CHAPITRE IV

Art. 1. De la poitrine.

La peau, épaisse sur le sternum, s’amincit graduellement sur les côtés et surtout sur les mamelles, où elle devient excessivement fine vers l’aréole; c’est vers ce dernier point, ainsi que sur le sternum, qu’elle est le moins extensible. La couche sous-cutanée, composée de tissu cellulaire lamelleux et filamenteux, adhère fortement <à la peau et aux ligaments du sternum, où elle ne contient presque pas de graisse, tandis qu’en se portant en dehors, elle devient souple , extensible , et qu’elle est chargée d’autant plus de graisse qu’on l’examine plus près du sein , qui en contient une très-grande quantité. C’est entre le bord inférieur des muscles grand pectoral et grand dorsal que la couche sous-cutanée communique avec le tissu cellulaire de l’aisselle. L'aponévrose , qui à la partie supérieure du thorax ne paraît encore être que la lame profonde et celluleuse de la couche sous-cutanée, devient d’autant plus épaisse et plus fibreuse qu’on se rapproche davantage de l’épigastre. Les muscles de la région n’offrent rien de particulier à noter , si ce n’est que la ligne de séparation entre les portions sternale et claviculaire du grand pectoral , établit une voie de communication entre le tissu cellulaire superficiel et celui du creux de l’aisselle.

Les lobes et lobules de la glande mammaire sont séparés par des cloisons fibreuses qui s’implantent dans la peau, ce qui explique la formation des foyers purulents multiples et isolés que l’on y remarque souvent. Quant à la disposition générale de la glande, il est bon de se rappeler qu’elle n’est pas toujours bien circonscrite , mais qu’elle envoie à la circonférence de petits lobules qui semblent perdus dans la graisse. Une portion de la glande est fréquemment logée sous le bord inférieur du grand pectoral , qui serait alors coupé si l’on n’extirpait la mamelle de haut en bas. Il convient encore de ne pas perdre de vue la position extrêmement superficielle et le volume considérable qu’ont les extrémités des vaisseaux galactophores près de l’aréole , ce qui les expose à être ouverts par la moindre blessure.

Les principales artères des parois thoraciques sont : la mammaire interne, qui descend derrière les cartilages costaux à quatre lignes environ en dehors du sternum ; si jamais on devait la lier, on la découvrirait aisément dans le troisième espace intercostal , qui serait choisi de préférence. La thoracique inférieure, qui correspond au bord inférieur du grand pectoral et de la mamelle, est le vaisseau qui donne le plus de sang dans l’amputation de ce dernier organe. Les artères intercostales rampent entre les muscles intercostaux internes et une couche

celluleuse qui sépare ces derniers des intercostaux externes. En arrière, elles sont plaeécs dans la gouttière même du bord inférieur des côtes; vers le milieu delà longueur des côtes, elles correspondent au bord inférieur de ces os; plus en avant , elles donnent une branche , grêle à la vérité , qui se dirige vers le bord supérieur de la côte inférieure. Les rapports des intercostales avec les côtes , en rendent la compression facile. Les veines accompagnent les artères ; celles qui se distribuent au sein prennent un volume prodigieux chez les femmes qui allaitent, chez celles affectées de cancer, etc.

Eu égard à la disposition de l'articulation sternoclaviculaire et aux mouvements de l’épaule, on conçoit que les luxations de la clavicule en haut doivent être très-rares; en effet, les mouvements de l’épaule en bas sont bornés , et la capsule articulaire est robuste en haut , où elle est renforcée par le ligament inter-claviculaire. Il en est de même des luxations en arrière ; les mouvements de l’épaule en avant sont difficiles , et l’os est retenu par le ligament costo-claviculaire, qui est très-robuste. En bas, la luxation est impossible, parce que les os sont en contact ; mais en avant elle est facile : la capsule est mince, mal protégée par le tendon du sterno-cléido-mastoïdien, et les mouvements de Tépaule en arrière sont étendus.

Quant au sternum, il ne faut pas oublier que la partie supérieure peut rester mobile sur le corps de î’os jusqu’à un âge avancé, et que la ligne de séparation fait ordinairement saillie au dehors, en sorte que cette disposition pourrait en imposer pour une fracture. Cette partie supérieure de l’os a une épaisseur d’environ huit lignes ; les autres parties en ont cinq à six; tout le sternum, mou et spongieux , se laisse facilement traverser.

La mobilité des côtes et l’élasticité de leurs cartilages, rendent leurs fractures moins fréquentes qu’elles ne l’auraient été eu égard au peu d’épaisseur de ces cerceaux osseux. Les côtes supérieures sont en outre protégées par l’épaule. Il serait trop long de faire connaître ici le mode de déplacement qu’affecteraient les fragments , parce qu’il variera suivant la côte , et suivant le point de la côte qui aura été rompu; l’inspection des muscles qui s’attachent aux deux fragments, fera d’ailleurs connaître cette direction : remarquons toutefois que les muscles intercostaux tendent à borner les déplacements des fragments. Au reste , ces derniers proémineront plutôt dans la cavité thoracique dans les fractures par cause directe, tandis qu’ils feront saillie au dehors dans les fractures par contre-coup ; dans ce dernier cas , il y a toujours plusieurs côtes fracturées. Les espaces iiitercostau.x sont plus larges en avant qu’en arrière; les supérieurs le sont plus

que les inférieurs; le troisième est le plus large de tous; après lui viennent les deux premiers.

