MALADIES DT COI

Plaies du cou (1099).

4^9. Le traitement des plaies du cou est le même (pie celui des plaies de toute autre région, lorsque les téguments seuls ont été intéressés , ou que le corps vulnérant , bien qu'avant pénétré assez prociiient, n'a lésé aucun organe important, ainsi cela a lieu assez souvent dans les plaies d'armesa feu. Il offre dans les cas contraires des particularités que nous allons faire connaître.

Loi squ il y a hémorrhagie , si l'artère blessée est petite et profondément située, il faut tenter la conqT pression au moven de compresses graduées, dispotées de manière à garantir le larynx et la trachée artère de l'action du bandage. Cette compression peut être opérée avec assez d'avantages, sur- tout du coté gauche , un peu au dessus du sternum. Si l'artère est assez volumineuse , et qu'une syncope survenant donne le temps d'agir , en suspendant momentanément l'écoulement du sang , on doit chercher à faire la ligature du vaisseau , fût-ce la carotide , en le mettant à découvert , au moyen d'une incision convenable. Si le chirurgien arri- , vait près du blessé pendant Thémorrhagie , et qu'il ne fut pas en mesure de pratiquer sur-le-champ la ligature, il aurait recours de suite à la compression, ainsi que nous venons de l'indiquer, et se disposerait !< lier le vaisseau !e pins promptemcnt 1

«hic.

1IALADIKS 1)1 GOU. >0.»

Après avoir remédié à cet accident, qui est le plus grave , et qui doit fixer le premier l'attention du chirurgien, on examine avec soin l'état des parties.

S'il y a plaie transversale avec lésion dupharynv ou de l'œsophage , il faut d'abord prévenir le passage des boissons à travers les. lèvres de la plaie ou dans le larynx. On introduit pour cela par les narines une sonde de gomme élastique assez longue pour descendre jusques dans l'estomac, et l'on y injecte avec une seringue les liquides qu'on veut donner au malade; puis on tient les bords de la division rapprochés en faisant fléchir la tête en devant, et en la maintenant dans cette position au ■moyen du bandage suivant.

\ Après avoir assujetti le bonnet du malade par [quelques tours de bande et une mentonnière , on applique sur les côtés du front deux compresses longues qu'on laisse pendre au-devant de la poitrine , iet qui sont fixées sur la tête au moyen de nouveaux [tours de bande. Un bandage de corps étroit est ensuite placé autour de la poitrine et retenu en bas par deux sous-cuisses. On y attache solidement les extrémités pendantes des deux compresses , qui (tiennent ainsi la tète dans un degré de flexion plus ou moins considérable.

On couvre ensuite la plaie d'un linge fin, pardessus lequel on met des plumasseaux de charpie et des compresses.

S'il y a lésion du larynx ou de la trachée-artère , après avoir lié les vaisseaux ouverts qu'il est possible d'atteindre ou les avoir comprimés avec les précautions convenables , on met les lèvres de la plaie en rapport au moyen de la position seule \ ou favorisée par le bandage précédent, et, si cela ne suffit pas , à l'aide de la suture ou de bandelette*

5o i- CLINIQUE chirurgicale.

agglutinatives. Si la plaie pénétrait jusqu'au pîia i ynx | ou ferait usage de la soude œsophagienne.

Le repos absolu , la diète , la saignée et les bois sons délavantes sont spécialement indiquées. Quan au traitement local consécutif il se borne aux pan sements des plaies qui suppurent.

Si , à la suite de lésion de la trachée-artère , il s formait une ouverture fistuleuse , on remédierai aux inconvénients qui en résultent en tenant cetti fistule habituellement fermée au moven d'i éponge ou d'une pelote de charpie fine enfermé dans un linge fiu et enduit d'un mélange de cire € de blanc de baleine fondus ensemble. Cet obtura teur , qu'on pourrait remplacer par tout autre , rait maintenu avec une bande , un emplâtre aggluj tinatif ou autrement. M. Velpeau a récemmen guéri une fistule de cette nature) en la recouvran avec un lambeau de peau emprunté aux parties voi sines et maintenu par quelques points de suture* opération analogue à la cléiloplastie.

