RÉTENTION D'URINE

4g^. Quoique étant toujours le symptôme d'une autre affection, la rétention d'urine n'en réclame

RETENTION I) LUI M.

pas moins, dans certaines circonstances, l'emploi de moyens thérapeutiques propres , indépendamment de ceux qui se trouvent indiqués par sa cause ellemême.

De deux choses l'une : ou la rétention d'urine est complète et donne lieu à des accidents graves ; et pressants , tient en même temps à une lésion qu'il : est impossible de faire cesser sur-le-champ, comme ! l'inertie ou la paralysie de la vessie; ou bien elle est incomplète > ou , quoique complète , est seulement accompagnée de quelques symptômes peu urgents, et provient d'une cause qu'on peut détruire immédiatement, comme serait la présence d'un calcul dans l'urètre, la compression de la verge à l'extérieur, la pression exercée sur le col de la vessie par l'accumulation des fèces dans le rectum ou d'un li quide dans l'utérus , ou par un déplacement de ce dernier organe , etc.

Dans le premier cas, sans s'occuper de ce qui a causé la rétention d'urine , on doit procède! à l'évacuation du liquide qui distend la vessie. Dans le second cas, on agit directement contre la maladie dont la rétention d'urine est l'effet.

Deux moyens principaux sont mis en usage pour évacuer l'urine qui se trouve dans la vessie : la ponction de cet organe et le cathétérisme. Cette dernière opération est plus fréquemment indiquée que la première. On ne doit jamais pratiquer celle-ci que lorsqu'il existe dans le canal dé l'urètre un obstacle insurmontable; mais elle est préférable, dans cette circonstance, au cathétérisme forcé, parce qu'elle n'expose pas à des dangers comme celui-ci , et que, tout en remplissant mieux l'indication, elle donne le loisir d'employer des moyens plus méthodiques pour remédier à l'occlusion de l'u rètre,

53o CLINIQUE CHIRURGICALE.

4q3. i° Ponction de la vessie. Le procédé le plus usité et le plus convenable , en effet, est celui qui consiste à plonger un trois-quarts courbe au-dessus du pubis.

Le malade étant couché en supination sur le bord I droit de son lit, les cuisses un peu fléchies, le chirurgien , debout du même côté, applique l'extrémité du doigt indicateur de la main gauche sur le point où la ponction doit être faite (c'est-à-dire un pouce environ au-dessus du pubis, sur le trajet de la ligne blanche) ; il saisit ensuite de la main droite un trois* quarts courbe, long de quatre pouces et demi environ , et représentant un segment de cercle de sept à huit pouces de diamètre; il tient cet instrument de manière à ce que sa convexité regarde la poitrine du malade, et le plonge à l'endroit indiqué et dans une direction parallèle à Taxe de la vessie; mais il cesse de l'enfoncer dès que le défaut de résistance et l'écoulement de quelques gouttes d'urine par la cannelure pratiquée sur le poinçon, indiquent que sa pointe est arrivée dans la vessie. Ce poinçon étant retiré , l'urine s'écoule au-dehors. A mesure que la vessie se vide, on enfonce la canule de peur qu'elle n'abandonne cet organe, et pour favoriser l'écoulement du liquide, on recommande au malade de se coucher sur le côté. Quand l'évacuation est complète , on bouche la canule avec un bouchon de liège et on la fixe au moyen de deux rubans de fil engagés dans les ouvertures de son pavillon et roulés autour du bassin. Toutes les heures on ôte le bouchon pour laisser couler le liquide, et au bout de sept à huit jours on remplace la canule du trois-quarts par une sonde de gomme élastique, qu'on y introduit delà même manière qu'un mandrin; on renouvelle tous les huit jours cette sonde pour prévenir son incrustation , et l'on

RETENTION d' URINE. 58 l

en cesse l'usage dès que la liberté du canal de l'urètre est rétablie.

Pour prévenir l'infiltration d'urine qui pourrait avoir lieu par ce procédé, si la canule venait à sortir de la plaie, Abernethy propose de faire d'abord au-dessus du pubis et sur la ligne blanche une incision de trois pouces, d'écarter les muscles pyramidaux et de plonger un petit trois-quarts dans la vessie ainsi mise à nu. Ce procédé serait sur-tout avantageux si le malade avait un embonpoint excessif.

Quant à la ponction par le rectum, qui devient nécessaire toutes les fois qu'un obstacle quelconque s'oppose à l'exécution de la ponction hypogastrique, elle est simple et s'opère de la manière suivante : Le malade étant placé comme pour l'opération de la taille, on introduit le doigt indicateur gauche dans le rectum jusque sur la saillie qu'y forme la vessie distendue. Saisissant ensuite un trois-quarts, dont la courbure représente un segment de cercle de cinq pouces de diamètre, on le conduit le long du doigt placé dans le rectum jusqu'à l'endroit indiqué , après en avoir retiré le poinçon de quelques lignes dans l'intérieur de la canule. Dès qu'il est arrivé à neuf lignes environ derrière la*prostate, au milieu de l'espace triangulaire borné de chaque côté par les canaux déférents y et en arrière par le repli que forme le péritoine en se réfléchissant sur la face postérieure de la vessie, on l'enfonce d'un seul coup , en le dirigeant suivant l'axe de cet organe , c'est-à-dire dans la direction d'une ligne qui s'étendrait depuis le point où la ponction a été faite, jusqu'au milieu de l'espace compris entre l'ombilic et le pubis. On retire ensuite le doigt, puis le poinçon , eu tenant la canule immobile avec le pouce et l'index de la main gauche.

