CALCULS URINA 1RES. ^O I

i ° Ta il le périn à a le .

5o5. La taille périnéale se pratique suivant trois méthodes appelées taille médiane, taille latéralisée, et taille bilatérale. Une quatrième méthode, la taille latérale y est depuis long-temps rejetée de la chirurgie. Nous ferons précéder leur description de de quelques règles générales concernant la position du malade , l'extraction de la pierre , et les accidents consécutifs à l'opération.

Situation du malade. Dans les hôpitaux, il y a un lit spécial pour la taille. En ville, il faut préparer une table solide , une commode , ou tout autre meuble analogue haut d'environ trois pieds et long de quatre à cinq. On le recouvre d'un matelas fixé avec des cordes, qui ne dépasse pas le bord du meuble; et de l'autre côté on replie le matelas en dessous; enfin on ajoute même , au besoin, un ou deux oreillers pour que la tête du malade soit un peu élevée Le matelas est couvert d'un drap en plusieurs doubles, disposé de manière qu'il pende en devant jusqu'à un pied environ du parquet. Audessous de ce drap sera placé un vase contenant du sable ou de la cendre pour recevoir le sang et J'urine.

Le périnée doit être préalablement rasé. Le malade est couché sur le lit de manière à ce que le tronc soit dans une position horizontale et la tête un peu élevée, le bassin au niveau du bord du lit, en sorte que le périnée fasse même un peu saillie en avant ; les cuisses doivent être fléchies à angle droit sur le bassin, et la jambe à angle aigu, de façon que le mollet touche la partie postérieure de la cuisse. On étend les bras le long du corps , et l'on approche chaque main du pied correspondant , qu'elle embrasse de façon que les quatre derniers doigts s'ap- 5e ex. 5i

pliquent sur la plante, et le pouce sur le dos du pied. Deux aides maintiennent ces parties en rapport , le chirurgien pliant chaque lacs en deux et faisant un nœud coulant dans son milieu,, y fait

!)asser la main du malade, et serre le nœud couant qui doit rester placé au côté externe du poignet. On saisit alors un des chefs du lacs, et on le fait passer de dehors en dedans sur le pouce et le dos du pied; on le ramène de dedans en dehors par dessus le tendon d'Achille • ensuite on le reporte de dehors en dedans sur le coude-pied , puis sur le côté interne de la jambe, au-dessus de la malléole, sur le tendon d'Achille, sur le côté externe de la jambe et le poignet : enfin on le dirige de dehors en dedans sur le pied, et on répète ces divers tours jusqu'à ce qu'il n'en reste plus que huit à dix pouces. On applique l'autre chef de la même manière, mais en sens inverse; et l'on noue ensemble les deux bouts restants par un nœud simple soutenu d'un nœud à rosette. Le lacs ainsi disposé forme un 8 de chiffre qui embrasse , d'une part , le pied et la main , d'autre part la partie inférieure de la jambe et du poignet , et qui assujétit très fortement ces parties ensemble. Tandis que le chirurgien attache un des pieds de cette manière , un aide en fait autant du côté opposé.

Cinq aides au moins sont nécessaires: deux d'entre eux,, qui doivent maintenir les cuisses et les jambes, appliquent l' avant-bras qui correspond à la tête du malade sur la partie interne du genou et sur la partie supérieure et antérieure de la jambe ; l'autre main sur le coude-pied et non pas sous la plante, ce qui aurait l'inconvénient de fournir un point d'appui au malade pour ses mouvements involontaires. Un troisième aide , le plus instruit et le plus intelligent est chargé de tenir le- cathéter; il doit

CALCULS UR1JN AIRES. 6o3

se placer au côté gauche du malade près de celui qui maintient la cuisse et la jambe. Le quatrième, placé derrière la tête du malade , posera les mains sur ses épaules pour l'empêcher de reculer; le cinquième se met à la droite du chirurgien pour donner et recevoir les instruments.

C'est à ce moment que beaucoup de chirurgiens introduisent une sonde d'argent pour chercher à reconnaître de nouveau le calcul , condition sans laquelle il faut remettre l'opération ; puis le calcul trouvé, ils remplacent la sonde par un cathéter cannelé. Boyer fait ces recherches et place le cathéter avant les ligatures; il est en effet plus facile au chirurgien de pratiquer le cathétérisme en se plaçant à la gauche du malade , qu'entre ses jambes; et d'ailleurs il est inutile d'appliquer les lacs avant d'avoir arrêté définitivement l'opération. Enfin M. Yelpeau conseille de bannir l'emploi de ces lacs et de s'en fier aux aides ; ce qui est plus simple sans doute, mais ce qui n'est pas aussi sûr.

