FISTULES \ L ANUS

parée par la paroi intestinale, on ferait agir à l'or* naire le bistouri qni diviserait alors cette paroi; i bien on se servirait d'une sonde d'acier un peu ibintue qui traverserait elle-même la paroi intestilïle pour s'appuyer immédiatement contre le gorfl;ret (Roux). t .

I Quand la fistule est simple, cette incision sut- IL Si la peau est décollée dans une plus ou moins Irande étendue, il faut la fendre et l'exciser pour Ibtenir une plaie plate. La dénudation de l'intestin lu-dessous de l'incision exige qu'on y porte des ci- •aux dirigés sur le doigt indicateur, pour inciser la ortion décollée et flottante. Quand il y a plusieurs Ljets aboutissant à un orifice commun, on les fend t>us successivement, et si la peau qui les sépare est mincie , décollée ou altérée, on l'excise. Les calloités ont rarement besoin d'être emportées; il suffit le les scarifier en divers sens pour que la suppuraion en amène la fonte.

Quelquefois le trajet fistuleux est si étroit ? que la onde ne peut le traverser; on recommande alors de e dilater avec les caus'iques ou des corps suscepti- >les de se gonfler (Boyer). Enfin il peut exister chez e même individu plusieurs fistules isolées; on peut es inciser Tune après l'autre en plusieurs temps Amussat); ou si elles étaient l'une près de l'autre, commencer par les réunir en une seule, en divisant la cloison qui les sépare, et inciser dans un second temps le rectum (Jobert),

Le pansement est ici fort important. Il faut tenir les deux lèvres de la division écartées dans toute leur étendue avec une mèche de charpie , ou préalablement avec une simple bandelette avec du cérat pour les empêcher de se recoller, ce qui pourrait i oduii c la fistule. Le but de l'opération cs1 ù^r

5^2 CLINIQUE CHIRUBGICALE.

de réunir en un seul canal le trajet fistuleux et canal intestinal.

'i° Ligature, On, peut se servir de fils métalliqu introduits seuls ou à l'aide de la sonde cannelée ou enfin par la canule d'un trois-qnarts préalabL ment glissée dans le trajet fistuleux (Desault).Quan le bout du fil a pénétré dans l'intestin, on le ramer au- dehors, on le tord avec l'autre bout pour étreïn cire les parties à diviser ; et on augmente la torsio et l'astriction quand on le juge nécessaire.

La ligature est lente r souvent douloureuse , suii tout quand la peau seule reste à diviser; souvcr alors il a fallu terminer la section avec le bistouri C'est donc un moyen secondaire, et qu'il ne fan employer que quand les malades ont peur de Fui cision.

Fissure à F anus et constriction de V anus ( \%\\ r.

488. Ces deux lésions existent souvent ensemble* et toujours la première accompagne la seconde. Le» émollients, les laxatifs, les aspersions froides, le» douches ascendantes ^ les bains, les sangsues, les im jections narcotiques , les pommades opiacées soula gent le malade pendant un certain temps , mais nn Le débarrassent pas de cette double affection qu'orne peut faire cesser qu'au moyen d'une opératior chirurgicale, qui consiste à couper les fibres circulaires du sphincter de l'anus. Une seule incision esi rarement suffisante quand la constriction est trè forte;. souveut il est nécessaire d'en pratiquer deux, une à droite , l'autre à gauche. La section doit être faite sur la fissure elle-même , à moins que celle-ci ne se trouve à la partie antérieure ou à la partie

TUMEURS HÉMORRHOÏDÀLES. 5*j3

jstérieure de l'anu9 ; dans ce cas on est obligé ( nciser sur les côtés.

La cautérisation avec le nitrate d'argent est crafliyée par quelques praticiens.

Tumeurs hémorrhoïdales .

K^Bc^. Les hémorrhoïdes internes sont quelquefois.

jette- à sortir au dehors et à s'étrangler par la Intraction du sphincter.. On recommande alors ■lies réduire par le taxis ordinaire, à moins d'in- ILmmatioii trop forte ; dans ce cas on a vu la ganr Irène s'en emparer et guérir Le malade. Ne pourlit- on pas, en cas d'accidents trop graves, débrider ijinus pour faciliter leur réduction ?

I Quant au traitement curatif y on a laissé dans ■aubli la compression et la, cautérisation. La ligalure, l'incision et l'excision sont seules conservée . |;uel que soit le procédé qu'on préfère, il faut toul>urs évacuer les intestins , et placer le malade hrame pour la fistule à l'anus , sur le côté malade, le sorte qu'en relevant la fesse saine on voie à nu îs hémorrhoïdes.