Quand la vessie est vidée, on remplace, si Von veut , la canule du trois-quarts par une sonde de gomme élastique; au bout de deux ou trois jours on i peut même retirer celle-ci, l'ouverture faite à lacloison recto-vésicale suffisant alors pour l'écoulement de l'urine.

494- 2° Cathétérisme. Cette opération se pratique avec des sondes courbes métalliques, avec des sondes droites, et enfin avec des sondes en gomme élastique. Toutes ces sondes, mais principalement lorsqu'elles sont en métal, doivent être préalablement chauffées, ce qui se fait en les frottant avec un linge, et huilées dans toute leur étendue.

i° Sondes courbes métalliques. Il y a deux manières de les introduire.

Procédé ordinaire. Le malade, couché sur le bord gauche de son lit , les jambes fléchies et écartées, le bassin au même niveau que le reste du tronc , un vase peu élevé, tel qu'une cuvette, placé entre les cuisses, le chirurgien, toujours placé à gauche, saisit la verge de la main gauche, découvre l'orifice de l'urètre, et le gland même s'il est possible; applique derrière la couronne du gland, le pouce d'un côté, l'index et le médius de l'autre , pour ne pas comprimer le canal, et relève la verge dans une direction presque perpendiculaire. La sonde est saisie par son pavillon, le pouce de la main droite en dessus, l'index et le médius en dessons , le bec de la sonde regardant en bas et en arrière. Le chirurgien l'introduit lentement dans l'urètre, et la conduit ainsi jusqu'à la symphise du pubis, la main gauche demeurant presque immobile. Lorsqu'on touche la symphise. on fait glisser le bec de la sonde par dessous, légèrement et de manière à accrocher pour ainsi dire l'arcade pubienne dans la concavité de la sonde. LTne fois arrivé là , on relève doucement le

RETENTION bJLI,INL. 583

avillon, sans chercher à opérer de bascule; le plus 3uvent même , au lieu de tenir le pavillon , 1. Amussat se contente de le guider avec l'indica- I eur. Le bec de la sonde s'engage ainsi de lui-même -lians la portion musculeuse et dans la portion prostatique; au moment de franchir le col vésical , on lui elommunique une impulsion un peu plus vive ; et en slbême temps qu'on le sent entier dans la vessie, on J.jsplique le pouce sur l'orifice extérieur de la sonde, Jim de diriger le jet d'urine à volonté. I Dans toute cette manœuvre , il faut se rappeler la [lirection de l'urètre, et maintenir Je bec de la sonde rppliqué contre la paroi supérieure. On va queljuefois heurter la face antérieure de la symphise : :'est un obstacle aisé à surmonter. Cela arrive surtout quand l'abdomen proémine beaucoup en avant du que la sonde à une courbure exagérée. On peut alors tourner la verge de côté, et ne la redresser que quand on est arrivé au-dessous de la symphise.

C'est en ce point que se présente l'arrêt le plus sérieux. Si l'on ne suit pas exactement la paroi supérieure, on déprime le bulbe; le bec de la sonde est engagé dans cette dépression comme dans un cul-de-sac sans issue, et pour peu qu'on insiste, on fait une fausse route. C'est là en effet qu'on les rencontre le plus communément. Le moyen de les 'éviter est de retirer la sonde de quelques lignes , de tendre suffisamment la verge pour éviter les plissements de la muqueuse, et avec le bec de l'instrument de longer exactement le bord inférieur de la symphise et la paroi supérieure de l'urètre.

Quelquefois à ce premier obstacle se joint la contraction spasmodique de la portion musculeuse. Quand on soupçonne cette circonstance, on pourrait enduire le bec de la sonde avec la pommade de belladone.

On a proposé de diriger le bec de la sonde avi la main placée sous le périnée, ou le doigt introdi dans le rectum; ces manœuvres ont quelquefci réussi, mais c'est toujours alors par pur hasard; ; quand on a perdu la conscience du lieu prêt qu'occupe le bec de la sonde, le meilleur parti c de le ramener à la symphise pubienne comme i point de ralliement assuré. Toutefois on reconna toujours bien à la direction du pavillon quand bec incline ou à droite ou à gauche; et cet indu sert à le maintenir sur la ligne médiane.