Extraction de la pierre. Quel que soit le procédé dont on s'est servi , dès que les incisions sont achevées et les instruments retires > on porte le doigt indicateur gauche dans la plaie pour en connaître l'étendue, et pour la dilater lentement s'il est nécessaire. Chez les sujets jeunes ou peu chargés d'embonpoint, ce doigt peut servir à reconnaître la situation , la forme et le volume des calculs , et à diriger les tenettes; mais sur les individus très gras, ou dont la prostate est volumineuse, le doigt n'est plus assez long; et il vaut mieux recourir au gorgeret. On place donc le doigt indicateur dans l'un des angles de la plaie, et s'il y a lieu, dans l'angle inférieur; on prend le gorgeret de la main droite ; on applique sa concavité sur le bord radial du doigt, et on l'enfonce doucement en se dirigeant un peu

6o4 CLINIQUE CHIRURGICALE.

obliquement de bas en haut. Quand il est parvenu dans la vessie , on retire le doigt et on fait tourner l'instrument sur lui-même, de manière à ramener sa concavité en haut et sa convexité en bas.

Pour introduire les tenettes, on embrasse leurs anneaux avec le pouce et les trois derniers doigts de la main droite, l'indicateur alongée sur les branches, et en évitant d'appuyer sur celles-ci quand on se sert de tenettes croisées, cette pression tendant à écarter les cuillers. Le gorgeret, ou le doigt placé dans l'angle inférieur de la plaie, on fait glisser les tenettes dessus, ayant l'attention de tourner les bords des cuillers de telle sorte que leur face convexe corresponde aux lèvres de la plaie.

Les tenettes entrées dans la vessie , ce qui est aisé à connaître par la profondeur à laquelle elles sont parvenues et le défaut de résistance, si l'on s'est servi du gorgeret on fait faire aux deux instruments un demi-tour à gauche, au moyen duquel le gorgeret devient supérieur à la tenette et peut être retiré avec plus de facilité. En un mot, dans tous ces mouvements d'instruments, c'est la plaie qu'il faut ménager le plus, la paroi antérieure étant constituée par la paroi supérieure de l'urètre que l'incision n'a point intéressée.

On promène doucement les tenettes fermées dans la vessie pour reconnaître la situation de la pierre. Il faut savoir que le siège des calculs , sur-tout quand il n'y en a qu'un, est ordinairement à la partie postérieure du bas-fond de la vessie. Là ces calculs uniques , le plus souvent ovalaires et aplatis sur deux de leurs faces , sont couchés en travers et touchent le bas-fond de la vessie par leur face la plus large. On dirige les tenettes d'après ces données; on saisit de chaque main une de leurs branches; si la pierre se présente à l'extrémité des mor

CALCULS UFUJVAIULS. 6û5

de l' instrument, il suffit de les écarter et de les pousser un peu en avant pour qu'elle s'engage dans leur intervalle ; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux, par son propre poids, à mesure qu'on les écarte; si elle est en dessous, on les écarte et on leur fait faire un demi-tour, de manière que l'un d'eux se trouve au-dessus et l'autre au-dessous de la pierre. Lorsque celle-ci est très petite et la vessie fort ample , elle fuit de devant les tenettes qui la cherchent; il faut alors promener en quelque sorte les cuillers des tenettes sur le basfond de la vessie en les écartant et les rapprochant alternativement jusqu'à ce que la pierre soitengagée.

Quand le bas-fond de la vessie présente un enfoncement considérable où la pierre est logée , il devient nécessaire de se servir de tenettes courbes dont on dirige la concavité en bas pour saisir le calcul ; mais quand il est saisi on tourne la concavité des tenettes en haut, et on les retire de manière qu'elles décrivent en sortant une courbe qui réponde à celle que présentent les os du pubis.

Quand la pierre est très volumineuse, et qu'elle se présente par un de ses grands diamètres, sans qu'on puisse avec les tenettes corriger cette vicieuse position , on les retire , pour porter dans la vessie le doigt indicateur à l'aide duquel on dégage la pierre, et l'on tâche d'amener l'une de ses extrémités au col de la vessie. Cette introduction de doigt ne réussit pas toujours chez les adultes , à cause de la profondeur de la plaie; et il arrive aussi que la vessie endurcie et contractée sur la pierre ne permet pas aux tenettes de manœuvrer avec sécurité; il faut alors les porter fermées le plus avant possible, les ouvrir par degrés pour éloigner les parois delà vessie et donner du jeu à l'instrument, saisir la partie du calcul qui se présente, et à l'aide de demi-tour^