L’écartement du médiastin anlérieur correspond en haut au milieu du sternum ; plus bas , au contraire, au bord gauche de cet os : c’est dans le tiers inférieur du sternum et à gauche que l’on arriverait au péricarde sans ouvrir la plèvre ; on arriverait encore à cet organe dans l’intervalle du cinquième et du sixième cartilage costal du côté gauche; mais la plèvre serait ouverte alors. De nombreuses glandes lymphatiques et un tissu cellulaire lâche et abondant remplissent la cavité médiastine ; ce tissu cellulaire communique en haut avec celui du cou; en bas , en passant derrière le cartilage xyphoïde, il se continue avec le tissu cellulaire placé entre le péritoine et les muscles de l’abdomen. Nous avons décrit dans la troisième et la cinquième section de cet ouvrage , la position du cœur et des gros troncs vasculaires dans le médiastin ; mais nous avons à parler ici avec plus de détails du tronc innominé. Dirigé obliquement en haut et à droite, il se divise derrière l’articulation sterno-claviculaire, après un trajet de dix-huit lignes. Il est recouvert dans ce point par la peau et la couche sous-cutanée; par le chef sternal du sterno-cléido-mastoïdien, le sternum et l’extrémité de la clavicule; par les muscles abaisseurs de l’os hyoïde ; par le confluent des veines sous-clavière, jugulaire interne et jugulaire externe et quelquefois de la thyroïdienne inférieure droites, qui se réunissent ici en jugulaire commune, laquelle reçoit bientôt après celle du côté opposé ; enfin le tronc innominé est encore recouvert par le nerf vague et les nerfs cardiaques du côté droit. Quelques glandes lymphatiques et du tissu cellulaire séparent en arrière le tronc innominé de la trachée ; à droite il touche à la plèvre.

Nous ne nommerons ici , en fait d’organes contenus dans l’écartement du médiastin postérieur , que les glandes lymphatiques qui y sont très-grosses et très-nombreuses, et le tissu cellulaire que l’on y voit en abondance; ce tissu communique en haut avec celui des parties profondes du cou, et en bas, à travers les ouvertures œsophagienne et aortique du diaphragme, avec celui qui est placé dans l’abdomen derrière le péritoine.

Il convient enfin de .se rappeler , que la convexité que forme en haut le diaphraijme , diminue d’autant la capacité thoracique , et que cette convexité est plus forte à droite qu’à gauche, à cause de la saillie du foie; en sorte que ce n’est pas au-dessous du troisième espace intercostal (en comptant de bas en haut) à gauche, ni au-dessous du quatrième, à droite, qu’il faudrait ouvrir la cavité pectorale dans l’opération de l’empyême , si l’on voulait éviter de blesser en même temps le diaphragme.

Art. 2. De l’abdomen.

La peau, d’une épaisseur moyenne en avant, devient successivement plus épaisse en se dirigeant en arrière. En général, la peau de la région est assez extensible, mais pas assez pour ne pas s’altérer par l’énorme distension causée par la grossesse , certaines ascites, etc. : on y remarque alors des vergetures. La couche sous-cutanée, dont la lame profonde, surtout visible chez les individus maigres, constitue le fascia superficialis , est ordinairement chargée de graisse, qui abonde principalement sous

les flancs et au-dessous de l’ombilic. Lamelleuse dans la partie antérieure de la région, elle est entremêlée dans l’hypogastre et dans les flancs de fibrilles qui la rendent plus serrée. La couche souscutanée des flancs communique .sous la douzième côte avec le tissu cellulaire de l’intérieur du thorax.

La disposition générale des aponévroses qui recouvrent antérieurement l’abdomen, est connue de la myologie ; nous avons à faire remarquer ici que l’on y rencontre, surtout au-dessus de l’ombilic, de petites ouvertures livrant passage à des vaisseaux; si ces ouvertures viennent à être traversées par des pelotons de graisse adhérents au péritoine par des pédieules , ces pelotons , en augmentant de volume , peuvent tirer le péritoine au dehors et donner lieu à la formation de hernies. L'ombilic forme une cicatrice solide entre la peau, l’aponévrose et le péritoine; il n’est donc guère susceptible de livrer passage à des hernies chez l’adulte ; mais les ouvertures vasculaires de l’aponévrose voisine peuvent donner lieu à des hernies qui en imposent pour des hernies ombilicales. Comme le péritoine adhère fortement à la ligne blanche près de l’ombilic, s’il venait à se faire dans ce point une rupture de l’aponévrose , la séreuse se déchirerait aussi, suivant Velpeau, et il y aurait une hernie sans sac , recouverte par la peau et la couche sous-cutanée seulement.

La direction en sens opposé des fibres des trois muscles larges du bas-ventre , donne à cette partie une résistance qu’elle n’aurait pas si toutes ces fibres étaient parallèles. Les intersections tendineuses qui existent sur la face antérieure des musgles droits, établissent, par leur adhérence à la gaine du muscle , des loges où peuvent se former des abcès circonscrits; tandis que, la face postérieure de ces muscles n’étant pas adhérente et étant tapissée par du tissu cellulaire, peu abondant, il est vrai, cette disposition permet au pus de fuser tout le long des muscles. En haut, le tissu cellulaire de la gaine du muscle droit communique sous le sternum avec celui du thorax. Les muscles pyramidaux se touchant sur la ligne médiane , il est bien difficile de faire une incision qui les sépare sans intéresser l’un ou l’autre. Dans les flancs on trouve entre la onzième côte de la crête iliaque un espace où le péritoine n’est séparé de la peau que par du tissu cellulaire graisseux, l’aponévrose du transverse et une deuxième couche de graisse; espace où se forment quelquefois des hernies : c’est par là que l’on pénètre sans difficulté sur le cadavre jusqu’au rein , au colon et même jusqu’à l’aorte , sans ouvrir le péritoine. L’incision suivrait le bord externe du muscle carré des lombes, que le rein dépasse de plus d’un pouce. Pour l’aorte et le colon , l’opération se ferait à gauche ; le mésocolon descendant ayant très-peu de hauteur, il serait possible d’en séparer les lames, de manière à ouvrir l’intestin sans pénétrer dans la cavité de la séreuse.

