Il faut avant tout songer à réduire la tumeur

Le malade étant couché sur le dos, ou selon quelques chirurgiens sur le ventre, le bassin soulevé par des oreillers, en sorte que l'anus soit la partie la plus élevée de l'abdomen , les cuisses fortement fléchies, et tous les muscles relâchés, on nettoie la

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tumeur avec do l'eau tiède, on l'enveloppe de linges mouillé* dans toute <a longueur, et on place! nue compresse au centime de son extrémité externe. Quand elle est ainsi garnie de toutes parts, ou

presse doucement a\ ec la main gauche sur >a base et >ur toute <a circonférence pour diminuer son volume , et avec l'indicate on la repousse peut » peu vers T intérieur.

\ mesure «prune partie rentre, il faut la seul tenir avec la main avant de songer aux autres. Quand tout est rentre, il tant employer, pour maintenir la réduction, une grosse mèche avec ou sans chemise; ou un tampon de charpie . un globe, on ovoïde en bois, en ivoire on en gomme élastique; un morceau d' éponge attache à une sonde d'argent (Callisen)j le tout soutenu par un bandage en T, chez, les femmes, un pessaire dans le vagin, des injections astringentes, etc. Mais les vrais moyens curatifs sont l'excision des plis de l'anus, l'excision de la tumeur même, et enfin la cautérisation de l'anus.

i° / i des plis de l'anus. — Procédé de

M. Dupintrvn. Le malade est couché sur le ventre. la partie supérieure du tronc et la tète dans mie position déclive, le bassin au contraire fort élevé à l'aide de plusieurs oreillers. On écarte les cuisses et les fesses pour mettre la tumeur de l'anus en évidence j L'opérateur armé d'une pince à dissection a mors larges pour causer moins de douleur, saisit successivement à droite et à gauche et même eu avant et en arrière, deux, trois, quatre, cinq ou six îles plis rayonnants de l'anus, quelquefois effacés , ou plus on moins saillants , et avec des ciseaux courbes sur le plat, il enlève chaque pli à mesure qu'il est s. uleve. Cette excision do t être prolongée jusqu'à l'anus et même au-dedans pour que h-

ABCÈS A LA MA.'lCE DE [/ANUS. 56*7

serrement s'effectue sur un plus grand espace; dans Jes cas ordinaires , il suffît de la porter à quelques lignes; mais si le relâchement était très considérable, on pourrait aller jusqu'à un demi-pouce. De même pour un relâchement médiocre, il suffit d'un, deux ou trois plis excisés de chaque côté; dans le cas contraire, ou multiplie les excisions.

Cette opération ne donne lieu à aucune hémorrhagie, à moins qu'on n'ait été obligé de pénétrer très haut; aucun pansement n'est nécessaire. Il est bon que les malades soient préparés de manière à ne pas aller à la selle durant les premiers jours. La cicatrice se fait, et l'anus resserré ne livre plus passage à la muqueuse. M. Dupuy tren ne fait aucun pansement , et la réunion des petites plaies a lieu par première intention.

1° Excision de la tumeur. Elle a été tentée avec succès par Sabatier ; il soulevait avec des pinces ou avec une érigne la partie la plus saillante du bourrelet formé par le rectum, et en faisait la rescision avec des ciseaux courbes sur le plat.

3° Cautérisation de l'anus. Le malade situé à l'ordinaire , et l'anus rendu saillant au-dehors autant que possible, on porte sur divers points de sa circonférence un cautère cultellairc rougi à blanc , avec lequel on pratique autant de raies de feu qu'il est nécessaire, en prenant garde de pénétrer au-delà de la peau.

Abcès à la marge de V anus (i 201 ).

486. Il faut ouvrir ces abcès de très bonne heure avec la lancette ou le bistouri , et diviser largement la peau pour prévenir la stagnation du pus. Si le foyer est peu étendu, des pansements simples suffiront ensuite pour favoriser le recollement de ses

parois , cjui sera d'autant plus prompt que le sujet I sera mieux constitué. S'il existe un grand décollement des téguments , si sur-tout le rectum est dénudé assez loin, bien qu'il n'offre aucune ouverture, , on devra , immédiatement après avoir ouvert l'abcès , l'inciser dans toute l'étendue du décollement ^ , et réunir ainsi les deux cavités, celle de l'intestin et t celle de l'abcès- en une seule, afin de favoriser l'affaissement des parois de celte dernière, et prévenir, la formation d'une fistule qui , sans cela y aurait né-~ çessairement lieu-.

Fistules à l'anus (iao3).

487. Les fistules borgnes externes se traitent par les injections et par la compression j ou bien en ravivant leur trajet; ou en agrandissant l'orifice extérieur qui ne donne passage au pus que difficilement^ ou encore en enlevant quelque portion de peau calleuse et malade : un dernier moyen est de corn-.

f)rendre le rectum dans l'incision du trajet fistueux.