6o6 CLINIQUE CHIRURGICALE.

opérés à droite et a gauche par l'instrument, dégager le calcul de la cavité de la vessie, et l'amener vers le col; alors on ouvre les mors pour les pousser plus avant et embrasser la pierre avec plus de force : ou avec plus de commodité. Si le calcul présente opiniâtrement aux tenettes son plus grand diamètre, on place l'instrument, sans se dessaisir du calcul , de telle sorte qu'une des cuillers réponde au bas-fond ! de la vessie , et l'autre en haut; on le prend ensuite de la main gauche; on introduit avec la maint droite le bouton entre les rhors des tenettes qu'on i desserre alors un peu; on pousse la pierre de manière à changer sa position; et on réitère ces tentatives jusqu'à ce qu'en rapprochant les branches de l'instrument, on reconnaisse que leur écartement est moins considérable et que la pierre est mieux placée. On fait alors exécuter aux tenettes un mouvement de rotation pour s'assurer qu'on n'a pas saisi la vessie avec la pierre; après quoi l'on procède à l'extraction.

On tire la pierre directement à soi. Si elle a peu de volume, cette simple traction suffit; si elle est plus grosse , il faut en même temps qu'on tire à soi , élever et abaisser alternativement les branches des tenettes pour dégager successivement les parties supérieures et inférieures de leurs mors. Dans ces mouvements, il faut avoir l'attention d'appuyer sur la partie inférieure de la plaie pour s'éloigner davantage de l'angle des pubis, endroit où la voie est plus étroite et la résistance invincible. Le doigt indicateur de la main gauche porté dans la partie inférieure de l'incision , au moment où on élève les branches des tenettes , peut contribuer efficacement à dégager les mors de l'instrument et la pierre. Quand la prostate est franchie , on ne trouve plus d'obstacle à moins que l'incision de la peau ne

CALCULS URINAIRES. 6o-

)it trop petite; auquel cas on l'agrandit mférieureîent avec un bistouri ordinaire. La règle essentielle e toutes ces manœuvres est de procéder avec cir- Dnsciiption et lenteur.

La curette sert en deux occasions : i° quand le

ilcul échappé des tenettes est resté au milieu de

i plaie ; '2° pour retirer de la vessie les plus petits

agments d'une pierre qui s'est brisée. Quant aux

ortions réduites en poudre, on fait des injections

ans la vessie pour les entraîner au-dehors, ou au

101ns pour les rassembler dans le bas-fond de la

essie, où il est plus aisé à la curette de s'en emparer.

Quand la pierre est trop volumineuse pour être

xtraite par l'incision pratiquée à la prostate, les

essources se sont multipliées. Quand on n'a pra-

iqué qu'une incision unique, comme dans la taille

atéralisée , Boyer conseille de reporter dans la

essie , sans retirer les tenettes qui sont alors con-

iées à un aide , le lithotome caché, monté au n° 5;

m le dirige à la faveur du doigt indicateur gauche;

*t dirigeant le tranchant delà lame dansTincision

léjà faite, on divise en le retirant toute l'épaisseur

le la prostate, mais sans aller au-delà, parce que

e tissu cellulaire voisin n'oppose aucune résistance

i l'extraction de la pierre.

Pour ceux qui redoutent cette incision , la double incision de M. Dupuytren,, ou encore celle de M. Senn , eu enfin la quadruple incision de M. Vidal , offrent des ressources variées.

Quand le calcul est extrait , il faut porter le doigt ou le bouton dans la vessie pour reconnaître s'il en existe d'autres. Si celui qu'on a retiré offre des facettes, c'est un indice qu'il n'était pas seul; mais l'absence des facettes ne doit pas faire négliger cet examen. Il faut extraire toutes les pierres avant de renvoyer le malade à son lit; à moins qu'on ne craigne

Co8 CLINIQUE CH1RUHGICALE.

de voir ses forces s' épuiser, soit par la durée de F pération, soit par la violence des douleurs , soit p une hémorrhagie : on remet alors l'achèvement < l'extraction à un autre temps.

accidents consécutifs. Le seul qui réclame 1 secours de la médecine opératoire est Fhéniorrhagi On a recours alors à deux moyens : la ligature et i tamponnement.

i° Ligature. On débarrasse la plaie des caillot de sang qui la remplissent , et on fait même une c<

