NERFS SACRES

fient dans la peau du côté interne du dos du pied, sur le gros orteil et .sur le côté interne du deuxième. Les filets.de ce nerf s'anastomosent avec ceux du nerf saphène interne. Le rameau externe et superficiel du dos du pied se distribue également dans la peau du dos du pied, et s'y divise en trois filets, qui fournissent les nerfs digitaux-dorsaux des trois derniers orteils et de la moitié externe du deuxième, et communiquent avec les filets du saphène externe.

(2) Le nerf tibial antérieur ou inter osseux, après s'èlre dégagé de dessous le long péronier, se porte sur le ligament interosseux et descend au devant de ce ligament avec l'artère tibiale antérieure, entre le muscle tibial antérieur, l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre du pouce, auxquels il donne des filets. Il passe sous le ligament croisé sur le dos du pied, et s'y divise en deux cordons appelés nerfs profonds du dos du pied, et que l'on distingue en interne et en externe. Ces nerfs se distribuent dans le muscle pédieux et dans les interosseux; quel-» ques-uns de leurs filets deviennent superficiels et s'anastomosent avec les rameaux dorsaux fournis par le musculo-cutàné.

2) Neuf poplité interne ou tibial. Il est plus volumineux que l'externe et descend directement dans le creux du .jarret entre les deux gastrocnémiens; puis il s'engage entre le soléaire et les muscles profonds de la région jambière postérieure, en traversant un anneau fibreux que lui fournit le soléaire.

Au-dessus du condyle interne du fémur, le nerf tibial fournit le nerf saphène externe, qui descend sous la peau, le long de la partie postérieure et externe de la jambe, vers le tiers inférieur de laquelle il s'anastomose souvent avec le nerf cutané péronier. Le nerf qui naît de cette anastomose est appelé nerf dorsal externe du pied^ il descend le long du bord externe du tendon d'Achille, passe sous la malléole, s'avance le long du bord externe du pied et se distribue aux tégumens du dos du pied, et quelquefois à la peau des deux derniers orteils, en s'anastomosant avec les filets du rameau externe du rousculocutené.

Bientôt après, le nerf tibial donne des rameaux aux gastrocnémiens, au soléaire, au poplité, au plantaire grêle, à l'articulation du genou, et un rameau qui, perçant le ligament interosseux, se ramifie dans le muscle tibial antérieur.

Le nerf tibial descend profondément le long de la partie postérieure de la jambe, entre les artères tibiale postérieure et pé-

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ronière, et donne, pendant ce trajet, des rameaux aux muscle* tibial postérieur, long fléchisseur commun des orteils et fléchisseur propre du pouce. Près de la malléole interne, il donne un Sros rameau qui se divise dans la peau et la graisse de la plante u pied Le tronc passe ensuite derrière la malléole interne, sous la voûte du calcanéum , où il est recouvert par l'abducteur du gros orteil et se divise en deux branches, le nerf plantaire interne et le plantaire externe.

(i) Nerf plantaire interne. II s avance à côté du tendon du long fléchisseur du pouce et au-dessus de l'adducteur oblique, en donnant des rameaux au petit fléchisseur des orteils, à l'accessoire du grand fléchisseur, à l'adducteur, à l'abducteur et au petit fléchisseur du gros orteil. Il se partage ensuite en quatre rameaux, dont le premier va au bord interne du gros orteil; le deuxième au bord externe du même et au bord interne du second; le troisième au bord externe du second orteil et au bord interne du troisième; le quatrième va au bord externe du troisième orteil et au bord interne du quatrième. Ces nerfs envoient en outre des filamens dans les muscles interosseux, lombricaux, adducteurs transverse et oblique et petit fléchisseur du pouce.

(2) Le nerf plantaire externe est un peu plus petit que l'autre ,il se dirige en avant entre le petit fléchisseur et l'accessoire du grand fléchisseur, auxquels il donne des filets, ainsi qu'à l'abducteur du petit orteil, et se divise en deux branches: la branche superficielle donne des filets au petit fléchisseur du petit orteil , au quatrième lombrical, et se distribue ensuite aux deux côtés du petit orteil et au côté externe du quatrième. La branche profonde se perd dans les muscles adducteur du gros orteil, fléchisseur du petit, lombricaux et interosseux.

Préparation. On commence par mettre an net le plexus sciatique 9 dans le petit bassin, en rejetant de côté le rectum et la vessie avtc la plexus hypogastrique ; les petites branches des paires sacrées inférieures, qui se perdent dans ce dernier plexus, ont déjà été disséquées avec l'extrémité du grand sympathique. Alors on couche le sujet sur sa. face antérieure, et, pour rendre la pièce plus facile à manier, on scie la colonne vertébrale dans le milieu de la région lombaire.

