CHAPITRE III

Diaphragme.

Muscle large et mince, situé entre la poitrine et l'abdomen. On y distingue une portion costale et une portion lombaire \ la première forme une espèce de voûte ,* qui s'attache au cartilage xyphoïde et aux six côtes inférieures de chaque côté par des chefs qui alternent avec les digitations du muscle transverse. Ces chefs se réunissent en un plan musculeux concave en bas, et qui se porte en arrière vers là colonne vertébrale» où il se transforme en une grande aponévrose , qui a à peu près la forme d'une feuille de trèfle, et à laquelle on a donne le nom de centre phrénique. Celte aponévrose est percée vers son milieu et un peu à droite d'une ouverture arrondie ou légèrement carrée, appelée trou carré t et par où passe la veine cave inférieure. Vers la partie postérieure externe de, la voûte du diaphragme on remarque un éraillement des fibres musculaires % où la plèvre est à nu et où elle touche au péritoine.

La partie postérieure du centre phrénique se continue avec la portion lombaire du diaphragme, plus épaisse et plus alongée que l'autre, et qui présente près de son origine, et un peu à gauche, une ouverture appelée trou ovale, par où passe l'œsophage avec les nerfs de la huitième paire. Bientôt après, la portion lombaire se divise en deux piliers, entre lesquels passe l'artère aorte, la veine azygos et le canal thoracique. Chacun de ces piliers se divise en quatre chefs, qui s'attachent aux trois ou quatre premières vertèbres lombaires et à la dernière dorsale. Le pilier droit descend un peu plus bas que le gauche. Entre le premier chef (le chef interne) et le second, passent les nerfs splanchniques.

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Usages. Par sa contraction le diaphragme tend à effacer sa courbure et par là à agrandir la poitrine dans le sens vertical, et à diminuer dans le même sens la capacité abdominale. Ce muscle est donc inspirateur, et il contribue en outre à l'expulsion du foetus, à l'excrétion des urines et des fèces, au vomissement, etc. Dans les grands efforts musculaires, le diaphragme sert à lier les côtes, sur lesquelles d'autres muscles viennent prendre un point d'appui solide.

Pbxfsjutiow. On ouvre le bas-ventre par one Incision cruciale, ponr ca enlever tous les viscères; à cet ejTet on détache le gros intestin, depus le coscum jusqu'à YS romain , en divisant le mésocolon et l'épipJoon; pais on place deux ligatures autour du rectum et Ton coupe cet intestin entre elles. Ensuite , réjetant tout le paquet d'intestins grêles vers la gauche , on saisit d'une main le mésentère , que Ton divise d'un seul coup de scalpel jusque vers le duodénum. On tire à soi le culde-sac de l'estomac aveo la rate; on place une ligature à la partie inférieure de l'œsophage, que l'on coupe au-dessus; on sépare ensuite avec précaution la portion cardiaque de l'estomac et la rate, de la portion voisine du diaphragme. On divise les deux ligamens latéraux •t le ligament suspensoire du foie, et l'on sépare avec beaucoup de soin ce viscère du diaphragme , la où il lui adhère par son ligament coronaire. La veine cave inférieure sera divisée à son entrée dans le diaphragme, ce qui permettra de renverser le foie en bas. 11 n'y a pins après cela qu'à enlever en même temps que le foie, le duodénum avec le pancréas et la portion pylorique de l'estomac qui recouvrent les piKers du diaphragme, pour sortir de l'abdomen tous les viscères digestifs. On enlève après cela les reins avec les capsules surrénales, aaais on conserve l'artère aorte en place.

Comme le moindre trou fait au diaphragme» en permettant à l'air atmosphérique de se précipiter dans le thorax, affaisserait ce muscle et en rendrait la dissection, sinon impossible, du moins très-difficile, aons recommandons de procéder à l'extraction des viscères abdominaux avec beaucoup de soin, et d'être surtout attentif, 1.* en détachant la rate, a.* en séparant le ligament coronaire du foie, 3.° en divisant la veine cave inférieure à son passage par le trou carré.

Apres ces opérations préliminaires, on en vient à la dissection du diaphragme, que l'on met à no en enlevant le péritoine qui le tapisse : cette préparation est facile dans sa portion charnue, si l'on commence près de Fappendicexyphoïde; on travaille alternativement avec la lame du scalpel, avec son manche et même simplement avec les doigts. La portion aponévrotique du diaphragme demande aussi d'être disséquée avec soin, parce qu'elle est mince et que le péritoine y est très-adhérent. Les lambeaux du muscle transverse seront conservés pour voir comment ses digitations alternent avec celles du diaphragme. Il faut user de précaution en disséquant la partie postérieure de la voûte du diaphragme, là où un éraiUement de ses fibres laisse la plèvre à nu.

Les piliers du diaphragme et leurs faisceaux se voient facilement, «près avoir enlevé le tissu cellulaire qui les recouvre.

HO MYOTOMlE.