.»«*.». ^utiviiv, uttuo le* ^iaic, et uu en applique i ey trémité sur le point d'où le sang paraît venir , < qui, dans presque tous les procédés, se trouve à ] partie inférieure de la lèvre externe de la plaiejT l'hémorrhagie s'arrête, on juge que c'est là que s trouve l'artère ouverte. Alors, sans retirer ledoig}; on prend de la main droite J'aiguille chargée d'un fi ciré aplati ; on l'enfonce au niveau du bord cubitii du doigt qui lui sert de conducteur; on la dirige d« dedans en dehors , en faisant exécuter à la mai droite un mouvement de rotation qui la porte d la pronation dans la supination; de cette manière, l'instrument passe le plus près possible de la tube rosité de l'ischion , et sa pointe vient sortir à côt» du bord radial du doigt qui est dans la plaie; lors qu'elle est assez avancée pour que l'on puisse aper > cevoir le fil dont elle est enfilée , on le saisit ave une érigne mousse ou une pince à dissection et oi le dégage; ensuite on retire l'aiguille par le chemii qu'elle a parcouru en entrant. On tire à soi avec 1 main droite les deux extrémités du fil pendant quoi presse dans leur intervalle avec l'indicateur de L main gauche; et si dans ce moment l'artère cesst de donner, on juge qu'elle est embrassée avec h1

CALCULS UAINAIRLS.. GoQ

1, dont on noue les deux extrémités à L'ordinaire. i° Tamponnement. Boyer emploie une canule e gomme élastique qu'il plonge dans la vessie -, et issue de l'urine étant bien assurée par cette ca- ||ule , il tamponne le reste de la plaie suivant le fcjrocédé déjà décrit pour le rectum.

[I Le procédé de M. Dupuytren est plus simple et irlus sûr. C'est une canule spéciale en argent , en- ■eloppée d'une chemise de toile fixée tout à l'enj;)ur à quelque distance de son bec. La canule poulpe jusque dans la vessie, on remplit la chemise de Ijnarpie ou d'agaric y et on a la facilité de diriger la ■ompression et de la rendre plus forte sur le point lui la réclame le plus. Quand il y a une quantité ■affisante de charpie introduite ^ on la comprime et In la retient en place en serrant, comme uui* bourse, ■ orifice externe de la chemise , à l'aide d'un cor- Monnet passé dans une coulisse circulaire qui en iprme le bord.

5o6. A. Taille médiane. Connue autrefois sous 3 nom de grand appareil , elle a été renouvelée de os jours par quelques chirurgiens.

Procédé de Vaçcq- Berlin ghieri. Il se servait l'un bistouri muni à son extrémité d'une languette ongue d'environ deux lignes pour mieux glisser lans la rainure du cathéter. Le sujet étant couché it maintenu à la manière ordinaire, ou pratique au lériné, sur la ligne médiane, une incision qui s'étend lepuis la naissance du scrotum jusqu'au rebord anérieur de l'anus. Le tissu cellulaire sous-cutané , 'aponévrose périnéale superficielle, l'origine de la Portion spongieuse et le bulbe de l'urètre , les fibres antérieures du sphincter externe de l'anus sont msuite divisées dans la même étendue et selon la nême direction. L'ongle du doigt, indicateur gau hhe , porté dans la plaie, sert de guide au couteau ,

6lO CLINIQUE CHIRURGICALE.

et le dirige vers la rainure du cathéter. Quand il i est parvenu, le chirurgien saisissant de la main ga che la plaque du cathéter , élève celui-ci sous symphyse pubienne, tandis que de la droite il glis le couteau jusqu'à la profondeur de quatre à cii lignes dans le col de la vessie, le tranchant deme rant parallèle à la ligne médiane. Arrivée dans ;| vessie , la lame doit être abaissée , éloignée du c< théter , tandis que son talon reste appuyé contre e rainure de ce dernier; et l'on retire le couteau daj cette nouvelle direction , afin d'inciser les partit du col vésical , de la prostate , ou de la portic membraneuse qu'on aurait épargnées en entrant, d'agrandir l'ouverture destinée à servir de passaji au calcul. Le doigt indicateur gauche, porté dâa la plaie , sert ensuite à mesurer ses dimensions, si , malgré la manœuvre indiquée plus haut , eli semblait encore insuffisante ^ le couteau, dirigé s^ lui, sert à l'agrandir au degré convenable.

Ce procédé ne donne qu'une très petite ouvertuu de la prostate ; mais on pourrait y joindre le pn cédé de M. Dupuytren , qui , après l'incision ext rieure , glisse dans la vessie le lithotome caché ( frère Corne , tourne le tranchant directement ( avant , et en le retirant , la lame ouverte , divi i verticalement la portion antérieure du col de ', vessie, la prostate et une portion de l'urètre.