Procède dit le Tour de maître. Le malade assûi debout ou couché , le chirurgien se place entre s^ jambes ou à sa droite. La sonde est tenue à l'on! naire, mais le bec regardant en haut et en arrière» et on l'introduit dans l'urètre de façon que sa con cavité regarde d'abord en bas. On arrive ainsi à prime-abord au bulbe. Alors on fait exécuter rap » dément à la sonde un demi-tour de droite à gaucho qui ramène le pavillon et la concavité en haut ; c mouvement bien dirigé et accompagné d'une preî sion très légère, fait arriver la sonde jusque dans 1 vessie.

1° Sondes droites. Procédé de M. Âmussat. L malade doit être placé de telle sorte que les muscle abdominaux et le ligament suspenseur de la verg lui-même soient mis dans le relâchement. On l fait donc asseoir sur le bord de son lit , le tronc fié chi en avant , les cuisses fléchies sur le tronc , et le pieds appuyés sur deux chaises. Le chirurgien assi devant lui saisit la verge à l'ordinaire et la ramèm dans une position presque perpendiculaire à l'ax4 du corps. Il introduit directement en avant la sonder qu'il tient entre le pouce et l'indicateur de la maiui droite , tandis qu'avec la gauche il tire la verge ver* lui. Si Ton suit exactement la paroi supérieure du

RETENTION D'URINE. 585

mal, on arrive sans obstacle jusqu'à la prostate; our franchir la valvule prostatique, on retire la )iu]e de quelques lignes, et on abaisse son pavillon In lâchant la verge jusqu'à ce que l'instrument soit iresque parallèle à l'axe du corps. Par cette ma- «œuvre, le bec de la sonde se trouvant élevé, il suft du plus léger mouvement imprimé de bas en aut pour le faire entrer dans la vessie, i 3° Sondes élastiques. Quand l'urètre est parfaisaient perméable et accoutumé au passage des ondes , on peut introduire les sondes de gomme lastique sans mandrin. Dans le cas contraire, il aut les remplir d'un mandrin solide ; ceux de fil de er, trop flexibles, ne valent rien. On donne à la onde, avant de l'introduire, la courbure que l'on lésire; mais il faut faire attention que le pavillon ia mandrin soit bien perpendiculaire à la direction lu bec de la sonde, afin de pouvoir toujours le liriger.

Du reste, quand la sonde est introduite, on reire le mandrin en le ramenant vers l'abdomen avec a main droite , tandis qu'avec l'autre on arrête la sonde, ou même on la pousse un peu du côté de a vessie.

Un des accidents les plus communs du cathéténsme, ce sont les fausses routes. Elles se font presque constamment au bulbe et à la prostate, en avant des obstacles signalés ; mais les premières sont aux autres dans la proportion de quatre-vingt-dix-neuf à un (Amussat). Quand on est appelé dans ces cas , on commence par débarrasser l'urètre du sang Icaillé qu'il contient, à l'aide d'une injection d'eau tiède , et on en favorise la sortie en comprimant le canal d'arrière en avant avec les doigts. On prend alors une sonde en argent , de gros calibre , et on l'introduit avec lenteur, en longeant la paroi supé-

5oO CLINIQUE CHIRURGICALE.

rieure et écoutant à chaque pas qu'elle fait si el ne rencontre pas d'obstacle ou la fausse route. Loi qu'elle a pénétré dans la vessie , on la retire un p<[ et on la laisse à demeure jusqu'au lendemain; c on ne serait pas sûr de pouvoir la remplacer aussiti par une sonde de gomme élastique. Le hndema on fait cette substitution avec plus de succès; mai une règle essentielle est de laisser le moins d'inté valle possible entre le retrait de la première sono et l'introduction de l'autre ; pour ne pas laisser Si parties le temps de se contracter.

Il nous reste à indiquer les moyens de fixer sonde à demeure. Pour cela on la retire peu à pé jusqu'à ce que l'urine n'y passe plus; à ce signe è reconnaît que les yeux de la sonde sont en dehors d la vessie. On les y fait rentrer et on retranche portion de la sonde qui dépasse trop l'orifice extern de l'urètre. Les uns fixent alors la sonde à un bâti dage de corps , mauvais moyen qui la laisse troi balloter. D'autres nouent une mèche de coto à l'extrémité de la sonde, ramènent les deux bou de la mèche presque derrière la couronne du glane les unissent là par un nœud simple qui penne de les passer autour de la verge , et après c tour les joignent plus solidement par un ncem simple suivi d'un nœud à rosette ? qui répond à u des côtés de la verge. Une seconde mèche, appli! quée de la même manière , vient se nouer du côt opposé.