Les artères de la région sont nombreuses , mais en général grêles; il nous importe surtout ici d’en connaître les directions, à cause de celle à donner de préférence aux incisions : sur les eôtés du ventre, les principales arlères sont transversales et placées d’abord sous le péritoine, puis, plus en avant, entre l’oblique interne et le transverse; à la partie antérieure, au contraire, les principales artères suivent l’axe du corps : parmi celles-ci nous avons surtout à noter l’épigastrique inférieure, dont le tronc est

placé entre le péritoine et le fascia transversalis ; ses branches rampent dans l’épaisseur du muscle droit ; en bas , elle correspond au bord externe du muscle; de là elle monte en se portant un peu en dedans. Les artères plus superficielles ne sont que des rameaux secondaires. Au milieu de l’espace qui sépare l’ombilic de l’épine iliaque antérieure et supérieure , on est également éloigné du tronc de l’épigastrique, de la circonflexe iliaque et des lombaires. Ces vaisseaux ne communiquant pas directement avee ceux des viscères abdominaux , on est encore à se demander comment on peut appeler du nom de saignée locale une application de sangsues , par exemple , sur l’épigastre dans une gastrite ; à moins qu’on ne soutienne que le sanç est soutiré à l’estomac par l’intermédiaire du petit rameau de l’épigastrique inférieure, qui accompagne la veine ombilicale et s’anastomose avec l’hépatique ! Les vaisseaux qui chez le fœtus traversent l’anneau ombilical , ne laissent libre que la partie supérieure gauche de cet anneau ; c’est donc dans ce sens qu’il conviendrait de débrider , dans la crainte que l’un d’eux ne fût pas oblitéré.

Au-dessous de l’ombilic , les muscles et les aponévroses sont tapissés par un tissu cellulaire d’autant plus condensé qu’on l’examine plus bas , ayant quelquefois un aspect fibreux, et connu sous le nom de fascia transversalis. Ce fascia est séparé du péritoine par une deuxième couche cellulaire immédiatement adhérente à la séreuse , se continuant derrière les pubis avec le tissu cellulaire qui entoure la vessie et appelée /ascî'a propria. Vers les flancs, le fascia propria se résout en un tissu cellulaire trèschargé de graisse , qui communique avec le tissu cellulaire des autres parties profondes de l’abdomen , et même avec celui du thorax à travers l’écartement des faisceaux du diaphragme. Ces deux fascia sont souvent séparés au-dessus des pubis par un tissu cellulaire lâche et chargé de graisse.

Le péritoine revêt intérieurement les parois abdominales , auxquelles cette membrane souple et extensible n’adhère en général que d’une manière fort lâche; il faut toutefois en exeepter la partie antérieure l’abdomen , derrière la gaine du muscle droit, où l’adhérence est beaucoup plus forte, et surtout la ligne blanche dans le voisinage de l’ombilic.

Parmi les organes profonds de la région abdominale, nous avons à noter Vartère aorte , dont on a tenté plusieurs fois la ligature. Placée en avant et un peu à gauche sur le corps des vertèbres, séparée à droite de la veine cave par un peu de tissu cellulaire et entourée par des glandes lymphatiques nombreuses, on arrive aisément à elle, sur le cadavre, par une incision verticale faite à côté et à gauche de l’ombilic ; il suffit de repousser l’épiploon et les intestins grêles à droite et d’inciser , au-dessus de la naissance de l’artère mésentérique inférieure , la lame du péritoine qui la tapisse immédiatement. C’est en suivant le trajet de l’aorte , qu’une traînée de tissu cellulaire s’étend du thorax au bas-ventre ; latéralement ce tissu cellulaire augmente d’une manière prodigieuse , en formant l’enveloppe graisseuse du rein , laquelle communique le long des uretères avec le tissu cellulaire du bassin , ou le long du muscle psoas avec celui de la partie supérieure profonde de la cuisse ; en .avant , ce tissu cellulaire communique le long des vaisseaux avec celui du mésentère.

Le fond de la vésicule biliaire correspond au cartilage de la neuvième côte, en sorte qu’il serait facile de pénétrer jusqu’à elle, si les indications précises ne manquaient pas le plus souvent pour entreprendre une pareille opération.

Toutes les fois que la vessie urinaire est distendue , son sommet remonte derrière les pubis ; on peut alors aisément pénétrer dans ce réservoir sans ouvrir le péritoine.

Bien que nous ayons à nous occuper plus bas de la région inguinale, nous préférons rappeler ici que r.S du colon en est très-rapproché , en sorte qu’il est aisé d’arriver jusqu’à lui, et de le tirer au dehors pour l’établissement d’un anus contre nature.

Il nous reste à faire une observation générale , relative à l’exploration des parties contenues dans l’abdomen : dans ce cas les parois flexibles de cette cavité doivent être préalablement relâchées; c’est pour cela qu’on recommande au malade de rester couché sur le dos , la tête et la poitrine un peu relevées par des coussins , et le bassin basculé en avant et en haut par l’action de relever les genoux; de cette manière-là , si le sujet évite de faire des efforts , le relâchement des muscles est aussi complet que possible , parce que leurs attaches inférieures sont rapprochées des supérieures par la position indiquée. Si , au contraire , on veut examiner le foie ou la rate (dans le cas où leur volume n’est pas agrandi d’une manière notable) , on sera souvent obligé de faire asseoir le malade, en lui recommandant d’inspirer profondément : les viscères descendent soit par leur propre poids, soit par le refoulement du diaphragme.

Art. 3. Rérjion iliaque.

Cette portion des parois abdominales étant du plus haut intérêt, par rapport au canal inguinal qu’elle renferme, nous devons en faire une description spéciale.

La peoM y est fine et extensible. La couche souscutanée est divisée en plusieurs lamelles , dont les superficielles sont plus ou moins chargées de graisse , suivant les sujets. La lame profonde forme le fascia superficialis , membrane ferme, élastique, jaunâtre, peu adhérente aux tissus sous-jacents, si ce n’est à l’arcade crurale , à laquelle elle est plus fortement unie.