Dans le grand appareil on dilatait le col de vessie avec des instruments spéciaux. M. Guérin <i Bordeaux a imaginé , après l'incision faite à p<< près comme Yacca, de porter jusque dans la vess une tige de carotte sèche, renouvellée tous les nn tins pour dilater la plaie , et de n'extraire le calci qu'au bout de plusieurs jours.

5on. B. Taille latéralisée. Procédé de frèi Corne. L'appareil se compose des objets suivants

CALCULS UAIJXA1ALS, Dl I

un cathéter cannelé, le plus gros possible , suiint l'âge du malade; 2° un bistouri droit et un invexe ; 3° le lithotome caché de frère Corne -y

des tenettes droites de diverses grandeurs , I une tenette courbe ; 5° un gorgeret ordinaire , |ie curette et un bouton ; 6° une seringue à injec- 1m, dont la canule longue de six pouces, se termine lir une olive en arrosoir , r]° une canule en argent t|i en gomme élastique , munie d'une chemise J)ur le cas d'hémorrhagie ; 8° un vase conte- (knt de l'huile pour oindre les instruments , et un litre contenant de l'eau chaude ;9° un appareil or- Inaire à pansement • et enfin io° deux lacs de fil f flî laine ou de lisière de drap , larges de deux à |ois travers de doigt et longs de trois aunes , des- Itiés à attacher le malade.

| Le malade et les aides disposés comme il a été |t \ le chirurgien debout, assis ou même un genou Kchi en terre entré les cuisses du malade , place le jLthéter dans une direction perpendiculaire à Taxe L corps , en incline la plaque vers l'aîne droite du Lalade et le donne à tenir à un aide. Si le scrotum Lt peu volumineux , il le relève avec le bord cubi- 11' de la main gauche placé dans une forte pronaon, et il tend la peau du périnée transversalement Lrec le pouce et le doigt indicateur; mais si les ourses sont larges et pendantes, l'aide qui tient le ithéter les relève avec sa main gauche, évitant de pmpi imer les testicules et de tendre de bas en haut i peau du périnée. Le chirurgien prend le bistouri pnvexe de la main droite en première position, et rii t à la peau et au tissu cellulaire graisseux, du ôté gauche du périnée, une incision qui commence ur le raphé à un pouce environ au-devant de l'aùs et finit à la partie moyenne d'une ligne étendue e l'anus au sommet de la tubérosité sciatique. La

CLINIQUE CHIRURGICALF,

longueur Je celte incision doit varier suivant l'a et là stature du malade. Pour peu que le sujet , d'embonpoint, il est rare qu'elle ait assez de pri|J fondeur; on la complète en divisant peu a peu'Jr tissu cellulaire graisseux.

Le chirurgien porte alors le doigt indicateur ga j z che au fond de l'incision pour reconnaître la situl r tion du cathéter. Quand on n'en est plus sépa||î que par une couche mince des parties , on dispof' le doigt de manière que son bord radial regarde cl! bas et son bord cubital en haut, et que le bord ga che de la cannelure du cathéter soit logé dans l'e foncement, qui sépare l'ongle de la pulpe du doid1 Alors saisissant le bistouri droit comme une plunl( à écrire , on le conduit à plat sur l'ongle de l'inêlt cateur, et on en fait pénétrer la pointe dans la caJ' nelure du cathéter au travers des parois deFiu/ètr!' Le contact des deux instruments avertit l'opérâtes* du succès de cette manœuvre ; aussitôt il change disposition du doigt indicateur dont il porte pulpe sur le dos du bistouri ; presse légèrement si cet instrument pendant qu'il le pousse avec la mai droite, en élevant un peu le manche pour faire glil ser la pointe dans la cannelure du cathéter ; pui il abaisse ce manche pour lui faire décrire d'avan en arrière un arc de cercle autour de la pointe qi] reste immobile , et couper toute la partie de l'uru tre qui couvre cette pointe. L'incision de l'urètit doit avoir huit à dix lignes de longueur et n'int<t resser que sa portion membraneuse; on rejette . bulbe à droite autant qu'on le peut; toutefois che» les individus très gras ? il est presque impossible c l'éviter entièrement.