Ce procédé est simple , mais laisse craindre à l'é tranglement du gland dans les fortes érections. Oi a proposé , pour éviter cet inconvénient, d'attache les quatre liens de la sonde à un cercle en fil de fe placé à la racine de la verge et fixé lui-même pà d'autres cordons à un suspënsoir. 11 est infinimen plus simple d'attacher les liens delà sonde à des œil

RETENTION D'URINE. 587

ls pratiqués dans uu suspensoir ordinaire. Mais ,)vs même il est possible que dans les érections, ces ;;ns trop tendus ne gênent le développement de la ;rge, ou ne fassent sortir la sonde de la vessie. En iur donnant assez de longueur, ces accidents sont pu à craindre } toutefois Boyer a trouvé moyen î les éviter plus sûrement, en se servant, pour sujétir la sonde, de minces rubans de gomme élasque.

4g5. Cathélérisme chez la Femme. On se sert, ans ce cas, de l'instrument appelé sonde de femme; fi pourrait le remplacer par une sonde de gomme , astique sans stylet. La femme étant couchée sur ! dos , le chirurgien placé à sa droite , prend l'inrument de la main droite, l'échauffé, en enduit le pc d'un corps gras, et procède à son introducon. La vulve étant entr'ouverte avec le pouce et 'index gauche, et la situation du méat urinaire tant reconnue , on y fait pénétrer la sonde , dont la ourbure regarde le pubis; on la pousse doucement pus l'arcade du pubis , en baissant un peu la main , tisqu'à ce qu'un défaut de résistance annonce qu'on st arrivé dans la vessie.

Si la malade désire qu'on la sonde sans la décourir , on essaie de le faire en dirigeant l'instrument \ la faveur du pouce de la main gauche placé en ravers au-dessous du clitoris.

i Il n'est pas toujours facile de découvrir le méat irinaire, dont la position n'est pas exactement la nême chez toutes les femmes. Pour prévenir des âtonnements désagréables, on doit se rappeler que, :hez les jeunes sujets, cet orifice se trouve dans l'espace triangulaire borné en haut par Je clitoris , mr les côtés par les petites lèvres , et en bas par le vagin, au-dessus duquel il se trouve; que plus les Femmes sont avancées en âge, moins il se trouve

antérieurement, qu'il se rapproche du vagin, et qu peut même se trouver dans cette cavité à sa part antérieure et supérieure , et quelquefois derrière svmphise du pubis. Dans ce cas, il peut arriver, l'on n'y fait attention , qu'au lieu de faire pén« trer l'instrument dans l'urètre on le glisse dans 1 vagin.

Il est rarement utile , chez les femmes , de main tenir une sonde à demenre dans la vessie. Quao l'indication s'en présente, on attache à cet instrir ment des liens de coton et on le fixe de chaque côtï aux deux chefs verticaux du bandage en T double On doit avoir, dans ce cas, la précaution de glisse de petites compresses sous le bandage pour Tempe cher de blesser les grandes lèvres.

Paralysie de la vessie (im3).

496. Quelle que soit la cause de cette maladie , 1 première chose à faire est d'évacuer aussitôt l'urini accumulée dans la vessie, soit au moyen de 1; sonde, si le canal est perméable, soit par la ponctior si le cathétérisme est impossible. Cette indicatior remplie , il faut s'occuper de rendre à l'organe sï force contractile : il suffit pour cela , quand le suje> est jeune , que la paralysie est incomplète , et que kl distension n'a pas duré trop long-temps, de vider h vessie; mais plus souvent, surtout chez les vieillards, on est obligé d'y joindre l'emploi d'autres moyens,

Pour éviter une nouvelle accumulation d'urine , on doit donner fréquemment issue à ce liquide en laissant dans l'urètre une sonde de gomme élastique. Si, au bout de quelque temps, l'urine sort de la sonde par un jet rapide et s'échappe en même temps entre le canal et l'instrument , on peut ôter celui-ci , car il est probable que la vessie

INCONTINENCE D UCINÉ. 38()

se contracte déjà assez fortement pour que l'urine ne puisse s'y amasser de nouveau; si cependant le mafade éprouve de fréquentes envies d'uriner et un sentiment de pesanteur au col de la vessie ; si l'évacuation de l'urine est lente, incomplète, au point qu'en sondant immédiatement après qu'elle a eu lieu , on obtienne encore une certaine quantité de liquide, il faut continuer l'usage de la sonde à demeure, jusqu'à ce qu'un nouvel essai ait prouvé que J'organe a repris son énergie accoutumée. En même temps, on peut chercher à solliciter les contractions ide la vessie en y injectant de l'eau de Barèges , ou [des infusions aromatiques , ou par l'emploi de bains froids, de frictions avec la teinture de cantharides |ou autre substance irritante, sur les cuisses, les lombes ,1'hypogastre, ou mieux encore par l'applifcation méthodique du galvanisme. L'époque de la jguérison est en général très variable, et souvent très [reculée : aussi ne doit-on pas craindre de prolonger [le traitement pendant deux ou trois mois ; mais (si alors l'expulsion de l'urine n'est pas possible, il faut désespérer du succès , et le malade est condamné à porter constamment une sonde dans l'urètre ^ ou a l'y introduire toutes les fois qu'il voudra uriner. Ce dernier procédé serait surtout préférable s'il existait un catarrhe de la vessie, complication assez ordinaire chez les vieillards.