Varcade crurale , qui n’est que le bord inférieur de l’aponévrose de l’oblique externe, est étendue entre l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles de l’épine du pubis. Ce bord inférieur se contourne un peu en arrière , et c’est là que vient s’y fixer le fascia transversalis. Ce dernier, plus ou moins fibreux , suivant les sujets , mais toujours mince , est placé entre le muscle transverse et le péritoine, comme l’aponévrose de l’oblique externe l’est entre la peau et l’oblique interne. Il résulte donc de l’union de ce fascia avec l’arcade crurale une gouttière, formée en .avant par la portion descendante de l’aponévrose du grand oblique, en bas par sa portion repliée, et en arrière par le /ascfa transversalis ; c’est sur cette gouttière, appelée canal inguinal, qu’est couché le cordon spermatique. La division de l’aponévrose du grand oblique en deux faisceaux ou piliers, dont l’inférieur se confond avec l’arcade crurale, cl dont le supérieur

s’entrecroise sur les pubis avec celui du côté opposé , donne lieu à une ouverture triangulaire, Vanneau inguinal externe, qui est l’orifice antérieur de la gouttière dont nous avons parlé. Cette ouverture n’est touteFois pas nettement dessinée , car il en part une expansion fibreuse mince , qui se jette sur le cordon spermatique. Pour concevoir cet ordre de choses, il Faut se rappeler que l’anneau inguinal n’existait pas à proprement parler avant la descente du testicule , qui , lors de son passage , a poussé devant lui et a entraîné la portion la plus mince de l’aponévrose dont il s’est coiffé. La même chose peut se dire de Vanneau inguinal interne, Formé par le fascia transversalis : cet orifice aussi n’existait pas avant la descente du testicule , celui-ci a donc dû entraîner la portion du fascia transversalis, placée devant lui ; voilà pourquoi l’anneau interne , qui est marqué par des fibres un peu plus Fortes que celles du reste du fascia transversalis , n’a également le pourtour de son ouverture que mal circonscrit , parce qu’on le voit se continuer en avant sur le cordon spermatique.

Le bord inFérieur du muscle oblique interne s’attache dans le tiers externe de la gouttière que nous avons vu formée par l’union de l’arcade crurale avec \e fascia transversalis ; de là le muscle se porte transversalement en avant , tandis que l’arcade crurale descend obliquement, en sorte que le bord inférieur du muscle cesse de toucher le fond de la gouttière , et qu’il convertit même cette dernière en un canal dont il forme la paroi supérieure. Toutefois cette paroi est peu solide , car du tissu cellulaire lâche étant placé entre l’aponévrose et l’oblique interne, et entre celui-ci et le fascia tratisversalis , il serait facile, en réduisant une hernie, de pousser les viscères dans l’un de ces espaces, au lieu de leur faire parcourir le canal inguinal. Le testicule , en descendant , entraîne quelques-unes des fibres inférieures de l’oblique interne, qui forment ainsi le muscle crémaster.

Cela posé , l’on voit que le canal inguinal est un canal long d’environ 18 lignes, obliquement dirigé en avant , en dedans et en bas , dont l’orifice abdominal , placé à moitié chemin entre l’épine iliaque et le pubis, est formé par le fascia transversalis, tandis que son orifice inFérieur l’est par l’aponévrose de l’oblique externe.

En arrière on rencontre , enfin , le péritoine , dont la face antérieure est recouverte par le fascia propria, lame celluleuse et quelquefois fibreuse.

L'artère épigastrique est placée sur la demi-circonférence interne de l’anneau inguinal interne , entre lui et\e fascia propria ; le cordon spermatique et la hernie inguinale externe qui suit le même trajet , sont donc toujours sur le côté externe de l’artère. Il serait aisé d’aller à la recherche de cette dernière, en se guidant d’après le bord supérieur du cordon spermatique. Le rameau pubien de l’épigastrique naît quelquefois plus haut que de coutume; alors, s’il était très-développé et qu’il y eût hernie inguinale interne , on risquerait une hémorrhagie si le débridement devait se faire profondément; en effet, cette hernie inguinale interne se fait sur le côté interne de l’artère épigastrique , ordinairement entre elle et l’artère ombilicale , en poussant devant elle \e fascia transversalis, qui souvent se déchire , et en sortant directement d’arrière en avant par l’anneau inguinal externe; on voit qu’alors il y aurait des

vaisseaux en dedans, en dehors et en haut; mais la variété vasculaire , que nous indiquons , n’est pas trop fréquente , et il est rare que le vaisseau soit volumineux.

L’anneau inguinal étant incomparablement j)lus petit chez la femme que chez l’homme , c’est chez ce dernier que la hernie inguinale se rencontre le plus fréquemment.

Art. 4. Fosse iliaque et canal crural.

Bien que l’orifice inférieur du canal crural se trouve dans la cuisse , il convient d’en parler ici pour ne pas scinder l’exposé des rapports des parties que traverse la hernie crurale.

Le péritoine , épais et souple, est tapissé par son fascia propria , qui forme ici une couche celluleuse épaisse et fort lâche, laquelle fournit des gaines aux vaisseaux iliaques et aux branches qui en partent , ainsi qu’à l’artère ombilicale , au cordon spermatique et au canal déférent. Remplissant l’entrée du canal crural , ce tissu cellulaire communique à travers ce conduit avec le fascia superficialis de la cuisse.

Le fascia iliaca , mince en haut , où il se continue avec un faisceau fibreux étendu de la douzième côte à l’apophyse transverse de la première vertèbre lombaire et avec l’arcade fibreuse d’où naît le psoas , descend sur ce dernier muscle et se porte sur le muscle iliaque , où il devient très-robuste. En dedans , cette aponévrose s’attache au détroit supérieur du bassin; en dehors, elle se fixe à la crête iliaque; en bas, elle se termine de trois manières différentes ; 1) elle s’attache le long de la moitié externe de l’arcade crurale ; 2) à partir de ce point elle quitte l’arcade pour se continuer dans la cuisse , par-dessus les muscles psoas et iliaque , avec le feuillet profond du fascia lata, et 3) , plus en dedans encore , elle s’attache à la branche horizontale du pubis jusqu’à l’épine de cet os. Il résulte de cette disposition, que l’on rencontre sous la moitié interne de l’arcade crurale une ouverture elliptique de 2 à 2 1/2 pouces d’étendue en travers chez la femme, et 10 à 12 lignes d’avant en arrière , circonscrite en avant par l’arcade crurale , en arrière par la crête ilio-pectinée et par \e fascia iliaca, en dedans par le bord tranchant et concave du ligament de Gimhernat , lequel n’est autre chose qu’un prolongement de l’arcade crurale. L’ouverture dont nous parlons est Vorifce supérieur du canal crural, dont la partie externe est occupée par l’artère et la veine crurales , tandis que sa partie interne est remplie par du tissu cellulaire, et quelquefois par une glande lymphatique : c’est par là que se font les hernies crurales.

