sang s'arrête aussitôt.

Quelquefois la voix conserve long-temps après un peu d'altération , qu'on attribue faussement à l'absence de l'amygdale amputée. On fait cesser cet inconvénient en combattant l'inflammation chronique de la gorge, à laquelle il est uniquement dû,

Gonflement de la luette (1097).

458. Lorsque ce gonflement est chronique et. ns paraît pas lié à une inflammation de la membrane muqueuse du pharynx, l'excision de la luette est le seul moyen de dissiper les incommodités et même les divers accidents qui raccompagnent; accidents quelquefois, assez graves pour simuler, comme l'a remarqué M. Lisfranc , des lésions organiques de l'estomac ou des poumons.

Le malade étant situé comme il a été dit plus haut, des pinces à anneaux, tenues de la main gauche, saisissent solidement la luette et l'attirent en avant et un peu à droite. Alors l'autre main étant armée de ciseaux courbes sur le plat et à pointes mousses, on porte cet instrument presque transversalement dans la bouche; on engage entre ses bran-

*K>2 CLI.MQIE CHIRURGICALE.

«Aies ouvertes, et jusqu'à leur articulation , la base^ .organe, qu'il est facile alors d'exciser d'un seul

coup.