Incontinence d'urine (ia^D).

497. D'après ce qui a été dit du nombre et de la variété des causes de l'incontinence d'urine , son traitement doit présenter de grandes différences suivant une infinité de circonstances. Voyez Paralysie de la vessie (4ç/>) pour l'incontinence d'u- 5e ex. 5o

5g° CLINIQUE CHIRURGICALE.

rine complète, dépendante de cette cause si fréquente chez les vieillards. Lorsqu'on n'obtient aucune amélioration de l'emploi des moyens indiqués. il faut, sans fatiguer plus long- temps les malades pai^ de nouveaux remèdes, s'opposer, autant que faire se peut, par des procédés mécaniques, à l'écoulemem continuel de l'urine. On emploie la compression ciel la verge par le constricteur à crémaillère d'Heisterj ou par une pelote oblo.nguefix.ee à un cercle élastiques et appliquée au-dessous du pubis. Si les malades ne peuvent supporter ces instruments , ils feront usage; d'un urinai portatif dont la forme varie beaucoup.

L'incontinence nocturne des enfants se passe communément après la deuxième dentition , sans qu'on soit obligé de recourir à aucun traitement. Les bains, froids joints à l'attention de faire uriner plusieurs fois pendant la nuit les petits malades , de leur donner peu d'aliments aqueux et de les priver de boire au moment de se coucher, suffisent le plus ordinain nairement pour y remédier. Des toniques amers , de l'oxide de fer seront utiles si le sujet est faible.

L'incontinence d'urine qui dépend de l'augmentation de sensibilité et de contractilité de la vessie sera combattue par les bains, les applications de sangsues, l'opium 3 on éloignera avant tout la cause de l'irritation (calculs).

Rétrécissements de l'urètre (1227).

498. Les procédés opératoires réclamés par cette j maladie ont pour but de s'assurer de l'état des parties affectées et la destructio-n des causes du rétrécissement.

i° Moyens d'exploration. Procédé de Ducamp. Pour connaître à quelle distance du méat urinairej

RETRECISSEMENTS DE l'uKETRE. 5c)I

le rétrécissement est situé, on introduit dans le canal une bougie creuse de gomme élastique, sur laquelle sont tracées les divisions du pied; quand elle est arrêtée par le rétrécissement, il suffit d'un coup d'œil pour reconnaître de combien de pouces et de lignes il est éloigné du méat urinaire, et on en prend note.

Cette donnée acquise, il faut rechercher la situation de l'ouverture du rétrécissement; on se sert à cet effet de la sonde exploratrice de Ducamp qu'on porte dans l'urètre ; arrivé sur le rétrécissement, on laisse l'instrument en place pendant quelques instants , afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir ; après quoi on pousse la sonde en avant. La cive se trouvant alors pressée entre la sonde et le rétrécissement , remplit toutes les anfractuosités de ce dernier, pénètrent dans son ouverture , et se moule en un mot sur les formes qu'il présente. On retire la sonde avec précaution, et on trouve à son extrémité la forme du rétrécissement; selon que la tige de cire est au centre ou sur un des côtés, on sait où. est l'ouverture , et sur quel côté il faut agir pour détruire le rétrécissement. S'il fallait prendre une empreinte à cinq pouces et demi ! de profondeur et au - delà , on imprimerait à la sonde une courbure convenablç au moyen d'un mandrin de plomb ; ou mieux encore on se servirait de sondes élastiques courbes.

Il reste enfin à connaître la longueur du rétrécissement; pour cela on a des bougies de gomme élastique fines et cylindriques qu'on recouvre de cire à mouler en tournant quelques brins de soie plate trempée dans de la cire fondue autour de la bougie; puis on roule cette dernière entre deux corps polis. On introduit cette bougie dans le canal jusqu'au-delà du rétrécissement; et quand on la retire } elle porte

5cp CLINIQUE CHIRURGICALE.

uue rainure dont retendue indique celle du rétrécissement.

Mais cette bougie ne pénètre pas toujours aisément dans le rétrécissement , sur-tout quand l'ori fice de celui-ci est située de côté; il faut alors re-courir au conducteur. C'est une sonde de gomme élastique , n° 8 ou 9 , de huit pouces de longueur , percée des deux bouts et portant aussi les divisions du pied. Si l'orifice du rétrécissement est au centre, en introduisant la bougie dans le conducteur, cita sera dirigée naturellement dans cet orifice; mais si l'orifice est de côté, il faut se servir d'un conduc teur qui porte latéralement, près de son extrémité antérieure , une éminence plus ou moins forte. Par cette simple disposition, l'ouverture de la sonde ne se trouve plus au milieu du bout de l'instrument , mais sur le côté. Si donc l'ouverture de l'obstacle est en bas , on place Téminencc du conducteur eu haut , et vice versa, de manière que l'orifice de la sonde et conséquemment la bougie soient toujours en rapport avec l'orifice du rétrécissement.