Corps étrangers dans les voies aériennes ioo5;

46o. Extraire ces corps étrangers est l'indicatio la plus pressante à remplir, quand même les acci dents que leur présence occasione ne sembleraie pas de nature à mettre en danger immédiatemen la vie du malade, ou, quoique très graves , n'appa raîtraient, comme il arrive assez communément que par accès séparés par des intervalles de calm assez prolongés. En différant cette extraction , 01 ! expose le malade à une mort plus ou moins prompt mais certaine, soit par suffocation, soit par l'effe de quelque lésion organique des voies aériennes.

Ouvrir le larvnx ou la trachée est le moyen qu'c emploie pour remplir cette indication. On procèc

BRO.\CHOTOM1F. *)oi)

différemment , suivant la nature et le volume du corps étranger et le lieu qu'il occupe. S'il se trouve ui-dessus ou entre les bords de la glotte, ou dans les ventricules du larynx, on fait une incision à la partie antérieure du cartilage thyroïde. On agit de même lorsque, petit et assez léger pour être mis en mouvement par les efforts respiratoires, il est Jçitué au-dessous du larynx. Mais s'il offre un certain volume et paraît occuper la partie inférieure de la trachée-artère, ce sont les premiers anneaux cartilagineux de ce canal qu'on doit diviser. Lorsque la suffocation est produite par la présence d'un ijeorps très volumineux dans le pharynx ou de concrétions dans le larynx , et qu'on n'a d'autre but que de donner passage à l'air , il suffit d'inciser la r|membrane crico-thyroïdienne. Nous allons donner fjuelques détails sur ces différents procédés.

46 1. Opération de la bronchotomic. Cette opération, qui consiste à ouvrir le larynx ou la trachéelartère, prend le nom de laryngotomie, de trachéotomie ou de laryngo-trachéotomie , suivant qu'on bdivise isolément le cartilage thyroïde, la membrane jcr.ico-thyroïdienne , ou la trachée-artère; ou que la (même incision comprend les premiers anneaux de ce canal et le cartilage cricoïde.

; L'appareil consiste en,i° un bistouri droit; 1° une sonde cannelée flexible; 3° un bistouri boutonné, à dame étroite et épaisse , qu'on peut remplacer par :de forts ciseaux courbes sur leur bord ; 4° des pinces à disséquer, des aiguilles courbes et des fils cirés. |i Quel que soit le lieu ou l'on se propose de pratiquer l'incision, le malade sera couché sur le dos. Sa tête., convenablement maintenue par un aide, sera penchée en arrière, de manière à rendre plus apparentes les saillies que présente la face antérieure du cou, à élargir l'espace crico- thyroïdien et à tendre

f)o6 CLINIQUE CHIRURGICALE,

Ja membrane qui l'occupe. Le chirurgien se placera à la droite du lit.

i° Laryngotomie. On pratique cette opération d«|| deux manières, savoir : en faisant une simple inci sion en travers sur la membrane cryco-thyroïdienne II seule, ou en divisant conjointement cette membrane et le cartilage thyroïde. Ce dernier procédé , coni seillé par Desault, est spécialement indiqué poui extraire les corps étrangers engagés dans les ventricules du larynx : plus facile à exécuter que les au* très , il n'a d'autre inconvénient que de ne pouvob être pratiqué chez les individus âgés dont les cartû îages seraient ossifiés.