L'orifce inférieur du canal crural est placé à la partie supérieure interne de la cuisse. Recouvert à l’extérieur par une peau mince, extensible, on trouve sous cette première coucbe les lames du fascia superficialis , dont les superficielles souvent chargées de graisse , sont mobiles , tandis que les profondes, plus denses, renfermant la veine saphène, adhèrent à l’arcade crurale. Plus profondément le feuillet superficiel du fascia lata forme , autour de la partie externe du point où la veine saphène s’unit à la crurale, un repli falciforme à concavité interne et supérieure, fixé en haut à l’arcade crurale, et se contournant en bas derrière la saphène, pour se continuer en remontant avec les

lames du fascia, qui tapissent l’origine des adducteurs , et avec le ligament de Gimbernat. Les lames profondes du fascia lata , qui ne sont que des dédoublements de cette lame superficielle , forment des gaines aux muscles de la région et aux vaisseaux cruraux ; l’une d’elles se continue en bas , à travers l’anneau crural externe, avec la lame superficielle, tandis qu’en haut elle se continue avec le fascia iliaca, qui sort par l’anneau crural interne; cette lame profonde forme en même temps une gaine complète au psoas et à l’iliaque, jusqu’à leur attache au petit trochanter, où elle se fixe elle-même. On voit par ce qui précède , que cette lame constitue la paroi postérieure du canal crural; la paroi externe est formée par le point de jonction du feuillet falciforme avec la lame profonde; la paroi antérieure l’est en haut par l’arcade crurale , et en bas par le feuillet falciforme ; enfin , la paroi interne existe à peine , parce qu’elle n’est formée que par le bord concave du ligament de Gimbernat. Des glandes lymphatiques et du tissu cellulaire remplissent le canal crural, et établissent ainsi une communication entre la couche sous-cutanée de la cuisse et le fascia propria. La direction du canal est très-peu oblique de haut en bas , et de dedans en dehors.

La plus grande étendue de l’espace qui , chez la femme , sépare l’épine iliaque de celle du pubis , fait que l’anneau crural est beaucoup plus ample chez elle que chez l’homme.

Entre l’aponévrose iliaque en avant, et la colonne vertébrale et l’os des iles en arrière , se trouve un espace rempli par les muscles psoas et iliaque, entourés de tissu cellulaire; cet espace, parce que nous avons vu des attaches du /asefo iliaca, et de sa continuation avec le fascia lata, est une espèce de canal, qui s’étend depuis le diaphragme et le corps des vertèbres jusqu’au petit trochanter, et qui peut livrer passage au pus d’un point dans un autre ; le pus d’une carie vertébrale, ou celui provenant d’une psoite , formera donc le plus souvent un abcès profondément situé , s’il fuse jusque dans la partie supérieure de la cuisse; tandis que celui provenant d’une inflammation sous -péritonéale , s’il s’étend dans la cuisse, descendra le long du canal crural, et formera dans l’aine un abcès superficiel.

L’artère iliaque primitive naît vers l’union de la quatrième et de la cinquième vertèbre lombaire, c’està-dire à deux pouces environ au-dessous de l’ombilic ; de là elle se dirige, en se continuant avec Viliaque externe, vers le milieu de l’arcade crurale , en formant une légère courbe à concavité interne; la bifurcation se fait ordinairement après un trajet de 2 à 3 pouces au-dessus de l’articulation sacro-iliaque. Cette artère est placée sur le bord interne du psoas , renfermée avec la veine correspondante dans une forte gaine , formée par le fascia propria : la veine est en arrière, ainsi que le nerf obturateur; le nerf génito-crural est souvent placé en dehors et quelquefois en avant ; l’uretère et le canal déférent la croisent en avant. L’artère iliaque interne se dirige en bas et en avant, dans l’espace de 18 lignes à 2 pouces , enveloppée par le fascia qjropria. Le nerf lombo-sacré est en arrière et en dehors d’elle, le nerf obturateur la croise en dehors, l’uretère la croise en dedans et en avant; la veine du côté droit est en dehors , tandis qu’à gauche elle est en arrière.

Les vaisseaux iliaques externes sont toujours placés sur le côté externe de la hernie crurale; il en est

de même de l’artère épigastrique. Le rameau pubien de l’épigastrique passe tantôt devant, tantôt derrière le col de la hernie ; si le premier cas existait, et que cette artère fournisse en même temps l’artère obturatrice, comme j’en conserve un exemple, le col du sac serait entouré par un cercle artériel complet , excepté en arrière où il repose sur l’os , et où l’on ne peut pas débrider. J’ai vu une deuxième épigastrique, née d’une artère du bassin, remonter en dedans de l’anneau crural ; on conçoit combien cette disposition serait fâcheuse dans le cas de hernie étranglée. Au reste, tous ces vaisseaux ne sont pas accolés au ligament de Gimbernat, ni à l’arcade crurale , mais enveloppés dans le fascia projiria. L’artère spermatique, dans le cordon testiculaire, est logée avec lui dans la gouttière que forme l’arcade crurale; elle croise donc en avant et d’assez près le col de la hernie crurale, et pourrait être blessée , si l’on débridait trop profondément en haut chez l’homme.

Art. 5. Parties génitales externes de l’homme.