2° Procédés curatifs. Ou oppose aux rétrécissements quatre méthodes différentes : la dilatation , la cautérisation, les scarifications et l'incision.

À. Dilatation. Elle se pratique à l'aide de bougies, de sondes ou d'appareils spéciaux.

a. Les bougies. Elles se fabriquent de diverses manières , mais plus généralement en cire ou en, gomme élastique.

On introduit la bougie préalablement huilée, lentement et avec la plus grande douceur , sur-tout quand on approche du rétrécissement. Si elle s'engage dans le rétrécissement , on en enfonce une étendue assez grande pour aller jusqu'à l'orifice vésical de l'urètre , mais pas au delà. Si au contraire , on sent mie la sonde bute contre le rétrécissement

RETRECISSEMENTS DE L?UuÈlT.E. 5p,3

et refuse d'avancer, il faut la retirer de quelques lignes , et chercher à l'engager en lui communiquant des mouvements de vrille , ou quelquefois eu lui donnant une légère courbure.

La bougie une fois introduite, il faut la fixer par les moyens indiqués pour les sondes a demeure.

La bougie introduite pour la première fois est serrée dans le rétrécissement de façon quelle résiste aux efforts légers qu'on fait pour la retirer; mais le lendemain la dilatation s'est effectuée, et elle joue aisément dans le canal. On la remplace par une autre un peu plus grosse , et ainsi de suite. Il faut se rappeler sur- tout cette règle importante, de mettre le moins d'intervalle possible entre le retrait de Tune et l'introduction de l'autre, pour ne pas laisser au spasme le temps de se déclarer.

b. Les sondes. Quand on est parvenu à introduire des bougies d'un certain calibre , on les remplace parles sondes; quelquefois, sur-tout quand il y a des fausses routes, c'est avec les sondes que le traitement doit commencer ; la manière de les. in traduire ne diffère pas du cathétérisme ordinaire.

On emploie de la même manière les bougies à ventre. D'autres moyens ont aussi été proposés : le dilatateur à air d'Àrnott , modifié par Ducamp , qui le remplit avec de l'air et de l'eau ; la chemise de M. Costallat; les dilatateurs métalliques de M. Desruelles, etc. Mais aucun de ces moyens n'offre autant de simplicité et d'efficacité que les bougies à ventre, ou même que les simples sondes de gomme élastique; il suffit donc de les mentionner.

B. Cautérisation. Procédé de Ducamp. Le porte-caustique de Ducamp se compose d'une canule de gomme élastique, n° 7 ou 8, de huit pouces de longueur, portant à l'extérieur les divisions du pied

5q{ clinique chirurgicale.

et terminée par une douille de platine de même diamètre et de six lignes de longueur. Par cette douille ; peut sortir ou rentrer à volonté un cylindre de platine de cinq lignes de longueur et de moins d'une ligne de diamètre , supporté par une bougie de gomme élastique, qui sert de mandrin à l'instrument. Ce cylindre est creusé d'une rainure profonde , de deux lignes d'étendue , et d'un quart de ligne à peu près de largeur. C'est dans cette rainure qu'on dispose le nitrate d'argent.

L'instrument armé du caustique, puis huilé et fermé, on l'introduit dans le canal jusqu'au rétrécissement, dont on a pris d'ailleurs la mesure exacte. Lorsqu'il rencontre une résistance, on l'arrête, et en i poussant le mandrin, on fait sortir le cylindre de platine qui pénètre alors dans l'obstacle. Une marque qui se trouve sur la canule indique toujours de quel ! côté est la rainure chargée de caustique. Si donc l'ouverture du rétrécissement est en haut , on imprime à l'instrument un mouvement de rotation tel que la rainure regarde en bas et cautérise de ce côté; si l'ouverture est en bas, on opère un mouvement contraire ; enfin quand elle est au centre, par un mouvement de rotation complet , on promène le caustique sur toute sa circonférence. Au bout d'une minute , on rentre le cylindre dans la canule et on retire l'instrument.

La rainure du porte-caustique reçoit à peu près un demi-grain de nitrate d'argent; en laissant l'instrument en place une minute, il ne s'en dissout guère que le tiers ; et en général un dixième de grain suffit pour chaque application.

Après la première application, on reste trois jours sans rien tenter de nouveau ; passé ce temps , on prend une nouvelle empreinte pour juger des points qui font le plus saillie. On passe ensuite une

RÉTRÉCISSEMENTS DE l'uRETRE. 5q5

)Ougic proportionnée à la largeur de l'obstacle; si ;lle pénètre jusque dans la vessie, on a la certitude ju'il n'y a qu'un rétrécissement. On fait alors une seconde application ; et trois jours après on prend une troisième empreinte. S'il reste très peu de parties saillantes , et qu'une bougie, n° 6 passe facilement à travers l'obstacle, on continue le traitement ipar la dilatation. Quand ces deux conditions manquent, on fait une troisième application.

