ESECTION DES EXTREMITES ARTICULAIRES DES OS

3o6. L'appareil se compose , i° des instruments ropres a ce genre d'opération, savoir : de forts bis* i [>uris ou des couteaux droits à lame fixe sur le man- | jde, une scie à lame étroite, des ciseaux, des gouges, Ëtn maillet, des plaques de carton, de plomb, ou ïe cuivre, pour protéger les parties molles pendant i section de l'os; 2° des diverses pièces qui doivent Intrer dans tout appareil et qui sont destinées à prélenir ou arrêter les hémorrhagies, à nettoyer les parties ^ et à faire le pansement.

Avant l'opération , on doit fixer le malade de maière à ce que ses mouvements soient nuls, ou ne uissent nuire à l'opérateur. Il sera donc, suivant 3 cas, assis sur un siège solide, ou couché sur un lit iès résistant, et sera maintenu par un nombre d'aies suffisant.

L'opération se partage entre deux temps princi- >aux. Dans le premier, on divise les parties molles *our mettre l'os à nu et pouvoir le scier; dans le econd, on fait la résection de l'extrémité articulaire, ^ndant la division des parties molles, on doit se

faire une loi de ménager autant qu'il est possible 1 vaisseaux , les nerfs et les tendons principaux, pendant la section de l'os avec la scie, on doit s'a piiquer a le tenir parfaitement immobile , à prom ner l'instrument sans occasioner aucune secousse, à ne faire aucun mouvement brusque qui puis faire éclater l'os.

L'opération faite, les bords de la plaie rapp chés, on fait le pansement des plaies qui suppure! et l'on donne aux parties la position la plus conv nable pour que l'ankylose qui doit se former se fas aisément et promptement, et conserve au memb une direction qui le rende le moins gênant possibl On recommande néanmoins d'imprimer de terni en temps aux parties, avant que l'ankylose ait i s'opérer, des mouvements modérés pour provoque s'il se peut, la formation d'une fausse articulati

Résection de V articulation du Coude.

307. ISious ne ferons que mentionner le procé de Park, qui se bornait à faire une incision lonf tudinale au milieu de la face postérieure du bra ou, en cas de besoin , à la transformer en incisi» cruciale. Il est complètement abandonné.

308. Procédé de M. Moreau. Le bras étant demi-fléchi, le chirurgien plonge un scalpel à d ou un bistouri, sur la crête du condyle interne, deux pouces au-dessus de sa tubérosité, et prolonl l'incision longitudinalement jusqu'à l'articulatioi il en fait autant pour l'autre côté. Puis il réunit! deux plaies par une section transverse qui divise! peau et le triceps brachial immédiatement au-des.'i de Folécrâne. Il en résulte un lambeau quadrilat^I qu'on détache de bas en haut, et qu'on fait maml air renversé par un aide. Alors, avec la pointe I

kl'section des os. 3a r>

istouri dirigée sur l'indicateur gauche , on détache «chairs de la partie antérieure de l'os, vis-à-vis le oint où Ton veut porter la scie ) dès qu'il y a jour, n passe sous l'os le manche d'un scalpel et on scie ar-dessus. On renverse en arrière le fragment rééqué, et on le détache aisément de l'articulation u'on peut attaquer ainsi d'avant en arrière. Puis n passe aux os de l'avant-bras.

On prolonge l'incision latérale externe le long du adius , aussi loin qu'il est nécessaire ; on sépare la ête de cet os des parties voisines et du cubitus; on asse une compresse par dessous et on le résèque, I tâchant de conserver autant que possible tout ou Éirtie de l'attache du muscle biceps. Puis on découm le cubitus en prolongeant en bas l'incision inrne; et, renversant en bas le lambeau quadrilatère fii en ré ulte, on isole la portion à séparer; on îcarte des chairs à l'aide d'une compresse ou d'une aque protectrice, et on la scie en respectant, si l'on ïut, l'attache du brachial antérieur.

On relâche alors le tourniquet, on lave la plaie , t lie deux ou trois artérioles qui donnent du sang; Élis on rapproche les lambeaux à l'aide de deux sures pour chaque incision latérale , et de deux au- 2s pour l'incision transversale. Le membre est mis i demi-flexion.

Résection de V articulation scapulo-humérale.