La peaxi, très-épaisse au pénil , devient trèsmince, extensible et mobile sur le pénis. A l’extrémité du pénis , elle se replie sous forme de muqueuse pour doubler l’intérieur du prépuce; la peau du scrotum est également mince , extensible , garnie de beaucoup de follicules et parsemée de rides nombreuses , dans le fond desquelles s’accumule une humeur sébacée, âcre chez les personnes mal-propres. La couche sous-cutanée du pénil est cellulofibreuse , élastique , chargée de beaucoup de graisse , adhérente tant à la peau qu’aux parties profondes ; elle est au contraire lamelleuse , soyeuse , souple , très-extensible et entièrement dépourvue de graisse au pénis et au scrotum : dans ce dernier point elle porte le nom dé dartos.

Il serait superflu de revenir ici sur la description des corps caverneux , de l’urètre , des testicules et de leurs enveloppes; nous renvoyons pour cela à ce que nous en avons dit dans la splanchnotomie. Mais nous devons noter ici que les artères dorsales de la verge, placées dans la couche sous-cutanée, sont très-sujettes à se rétracter quand elles sont coupées , ce que les artères profondes ne sauraient faire. Les artères qui rampent dans le scrotum , sont de même placées dans la couche sous-cutanée, et se rétractent par conséquent avec facilité. L’artère spermatique est ordinairement placée en dehors et en avant du canal déférent, tandis que les veines sont plutôt placées en arrière.

Derrière le pénil , nous trouvons la sxjmphyse pubienne recouverte par une couche fibreuse épai^e, fournie par le pilier interne de l’anneau inguinal. La nature fibro-cartilagineuse de cette sym|)hysc permet d’en pratiquer aisément la division , qui doit comprendre le ligament arqué, si l’on veut obtenir quelque écartement; il convient toutefois de se rappeler ; 1) que la vessie, placée immédiatement derrière la symphyse , est sujette à être blessée dans celte opération faite sans précaution ; 2) que chacune des trois articulations du bassin est moins immobile qu’on ne le croit ordinairement : l’immobilité de la ceinture osseuse n’existe réellement que quand elle est complète; dès qu’elle est interrompue dans un point , la dislocation des autres symphyses restantes est à craindre. C’est pour parer à ces inconvénients

que l’on a proposé de diviser des deux côtés la ceinture osseuse vers le trou obturateur, de manière à obtenir un agrandissement du diamètre antéropostérieur du bassin, sans qu’on ait besoin d’écarter les os.

Art. 6. Du périnée chez l’homme.

La peau y mince en avant vers la base du scrotum , et surtout autour de l’anus, s’épaissit sur les côtés et en arrière; la couche sous-cutanée est molle, soyeuse , très-mobile en avant, vei-s le scrotum ; excessivement mince autour de l’anus; en dehors au contraire elle est très-épaisse, formée par des lamelles entremêlées de filaments nombreux et robustes, et dans les interstices desquelles on rencontre des paquets d’une graisse molle. Renfermée entre des lames résistantes, telles que la peau et les aponévroses sous-jacentes, on voit que les abcès qui se forment dans la couche sous-cutanée, tendent à fuser au loin , et doivent par conséquent être ouverts dès qu’ils sont reconnus.

Plus profondément , on trouve les lames suivantes . un feuillet de tissu cellulaire condensé tapisse la face inférieure du releveur de l’anus , en s’étendant depuis le muscle transverse du périnée jusqu’au coccyx : c’est le feuillet rectal ou interne de l’aponévrose anale ; une autre lame , plus épaisse, fibreuse , le feuillet externe ou ischiatique de l’aponévrose anale tapisse la face périnéale de l’obturateur interne , et se confond en avant , en haut et en arrière avec le feuillet précédent; on remarque donc en bas , entre ces deux feuillets , un écartement dû à leur inclinaison en sens opposé : c’est l'excavation ischio-rectale , remplie par les prolongements profonds de la couche sous-cutanée graisseuse. Près du bord postérieur du muscle transverse, où ces deux lames se •confondent , elles donnent naissance en avant à deux autres lames ; l’une, celluleuse, couche superficielle de l’aponévrose périnéale , passe au-dessous des muscles transverse, bulbo- et ischiocaverneux et au-dessous du bulbe de l’urètre, se perd en avant sur la verge , et s’attache sur les côtés à la lèvre externe de l’angle sous-pubien ; l’autre, fibreuse-élastique , feuillet profond de l’aponévrose périnéale ou ligament triangulaire , passe par-dessus le transverse, lüschio- et le bulbo-caverneux, le bulbe de l’urètre et les corps caverneux, et s’attache tout le long de la lèvre interne de l’angle sous-pubien. C’est cette dernière lame que perfore la portion membraneuse de l’urètre.

Une autre lame fibreuse, plus profonde, le fascia pelvia, ferme plus immédiatement la partie inférieure du bassin. Ce fascia s’attache sur les eôtés du coccyx et du sacrum , sur les parties latérales du détroit supérieur du bassin, et sur les muscles obturateurs internes jusqu’aux pubis; de là il s’étend vers, le rectum , la vessie , la prostate , de manière à fixer ces organes dans leur position. Cette aponévrose s’insère sur une arcade fibreuse renversée , placée à la partie supérieure du trou sous-pubien, de manière à circonscrire avec l’os un anneau par où passent les vaisseaux et nerfs obturateurs, et par où se font les hernies obturatrices ; un autre anneau fibreux, qui livre passage au nerf sciatique, aux vaisseaux sciatiques, fessiers et honteux, est placé à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique ; des hernies peuvent également se faire dans

ce point. Enfin , le fascia est très-mince entre le rectum et la vessie, en sorte que, venant à céder, il y a formation de hernie périnéale.

On trouve dans la splanchnotomie la description des muscles du périnée. Nous avons également donné dans l’angiotomie le détail de la distribution artérielle; il nous suffira de noter ici que la honteuse interne est toujours placée en dehors du feuillet ischiatique de l’aponévrose anale, ou enveloppée pâlies lames externes de ce feuillet ; elle est donc toujours au-delà du périnée ; il en est de même de la branche profonde de la honteuse, qui reste dans l’épaisseur du feuillet profond de l’aponévrose périnéale. L’hémorrhoïdale inférieure traverse l’excavation ischio-rectale. La transverse du périnée est également profonde : elle est placée entre le feuillet superficiel et profond de l’aponévrose périnéale. La superficielle du périnée , au contraire, quoique volumineuse , est toujours placée dans la couche souscutanée, en sorte que, bien que sujette à donner du sang, sa ligature serait facile.