I i° Ligature. Sur les tumeurs pédiculées . elle se Lratique avec un fil ciré simple, serré par un nœud Lt une rosettte , ou par un double nœud;- en effet il Ut facile de placer un nouveau lien quand on veut errer davantage. Quand la tumeur est plus large , >n la traverse à la base avec une aiguille courbe umée d'un fil double , et on lie à part les deux noitiés.

a° Incision. Pour les petites tumeurs, on se sert l'une lancette avec laquelle on fait une ouverture issez large pour livrer passage au caillot de sang qu'elle contient. Quand la tumeur est plus volumiiguse on peut se servir du bistouri.

3° Excision. Le malade étant situé , et les t meurs apparentes à l'extérieur , on les saisit l'un après l'autre avec une pince à dissection , ou av< une érigne double 7 et on les coupe près de lei( base avec un bistouri, ou avec de bons ciseaira quand elies ont un pédicule étroit. Lorsqu'elle occupent les deux côté; de l'anus , l'opérateur (Jd commencer par la moitié inférieure du bourrelele pour ne pas être incommodé par le sang dans Véi cision de l'autre moitié.

M. Dupuytren les saisit dans tous les cas avec dii pinces à larges mors, et les excise en quelques cou|i avec des ciseaux longs et courbes sur le plat , dor il a donné le modèle. 11 a soin de n'exciser qu' unportion de la tumeur saillante au dehors . afin dY viter de graves hémorrhagies et un rétrécissemew consécutif de l'anus. Il en laisse donc une masse et apparence assez considérable, mais qui avec la cica Irisation s'affaisse et laisse l'ouverture anale à l'éta normal .

Les difficultés sont, plus grandes pour l'excision des tumeurs internes. On les fait sortir complète' ment en plaçant le malade sur un bain de siég; chaud , et en l'engageant à faire de grands effort d'expulsion; dès qu'elles sont sorties , on le plao promptement sur le lit, et on procède à l'opérationn

L'accident le plus fréquent, après l'excision, es! une hémorrhagie très grave et très redoutable. Lee chirurgiens s'y prennent différemment pour la ré^ primer. Boyer a recours au tamponnement, et ce n'es1que comme dernière ressource qu'il conseille le fer rouge. M. Dupuytren emploie le fer rouge dans toun les cas. Ce praticien ne met dans l'anus qu'une légère mèche de charpie; mais il a soin de laisser près de l'opéré un aide intelligent. C'èsqueFhémorrhagiese déchue, il se hâte de faire évacuer le sang contenu dans

CANCIH DU RfcCTUiMi

.; ihtestins, en faisant faire des efforts d'expulsion et l administrant aussitôt un lavement froid. Ces ef- ; r ts d'expulsion amènent toujours la plaie au dejrs; et au moyen d'un cautère spécial (qu'il nomme

Ïftjtfère en haricot) ou simplement du cautère en iiseau chauffé à blanc, il cautérise le lieu d'où Le pg sort en jet. Ce moyen suffit toujours pour arier rhémorrhagie , et n'est jamais suivi d'effets ,ngereux.

Cancer et excision du rectuîn.

4qo. Le cancer du rectum était considéré comme curable, lorsque M. Lisfranc a démontré qu'on >uvait exciser sans danger, dans une étendue coïi^ lérable, la partie inférieure de cet intestin. Procédé opératoire. Le malade , placé comme mr la taille latéralisée, le chirurgien fait, à un >uce environ de l'anus, deux incisions semi-luires qui, divisant les parties jusqu'aux couches perficielles du tissu cellulaire, se réunissent en rière et en avant du rectum ; on dissèque ensuite dirigeant le bistouri perpendiculairement sur ntestin qui est isolé de toutes parts. Le doigt dicateur à demi-fléchi est introduit dans sa caté -} il exerce sur lui des tractions qui le font laucoup saillir en bas, et qui peuvent mettre la embrane muqueuse , seule ou presque seule ruade, dans Un grand état de procidence. Alors il est ■rt aisé , avec les ciseaux courbes sur le plat ou le .stouri, d'en retrancher une grande étendue; et lors iême que le cancer occuperait toute l'épaisseur PS parois de l'intestin, pourvu qu'il ne s'élevât pas plus d'un pouce au-dessus de l'anus , on pourrait icore renverser le rectum sur lui-même , et mete toute la maladie à découvert. On incise alors

parallèlement à Taxe du tronc la portion renverf de l'intestin , et on l'excise avec de forts cisea courbes sur le plat.