Quand l'urètre est incisé dans une étendue su nsante et que l'opérateur sent à nu lé cathéter ave îe doigt, il replace ce doigt comme il était d'aborc

CALCULS URINAIRES. 6l3

c'est-à-dire de manière que le bord gauche de la cannelure soit entre la puîpe et l'ongle. Il prend le lithotome caché, disposé préalablement de manière à s'ouvrir au degré convenable , et le tient par le manche, les trois derniers doigts placés •en dessous, le pouce en dessus, et le doigt indicateur alongé sur la tige de l'instrument ; il en fait (glisser la languette terminale sur l'ongle jusques (dans la cannelure du cathéter , et juge qu'elle y est parvenue par le frottement métallique des deux instruments l'un sur l'autre. Alors il prend ,avec la main gauche la plaque du cathéter que l'aide abandonne, et il élève cet instrument sous l'arcade du pubis , pendant qu'il pousse l'extrémité du lithotome de bas en haut , pour en tenir toujours la languette appliquée contre la cannelure du cathéter. Ce mouvement simultané des deux instruments de bas en haut est de la plus grande importance ; par ce moyen il reste, entre la convexité du cathéter et la paroi inférieure de l'urètre, un espace qui permet au lithotome d'entrer dans le canal.

Ensuite le chirurgien amène un peu à lui la plaque , et en même temps il pousse le lithotome et le fait glisser dans la cannelure du cathéter, jusqu'au cul-de-sac qui la termine; il l'en dégage, cherche la pierre avec le bout du lithotome , et sûr, par le contact, qu'il est dans la vessie, il retire le cathéter.

Il ne reste plus qu'à inciser la prostate et le col de la vessie en retirant le lithotome. En conséquence le chirurgien porte la tige de l'instrument sous la voûte des pubis et l'appuie contre le pubis droit , ayant soin que cette tige soit introduite assez avant pour dépasser le col de la vessie d'environ un pouce; il saisit la partie de l'instrument où la lame se joint à la tige , avec le pouce et l'indicateur de la main gauche, pour le tenir fixé contre la voûte du pubis; 5* ex. 5u

et il fait exécuter au lithotome un léger mouvement de rotation sur son axe, qui donne au tranchant de la lame la même direction qu'à l'incision extérieure. Ensuite il presse, avec les quatre derniers doigts dd la mam droite sur la queue de la lame , assez fortement pour l'appliquer contre le manche et faire, sortir la lame de sa gaine ; et enfin il retire à soi> 1 instrument ouvert dans une direction parfaitement) horizontale, jusqu'à ce qu'il juge, à la longueur i dont il est sorti de la plaie et au défaut de résistance, que la prostate est divisée , et il achève de leretirer en baissant le poignet, pour ne pas inciser . trop profondément les graisses qui avoisinent leo rectum.

Le grand art pour retirer le lithotome de la vessie, consiste à lui donner une direction parfaitement horizontale et à diriger le tranchant de la lame dans * le sens de l'incision extérieure. En élevant trop son i manche , on risquerait de blesser le bas-fond de la vessie; en l'abaissant trop, de faire une incision trop peu étendue; en dirigeant la lame trop en dehors, de léser les artères du périnée ; trop en bas ou en arrière, de blesser le rectum.

5o8. C. Taille bilatérale. Procédé de M. Du* puytrcn. Les instruments préférés sont: i ° un cathéter plus léger que le cathéter ordinaire, évidé aux extrémités de la cannelure , renflé à l'endroit de sa plus grande courbure sur une longueur d'environ deux pouces pour mieux distendre l'urètre , et terminé enfin par un renflement oiivaire et sans culde-sac à la cannelure; i° un bistouri à lame fixe sur le manche, et tranchant sur ses deux bords dans une étendue de quelques lignes à partir de la pointe ; 3° un lithotome double , dont les deux lames s'ouvrent par l'action d'une seule bascule, et, au moyen d un mécanisme particulier, s'écartanl suivant une

CALCULS URINAIRE9. 6l5

direction courbe , de manière à diviser la prostate de chaque côté suivant ses diamètres obliques. L'ouverture de ces deux lames, varie de six à vingt jlignes.

Le malade situé à l'ordinaire , le cathéter est introduit dans la vessie et confié à un aide qui Je maintient dans une position parfaitement verticale. [Le chirurgien tend de la main gauche les tégufments du périnée, et de la droite, armée du couteau à double tranchant 7 il pratique une incision demicirculaire qui commençant à droite entre l'anus et l'ischion, se termine à gauche , au point correspondant, en passant à cinq lignes au-devant de l'anus dont elle circonscrit la partie antérieure. L'instrument divise successivement le tissu cellulaire souscutané , l'aponévrose périnéale superficielle , et Ja pointe antérieure du sphincter externe de l'anus. L'origine de la portion membraneuse de l'urètre mise à découvert , l'ongle du doigt indicateur gauche découvre, à travers la paroi inférieure du canal, la rainure du cathéter et guidejusqu'à elle la pointe du bistouri. Il importe que pendant toute cette première partie de l'opération , le doigt abaisse la partie inférieure delà plaie, la protège, et éloigne l'instrument tranchant du rectum.

