DU COU

Art. !«>'. Région sus-hyoïdienne.

ha. peau y est en général fine, mince, extensible. Elle adhère fortement à la lame superficielle de la couche sous-cutanée , formée par un tissu cellulaire serré, souvent chargé de graisse, lequel adhère de son côté au muscle peaucier, en sorte que ce dernier est toujours compris dans les plis que l’on formerait de la peau. Au-dessous du muscle se' trouve une couche de tissu cellulaire très-lâche , dépourvu de graisse : c’est à l’extensibilité de ce tissu qu’est due la mobilité de la peau du cou. Les veines jugulaires externes rampent dans cette couche celluleuse. Audessous d’elle on trouve une lame tantôt celluleuse , tantôt aponévrotique , qui se continue en bas avec le fascia du cou , et en haut avec la couche fibreuse qui revêt la parotide. On y distingue une lame superficielle qui se fixe au bord inférieur de la mâchoire, et une lame profonde, qui, après avoir fourni des gaines aux glandes sous-maxillaire et sublinguale, se perd en s’amincissant dans la paroi inférieure de la bouche.

Les muscles de la région sont les élévateurs de l’os hyoïde et les muscles de la langue. Quant à ces derniers, on a élevé la crainte que, dans l’amputation du menton , le muscle génioglosse étant un des principaux dilatateurs du pharynx , la déglutition ne pourrait plus se faire^ parce que le muscle en question se trouve séparé de son attache fixe. Mais j’ai vu la déglutition continuer à se faire aisément malgré l’e.xistence de cette circonstance en apparence défavorable.

L'artère faciale est dirigée suivant une ligne étendue entre l’extrémité de la grande corne de l’os hyoïde et le bord antérieur du masséter. Elle adhère à bipartie postérieure de la glande sous-maxillaire, qui lui forme une gouttière , en sorte qu’il est presque impossible d’emporter la glande sans blesser le vaisseau. Cette artère est immédiatement recouverte par les muscles digastrique et stylo-hyoïdien , et par la veine faciale. L'artère linguale est placée plus bas que la faciale de toute la hauteur de la glande sousmaxillaire. Le nerf hypoglosse la croise d’abord en ile’iioi's, puis il se place sous l’artère. Bientôt elle est recouverte en dehors par le muscle byoglosse, qui ne forme toutefois qu’une couche très-mince. Quant aux veines , il importe surtout de se noter un plexus veineux que forme quelquefois la veine faciale antérieure en s’unissant à la jugulaire interne et à la jugulaire externe postérieure. Ce plexus est placé en dehors des artères faciale et linguale et de la glande maxillaire. Les glandes lymphatiques sont

surtout nombreuses autour de la carotide et de ses branches, et autour de la glande sous-maxillaire.

Art. 2. Région sous-hyoïdienne.

La peau et la couche sous-cutanée ressemblent à celles de la région précédente ; mais l’absence des peauciers sur la ligne médiane permet aux deux lames cellulaires de se réunir en une seule plus épaisse. Les veines jugulaires externe antérieure et postérieure sont placées sous le peaucier dans la lame sous-cutanée profonde ; la postérieure , surtout dans la moitié supérieure du cou , est accompagnée par des rameaux nerveux du plexus cervical. Le fascia cervical, aponévrotique chez les sujets maigres, formé simplement d’un tissu cellulaire condensé chez beaucoup d’autres, se continue en haut avec le fascia que nous y avons vu exister; en bas il s’attache au sternum. Ce fascia envoie dans la profondeur un grand nombre de feuillets, dont les divisions et les réunions successives forment autant de gaines à tous les muscles , vaisseaux et nerfs du cou , à la thyroïde , à la trachée-artère , et dont des expansions s’étendent au-devant de cette dernière jusque sur le péricarde. Il est à noter que le feuillet superficiel de ce fascia est plus épais que les lames profondes , en sorte que le pus formé sous lui tend à fuser au loin et jusque dans le thorax, plutôt que de se porter spontanément au-dehors.