Pour l'exécuter, on commence par faire aux té< guments, précisément sur la ligne saillante qu'offre à sa partie moyenne le cartilage thyroïde , unei incision qui doit s'étendre depuis la partie supé-» rieure de ce cartilage jusqu'au niveau du bord supérieur du cartilage cricoïde. Le larynx étant mis ï nu et assujetti par un aide, l'opérateur, plaçanli l'index de la main gauche sur la partie moyenne dd la membrane crico-thyroïdienne, s'assure de la po-i sîtion du rameau artériel du même nom qui la re-2 couvre, et le tient déprimé pour éviter de l'atteindre avec le bistouri ; puis, saisissant celui-ci comme une plume à écrire, le tranchant tourné à gauche, il en porte la lame à plat sur l'ongle du même doigt et lé plonge immédiatement sous le bord du thyroïde y un peu à gauche de la ligne médiane. Dès qu'uni défaut de résistance lui apprend que l'instrument) est parvenu dans le larynx, il le retire en appuyant) un peu du côté du tranchant, afin d'achever l'inci-i sion , qui doit avoir deux à trois lignes de longueurs Cela fait , il coupe de bas en haut le cartilage thyroïde dans toute son étendue , soit avec le même bistouri conduit sur la sonde cannelée , soit avec le

BRONCHOTOMIE. 5c>7

)istouri boutonné ou les ciseaux courbes sur leur >ord, comme Ta conseillé Percy pour la trachéoomie.

L'autre procédé , qu'on doit à Vicq-d'Azyr ? ne >eut être utile que pour faciliter l'entrée de l'air dans es poumons dans le cas de suffocation imminente.

produite par l'angine laryngée ou le gonflement excessif des amygdales; mais c'est alors celui qu'on doit )référer comme étant le plus expéditif. Il ne diffère lu précédent qu'en ce que l'incision des téguments ie doit présenter qu'un pouce au plus d'étendue, et Ju'après avoir incisé la membrane thyroïdienne , on ntroduit dans l'ouverture une petite canule desinée à en tenir les bords écartés. Cette canule, droite 'm courbe, faite en plomb y en argent ou en caoutchouc, doit être assez courte pour ne pas atteindre a paroi postérieure du canal aérifère, qui, dans cet indroit, n'a guère que sept à huit lignes de diamètre chez l'adulte. On la fixe solidement à l'extérieur de la plaie , en nouant derrière le cou les Jeux rubans dont elle doit être garnie ; puis , on :ouvre son orifice avec un morceau de gaze. A défaut de cette canule , on se servirait d'un gros tuyau ie plume.

1 On a conseillé (Dekkers, Louis, Bauchot, Puçhter) pour pratiquer la laryngotomie, de se servir ou d'un |)etit trois-quarts ou d'un instrument appelé bronîchotôme, formé d'une canule d'argent aplatie portant dans son intérieur une lame tranchante qui le dépasse pour lui ouvrir la voie ; mais on a presque "généralement abandonné ce procédé. Cependant il n'est pas sans avantages , par cela seul qu'il met à 'l'abri de la chute du sang dans la trachée -artère et prévient l'hémorrhagie. Voici comment se pratique, dans ce cas , l'opération. L'incision des parties molles étant faite, ainsi qu'il a été dit tout à l'heure,

5o8 CLINIQUE CHIRURGICALE.

et le rameau crico-thyroïdien étant refoulé ave« l'indicateur, on porte sur l'ongle de ce doigt la points du petit trois-quarts , et on l'enfonce à la partiit I ;' moyenne de l'espace crico-thyroïdien. Après quoi on retire la lame de l'instrument, et on fixe 1; canule , qu'on n'enlève que lorsque l'obstacle à h respiration est détruit. Il arrive quelquefois qui des mucosités ou des caillots sanguins l'obstruent il est important de remédier promptement à ce accident, qu'on pourra d'ailleurs toujours prévenu en plaçant une autre canule dans la première , ei l'enlevant pour la nettoyer chaque fois qu'elle s< bouche, et en la replaçant aussitôt.

Il est inutile d'observer que , quand la canule oc casione par sa présence une toux violente ( comme il arrive sur-tout dans le cas d'angine laryngée ), i faut s'empresser de Fôter, après s'être assuré toute* fois que l'accident ne tient pas a ce qv'^lle appuyaL sur les parois du canal ; car il suffirait alors de cham ger sa position vicieuse.