3oq. Plusieurs procédés ont été proposés : ils meuvent se réduire à deux méthodes principales, 'incision simple et la formation d'un lambeau.

La méthode à un lambeau est préférable. Tous les procédés d'amputation dans l'article peuvent être appliqués ici , pourvu qu'on se borne à faire un seul lambeau. Rien de plus simple d'ailleurs que

5e EX. '2$

3ftG CLINIQUE CHIRURGICALE.

l'opération, une fois le lambeau terminé. Oncouj la capsule synoviale ; on rase l'autre côté de l'os , ( porte la tête en dehors , et on la scie après ave garni les chairs avec une compresse. Il importe d'e lever toute la capsule synoviale dont les lambea flottants nuiraient à la réunion.

Si- l'omoplate est cariée, on poursuit la carie av la gouge seule ou en aidant son action par celle ( maillet.

Résection de l articulation tibio* tarsienne.

3io. Procédé de Moreau père. On commen par la résection du péroné. On pratique donc ui incision longitudinale qui, commençant à la part inférieure et postérieure de la malléole exterm s'étend jusqu'à trois ou quatre pouces au-dessus. I l'extrémité inférieure de cette incision en part ui autre transversale, qui s'étend en avant jusqu'i tendon du muscle péronier antérieur. L'incisk longitudinale pénètre jusqu'au bord postérieur c péroné; la transversale n'intéresse que la peau. C dissèque le lambeau produit par ces incisions, pr on dégage le péroné des tendons qui l'avoisinen et comme l'espace inter-osseux manque là où il fa faire la section de cet os, et qu'on ne pourrait p engager le manche d'un scalpel , ni tout autre corf pour garantir les parties molles de l'action de la sci on coupe le péroné avec le ciseau et le maillet; apr quoi la malléole externe est séparée du tibia et d os du tarse.

Pour réséquer le tibia, on fait, de la même ni nière, une incision longitudinale de trois à quat pouces , qui pénètre jusqu'au bord postérieur de c os, et une autre transversale, qui s'étend eu ava jusqu'au tendon du jambier antérieur. On dissèqi

RESV.CTlON DES OS. 3 '2 7

et autre lambeau; on isole l'os en devant et en arrière des muscles et des vaisseaux qui l'avoisinent ; m passe sous sa face postérieure le manche d'un I!calpel , et Ton introduit sous les chairs antérieures me lame étroite de scie qu'on fixe ensuite à un ar- >re et avec laquelle on coupe l'os d'avant en arrière. 1 ne s'agit plus que de séparer du tarse le fragment iivisé 'y pour cela , on renverse le pied en dehors , e qui facilite également l'ablation de l'astragale [uand cet os est carié. On réunit par deux points de uture, appliqués au sommet de chaque lambeau riangulairc. Pendant le traitement consécutif, le »ied est maintenu immobile au moyen d'une semelle 'ixée à deux attelles appliquées aux deux côtés de a jambe.

Résection de V articulation Jénwro-libiale.

1 3i i . On a proposé quatre procédés, principaux. ! 3 12. Procédé de Park. Il faisait une incision cruciale dont la branche transversale passait au-dessus le la rotule: il est aujourd'hui généralement rejeté.

3i3. Procédé de Moreau. Il applique au genou es mêmes incisions qu'au coude.

3 14. Procédé de MM. S ans on et Bégin. Ils commencent par pénétrer dans l'articulation par me incision transversale aurdessous de la rotule; )uis ils passent aux incisions latérales. Le résultat ist le même que par le procédé de Moreau.

3i5. Procédé de M. Syme. La jambe fléchie à inglé droit sur la cuisse, l'opérateur fait sous la roule une incision transversale, légèrement courbe, 1 convexité inférieure , qui s'étend jusqu'aux ligaments latéraux et ouvre du même coup l'articulation ; une autre incision à convexité supérieure ., rejoignant la première à ses deux extrémités, passe

par -dessus la rotule et circonscrit cet os dans lambeau elliptique qu'on enlève. On détruit ens les ligaments latéraux, puis les ligaments postérie. ou détache la peau et les chairs du fémur d'aboi puis du tibia; on passe une compresse fendue, on résèque à l'aide de la scie.

C'est assurément le procédé le plus expéditif (j le plus simple; c'est celui que M. Lisfranc expo;J dans ses cours.