'Ldi prostate est placée au-dessous et à 6-8 lignes derrière la symphyse pubienne , fixée dans sa position , en avant par la lame profonde de l’aponévrose périnéale , et en arrière par un prolongement de l’aponévrose pelvienne, appuyant sur le rectum, dont elle n’est séparée que par une couche mince de tissu cellulaire. La prostate est immédiatement enveloppée par une couche fibreuse, peut-être musculaire, qui semble se continuer avec la tunique charnue de la vessie. L’urètre ne traversant pas la prostate dans son centre, il importe de connaître les dimensions des rayons qui , de ce canal, se porteraient à la périphérie : le rayon supérieur a 1-2 lignes ; l’inférieur en a 5-8 ; le latérala6-9 lignes; le diamètre le plus étendu se dirige en bas et en dehors : il a 9-11 lignes. Les deux canaux éjaculateurs s’accolent l’un à l’autre en traversant la prostate, en sorte qu’il est presque impossible d’éviter la division de l’un d’eux quand on incise la prostate par en bas sur la ligne médiane.

Le canal de l’ urètre , dant l’état de relâchement , et tant qu’il est encore attaché aux parties voisines, n’a, d’après les mesures de Velpeau, qu’une longueur moyenne de 5 pouces et demi; le plus court a cinq pouces ; le plus long en a 6 et demi. La courbure antérieure de l’urètre disparait si l’on tire la verge en avant; sa courbure postérieure , concave en haut, disparaît en partie par la même traction. Pour obtenir ce redressement, l’angle d’inclinaison le plus favorable, entre la verge et le pubis, est celui de 40». La portion membraneuse de l’urètre traverse l’aponévrose profonde du périnée ; or , comme l’ouverture de cette aponévrose est moins large que le canal qui la perfore, on ne peut aisément y faire passer une sonde qu'en tirant le pénis fortement en avant : par là on allonge la portion membraneuse, et ses dimensions en largeur sont diminuées d’autant et rendues à peu près égales à celle de l’ouverture aponévrotique. Le muscle de Wilson, qui embrasse en arrière la portion membraneuse , rend raison des constrictions spasmodiques du canal. Il convient encore de se rappeler que plusieurs obstacles à l’introduction de la sonde, tels que la luette vésicale, le troisième lobe de la prostate, le vérumontanum , les fossettes qui se trouvent sur ses côtés, les lacunes de Morgagni, etc., se trouvent tous sur la paroi inférieure de l’urètre; on parvient donc à les éviter ai-

sèment en glissant le bec de l’instrument le long de la paroi supérieure du canal . Les autres particularités relatives à l’anatomie de la verge, ont été décrites dans la splanchnotomie.

Le bas-fond de la vessie est ordinairement uni derrière la prostate , dans l’espace d’un pouce , à la paroi antérieure du rectum ; on a en conséquence proposé d’inciser la vessie dans ce point : il n’y a pas de vaisseaux notables; mais si on dirige l’incision trop en avant vers la prostate , on risque de couper le canal déférent , qui se rapproche ici de la ligne médiane; en allant à plus d’une pouce en arrière, on court risque de blesser le péritoine.

Il n’est pas sans importance de bien remarquer la direction de l’extrémité du rectum ; sa partie la plus inférieure se porte obliquement en bas et en arrière , tandis qu’un peu plus haut il se dirige en bas et en avant ; c’est donc suivant cette double direction qu’il faut incliner les corps étrangers, que l’on veut introduire dans le rectum.

Art. 7. Périnée et organes pelviens chez la femme.

Il n’entre pas dans notre plan de donner ici une description détaillée de ces parties ; nous en avons parlé d’une part dans la splanchnotomie ; d’autre part, nous retrouvons dans le périnée de la femme les mêmes couches que nous avons signalées chez l’homme, à quelques différences de forme près , qui sont déterminées , par celle des organes génitaux.

Ainsi , la peaii offre à peu près les mêmes caractères que chez l’homme; la couche sous-cutanée de même , si ce n’est qu’elle prend davantage l’aspect du tissu érectile. La disposition de Vaponévrose diffère surtout de celle que nous avons vu exister chez l’homme, en ce qu’elle laisse une large ouverture par où passe la vagin.

Les artères sont en général moins volumineuses chez la femme que chez l’homme, surtout celles qui se distribuent au clitoris, en les comparant à celles qui vont à la verge ; aussi ces artères ne méritentelles pas une considération bien sérieuse dans les opérations à pratiquer sur la région.

L’orifice de Yurètre, placé derrière le clitoris, est marqué en arrière par un tubercule saillant , qui sert à guider l’instrument quand il s’agit de sonder une femme sans la découvrir. Le canal de l’urètre lui-même, long de 10 à 14 lignes, dirigé obliquement en haut en arrière, un peu concave en avant , est extrêmement dilatable, surtout du côté de la vessie. Un intervalle de 4 à 5 lignes le sépare de l’arcade pubienne et du clitoris , intervalle qui ne renferme ni organes ni vaisseaux importants , et qui , étant incisé , permettrait d’arriver aisément à la vessie , si le tissu cellulaire lâche et abondant que l’on y rencontre , surtout en arrière , ne faisait craindre les infiltrations urineuses. En arrière et en bas l’urètre répond au vagin, qui le reçoit dans une gouttière peu prononcée chez les filles, davantage chez les femmes mariées, très-profonde chez celles qui ont eu des enfants, en sorte que chez elles le vagin remonte des deux côtés au-dessus de l’urètre, et risquerait d’être ouvert si ce dernier venait à être incisé transversalement.