A la partie inférieure du cou la disposition des deux carotides diffère en ce que la droite, comme étant fournie par le tronc innominé, est plus courte, plus rapprochée de la ligne médiane, et un peu plus antérieure que ne l’est la gauche. Celle-ci est d’abord placée à un pouce en arrière du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien; mais ce musle se dirigeant en arrière en montant, l’artère correspond à son bord antérieur, au niveau du larynx; audessus, elle est placée plus en avant que lui. La carotide est immédiatement entourée par une gaine du fascia cervical, à laquelle adhèrent le rameau descendant de l’hypoglosse et le nerf cardiaque superficiel. En arrière l’artère correspond aux nerfs vague et grand sympathique ; en dehors et un peu en avant elle est recouverte par la jugulaire interne. A la hauteur du larynx, où elle est la plus superficielle , et où on la lie de préférence , el le est en outre croisée par les veines thyroïdiennes supérieures et par le muscle omo-hyoïdien. L'artère thyroïdienne supérieure . assez superficielle dans l’état normal , l’est encore davantage dans le cas de goitre; on la trouve le plus facilement entre le muscle omo-hyoïdien et la glande : le rausçle croise sa direction ende-

hors à un demi-pouce de son origine de la carotide; les veines thyroïdiennes forment souvent un plexus sur l’artère; le rameau descendant de l’hypoglosse passe également sur le vaisseau ; le nerf laryngé est placé derrière. La thyroïdienne inférietii'e passe en dedans de la carotide primitive et de la jugulaire interne; elle est placée à peu près derrière le muscle omo-hyoïdien , dont elle a la direction ; le rameau de l’hypoglosse descend devant elle; le nerf récurrent , le nerf vague et le grand sympathique passent derrière.

La glande thyroïde offre tantôt une forte séparation de ses lobes , qui laisse la partie supérieure de la trachée à découvert; d’autres fois les lobes sont réunis jusqu’au larynx. Elle est recouverte en avant par les abaisseurs de l’os hyoïde , qu’il faut diviser quand on veut extirper la glande; en arrière elle est en rapport avec la trachée, les nerfs récurrents et les carotides. Il est bon de se rappeler, qu’outre les quatre artères thyroïdiennes normales o-n en trouve quelquefois une cinquième inférieure moyenne.

Les cordes vocales s’attachant dans l’angle rentrant du cartilage thyroïde, il importe de diviser celui-ci exactement sur la ligne médiane dans la laryngotomie, afin de laisser ces rubants intacs. La membrane crico-thyroïdienne ^ formée de fibres élastiques longitudinales, est croisée en avant par l’artère du même nom , qui la traverse ; cette artère est fréquemment assez forte pour qu’il importe de n’inciser la membrane qu’au-dessus ou au-dessous d’elle. Dans ce point le larynx n’est recouvert que par la peau, les couches sous-cutanées et le /ascïa cervical. Le diamètre antéro-postérieur du larynx, dans le même point , n’est que de 7 à 8 lignes. La trachéeartère est appuyée en arrière sur l’œsophage. La glande thyroïde , qui en recouvre une grande partie, n’en laisse à découvert en haut que 3 à 4 cerceaux; en bas, entre elle et le sternum, la trachée est à découvert dans un plus grand espace , mais elle est plus profondément située. Outre les parties que nous avons déjà énumérées, la trachée est recouverte dans ce dernier point par le plexus veineux sous-thyroïdien , et quelquefois par l’artère thyroïdienne de Neubauer, qui est elle-même recouverte par les veines. Ces veines, entourées de beaucoup de graisse, sont d’autant plus anastomosées qu’elles se rapprochent davantage delà glande. A droite, la carotide primitive est très-rapprochée de la trachée , en sorte que sa blessure est imminente dans la trachéotomie, si l’on oubliait combien le conduit aérien est mobile.