Après l'opération, on met les os en contact poJ obtenir leur consolidation ; on réunit par suture, « le membre est mis dans un appareil de fracture.

Résection et ablation complète de Vos maxillaii inférieur.

3i6. La résection de l'os maxillaire inférieur» pratiquée pour la première fois par M. Dupuytren ne date que de 1812. Depuis, on a été beaucom plus loin, et Walther a enlevé avec succès cet < dans sa totalité. On conçoit d'ailleurs que les progrè! de la maladie doivent apporter une foule de mirai ces dans la manière de faire l'opération.

817. Résection bornée au centre du corps à Vos. —Procédé de M. Dupuytren. Le malade ass)j; en face du jour, les jambes étendues sur un tabou ret, afin qu'il ne puisse prendre de point d'appu sur le sol , un aide placé derrière lui embrasse 1 tête avec les deux mains, et la tient appliquée contr sa poitrine; il peut, au cas de besoin , comprime les artères maxillaires externes sur la base de la ma choire. Cet aide se tient debout, àdemi-fendu pou que la station soit plus solide.

Le chirurgien placé au-devant du malade et; droite, saisit avec la main gauche la partie droite d« la lèvre inférieure, tandis qu'un aide en saisit 1;

RBSECTIOW DES OS. 3'2Ç)

>artie gauche, pour la tendre et l'éloigner de la su- )érieure. A l'aide d'un bistouri convexe , il divise le haut en bas, sur la ligne médiane , toute l'épaiseur de cette lèvre, d'abord jusqu'à la base de la nâchoire ; puis après s'vtre assuré, avec l'indicateur jauche, de la saillie de l'os hyoïde, il prolonge jusjue là son incision qui ne doit plus diviser que la )eau et le tissu cellulaire. De là résultent deux lam )eaux que l'on dissèque de chaque côté jusqu'aux imites du mal , en rasant l'os pour éviter les artères abiales. Ces lambeaux sont renversés en dehors et :onfiés à des aides; on incise le périoste sur l'os, lans les points où la scie doit porter , et ce n'est {u'après avoir bien reconnu les limites de la résecion , qu'on arrache de chaque côté la dent corres- Dondante pour faciliter l'action de la scie. A ceraonent, l'opérateur armé d'une scie à main très fine, du d'une scie en crête de coq, passe derrière le suet : dans cette position , la section de l'os est plus facile ; tandis que si l'on demeure en avant , l'extrémité de la scie entre dans la bouche et heurte contre la voûte palatine, ce qui double la difficulté de l'opération. On garantit d'ailleurs le nez et la lèvre supérieure avec une lame de plomb, une feuille de carton ou une compresse épaisse. La portion d'os malade étant sciée, le chirurgien se reporte en avant; ia saisit de la main gauche; plonge un bistouri droit de bas en haut, derrière l'os, et incise les chairs qui s'y rattachent , eu rasant l'os de gauche à droite , tandis qu'un aide écarte la langue, soit avec une spatule, soit avec le pavillon d'une sonde cannelée. L'opération est faite: on lie les vaisseaux; on rapproche les os et les lambeaux de peau, qu'on réunit par suture , en laissant toutefois à l'angle inférieur un espace suffisant pour y placer une petite mèche de charpie et favoriser, au besoin, l'écoulement de la suppuration. ¥

33o CLINIQUE CHIRURGICALE.

Un des accidents les plus graves qui puissent ara river, est la rétraction de la langue en arrière, aprè la division de ses attaches à l'os maxillaire; elle s renverse alors dans le pharynx , abaisse l'épiglotl; sur le larynx; de là une suffocation imminente! INous avons vu un cas de ce genre où il fallut rame ner la langue en avant avec une érigne. M. LalleJl mand fut même obligé, pour sauver un de ses opérés de pratiquer la laryngotomie.

3i8. Résection de toute la partie horizontale^ On promène le long de la base de l'os maxillaire une incision qui dépasse d'une à deux lignes les an gles de cet os; on dissèque de bas en haut un larcj, lambeau qu'on renverse sur la face; on scie l'os do chaque côté au-delà des limites du mal, puis on 1< sépare des chairs qui s'y insèrent en arrière, suivam les principes indiqués plus haut.