Après avoir incisé l'urètre dans l'étendue de quelques ligues, l'ongle du doigt indicateur gauche placé dans la partie supérieure de la plaie , sert de guide au lithotome qui, tenu de la main droite , le pouce en-dessous et les deux doigts suivants en-dessus , est présenté au cathéter , la convexité de la courbure correspondant en bas à l'anus.

Le contact métallique bien reconnu , le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et l'élevant sous la symphyse des pubis , glisse le

6l6 CL1NIQUK CHIRURGJCALE.

long cle la cannelure le lithotome jusque dans la „, , vessie.

Cela fait, le cathéter est retiré. Le lithotome doit I ( ensuite être retourné de telle sorte qu'il présente i 1 sa concavité à l'anus. Enfin le chirurgien le saisis- -l gant à la manière ordinaire, embrasse avec la main i droite la bascule , l'applique au manche , et retire (| l'instrument ouvert, non pas horizontalement, mais j en l'inclinant progressivement en bas jusqu'à ce que | les lames soient entièrement sorties.

Le doigt indicateur introduit alors dans la plaie mesure l'étendue des incisions faites et sert de guide aux tenettes. Si l'ouverture pratiquée au col de la vessie et à la prostate semblait insuffisante, il serait i! facile de l'agrandir de chaque côté, avec un bistouri i droit boutonné dirigé sur le doigt indicateur.

On pourrait sans doute faire la première incision i avec le lithotome caché ordinaire, et la seconde avec un bistouri boutonné , ou même se servir du bistouri pour toutes deux. Le procédé en serait simplifié sans doute,, mais ce serait aux dépens de la sécurité et delà rapidité de l'opération.

Nous ajouterons seulement que puisque M. Dupuytren ne donne à ses lames qu'un éçartement au > plus de vingt lignes, on pourrait les obtenir avec un lithotome double dont les branches s'écarteraient parallèlement ; la prostate peut très bien supporter cette incision en travers , sans que sa circonférence soit dépassée. On diminuerait ainsi quelque chose à la complication de l'instrument.

5og. D. Taille quadrilatérale. Procédé de M. Vidal de Cassis. L'incision des parties extérieures restant la même que pour la taille bilatérale, M. Vidal propose d'inciser la prostate sur ses quatre rayons obliques. On peut se servir, dans ce but, du bistouri boutonné seulement , ou du lithotome

CALCULS URINAIIIES. 6lJ

double de M. Dupuytren pour les incisions inférieures, et du bistouri pour les supérieures; ou bien enfin d'un lithotome à quatre lames, proposé par M. Vidal, et exécutépar M.Colombat; mais auquel le premier reconnaissait par avance l'inconvénient de ne pouvoir s'ouvrir dans la vessie, pour peu qu'elle fût occupée par un gros calcul.

L'emploi du lithotome double est préférable, attendu que si l'incision double suffit , il sera inutile de recourir aux deux autres ; ou encore qu'on pourra se borner à une troisième. Ce procédé peut d'ailleurs s'appliquer à toutes les tailles périnéales* M. Velpeau s'en est servi pour compléter une taille latéralisée.

i° Taille recto-vësicale.

5 10. Il y a deux méthodes principales imaginées toutes deux par M. Sanson : la première qui consistait a attaquer la vessie au-dessus de la prostate a été depuis rejetée par l'auteur même; et pour la seconde, M. Sanson a adopté, en place de son procédé primitif, celui que nous allons décrire.

Procédé de Vacca-Berlinghieri. Le sujet placé comme pour la taille périnéale, on porte le cathéter dans la vessie, et un aide est chargé de le maintenir dans une direction verticale , de telle sorte que sa rainure corresponde exactement à la ligne médiane. Le doigt indicateur de la main gauche doit être introduit dans le rectum, sa face palmaire tournée en avant. Sur sa pulpe on glisse la lame d'un bistouri droit ordinaire jusqu'à une profondeur de huit lignes seulement au-delà du rebord de l'anus ; puis^ abaissant le manche, on enfonce la pointe en avant à travers les parois de l'intestin à la hauteur désignée; et dirigeant ensuite le tranchant en haut, on