VoBsophaye étant un peu incliné à gauche, c’est de préférence de ce côté que l’on pratique l’œsophagotomie. Le nerf récurrent est placé en avant, ainsi que la trachée; c’est dans le même sens que l’artère thyroïdienne inférieure en croise la direction. La carotide est placée en dehors.

Art. 3. Région sus-claviculaire.

Les caractères de la gxaii et de la couche sous-culanéc sont à peu près les mêmes que dans la région sous-hyoïdienne. L'aponévrose y est plus épaisse ; son feuillet superficiel s’insère au bord postérieur de la clavicule entre le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze; ses lames profondes forment des gaines

à toutes les parties de la région , et renferment dans leurs interstices beaucoup de tissu cellulaire graisseux, qui communique avec celui du creux de l'aisselle; d’autres traînées celluleuses s’étendent vers le dos et les côtés du thorax, entre les muscles larges qui recouvrent ces parties.

L'artère sous-clavière forme une arcade à convexité supérieure. 1<> Sa partie située en dedans des scalènes diffère des deux côtés. A droite, elle est plus superficielle et plus courte, parce qu’elle naît de l’innominée derrière l’articulation sterno-claviculaire; les nerfs vague et phrénique passent au-devant d’elle. A gauche , elle est plus profonde et plus longue , comme prenant son origine de la crosse de l’aorte; les nerfs phrénique et vague passent plutôt en dedans de l’artère qu’au-devant ; mais en outre elle est croisée par le canal thoracique , qui passe tantôt derrière et d’autres fois en avant. Des deux côtés, on trouve: au-devant de l’artère, la veine sous-clavière et la fin de la jugulaire interne; à l’entour , des nerfs et des ganglions du grand sympathique; obliquement en bas et en dehors, la plèvre. Les artères sous-clavières donnent en outre des branches nombreuses et fortes. Plus superficiellement elles sont recouvertes par les muscles slerno-cléidomastoïdienetsterno-hyoïdien. 2» Entre les scalènes, la sous-clavière n’a de rapports directs qu’en haut, avec les nerfs du plexus brachial ; en bas avec la première côte, sur laquelle elle est immédiatement appuyée ; en arrière , avec le scalène moyen et l’apophyse transverse de la première vertèbre dorsale ; en avant , avec le scalène antérieur. L’insertion de ce dernier muscle se reconnaît aisément par la saillie du tubercule de la première côte ; si l’on voulait le couper en travers, il ne faudrait pas oublier que le nerf phrénique est en rapport avec son bord interne. 3». En dehors (1) des scalènes, l’artère est placée entre la veine qui est en dessous et en dedans , et entre les nerfs du plexus brachial qui sont en dehors et en haut , et dont le cordon inférieur , en descendant, se porte peu à peu au-devant d’elle; audevant de l’artère, on trouve un plexusveineux appartenant à la jugulaire postérieure, et placé dans les couches sous-cutanées: le muscle omo-hyoïdien suit la direction de l’artère à quelques lignes plus haut qu’elle; derrière lui, ou même plus bas, sur le trajet de la sous-clavière , se trouve l’artère scapulaire transverse.

La veine sous-clavière est retenue contre la face postérieure de la clavicule, dans une grande partie de son trajet, par une lame fibro-celluleuse fournie par le fascia cervical , et par l’aponévrose qui recouvre le muscle sous-clavier; ce feuillet s’étend de là par-dessus l’artère: or, en abaissant fortement l’épaule, le feuillet fibreux est tendu, et il peut comprimer l’artère au point d’en effacer la lumière ; et dans tous les cas cette position , en diminuant la profondeur de la cavité dans laquelle le vaisseau est plongé , permet d’arriver plus facilement à lui pour le comprimer contre les parties résistantes sur lesquelles il est appliqué, ou pour le saisir quand il s’agit d’en faire la ligature.

(I) Dans ce point , la plupart des anatomistes donnent à l’artère le nom <V axillaire y parce que le scalène forme une limite précise ; les chîriJrffîens continuent au contraire à lui donner lenom de sous-clavière , jusqu’à ce qu’elle se trouve dons le creux de l’aiselle.