Si le mal s'étendait assez haut sur les branches I on pratiquerait le long de leur bord postérieur deun incisions qui tomberaient sur les extrémités de la pre< mière.

Résection des côtes.

319. On met les portions d'os altérées à nu, soit ï l'aide d'une incision droite ou courbe, soit par uno| incision cruciale, ou bien enfin, en taillant un lam beau quadrilatère. On divise ensuite au-dessus et audessous de la côte, les muscles intercostaux qui s'y ai 1 tachent, soit de dehors en dedans, soit de dedans er dehors , en glissant par-dessous une sonde cannelée. La côte est ensuite détachée de la plèvre avec le1 manche d'un scalpel; et on la coupe avec une scie en crête de coq, ou en glissant par derrière la scie articulée.

Ordinairement la plèvre est épaissie en dessous

EXosTOse. 33 1

de plus, adhérence au feuillet pulmonaire, en >rte que l'introduction de l'air est peu à craindre ; ^pendant quelquefois elle est à peu près saine, ou len même son épaississement est d'une telle nature, ne l'excision en devient nécessaire. On se sert pour îla de ciseaux courbes sur leur tranchant ; l'air qui introduit brusquement dans la cavité thoracique mse des phénomènes de suffocation imminente; n se hâte pour les faire cesser^ ou de rabattre le imbeau sur la plaie , ou de la recouvrir compléteîent avec une large compresse enduite de cérat, n suivant d'ailleurs les règles établies à ce sujet our l'opération de l'empyème.

Exostose (886).

3^o. Les principales indications qu'on se propose le remplir dans le traitement de l'exostose, sont : i° de faire revenir l'os à l'état naturel, en provojuant dans le point tuméfié l'absorption des matières jui y sont déposées et qui produisent sa tuméfaction; i° d'enlever l'exostose elle-même au moyen d'une )pération chirurgicale, si son atrophie ne paraît 3as possible. On ne doit espérer de pouvoir remplir a première indication, que quand la tumeur est peu ancienne, ou quand elle est due à un vice général dont on peut constater la nature. Le traitement k faire varie suivant les cas. Il se compose non-seulement des moyens propres à combattre la disposition morbide générale, tels que les mercuriaux ou les antiscrofuleux , mais encore de ceux qui agissent immédiatement sur la partie malade, comme les topiques émollients ou calmants, s'il y a inflammation ou de vives douleurs, ou, dans les cas contraires , les applications excitantes. Parmi ces dernières, ou préfère les emplâtres fondants ou résolutifs, les lo-

lions et douches salines ou hydro- sulfureuses, sangsues, en petit nombre, appliquées souvent conjointement avec les vésicatoires , dont on enU tient pendant long-temps la suppuration.

Lorsqu'une exostose, de quelque nature qu'e'l soit , a résisté aux divers moyens qu'on lui a opposdl lorsqu'en même temps elle continue à s'accroîtr» gène, ou menace de gêner l'exercice d'une fonctiiV1 essentielle, et cause de grandes douleurs ou toutaB1 tre phénomène capable de compromettre la sanlr ou la vie du malade , la seule chance de guérison c II dans l'ablation de la tumeur , si sa position et soll étendue le permettent,, ou même dans ramputaticll du membre si l'ablation n'est pas praticable.

Pour détruire une exostose , les caustiques ou i cautère actuel sont insuffisants ou dangereux* c leur préfère, avec juste raison, l'instrument trau chant , excepté toutefois quand la maladie a so siège , soit dans une cavité où l'on ne peut l'atteii dre , soit au milieu d'organes importants qu'il sera* nécessaire, mais dangereux d'intéresser.

Voici comment on procède en général à l'opéra tion. On commence par isoler entièrement la tumeu I des parties molles qui l'entourent, au moyen du bi»>| touri. Si elle a peu de volume, mais une base large et que la peau soit saine, on fait une incision cru»! ciale, on dissèque et l'on renverse les quatre lam beaux. Quand , au contraire, la peau est altérée , oy\\ l'enlève, en ayant soin d'en conserver cependan toutes les portions saines , afin de pouvoir recouvri facilement la plaie après l'opération. La tumeui étant mise à nu , on l'attaque , suivant les circons tances, avec la gouge et le maillet, avec des tenaille.1 incisives ou avec la scie, dont la disposition doil différer suivant la forme, le volume, le siège de Pexostose.