Le sommet de la vessie étant placé plus haut que chez l’homme , on arrive plus aisément à ce réservoir dans l’opération de la taille hypogastrique. Le bas-fond de la vessie repose directement sur la paroi

antérieure du vagin; aucun vaisseau important ne se trouve dans cet endroit, surtout sur la ligne médiane; le cul-de-sac que forme le péritoine entre la vessie et la matrice, ne descend pas plus bas, dans la règle , que jusqu’au col utérin. Le culde-sac recto-vaginal , au contraire, est beaucoup plus profond, et c’est dans lui que s’enfoncent les intestins dans les hernies périnéales ou dans certaines hernies vaginales.

Si, dans l’extirpation du col de Vutérus, on veut éviter des accidents, il convient de se rappeler que l’on risque de pénétrer en arrière dans la cavité péritonéale; en avant, au contraire, cet accident est moins à redouter ; l’ouverture de la vessie est moins encore à craindre.

Art. 8. Régions vertébrale et sacrée.

La peau et très-épaisse , est d’autant plus qu’on l’examine plus bas, en sorte que celle des lombes est la plus épaisse du corps ; elle s’amincit de nouveau en s’approchant du coccyx. Cette membrane est dense, fibreuse, peu extensible, plus adhérente sur les saillies du sacrum et sur les épines des vertèbres que sur les côtés. L’absence des parties molles entre la peau et l’os sacrum , explique la facilité avec laquelle les téguments se gangrènent lorsque le décubitus sur cette partie .se prolonge. La couche souscutanée, très-dense aussi , de nature lamelleuse et fibreuse , contient des vésicules adipeuses , à l’exeeption toutefois de la région sacrée , qui n’en offre que fort peu ; elle adhère très-fortement à la peau ; l’union de la couche sous-cutanée aux parties sous-jacentes se fait d’une manière lâche, si ce n’est le long du ligament cervical et des épines , ainsi que dans presque toute l’étendue du sacrum, points auxquels elle adhère fortement. Les colleetions de liquides qui se forment sous elle ne peuvent donc pas se porter d’un côté à l’autre , et elles s’étendent facilement en longueur, au lieu de se porter au dehors. Vaponévrose, qui n’a pas partout la même épaisseur et le même aspect fibreux, forme dans la moitié supérieure de la région des gaines aux muscles larges, dont elle tapisse les deux faces, et se continue d’une part avec eelle du cou, d’autre part avec celle du grand dorsal; elle est surtout robuste à la nuque, sur la ligne médiane , où elle constitue le ligament cervical ; au dos son feuillet profond unit les dentelés postérieurs au splénius , et sépare ainsi les muscles superficiels des muscles profonds. Ce feuillet profond cesse peu à peu d’être recouvert de muscles dans la région lombaire et sacrée , où il devient extrêmement robuste; c’est lui qui bride les muscles profonds du dos, et qui se confond en bas avec les ligaments du sacrum et avec le périoste. Dans la région lombaire cette lame donne naissance aux muscles grand dorsal , oblique interne et transverse. Les apophyses transverses des vertèbres lombaires donnent en outre attache à deux autres feuillets aponévroliques ; l’un deux, mince, garni de larges ouvertures, passe derrière le carré des lombes; l’autre, plus mince encore , passe devant ce muscle : il en résulte, que le pus qui se forme sous la lame profonde qui recouvre le sacro-lombaire, traverse aisément les autres lames , et se porte de préférence vers la cavité abdominale. Les muscles, larges, renforcés par les gaines cellulo-fibreuses dont nous venons de parler, sont séparés par du tissu cellulaire peu

abondant et très-lâche, en sorte que les collections de pus peuvent aisément fuser dans leurs intervalles et s’étendre au loin. Près de l’angle inférieur de l’omoplate on remarque un petit espace circonscrit par le grand dorsal , le rhomboïde et le bord inférieur du grand dentelé, par où le tissu cellulaire sous-cutané du dos communique avec celui de Taisselle. Les muscles profonds ne donnent pas lieu à des considérations pratiques.

Les vaissemix et nerfs sont en général peu volumineux , et ne donnent pas lieu à des considérations pratiques particulières.

Dans l’examen du squelette , il importe de ne pas perdre de vue qu’il y a à l’état normal une légère déviation dans la partie supérieure de la colonne dorsale , de manière à offrir une concavité dirigée à gauche. La multiplicité des articulations, le nombre et la force des liens ligamenteux qui les entourent , et qui bornent les mouvements du rachis, rendent raison de la difficulté avec laquelle se font les luxations de cette partie; encore ces déplacements ne sont-ils guère possibles que dans la région cervicale, surtout dans l’articulation de la tête avec les deux premières vertèbres. La présence de la moelle allongée explique la mort immédiate qui est la suite ordinaire de ces dernières luxations. Malgré la grande

mobilité de la colonne lombaire, les luxations y sont rendues impossibles , tant à cause de la multiplicité et de la direction des facettes articulaires , qu’à cause de la force des ligaments. Quant aux fractures, elles sont également rares ; les apophyses épineuses .saillantes de la septième vertèbre cervicale et des premières dorsales, y sont le plus exposées ; les autres parties de l’épine en sont garanties par les muscles qui les matelassent, ou par les omoplates qui les protègent, ou par la construction plus solide des vertèbres , à mesure qu’on les examine plus bas , à moins que la cause fracturante n’ait été très-intense. La compression de la moelle rend du reste raison de la gravité de ces fractures , laquelle diffère toutefois suivant la hauteur où elles ont eu lieu. Il n’y a donc pas lieu d’être étonné qu’il y a des accidents moins graves lors des fractures de la colonne lombaire ou du sacrum; en effet la moelle s’arrête à la deuxième vertèbre des lombes , et les nerfs de la queue de cheval , qui partent de ce point , se distribuent à des organes moins indispensables à la conservation de la vie , que cela n’a lieu pour les parties supérieures. Il est à remarquer que la moelle de l’épine, protégée par des os dans toute sa longueur , n’est recouverte que de parties molles entre l’occipital et l’atlas.