S'il existe un second rétrécissement, on l'attaque de la même manière dès que les instruments peuivent passer; et de même pour un troisième , s'il y ja lieu. Quand l'obstacle se trouvait au-delà de six pouces (la verge étant tendue et relevée), Ducamp se servait d'un porte-caustique à canule légèrement courbe , dans lequel le mandrin pouvait tourner sans qu'il fut besoin de mouvoir la canule elle même.

M. Lallemand a modifié ces deux porte - caustiques : le principal changement consiste à employé v une canule métallique en platine; pour la canule courbe on est obligé d'avoir deux cylindres , l'un portant la rainure sur sa convexité , l'autre sur sa concavité. Mais ces instruments ont, comme ceux de Ducamp , F inconvénient de cautériser d'avant en arrière , et d'agir toujours un peu à l'aveugle : avec les suivants on peut cautériser avec plus de sûreté , soit d'avant en arrière , et d'arrière en avant.

Procède de M, Amussat. Il a aussi deux portecaustiques, un droit et un courbe. Le droit se compose : i° d'une canule en argent qui diffère peu des canules précédentes , excepté que son extrémité antérieure a plus d'épaisseur sur une moitié de sa circonférence que partout ailleurs; 1° d'un mandrin en argent , creusé aussi d'une rainure pour recevoir

fyt> «.UNIQUE CHIRURGICALE.

Je caustique; mais cette rainure ne s'étend que ju< qua une demi-ligne de l'extrémité du mandrin celui-ci s implante sur un des côtés de la circonféi rence d une lentille mousse, dont la partie saillant, correspond au caustique et s'adapte au côté le plu épais de la canule, de manière à lui former un bel mousse quand l'instrument est fermé.

On prévoit comment doit agir cet instrument calque sur la sonde exploratrice. On l'introduit jusqu au-delà du rétrécissement; alors, par un mouvement de rotation du mandrin , on fait saillir h\ lentille avec laquelle on accroche l'obstacle d'ar-i , nère en avant; puis l'opérateur retire à soi la canule et met ainsi à découvert le caustique, qui sel trouve nécessairement en contact avec l'obstacle, et]

1 attaque d'une manière très sûre. La cautérisation, terminée, on ne ferme pas complètement l'instrunl

ment, de crainte de pincer la muqueuse urétrale ;

mais on lui imprime des mouvements de rotation]

pour le retirer du canal.

Le porte -caustique courbe est construit sur le I

même plan; seulement il lui faut deux mandrins

comme a celui de M. Lallemand, et la saillie de la |

ACntille ne s'obtient plus par rotation, mais en la

poussant d'une demi-ligne en avant.

C. Scarification. Cette méthode, jusqu'à présent, a moins bien inspiré ses partisans que les deux précédentes. M. Amussat a imaginé plusieurs instruments tels que l'urétrotome, le coupe-brides, etc., qui jusqu'ici ont été peu employés.

D. Incision extérieure, ou boutonnière. Opération ancienne , condamnée déjà par Desault, et renouvelée récemment en Allemagne, en Angleterre <^t en Amérique. °

\ ne sonde ou un cathéter cannelé est porté jus- <m au-devant de l'obstacle et fixé par un aide. Le

ABCÈS URINfcUX. 59^

chirurgien fait une large incision sur la paroi inférieure de l'urètre; tombe sur l'instrument conducteur qu'il retire un peu; cherche ensuite la continuation du canal au fond de la plaie , pendant que le malade fait effort pour uriner; et tâche d'y glisser une sonde cannelée ou un stylet, qui sert ensuite de

^conducteur pour prolonger l'incision au-delà du rétrécissement. Puis on place une sonde à demeure

jdans l'urètre , et sur cette sonde on réunit les deux

■tordis de l'incision.

Abcès urineux (i23i).

499. Dans la cure de ces dépôts, la prennkhose à faire est de pratiquer le plus-tôt possible lune incision au périnée pour donner issue à l'urine [infiltrée. Cette incision doit en conséquence pénétrer jusqu'au siège du dépôt qui pour l'ordinaire [est situé profondément; s'il y a plusieurs dépôts, ou \ lorsque le seul qui existe est très étendu , plusieurs incisions deviennent nécessaires. Puis on les remplit mollement de charpie et on applique sur toutes les parties affectées des compresses trempées dans l'eau végéto-minérale animée avec un peu d'eau-de-vie , ou dans une décoction de quinquina. Bientôt il s'établit une suppuration au moyen de laquelle toutes les parties gangrenées se détachent. On soutient les forces du malade au moyen d'un régime analeptique. Mais , dans tous les cas , la sonde est le moyen essentiel et indispensable de guérison ; elle doit être employée de bonne heure après le dégorgement des parties et la détersiou complète des plaies dont elle favorise singulièrement la cicatrisation. Avant cette époque, l'introduction de la sonde rencontrerait de grands obstacles et pourrai^ avoir de fâcheux résultats.

598 clinique chirurgicale.

Fistules urinaires.