Les fistules borgnes internes doivent être ramenées à la condition des fistules complètes. Le traitement de celles-ci comprend divers moyens : la compression, les injections, la cautérisation, la ligature, l'excision, l'incision. La ligature et l'incision méritent seules d'être employées. . w

i° Incision. Il faut, comme pour la fissure à l'anus, évacuer l'intestin par un purgatif doux pris la veille, et par un lavement administré le jour même avant l'opération.

Le malade est couché sur le bord de son lit, sur le côté droit si la fistule est à droite , et vice versa, la cuisse de dessous étendue, l'autre fléchie, la tête inclinée sur la poitrine, le ventre appuyé sur un

FISTULES A l'àNU5. 5ÔQ

traversin. Un aide se charge d'écarter les fesses; d'autres maintiennent le malade. On découvre aisément Torifice externe de la fistule par les humidités i ; stercorales qui en sortent. Quand l'orifice interne se I trouve au milieu d'une petite induration en cul-depoule ou d'un ulcère assez large, l'indicateur le reconnaît aisément. Mais quand ces indices manquent , cette recherche est souvent fort difficile : tantôt on cherche cet orifice trop loin , tandis qu'il est tout près de la peau ; il faut donc explorer avec soin le voisinage de l'anus avant de monter plus haut dfans l'intestin. On peut tenter des injections de lait ou d'un liquide coloré par le rectum ou par l'orifice externe de la fistule; ou enfin on essaie l'introduction d'un stylet. Cet instrument pénètre facilement quand le trajet fistuleux est simple et direct; mai» quand il se recourbe en divers sens ou qu'il a plusieurs clapiers , il faut porter le stylet dans chacun d'eux. Il arrive souvent que le stylet glissant avec liberté jusque près de l'intestin , se trouve arrêté par sa muqueuse qu'on sent partout décollée et ne yeut trouver l'orifice interne. Il n'en faut pas moins opérer , et la fistule guérira aussi bien que si l'inci sion avait divisé ses deux orifices; mais le procédé est alors un peu différent.

Procédé ordinaire. Les deux orifices de la» fistule étant trouvés , et l'interne étant très peu élevé dans l'intestin, le chirurgien introduit par l'orifice externe une sonde cannelée en argent recuit et flexible ; et porte en même temps le doigt indicateur gauche dans le rectum. Quand il sent le bout de la sonde qui arc-boute contre les tuniques de l'intestin, il cherche l'orifice interne de la fistule, le traverse avec la sonde , et ramène celle-ci par l'anus. On fuit afors glisser la pointe du bistouri le long de la cannelure, le tranchant en dehors, de manière à couper

)-JO CLINIQUE CninURGlCALE.

(i'ùn seul coup et de dehors en dedans toutes les parties soulevées par la sonde , c'est-à-dire la peau, l'intestin et l'anus.

Procédé de Dz$ault. Quand l'orifice interne est t situé si haut que le doigt ne saurait ramener la i sonde à l'extérieur par l'anus , on introduit par l'anus un gorgeret en buis ou en ébène , arrondi en i demi-cylindre d'un côté, creusé d'une large cannelure avec un cul-de-sac de l'autre, et d'ailleurs suffisamment huiié. Après que la sonde a traversé le trajet fistuleuxà l'ordinaire, on arc-boule son extrémité I contre le cul-de-sac du gorgeret. On fait jouer les deux instruments l'un sur l'autre pour s'assurer de leur par- • fait contact; puis on confie le gorgeret h un aide qui le tient solidement en l'inclinant du côté de la fesse. Le chirurgien saisit la sonde lui-même ? conduit dans sa cannelure la lame d'un bistouri droit jusqu'au gorgeret, et incline un peu le bistouri vers celui-ci pour couper autant du tranchant que de la pointe, et faire agir l'instrument plutôt en sciant qu'en pressant. Il tire donc le bistouri à soi sans abandonner le gorgeret et divise ainsi tout ce qui est compris entre les deux , de façon que la cavité fistuleusc et celle du lectum n'en forment plus qu'une seule. On s'assure que l'incision est complète en retirant ensemble la sonde et le gorgeret maintenus en parfait contaci. Si quelque portion n'a pas été incisée et les arrête , on reporte de nouveau le bistouri dans la cannelure de la soude jusqu'au gorgeret, et on ramène alors en dehors à la rois le bistouri et le gorgeret réunis à angle,'en sorte que rien de ce qui est compris dans cet angle ne puisse plus échapper.

On procéderais de la même manière dans le cas ou l'on ne trouverait nos l'orifice interne; ainsi , la sonde àpptiyàtit contre le gorgeret dont elle serait