2° Trachéotomie, Cette opération y dans laqueUi on divise de bas en haut les quatre ou cinq anneau» supérieurs de ia trachée, est généralement abandon-f née aujourd'hui, soit parce qu'elle est avantageai sèment suppléée par la suivante , qu'a imaginée1 Boyer , soit parce qu'elle expose à une hémorrhagiei grave. En effet, elle oblige à diviser les veines thyroïdiennes inférieures et l'artère thyroïdienne moyenne inférieure , lorsqu'elle existe , ou expose à léser la carotide droite ou le tronc brachio-céphalique , ainsi que la veine sous-clavière gauche/ si l'incision est prolongée trop bas et se dévie un peu à droite ou à gauche, ou si, en raison d'une disposition anatomique particulière qui s'est vue, le premier de ces vaisseaux traverse obliquement la face antérieure de la trachée ou que le second monte

MALADIES DU COU. 5og

plus haut que de coutume au-devant de ce canal. | 3° Laryngo- trachéotomie* Elle est indiquée lorsju'un corps étranger a franchi le larynx et se trouve

1 ji la partie inférieure de la trachée-artère. Pour la pratiquer, on fait à la peau une incision qui s'étend depuis le bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'à un pouce environ au-dessous du cartilage cri-

ijcoïde; on divise ensuite , dans la même étendue , pe tissu cellulaire qui unit sur la ligne médiane les muscles s ter no -hyoïdiens et thyroïdiens de chaque icôté , et quand on a ainsi mis à découvert la partie inférieure du larynx et le commencement de la tra- Jchée-artère , on place l'extrémité du doigt indicateur gauche au - dessous du second anneau de ce conduit, et portant à plat sur l'ongle de ce doigt la lame du bistouri, on l'enfonce à la profondeur d'une ligne environ , puis on le retire, pour le remplacer par le bistouri boutonné ou les ciseaux courbes sur le côté , et l'on divise de bas en haut les premiers anneaux de la trachée-artère et le cartilage cricoïde.

Quelle que soit la manière dont ou procède à l'ouverture des voies aériennes , on donne lieu à une hémorrhagie plus ou moins abondante, mais

j qui l'est toujours assez pour produire des accidents

; très graves , si l'on ne s'empresse d'y remédier : il arrive ordinairement , en effet , que le sang s'échappe en abondance de nombreux rameaux veineux superficiels qu'il est impossible d'éviter , surtout quand on ouvre la trachée-artère et qu'une portion du corps thyroïde a été intéressée; nonseulement ce sang gêne les manœuvres du chirurgien , mais il produit en tombant, même en petite quantité , dans la trachée , des accès de toux répétés et violents, et même la suffocation.

Il est dont essentiel d'arrêter sou écoulement en

5lO CLINIQUE CHIRURGICALE.

liant les vaisseaux artériels ou veineux à mesure qu'on les divise, et Ton ne doit faire l'ouverture du larynx ou de la trachée que lorsque cet écoulement < a cessé complètement.

Si, cependant, malgré toutes ces précautions, une hémorrhagie se manifestait tout-à-coup, et que le sang , en tombant dans le canal de la respiration, vînt à menacer d'une prompte suffocation, on pourrait, à l'exemple deVirgili, faire coucher le malade, la tète penchée hors du lit et la face tournée vers la terre , afin d'empêcher le sang de cou-* 1er davantage dans la trachée; ou bien , comme l'a a fait avec succès M. Roux , sur une femme qui déjà* ne respirait plus , on aspirerait avec la bouche le sang épanché, cause de la suffocation. Cette première indication remplie , on ferait la ligature des vaisseaux lésés , et si Ton ne pouvait les découvrir ,j, on introduirait dans la plaie une canule qui , tout i en permettant le passage de l'air et l'issue des liquides , arrêterait l'écoulement sanguin en pressant les bords de la plaie.