On fait sur la partie postérieure du tronc une incision a la peau le long de la ligne médiane, jusqu'à un pouce au-dessus de l'anus; on en fait une deuxième transversale à la hauteur de la crête iliaque , et une troisième, qui de l'extrémité inférieure de la première se porte en dehors et en bas, suivant le pli de la fesse. On dissèque la peau de la fesse en dehors, en ménageant autant que possible les nerfs cutanés que l'on rencontre. On incise ensuite la peau sur le milieu de la face postérieure de la cuisse jusqu'au creux du jarret, et l'on en dissèque

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les lambeaux l'un en dehors, l'autre en dedans , en dé*tacbant en même temps lefascia lata , afin de laisser dans la peau les nerfs cutanés qui pénètrent dans la cuisse sous le bord inférieur du grand fessier.

On divise le grand fessier à peu de distance du grand troebanter et de la ligne Apre du fémur, et on le replie en dedans en commençant près de son bord supérieur; mais il faut avoir soin de ménager \t* filets cutanés du petit sciatique, qui sont placés vers le bord inférieur du muscle. Les nerfs fessiers entrent dans le muscle par sa face interne ; il faut donc disséquer avec ménagement. Après avoir enlevé la graisse qui est située sous le grand fessier, on verra sans peine les nerfs fessiers supérieur et inférieur, ainsi que le grand nerf sciatique , qui tous sortent du bassin au-dessus et au-dessous du muscle pyramidal, que Ton peut au besoin détacher supérieurement, ainsi que le muscle moyen fessier, si cela paraissait nécessaire, mais en évitant toutefois de couper les nerfs qui y pénètrent.

Le nerf honteux passe entre les deux ligamens sciatiques; pour en voir les ramifications , il faut détacher la peau et la graisse qui entourent l'anus et les parties génitales, en disséquant entre tes parties et l'ischion.

On sait bien facilement le nerf sciatique dans la cuisse, après avoir séparé les muscles.

La dissection des nerfs de l'extrémité inférieure se fait après avoir fendu la peau depuis le creux du jarret jusqu'au talon ; mais au tiers inférieur de la jambe on ne doit inciser les tégumens que très-superfiçiellement, parce que c'est dans cette région que se fait l'anastomose entre le nerf cutané-péronier et le saphène externe, vers le côté externe du tendon d'Achille; ce n'est qu'après avoir trouvé cette anastomose •qu'on pourra hardiment détacher la peau de la jambe. Au reste, j'ai vu quelquefois manquer cette anastomose.

On voit le trajet du nerf tibial après avoir séparé le gastroenémien et le soléaire de leurs attaches internes, en les laissant insérés au condyle externe du fémur et au péroné; il suffit alors de déjeter ces muscles en dehors et de diviser le feuillet profond de l'aponévrose jambière. On aura soin de ménager la branche jeutanée que fournit le tibial prés du calcanéum. Ponr voir la distribution des nerfs plantaires, on enlève la peau de la plante et l'aponévrose plantaire depuis la partie antérieure du calcanéum jusqu'à un pouce de distance de la commissure des orteils; puis on détache du calcanéum le petit fléchisseur des orteils, en conservant le rameau nerveux qui y entre près de son bord interne; les distributions des nerfs plantaires pourront alors être facilement suivies , en soulevant le muscle ou en l'inclinant de côté ; en avant, on suivra les rameaux digitaux en incisant la peau dans leur direction.

11 n'est pas nécessaire, pour voir le trajet du nerf péronier , de couper le muscle long péronier sous lequel il passe ; il suffit de détacher un peu ce muscle de l'os en cet endroit ; on verra facilement le passage du nerf, en écartant les muscles entre lesquels ses ramifications descendent , en sorte que la dissection devra être faite à peu près comme celle des muscles de la jambe ; mais en détachant la peau de la partie antérieure et inférieure de cette dernière, il faut avoir soin de ne pas

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couper les deux branches du mutculo-cutané , qui percent l'aponévrose pour se jeter sur le dos du pied; ces deux nerfs, ainsi que le saphène externe, Y interne et les dernières ramifications du tibial antérieur f de-» vront être disséqués sur le dos du pied , et non dans la peau. Après avoir mis à découvert tous ces nerfs, on coupe la peau drculairement près du coude-pied, et on l'enlève alors par lambeaux sur le trajet de chacun de ces nerfs. Le muscle pédieux sera soulevé, afin de mieux voir la distribution des branches du tibial antérieur.