5oo. A. Fistules périnéales. Quels que soient L cause de la formation des fistules urinaires , le noml bre et la situation de leurs ouvertures extérieures \ quelles que soient aussi leurs complications , l'em ploi de la sonde à demeure dans l'urètre fait tou jours la base de leur traitement. Il suffit , en effet 0 pour les cas les plus simples, de faire cesser la cause de l'occlusion complète ou du rétrécissement de l'urètre , et de rétablir le cours de l'urine par le séjour d'une sonde , pour que bientôt le tra jet fistuleux se ferme. Souvent même on voit! par ce seul moyen , de nombreux orifices fistuleux 1 s'oblitérer ; mais il faut pour cela que l'urine s'en* coule entièrement par la sonde; car, s'il en glisses la plus petite quantité entre l'instrument et le ca-i nal, la guérison n'est pas possible. Il convient donc, d'une part, de se servir d'une sonde qui remplisse exactement l'urètre , et même , si cela ne suffit pas . de tenir cette sonde constamment débouchée. Dan! les cas où cette dernière précaution est insuffisante, dans ceux encore où la présence de la sonde à demeure est insuportable , on peut obtenir un résultat avantageux du seul usage des bougies de gomme élastique, ou , comme le préfère M. Marjolin , des bougies simples de Daran , dont on augmente peu à peu le volume , et que le malade retire chaque fois qu'il sent le besoin d'uriner.

Quand on est parvenu à obtenir l'occlusion du trajet fistuleux, il est nécessaire , pour prévenir la récidive, d'entretenir le canal dans un état de dilatation tel , que le cours de l'urine ne puisse désormais éprouver le moindre obstacle. On atteindra ce

di

FISTULES URIN.AIRES. SgC)

ait en continuant pendant long-temps l'usage des ondes ou des bougies.

Si la fistule est compliquée de la présence d'un alcul ou de tout autre corps étranger , la prompte xtraction de ce corps est indispensable pour asurer.la guérison.

5oi. 13 . Fistules vésico -vaginales. Elles sont trd inaire nient la suite de déchirures du vagin dans ifes accouchements laborieux. On les guérit comme |es autres, en en détournant l'urine et en forçant ce iquide à passer entièrement par les voies naturelles. On introduit pour cela dans le canal une onde de gomme élastique assez grosse pour le remplir exactement, et on la fixe de manière à ce que ses yeux se trouvent constamment dans la partie la plus déclive de l'organe et dépassent l'ouverture Eistuleuse. La machine , en forme de braver, adoptée par Desault, remplit très bien ce but. Ce traitement étant en général très long , il vaut mieux recourir à l'opération suivante imaginé par M. Dupuytren, et qui consiste à introduire dans le vagin un spéculum uteri conique en étain, présentant une ouverture latérale qu'on place de manière à laisser la fistule à découvert; puis à cautériser, à l'aide du fer rouge , les bords de cette ouverture et à placer ensuite une sonde à demeure dans la vessie. Souvent une seule cautérisation suffit; dans le cas contraire on la réitère, et bientôt l'oblitération de la fistule a lieu.

5o2. C. Fistules recto-vé sic aies. On peut, comme dans les cas précédents, essayer de guérir ces fistules en plaçant à demeure dans la vessie une sonde de gros calibre , en même temps qu'on fait cesser le rétrécissement de l'urètre ou de l'anus, si ce phénomène existe } mais ce traitement réussit à peine quand l'ouverture fistuleuse est très étroite^ il doit

GOO CLINIQUE CHIRURGICALE.

donc toujours échouer lorsque l'orifice interne de la fistule est très large et située à la partie la plu déclive de la vessie.

Un autre moyen peut être employé avec succès i c'est celui qui consiste à cautériser les bords de 1; fistule avec le fer rouge ou le nitrate d'argent , ev portant dans le rectum un spéculum ani échancréi comme on le fait pour la fistule vésico-vaginale.

Quand une fistule recto-vésicale , consécutive \ l'opération de la taille , n'a pu guérir par l'emplo: du moyen précédent , il faut fendre toutes les parties comprises entre les orifices internes de la fistule et la marge de l'anus.

Calculs urinaires (1238).

5o3. L'indication à remplir , lorsqu'il existe dans la vessie des concrétions pierreuses , est de les ew extraire. On y parvient aujourd'hui par deux opérations qui se disputent la préférence : l'extraction par une ouverture faite à la vessie , la taille oui lithotomie , et le broiement du corps étranger dansi la vessie, à l'aide d'instruments qu'on y fait pénétrer! par les voies naturelles, la lithotritie , dont la dé-' couverte ne remonte qu'à ces dernières années.

A. Lithotomie.

jo4« C'est une opération qui consiste à pénétrer dans la vessie par une incision, pour en extraire les calculs qu'elle renferme. Elle a été tentée par ; une multitude de procédés qui se rattachent toutefois \ à trois méthodes principales : la taille périnéale , la taille recto-vésicale et la taille hypogastrique.