Extraction du corps étranger. Ordinairement 7 dès que l'ouverture est achevée, ce corps s'échappe au-dehors. Si, cependant, il n'en est point ainsi, ou doit aller à sa recherche en conduisant avec pré- , caution une sonde courbe vers les ventricules du larynx ou la partie inférieure de la trachée-artère. Lorsqu'on l'a découvert , on tente son extraction à , l'aide de pinces courbées , s'il n'est pas de nature à être chassé par l'air , ou s'il se trouve fortement fixé dans la place qu'il occupe $ on doit , au contraire, l'abandonner et attendre son expulsion, nonseulement dans le cas où l'on n'a pu le rencontrer, mais encore dans celui où sa mobilité et sa légèreté font présumer qu'il pourra être entraîné hors de la plaie par unv tbrlc expiration. 11 est nécessaire

CORPS ETRANGERS DANS L OESOPHAGE. Ml

ilois de tenir les bords de l'ouverture écartés au uoyen d'une canule. Quelquefois , quoique cette précaution n'ait pas été prise , la sortie spontanée lu corps étranger n'en a pas moins eu lieu.

COUPS ETRANGERS DANS L'OESOPHAGE (l Io8).

) §6â. Avant de chercher à en faire l'extraction |»n doit s'assurer de leur nature , de leur situation |t de la force avec laquelle ils sont retenus , afin U'agir méthodiquement sur eux. Il suffit pour cela l'introduire les doigts dans l'arrière-bouche , s'ils bccupent la partie inférieure du pharynx ou le coinaencement de l'œsophage ; mais quand ils sont siués plus bas, il faut avoir recours au cathétérisme xpl orateur.

Si le corps étranger peut être senti par les doigts, |»n s'en saisit avec des pinces recourbées en demiercle sur leurs bords et dont les branches ne sont n contact que par leur extrémité ; pour cela on inroduit , le long du doigt, l'instrument fermé et orsqu'il est parvenu jusqu'au corps étranger on en carte les branches , qu'on essaie de placer sur les >ortions libres de ce dernier.

Si le corps étranger est situé plus bas, on cherche .l'entraîner au dehors, soit au moyen d'une tige nétallique terminée par un crochet mousse ou de a pince œsophagienne , soit à l'aide d'une anse urmée avec un fil d'argent , de fer ou de laiton , oit encore avec une baleine ou une sonde de jonime élastique garnie d'un stylet et portant une ïponge fine ou une pelote de linge, ou avec tout uitre instrument semblable.

Si, malgré les plus adroites manœuvres , on n'a pu l'attirer au dehors, et que d'ailleurs il ne toit,

5j2 CLINIQUE CHIRURGICALE.

pas de nature à produire de graves accidents par s présence dans l'estomac, on doit chercher à le fair tomber dans cet organe. Si les liquides peuven encore passer, on fait prendre au malade une grand quantité d'eau à la fois. On peut encore , commcB cela a été tenté avec succès, chercher à entraîner c! corps s'il est irrégulier , en faisant avaler des bok de beurre, de la bouillie épaisse ^ des pulpes d< fruits , etc. ; mais si le corps étranger bouche entiè rement l'œsophage , on le poussera doucement d< haut en bas avec une baleine portant à son extré mité une éponge solidement fixée et huilée , oi avec une tige d'osier ou même avec un poireau.

Si tous ces moyens mécaniques ont été sans effet on cherche à provoquer le vomissement , soit e* titillant la luette , soit en faisant» boire , s'il y a pos sibilité , de l'huile ou une boisson émétisée, ai même en administrant un lavement de tabac. QT eu recours avec succès, dans le même but ., à Fini jection de dix grains de tartre stibié dans une vein« du bras chez un homme qui éprouvait des accident très graves dus à la présence d'un tendon de bœu dans l'œsophage.

Après l'extraction du corps étranger, il est indi que de prévenir l'inflammation qui devra nécessaii rement résulter de la présence de ce corps et de tentatives faites pour l'enlever. La saignée , le boissons mucilagineuses , et autres moyens antii phlogistiques seront donc mis en usage. Ils seraien même employés avant l'opération , si l'on était ap.ll pelé à une époque où les accidents inflammatoire II se seraient déjà développés.

Si, malgré plusieurs tentatives faites avec précau 1 tion, il n'a pas été possible d'amener au dehors 01 I de pousser dans l'estomac le corps étranger , il in II reste plus qu'un moyen de l'extraire, c'est de pratr 1