6l8 CLINIQUE CHIRURGICALE.^

divise en même temps le sphincter de l'anus et la partie la plus inférieure du rectum , le périnée depuis l'anus jusqu'au bulbe et le triangle celiuleux qui sépare ces deux parties. La région inférieure de la prostate peut alors être sentie à travers la plaie. Au-devant d'elle on trouve la portion musculeuse de l'urètre et le cathéter. L'ongle du doigt indicateur sert alors, comme dans la taille latéralisée, à découvrir la rainure du cathéter et à conduire sur elle la pointe du bistouri. Le cathéter est alors élevé et le bistouri glissé sur lui jusque dans la vessie. Dès qu'il a pénétré dans le col vésical, le chirurgien doit l'abaisser de manière à diviser la prostate en bas et en arrière sur la ligne médiane, sans dépasser sa circonférence, et sur-tout sans retoucher à l'incision du rectum.

De cette manière la plaie présente un canal fort oblique de haut en bas et un peu d'avant en arrière; l'intestin est ménagé autant que possible; à chaque effort d'excrétion, la membrane muqueuse s'abaisse sur la plaie , et celle-ci se trouve dans les conditions les plus favorables pour se réunir sans crainte de fistule. On n'intéresse que la partie la plus inférieure du rectum, le sphincter anal, la portion prostatique de l'urètre et la prostate elle-même; c'est-à-dire qu'on incise les parties qui étaient distendues ou même déchirées dans le grand appareil.

3° Taille hypo gastrique.

5 1 1 .Procédé de M. Àmussat. Le malade est couché horizontalement sur une table garnie de matelas, de manière cependant que le bassin soit le point le plus élevé ) les poils du pubis ont dû être préalablement rasés. L'opérateur, placé à gauche, introduit une sonde dans la vessie pour reconnaître encore la

CALCULS URINAMES.

pire; injecte par cette sonde un verre ou deux (;au tiède; après quoi il la retire; un aide intelli- -tit place un doigt sur le méat pour s'opposer au Jour de l'injection, en ayant soin de ne presser que jrèrement la verge. L'opérateur se reporte alors [ côté droit du malade, cherche à reconnaître le ,rd de la symphyse; et les yeux fixés sur le point le doit diviser \e bistouri , il pratique une incision Li intéresse du haut en bas la peau et la graisse squ'à la ligne blanche, dans rétendue de trois trakrs de doigt, au-dessus et un peu en avant de la mphyse. Le doigt indicateur cherche la ligne anche au fond de l'incision; dès qu'on l'a reconie, on incise en bas dans l'étendue d'un pouce au lus. Plus profondément on trouve une forte apoévrose : pour l'ouvrir sans léser le péritoine, ou )urne en haut le tranchant du bistouri , et on fa.it énétrer doucement sa pointe d'avant en arrière , nmédiatement au-dessus des pubis. Dès qu'on a aincu la résistance, on prolonge l'incision en haut, >uis on essaie d'y introduire le doigt; et s'il y est erré comme dans une boutonnière, on débride lé- ;èrement à droite et à gauche et en bas , en évitant le léser les os pubis.

Lorsque l'index pénètre aisément , il rencontre Dientôt le sommet de la vessie ; il faut alors diriger :e doigt directement en bas entre la symphyse et la vessie , sans dévier et sans pénétrer trop profondément, l'ongle tourné en avant et la pulpe en arrière. Ici l'opérateur introduit l'indicateur droit dans le rectum; et en élevant le bas-fond de la vessie, s'assure que c'est bien cet organe qu'il tient entre ses deux doigts. Alors il insinue à plat la lame du bistouri entre son doigt et les os; arrivé au point où il veut plonger, il recourbe légèrement le doigt en arrière et en haut; puis il enfonce hardiment le

bistouri de haut en bas et d'avant en arrière : si h lame est large, il n'est pas besoin d'étendre l'inçi sion Sans hésiter on plonge dans cette ouvertum 1 index gauche directement en bas et par un mou. vement de vrille. Le doigt ferme l'incision et erm pèche le liquide de sortir; et l'on peut explora toute la cavité de la vessie. Puis on recourbe 1< doigt en crochet, et attirant la vessie en haut, or» agrandit Couverture par traction seulement. Le liquide s échappe en abondance- il faut se hâtei d introduire les tenettes; le doigt sert à la fois a les guider, a charger la pierre, et à chercher, après son extraction, si la vessie n'en contiendrait pas d autres. ^

Après l'extraction complète, on introduit dans la vessie 1 extrémité de la canule courbe; on réunit là plaie au-dessus d'elle par première intention: et on fixe les fils qui retiennent la canule au moven de bandelettes agglutinatives; et enfin on procède au pansement.