Le cancer a-t-il envahi la totalité des tuniques l'intestin et quelques couches des tissus qui l'en» ronnent , après l'incision semi-lunaire , et la *d section de la partie inférieure du rectum dans ton sa circonférence , il faut , sur le doigt indicatei introduit dans l'intestin , diriger de forts cise* droits avec lesquels on l'incise parallèlement à si axe, dans toute son épaisseur, et jusqu'au dessus d limites du mal. Cette incision doit porter sur partie postérieure, afin d'être plus éloignée d vaisseaux et du péritoine. Elle permet de déroul l'intestin et de montrer la maladie dans toute a étendue. Si trop de sang la masque , on met dala plaie, pendant deux ou trois minutes, une épon, imbibée d'eau froide qui arrête aussitôt l'écoul ment * on tient d'ailleurs la partie inférieure i rectum abaissée à l'aide de plusieurs érignes.

On procède ensuite à la dissection du cancej dissection difficile, longue et laborieuse, sur-to au voisinage du vagin et de l'urètre, en liant a tant que possible les vaisseaux à mesure qu'on \ ouvre , et ne s'arrêtant que quand on a atteint 1 limites du mal. M. Lisfranc a ainsi enlevé un, dm et jusqu'à trois pouces de la hauteur de l'intestin.

On panse à plat les premiers jours , répétant 1

f)ansements trois fois par jour pour laisser écotik e pus; puis, quand toute crainte d'inflammation c passée, on introduit une très grosse mèche de cha pie, que M. Lisfranc conseille aux malades déport même encore après leur guérison. Celle-ci se lai attendre deux ou trois mois. Le rectum conserve $< fonctions ; un canal muqueux nouveau rempta* la poiîtion enlevée ; au-dessus il se forme 7 a«x à*

TAWPOPŒMENT DU RECTUM. 5"^

\ pens des fibres musculaires cru rectum, et peut-être h aussi de l'insertion du releveur de l'anus, un bourrelet en forme de sphincter qui retient les matières fécale?, pourvu qu'elles ne soient pas liquides.

Tamponemenl du rectum.

4g i. On conseille d'y recourir dans tous les cas d'hémorrhagie inquiétante; comme après la plupart des opérations que nous venons de parcourir.

Procédé de Boyer. On forme, avec de Ja charpie , un gros tampon oblong, ni trop dur, ni trop mou; sur l'un des deux bouts de ce tampon,

i on met en croix deux gros cordons de fil ciré qui se nouent sur le bout opposé, et dont les quatre extrémités sont réunies de manière à n'en former que deux. On engage, avant tout, le malade à faire des efforts d'expulsion pour évacuer le sang épanché dans le rectum. On oint avec du cérat les environs de l'anus et l'extérieur du tampon ; et à l'aide d'une pince à anneaux, on porte celle-ci dans le rectum , le plus haut possible, afin de se trouver au-delà des vaisseaux ouverts; puis on remplit la partie inférieure de l'intestin avec des bourdonnets liés , et l'anus et l'incision qu'on y a faite, dans les cas d'excision d'hémorrhoïdes , avec d'autres bourdonnets recouverts par des plumasseaux. Cela fait, on écarte les deux cordonnets du tampon, on place dans leur intervalle un gros rouleau de charpie; le plus dur possible ; on pousse ce rouleau contre l'anus avec une main, pendant qu'avec l'autre main on tire à soi les deux cordonnets pour faire descendre le tam-

i pon qu'ils embrassent; et lorsque ce tampon est arrêté et ne peut plus descendre , on noue les cor-

\ donnets sur le rouleau de charpie placé entre eux.

î L'appareil est complété par des compresses placées 5e ex. 49

sur la charpie, et par un bandage eu T double, dont les chefs inférieurs doivent être serrés le plus possible. Cet appareil appuie d'ordinaire sur le col de la vessie , de manière à gêner l'évacuation de l'urine ; aussi est-il prudent de placer à demeure dans la vessie une sonde de gomme élastique.

On peut également tamponer le rectum, en y in* troduisant Je centre d'une compresse carrée, de manière à former un cul -de -sac assez considérable' qu'on remplit de charpie ; après quoi les angles de la compresse sont fortement tirés sur les fesses» Levret a employé avec succès l'introduction d'une vessie de porc bourrée de charpie.

L'appareil doit rester en place quatre ou cinq jours. Si le besoin d'aller à la garde-robe forçait à l'enlever auparavant, il faudrait le faire avec beaucoup de circonspection et le replacer aussitôt après. Le procédé d'ablation est fort simple. On dénoue ou on coupe les cordonnets du tampon ; on retire les bourdonnets et la charpie; et pour enlever le tampon même, si l'anus est trop resserré, on attend que la suppuration ait relâché les parties.

Selon M. Dupuytren , tous les appareils de ce genre ont l'inconvénient d'être très incommodes aux malades, et d'être presque toujours involontairement expulsés dans les efforts provoqués par leur présence. Il veut qu'on leur préfère , dans tous les cas, le cautère actuel.